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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo del Agujero Macular8

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo de 2011

Este documento debe ser citado como “Manejodel Agujero Macular. Guías de Práctica Clínicade la SERV”. Disponible en www.serv.es

Copyright © 2011, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

Coordinadores

Marta S. Figueroa

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.VISSUM Premium Madrid. Universidad de Alcalá de Henares

José María Ruiz-MorenoUniversidad de Castilla La Mancha, Albacete VISSUM, Alicante

Grupo de trabajo

Javier Aráiz IribarrenUniversidad del País Vasco. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud Instituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO).Bilbao

Luis Arias BarquetUniversitat de Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona

Anniken Burés JelstrupInstituto de Microcirugía Ocular. Barcelona

Francisco Cabrera LópezComplejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran CanariaVissum Las PalmasProfesor Asociado de Oftalmología de la Universidadde Las Palmas de Gran Canaria

Inés Contreras Martín

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. Clínica de Cirugía Ocular, Madrid

Alfredo García LayanaClínica Universidad de NavarraRed Temática de Investigación Cooperativa (RTICS 07/0062)

Estanislao Gutiérrez SánchezHospital Universitario Macarena. Clínica Piñero. Sevilla

Carlos MateoInstituto de Microcirugía ocular. Barcelona

Javier MonteroVISSUM. Alicante

Jeroni NadalInstituto Universitario Barraquer. Barcelona

Jose Luis Olea Vallejo Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

Antonio Piñero Bustamante Hospital Universitario Valme. Clínica Piñero. SevillaUniversidad de Sevilla

José María Ruiz-MorenoUniversidad de Castilla La Mancha, Albacete VISSUM, Alicante

Marta S. Figueroa

Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.VISSUM Premium Madrid. Universidad de Alcalá de Henares

La validación de esta Guía ha sido realizada por los siguientes revisoresexternos:

Noemí LoisInstitute of Medical SciencesUniversity of Aberdeen (Reino Unido)

Arturo AlezzandrinniInstituto Oftalmológico de Alta ComplejidadServicio de Oftalmología del Sanatorio Otamendi Miroli.Facultad de Medicina de la Universidad de BuenosAires. (Argentina)

Angel ReguerasHospital Ramón y Cajal de Madrid

Enrique CerveraHospital General de Valencia

D.L.: M-7026-2011

ISBN: 978-84-614-7896-5

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Guía8 Manejo Agujero Macular 22/2/11 10:26 Página 2

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Índice de contenidos

Objetivos de la Guía _________________________________________________ 4

Lista de abreviaturas _________________________________________________ 6

Declaración de conflicto de interés de los participantes_________________ 7

Agujero macular idiopático

1- Diagnóstico clínico y estadíos evolutivos (OCT spectral domain). _____ 8Estanislao Gutiérrez Sánchez, Antonio Piñero Bustamante

2- Factores pronósticos del OCT en la cirugía del agujero macular..______ 13José María Ruiz-Moreno, Javier Montero

3- Indicaciones quirúrgicas. Alfredo García Layana _______________________ 21

4- Técnica quirúrgica:

4.1- Importancia de la extracción de la MLI. Francisco Cabrera López _ 264.2- Colorante biológicos para tinción de las membranas

preretinianas maculares y la MLI. Javier Aráiz Iribarren __________ 354.3- Taponamientoy posicionamiento postquirúrgico. Jeroni Nadal __ 414.4- Reapertura del agujero macular tras cirugía. Procedimiento

terapéutico. José Luis Olea Vallejo _____________________________ 48

5- Agujero macular en la alta miopía. _________________________________ 52Carlos Mateo, Anniken Burés Jelstrup

6- Agujero macular traumático. Luis Arias Barquet ______________________ 59

7- Agujero macular lamelar. Marta S. Figueroa, Inés Contreras Martín _____ 65

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Objetivos de la Guía

El propósito de esta Guía es presentar unas directricesgenerales que sirvan de orientación para el diagnóstico ytratamiento de los distintos tipos de agujeros maculares,entre los que se incluyen los agujero maculares idiopáti-cos, traumáticos, en la alta miopía y lamelares. La cirugíamicroincisional con 25 y 23 g, se ha impuesto sobre lavitrectomía con instrumental de 20g en el tratamiento delos agujeros maculares. No obstante, son numerosos lospuntos todavía a debate. En esta guía se exponen loshallazgos más recientes en cuanto al valor pronóstico delOCT en la cirugía del agujero macular, la necesidad o node extraer la membrana limitante interna, la necesidad ono de posicionamiento postoperatorio, las técnicas másavanzadas en el tratamiento de los agujeros maculares enla alta miopía o las indicaciones y técnica quirúrgica acon-sejadas en la cirugía de los agujero maculares lamelares.

Esta guía sugiere líneas de actuación para las diferentesvariantes clínicas, pero no pretende establecer criteriosde obligado cumplimiento, ni eximir al oftalmólogo de suresponsabilidad de reflexionar ante un caso concreto yactuar según su buen criterio profesional. Además enmodo alguno limita o vincula la libertad del oftalmólogo ensu toma de decisiones para el tratamiento de un pacientedeterminado. Puede así optar por otra pauta distinta, den-tro de las técnicas habituales requeridas, si entiende que,según su experiencia, el resultado buscado exige otro tipode terapia. El que dicha opción no esté contemplada eneste documento como pauta de actuación recomendada,no puede considerarse en modo alguno como una malapraxis profesional o una vulneración de la “lex artis adhoc”.

Para conseguir establecer las directrices se ha realizadouna amplia revisión de la literatura y de los protocolosexistentes por parte de una comisión nombrada a tal finpor la Sociedad Española de Retina y Vítreo y se han dis-cutido las distintas opciones terapéuticas disponibles enla actualidad y su indicación más aceptada, de forma que

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las recomendaciones clínicas, diagnósticas y terapéuticasse basan en conocimientos científicos y niveles de evi-dencia.

Los niveles de Evidencia y Grados de Recomendaciónestán basados en la US Agency for Health Research andQuality:

Nivel de evidencia 1.

1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayoscontrolados, aleatorizados, bien diseñados.

1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo contro-lado aleatorizado.


2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio contro-lado bien diseñado sin aleatorizar.

2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio nocompletamente experimental, bien diseñado, como losestudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que laaplicación de una intervención está fuera del control delos investigadores, pero su efecto puede evaluarse.


La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-mentales bien diseñados, como los estudios comparati-vos, estudios de correlación o estudios de casos y contro-les.


La evidencia proviene de documentos u opiniones decomités de expertos o experiencias clínicas de autorida-des de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de Recomendación.

A: Basada en una categoría de evidencia 1.Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia 2.Recomendación favorable.

C: Basada en una categoría de evidencia 3.Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia 4. Consenso deexpertos, sin evidencia adecuada de investigación.

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Lista de abreviaturas

AM: Agujero macularAMI: Agujero macular idiopático

AMM: Agujero macular altos miopes AV: Agudeza visual

C2F6: HexafluoroetanoC3F8: Perfluoropropano

DHI: Índice diámetro mínimo/diámetro de la baseDPV: Desprendimiento posterior de vítreo

EMQ: Edema macular quísticoEPR: Epitelio pigmentario de la retina

ES: Segmento externo de los fotorreceptoresETDRS: Early treatment diabetic retinopathy studyFILMS: Full-thickness macular hole and Internal Limiting

Membrane peeling StudyIS: Segmento interno de los fotorreceptores

MAVC: Mejor agudeza visual corregidaMER: Membrana epirretinianaMHI: Índice altura/diámetro de la baseMLE: Membrana limitante externaMLI: Membrana limitante interna

OCT SD: OCT dominio espectralOCT TD: OCT dominio tiempo

OCT: Tomografía de coherencia ópticaPVR: Proliferación vítreo retinianaRCT: Ensayos clínicos prospectivos controlados y

randomizadosSF6: Hexafluoruro de azufreTHI: Índice de tracción (altura/diámetro mínimo)

VI: Verde indocianinaVPP: Vitrectomía vía pars plana

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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores responsables de esta Guía de Manejo delAgujero Macular, declaran no tener ningún interéscomercial, ni económico en ninguno de los productosmencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni rela-ción económica con las empresas farmacéuticas implica-das en la fabricación y/o comercialización de los produc-tos farmacológicos mencionados.

Los autores

Definición. El agujero macular es unaapertura anatómica completa de la reti-na neurosensorial que se desarrolla enla fovea.

Historia natural (Estadios Evolutivos)

El agujero macular se desarrolla ensemanas o meses dependiendo delestadio en que se encuentre, según laprimera descripción realizada por Gass.1

También puede ocurrir rápidamente. Enambos casos el agujero macular sedetecta cuando los síntomas del pacien-te cambian bruscamente.1,2 En la Tabla 1se exponen las características del aguje-ro macular en los distintos estadios des-critos por Gass.

Epidemiología y Factores de riesgo

La mayoría de los investigadores afir-man que el agujero macular esta causa-do por una tracción vitreoretiniana idio-pática; se han descrito, asimismo,series en las que el trauma es el respon-sable para un pequeño número decasos.3,4

En el Case-control Study Group, el 72%de los agujeros maculares ocurren enmujeres y mas del 50% de los agujerosmaculares ocurren en pacientes entre65 y 74 años. Solo un 3% ocurrieron pordebajo de los 55 años.5

La Tomografía de Coherencia Óptica(OCT) (6, 7, 8, 9,10), el Scanning LaserOphthalmoscopy11 y observaciones rea-lizadas durante la cirugía,12,13 sugieren laexistencia de una tracción vitreomacularanteroposterior, que sería la responsa-ble del estadio 1-A. Algunos de estos“pseudoquistes” se resuelven comple-tamente;14,15 otros, desarrollan un aguje-ro lamelar (grosor parcial). Los “pseudo-quistes” que evolucionan hacia un agu-jero completo, lo hacen en semanas omeses y pasan a estadio 1-B. El 75% de los agujeros maculares en esta-dio 2, progresan a un estadio 3 o estadio 4.16, 17,18

El pronostico de los agujeros macularescompletos es muy pobre. Solo el 5%podrán alcanzar una visión de 0,4 omejor, entre el 55% y el 58% podránalcanzar una visión de 0,2 o mejor, yaproximadamente el 40% tendrán unavisión de 0,1 o peor.19-23 Entre el 3 y el11% de los agujeros maculares comple-tos, se cierran espontáneamente;16, 24,25,26

si esto ocurre se recupera agudezavisual. La gran mayoría de los agujerosmaculares no tratados mantienen unavisión que oscila entre 0,2 y 0,05. El ojocontralateral del paciente con un aguje-ro macular, tiene un riesgo aproximadodel 10% al 20% de desarrollarlo, sobretodo si mantiene la hialoides adherida ala retina.19

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Diagnostico clínico y estadios evolutivos

Diagnóstico. Pacientes con agujeromacular debutan con síntomas y signosde lo que denominamos “síndromemacular”: metamorfopsia, disminuciónde agudeza visual, macropsia o microp-sia, escotoma central relativo o total. Noobstante, algunos pacientes son asinto-máticos. La evaluación del pacientedebe hacerse como en cualquier casode patología ocular, haciendo hincapiéen la exploración macular.27 Hay distin-tas patologías que nos pueden hacerconfundir el diagnóstico por ser suaspecto similar a algunos estadios delagujero macular: edema macular quísti-co, corioretinopatia serosa central,drusa subfoveolar, agujero macularlamelar, membrana epiretiniana conpseudoagujero y maculopatía solar(28,29).

La historia clínica debe incluir lossiguientes elementos, que variarándependiendo del paciente y que estánbasados en la evidencia científica, así:

• La duración de los síntomas (A-III)

• La historia ocular: glaucoma o otrasenfermedades oculares previas,traumas, cirugías o otros trata-mientos, exposición prolongada alsol (A-III)

• Medicación que pueda producir unedema macular quístico (niacinasistémica, prostaglandinas tópicas)(A-III)

La exploración debe realizarse mediantebiomicroscopía con la lámpara de hendi-dura (Figura 1. Signo de Watzke-Allen)(A-III). La OCT nos proporciona unaexcelente información de la anatomíadel agujero macular para el diagnóstico,análisis del estadio, indicación quirúrgi-ca, pronóstico y evolución. 30 La auto-fluorescencia es otro método rápido yno invasivo de poner de manifiesto elagujero macular así como monitorizar laevolución postoperatoria.31

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Diagnostico clínico y estadios evolutivos

Figura 1. Signo de Watzke-Allen

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Tabla 1: Estadios y Características del Agujero Macular

ESTADIO

Estadio 1-A

Estadio 1-B

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

CARACTERÍSTICAS Foto OCT

- Perdida de la depresión foveal y manchaamarillenta foveal (100 -200 micras de diá-metro).

- Desprendimiento del cortex vítreo perifovealcon persistente adherencia a la fovea.

- La tracción vítreofoveal causa una separa-ción en la fovea (pseudoquiste) que secorresponde con la mancha amarilla9

- Las MER son raras.- La AV oscila entre 1 y 0,25.

- Anillo amarillento de 200-350 micras de diá-metro.

- Extensión posterior del seudoquiste conrotura de las capas externa de la retina.15,17

- La superficie interna del seudoquiste persis-te intacta con adherencia a la hialoides pos-terior 9,11

- Las MER son raras.- La AV oscila entre 1 y 0,25

- Pequeña rotura central completa de la retina(< 300 micras de diámetro) en un ojo conestadio 1.

- Las MER son raras.- Metamorfopsia y disminución de la AV.- La AV oscila entre 1 y 0,25

Agujero macular completo (300 a 400 micrasde diámetro).- Desprendimiento de la hialóides completo

en el área macular pero puede seguir adhe-rida a la papila o mas periféricamente9

- Un opérculo o colgajo en la hialóides poste-rior se evidencia en la OCT y puede ser nota-do clínicamente.

- Liquido subretiniano, edema intraretiniano yquistes.

- Depósitos drusenoides en el lecho del agu-jero.

- Anillo de hiper o hipopigmentacion del epite-lio pigmentario en la unión entre retina ede-matosa o retina desprendida y retina normal,en casos crónicos12

- Presencia de MER- La AV oscila entre 0,2 y 0,05 6,12

Agujero macular completo ± 500 micras dediámetro.- DPV completo con anillo de Weiss- Liquido subretiniano, edema intraretiniano yquistes.- Depósitos drusenoides en el lecho del agu-jero.-MER frecuentes13

- La AV oscila entre 0,2 y 0,026,12

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El conocimiento de la relación entre elvítreo cortical posterior y el área macu-lar ha avanzado mucho con los estudiosrealizados con Tomografía de Coheren-cia Óptica (OCT),1,2,3 estableciéndose elpapel de las fuerzas antero-posteriores4,

5 y de las fuerzas tangenciales ocasiona-das por la contracción de la MembranaLimitante Interna (MLI) en el desarrollodel AM, aunque su patogenia exacta esun misterio.6

La introducción del pelado de la MLI enla cirugía del AM permitió mejorar losresultados anatómicos,7,8 obteniendomayores tasas de cierre anatómico,9

pero sin que pudiésemos obtener unabuena predicción de la visión postopera-toria ya que el proceso histológico dereparación varía de unos ojos a otros.10,11

Algunos autores han estudiado la posi-ble correlación entre los hallazgos preo-peratorios en la OCT y los resultadosanatómicos y funcionales tras la cirugíadel AM.12-15 Trabajos más recientes hananalizado la correlación entre los hallaz-gos en el postoperatorio precoz en elestudio con OCT y el resultado visualobtenido.16

Estudio con OCT en el preoperatorio

de la Cirugía del Agujero Macular

El cierre anatómico del AM no siempreimplica buena visión, por lo que han sidomúltiples los trabajos que han estudiadola geometría preoperatoria del AM conla OCT y han intentado correlacionarlacon los resultados visuales postoperato-rios.15

Ip y col. obtuvieron cierres en el 92% enAM menores de 400 µ, mientras quebajaba al 56% si era mayor de 400 µ.12

Kusuhara y col. calcularon el índice delagujero macular (MHI: altura/diámetrode la base) definido como la relaciónentre la tracción antero-posterior y eldiámetro de la base (tracción tangencial)encontrando que era buen factor parapredecir el resultado funcional postqui-rúrgico. Ojos con MHI mayor o igual de0,5 experimentaban mayores mejoríasde la Mejor Agudeza Visual Corregida(MAVC) que los que lo tenían por deba-jo de 0,5.14

Haritoglou y col. estudiaron la correla-ción entre la MAVC postoperatoria y losdiámetros de la base y el diámetro míni-mo, la altura y el factor de forma del

Factores pronósticos del OCT en la cirugía delagujero macular.

Capítulo financiado en parte por el Instituto de Salud Carlos III, Red Temática de InvestigaciónCooperativa en Salud "Patología ocular del envejecimiento, calidad visual y calidad de vida"(RD07/0062/0019).

AM, encontrando significación estadísti-ca negativa con el diámetro de la base yla altura y mala correlación con el factorde forma del AM, cuestionando queeste último tuviese valor en la predic-ción.15 Ullrich y Haritoglou encuentranuna correlación débil entre la MAVC enel postoperatorio y el factor deforma.13,15 Por el contrario Kusuharaencuentra que sólo el MHI tiene correla-ción significativa con la visión postope-ratoria.14 El MHI y el factor de forma delAM representan prácticamente lomismo.14,17

En 2008 realizamos un estudio en el quebuscamos correlacionar la MAVC posto-peratoria a los 3 meses de la cirugía delAM, para evitar que la posible apariciónde opacidades en el cristalino influyeseen los resultados visuales y una serie deparámetros preoperatorios (Figura 1)obtenidos en el estudio con OCT delAM,18 no teniendo en cuenta otras varia-bles como la edad, la longitud axial, la

duración de los síntomas, en ocasionesimposible de determinar, ni la MAVCpreoperatoria ya que en publicacionesprevias no se había encontrado correla-ción entre ellas y el resultado visualfinal.13,14 Otros autores por el contrario siencontraron que la MAVC preoperatoriaera un buen factor pronóstico, junto conel tamaño.19,20 Además del MHI definidopor Kusuhara, calculamos dos nuevosíndices con las tres medidas que pode-mos obtener del AM como son el diá-metro mínimo, la altura de los bordes yel diámetro de la base en el preoperato-rio (Figura 1): El índice de los diámetros(DHI: diámetro mínimo/diámetro de labase) que podría indicar la intensidad dela tracción tangencial ocasionada por laproliferación glial (el diámetro mínimose relaciona con esta tracción y es iguala la base del AM cuando es máxima,Figura 2) y el índice de tracción (THI:altura/diámetro mínimo) que indicaría larelación entre la hidratación/tracciónantero-posterior y la tangencial.

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Figura 1: Flecha roja: altura del agujero (b). Flechaamarilla: diámetro de la base (a). Flecha azul: diámetromínimo (c). Macular hole index: b/a.Tractional holeindex: b/c. Diameter hole index: c/a.

Ejemplo de un AM con cambios quísticos en el preope-ratorio y tras la cirugía con diámetro mínimo de 312micras y MAVC postoperatoria de 0,7

Encontramos una correlación negativaentre la MAVC postoperatoria y el diá-metro mínimo y el diámetro de la base,encontrando mejores visiones enpacientes con valores altos de THI(p=0,04) y MHI (p=0,03), pero no conDHI (p=0,91). El estudio con la curvaROC (p=0,05) para determinar factorespronósticos válidos fue significativosolamente para el diámetro mínimo y elTHI, indicando que ambos parámetrospueden ser usados como factores pro-nósticos. Podemos establecer un buenpronóstico si el diámetro mínimo esmenor de 311 micras y el THI mayor de1,41. Ambos tiene buena especificidady una aceptable sensibilidad.18 Ullrichtambién encontró buena correlación conel diámetro mínimo.13

De acuerdo a los resultados publicadoshasta la fecha el diámetro mínimo es elmejor dato que podemos emplear en el

estudio preoperatorio del AM con OCTcomo factor pronóstico, encontrandodisparidad entre los resultados publica-dos por los diferentes autores sobre losdemás factores analizados.

Estudio con OCT en el postoperatorio

de la Cirugía del Agujero Macular.

El tratamiento quirúrgico del AM idiopá-tico ha mejorado la tasa de éxito anató-mico con la introducción de la elimina-ción de la MLI llegando a obtener un cie-rre anatómico, definido como la presen-cia de cierre por biomicroscopía del AMal mes de la intervención, del 85 % al100 % y mejorías de la MAVC del 85 %al 95 %.21,22 Sin embargo, no todos losautores ofrecen resultados tan optimis-tas. Encontramos casos con cierre ana-tómico del AM en los que sigue refirien-do el paciente pobre agudeza visual y/ometamorfopsia.23-25 En estos casos nosiempre es posible detectar por biomi-croscopía los cambios que lo justifi-quen.

Los estudios con OCT Time Domain(TD) y sobre todo los de OCT SpectralDomain (SD), han descrito una posibleasociación entre cambios en la retinaexterna y el resultado funcional obteni-do tras la cirugía.16,26-31

La resolución axial del OCT TD de 10micras no identifica bien la reflexión dela línea de unión entre el segmentointerno (IS) y el segmento externo (OS)de los fotorreceptores o de la membra-na limitante externa (MLE). Por el con-trario, los sistemas OCT SD (con resolu-ción de 5-6 micras) permiten identificarcon claridad estas estructuras de la reti-na externa (Figura 3).

Ni el grosor foveal ni su morfología handemostrado tener una buena correla-ción con la MAVC postoperatoria,16,32,33

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Factores pronósticos del OCT en la cirugía del agujero macular

Figura 2: Ejemplo de tres agujeros macularescon diferentes índices según los diámetrosmenor y de la base. A mayor tracción tangencial(inferior) aumenta este índice.

por lo que su estudio se ha abandonadoen este aspecto; pero por el contrario,otros estudios han descrito una buenacorrelación entre la MAVC postoperato-ria y la integridad de la unión IS/OS delos fotorreceptores.28,31

Un estudio inicial con OCT TD y poste-riormente otros estudios con OCT SDestablecieron esta correlación, demanera que cuando se obtenía unareconstitución completa en el estudiocon OCT de la línea de unión IS/OS delos fotorreceptores el paciente obteníabuena agudeza visual postoperatoria ylo contrario, cuando no se reconstituíaesta línea la visión era pobre (Figura4).16,28,31 La alta resolución con OCT SDpermite estudiar las característicasmicroestructurales de la retina y esta-blecer una correlación entre la integri-dad de los fotorreceptores y la MAVCtras el cierre quirúrgico del AM.29,30,31,33

Estos estudios emplearon como basede determinación de la integridad de lacapa de los fotorreceptores, la restaura-ción a nivel de la línea de unión IS/OS delos fotorreceptores.

Por el contrario, otro estudio posteriorno encontró esta correlación. 34 El estu-dio de la integridad de la línea de uniónIS/OS no puede ser asociado siemprecon el daño y por la tanto con la MAVCpostoperatoria, ya que la integridad de lalínea de reflexión de la unión IS/OS des-tacaría el estado del fotorreceptor en elmomento del examen pero no la super-vivencia de la célula, que es más críticopara predecir la recuperación visual.Esto podría explicar los diferentes resul-tados descritos con OCT SD en la pre-dicción de la MAVC.29,30,31,33

La línea de reflexión de la MLE que nose identifica bien en OCT TD pero sí enOCT SD y que representa el límite entrela capa nuclear externa y el mioide delsegmento interno de los fotorrecepto-res, podría ser un buen parámetro paraevaluar el grado de cambios microes-tructurales de la capa de fotorrecepto-res (Figura 3).

En un estudio realizado porWakabayashi y col, en el que establecentres grupos según los hallazgos obteni-dos en el estudio con OCT en el posto-peratorio de AM con MLE y línea IS/OSintegra (Grupo A), MLE integra y no ínte-gridad en la línea de unión IS/OS (GrupoB) y grupo C con ambas líneas no ínte-gras, encuentran que aunque la MAVCen el preoperatorio no se diferenciarasignificativamente entre los tres grupos(P=0,137), la MAVC a los 3 meses eranmejor significativamente en los gruposA y B, ambos con MLE integra, respec-to del grupo C.35 Por el contrario, entrelos Grupos A y B la diferencia no era sig-nificativa. Estos resultados sugieren a

16


Figura 3: Imagen superior OCT SD en la que seaprecian con detalle la retina externa. Imageninferior a mayor aumento con muy buenadefinición de la MLE (flecha roja) y la línea deunión IS/OS (flecha verde).

los autores que es la integridad de laMLE a nivel de la fóvea un factor mejorpara su correlación con la MAVC en elpostoperatorio de estos pacientes, quela línea de unión IS/OS.

Proceso de Cierre del Agujero

Macular seguido con OCT.

Si analizamos el proceso de cierre delAM en el postoperatorio precoz encon-tramos que la unión se inicia a nivel deretina interna con una imagen de des-prendimiento foveolar que se va “resol-

viendo” con los días,36 demanera semejante a como ocu-rre en el cierre espontáneo dealgunos AM traumáticos.37 Estaseparación foveal en el posto-peratorio temprano no parececrítico para la recuperaciónvisual en ojos con AM cerradoporque esto se resuelve espon-táneamente (Figura 5).

Estudios histopatológicos handemostrado que el cierre seproduce por la proliferación decelulas gliales que reaproximanlos fotorreceptores al centro dela fóvea.10,11,38 La aparición depequeñas lesiones hiperreflecti-vas en la OCT (Figura 5) seríanel resultado de proliferacionescelulares para rellenar los hue-cos de una MLE incompleta.11

Si la nueva aproximación posto-peratoria centrípeta de la MLEocurre con tejidos normales deretina interna, tiene lugar la for-mación de una depresión fovealcon acortamiento centrípeto dela MLE más rápido que la proli-feración de células gliales en eldefecto foveal, formando unaMLE completa como en los gru-pos A y B del estudio.35 De otra

manera, el defecto de foveal puedeestar relleno por proliferaciones glialesde células que sustituyen la capa normalintrarretiniana y causar alteraciones enla reconstitución de la MLE en la fóveae impidiendo una nueva aproximaciónsubsecuente de los fotorreceptores.

Estos autores encontraron que en AMcon duración mas larga de los síntomaso un tamaño de agujero más grande pre-operatoriamente, pueden tener másposibilidad de aparición de tejido hipe-rreflexivo en la OCT (Figura 5) que relle-

17

Factores pronósticos del OCT en la cirugía del agujero macular

Figura 4: Columna de la izquierda OCT TD de cuatro AM enpreoperatorio. Columna de la derecha OCT SD de losmismos AM en postoperatorio con la MAVC alcanzada. Enlos tres casos casos con MAVC de 0,9 a pesar de lasdiferentes morfologías foveolares, se observa con nitidez laMLE. En el caso con 0,2 no se ve la MLE.

ne la fovea y provoque lapérdida de la integridad delas líneas de reflexión de laMLE y de unión IS/OS delos fotorreceptores en elestudio con OCT SD, comoen el obtenido en el grupoC a los 3 meses.5

Según los datos publicadosen el momento actual, elestudio de la integridad dela MLE en el postoperatorioprecoz de la cirugía del AMes el mejor factor pronósti-co para una buena recupe-ración de la MAVC delpaciente.

18


Figura 5: Imagen superior secuencia de cierre de un AMiniciándose en la retina interna. Imagen inferior AM enpreoperatorio y en el postoperatorio con defectos en la retinaexterna y zonas de hiperrreflectividad.

Nota: Los niveles de evidencia (según la clasificación de los niveles de evidencia y fuer-za de recomendaciones del “Centre of evidence based medicine of Oxford) de las afir-maciones contenidas en este capítulo corresponden Grado II-2a y b, es decir a estudiosde cohortes prospectivos y retrospectivos, con una fuerza de recomendación grado Bsegún el US Prevetive Task Force, es decir existe cierta evidencia para su recomenda-ción práctica.

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20


21

Indicaciones quirúrgicas

Agujeros maculares idiopáticos (Tabla 1)

Aunque algunos agujeros macularespueden cerrarse de manera espontá-nea, la indicación quirúrgica se estable-ce para los agujeros maculares en esta-díos 2, 3 y 4. Esto es debido a la evolu-ción natural de la enfermedad sin trata-miento. En un estudio retrospectivosobre AM en estadío 1 se observó queen un periodo de seguimiento tan cortocomo un año, el 48% se solucionaronespontáneamente, un 29% permane-cieron estables y un 23% progresaron aun AM completo.1 A más largo plazo, losAM en estadio 1 progresan a un AM deespesor completo en aproximadamenteun 40% de los casos. Un AM en estadio1 se resuelve espontáneamente debidoa la eliminación de la tracción vitreoma-cular, gracias a un desprendimiento pos-terior de vítreo (DPV) espontáneo.2 Portanto la presencia previa o no de un DPVes un importante factor a la hora deestablecer el riesgo de progresión en unpaciente concreto, de tal manera quecon un período medio de seguimientode 3 años, aquellos pacientes con DPVla lesión se resuelve en el 77% de loscasos, frente al 33% de los casos convítreo adherido.1,3

Los AM en estadio 1 con peor visión tie-nen una mayor probabilidad de evolucio-nar a AM completos, mientras que los

que tienen una AV superior a 0,5 tienemejor pronóstico.4

Un ensayo clínico randomizado sobre elefecto protector de la vitrectomía enagujeros maculares en estadio 1, llegó ala conclusión de que considerando laevolución natural, el coste y la morbili-dad de la cirugía, en estos casos de AMestadío 1 es recomendable una aproxi-mación conservadora2 (NIVEL DE EVI-DENCIA I, fuerza de recomendación A).Además, cuando se realizaron cirugíasen AM en estadío 1, un 37% de lospacientes desarrollaron un AM comple-to,2 por lo que la indicación quirúrgica enestos casos no elimina esta posibilidad.Por todo ello, en la mayoría de los AMestadío 1 se tiende a esperar, realizandocontroles periódicos mediante el OCT ydel fondo de ojo, además de recomen-dar al paciente la autoexploraciónmediante la rejilla de Amsler, explicandola necesidad de acudir a consulta encaso de cambios en los síntomas. Seríasuficiente, en los casos sin cambios desíntomas, controles periódicos cada 4 a6 meses.

Los AM en estadios 2 tienen un 74% deposibilidades de evolucionar a un esta-dio 3 ó 4 en el trascurso de un año 5 yprácticamente un 100% progresan alcabo de 5 años.6 Está progresión provo-ca una mayor pérdida de agudeza visualy un peor pronóstico de la cirugía.6

8 Manejo del Agujero Macular

22

Si se tiene en cuenta que el cierre ana-tómico del agujero y las posibilidades deobtener una agudeza visual postopera-toria mejor de 0,5 son mayores en losestadíos 2 que en los estadíos másavanzados,7 la indicación de la cirugía seestablece ya en este momento. El pro-nóstico es mucho mejor si el periodo deevolución es menor de un año, la agude-za visual es buena y el diámetro del agu-jero es pequeño.8 Además hay quetener en cuenta que sin tratamiento, enlos AM en estadío 2, a los 5 años hay un75% de posibilidades de tener una agu-deza visual igual o inferior a 0,1.6,9 Portanto, la cirugía en el AM debe realizar-se de manera programada preferenteen todo caso de agujero macular com-pleto. Según un estudio prospectivo,multicéntrico y randomizado, la cirugíaen casos de AM en estadío 2 compara-da con la observación, resulta en unamenor incidencia de crecimiento delagujero y parece estar asociada con unmejor pronóstico visual.10 (NIVEL DEEVIDENCIA I, fuerza de recomendaciónA)

Pese a que en estadios mayores del“1”, existe indicación para realizar lacirugía, en estos casos el cierre espon-táneo todavía puede ocurrir, especial-mente en el estadio 2 llegando a produ-cirse entre un 11 y un 15%, mientrasque en estadíos 3 y 4 el cierre espontá-neo se reduce hasta a un 4%.11,12 Porello, algunos autores aún consideranválida la observación cuidadosa encasos de AM estadío 2 con buena agu-deza visual. En los casos más avanza-dos (estadio 3 y 4), el cierre del agujerosuele referirse a un aplanamiento de losbordes sin que se recupere la morfolo-gía foveal normal.

Indicación de la cirugía combinada de

catarata y vitrectomía.

En personas mayores de 50 años, laaparición de cataratas tras una vitrecto-mía por AM, es muy alta, oscilandoentre al 75% y el 95 % a los tres añosde la cirugía (14-17). La cirugía de cata-rata se realiza de media unos 8 mesestras la vitrectomía.14 Por eso, se planteala realización de ambas intervencionesde manera combinada en personasmayores de 50 años, incluso en casosde cristalinos transparentes. Las venta-jas son la realización de un único proce-so con ahorro de costes y molestiaspara el paciente, y un postoperatoriomás cómodo al no ser tan imprescindi-ble ni prolongado el posicionamientopostoperatorio. La recuperación visualfinal también es más rápida en procesoscombinados. Además la realización deuna extracción de cataratas en unpaciente vitrectomizado es un procedi-miento algo más complicado que en unpaciente no vitrectomizado, con un peorcontrol de la profundidad de la cámaraanterior y una mayor tendencia a produ-cirse miosis intraoperatoria.18 Pero latécnica combinada también tiene incon-venientes, como la mayor reacción infla-matoria en cámara anterior, las sine-quias postoperatorias entre el iris y lalente intraocular, un mayor riesgo dedislocación o captura de la lente intrao-cular y la pérdida completa de la acomo-dación en personas no tan mayores ycon cristalinos transparentes.18

Existen dudas sobre si la cirugía de lacatarata tras una vitrectomía puede aso-ciarse a un mayor riesgo de que se rea-bra el AM. En este sentido hay trabajosque opinan que la cirugía de cataratasaumenta el riesgo19 mientras que otros

estudios no muestran semejante rela-ción.10 De acuerdo con la literatura, tantola realización de cirugía combinada decatarata y vitrectomía por AM, como larealización consecutiva en tiempos dife-rentes, son métodos efectivos y segu-ros para tratar el AM.14 Los resultadosfuncionales y anatómicos son similares

en ambos casos, por lo que no existe uncriterio definido sobre si realizar un tipou otro de cirugía. La decisión por tantodeberá de tomarse en función de laspreferencias del paciente y del cirujanotras discutir los pros y contras de ambastécnicas (NIVEL DE EVIDENCIA II-3,fuerza de recomendación C

23

Indicaciones quirúrgicas

Tabla 1. Evolución natural de los agujeros maculares idiopáticos e indicación de la cirugía

Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4

Cierre espontáneo 50% 15% <5% << 5%

Progresión/crecimiento 40% 75% 50% 20%

Candidato para cirugía No Excelente Bueno Posible

Nivel evidencia y referencia bibliográfica I, A 2 I, A 10 I, A 12 I, A 12

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Fundamentos

Se considera que la tracción vitreoma-cular anteroposterior está implicada enel proceso de formación de la agujeromacular (AM) idiopático.1,2 Sin embargo,también se acepta que la tracción vitre-omacular tangencial, debida a la con-tracción del vítreo prefoveal, juega unpapel importante en su patogénesis.3,4,5,6

En este sentido, la membrana limitanteinterna (MLI) también estaría implicadaen este proceso, al actuar como unandamio o matriz para la proliferación decomponentes celulares, incluyendomiofibroblastos, fibrocitos, células delepitelio pigmentario retiniano (EPR) yastrocitos fibrosos que podrían causaruna tracción tangencial alrededor de lafóvea contribuyendo a la formación yagrandamiento del AM.7,8,9 Basándonosen este supuesto, el fundamento para laextracción de la MLI en el tratamientoquirúrgico del AM sería asegurar la com-pleta eliminación de cualquier tejido epi-retiniano que quedara sobre la superfi-cie macular, y liberar así cualquier trac-ción foveal residual que pudiera produ-cir,4,9,10,11,12 además de servir de estímulopara la gliosis que desempeña un papelfundamental en el proceso reparadordel AM idiopático.13 Varios autores tam-bién han sugerido que la extracción dela MLI, al incrementar de forma impor-tante la elasticidad de la retina, permite

acortar e incluso abolir el periodo posto-peratorio de tratamiento postural bocaabajo,14,15,16 así como el uso de aire comoagente tamponador en vez de un gas delarga duración, con altos índices de cie-rre anatómico.17,18,19,20

Evidencia científica

Son numerosos los estudios de casos-controles, cohortes y de series de casospublicados en la literatura, que obtienenbuenos resultados anatómicos y funcio-nales con la extracción de la MLI en lacirugía del AM, incluso mejores que losalcanzados sin dicha extrac-ción.15,16,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32 Así, Brookset al,33 en un estudio retrospectivo decasos controles que incluía 211 pacien-tes, obtuvo mejores resultados con sig-nificancia estadística, tanto anatómicoscomo funcionales, en el grupo en el quese extrajo la MLI, con un 0% de índicede reapertura frente al 25% del grupoen el que no se extrajo con un segui-miento medio de 44,5 meses. Sinembargo, Margherio y colaboradores,34

en un estudio retrospectivo comparati-vo y consecutivo de cohortes que inclu-ía 107 ojos con AM estadíos 2 y 3 demenos de 12 meses de evolución, noencontró diferencia estadísticamentesignificativa entre ambos grupos (con ysin extracción de la MLI), aunque hay

26

Importancia de laextracción de la MLI

que matizar que en un 25% de lospacientes del grupo con extracción, éstano se pudo completar con éxito.

En el año 2000, Mester y Kuhn,35 realiza-ron un metanálisis sobre un total 1.654ojos operados de AM incluidos en artí-culos publicados entre 1992 y 1999, yencontraron que la extracción de la MLImejoraba de forma significativa el cierreanatómico de un 77% a un 96%, y eléxito funcional (ganancia de 2 o máslíneas de Snellen) de un 55% a un 81%.Posteriormente, Tognetto et al en el2006,36 llevaron a cabo una evaluaciónretrospectiva multicéntrica de 1.627 AMno consecutivos operados entre 1993 y2003 con y sin extracción de la MLI(n=1100 y n= 527 respectivamente) ydescubrieron que eliminar la MLI mejo-raba en conjunto el índice de cierre ana-tómico del 89% al 94,1%, pero sólo deforma estadísticamente significativa enlos estadíos 3 y 4, no así en el estadío 2.Sin embargo, los resultados funcionalesno mostraron diferencias significativasentre los dos grupos. En este estudio, elgrupo con extracción de la MLI incluíapacientes de edad más avanzada,mayor número de estadíos 3 y 4, y máscasos de larga evolución ( > 24 meses).En un estudio retrospectivo de casoscontroles de pacientes con AM idiopáti-co estadíos 2-4 intervenidos con (n= 36)y sin (n=48) extracción de la MLI,Tadayoni et al 16 encontraron un éxitoanatómico mucho mayor y con signifi-cancia estadística en los pacientes conAM estadíos 3 y 4 a los que se les extra-jo la MLI (100% vs 73,3%), pero no enlos casos de AM estadío 2 (100% deéxito con ambas técnicas).

Haritoglou et al,37,38,39 en un estudio pros-pectivo consecutivo de largo seguimien-to (media: 56 meses, rango: 36-75meses) que incluía 52 pacientes conAM estadíos 2, 3 y 4 a los que se les

extrajo la MLI, obtuvo buenos resulta-dos anatómicos y funcionales con uníndice de cierre del 95%. No se produje-ron reaperturas tardías del AM ni forma-ción de membranas epiretinianas tras lacirugía, y en los 5 casos en los que nose consiguió cerrar al AM en el primerintento se detectó un pelado incomple-to de la MLI en la segunda cirugía. Trasextraer completamente la MLI en lareintervención se obtuvo el cierre delAM en 4 de los casos. Kumagai et al,40

en un estudio retrospectivo observacio-nal de cohortes que incluía 877 ojos conAM estadíos 2-4 intervenidos con o sinpelado de la MLI, y tras un seguimientomediano de 49 meses, concluyó que laextracción de la MLI reduce de formasignificativa la incidencia de reaperturadel AM ( 0.39% vs 7.2%). Otros autoreshan obtenido también muy buenosresultados con la extracción de la MLIen casos de fallo primario sin su pelado,con índices de cierre que van del 80% al100%.14,33,41 Además, la incidencia dereapertura de un AM tras su cierre inicialcon extracción de la MLI oscila entre el0% y 0.8%, 37,38,41,42,43 mucho más bajaque la reportada sin su pelado (2% al25%).33,38,41,44,45,46 Todos estos datos apo-yan la hipótesis de que la eliminacióncompleta y minuciosa de la MLI entorno al AM, previene la reproliferaciónde tejido en el área macular y disminuyede forma sustancial la posibilidad de sureapertura tardía (Figura 1).37,47,48

Basándose en estos datos, varios auto-res han recomendado la extracción de laMLI en los AM idiopáticos de larga evo-lución (generalmente mayores de 300 µy de estadíos 3 y 4), fracaso de la cirugíaprimaria o reapertura tardía de los mis-mos.33,49,50,51 Sin embargo, y a pesar delos buenos resultados obtenidos, su evi-dencia científica no es muy alta ya queproceden en el mejor de los casos de

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Importancia de la extracción de la MLI

estudios retrospectivos comparativosno randomizados (nivel de evidencia II-2b y grado de recomendación B).

Sólo se han publicado dos ensayos clíni-cos prospectivos controlados y rando-mizados (RCT) que comparan los resul-tados obtenidos en la cirugía del AMcon y sin extracción de la MLI, estandootro pendiente de publicación. Kwok etal,14 obtienen un índice de cierre prima-rio del 92,3% y una mejoría de la visión( > 2 líneas Log MAR) en el 84,6% en elgrupo en el que se extrajo la MLI, fren-te al 32% y 32% respectivamente en elgrupo en el que no se extrajo. Sinembargo, el número de pacientes inclui-

dos en este ensayo es pequeño (49pacientes, 51 ojos), con una alta propor-ción de AM en estadío 4 y muy pocosen estadío 2, un seguimiento muy varia-ble (6-23 meses), y la ausencia de estu-dio sistemático pre y postoperatorio contomografía de coherencia óptica (OCT),con lo que se limita el valor de los resul-tados obtenidos.

En el otro RCT publicado, que incluía 78ojos pseudofáquicos con AM estadío 2y 3, Christensen et al52,53 también obtie-nen un índice de cierre significativamen-te más alto con la extracción de la MLIque sin ella (global: 95% vs 45%; esta-dío 2: 100% vs 55%; estadío 3: 90% vs36%, p<0.001) tras 12 meses de segui-miento. Los resultados visuales en ojoscon cierre primario del AMI no fueronsignificativamente distintos entre losdos grupos, aunque en los AM estadío 2había una ligera tendencia no significati-va hacia una mayor agudeza visual en elgrupo sin extracción de la MLI en com-paración con el que se había extraídotras teñirla con verde indocianina. Sinembargo, como la recuperación funcio-nal era significativamente peor en losojos reintervenidos que en aquellos enlos que se conseguía el cierre del AMen una sola intervención, concluyen queel objetivo principal debe ser este últi-mo, y por lo tanto recomiendan laextracción de la MLI en todos los casosde AM de espesor completo, tanto esta-dío 2 como 3 (nivel de evidencia I). Esinteresante observar que en este estu-dio, para evitar que la progresiva escle-rosis del cristalino que siempre sigue ala vitrectomía influyera en los resultadosvisuales, todos los pacientes eran pseu-dofáquicos en el momento de realizarla,y en más del 80% la facoemulsifaciónse realizó 1 mes antes de la misma.Este hecho podría haber influido en elbajo índice de cierre del AM obtenido en

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Figura 1: Arriba: escotoma paracentral relativopostoperatorio. Los cuadros negros representanlos estímulos que no fueron vistos por elpaciente. Abajo: defecto en la capa de fibrasnerviosas que se corresponde con el áreaescotomatosa. AVCC: 0.6. (Extraída de:Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, et al:Long-term follow-up after macular hole surgerywith internal limiting membrane peeling. Am JOphthalmol 134:661--6, 2002)

el grupo en el que no se extrajo la MLI,ya que se ha asociado la presencia deun edema macular quístico (EMQ) pos-tquirúrgico a un riesgo 7 veces mayorde reapertura de un AM previamentecerrado,54 y es un hecho conocido la altaincidencia de EMQ tras cirugía de cata-rata (la mayor parte subclínico),55 y quele extracción de la MLI constituye untratamiento eficaz en algunos tipos deEMQ como el secundario a retinopatíadiabética y oclusión venosa retinia-na.56,57,58

La evidencia científica sugiere que laextracción de la MLI puede ocasionar undaño mecánico en las capas internas dela retina. Así, se han descrito un retrasoselectivo en la recuperación de la ondab en el electroretinograma focal (altera-ción en las células de Müller),60 peque-ñas dehiscencias en la capa de fibrasnerviosas hasta en el 50% de loscasos,52,61 pequeños escotomas para-centrales asintomáticos (Figura 2),62,63 ymicro-hemorragias retinianas.64 Sinembargo, en ningún caso, se han podi-do correlacionar estos hallazgos con unareducción en la agudeza visual final.

Tampoco encuentra Christensen en suRCT ninguna diferencia en lo que serefiere a efectos adversos entre los dosgrupos, excepto en los cambios en elEPR macular y en las alteraciones en lacapa de fibras nerviosas que sólo seobservan en el grupo en el que se extra-jo la MLI, pero sin afectar el resultadovisual final ni la desviación media desensibilidad en los 10º centrales obteni-da con una perimetría automatizada 30-2.53

Recientemente se han presentado losresultados del Full-thickness macularhole and Internal Limiting Membranepeeling Study (FILMS), un ensayo multi-céntrico, prospectivo, randomizado ycontrolado (RCT), que tras evaluardurante 6 meses a 127 pacientes conAM idiopáticos estadíos 2 y 3 interveni-dos mediante faco- vitrectomía (rando-mizados 1:1 a cirugía con extracción ono de la MLI), no encuentra una diferen-cia estadísticamente significativa encuanto a la función visual final entreambos grupos, pero sí un índice de cie-rre significativamente mayor en el grupocon extracción de la MLI (84% vs 48%,

p<0.001), con un número de rein-tervenciones sensiblementemenor (12% vs 48%, p<0.001). Enbase a estos resultados obtenidosy tras realizar una evaluación eco-nómica, concluye diciendo que laextracción de la MLI es una técni-ca coste-efectiva y la proponecomo el tratamiento de elecciónen los AM estadíos 2 y 3 (nivel deevidencia I).65,66 (Figuras 3 y 4)

También se ha completado otroRCT que evalúa el efecto de laextracción de la MLI en la cirugíadel AM de gran tamaño (>400 µ)en un total de 80 pacientes ycuyos resultados están pendientesde publicación, aunque se han pre-

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Figura 2: Membrana epiretiniana formada 3 mesesdespués de vitrectomía por AM idiopático sin peladode MLI. El AM se reabrió 3 meses después (Extraídade: Yoshida M, Kishi S. Pathogenesis of macular holerecurrence and its prevention by internal limitingmembrane peeling. Retina 27:169-173,2007)

sentado en forma de abstract en la últi-ma reunión de de la Association forResearch in Vision and Ophthalmology(ARVO) (http://clinicaltrial.gov/ct/gui.NCT00190190).67

Por último, un estudio prospectivo y ran-domizado sobre AM de gran tamaño(>400µ) publicado recientemente, quecompara la técnica estándar de extrac-ción de la MLI con una variante consis-

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Figura 3: AM estadío 3 antes y 6 meses después de vitrectomía con extracciónde MLI. AVCC preqQ: 0,05, AVCC postQ: 0,5

Figura 4: AM idiopático estadío 2 antes y 6 meses después de vitrectomíacon extracción de MLI.

AVCC preQ: 0,2; AVCC post Q: 0,8

tente en dejar un pequeño flap de lamisma adherido a los márgenes del AMque luego se invierte o voltea paracubrirlo, obtiene un índice de cierre del88% frente al 98% respectivamentetras un seguimiento de 12 meses.Aunque esta diferencia no es estadísti-camente significativa, la recuperaciónanatómica fue mucho más rápida y conun menor defecto en la capa de fotore-ceptores en los pacientes intervenidoscon la nueva técnica, por lo que losautores la proponen como tratamientopara los AM de gran tamaño.68

Recomendación

En conclusión, la cirugía del AM idiopá-tico con extracción de la MLI es un pro-cedimiento muy seguro, con el que seobtienen buenos resultados anatómicosy funcionales, y con escasas complica-

ciones postoperatorias, limitadas en lamayoría de los casos a discretas altera-ciones en la capa de fibras nerviosasque pueden ocasionar pequeños esco-tomas paracentrales asintomáticos,pero sin ninguna influencia en la agude-za visual.

Los datos obtenidos de los RCT lleva-dos a cabo, que muestran unos índicesde cierre del AM significativamentemucho mayores en los pacientes a losque se les extrae la MLI sin que sedetecten diferencias significativas res-pecto al resultado funcional, así comouna incidencia de reintervención tam-bién significativamente menor, hacende la extracción de la MLI una técnicacoste-efectiva y el tratamiento de elec-ción e todos los AM idiomático de espe-sor total (Nivel de evidencia I. Grado derecomendación A)

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El término “cromovitrectomía” hacereferencia al uso de colorantes vitalespara diferenciar y mejorar la visualiza-ción del vítreo, de membranas epirreti-nianas y de la membrana limitante inter-na (MLI).1 La principal aportación es faci-litar la cirugía y evitar complicacionesderivadas de una identificación impreci-sa de estas estructuras.

El uso de colorantes vitales se ha con-vertido en una técnica popular.Inicialmente verde indocianina (VI) parateñir la MLI.2 Posteriormente azul tripánpara teñir membranas epirretinianas ymás recientemente otros colorantescomo el azul brillante (MLI), y la triamci-nolona, que aunque no es un verdaderocolorante, es muy útil para visualizar res-tos del vítreo y de la hialoides posterior.

Los márgenes de seguridad de los dife-rentes colorantes todavía no se cono-cen con precisión. Por ello, deben serutilizados a concentraciones y volúme-nes tan bajos como sean posibles.

A continuación se describen las princi-pales propiedades de los colorantes dis-ponibles para uso intraocular, sus indica-ciones, técnicas de tinción y consejosprácticos para minimizar la posible toxi-cidad relacionada con su utilización.

Triamcinolona intravítrea

Indicaciones: De elección para identifi-car remanentes vítreos y de la hialoidesposterior. Los cristales de triamcinolonase unen al gel vítreo y así permiten dife-renciar áreas libres de vítreo de las quetodavía contienen restos del mismo.1,2

También de utilidad para la disección dela MLI (los cristales se depositan en susuperficie y ayudan a distinguir el planode la misma). Al no inducir rigidez a laMLI, la manipulación de esta es másdificultosa.

Preparación y técnica quirúrgica:

Triamcinolona suspendida en BSS al 4%libre de conservantes.

Consejos prácticos: Introducir de 0,1 a0.3 ml en la cavidad vítrea dirigiendo lacánula hacia el área que se pretendevisualizar.3,4

Toxicidad y efectos secundarios: los pro-pios de la triamcinolona, si bien se mini-mizan dado que al final del procedimien-to quirúrgico se elimina gran parte de lamisma. Desde el punto de vista teóricola triamcinolona utilizada en la cirugía delagujero macular podría interferir en elcierre del mismo.5 Incluso se ha descri-to la existencia de cristales residualesde triamcinolona en el agujero, en prin-cipio sin consecuencias relevantes.6

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Colorantes biológicos paratinción de las membranas epirretinianas y de la MLI

Verde Indocianina y Verde

Infracianina

Indicaciones: Ambos tiñen de maneraespecífica y selectiva la MLI (gran afini-dad por la laminina y el colágeno 4.1

Proporcionan una coloración verdeintensa y con la exposición a la luz laMLI adquiere cierta rigidez. Así, la mani-pulación de la MLI es más sencilla, yaque no se fragmenta y es más difícilperder el borde de la misma.7 Aún más,se ha demostrado en estudios experi-mentales que el verde indocianina des-prende la MLI, de ahí que sea tan fácileliminarla cuando se utiliza este coloran-te.8

El VI no tiñe membranas epirretinianas.Cuando la tinción de la MLI es irregularo encontramos áreas no teñidas hayque sospechar una membrana epirreti-niana asociada, que en muchas ocasio-nes queda delimitada por la no tinciónde la misma.

Preparación y técnica quirúrgica: VI aconcentraciones entre el 0,025% y0,05% (0,25 a 0,5 mg/ml). Diluir primeroen agua destilada para que no precipitey a continuación con BSS para evitar unaconcentración hipoosmolar (1,10).9 Elverde infracianina no contiene yodurosódico y se diluye en glucosa al 5% paraobtener una solución isoosmolar.

Consejos prácticos:

1- No se precisa intercambio fluido-airepara que se depositen en la superfi-cie de la retina. Es suficiente con dis-minuir o cerrar la infusión durante lainyección.

2- No dirigir la cánula hacia el agujeromacular para minimizar el contactocon el epitelio pigmentario de la reti-na (EPR) denudado y aspirar los res-

tos de VI de la cavidad vítrea tan pron-to como sea posible (1).

3- Situar el endoiluminador lo más aleja-do posible de la retina y apagarlocuando no se necesite para evitarposibles daños relacionados con laluz y el calor.

Toxicidad y efectos secundarios: Haynumerosos estudios que muestran elriesgo de toxicidad retiniana del VI. Hayevidencia clínica de persistencia de res-tos de VI en la papila del nervio óptico yen la cavidad vítrea incluso meses des-pués de la cirugía.11,12 También estudiosexperimentales muestran que el pasodel VI a través del agujero macularpuede provocar una atrofia del EPR.12,13

La toxicidad del VI también se relacionacon otros factores tales como la hipoos-molaridad de la solución,14,15 con las con-centraciones utilizadas,16-19 con las pro-piedades de la molécula (yoduro sódi-co),1,9 y, finalmente, con el posible efec-to potenciador de la luz.20,21

De cualquier forma, son muchas lasvariables que pueden determinar la toxi-cidad del VI, muchas de las cuales ya sehan mencionado. Son también muchoslos trabajos que siguen defendiendo eluso del VI como coadyuvante en la ciru-gía vítrea, sobre todo a bajas concentra-ciones y tiempos de exposición cor-tos.22,23

Si se opta por el uso de estos coloran-tes, es imprescindible asegurar lacorrecta preparación y uso de los mis-mos para minimizar el riesgo de toxici-dad.

Azul Brillante

Indicaciones: Gran afinidad por la MLI.Aunque la tinción es menos intensa quecon el VI, proporciona una visualización

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suficiente para manipular la MLI conseguridad. Desde que se encuentra dis-ponible en Europa es el colorante deelección en la cirugía del agujero macu-lar.


Solución isoosmolar al 0,025% (0,25mg/ml). No es necesario realizar inter-cambio fluido-aire. Basta con cerrar lainfusión durante la inyección del colo-rante.

Consejos prácticos:

- No dirigir la cánula hacia el agujeromacular, ya que todavía no se dispo-nen de estudios concluyentes que ase-guren su inocuidad.

Toxicidad y efectos secundarios:

Estudios electrofisiológicos no hanmostrado signos de toxicidad retiniana.1

Sin embargo, estudios recientes apun-tan a que el contacto con el EPR puedeproducir cambios atróficos en elmismo.24

Azul Tripán

Indicaciones: De elección para visuali-zar membranas epirretinianas idiopáti-cas o asociadas a procesos de PVR(gran afinidad por tejidos con elevadastasas de proliferación).25 También puedeutilizarse para la MLI, aunque proporcio-na una tinción tenue de la misma.


Solución al 0,1% (1mg/ml). Disuelto enBSS es hipoosmolar y hay que realizarun intercambio fluido-aire para que lasolución se deposite en la superficie de

la retina. Para evitar el intercambio flui-do-aire, disolver en glucosa al 5-10%(0,3 ml de azul tripán con 0,1 ml de glu-cosa al 10%), para alcanzar una osmola-ridad próxima a 300 mOsm.25

Toxicidad y efectos secundarios: A lasconcentraciones utilizadas en cirugíaendoocular no han sido descritos signosde toxicidad sobre la retina y el EPR.1,26-28

Técnicas de doble tinción

La posibilidad de utilizar dos o más colo-rantes en la misma cirugía puede facili-tar la identificación de diferentes estruc-turas tisulares, ya que en determinadaspatologías pueden coexistir membranasepirretinianas junto con la necesidad deextraer la MLI. Al utilizar esta técnica, lasecuencia lógica de colorantes sería:

- Triamcinolona para visualizar el vítreo yla hialoides posterior.

- A continuación azul tripán para delimi-tar las membranas epirretinianas.

- Finalmente VI o azul brillante para teñirla MLI

En algunas situaciones, como se hacomentado previamente, la membranaepirretiniana puede quedar delimitadapor la ausencia de tinción al inyectar VIo azul brillante. De este modo se puedeobviar el uso de Azul tripán.

En la Tabla I se exponen a modo desinopsis las propiedades y consejospara el uso de los diferentes colorantesbiológicos útiles en cirugía vitreorretinia-na.

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Colorantes biológicos para tinción de las membranas epirretinianas y de la MLI

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Tabla 1.

Afinidad por Propiedades Consejos para Consejos al inyectar

estructuras químicas evitar toxicidad en cavidad vítrea

oculares

Triamcinolona Vítreo No hidrosoluble Eliminar Dirigir cánula (suspensión) Conservante hacia área a visualizar

Verde Indocianina MLI Hidrosoluble Solución Cerrar infusión. isoosmolar Evitar contactoal 0,025-0,05% con EPR (AM)

Verde Infracianina MLI Hidrosoluble Solución Cerrar infusión. isoosmolar Evitar contactoen glucosa al 5% con EPR (AM)

Azul Brillante MLI Hidrosoluble Solución Cerrar infusiónisoosmolaral 0,025%

Azul tripán Membranas Hidrosoluble Solución en BSS Intercambio epirretinianas o en glucosa al 5% fluido-aire (BSS) oMLI: dejar en cerrar infusióncontacto (glucosa al 5%)3 minutos

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El estímulo cicatricial que genera unaactivación glial y cierre secundario delagujero macular es desconocido.1,2 Elactivador puede ser el traumatismo qui-rúrgico secundario al pelado de la mem-brana epiretiniana y membrana limitanteinterna (MLI), que desencadena una res-puesta inflamatoria con liberación decitoquinas.3,4 El incremento de los nive-les de citoquinas intraoculares tras lacirugía es un hecho demostrado.5, 6 Porotra parte, la interfase entre el agentetaponador y la retina, gas-retina o elaceite de silicona-retina, puede servircomo un andamio por el cual prolifera eltejido glial formando una membranapremacular que posteriormente cerraráel agujero macular.7 Smiddy et al4 sugie-ren que el éxito de la cirugía del agujeromacular se puede deber a una interac-ción entre el grado de estimulación delas células gliales y la presencia de unaintercara gas-agujero a través del cualpueda tener lugar la migración de lascélulas gliales, por lo que es necesarioun mantenimiento del gas en contactocon el agujero macular. Inicialmente, losadyuvantes a la cicatrización como elconcentrado de plaquetas, jugaron unpapel en la activación de la respuestaglial, pero se dejaron de utilizar tras laintroducción del pelado de la MLI.7,8,9

La función más importante de la burbu-ja de gas es su papel en el aislamientodel agujero macular del liquido de lacavidad vítrea para mantener la máculaseca.10,11,12,13 Esto ha sido llamado "imper-meabilización" por Tornambe. La burbujaejerce una "fuerza de flotación",11,14 con-cepto que sugiere que la burbuja puedeser necesaria para mantener una pre-sión mecánica. El concepto de imper-meabilización sostiene que el humoracuoso recién formado post-vitrecto-mía, en contacto durante un períodopostoperatorio crítico, puede interferircon el puente de las células gliales y evi-tar el sellado de los bordes del agujeromacular y su adhesión al epitelio pig-mentario. La tensión superficial de laintercara liquido-gas evita el contactodel líquido con el área foveal y propor-ciona una estabilidad para la cicatriza-ción y cierre el agujero macular. Sinembargo, si el paciente permanece endecúbito supino temporalmente el agu-jero macular estará expuesto al liquidode la cavidad vítrea aumentando el ries-go de separación de los puentes forma-dos por la incipiente proliferación de lascélulas gliales. Un gas de larga duraciónasegurará que la mácula permanezcaseca con menos dependencia de laposición del paciente, facilitando así que

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Taponamiento y posicionamiento postquirúrgico

el fluido subretiniano se elimine a travésdel EPR y promoviendo la adhesiónmacular.15

La "fuerza de flotación" es el conceptoque hace referencia a la propiedad quetiene la burbuja de gas de ejercer fuerzaen su ápice; el posicionamiento bocaabajo ayuda, por lo tanto, a mantener laburbuja en la posición óptima para quelas fuerzas de flotabilidad de la burbujase apliquen sobre la mácula.11 Ademásdel efecto de aislamiento macular de laburbuja, ésta tiene otros posibles efec-tos mecánicos: mantiene los bordes delagujero macular contra el EPR (promo-viendo la adherencia coriorretiniana),11

desplaza el líquido subretiniano de lamácula16 y proporciona presión en con-tra de vectores traccionales.15 Con elpaciente en posición vertical, la burbujaejercen poca fuerza perpendicular dirigi-da hacia la mácula, pero si es lo suficien-temente grande, la burbuja todavía serácapaz de aislarla .

En el estudio de Kelly y Wendel,17 unaconcentración no expansible de SF6 seutiliza como taponamiento intraocular

con posicionamiento boca abajo duranteuna semana. Este fue un estudio pilotoy la razón del posicionamiento y su dura-ción no se especificó. Posteriormente,observaciones empíricas18 reforzaron elconcepto de que el posicionamientoboca abajo mejoraba la tasa de éxito.Hay consenso en que la posición pos-tquirúrgica es importante para el éxitodel procedimiento16, aunque esto sigueestando sin demostrar.11,19

La pregunta es ¿Cuánto tiempo esnecesario mantener la mácula seca parapermitir que se produzca la cicatriza-ción? Esto se desconoce con exactitud.Estudios mediante tomografía de cohe-rencia óptica han demostrado que elaplanamiento de la retina, con reabsor-ción del líquido de los quistes intrarreti-nianos y reaproximación de los bordesdel agujero macular tiene lugar en el pri-mer día postoperatorio (Figura 1).20.21 Eneste sentido, es muy interesante elestudio prospectivo realizado por MuqitMM, en el qué, con independencia deltipo gas utilizado y de la posición, trascirugía del agujero macular con vitrecto-

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Figura 1. Agujero macular cerrado 24 horas post-tratamiento. Gasintraocular 90%.

mía, pelado de la limitante interna eintercambio con gas, el agujero macularestaba cerrado en el 90% de los casosel primer día demostrado mediante OCTtridimensional (FD-OCT), justificándosela no necesidad de tratamiento postu-ral.22 Esto coincide con niveles de cito-quinas postquirúrgicos que alcanzan susvalores más altos el día 1 después de lacirugía.5,6 En su estudio, Michel et al20

encuentra que el índice de cierre pos-tquirúrgico podría estar también relacio-nado con el tamaño del agujero macular;agujeros de menos de 400 micras pre-sentan un índice de cierre mayor que losagujeros mayores de 400 micras (evi-dencia grado II-2). En un estudio pros-pectivo randomizado de Korobelnik etal, encuentran que en agujeros macula-res por debajo de 400 micras no haydiferencias en términos de cierre anató-mico entre los grupos con posiciona-miento y el de los pacientes que soloevitan el supino.23

El éxito de cierre anatómico no se tradu-ce, necesariamente, con un mejor resul-tado visual, la recuperación macularpuede tardar más tiempo y se hanobservado mejoría visuales incluso unaño después de la cirugía.24 Los meca-nismos sugeridos incluyen el reposicio-namiento centrípeto de los fotorecepto-res con la reformación de los fragmen-tos externos de los mismos en el posto-peratorio.25

La posición boca abajo puede asociarsea complicaciones. En el agujero macularen pacientes de edad avanzada un posi-cionamiento boca abajo puede ser exi-gente y provocar desorientación;26 lascomplicaciones incluyen neuropatíascubitales27,28 y elevación aguda de la pre-sión intraocular.16 Normalmente, el posi-cionamiento boca abajo requiere 50minutos por hora y puede ser difícil decumplir en pacientes de edad avanza-

da12, por lo tanto, el cumplimiento de lospacientes debe ser cuestionado. En unestudio se utilizo un sensor de posiciónpara cuantificar el tiempo de permanen-cia en decúbito prono de un grupo de 10pacientes operados, el tiempo prome-dio durante el cual mantuvieron el posi-cionamiento fue del 48% del tiempoindicado.30 Ellis et al,19 en un estudio pilo-to de evaluación de la posición refiereque el 54% de sus pacientes describe laposición boca abajo durante 5 días "difí-cil" o "muy difícil”.

Tornambe et al,16 en 1997, fueron los pri-meros en realizar un estudio pilotosobre la cirugía del agujero macular sinposicionamiento. Su estudio incluyó 33ojos consecutivos en diferentes esta-dios, (grado de evidencia III). La cirugíaincluyó vitrectomía, pelado de la MERen caso necesario y C3F8 al 15%. En el79% de los casos el agujero macular secerró con un sólo procedimiento, y en el85% con dos. Un resultado exitoso entérminos de agudeza visual, definidoformalmente como una mejora de dos omás líneas de agudeza visual de Snellen(>0,2 log MAR),3,29,31 se observó en el55% de los casos. El objetivo era inves-tigar si el posicionamiento postoperato-rio era necesario para el cierre del aguje-ro macular. El estudio no demostró queuna técnica sin posicionamiento fuerasuperior, pero sugiere que la posicióndel ojo en relación con la fuerza deempuje máxima de la burbuja de gas noes un punto crítico para el éxito.

Simcock y Scalia,32 en 2001 realizaronun estudio que incluyó 20 ojos. Losinvestigadores estudiaron el efecto deuna combinación de faco-vitrectomíapara la cirugía del agujero macular(grado de evidencia II-2). Su argumentoera que un procedimiento combinadofacilitaba el uso de una burbuja másgrande, esto sería más eficaz para el

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taponamiento de la mácula, debido a sumayor flotabilidad. La cirugía del agujeromacular combinaba faco-vitrectomía yC2F6 20% como taponador; en ningunode los casos se extrajo la MLI . Se acon-sejó a todos los pacientes evitar el decú-bito supino durante los próximos 10días. El cierre anatómico del agujeromacular se logró en el 90% de los casos(18/20). Compararon sus resultados conun pequeño grupo control histórico de13 pacientes en los que la cirugía se rea-lizó de manera similar, pero con posicio-namiento. Encontraron la tasa cierre y latasa de mejoría visual similar en ambosgrupos. Llegaron a la conclusión que lacirugía combinada permitía un tapona-miento suficiente del agujero macular,por lo que evitaba la necesidad de posi-cionamiento boca abajo.

Rubenstein et al,14 informaron sobrecirugía del agujero macular sin posicio-namiento en una serie de 24 casos con-secutivos (evidencia grado II-2a). Seincluyeron a pacientes fáquicos y pseu-dofáquicos con agujeros en fases II (2pacientes), III (17) y IV (5). La evoluciónmedia preoperatoria del agujero macularfue de 7,5 meses. La cirugía incluía elpelado de la MLI con verde de indociani-na y taponamiento con C3F8 al 18%. Lavariable primaria a estudiar fue el cierredel agujero macular y la secundaria laagudeza visual de Snellen. Un total de91,4% (22/24 ojos) de los pacientes pre-sentaban cierre del agujero macular. Engeneral, el 75% mejoró una línea deSnellen, seis ojos no presentaron mejo-ría. Llegaron a la conclusión de que lacirugía del agujero macular sin posicio-namiento ofrece resultados anatómicosy funcionales similares a la cirugía conposicionamiento.

Tranos et al,10 realizaron un estudio pros-pectivo multicéntrico controlado parainvestigar el papel de la vitrectomía sin

posicionamiento sobre el resultado ana-tómico y funcional (evidencia II-1). Susvariables primarias a estudiar fueronampliadas, incluyendo la sensibilidad alcontraste, metamorfopsia y funciónvisual. Cuarenta y un ojos consecutivosse dividieron en un grupo con posiciona-miento (25/41) y el grupo sin posiciona-miento (16/41). La cirugía incluía vitrec-tomía con el C3F8 16% y pelado asisti-do con azul tripán de la MER y MLI. Elcierre se logró en el 88% (22/25) y87,5% (14/16) en los grupos con posi-cionamiento y sin posicionamiento. Deacuerdo con el análisis estadístico, nohubo diferencias significativas entre losdos grupos en cuanto a índice de cierre,resultados funcionales, la sensibilidad alcontraste, metamorfopsia y agudezavisual. Llegaron a la conclusión de queel posicionamiento no ofrece beneficiosanatómicos o funcionales.

Merkur y Tuli,33 publicaron su tasa deéxito quirúrgico de la cirugía del agujeromacular sin posicionamiento (evidenciagrado II-3). Obtuvieron el cierre anatómi-co en el 92% de los casos (66/72) conuna sola operación. La mejor agudezavisual corregida postoperatoria mejoróuna media de 5,7 líneas (ETDRS).

La mayoría de los estudios sin posicio-namiento utilizan C3F8 y pelado de laMLI y presentan un índice de cierre muysimilar a los estudios con posiciona-miento; esto sugiere que la función másimportante de la burbuja de gas seríaaislar la mácula del líquido vítreo, másque el efecto mecánico de presión de laburbuja sobre la misma. Un gas de largaduración mantendrá la mácula seca entodas las posiciones excepto en la cabe-za en posición supina.

En la cirugía del agujero macular el posi-cionamiento sigue siendo un tema con-trovertido, la mayoría de autores reco-

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mienda un posicionamiento durante 10días al 90% del tiempo (fuerza de reco-mendación B, evidencia grado II-2) aun-que cada día hay más evidencias de queel posicionamiento no es imprescindible(fuerza de recomendación B, evidenciagrado II-3) y que el aislamiento de lamácula puede ser la función más impor-tante del agente taponador; actualmen-te no existe suficientes datos para ase-gurar que el posicionamiento aumentael índice de cierre frente al no posiciona-miento34; esta es una cuestión quesigue sin resolverse35.

En el caso de que se indique posiciona-miento es aconsejable hacerlo por unperiodo de 10 días al 90% del tiempo(fuerza de recomendación B, evidenciagrado II-2)

Si se opta por el no posicionamiento hayque realizar un técnica con pelado deMLI y utilizar un gas de larga duración,así como instruir al paciente para queevite el decúbito supino durante los 15días del postoperatorio (fuerza de reco-mendación B, evidencia grado II-3).

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47

Referencias

Incidencia. Se habla de reapertura delagujero macular (AM), cuando una vezcerrado tras la cirugía, se vuelve a abrir.Esta complicación oscila entre el 0 y el16%.1-10 El pelado de la membrana limi-tante interna (MLI), es uno de los facto-res que modifica su incidencia; su usogeneralizado ha hecho que hoy se sitúeentre el 0 y el 8,5%. (Tabla 1). El tiempomedio de la reapertura es alrededor delos 20 meses.11

Varios factores podrían influir en la rea-pertura:

1º. Pelado de MLI. Existen alguna serieprospectiva y múltiples retrospectivas,

comparativas, que demuestran que elpelado de la MLI disminuye la reapertu-ra5,9,11,12 pasando del 4-7% sin pelado al0-0,69% con eliminación de la MLI.

En la MLI extirpadas se han encontradomiofibroblastos, restos de células de lahialoides posterior y células gliales concapacidad de proliferación13 que contri-buyen a la reapertura. Por otra parte, elpelado de MLI disminuye la incidencia yrecidivas de las membranas epiretinia-nas (MER),14 cuya aparición tras la ciru-gía provocaba la reapertura.

La MLI tiene colágeno tipo 1 y 4, fibro-nectina y laminina, sobre las que pue-den crecer células (formación de mem-

48

Reapertura del agujero macular tras cirugía.Procedimiento terapéutico

Tabla 1. Incidencia de reapertura de AM tras técnicas con pelado de MLI

Serie Nº de Casos Reapertura Seguimiento Nivel

(autor y año publicación) (%) (meses) Evidencia

Brooks HL Jr. (2000)*

Kumagai K et al. (2004)*

Haritoglou C et al. (2002)

Yoshida M et al. (2007)*

Bhatnagar P et al (2007)

Kumagai K et al. (2010)*

181

161

99

150

128

512

0

0,6

0

0

8,6

0,39

18

22

32

30

27

46

II-2b

II-2b

II-2a

II-2b

II-2b

II-2b

AM. Agujero macular. MLI. Membrana limitante interna.* Series comparativas con y sin pelado de MLI, se presentan solo los datos del grupo con pelado MLI.Nivel de Evidencia: Clasificación según “U.S. Preventive Task Force”.

brana epiretiniana) pero su extirpacióndeja expuestas las células de Müller,que no proporcionan soporte para el cre-cimiento celular15 y la correspondienteformación de MER.

En resumen, el pelado de la MLI, durantela cirugía del AM, disminuye el númerode reaperturas (Nivel de evidencia: GradoII - 2 / Grado de Recomendación B).

2. Cirugía de la catarata. A los 12meses el 35% de los pacientes fáquicosoperados de AM fueron intervenidos decatarata3 y el 58,1% a los 24 meses.16

Por eso algunos autores recomiendan lacirugía combinada en pacientes conopacidades incipientes.

Las reaperturas se pueden relacionarcon la cirugía de la catarata, especial-mente en aquellos que presentabanedema macular postquirúrgico, en algu-nas publicaciones el riesgo de reapertu-ra es 4 veces mayor en los que se reali-za la cirugía de catarata y AM en 2 tiem-pos.1,3,6,10,17 La cirugía combinada, no soloseria más cómoda al evitar una segundaintervención, sino que además disminui-ría el riesgo de reapertura tras la inter-vención de la catarata en el segundotiempo.

El riesgo de reapertura tras cirugía de lacatarata, podría explicarse por la produc-ción de un mecanismo fibrinolítico, aso-ciado a la reacción inflamatoria postqui-rúrgica, que degradaría la glía que cierrael AM. 4 Pero no todos los autores con-firman este hecho. 4,7,16

La cirugía combinada no cambia la inci-dencia de reapertura (Nivel de evidenciaGrado II-2 / Grado de recomendación B).

En cuanto a si la cirugía de la catarata enun ojo con agujero cerrado, incrementael riesgo de reapertura, los estudios soninsuficientes aun y a veces contradicto-

rios. (Nivel de evidencia Grado III /Grado de recomendación C).

3. Otros factores.

La membrana epirretiniana (MER), laasociación entre la MER y el cierre delagujero fue puesta de manifiesto por“The Vitrectomy for Macular Hole StudyGroup”, duplicando las tasas de éxito enel grupo con pelado de MER, su recidi-va incrementaba la reapertura.18

Actualmente el pelado de la MLI dismi-nuye las recidivas, limitándose muchasveces a las zonas mas periféricas en losrestos de MLI que no suelen reabrir losagujeros.3,9 Por tanto, puede ser otrofactor que contribuya a la disminuciónde la reapertura en las series con peladode MLI.

La miopía, también puede influir; en laserie de Kumagai en la alta miopía eramás frecuente la reapertura, en el grupoque conservaba la MLI (19 vs 6%).11

Por ultimo se han descrito otros facto-res, como la realización de la capsuloto-mia YAG,19 las roturas retinianas periféri-cas peroperatorias o la bilateralidad,11

que aumentan o desencadenan la rea-pertura.

Tratamiento

Aunque hay algún caso publicado, el cie-rre espontáneo de un AM reabierto, esexcepcional.20

En los pacientes intervenidos sin peladode MLI, la aparición o recidiva de unaMER reabría el agujero, y la extraccióndel MER junto con el gas intraocular y elposicionamiento solucionaba la mayoríade los casos,9,10 hoy es obligado añadir elpelado de la MLI.

En las reaperturas tratadas, hace algu-nos años, con MLI integra, la tasa de

49

Reapertura del agujero macular tras cirugía. Procedimiento terapéutico

cerrado era del 70,4% sin pelado y prác-ticamente el 100% en los casos poste-riores en los que se hizo pelado. En labibliografía, en los pocos casos tratadosde reapertura con pelado de MLI previo,se efectuó una limpieza de restos deMLI, si había (o se ampliaba) y gasintraocular, cerrándose en todos.3,11

Por tanto el pelado de la MLI, en loscasos de reapertura con MLI integra, esobligada la extracción junto con el relle-no de un gas de más duración y el repo-so postural. (Nivel de evidencia Grado II-2 / Grado de recomendación B).

Existe la experiencia del tratamiento decasos de agujeros persistentes, es decirque no se cerraron tras la cirugía y quesi tienen pelado de MLI. En estos casossólo el relleno de la cavidad vítrea por ungas de mayor duración (C3F8 15%),efectuado en las primeras 2 semanas,junto con el reposo postural logro el cie-rre;5 por tanto, el gas sólo, puede contri-buir a cerrar agujeros previamente nocerrados y quizá se pudiera extrapolarsea los reabiertos, si ya no hay MLI.

En el caso de falta de cumplimiento ofracaso se han explorado otros tampo-nadores internos:

El aceite de silicona, no conforma bienla superficie retiniana posterior y los éxi-tos anatómicos y funcionales, cuandose usó en AM, fueron peores.21

Probablemente tampoco juegue ningúnpapel en AM idiopáticos recidivados.

Los aceites de silicona pesados, de apa-rición mas reciente, se han usado en

AM con dificultades de posicionamientopostquirúrgico, y los estudios con OCTdemuestran que es capaz de "sellar" laretina y el epitelio pigmentario en elAM.22,23 El Densiron-68®, es un tampona-dor de larga duración compuesto deaceite de silicona de 5000 mPas y per-fluorohexylooctano, con una densidadmayor que el agua; se utiliza tras laextracción completa de la MLI, se relle-na la cámara vítrea con Densiron-68®,colocan al paciente en posición supinael primer día, se extrae entre 1,5 y 4meses después, esta técnica era capazde cerrar el agujero persistente enpacientes con poca capacidad de reali-zar un reposos postural;23 no hay publi-caciones sobre su uso en reaperturaspero es una alternativa teórica en loscasos que no puedan efectuar reposopostural

En el mercado existe otro aceite pesa-do, el Oxane HD®, que se ha usado enagujeros persistentes con éxito, pero elDensiron produce menos inflamacióncrónica.24

No existen suficientes bases bibliográfi-cas para recomendar los aceites de sili-cona pesados, para tratar la reaperturadel AM, sin embargo son una alternati-va, sobre todo en casos de imposibili-dad de reposo postural.

50


51

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Patogénesis del agujero

macular en la alta miopía

La miopía patológica o alta miopía sedefine como un defecto esférico igual omayor a -8 dioptrías (aunque en generalse considera alta miopía un defectoesférico > o = a -6 dioptrías) y/o una lon-gitud axial igual o mayor a 26 mm.1 Estealargamiento característico del globoocular produce un estiramiento progre-sivo de las estructuras intraoculares quelo hace más proclive a presentar variasalteraciones a nivel del polo posteriorcomo son la atrofia coriorretiniana, rotu-ras de la membrana de Bruch, apariciónde neovasos subretinianos y retinosqui-sis, entre otras. La peculiar morfologíade los ojos con alta miopía, en especialla presencia de un estafiloma posterior,otorga también características diferen-ciales a otras patologías no específicasde la alta miopía como es el agujeromacular (AM).

A finales de los años 80, Gass describiósu teoría según la cual los AM se debí-an a una tracción vítrea anómala a nivelde la interfase vítreomacular.2 A partir deesta publicación, Kelly y Wendelldemostraron que la eliminación de latracción vítrea mediante vitrectomía víapars plana (VPP) más taponamiento con

gas intraocular conseguía el cierre delAM y un consiguiente aumento de laagudeza visual.3 A partir de este trabajo,varias publicaciones han demostradobuenos resultados de la VPP, junto conla utilización o no de otros factoresadyuvantes, en el tratamiento del AM.4-9

Todas estas técnicas descritas se hanaplicado al agujero macular que aconte-ce en los altos miopes (AMM), que pre-senta unas claras características quecondicionan un pronóstico funcionaldiferente.

El pronóstico funcional y anatómico pos-tquirúrgico del AM parece depender devarios factores, como la duración de lossíntomas, el estadío del AM y de la agu-deza visual preoperatoria.4,5,7,9 Asimismo,las reoperaciones después de una pri-mera cirugía fallida también han demos-trado presentar un peor pronóstico qui-rúrgico.10,11 De estos datos se deduceque existen factores intrínsecos del ojo(configuración del globo ocular, presen-cia de membranas epirretinianas, trac-ciones anómalas, etc.) que tambiéninfluyen en el pronóstico final.

Los altos miopes tienen una mayor pro-pensión al desarrollo de AM que los indi-viduos emétropes y miopes leves-moderados. Clásicamente se han pro-puesto diferentes factores para explicar

52

Agujero macular en la alta miopía

estas diferencias, como son la atrofiacoriorretiniana y una interfase vítreorre-tiniana anómala.12,13 El AMM puede ade-más, desencadenar un desprendimientode retina, hecho excepcional en el AMno miópico. El AMM con desprendi-miento de retina asociado ha sidoampliamente estudiado,14,15 existiendodiferentes técnicas quirúrgicas que hanarrojado diferentes porcentajes tanto dereaplicación retiniana como de cierre delAM. Sin embargo tenemos muchosmenos datos sobre el AMM sin des-prendimiento de retina asociado en elque el porcentaje de cierre y la mejoríade visión son los datos más importan-tes.

Se desconoce si el riesgo de presentarAMM aumenta proporcionalmente conel grado de refracción o longitud axialdel ojo pero sí se sabe que el AMM tien-de a aparecer a una edad más tempranaque el AM de los emétropes.16 Esto sepuede deber en parte, a la tracción vítre-omacular anómala característica de losojos con longitudes axiales más altasy/o a una licuefacción prematura delvítreo.17

Clasificación y tratamiento del

AMM

Según las características asociadas alAMM, éste se puede clasificar en 3 sub-tipos básicos que presentan un pronós-tico quirúrgico claramente diferenciado:

1. AMM sin retinosquisis asociada(generalmente no presentan estafilo-ma macular)

2. AMM con retinosquisis asociada(generalmente sí tienen estafilomamacular y el AMM aparece a estenivel)

3. AMM recidivados o persistentes trasVPP

Existen en la literatura pocas series queestudien la historia natural y resultadosquirúrgicos del AMM sin desprendi-miento de retina. Si comparamos losresultados quirúrgicos obtenidos enAMM con los resultados obtenidos enAM en emétropes, se observan resulta-dos globalmente peores, aunque congran disparidad. Así, Sulkes et al. consi-guió un cierre primario tras VPP (sólo serealizó disección de la membrana limi-tante interna -MLI- en los casos másrecientes mientras que en los casosmás antiguos no se realizó disección deMLI y sí se utilizaron adyuvantes, comofactor de crecimiento transformante ß2o concentrado de plaquetas) del AMMen un 77% de los pacientes y solo un54% de los pacientes presentaron unaumento de 2 o más líneas (Snellen) deagudeza visual (AV).18 Patel et al. consi-guió un cierre primario del AMM trasVPP (sin disección de la MLI y con usode adyuvantes, como factor de creci-miento transformante ß2 o concentradode plaquetas, en la mayoría de loscasos) en un 55% (60% si incluimos loscasos de cierre espontáneo sin VPP) delos casos, porcentaje que aumentó a un75% (85% si incluimos los casos de cie-rre espontáneo) de los pacientes trasuna segunda VPP. En su serie, un 55%de los pacientes aumentaron su AV endos o más líneas (Snellen).19 Mejoresresultados obtuvieron García-Arumí etal. en su estudio prospectivo en el quese realizó a todos los pacientes VPP condisección de la MLI y tamponamientocon gas, con un 87,5% de cierre prima-rio y un 100% de cierre total tras segun-da VPP.20 Cabe destacar que en estostres estudios, el método utilizado paradiagnosticar y certificar el cierre delAMM fue la fundoscopía y/o angiografía

53


fluoresceínica. Ninguno de los estudiosutilizó la tomografía de coherencia ópti-ca (OCT), método de referencia hoy endía para detectar anomalías de la interfa-se vítreomacular. La limitación másimportante hoy en día de los estudiosen que no se emplea OCT como méto-do diagnóstico para certificar el cierredel AM es la gran variabilidad que pre-sentan los resultados. La evaluaciónprecisa de la interfase vítreomacular ydel polo posterior de los altos miopes esdifícil, sobretodo en aquellos ojos quepresentan áreas extensas de atrofiacoriorretiniana y poca pigmentación delpolo posterior, por lo que la OCT se haconvertido en una técnica insustituiblepara el diagnóstico y evaluación de pato-logía de interfase vítreorretiniana enmiopes. Asimismo, la posibilidad quepresentan estos nuevos instrumentosde crear cubos de información de6x6x2mm hace prácticamente imposi-ble infravalorar la existencia de AM porun erróneo centrado de la línea de cortetomográfico.

El uso generalizado de la OCT nos haayudado a comprender mejor la patolo-gía macular de los ojos altos miopes y aclasificar mejor los procesos que afec-tan estos ojos. La OCT tiene además,capacidad para detectar cambios asinto-máticos que no se detectan mirando elfondo de ojo. Así, por ejemplo, Coppé etal. llegaron a detectar un 6,26% deAMM asintomáticos en miopes altos(mayor tasa de AMM asintomáticocuanto mayor el grado de miopía), mien-tras que por fundoscopía sólo llegaron adetectar un 1,56%.21

Comentábamos previamente que elpronóstico del AMM depende en altogrado de los hallazgos simultáneos en laOCT. Los AMM sin retinosquisis asocia-

da suelen darse en ojos sin estafilomaposterior y por tanto con un alargamien-to menos pronunciado y más regular delas estructuras intraoculares. En cam-bio, los ojos con un estafiloma posteriorpronunciado sí tienden a presentar conrelativa frecuencia grados variables defoveosquisis, la cual es secundaria a latracción importante a la que es someti-da la retina. La foveosquisis miópica conAMM asociado es una condición descri-ta de forma relativamente reciente y suetiología no está del todo clara, aunqueexisten varios autores que afirman quela foveosquisis es el paso previo al des-arrollo de un AMM y posteriormente deun desprendimiento de retina.22,23 Entodo caso, está claro que la presenciade foveosquisis indica la existencia deun estiramiento muy importante de laretina, hecho que influye de forma vitalen el pronóstico quirúrgico. Este tipo deAMM asociado a foveosquisis tienemayor tendencia a persistir después dela VPP e incluso a aumentar de tamaño,con la consiguiente pérdida de AV.24 Enuna serie retrospectiva de 8 casos conAMM y foveosquisis analizados median-te OCT, el AMM se cerró tan solo en el25% de los casos, con una o varias ciru-gías, mientras que el resto no sólo no secerraron, sino que además aumentaronsu tamaño de forma significativa.25 Enestos casos sí existe una clara asocia-ción entre grado de miopía / longitudaxial y persistencia del AMM tras laVPP.12 Es importante mencionar que losojos con estafiloma posterior y longitudaxial elevada también presentan unaprobabilidad mucho más alta de des-arrollar un desprendimiento de retinaasociado al AMM.26,27

En vista de estos casos, parece eviden-te que el AMM no puede tratarse comouna entidad global sino que tiene quevalorarse cada caso de forma particular

54


en función de los factores asociados yelegir la técnica quirúrgica más adecua-da en cada caso. Cabría destacar que,dada la tendencia que presenta el AMMa desarrollar un desprendimiento deretina, la cirugía en estos casos deberíarealizarse antes de que se llegue a des-prender la retina, ya que los resultadosanatómicos y visuales son peores encaso de haber desprendimiento.12

Experiencia Personal

Agujero Macular Miope sin

Retinosquisis

Hemos revisado de forma retrospectiva42 ojos (defecto esférico medio de -14,98 dioptrías) tratados consecuti-vamente (2007-2009) afectos de AMMsin retinosquisis ni desprendimientomacular. En todos los ojos la interven-ción consistió en VPP con disección dela MLI habiéndose empleado dos colo-rantes diferentes como son el azul bri-llante y el azul tripán. El 11,9% presen-taban AM lamelar en el ojo contralateral

en el momento del diagnóstico. En el83,3% (35/42) se consiguió el cierre pri-mario del AMM, con un éxito final del90,5% (38/42). En todos los ojos se cer-tificó el cierre del AMM empleando elestudio del área macular con el cubo 6 x6 x 2mm. (Figura 1)

En otra serie posterior, empleando laindentación macular junto a la VPP en10 ojos afectos de AMM sin retinosqui-sis, los resultados mostraron una inci-dencia de cierre del AMM del 80%.(Figura 2) Por este motivo, en elmomento actual no recomendamos laasociación de indentación macular a lavitrectomía en aquellos AMM sin reti-nosquisis.

Agujero Macular miope con

Retinosquisis

Los pocos datos que existen en la litera-tura sobre la asociación entre AMM yretinosquisis hacen que no exista unaclara tendencia a tratar estos AMM deforma distinta a los AMM sin retinosqui-

55


Figura 1. 15 casos de esta serie en la que se observa el cierre del AMM excepto en el caso15 en el que se observa la permanencia del AM con bordes aplicados pero presentando unasolución de continuidad.

sis, a pesar de que nuestra propia expe-riencia nos ha demostrado que el pro-nóstico quirúrgico es claramente peoren el primer caso. Los AMM con reti-nosquisis muy probablemente derivende situaciones previas de retinosquisiscon desprendimiento foveal y, teniendoen cuenta los resultados de la únicaserie que estudia este subtipo deAMM,25 probablemente la indentaciónmacular pudiera tener una indicaciónpara que, juntamente con la VPP consi-guiera mejorar los resultados de la VPPde forma aislada. (Figura 3)

En resumen, el AMM presenta una etio-logía similar a la del AM de los indivi-duos emétropes pero con ciertoshechos diferenciales debido a las carac-terísticas especiales del ojo alto miope.Los AMM aparecen en personas másjóvenes, pueden dar lugar a un despren-dimiento de retina asociado y los resul-tados anatómicos y visuales postquirúr-gicos tienden a ser peores que en losAM de los no miopes (mayor tasa dereapertura y persistencia), especialmen-te en ojos con estafiloma posterior yretinosquisis asociada.

Dado que existen pocas series y limita-das en número de pacientes, el nivel deevidencia en la cirugía del agujero macu-lar se sitúa en torno al grado III y portanto hay evidencia insuficiente pararecomendar una práctica determinada.

56


Figura 2. Serie de 10 casos de AMM sin retinoschisis en losque se asoció la Indentación Macular a la Vitrectomía y en laque se observa el cierre anatómico en 8 de los mismos.

Figura 3. 2 casos afectos de AMM yretinoschisis en los que se observa el cierre delAMM y la reducción /desparición de laretinoschisis tras realizar indentación macularademás de vitrectomía con extracción de la MLIy taponamiento con gas .

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Concepto:

Agujero de espesor parcial o completoque afecta a la región macular producidocomo consecuencia de un traumatismodirecto sobre el globo ocular. La primeradescripción de un agujero macular trau-mático la realizó Knapp en 1869.1

Habitualmente se originan tras un trau-matismo contuso sobre el ojo con unapelota o un puñetazo, aunque tambiénse han descrito tras la aplicación deláser YAG.2 Pueden presentarse demanera instantánea tras el traumatismoo manifestarse de forma más tardía, alcabo de varios días o incluso semanas.Clínicamente, pueden producir una pér-dida visual inmediata por un desprendi-miento foveal o una disminución progre-siva de agudeza visual relacionada conun edema macular quístico y pérdida defotorreceptores. Las series publicadasde agujeros maculares traumáticos sue-len ser cortas y no randomizadas, lo quedificulta la obtención de niveles de evi-dencia suficientemente robustos quepermitan establecer protocolos diagnós-ticos y terapéuticos. En una serie seobservó que la incidencia de agujerosmaculares traumáticos fue del 1,4%entre pacientes con traumatismos ocu-lares contusos.3

Etiopatogenia:

Se han postulado dos mecanismos deformación de agujeros maculares trau-máticos.4 Un tipo de agujeros se des-arrollan inmediatamente tras el trauma-tismo, con avulsión y rotura foveal queproduce una pérdida visual aguda. Otrotipo de agujeros ocurren de manera másgradual, al cabo de días o semanas, pro-duciéndose una pérdida visual progresi-va secundaria a una adherencia vitreofo-veal persistente.

Agujeros maculares traumáticos

inmediatos:

Un estudio con fotografía de alta veloci-dad demostró que los traumatismoscontusos oculares inducen una súbitacompresión anteroposterior y expansiónecuatorial del globo que produce unstress significativo sobre la retina enpuntos de adherencia vítrea.5 Dado quelos pacientes jóvenes tienen adheren-cias vitreomaculares firmes y estospacientes son los más afectados epide-miológicamente por traumatismos con-tusos oculares, resulta lógico que des-arrollen agujeros maculares traumáti-cos. Esta hipótesis se refuerza con laobservación de que los pacientes que

59

Agujero macular traumático

presentan desprendimiento posterior devítreo en el momento del traumatismotienen menor riesgo de desarrollar unagujero macular traumático.6

Este mecanismo explicaría la formaciónde agujeros maculares de manera inme-diata tras el traumatismo contuso. Untraumatismo perforante es menos pro-clive a producir un agujero macular,dado que origina menor expansiónecuatorial sobre el globo al existir unazona de perforación por la que se puedeextruir el contenido ocular.

Agujeros maculares traumáticos

diferidos:

Estos agujeros maculares pueden ocu-rrir al cabo de varios días, semanas oincluso meses tras el traumatismo. Ensu formación jugaría un papel destacadola presencia de una adherencia vitreofo-veal persistente que acabaría originandouna dehiscencia foveal.4

También se ha postulado que un edemamacular quístico postraumático podríaacabar provocando un agujero macular.Sin embargo, algunos estudios no hanevidenciado la presencia de quistesantes de la formación de agujerosmaculares traumáticos.4,7 Parece serque el edema macular quístico favore-cería más la formación de agujerosmaculares lamelares que de espesorcompleto.

Clasificación. Características

tomográficas:

Basándose en los hallazgos de tomogra-fía de coherencia óptica (OCT) se hanencontrado cinco tipos de agujerosmaculares traumáticos:6

• Tipo I: agujero macular con edemaquístico de la retina neurosensorial enambos márgenes del agujero.

60


Figura 1. Agujero macular tipo I con edema quístico de la retina neurosensorial en ambos márgenesdel agujero en un varón de 38 años. En la figuras a y b se muestran la retinografía y la OCTprequirúrgicas con una agudeza visual de 20/200 (0,1). En las figuras c y d se muestran la retinografía yla OCT dos meses después de la cirugía con una mejoría de la agudeza visual a 20/32 (0,6).

A

B

C

D

• Tipo II: agujero macular con edemaquístico de la retina neurosensorial tansólo en un margen del agujero.

• Tipo III: agujero macular sin edemaquístico ni desprendimiento de la reti-na neurosensorial.

• Tipo IV: agujero macular con despren-dimiento localizado de la retina neuro-sensorial pero sin edema quístico.

• Tipo V: agujero macular con adelgaza-miento de la retina neurosensorial.

El tipo I parece ser el más frecuente(Figura 1), e incluso se ha visto que algu-nos agujeros maculares traumáticos ini-cialmente clasificados como tipo II ó IIIevolucionan hacia un tipo I con el tiem-po.7 La explicación de este fenómenopodría radicar en un aumento de la per-meabilidad capilar en el área parafovealsecundaria al traumatismo que facilitaríala aparición de edema macular.7

En pacientes de mayor edad, los aguje-ro maculares traumáticos suelen cursarcon menos edema pero tienen mayortendencia de evolucionar hacia la atrofiaretiniana (Figura 2). En comparación alos agujeros maculares idiopáticos, lostraumáticos suelen tener una base másamplia y suelen ser más irregulares, conuna forma menos circular.8 Asimismo, eldesprendimiento posterior de vítreo se

observa con mayor frecuencia en losagujeros maculares idiopáticos que enlos traumáticos.8

Historia natural:

Se ha podido documentar medianteseguimiento con OCT la formación deun agujero macular traumático.9 Tras eltraumatismo, inicialmente se produceun edema macular, que puede acompa-ñarse de una pequeña hemorragia adya-cente a la fóvea y de un anillo amarilloperifoveal. Posteriormente, después de3 ó 4 días, se desarrolla un quiste fove-al que representa un agujero macularincipiente. El quiste foveal puede cerrar-se tras un mes o bien evolucionar haciaun agujero macular de espesor comple-to. No obstante, aunque el quiste des-aparezca, el fluido subretiniano puedepersistir varios meses.9 Se han publica-do varios casos de cierre espontáneo deagujeros maculares traumáticos.4,10,11,12

En algunos casos es posible una recu-peración casi completa de la agudezavisual, y en otros no.10 No obstante,estudios con electrorretinograma multi-focal han evidenciado la presencia depequeños escotomas a pesar del cierreespontáneo.11

61


Figura 2. Agujero macular en un paciente de 62 años sin edema quístico y conadelgazamiento retiniano.

Tratamiento:

El tratamiento del agujero macular trau-mático es controvertido y carece de pro-tocolos consensuados de actuación.Dado que en algunos casos la evoluciónespontánea es buena con cierre del agu-jero y recuperación visual, algunos auto-res recomiendan una conducta expec-tante de observación (Figura 3).4,10,11 El

procedimiento quirúrgico recomendadoes la vitrectomía posterior con disecciónde la hialoides posterior e intercambiofluido-gas13-18. La disección de la mem-brana limitante interna resulta contro-vertida y no se recomienda de manerasistemática. Algunos autores prefierenusar como taponador un gas de cortaduración como el SF6 (hexafluoruro deazufre)14-15 mientras que otros usan ungas de larga duración como el C3F8

62


Figura 3. Varón de 16 años que consulta por escotoma central en su OD con una agudeza visual de20/50 (0,4) tras recibir el impacto de una pelota de fútbol. Se practican una retinografía (a), OCT (b) yautofluorescencia (c), evidenciándose un quiste foveal o agujero macular incipiente. Se decide observaral paciente sin adoptar de momento ninguna medida terapéutica. A las cuatro semanas, la agudezavisual ha mejorado a 20/25 (0,8) y se aprecia una desaparición del quiste foveal (d-f).

F

E

C

DA

B

(perfluoropropano)16 o incluso aceite desilicona.18 Algunas publicaciones aboganpor utilizar adyuvantes intraoperatorioscomo el concentrado de plaquetas quefavorezcan el cierre del agujero macu-lar.14 También se ha propuesto usar plas-mina autóloga para facilitar la inducciónde un desprendimiento posterior devítreo.18 La mayoría de autores reco-miendan un posicionamiento postopera-torio con la cabeza hacia abajo durante7-14 días.16-17

Tratamiento recomendado:

Basándonos en los estudios y las publi-caciones científicas podemos estable-cer las siguientes recomendacionesterapéuticas:

• En agujeros maculares traumáticosque no sean de espesor completo serecomienda observación inicialmente(nivel de evidencia: grado III; fuerza dela recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos deespesor completo recientes (menosde tres meses de evolución) y depequeño tamaño (<400 micras) serecomienda observación inicialmente(nivel de evidencia: grado III; fuerza dela recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos deespesor completo de más de tresmeses de evolución y de pequeñotamaño (<400 micras) se recomiendatratamiento quirúrgico mediantevitrectomía posterior, disección de la

hialoides posterior y taponamientocon SF6 (hexafluoruro de azufre) (nivelde evidencia: grado III; fuerza de larecomendación: C). No existe sufi-ciente evidencia para recomendar sis-temáticamente la disección de lamembrana limitante interna en estoscasos. En niños puede sustituirse eltaponamiento con SF6 por aceite desilicona (nivel de evidencia: grado III;fuerza de la recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos deespesor completo de más de tresmeses de evolución y de tamañomayor de 400 micras se recomiendatratamiento quirúrgico mediante vitrec-tomía posterior, disección de la hialoi-des posterior y de la membrana limi-tante interna y taponamiento con SF6(hexafluoruro de azufre) (nivel de evi-dencia: grado III; fuerza de la recomen-dación: C). En niños puede sustituirseel taponamiento con SF6 por aceite desilicona (nivel de evidencia: grado III;fuerza de la recomendación: C).

• En agujeros maculares traumáticos depequeño tamaño (<400 micras) y conuna clara adherencia de la hialoidesposterior puede considerarse inicial-mente la observación del paciente.Asimismo, se podría plantear el trata-miento de vitrectomía enzimáticamediante inyección intravítrea demicroplasmina (pendiente de aproba-ción por las autoridades sanitarias) oplasmina autóloga18,19 (nivel de eviden-cia: grado Ib; fuerza de la recomenda-ción: A).

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Referencias bibliográficas

Los agujeros maculares lamelares sondefectos parciales del grosor macularque se identifican en la exploración conbiomicroscopía como una lesión redon-deada o petaloide de color rojizo difícilde diferenciar del pseudoagujero macu-lar, que no es más que la lesión queresulta de la contracción centrípreta deuna membrana epiretiniana macular quesimula el aspecto redondeado y rojizode un agujero macular. Las pruebas fun-cionales nos permiten establecer eldiagnóstico entre agujero macular yagujero lamelar/pseudoagujero macular,pero no entre estos dos últimos, ya queel test de Watze- Allen es negativo enambas entidades, no existen diferenciasen microperimetría y ambos provocanpérdidas similares de agudeza visual ymetamorfopsia.

En su descripción original, Gass y cola-boradores sugirieron que los agujeros

lamelares se producían como conse-cuencia de la interrupción del procesode formación de un agujero macular deespesor completo o por la pérdida deltejido foveolar central en casos deedema macular quístico crónico; tam-bién se ha descrito la aparición de agu-jeros lamelares tras traumatismos ocu-lares o desprendimientos anómalos delvítreo posterior con tracción vítreo-macular.1-5

En los últimos años, el desarrollo denuevas técnicas de tomografía de cohe-rencia óptica de dominio espectral (SD-OCT), ha permitido definir mejor lascaracterísticas de los agujeros lamela-res y con ello generar nuevas hipótesissobre su patogénesis.

Los agujeros lamelares presentan 4características en la exploración topo-gráfica6 (Figura 1):

65

Agujero macular lamelar

Figura 1. Retinografía y tomografía de coherencia óptica de un agujero macular lamelar. Se puedenapreciar las principales características de los agujeros lamelares: contorno foveal asimétrico, ruptura dela fóvea interna, desgarro horizontal intrarretiniano y capa de fotorreceptores intacta.

1- contorno foveal asimétrico

2- rotura interna de la fóvea

3- dehiscencias horizontales intrarretini-nas

4- integridad de la capa de fotorecepto-res.

Distintos estudios han descrito tambiénque en los agujeros lamelares es fre-cuente la coexistencia de membranaepirretinianas: entre el 62 y el 89%,correspondiendo las cifras más altas alos estudios con SD-OCT.6,7 La presenciade membranas epirretinianas ha sidotambién una constante en los pacientesoperados de agujeros lamelares ennuestra serie (Figura 2). En nuestra opi-

nión, la tracción centrífuga ejercida porestas membranas epirretinianas, condu-ciría a un arrancamiento de la retinainterna, produciéndose la separación delas capas internas de la retina desde lafóvea y manteniéndose la integridad dela capa de fotoreceptores, (Figura 3).Esta separación de las capas internas dela retina se produce siempre al mismo

nivel: entre las capas plexiforme externay nuclear externa, posiblemente debidoa una menor resistencia a este nivel.Como apoyo a nuestra hipótesis, el SD-OCT nos ha permitido identificar la pre-sencia de tabiques de tejido retinianoque conectan las capas internas y exter-nas de la retina (Figura 3)

Pero, ¿por qué se produce una traccióncentrífuga en lugar de centrípeta comoen el pseudoagujero macular? Wang etal sugirieron que en algunos casos dedesprendimiento de vítreo posterior

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Figura 2. Tomografía de coherencia óptica dedos ojos con agujeros maculares lamelares. Lasflechas rojas señalan las membranasepirretinianas gruesas y adherentes frecuentesen esta patología.

Figura 3. Patogenia del agujero macular lamelar.A: La tracción centrífuga ejercida por unamembrana epirretinianas gruesa y adherenteconduciría a un arrancamiento de la retinainterna, produciéndose la separación de las capasinternas de la retina desde la fóvea ymanteniéndose la integridad de la capa defotorreceptores. B y C: Esta separación de lascapas internas de la retina se produce siempre almismo nivel: entre las capas plexiforme externay nuclear externa, posiblemente debido a unamenor resistencia a este nivel. La tomografía decoherencia óptica permite identificar la presenciade tabiques persistentes de tejido retiniano queconectan las capas internas y externas de laretina (flechas).

anómalo, el vítreo puede permaneceradherido a la papila. Esta adhesiónvitreo-papilar sería la responsable de latracción tangencial centrífuga sobre lafóvea, lo que conduciría a la dehiscenciaretiniana y la formación del agujeromacular lamelar.8-10 Por el contrario,cuando el desprendimiento de vítreo escompleto, sin adherencias papilares, lamembrana epirretiniana se contraeríacentrípetamente, como ocurre en elpseudoagujero macular. (Figura 4)

Hasta el desarrollo del OCT, los agujeroslamelares eran confundidos tanto conlos agujeros maculares de espesor com-pleto, como con los pseudoagujerosmaculares y por tanto su historia naturalno es bien conocida. Sólo un estudio hadescrito su evolución natural, en el que41 ojos fueron seguidos durante 3 años.Sólo 11 ojos experimentaron un deterio-ro visual (22%), mientras que en los res-tantes 30 ojos (78%) los cambios visua-les fueron mínimos. Las causas másimportantes de deterioro visual fueronel desarrollo de edema macular quístico,un aumento del diámetro del defectofoveal o una reducción del espesor fove-al.11 Por lo tanto, dado su evolución natu-ral benigna, el tratamiento quirúrgicosólo se debería proponer a pacientes

con metamorfopsia o pérdidas visualesprogresivas.

Hasta la fecha son escasos los estudiosque han comunicado resultados quirúr-gicos de agujeros lamelares. Hay sieteseries de casos que incluyen entre 1 y27 pacientes7;12-17. Los resultados visua-les son buenos en la mayoría de los tra-bajos. Aunque en la serie de Witkins etal la agudeza visual sólo mejoró en 2 omás líneas en un 31% de los ojos, en elresto de los estudios este porcentajeosciló entre el 85 y el 100%17. La mejo-ría anatómica varió entre un 44% y un100% de los ojos (Tabla 1). La complica-ción más severa tras la cirugía del aguje-ro lamelar es el desarrollo de un agujeromacular de espesor completo, con 3casos descritos en la literatura7,17.

La técnica quirúrgica consistió, en lamayoría de los trabajos descritos, envitrectomía vía pars plana con extrac-ción de la membrana epirretinianas,pelado de la membrana limitante interna(asistida o no con tinciones vitales) eintercambio fluido-aire-gas. En el posto-peratorio, se recomendó el posiciona-miento en decúbito prono durante 1 o 2semanas. Michalewska et al, en una delas series más amplias, no realizaronintercambio fluido-gas.16 Sus resultadosanatómicos y funcionales fueron muybuenos, con mejoría de dos o más líne-as en 24 de 26 pacientes.

En nuestra serie, la vitrectomía permitiómejorar la agudeza visual en 9 de los 12pacientes intervenidos (75%), con unincremento medio de 2 líneas, siendolos cambios significativos con respeto ala basal (p 0.007; Wilcoxon test).También se consiguió reducir la meta-morfopsia. El cierre completo del aguje-ro lamelar con normalización de la arqui-tectura foveal, se produjo en 10 de los12 pacientes intervenidos (Figura 5 y 6).

67


Figura 4. Pseudoagujero macular. OCT. Seaprecia la contracción centrífuga de unamembrana epiretiniana macular converticalización de los márgenes foveales ydepresión foveal de aspecto cilíndrico.

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Figura 5. Resultados anatómicos y mejoríafuncional en 9 pacientes sometidos a vitrectomíapor agujero macular lamelar. Tomografía decoherencia óptica. A la izquierda, imagenprequirúrgica; a la derecha, imagenpostquirúrgica. En los pacientes 6 y 7, laevolución hacia la resolución completa pasó poruna fase inicial de cierre del agujero lamelar ensu porción más interna, persistiendo unpseudoquiste intrarretiniano que se resolvió a los9 y 12 meses, respectivamente. En los pacientes8 y 9 persistía este pseudoquiste intrarretiniano alos 8 y 9 meses de evolución postoperatoria,respectivamente.

Tabla 1. Publicaciones sobre resultados de la cirugía vitreorretiniana para el tratamiento del

agujero lamelar.

Autor Nº ojos Mejoría agudeza Mejoría Complicaciones

incluidos visual ≥ 2 líneas anatómica

Hirakawa M 2 2/2 (100%) 2/2 (100%)

Witkin AJ 16 5/16 (31%) 7/16 (44%) 2 agujeros maculares

Kokame G 1 1/1 (100%) 1/1 (100%)

Garretson BR 27 25/27 (93%) 22/24 (92%) 1 agujero macular

Engler C 10 10/10 (100%) 6/10 (60%)

Androudi S 20 17/20 (85%) 14/20 (70%)

Michalevska Z 26 24/26 (92%) 25/26 (96%)

Figueroa MS* 12 9/12 (75%) 10/12 (83%) 2 agujeros maculares

* (datos no publicados)

En dos de estos ojos, la evolución haciala resolución completa pasó por unafase inicial de cierre del agujero lamelaren su porción más interna, persistiendoen el OCT lo que hemos llamado pseu-doquiste intrarretiniano que se resolvióa los 9 y 12 meses, respectivamente(Figura 5, pacientes 6 y 7). En otros dosde los 12 ojos intervenidos, este pseu-doquiste persistía tras 8 y 9 meses deevolución postoperatoria, respectiva-mente (Figura 5, pacientes 8 y 9). Esposible que el cierre de los agujeros

lamelares tras la cirugía se produzca deforma similar a como acontece en losagujero maculares de espesor comple-to, es decir, iniciándose en las capasinternas de la retina y completándoseprogresivamente hacia las más exter-nas. Esto justificaría la imagen de pseu-doquiste intrarretiniano que hemos des-crito en el estudio con SD-OCT, duranteel seguimiento postoperatorio. Cabedestacarse que en los cuatro casos enlos que se evidenció este pseudoquisteintrarretiniano, mejoró la agudeza visual,aun a pesar de la presencia de líquidointrarretiniano (Figura 5).

En 3 de los 12 pacientes de nuestraserie la agudeza visual no mejoró. Enuno de ellos a pesar de un cierre com-pleto y en dos por progresión hacia unagujero macular de espesor completo,que aunque se resolvió con una segun-da cirugía, no permitió mejorar la agude-za visual (Figura 6).

Por lo tanto, las recomendacionesactuales en el tratamiento de los aguje-ros maculares lamelares serían:

Observación periódica en pacientes conbuenas agudezas visuales, dado que setrata de una patología estable (Fuerza derecomendación B, Nivel de evidenciagrado II-2a).

Ofrecer cirugía en aquellos ojos con unaagudeza visual menor de 0,5, con pérdi-da documentada de 2 o más líneas noatribuible a otras patologías (en particu-lar a la progresión de cataratas) o conmetamorfopsia importante (Fuerza derecomendación B, Nivel de evidenciagrado II-2a y II-2b).

Programar vitrectomía vía pars planacon 25G o 23G, con extracción de mem-branas epirretinianas y pelado de lamembrana limitante interna asistida concolorantes vitales (Fuerza de recomen-dación B, Nivel de evidencia grado II-2ay II-2b).

No existe un nivel de evidencia científi-ca adecuado para recomendar o no elintercambio fluido-aire-gas y el manteni-miento de postura tras la cirugía. Sinembargo, nuestra experiencia personal

69


Figura 6. Resultados anatómicos y no mejoría funcional en 3 pacientes sometidos a vitrectomía poragujero macular lamelar. Tomografía de coherencia óptica. A la izquierda, imagen prequirúrgica; a laderecha, evolución posterior. En los pacientes 11 y 12 se desarrolló un agujero macular de espesorcompleto tras la cirugía que se resolvió con una segunda intervención sin se que se consiguieramejorar la agudeza visual.

nos indica que en algunos casos en losque los bordes del agujero son especial-mente rígidos, la utilización de gas y elposicionamiento correcto tras la cirugíapueden ser necesarios para lograr unareconstrucción adecuada de la arquitec-tura macular.

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