III./6. A hashártya rosszindulatú daganataiGráf László, Kocsis Judit

A fejezet célja a hashártyát érintő daganatos megbetegedésekepidemiológiájának, tüneteinek, diagnosztikájának ésdifferenciáldiagnosztikájának, kezelésének áttekintése egyesettanulmány segítségével.A fejezet elvégzését követően képes lesz a hallgató arra,hogy a helyes diagnosztikus és terápiás lépéseketmegfelelően alkalmazza.

BevezetésA hashártya daganatai összetett betegségcsoport, melybe beletartoznaka peritoneum elsődleges daganatai (legfontosabbak a malignusperitonealis mesothelioma ill. a peritoneum primer papillarisadenocarcinomája), ill. a hashártyán áttétet képező daganatosbetegségek is. Utóbbi csoportba tartoznak a peritoneumot közvetlenülinfiltráló intaabdominalis primer daganatok (férfiaknál leggyakrabbancolon tumor, nőknél ovarium tumor) ill. a véráram útján hashártyaáttétet adó távolabbi lokalizációjú elsődleges daganatok (pl:melanoma, emlőcarcinoma). Az alábbiakban egy esetbemutatás sorándemonstráljuk a betegség klinikumának, diagnosztikájának éskezelésének a sajátosságait.

Mivel kezelésük eltérőlehet, fontos a hashártyadaganat szövettanitípusának megállapítása!

Kulcsszavak: peritoneum, mesothelioma, ascites, intraperitonealiskemoterápia

A fejezet felépítéseA.) Panaszok

B.) Anamnézis

C.) Diagnózis és differenciáldiagnózis

D.) Kezelés

E.) Összefoglalás

A.) PanaszokBetegünk - egy 65 éves férfi – a következő panaszokkal érkezett akórházba: hónapok óta észlelt fájdalmatlan haskörfogat növekedés,gyengeség, jelentős fogyás (negyedév alatt 10 kg). Kikérdezése soránkiderült hogy egyéb panasza nincsen; hányás, hányinger nem volt,széklete rendszeres, nem véres vagy szurokszínű. Mellkasi panasza,fulladás, láz nem volt. Vizelete rendben.

B.) AnamnézisAnamnézisében 10 éve ismert és kezelt hypertonia, prostatahyperplasia miatti TURP műtét, cholecystectomia és appendectomiaszerepel.

Forrás: http://www.doksi.hu

Ne felejtsük el kikérdeznia beteg családi ésgyógyszeres anamnézisétsem, illetve a „károsszokásokról” istájékozódjunk!

Cukorbetegségről, szívbetegségről nem tud. Családban diabetes,szívbetegség, daganatos betegség nem volt. Foglalkozásianamnéziséből kiemelendő hogy 20 évig a nehéziparban dolgozott,jelenleg nyugdíjas. Magas vérnyomásra szed gyógyszert, gyógyszertúlérzékenységről nem tud. Transzfúziót nem kapott. Alkoholt nemfogyaszt, 10 éve nem dohányzik előtte 50 éven át napi 1 dobozcigarettát szívott el.

C.) Diagnózis és differenciáldiagnózisA diagnosztika első lépése a fizikális vizsgálat, esetünkben akövetkezőket észleltük: sovány testalkat, sápadt bőr, szimmetrikusanmagas rekeszállás, gyengült légzési hangok. Normál, ritmusosszívhangok. Elődomborodó has, nagymennyiségű asciteskopogtatható. Amennyire megítélhető a hepar, lien nem nagyobb.Bokatáji szimmetrikus oedema. RR: 120/60 Hgmm, Pulzus: 90/perc,TS: 65 kg.

Első körben a betegnél laborvizsgálat, mellkas rtg., hasi UH történt.

Kóros laborleleteit az alábbi ábrán foglaltuk össze:

A laborlelet kóros értékei aspecifikus eltéréseket tükröznek, aközepesen súlyos normocyter anaemia esetünkben krónikus(daganatos) betegséghez társuló vérszegénységet jelent, a magasvérlemezke szám paraneoplasia követkzeménye, az alacsony albuminpedig a senyvesztő betegség miatti alultápláltság velejárója.

Mellkas rtg. vizsgálat nem írt le kórosat. Hasi ultrahang (UH)ellenben nagymennyiségű ascitest talált, amennyire megítélhető volt amájban szolid képlet nem különült el. Diagnosztikus ascites punctiotörtént melynek során sűrű, exsudatumnak megfelelő hasi folyadékotnyertünk. A folyadék citológiai vizsgálata során malignus sejteketazonosítottak - ennek alapján a hashártya daganatos infiltrációjátfeltételeztük - azonban a minta immunhisztokémiai (IHC) vizsgálatraalkalmatlan volt így a tumor kiindulási helyéről információt nemkaptunk. A kivizsgálásnak ebben a stádiumában szóba jött hashártyánáttétet adó abdominalis (colon? hasnyálmirigy?) vagyextraabdominális (emlő?) tumor illetve primer hashártya daganatlehetősége.

Következő lépésben mellkas - hasi - kismedencei CT vizsgálatotvégeztünk; egyrészt a jobb felbontás miatt, másrészről az UH-galellenétben a CT ascites mellett is tud nyilatkozni a hasi parenchymásszervek státuszáról.

A CT vizsgálat egyik szelete az alábbiakban látható

Forrás: http://www.doksi.hu

Ezen a képen kevés ascites mellett (a hasi folyadék lebocsátása utántörtént a vizsgálat) a hashártyán diffúz felrakódások, megvastagodáslátható (*-gal jelölve). A CT vizsgálat alapján továbbá kiderült, hogy amáj, hasnyálmirigy szerkezete ép; megvastagodott falú vastagbélszakasz nem látható. A mellkasban sem tumordisseminatio, semprimer tumor nyoma nem látható.

A kérdés továbbra is nyitva maradt: a hashártyát infiltráló daganatmagából a hashártyából indul ki vagy a CT által nem látható okkulttumor áttéteiről van-e szó?

Időközben tumormarker vizsgálat történt mely nem vitt közelebb adiagnózishoz (CEA, AFP, CA-19-9, CA-125: negatív). Gyomor ésvastagbél tükrözés történt gastrointestinalis primer daganat kizárására– negatív eredménnyel.

A továbblépéshez mindenképpen szövettani mintára volt szükség, errekét módszer kínálkozott: CT vezérelt vastagtűbiopsia a hashártyánészlelt egyik lézióból vagy szövettani mintavétel laparoscopia során.Esetünkben az utóbbi történt. A laparoscopos beavatkozás során azoperatőr diffúz daganatos felrakódásokat észlelt a peritoneumon, azegyik elváltozásból történt a szövettani mintavétel.

A minta IHC vizsgálata során a tumor calretinin, citokeratin 5/6,mesothelin és epithelialis membrán antigén pozitívnak bizonyult, ezeka markerek jellemzőek a malignus peritonealis mesotheliomara(MPM). Továbbá MPM-re jellemző hogy IHC vizsgálat során aWilms tumor 1 antigén festés pozitív ill. CEA, TTF-1 festés negatívlesz.

Ritka és agresszívbetegség a mesotheliomák30 %-át teszi ki, az utóbbikét évtizedben nőtt azelőfordulási gyakorisága!

A diagnózisunk tehát malignus peritonealis mesothelioma. Ez a ritkaés agresszív betegség a mesotheliomák 30 %-át teszi ki, az utóbbi kétévtizedben Euróbában és az USA-ban nőtt az előfordulásigyakorisága. Leggyakrabban 50-60 éves korban kerül diagnózisra, aférfi:nő arány 3:1. A pleurális mesotheliomához hasonlóan alegfontosabb rizikótényező a légúti azbeszt expozíció, az esetek50-80%-ában előfordul (esetünkben is valószínű, a beteg 20 évigdolgozott a nehéziparban). Egyéb rizikótényező lehet a korábbibesugarazás, familiáris Mediterrán láz illetve a simian vírus (SV 40)fertőzés.

Milyen klinikaimegjelenési formái

Klinikai megjelenését tekintve két forma jellemző; a „predominánsanascitessel járó formában” (lsd. esetünk) jellemző a nagymennyiségűszabad hasi folyadék, ugyanakkor nagy szolid tumortömeg nem fordulelő, diffúz peritonealis felrakódások típusosak. A „predominánsanfájdalommal járó formában” nincsen vagy kevés az ascites, ahashártyáról kiinduló nagy tumormassza észlelhető, általában erőshasi fájdalommal jár. Az esetek 14%-ában a két típus keverten fordul

Forrás: http://www.doksi.hu

lehetnek az MPM-nek? elő. További tünet lehet a fogyás, éjszakai izzadás, ismeretlen eredetűláz.

A rutin laborvizsgálat során általában aspecifikus eltérések láthatóak,tumormarkerek közül a serum mesothelin-related protein (SMRP)lehet a segítségünkre, az esetek 84%-ában emelkedett.

A betegségnek nincsenjellegzetes radiológiaiképe, a definitív diagnóziscsak szövettan birtokábanállítható fel!

Képalkotók közül a hasi UH, CT, MR, PET vizsgálat vihet közelebb amegoldáshoz, de mivel a betegségnek nincsen jellegzetes radiológiaiképe, a definitív diagnózis csak szövettan birtokában állítható fel.Szövettani mintavételre alkalmas módszer lehet a célzott (UH, CTvezérelt) vastagtűbiopsia, ill. a laparoscopos exploráció (mintesetünkben). A szövettani preparátum hagyományos vizsgálata mellettaz IHC festés is fontos, a jellegzetes markereket fent részleteztük.

Csak szövettanivizsgálattal különíthető elaz MPM a hashártyaegyéb elsődlegesdaganataitól.

Differenciáldiagnosztikai szempontból az MPM-tól meg kellkülönböztetni a hashártya másodlagos daganatait. Elsősorbanabdominális szervek jönnek szóba mint a primer daganat origója(vastagbél, gyomor, hasnyálmirigy, petefészek) de ritkán a hasűrönkívül elhelyezkedő daganatok is adhatnak peritonealis áttéteteket(emlőtumor, melanoma). MPM-től való elkülönítésükben segíthet aprimer tumor azonosítása (CT, PET, endoscopia, mammographia) ill. aszövettani/IHC vizsgálat. Csak szövettani vizsgálattal különíthető elaz MPM a hashártya egyéb elsődleges daganataitól. Ezek közüllegfontosabb a peritoneum primer papillaris adenocarcinomája. Ez atumor szövettanilag, viselkedésében, prognózisában és terápiájában azelőrehaladott serosus ovarium carcinomához hasonlít; azzal akülönbséggel, hogy a daganat nem az ovariumból indul ki hanemelsődlegesen a peritoneum mesotheljéből származik. IHC festésselcalretinin, citokeratin 5/6 negatív. További (nagyon ritka) primerhashártya daganatok: multicisztás mesothelioma, desmoplasticuskissejtes tumor, sarcomák, gastrointestinalis stroma tumor.

D.) Kezelés

Az onkoteam egy olyanmultidiszciplináris csapat,melyben a pathologus,sebész (nőgyógyász),klinikai onkológus,sugárterapeuta együtt dönta beteg optimáliskezeléséről.

Betegünket malignus peritonealis mesotheliomával diagnosztizáltuk.Ismert, hogy a betegség átlagos túlélése – kezeletlen esetekben – 5-12hónap. Az esetet onkoteam elé vittük, ahol a következő döntésszületett: mivel a betegség lokálisan nagyon előrehaladott,multifocalis ezért irrezekábilisnek minősítettük; így sebészetibeavatkozás, még citoreduktív műtét (tumor tömeget megkisebbítőrészleges rezekció) sem jött szóba. Szisztémás kemoterápiátirányoztunk elő, elsővonalban premetrexed + cisplatin kemoterápiáskombinációt kapott. Fél évvel később progresszió igazolódott:mellkasi folyadék jelent meg, melynek citológiai vizsgálatatumorsejteket azonosított.

Kemoterápiás váltás történt, másodvonalban gemcitabinmonoterápiát kapott. Néhány hónappal később toxikus mellékhatásokmiatt a kemoterápiát fel kellett függeszteni. Ezt követően az onkoteamúgy döntött hogy a beteg már csak szupportív kezelést kap (BSC =best supportive care), mely esetében palliatív ascites punkciókat éstranszfúziókat jelentett. A beteg 18 hónappal a diagnózis felállításaután halt meg.

Forrás: http://www.doksi.hu

Ma az MPM korszerű kezelése komplex megközelítést igényel. Limitáltbetegség esetén törekedni kell a radikális rezekció elvégzésére.Amennyiben a daganat diffúz, multifokális lehetőség szerintcitoreduktív műtét akkor is elvégzendő; ebben az esetben cél adaganatszövet lehető legteljesebb eltávolítása. Jó eredményeket értekel intraperitonealis kemoterápia alkalmazásával, ennek a módszernekelőnye a lokálisan elérhető nagy gyógyszer koncentráció illetve acsekély szisztémás mellékhatás. A legtöbb tapasztalat cisplatin,mitomycin, doxorubicin ill. paclitaxel intraperitonealisalkalmazásával van. Újabb ígéretes módszer a hipertermiásperitonealis perfúzió, ahol a kemoterápiás szert 42 C-oshőmérsékleten juttatják a peritonealis térbe, ez a kezelés csakspecializált centrumokban érhető el.

Egyes klinikai vizsgálatokban a betegek kezelését teljes hasibesugarazással is kiegészítették. Amennyiben az intraperitonealiskemoterápia nem megvalósítható, úgy szisztémás kemoterápiaajánlott; cisplatinnal, gemcitabinnal, vinorelbinnel illetve ezekkombinációjával érhető el a legjobb eredmény.

A peritoneum primer papillaris adenocarcinomája a petefészektumorokhoz hasonlóan kezelendő, itt is alkalmazható intraperitonealiskemoterápia.

A hashártya másodlagos daganatai esetében a primer tumor kezelésemellett agresszív lokális megközelítés van elterjedőben: lehetőségszerint citoreduktív műtét és intraperitonealis kemoterápia isvégzendő.

E.) ÖsszefoglalásFontos a hashártya elsődleges ill. másodlagos daganatainakmegkülönböztetése, melyben elsősorban a tűbiopsia ill. laparoscopiasorán vett minta szövettani/IHC vizsgálata segíthet. Előbbi csoport kétlegfontosabb tagja a malignus peritonealis mesothelioma illetve aprimer papillaris adenocarcinoma. Kezelésük komplex szemléletetigényel, melyben egyre fontosabb szerepet kapnak az agresszív lokálisterápiák: citoreduktív műtét, intraperitonealis kemoterápia,hipertermiás peritonealis perfúzió.

Hivatkozások:- http://emedicine.com

Forrás: http://www.doksi.hu