GTS813: Évaluation des technologies de la santé

Professeur Nicola Hagemeister Génie de la production automatisée, ÉTS Coordonnées: - tel: 890-8000 poste 24644 ou 396-8678 - courriel: nicola.hagemeister@etsmtl.ca - Disponibilités: sur RdV

Présentation du cours

Présentation du professeur Présentation des étudiants Objectifs du cours Moyens d’évaluation Plan de cours Introduction à l’Évaluation des technologies

Présentation du professeur Formation en ingénierie à l’université de

technologie de Compiègne Mécanique Physiologie, anatomie, technologies de la santé

MScA à l’École Polytechnique PhD à l’École Polytechnique Membre du LIO Chercheur du CHUM

Présentation des étudiants

D’où venez-vous? Intérêt professionnel Intérêt personnel

Objectifs du cours Objectif général Au terme de ce cours, l’étudiant est appelé à connaître et approfondir les

critères contribuant au processus d’évaluation Objectifs spécifiques Au terme de ce cours, l’étudiant Comprendra le vocabulaire et le processus d’évaluation des technologies Sera capable d’identifier les composantes d’une évaluation des

technologies Pourra interpréter des études randomisées et non randomisées, avec une

attention portée au biais de ce genre d’études Saura mesurer l’efficacité d’une technologie Pourra décrire les impacts éthiques, économiques et sociaux culturels

d’une évaluation des technologies Sera en mesure de proposer une approche rigoureuse pour synthétiser et

analyser l’information disponible Sera en mesure de proposer une approche critique de l’implantation

d’une nouvelle technologie dans le milieu de la santé

Évaluation 0 Choix des sujets, constitution de groupes de 2. Si le nombre d’étudiant le

permet chaque sujet devra être choisi par 2 équipes différentes 0% 1 Liste des articles sélectionnés 0%

2 Entrevue:Les groupes intéressés par un même sujet doivent rencontrer ensemble une personne qui est au fait de la question posée, prendre connaissance de la technologie et préciser avec l’intervenant la question. Rapport de 2-3 pages

0%

3 Les groupes devront produire une carte conceptuelle de leur travail 0%

4 Un document recensant la littérature pertinente sur le projet doit être produit : résumé et liste bibliographique complète. Rapport de 10-15 pages max.

0%

5 Le rapport comporte au maximum 30 pages double interligne, excluant les références.

50%

6 Le travail est présenté oralement en classe 15%

7 Cette activité se fait individuellement : Chaque étudiant produit une critique constructive d’au plus 5 pages double interligne d’un des rapports des autres équipes.

25%

8 Critique d’articles/rapports, présentée en classe, travail individuel 10%

Évaluation

But des études de cas: Effectuer un travail d’évaluation sur des

technologies existantes Travailler à partir d’un mandat réel (CHUM)

Plan de cours

Introduction: Études à données probantes (Paramètres étudiés: efficacité, sécurité, efficience)

La recherche d’information Les cartes conceptuelles Le patient et la mesure de la santé L’évaluation de la mesure (validité, répétabilité, fiabilité,

précision) Données probantes (evidence based medicine). Analyse

de la qualité des articles scientifiques (FP Dussault) Lien entre la gestion et l’évaluation des technologies Statistiques

Plan de cours

Interprétation de 2-3 études pendant les cours Critiques d’articles scientifiques

Bibliographie

Health technology assessment handbook, Kristensen KB, Horder M, Poulsen PB. Danish institute for health technology assessment, 2001

Introduction to health technology assessment, Goodman CS, 2004

Systems to rate the strength of scientific evidence, West S et al., Agency for Healthcare Research and Quality, USA, 2002

Introduction

Les origines de l’évaluation des technologies ÉTS recherche méthode planification/ managment/ administration prise de

décision Le point de départ: besoin des décideurs

Les origines de l’évaluation des technologies Fonction d’appui à la prise de décision Repose sur la synthèse et l’analyse de

l’information scientifique Caractérisé par:

Objet spécifique Aspects évalués Méthodologie Nature des décisions Nécessité de dissémination des résultats

Les problèmes rendant les ETS nécessaires

Introduction d’une nouvelle technologie Quels sont les inconnues concernant

l’utilisation d’une technologie existante?

L’objet de l’évaluation

4 éléments

La technologie Le patient L’organisation L’économie

4 éléments

La technologie

4 éléments

Le patient

4 éléments

L’organisation

4 éléments

L’économie

La méthodologie

Dépend de l’information disponible sur le sujet Analyse de données probantes Données épidémiologiques ou économiques Génération de données primaires

Groupes cibles

Politiciens et élus Planificateurs d’hôpitaux Administrateurs d’hôpitaux ou de

départements cliniques Organisations et compagnies Citoyens

La nature des décisions guidées

Appui à la décision

Description globale d’un projet d’évaluation des technologies

Question de planification et de politique

Question d’évaluation technique

Description du projet

Analyse

Questions

Formulation spécifique

But: répondre aux questions posées

Questions spécifiques

Ex: Y a-t-il un effet bénéfique substantiel? Quelle est la demande, en tenant compte du

personnel et de l’administration? Quels sont les coûts?

Il faut d’abord définir le cadre de travail Prendre en compte l’administration La formulation finale relève de la personne

qui fait l’évaluation

Design d’une question

Exemple

Question de départ: Devrait-on introduire une offre publique de

vaccination contre la grippe pour les personnes âgées? Comment cela devrait-il être organisé? Quels seraient les effets et le coûts engendrés?

Questions d’évaluation technique:

Un champ de travail commun à tous

Phrasé, délimitation du problème Clarifier les alternatives, qui devraient être

examinées La stratégie de recherche d’info L’échéancier Planification du travail Planification de l’étape finale Planification de l’implémentation Stratégie pour le suivi et la résolution de questions

dérivées

Évaluer une technologie

Définition

Les technologies de la santé: Procédures et méthodes pour examiner, traiter,

pour la réadaptation, incluant l’équipement et les drogues. Inclut aussi les procédures utilisées pour la médecine préventive

Évaluation: champ d’application

Médecine préventive Dépistage (screening) Diagnostique Traitement Réadaptation

Évaluation: efficacité

Est-elle documentée? Est-elle meilleure que les technologies

alternatives?

Évaluation : risques

Effets indésirables Niveau de risque

Types de recherches

La littérature scientifique se divise en 4 catégories: Recherche fondamentale Recherche épidémiologique Recherche clinique Recherche sur les services de santé

Évaluation du risque

L’évaluation du risque comporte 4 éléments: Identification du problème (risque) Description de l’exposition (nombre de patients,

doses, temps…) Évaluation de la relation entre l’exposition au

risque et le résultat Résumé des risques et de son implication

Nécessité de conduire des recherches supplémentaires Littérature trop pauvre Documentation scientifique inadéquate

La recherche d’information

La recherche d’information

5 principes Formuler les questions auxquelles

ont peut donner une réponse Trouver les évidences disponibles Sélectionner et donner un avis sur

les évidences trouvées Appliquer en pratique Évaluer

Biblio

Bases de données

Pour les recherches sur les technologies The Cochrane Library http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/c

ochrane_clsysrev_subjects_fs.html Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

Dare www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm

Bases de données

Pour les recherches sur les patients Psychinfo http://www.apa.org/psycinfo/

Medline Sites WEB de patients

Bases de données

Littérature sur les organisations HealthStar http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hst

at

Bases de données

Littérature sur l’économie HEED (payant)

http://www.ohe-heed.com/ Econlit

http://www.econlit.org/ IDEAS –Internet Documents in Economics Access

Service http://ideas.repec.org/

Information Resources in Health Economics http://www.york.ac.uk/inst/crd/econ.htm

Sélection critique

Est-ce que l’article est pertinent? Les résultats sont-ils valides? L’article est-il important pour répondre à la

question?

Recherche qualitative

Documents: Observation passive: Observation participative: Interviews en profondeur: Focus group:

Recherche qualitative

Qualitative Quantitative

Théorie sociale Méthodes Question

Action Observation, Interview Qu’est-ce que X? (Classification)

Structure Expérience, sondage Combien de X? (numération)

Raisonnement Méthode d’échantillonnage Force

Inductif Théorique Validité

Déductif Statistique Fiabilité

L’Étude randomisée contrôlée

La plus robuste Des patients reçoivent au hasard l’un ou l’autre

des traitements Technologie vs placebo Nouvelle technologie vs ancienne

Idéalement à double insu Le patient donne son consentement

Les études épidémiologiques

Étude de cohortes (prospectives) effet

+ -

Exposition

+ a b

- c d

Revues systématiques et méta-analyses

Revue systématique

Méta-analyse

Revues systématiques et méta-analyses

Avantages d’une revue systématique

Revues systématiques et méta-analyses

Évaluation de revues systématiques Question 1: peut-on identifier une question

clinique d’importance? Question 2: Est-ce que la recherche

bibliographique est exhaustive? Est-ce que d’autre sources ont été explorées?

Revues systématiques et méta-analyses

Évaluation de revues systématiques Question 3: est-ce que la qualité méthodologique

a été évaluée et les essais pondérés en conséquence?

Question 4: À quel point les résultats sont-ils sensibles à la manière dont la revue a été conduite?

Revues systématiques et méta-analyses

Évaluation de revues systématiques Question 5: Est-ce que les résultats numériques

ont été interprêtés avec itelligence et en considérant l’aspect plus large du problème?

Méta-analyses

Méta-analyses Expliquer l’hétérogénéité

Revues systématiques et méta-analyses

Références Chalmers I, Altman DG, eds. Systematic reviews.

London: BMJ pulishing group, 1995 Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing

research. Ann NY Acad Sci 1993; 703: 125-31. Altman et al., A comparison of results of meta-

analyses of randomized trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992; 268: 240-8.

Les niveaux de preuves en évaluation des technologies

Evidence based medicine et Evidence based management

impliquent de cumuler des données probantes, d’après la nature et

la qualité méthodologique des études

Les niveaux décisionnels visés par l’évaluation des technos de la santé

Macro Meso Micro

Les différents décideurs visés par l’évaluation selon les niveaux

Macro : Ministre et ministère de la Santé, RAMQ et autres organismes ou secrétariats liés au MSSS, autres ministres ou ministères

Méso : Agences régionales de développement, centres hospitaliers et autres établissements de santé

Micro : Professionnels de la santé, patients, public en général

Nature des décisions guidées par l’évaluation Macro (politiques de santé)

Prise en charge publique des

prestations ou produits (couverture) Planification et organisation des

services, et détermination des paramètres pour l’évaluation de la qualité

Critères pour le déploiement des technologies lourdes ou services tertiaires

Nature des décisions guidées par l’évaluation Meso (institutions) Optimisation des services rendus en

établissement Utilisation appropriée des technologies

Micro (pratiques) Analyse comparative de pratiques

professionnelles Production de données probantes pour

l’élaboration de lignes directrices ou guides de pratique

e l’évaluation aux politiques

D

RN Battista et al., 1999

Production de connaissances

Banques de données

Évaluation des technologies et des modes d’intervention

Facteurs éthiques et sociaux

Politiques de santé (MACRO)

Lignes directrices (MICRO) Gestion institutionnelles (MESO)

Synthèse de l’information

PROCESSUS

Évaluation de la qualité des services

Stratégie de recherche et sources d’information

Revue synthèse narrative non explicites sans stratégie de

recherche préalablement définie

parfois selon les connaissances et les opinions de l’auteur

Revue systématique • explicites • exhaustives • plusieurs sources • selon une stratégie de

recherche pré-définie et spécifique pour une source

Sélection des études originales

Revue

narrative critères non-

explicites

Revue systématique • critères précis,

prédéfinis et validés par consensus (PICO): – type de devis retenu – type de participants – types d’interventions ou de

comparaisons – types de variables mesurées

• fait par deux observateurs • mesure d’accord (Kappa)

Évaluation de la qualité des études

Revue narrative variable

sans critères objectifs prédéfinis

Revue systématique • critères objectifs

– application d’une grille d’évaluation avec des critères objectifs permettant un système de cotation et de pondération

• fait par deux observateurs (kappa ou ICC)

Synthèse et analyse des données

Revue narrative qualitative et

« intuitive » parfois fondée sur

des impressions

Revue systématique • qualitative formelle

– organisée systématiquement en fonction de critères et des variables pertinentes

• quantitative par méta-analyses – quand les données

quantitatives s’y prêtent

Forces des revues systématiques

Synthèse structurée de plusieurs sources d’information

Méthodologie transparente Permet de compiler plusieurs « petites »

études Correction des biais liés aux revues de

littérature narratives Permet d’explorer les sources

d’hétérogénéité entre les études

Limites des revues systématiques Délais entre études primaires et revue Travail d’une équipe Expertise exigée Accès aux banques de données Processus long, ardu et coûteux Absence des mesures de résultats qui nous

intéressent dans les études primaires

Évaluer la qualité des études: les échelles

exercice

1 cohort study 1 case-control study 1 clinical series 1 meta-analysis (RCT) 1 RCT large 1 RCT small CT retrospective

En bref

L’évaluation des technologies aide au processus de décision et de gestion en fournissant les informations appropriées

Importance des mesures de suivi et d’évaluation pour mieux gérer l’utilisation

Les défis de l’évolution technologique obligent à la veille technologique et à la participation du public dans la prise de décisions