VAJA – 1: ODVZEM VENSKE IN KAPILARNE KRVI, NAPAKE, KI VPLIVAJO NA REZULTATE

3. VPLIVI NA REZULTATE

Notranji vplivi:Demografske značilnosti osebka: Spol, starost, rasa. Moški imajo nekatere parametre normalno drugačne od žensk, otroci drugačne od odraslih. Zato imamo tudi postavljene referenčne vrednosti po spolu (kreatinin, hemoglobin, eritrociti, aktivnost encimov, nekateri hormoni itd), glede na starost in raso.Navade in razvade osebka: telesna aktivnost, počitek, način prehranjevanja, uživanje alkohola, kave, kajenje, ...Fiziološka stanja: nosečnost (normalno se pospeši sedimentacija eritrocitov, zaradi povečanja volumna plazme se zniža hemoglobin), menstrualni ciklusVpliv cirkadialnih/bioloških ritmov: zaradi presnove, stanja imunskega sistema, izločanja, se laboratorijski rezultati ciklično spreminjajo; imajo neko amplitudo. To pomeni, da so vrednosti nekaterih analitov na primer večje popoldan kot dopoldan ali ponoči. Najbolj znan je 24h dnevni ritem. Ločimo ritme z majhno amplitudo (biokemični parametri: 10-30% nihanje), srednjo (hematološki parametri z > 50% razliko) in visoko (hormoni z > 100% nihanjem). Največje dnevne razlike so pri kortizolu, železu, hemoglobinu.

Zunanji vplivi:Zdravila (oralni kontraceptivi, antikoagulanti, antibiotiki) in uživanje drog, čezmerno uživanje alkohola imajo lahko tako biološki kot analitični vpliv na rezultate. Pravilno je, da odvzamemo kri in druge biološke vzorce pred operativnimi posegi ali invazivnimi diagnostičnimi postopki, ker tudi ti vplivajo na laboratorijske rezultate. BV odvzamemo praviloma pred uvedbo antibiotične terapije, ker s tem povečamo uspešnost izolacije povzročitelja okužbe.

4. NAROČILO LABORATORIJSKIH PREISKAVLaboratorijski obrazec je napotnica za laboratorijske preiskave, kjer so navedene preiskave, ki jih laboratorija izvaja. Napotnica spremlja biološki vzorec preiskovanca, s čimer dobi laboratorij potrebne podatke za analizo.

Napotnica mora biti opremljena z naslednjimi podatki o preiskovancu : priimek in ime, rojstni datum, MI o naročniku (oddelek, ambulanta), zdravnik (licenca) datum in ura odvzema,

označimo zahtevane preiskave lahko se navede terapija ali potreba po nujni preiskavi

Elektronsko naročanje preiskav iz bolnišničnega informacijskega sistema v laboratorijski informacijski sistem poteka preko bolnišnične mreže. Postopek olajša in skrajša zgoraj omenjeni administrativni del naročanja preiskav, manj je napak, zagotovljena je sledljivost. Identifikacija bolnikov in naročila preiskav poteka preko ID številk in nalepk s črtnimi kodami, kjer so shranjeni osebni podatki posameznega bolnika, podatki o naročniku, naročene preiskave. Vzorci se analizirajo preko črtne kode, rezultati preiskav se iz laboratorija po mreži prenesejo na oddelek.Za naročilo analiz v mikrobiološkem laboratoriju uporabljamo spremni list, v katerega ravno tako vnesemo vse potrebne podatke o bolniku, vrsto vzorca, datum in uro odvzema, anamnestične podatke in podatke o uvedeni terapiji pred odvzemom ali po odvzemu vzorca.Za naročilo preiskav v zunanjem laboratoriju uporabimo zeleno napotnico ZZZS.

5. OZNAČEVANJE BIOLOŠKIH VZORCEVNa vse biološke vzorce (BV), nalepimo : računalniško natiskane nalepke s potrebnimi podatki za identifikacijo bolnika, čigar vzorec preiskujemo. Ročno napisane nalepke za vzorce niso dovoljene, ker so vir napak. Ročno zapisujemo podatke samo izjemoma, čitljivo in z vsemi posebnostmi.

Nalepka za BV mora vsebovati naslednje podatke o preiskovancu (priimek, ime, rojstni datum, MI) naročniku preiskav: oddelek, zdravnik (št.licence) zabeležimo datum (in čas) odvzema.

Podatki na napotnici se morajo ujemati s podatki na vzorcih. Da preprečimo zamenjavo bioloških vzorcev v primeru enakega imena in priimka na istem oddelku je potreben za identifikacijo preiskovanca tudi MI/EMŠO.Nalepke se na vzorce lepijo takoj po odvzemu, ob bolniku. S tem onemogočimo nastanek napak pri etiketiranju in zamenjavo vzorcev.Datum in ura odvzema sta pomembna zaradi ponavljajočih meritev pri spremljanju terapije, za spremljanje stanja bolnika, pred/po intervenciji. Za določene vzorce velja, da morajo biti odvzeti točno ob določeni uri ali časovnih intervalih. Zabeležimo na napotnico, oz na vzorec.

6. NAPAKE PRI NAROČANJU PREISKAVNaročilo laboratorijskih preiskav se pogosto obravnava kot nepomembno administrativno opravilo v primerjavi z ostalim strokovnim delom, zato je pogost vir napak.Posledice: izguba časa s popravljanjem naročila in z naknadnim dodajanjem analiz; čez nekaj ur vzorec ni več primeren za analizo, ponavljanje odvzema→slabša in ne pravočasna oskrba bolnika ter ogrožanje bolnikovega zdravja.

Najpogostejše napake pri izpolnevanju naročil– naše izkušnje:

• Pozabljeno naročilo ene, več ali vseh preiskav • Označene napačne preiskave • Je vzorec, ni naročila • Ni označen naročnik

• Ni datuma in ure odvzema• Zamenjava bioloških vzorcev pred njihovo oznako,

napačno etiketiranje• Nečitljivo napisano, črke

• Napake, ki se jih stori pri elektronskem naročanju

7. ODVZEM VENSKE KRVIOdvzem venske krvi je standardiziran postopek. To pomeni, da v postopku zagotovimo enake pogoje, s čimer se izognemo napakam in nevarnostim pri odvzemu.Priporočeni postopek odvzema venske krvi: knjižica SZKK 1999 in priloga Pri odvzemu krvi ne smemo hiteti, upoštevati moramo vse predpisane korake.

7.1. Vrste krvi za analizoZa laboratorijske analize uporabljamo najpogosteje vensko kri. Venska kri je priporočen vzorec za številne preiskave (polna kri, serum in/ali plazma). Postopek odvzema je standardiziran in z osvojeno tehniko odvzema lahko pravilno in varno odvzamemo bolniku kri za preiskave. Naj velja pravilo, da skušamo odvzeti čim manjši volumen krvi.Za določene analize je potrebna arterijska kri (plinska analiza/oksimetrija). Analize kapilarne krvi so redke in se jih zaradi težav pri odvzemu izogibamo. Kapilarno kri najpogosteje uporabljamo pri preiskavah ob bolniku (določanje glukoze, hemoglobina, PČ in drugih).

7.2. Sestava krvi:

1

Kri je sestavljena iz krvne tekočine-plazme in krvnih celic (eritrociti, levkociti, trombociti). V plazmi so raztopljene pomembne snovi, potrebne za vzdrževanje notranjega ravnotežja organizma in se po krvi prenašajo v tkiva in organe (sladkorji, beljakovine, elektroliti, maščobe, encimi, hormoni, neproteinske dušikove spojine, žolčna barvila, plini in druge).Polna kri: je vzorec za tiste analize, kjer se zahteva polna kri (krvna slika-hemogram, DKS, sedimentacija eritrocitov, plinska analiza, nekateri hitri testi). Pri odvzemu moramo uporabiti epruveto s sredstvom proti strjevanju (antikoagulant).Plazma je krvna tekočina, ki jo dobimo, če kri odvzamemo s sredstvom proti strjevanju in jo nato centrifugiramo, da ločimo celice od plazme. Plazma vsebuje fibrinogen. Uporabimo jo za biokemične analize plazme in teste hemostaze. Plazma ni v vsakem primeru ustrezen vzorec za določanje nekaterih analitov (proteinogram), ampak serum.Serum je krvna tekočina, ki jo dobimo, če vzamemo kri brez sredstva za strjevanje, pri čemer kri spontano koagulira in jo nato za ločbo od celic centrifugiramo. Od plazme se razlikuje po tem, da ne vsebuje fibrinogena, ker se ta pri strjevanju krvi porabi Serum uporabimo za biokemične in druge analize, kjer se zahteva serum.Pri odvzemu krvi in naročilu preiskav moramo natančno poznati vrsto vzorca, ki se rabi za določeno analizo! Na podlagi tega izberemo epruveto z zahtevanim barvnim zamaškom. Na napotnici so pred posamezno preiskavo označene vrste vzorcev.

K-hemogram, DKS (polna venska kri) aK-ABS-plinska analiza (arterijska kri) S-glukoza, sečnina, AST, ALT, K, TSH ...(serum) P-PČ/INR, amonijak, laktat (plazma) S,P-možna analiza seruma ali plazme

Lc-likvor PTV-punktati telesnih votlin, ST-sinovialna tekočina U-urin F-blato

7.3. MATERIAL ZA ODVZEM KRVIEpruveteSo konične posodice z barvnimi zamaški, kamor se po sistemu zaprtega odvzema iz vene natoči kri. Epruvete so lahko iz posebnega Na stekla, silikonizirane, oziroma so danes večinoma iz posebne plastike, sterilne, različnih volumnov, z dodatki ali brez njih.Epruvete imajo zamaške iz posebne prožne in nekrušljive gume. V epruvetah je točno določen vakuum, tako da priteče v epruveto toliko krvi, kolikor je vakuuma. Nekatere epruvete imajo oznake za potreben volumen krvi.Za lažje prepoznavanje epruvet so bile uvedene barvne kode zamaškov na epruvetah in mednarodne oznake dodatkov v epruvetah za različne zahteve pri krvnih analizah. Barva zamaška pove vrsto aditiva v epruveti. Dodatki v epruvetahVse epruvete za odvzem krvi vsebujejo dodatke (aditive), ki so lahko zazlični antikoagulanti ali vsebujejo aktivator strjevanja, lahko vsebujejo gel ali so brez njega.Epruvete brez dodatkov nimajo nič (niti aktivatorja).Antikoagulanti so sredstva v epruvetah za odvzem krvi, ki zavirajo strjevanje krvi na različne načine. Te epruvete se uporabljajo za analize polne krvi ali plazme (lila, črna, zelena, svetlo modra, siva). Antikoagulanti so lahko tekoči ali praškasti (suhi).Količina krvi v epruvetah z antikoagulantom mora biti vzeta natančno, do oznake, ne preveč, nikakor premalo. Predvsem pri tekočih antikoagulantih se zaradi nenatančnega ovzema spremeni razmerje med krvjo in antikoagulantom, zato dobimo napačne rezultate.Aktivator strjevanja v prahu je samo v epruvetah za analize seruma (rdeč, rumen zamašek). Omogoča hitrejše strjevanje krvi in hitrejše procesiranje krvi (čas, potreben, da postavimo vzorec v centrifugo) za pridobitev seruma.Trombin kot aktivator strjevanja omogoča hitro procesiranje krvi (oranžen zamašek), vendar se ta epruveta malo uporablja zaradi visoke cene.Gel separator: gel se pri centrifugiranju vzorca postavi med krvne celice in krvno plazmo/serumom. Služi kot prepreka, da celice niso v stiku s krvno tekočino (izplavljanje analitov iz celic v plazmo) in za lažjo ločbo plazme od celic. Gel je lahko prisoten v zelenih (plazma) ali rumenih (serum) epruvetah. Rumena epruveta vsebuje aktivator strjevanja in gel separator, zelena antikoagulant in gel.

Najbolj uporabljene epruvete Biokemične analize seruma –serumske epr: rdeč in rumen zamašek Biokemične analize-plazemska epr: zelen zamašek (Li-heparin), Testi hemostaze-plazemska epr: sv.moder zamašek (Na-citrat 0,11 M) Krvna slika, DKS-polna kri: vijoličen zamašek (KEDTA) Sedimentacija-polna kri: črn zamašek (Na-citrat 0,129 M)

Ostali pripomočki za odvzemVes material za odvzem krvi je zasnovan s poudarkom na varnosti pred prenosem okužbe, za enkratno uporabo vseh komponent in raznimi izboljšavami za izboljšanje varnosti.

Igle so dvostranske, sterilne in namenjene izključno za enkratno uporabo pri odvzemu krvi. Z eno iglo lahko odvzamemo več epruvet krvi. So obojestransko zaščitene. Imajo predpisane standardne dimenzije: mm/gage in barvne kode. Nižji gage (g) pomeni debelejšo iglo. Uporabljajo se igle 3 standardnih dimenzij: 0,7 mm - črne (22g), 0,8 mm – zelene (21g) in 0,9 mm - rumene (20g). Igle imajo lahko varovalo – zaščitni poklopec, ki ščiti delavca pred vbodom.Metuljčki: igle s cevko, istih dimenzij kot navadne igle, z varnostnim sprožilnim mehanizmomNastavek za igle (holder): vanj vstavimo dvostransko iglo pred odvzemom krvi in ko smo v žili nataknemo vanj epruveto, ki jo druga stran igle prebode. Obstajajo nastavki za enkratno in večkratno uporabo. Slednje je potrebno razkuževati.Podveza: dvostopenjska, brez lateksa, lahko za enkratno uporabo (trak)Razkužilo: 0,5 % klorheksidin glukonat v 70% izopropilnem alkoholu, 10% povidon jodid ali komercialna razkužila za odvzem (razpršilo, blazinice).Tamponi, sterilna gaza, povoj, obližPosoda za posebne odpadke: vanjo odlagamo uporabljen material pri odvzemu krviRokavice

7.4. PRIPRAVA BOLNIKA NA ODVZEM KRVIPred odvzemom krvi se mora bolnik umiriti in nekaj minut počivati.

Telesni napor poveča koncentracijo proteinov in nanje vazanih analitov (Ca, hormoni...), sečne kisline, laktata, prepustnost membran (↑LDH, AST, CK encimi v citoplazmi gredo iz celic v plazmo); stres in ↑kateholamini ter ↑kortikosteroidi vplivajo na presnovo OH in lipidov, izplavljanje LKC iz marginalnega poola v cirkulirajoči pool krvi v žili.

Teščost najmanj 12h in ne uživanja mastne hrane se priporoča pred vsakim odvzemom krvi. Po zaužitju hrane se zveča koncentracija glukoze in lipidov, Fe; lipemija-motnost krvi zaradi hilomikronov po mastnem obroku moti

nekatere analitične postopke, zaradi česar dobimo nerealne rezultate. Teščost: obvezna za določanje glukoze in lipidov, Fe, AF.

Dietni režim in specifična prehrambena navodila za nekatere analize (sečna kislina: 3 dni brez mesa, alkohola, nekaterih zdravil; kri v blatu: 3 dni brezmesna hrana).

Odvzem med 7 – 9 uro zmanjša vpliv dnevnih ritmov za mnoge analite. V tem času so bili izvršeni odvzemi za pripravo referenčnih vrednosti.

Položaj telesa pri odvzemu: priporoča se odvzem sede ali leže. Sprememba položaja iz stoje v leže se odraža v spremembi volumskega deleža vode (razlike do

10% v koncentraciji analitov, ki so vezani na beljakovine) in posledično v napačnih rezultatih.

7.6. ODVZEM KRVI ZA VEČJE ŠTEVILO EPRUVET

2

Pravilo: Vse epruvete (steklene in plastične) z aditivi (ti so: gel separator z aktivatorjem strjevanja in antikoagulanti) se vzamejo PO epruveti za teste hemostaze. Epruvete z gel separatorjem, aktivatorjem ter za koagulacijo se vzamejo PRED epruvetami z ostalimi antikoagulanti (zelena, lila, črna, siva).Aktivator strjevanja lahko kontaminira plazmo za teste hemostaze (dobimo lažno krajše čase strjevanja), KEDTA lahko kontaminira plazmo/serum v epruvetah za določanje kalija (lažno zvečana koncentracija kalija).V primeru, da imamo serumsko epruveto brez kakršnega koli dodatka, vzamemo to epruveto pred koagulacijsko, nato vse ostale.

Vrstni red epruvet1. Testi hemostaze (sv.modra)2. SR (črna)3. Epruvete serum (rdeča, rumena)4. Epruvete plazma LiH (zelena)5. Epruveta hemogram (lila)

Vsako epruveto, potem, ko smo jo izvlekli iz nastavka za igle, narahlo premešamo z z rahlim prevračanjem. Epruvet ne stresamo. Epruvete z antikoagulantom moramo premešati, s čimer preprečimo koagulacijo. Šele nato vstavimo novo epruveto v nastavek. Svetlo modro epruveto obrnemo 3-4x, ostale 5-8x.

Opozorila pri Odvzemu krvi:Odvzem venske krvi pri otrocih:

Starost > 2 leti: samo površinske vene, tanjše igle Odvzeti čim manjši volumen krvi, uporabimo epruvete z manjšim volumnom (analizatorji rabijo zelo malo krvi) Tvegan odvzem zaradi izmika roke

Zmanjšati verjetnost nastanka hematoma: paziti, da ne prebodemo vene ne predebele igle roka iztegnjena

žilno prevezo sprostiti preden izvlečemo iglo pritisniti na vbodno mesto

Zmanjšati verjetnost hemolize: Mesto odvzema mora biti pred vbodom suho, Ne pretanke igle Sprostiti podvezo v 1 min

Ne jemati iz hematoma Ne stresati epruvet, preprečiti padec epruvete Ne jemati z brizgo

7.7. NAJPOGOSTEJŠE NAPAKE PRI ODVZEMU KRVI Zaradi teh napak je potrebno ponoviti odvzem krvi.Hemoliza: pomeni razpad eritrocitov. Iz razpadlih eritrocitov se v plazmo sprošča hemoglobin in analiti, ki so v večji koncentraciji v eritrocitu, kot v plazmi. Plazma/serum je rožnate do rdečkaste barve. Dobimo lažno zvečano koncentracijo analitov (K, fosfat, Mg, nekateri encimi: LDH, AST, ALT). Hemoliza moti hematološke preiskave, teste hemostaze, določanje kreatinina, bilirubina. V laboratoriju hemolitičnih vzorcev ne analizirajo, razen v redkih primerih, zato je potrebno odvzem ponoviti.Koaguliran vzorec: epruveta s krvjo ni bila premešana. Vzorec je neustrezen (hemogram, testi hemostaze, plinska).Nezadosten volumen krvi v epruveti: epruveto odstavimo peden se napolne (hemogram, testi hemostaze)Kri odvzeta iz venskega kanala je problematičen vzorec: pred odvzemom je potrebno sprati kanulo z isto količino fiziološke raztopin, kot je volumen katetra. Preden začnemo z odvzemom vzorcev moramo zavreči prvo epruveto krvi (5-10 ml) zaradi kontaminacije in prisotnosti malih strdkov. Velik problem so katetri, kontaminirani s heparinom v primeru odvzema za teste hemostaze.Kri odvzeta iz roke, kjer teče infuzija: razredčen vzorec ali lažno zvečani nekateri analiti. Kri je potrebno odvzeti iz druge roke; priporočen čas odvzema po različnih infuzijah je 1h.Odvzeto v napačno epruveto glede na naročilo preiskav: neustrezen vzorecNapačno etiketiranje epruvet (zamenjava vzorcev) Pomanjkljiva oznaka vzorcev: ni imena in priimka. Vzorci brez imena se ne analizirajo.Pozabljen odvzemIzgubljen vzorec pri transportuDostava vzorcev v laboratorij prepočasna (nujne analize ali vzorec pozabljen na oddelku)Vzorci niso bili dani v ledeno vodo, kjer se to zahteva (laktat, amonijak) ali niso bili ogreti na 37 °C, kjer se zahteva (hladni aglutinini).

8. ODVZEM KAPILARNE KRVI 8.1. Sestava kapilarne krvi: Kapilarna kri je mešanica venske in arterijske krvi ter celične in medcelične tekočine. Bolj je podobna arterijski. Od venske krvi se razlikuje v koncentraciji nekaterih analitov (nižji K, Ca, proteini, HB, hematokrit, trombociti; višja glukoza). Koncentracija nekaterih analitov je v kapilarni polni krvi drugačna kot v venski plazmi, kar moramo upoštevati pri interpretaciji rezultatov iz različnih vzorcev krvi (glej vaja 3, koncentracija glukoze).

8.2. Kdaj je aktualen kapilarni odvzemZa kapilarni odvzem krvi se odločimo primajhnih otrocih, kjer je venski odvzem lahko problematičen ali tvegan (anemija, zastoj srca, refleksni spazem arterij, krvavitve...).

odraslih: kjer se priporoča, če so površinske vene slabo dostopne, krhke in občutljive, pri zelo debelih in starostnikih s slabimi žilami, pri ljudeh z določeno patologijo (opekline, trombotične tendence, maligna obolenja) ali če so vene neuporabne (hematomi, infuzija).

samokontroli bolnikov (glukoza) hitrih testih, ki se izvajajo ob bolniku v bolnišnici, ambulantah in na terenu (glukoza, hol, trigliceridi, PČ, CRP, Hb).

Zakaj se kapilarnemu odvzemu izogibamoNa splošno se kapilarnemu odvzemu izogibamo zaradi več predanalitičnih vplivov in težavnosti pridobitve zadostne količine reprezentativnega vzorca (kri slabo kaplja, stiskanje prsta vpliva na koncentracijo analitov). Problem so bolniki s slabo periferno cirkualacijo, dehidrirani, v šokovnem stanju, kjer ne dobimo reprezentativnega vzorca. S kapilarnim odvzemom dobimo premalo vzorca za večje število preiskav; pri njem so problem trombociti, ki se kmalu po vbodu začnejo skepljati, pogost je pojav hemolize, vzorci kapilarne krvi za plinsko analizo so največkrat neustrezni.

8.3. PRIPOMOČKI ZA ODVZEM KAPILARNE KRVI Odvzem kapilarne krvi je standardiziran (SZKK, Odvzem kapilarne krvi, 1999).Pripomočki:

Lancete za vbod so različnih oblik (igla ali rezilo) in globine. Večinoma so samosprožilne. Za otroke uporabljamo lancete z manjšo globino (od 1,5 mm do 2 mm). Nikoli ne uporabljamo navadnih igel!

Zbiralniki: mikrotejnerji z različno barvo zamaška – kot epruvete z različnimi dodatki

3

Razkužilo: najboljše je eter, ker se hitro osuši Tamponi, obliži Posoda za posebne odpadke

Vrstni red mikrotejnerjev: lila (EDTA), serum, plazma

9. TRANSPORT KRVNIH VZORCEV V LABORATORIJKrvne vzorce se iz oddelkov/ambulant v laboratorij prenaša v stojalu za epruvete (pokončna lega), s čimer preprečimo tresenje in padec epruvet in možnost nastanka hemolize ali razbitje epruvet.Ni priporočeno prenašati v roki ali v plastičnem lončku, razen pri ohlajenih vzorcih.

DODATEK: VRSTE PREISKAV IN PRIMERNI VZORCI KRVI

1. BIOKEMIČNE/imunokemične PREISKAVE S,P-Glukoza S,P-Neproteinske dušikove spojine (sečnina, kreatinin, sečna kislina-urat) za oceno ledvične funkcije S,P-Elektroliti: K, Na, Cl, Ca, Fosfat, Mg S,P-Železo, transferin, feritin (mikrocitna anemija) S-Beljakovine, proteinogram (elektroforeza beljakovin), S-B12, folati (samo SERUM) S,P-Maščobe (lipidni profil) S,P-Bilirubin S,P-Encimi: AST, ALT (transaminaze), GAMA GT, Alkalna fosfataza, LDH, amilaza, lipaza, CK S-TO-Tumorski označevalci: PSA, CEA, CA 19-9... S-Hormoni: TSH, FT3, FT4 (ščitnica) P (S)-Srčni markerji: troponin I (ali T), CK-MB, MIOGLOBIN, BNP ali NT-proBNP S,P-CRP, prokalcitonin S-določanje koncentracije zdravila v serumu

Izbor vzorca: serum (rumena, rdeča) ali plazma LiH (zelena), razen izjem (beljakovine, proteinogram, ščitnica, TO-samo serum)

NUJEN vzorec bomo vzeli v epruveto z zelenim zamaškom (LiH) zaradi potrebe po hitrem procesiranjuIzjeme: amonijak – odvzem v vijola epruveto z KEDTA

2. HEMATOLOŠKE PREISKAVEKRVNA SLIKA (hemogram) in DIFERENCIALNA KRVNA SLIKA (DKS)Odvzem v epruveto z vijoličnim zamaškom (KEDTA)Hemogram + DKS se določata na hematološkem analizatorju, mikroskopska DKS iz obarvanega krvnega razmaza, ki ga pripravimo iz iste epruvete.

Parametri hemograma: Število posameznih krvnih celic: Levkociti, eritrociti, trombociti Hemoglobin Hematokrit Povprečni volumen trombocitov (MPV) Citarne konstante (služijo za opredelitev vrste anemije): MCV, MCH, MCHC

DKS: posamezne vrste levkocitov granulociti (nevtrofilci, eozinofilci, bazofilci), limfociti, monociti. Izražamo v % in absolutnih vrednostih posamezne vrste celic.Retikulociti: mladi erc z ostanki mrežice. Določanje za oceno učinkovitosti eritropoeze.

3. TESTI HEMOSTAZEOdvzem v epruveto s sv.modrim zamaškom in NC

PROTROMBINSKI ČAS: PČ (izražanje rezultata z deležem in INR). Motnje koagulacije intrinzične poti, kontrola OAT s kumarini (marivarin, varfarin, marevan)

DELNI TROMBOPLASTINSKI ČAS: aPTČ. Motnje hemostaze ekstrinzične poti, hemofiliki, kontrola terapije s standardnim heparinom (i.v.)

FIBRINOGEN, D-DIMER, AT 3, FAKTORJI STRJEVANJA

4. SEDIMENTACIJA ERITROCITOV (SR): ČRN zamašek (NC 0,129 M)

VAJA-2: OSNOVNA ANALIZA URINA

2. NASTANEK URINA Urin je ultrafiltrat plazme. Nastaja v ledvicah s filtracijo krvi v glomerulih, reabsorpcijo vode in snovi iz tubulov v kri ter sekrecijo določenih snovi iz krvi v tubule. Osnovna gradbena enota ledvic je nefron, sestavljen iz glomerulov, tubulov, Henlejeve pentlje in zbirnih kanalčkov. Ledvici vsebujeta 2 milijona nefronov. Vsak dan se prefiltrira 1500 l krvi, pri čemer nastane 170 l primarnega urina. Sestava primarnega urina se spremeni z reabsorpcijo in sekrecijo v tubulih, tako da nastane končna količina 1,5 l urina/dan. Urin prehaja iz ledvic preko sečevodov v sečni mehur in se od tod skozi sečnico izloča kot odpadni produkt.

Funkcija ledvic je široka. S tvorbo urina ledvici Vzdržujeta volumen telesnih tekočin, količino elektrolitov in s tem osmolalnost plazme Vzdržujeta koncentracijo H ionov in kislinsko-bazično ravnotežje telesa Odstranjujeta presnovke iz telesa in nezaželene snovi ob racionalni izgubi vode ter zadržujeta telesu potrebne snovi in vodo Ledvici sta endokrini žlezi: sinteza EPO in aktivnega D-vitamina, tvorba renina v sistemu renin-angiotenzin-aldolsteron (regulacija

krvnega tlaka)

3. SESTAVA URINA: Glavne sestavine normalnega urina so voda, odpadne snovi sečnina, kreatinin, sečna kislina, elektroliti Na in K kloridi, fosfati, sulfati. V urinu zdravega človeka je zelo malo proteinov, urin je bister, značilno rumenkaste barve, z vonjem po goveji juhi in je sterilen.Ob določenih boleznih se izgled, vonj in sestava urina spremenijo, kar lahko enostavno dokažemo s testnimi lističi.

4. ODVZEM URINAPostopek za odvzem, zbiranje, hranjenje, stabiliziranje in transport urina je standardiziran (knjižica SZKK, 2001)Namen navodil je : zmanjšati možnost napak, njihov vpliv na laboratorijske rezultate in s tem na diagnostične in terapevtske odločitve. Bolnika poučimo o načinu oddaje urina.

4

Za rutinsko analizo: srednji curek urina, vsaj 10 ml v običajen urinski lonček z navojnim pokrovomUrinokultura po Sanfordu: srednji curek v sterilen urinski lonček.

4.1. VRSTE URINSKIH VZORCEVvzorci urina glede na čas odvzema

prvi jutranji (najbolj koncentriran): pogost pri bolnišničnih bolnikih drugi jutranji (2-4h po prvem): ambulantni bolniki (vzorec izbora za določitev albuminurije) naključni vzorec (tekom dneva), najprimernejši za citološko analizo časovni vzorci (24h, 12h): postopek zbiranja mora biti zelo natančen, vendar se opušča zaradi napak pri zbiranju in odčitavanju

volumna, ki pomembno vplivajo na rezultatevzorci urina glede na način odvzema

prvi curek (zaznava in določanje Clamidije) srednji curek (rutinska analiza in za urinokulturo po Sanfordu) pediatrični vzorci (če otrok nadzira uriniranje, si pomagamo z nočno posodo ali lončkom, v nasprotnem primeru uporabimo vrečko,

ki jo prilepimo na perineum) kateterski vzorec

4.2. MATERIAL ZA ODVZEM URINA: Posodice/lončki 120 ml (sterilne in nesterilne) z navojnim pokrovčkom, plastične vrečke za pediatrične vzorce, epruvete, zbiralniki za zbirne vzorce urina.Material za odvzem bo predstavljen na vaji.

4.3. OZNAČEVANJE VZORCEV: Nalepke s podatki o preiskovancu in naročniku, nalepimo na lonček, ne na pokrov!Časovni vzorci: epruveta ali lonček z vzorcem zbranega urina, s podatki o preiskovancu in naročniku, diureza (količina zbranega urina), čas zbiranja, datum.Časovni vzorci: navesti dodatek konservansov glede na vrsto analize

4.4. TRANSPORT:Urinski vzorci se prenašajo v tasi, pri čemer moramo zagotoviti vodotesnost posodic.Urinski vzorci so podvrženi številnim vplivom, zato jih moramo dostaviti v laboratorij čim prej. Spremembe: razrast bakterij, sprememba pH, nastanek kristalov, razgradnja glukoze, razpad bilirubina in urobilinogena.

Urinski vzorec dostaviti v laboratorij najkasneje v 2h po odvzemu Urinski vzorec za urinokulturo moramo do transporta v mikrobiološki laboratorij hraniti v hladilniku.

5. RUTINSKA ANALIZA URINAZajema organoleptični pregled in fizikalno-kemično analizo s pomakalnimi lističi.

Ugotavljamo prisotnost različnih substanc v urinu, ki običajno niso prisotne Če se pojavijo ali niso v mejah (pH, rel.gostota): znak bolezni ali fiziološke spremembe

5.1. ORGANOLEPTIČEN PREGLEDNormalen urin je svetlo rumene-jantarne barve, bister in ima vonj po juhiOcenjujemo izgled urina: barva, motnost, vonj, prisotnost vključkovBarva: Urin je lahko obarvan zaradi uživanja nekatere hrane (rdečkast-rdeča pesa), zdravil (antibiotiki-rifampicin), amorfni urati-oranžen do roza barve, patologije (rdečkast ali rjav –krvavitev, rumenozelen-bilirubin, temen-metabolne motnje-alkapton ali melanogen)Motnost: amorfni fosfati-belkast, amorfni urati – rozast, prisotnost levkocitov in bakterijVonj:

po amonijaku: gre za prisotnost bakterij (uroinfekt) ali za star urin, pri okužbi z bakterijo Psevdomonas ima vonj po lipovih cvetovih po acetonu: motnje v metabolizmu AcCOA oz ogljikovih hidratov, prisotni so metilketoni ima lahko vonj po zdravilih, javorjev sirup (metabolne motnje)

5.2. FIZIKALNO KEMIČNA ANALIZA S POMAKALNIMI LISTIČIVrste testnih/pomakalnih lističev:Testni lističi so lahko od različnih proizvajalcev, predvsem so namenjeni delu na urinskih aparatih. Lističi so na prisotne analite v urinu različno občutljivi, meja detekcije je različna in na testnih poljih se razvijejo različne barve. Pri uporabi testnih lističev in pri oceni rezultatov moramo upoštevati navodila proizvajalca. Lističi so sestavljeni iz trdega nosilca, kamor so nanešeni reagenti v obliki kvadratkov za določanje prisotnosti analitov v urinu. Testnih polj je lahko za 10 parametrov ali manj

10 parametrov: relativna gostota, pH, L, nitriti, beljakovine (albumin), glukoza, metilketoni, bilirubin, urobilinogen, kri (s temi lističi bomo delali na vajah)

3 parametri: pH, proteini, glukoza 2 parametra: glukoza, metilketoni

Lističi so spravljeni s tulcih, ki imajo na površini barvno skalo, s pomočjo katere primerjamo nastalo barvo na testnih poljih lističa. Lističe hranimo zaprte, da onemogočimo dostop vlage in drugih vplivov. Uporabni so do datuma na embalaži.

Način uporabe testnih lističevListič pomočimo v urinski vzorec za par sekund in z robom povlečemo ob rob lončka, da odstranimo odvečno tekočino. Položimo na staničevino in po določenem času odčitamo stopnjo nastale barve v primerjavi z barvno skalo na tulcu.

5.3. ZAPIS REZULTATOVRezultate urinske analize s testnimi lističi izražamo

v poljubnih vrednostih (0 za negativno in 1,2,3,4,5, za različne stopnje pozitivnosti glede na barvo in koncentracijo analita: polkvantitativen rezultat),

kot 0 ali 1 (neg/poz: kvalitativen rezultat) kot številčno vrednost (SG in pH).

Kvalitativni so tisti rezultati, ki jih izražamo z vrednostmi 0 ali 1 (NI prisoten/prisoten)Kvantitativni rezultati so tisti, kjer točno določimo/izmerimo koncentracijo analita (v mmol/l, g/l).Urinska analiza je pol kvantitativna analiza, množina analita se izraža s poljubnimi vrednostmi 0, 1,2,3...

5.4. PARAMETRI PRI URINSKI ANALIZI IN NJIHOV POMEN

pH: napoveduje kislost/bazičnost urinav diagnostiki acidobazičnih motenj

5

< 7: Metabolna in respiratorna acidoza, ledvične bolezni, toksini, povečana telesna temperatura (↑presnova) ali normalno pri uživanju mesne hrane in stradanju> 7: Metabolna in respiratorna alkaloza: diuretiki, bruhanje, infekcije sečil ali normalno pri uživanju večje količine sadja in zelenjave Referenčna vrednost : 4,5 – 8 (ponavadi 5-6)

Relativna gostota ( φ ) Sposobnost ledvic za koncentriranje/redčenje urinaOdnos volumna in gostote je v obratnem sorazmerju: ↑Volumen ↓gostota in obratno↑ φ : hipovolemija↓ φ : hipervolemija, Pri osmotski diurezi ali sladkorni bolezni obratnega sorazmerja ni. V teh primerih je izločanje urina zvečano ob visoki gostoti. Referenčna vrednost: 1,001 – 1,035 (1,010-1,025)Lažno poz: Visoka koncentracija proteinov

Proteini v urinuNormalno je beljakovin v urinu zelo malo, ker se zaradi velikosti ne filtrirajoskozi funkcionalno zdrave glomerule. Pojav beljakovin v urinu, ki jih detektiramo v obliki albumina s testnim lističem imenujemo proteinurija.↑: ledvične bolezni, prelivna proteinurija (CRP-protein akutne faze, BenceJones proteini-paraproteini), pri ↑ T, po operacijah Referenčna vrednost: < 0,1 g/L, občutljivost testnega traku: 0,15-0,30 g/LIzražanje rezultatov: 0 - 4 Testni listič je bolj občutljiv na albumin kot na globuline, ni občutljiv na BJ in mukoproteineLažno poz: dezinfekcijska sredstva (vsebujejo amino skupine), krvni nadomestki (polivinilpirolidon)

V laboratoriju preverjamo negativne rezultate z obarjanjem s sulfosalicilno kislino, ki je občutljiva na BJ in globuline, vendar daje lažno ↑rezultate v prisotnosti antibiotikov (penicilini) in nekaterih drugih zdravil, umetna plazma, kontrastna sredstva

GlukozaPojav glukoze v urinu kaže na sladkorno bolezen (SB). V telesu obstaja ledvični prag za izločanje glukoze v urin, ki znaša 8,3-10,0 mmol/L, kar pomeni, da se glukoza ne bo reabsorbirala iz tubulov v kri in bo ostajala v urinu, če je v krvi koncentracija glukoze nad omenjeno mejo, ki jo predstavlja ledvični prag.↑: hiperglikemija - SB

Referenčna vrednost: < 0,8 mmol/L (1. jutranji vzorec)

Meja dokazljivosti je odvisna od občutljivosti testnega lističa in vrste reakcije na testnem polju (2,2 mmol/L)Izražanje rezultatov: 0 - 4 Lažno neg: askorbinska kislina (C-vit), nekatera zdravila, visoki ketoni >4 mmol/L (odvisno od proizvajalca). Nekateri lističi so neobčutljivi na askorbinsko kislino.Lažno poz: oksidanti, čistila

MetilketoniMetilketoni se izločajo v urin pri povečani razgradnji maščob-lipolizi. Pri pomanjkanju ogljikovih hidratov v celicah se zaradi potrebe po energiji razgrajujejo maščobe. Razgradni produkt maščob je acetil koencim A (AcCoA). Pri ↑ koncentraciji AcCoA v krvi in moteni presnovi OH nastajajo metil ketoni: acetoocetna kislina (AA), aceton, β-hidroksi maslena kislina (β-HM), ki se izločajo v urin. ↑ MK: Stanja, kjer prihaja do motene presnove OH in acCoA so: SB in ketoacidoza, stradanje (pojav že po 14h), diete brez OH, bruhanje in ↑T, dehidracija, fizična obremenitev, nosečnost

Referenčna vrednost: neg (0). V urinu normalno niso prisotni.Izražanje rezultatov: 0 - 3 Meja dokazljivosti: 0,5-1,5 mmol/L (dokažemo predvsem AA)Testni trak je občutljiv v glavnem na AA, manj na aceton, nič na β-HM.lažno poz: salicilati, dopamin in presnovkilažno neg: prisotna samo β-HM (star urin: AA razpade v aceton, ki izhlapi)BilirubinJe žolčno barvilo, ki nastane po razpadu hemoglobina. Vezan na albumin (v tej obliki je netopen) potuje v jetra, kjer se pretvori/konjugira (postane topen). Normalno se popolnoma izloči v žolč, le del prehaja v črevesje, kjer se reducira v urobilinogen/sterkobilinogen.Prisotnost v urinu nakazuje na bolezni jeter (obstrukcija pretoka žolča, vnetje). V urinu je prisoten samo konjugirani bilirubin.

Referenčna vrednost: v urinu zdravih ni prisoten (0)Izražanje rezultatov: 0-3Meja dokazljivosti je različna: 7-14 μmol/LLažno poz: nekatera zdravila s podobno strukturo. Preverjanje pozitivnih rezultatov v laboratoriju z jodovico (reakcija temelji na oksidaciji bilirubina v biliverdin-zelen prstan)Lažno neg: askorbat, star urin

UrobilinogenV GIT: del bilirubina, ki je prešel v črevesje → se reducira v urobilinogen/sterkobilinogen, večji del urobilinogena se z enterohepatično cirkulacijo vrača v jetra, manjši del se ga absorbira v kri in izloči v urin. Največje izločanje je med 14-16h.Uporaben za diferenciacijo ikteričnih bolnikov, pri boleznih jeter.↑: hepatobiliarna obstrukcija (hepatitis, tumor), zapora žolčnih vodov (kamni), hemolitična anemija, povečana tvorba v črevesjuPopolna obstrukcija žolčnih vodov.: v urinu ni prisoten, je prisoten bilirubin, aholično blato

Referenčna vrednost: vedno prisoten v urinu; Izražamo v EE (Erlichove enote). 1EE = 17μmol/L, < 1 EEMeja detekcije: 7 μmol/L (odvisno od traku)Izražanje rezultatov: <1, 1,2,3,Lažno neg: star urin (svetloba oksidira urobilinogen v urobilin, ki ne reagira na testnem traku)Lažno poz: zdravila (sulfanilureja, p-amino salicilna kislina), obarvan urin

NitritiPrisotnost nitritov v urinu kaže na bakterijsko okužbo sečil (uroinfekt). Urin ima ponavadi značilen vonj po amonijaku, zaudarja. Ob + nitritih je ponavadi trakec + tudi na levkocite.Večina G- bakterij in nekateri KNS (koagulaza negativni stafilokoki) pretvarjajo nitrate iz hrane v nitrite, ki jih nato dokažemo na testnem traku.Ne moremo dokazati okužb z nekaterimi koki (enterokoki, stafilokoki).

Referenčna vrednost: neg (0)Izražanje rezultatatov: 0-1 (kvantitativen), vsako obarvanje je pozitiven rezultat, barva ni proporcionalna številu bakterij.Meja dokazljivosti: različno 11-22 mmol/L oz 100x106/L bakterijLažno neg: hrana s premalo nitratov (zelenjava), premajhen čas inkubacije v mehurju (< 4h-bakterije ne utegnejo pretvoriti nitratov v nitrite), star urin (redukcija nitritov do amonijaka), visoka konc.askorbata, terpija z antibiotiki, zelo razredčen urin (pri pitju veliko tekočine), premalo bakterij, prisotne bakterije, ki ne reducirajo nitratov v nitrite.Lažno poz: nekatera zdravila

6

LevkocitiLevkociturija, piurija: okužba ledvic (pielonefritis) in sečnih poti, sečnega mehurja (uretritis, cistitis). Ponavadi so prisotni tudi nitriti (G-bakterije), urin ima značilen smrdeč vonj.

Referenčne vrednosti: do 5x106/LIzražanje rezultatov: 0 - 3 Meje dokazljivosti: odvisno od testnega traku 5-20x106/L. Trakec je občutljiv tudi na razpadle L (nevtrofilce in moncite), neobčutljiv na limfocite, trihomonas, glivice, bakterije.Interference: odvisno od testnega traku (epitelne celice, amorfni urati)

Lažno neg: visoka koncentracija glukoze, nitritov, oksalne kisline, zdravila, antibiotiki-tetraciklini (oslabijo razvoj barve na trakcu)Lažno poz: onesnaženje urina z vaginalnimi izločki (nepravilno oddan urin), nitrofurantoin, imipenem, klavulanska kislina

Kri v urinuDokazujemo prisotnost eritrocitov, prostega Hb in mioglobina v urinu.

S testnim lističem ne moremo razlikovati med hemoglobinurijo in mioglobinurijoZnačilno obarvan trakec v področju krvi opozarja na poškodbo ledvic in sečnih poti (kamni, krvavitev), pre renalno hemolitično stanje (hemolitična anemija-razpad E in vivo). Ob prisotnosti eritrocitov je polje pikčasto, pri Hb je enakomerno obarvano.Mioglobin v urinu je značilen za mišično nekrozo: po operacijah na okončinah, travmi, rabdomiliza, polimiozitis.

Referenčna vrednost: E: 0-5 E/μL, Hb <0,1mg/L (serum <3 mg/L, ledvični prag 11 mg/L), mioglobina ni.Izražanje rezultatov: 0 – 5 Meja dokazljivosti: odvisno od testnega trakuHb: 0,2-0,6 mg/L, E: 5-20x106/L, listič bolj občutljiv na prosti Hb.Občutljivost testa zmanjša proteinurija, ↑gostota urina, enalapril

Lažno neg: askorbat v visoki koncentraciji (odvisno od proizvajalca, nekateri lističi so neobčutljivi na askorbat).Lažno poz: oksidanti v čistilih, peroksidaze mikrobiološkega izvora pri infekciji sečil, menstruacija, kateterizacija, telesni napor, predoziranje pri antikoagulantni terapiji, zunanje poškodbe spolovil.

5.5. RUTINSKA ANALIZA URINA V LABORATORIJUV medicinskem laboratoriju izvajamo analizo urina s testnimi lističi, intenziteto barve odčita analizator ob uporabi refleksijske spektroskopije. Analizo s pomakalnimi lističi doponjujemo še z nekaterimi kemičnimi testi in z obveznim mikroskopiranjem urinskega sedimenta.

6. KONTROLA KVALITETEKontrola kvalitete je postopek s katerim zagotavljamo točnost, zanesljivost in ponovljivost rezultatov in s katerim preverjamo delovanje analitičnega sistema, ustreznost reagentov (v našem primeru testnih lističev) in naše delo (izvedba postopka).Kontrolo izvajamo vsak dan, pred analizo vzorcev bolnikov.Kontrolo kvalitete izvajamo s kontrolnimi raztopinami z znanimi vrednostmi, ki jih navede proizvajalec kontrole. Pri vaji bomo uporabili kontrolni urin: negativna in pozitivna kontrola.Analizo negativne in pozitivne kontrole izvedemo s pomakalnimi lističi, odčitamo dobljene rezultate, jih zapišemo v obrazec in jih primerjamo s priporočenimi vrednostmi proizvajalca kontrole. Rezultati morajo ležati v priporočenih mejah. Če so rezultati kontrole v mejah, potem lahko zaključimo, da imamo sistem pod konrolo in bodo tudi rezultati bolnikov zanesljivi.Če rezultati ne ležijo v priporočenih mejah, moramo preveriti ustreznost lističev (datum uporabe, hranjenje) in ukrepati (zamenjava lističev z novimi), preden se lotimo analize vzorcev bolnikov.

VAJA-3. LABORATORIJSKE PREISKAVE OB BOLNIKU

1. OPREDELITEV POJMA

Laboratorijske preiskave ob bolniku, hitri testi ali POCT so analize, ki se izvajajo iz raznih bioloških vzorcev (kri, urin, blato, brisi) izven laboratorija, ob bolniku z namenom, da pridobimo podatke za:

Oceno zdravstvenega stanja bolnika (postavitev diagnoze ?) Spremljanje in uravnavanje zdravljenja Preprečevanje bolezni Izvaja jih pretežno nelaboratorijsko osebje

Princip hitrih testovHitri testi delujejo na principu suhe kemije, kjer so reagenti nanešeni na trde nosilce (trakovi, ploščice, kartuše). Najstarejši primer uporabe suhe kemije so urinski pomakalni lističi.

Vrste hitrih testov Enostavni testi v obliki ploščic ali trakov z vizuelno oceno rezultata Hitri testi, kjer se meritve izvajajo s priročnimi prenosnimi aparati in testnimi lističi ali ploščicami, kartušami POCT aparature z več analiti (v EIT)

2. PREDNOSTI IN SLABOSTI HITRIH TESTOV2. 1. Prednosti

Hitro dobljen rezultat pomeni za zdravnika hitrejše ukrepanje s hitrejšimi diagnostičnimi in terapevtskimi odločitvami Poseg je za bolnika manj invaziven in manj boleč Potreben je manjši volumen krvi, kar je za bolnika bolj ugodno, zlasti pri večkrat dnevnih odvzemih za kontrolo terapije Oddaljenost laboratorija ali nezmožnost laboratorijske službe, da zagotovi določene preiskave Transport v laboratorij ni potreben, s čimer se zmanjšajo predanalitični vplivi pri nestabilnih vzorcih Manjša obremenitev za laboratorijsko osebje, večja obremenitev oddelčnega osebja Enostavno rokovanje z aparati, ki ne zahteva veliko analitičnega znanja

2.2. Slabe strani Stroški teh analiz so večji - višja cena, predvsem pri prekomerni in napačni uporabi Velika variabilnost med testi, variabilnost v principih testov Slaba ponovljivost, pravilnost in linearnost nekateri testov Nezanesljivi rezultati: na oddelkih je problem zagotoviti izvajanje kontrole kvalitete in zagotoviti učinkovit sistem nadzora nad

preiskavami – osveščenost izvajalcev, da je to potrebno, nedosegljiva dokumentacija (evidence) Ena analiza-en testni listič- en vbod

7

Problematika kapilarnega odvzema pri nekaterih bolnikih, napake pri odvzemu, ki se odražajo na rezultatih Preiskave izvaja nelaboratorijsko osebje: napačna uporaba testa ali nepoznavanje analitičnega sistema

4. ODGOVORNOST LABORATORIJAStrokovnjaki iz laboratorija imajo pri organizaciji LPB v bolnišnici najpomembnejšo vlogo

Ovrednotiti in oceniti sisteme za izvajanje analiz, ki so na tržišču, Pomagati pri izbiri analitičnega sistema Preveriti sistem pred uporabo (verifikacija, koleracija, linearnost) Voditi izobraževanje izvajalcev Voditi nadzor nad izvajanjem kontrole kvalitete, preskrbeti kontrolni material

5. ODGOVORNOST IZVAJALCEV:Izvajalec laboratorijskih preiskav ob bolniku je osebje ZN na oddelkih bolnišnice, v ambulantah ali na terenu. Odgovornosti osebja, ki izvaja preiskave

Razumevanje analitičnega sistema in omejitve postopka, poznavanje vplivov na rezultate Poznavanje postopka izvedbe analize Pravilen odvzem vzorca Izvajanje in dokumentiranje vzdrževanja testne opreme, merilnika Izvajanje in dokumentiranje kontrole kvalitete Zapisovanje in dokumentiranje rezultatov pri testiranju ob bolniku Poznavanje pomena rezultatov za diagnostične in terapevtske odločitve

6. ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI, KONTROLA KVALITETEZ izvajanjem kontrole kvalitete (KK) posredno zagotavljamo kakovost rezultatov, dobljenih z analizo vzorcev bolnikov. Kontrolo kvalitete izvajamo z namenom, da preverimo delovanje aparata (inštrumenta), ustreznost uporabljenih reagentov (testnih lističev, ploščic) in pravilnost izvedbe postopka analize, torej lastno delo. Kontrolo kvalitete naj bi izvajal tudi bolnik sam na svojem merilniku.Med postopke zagotavljanja kakovosti spada tudi redno vzdrževanje priročnih merilnikov.

6.1. Izvajanje KKKontrolo kvalitete izvajamo z analizo kontrolnih vzorcev, ki imajo poznane vrednosti.To pomeni, da izvedemo analizo kontrolnega vzorca po istem postopku kot vzorec bolnika. Rezultate kontrole primerjamo s podanimi vrednostmi proizvajalca, oziroma rezultate primerjamo s podanimi mejami odstopanja, ki jih je določil proizvajalec kontrole. Dobljeni rezultati morajo ležati v danih mejah. Če so rezultati kontrolnih vzorcev v okviru teh mej, potem imamo sistem pod kontrolo in lahko sklepamo, da bodo tudi rezultati bolnikov pravilni.

6.2. Časovni plan izvajanja KKKK se izvaja skladno s predpisi in po planu, ki ga definiramo (dnevno, tedensko ali mesečno), pred začetkom meritev ob bolniku ali po potrebi, ko želimo preveriti sistem.Izvaja jo osebje, ki izvaja analize ob bolniku.

6.3. Dnevnik KKZa dokumentiranje rezultatov je potrebno voditi dnevnik KKTa mora vsebovati:

vrsto kontrolnega materiala (lot, skadenca) datum in uro izvedbe kontrole rezultat meritve kontrolnih vzorcev kdo je izvajal kontrolo (podpis) opombe in ukrepe ob odstopanju

6.4. Navodila za delo, priporočila: v pisni oblikiIzvajalci morajo imeti pisna navodila za

izvajanje KK opis delovnega postopka (način izvedbe analize, navodila proizvajalca) način beleženja rezultatov (koncentracija, navedba, da gre za LPB) vplive na rezultat referenčne in kritične vrednosti za vzdrževanje (navodilo proizvajalca)

6.5. Izračun odstopanja rezultatov kontrole od podane prednostiIzmerimo kontrolni vzorec (v vaji vsak enkrat izmeri, najmanj 3 rezultati)

Izračunamo povprečno vrednost, ki predstavlja naš rezultat (izmerjena vrednost): seštejemo vse rezultate, delimo s št.rezultatov Podana vrednost je vrednost, ki jo poda proizvajalec kontrole z navedenim intervalom (zapisana na listku kontrole ali na embalaži

testnih lističev; primer od 5,2 – 5,8 mmol/L)

RAČUN: % ODSTOPANJA MERITVE izmerjena vrednost – podana vrednost x 100 podana vrednost

DOVOLJENO ODSTOPANJE: ± 10 % Primerjamo naš rezultat z dovoljenim odstopanjem

V kolikor rezultati kontrole preveč odstopajo, moramo preveriti testne lističe : rok uporabe, ali so bili primerno hranjeni (vlaga, T). Po potrebi vzamemo novo škatlo merilnik: lahko je umazan, očistimo po navodilu baterija: preverimo, zamenjamo baterijo samo kontrolo: rok uporabe, način hranjenja in možnost kontaminacije preverimo, ali smo meritev pravilno izvedli

Ponovimo meritev kontrolnega materiala, lahko z novim vzorcem kontroleČe merilnik ne deluje v redu, meritev na njem ne smemo izvajati.

7. DOLOČANJE GLUKOZE V KAPILARNI KRVI

7.1. Fiziološka in patofiziološka stanja ter okoliščine, v katerih se določa glukoza:

8

Glukoza je eden najpogosteje določanih analitov v laboratorijski medicini. Določa se lahko v venski, arterijski ali v kapilarni polni krvi, plazmi, serumu, likvorju, urinu, punktatih.

1. Diagnoza SB (DM): Diagnozo SB se postavi na osnovi rezultatov meritve koncentracije glukoze v venski plazmi in simptomov .2. Spremljanje SB pri zdravljenju z insulinom, oralnimi hipoglikemiki, sekretologi insulina3. Primarna preventiva SB pri osebkih > 45 let (če je <6,0 mmol/L: kontroliranje 1x/3L, presejevanje bolnikov z velikim tveganjem4. Določanje glukoze v enotah intenzivne terapije: vsi bolniki (sladkorni bolniki in ne)5. Nosečnost, stradanje, telesni napori, 6. Sistematski in preventivni pregledi

Koncentracije glukoze so različne v različnih vzorcih krvi G-kapilarna kri > G-venska kri, po obroku hrane G-venska plazma > G-kapilarna kri (zaradi večjega volumna vode v plazmi kot v polni krvi); 11%

7.2. Uporabnost POCT pri spremljanju SB in zdravljenjaAparate za določanje glukoze v kapilarni krvi imenujemo glukometri.Glukometer je dragocen pripomoček za spremljanje in uravnavanje nivoja glukoze v krvi pri sladkornih bolnikih. Koncentracija glukoze pri osebah na insulinu je nestabilna, zato zahteva pogosto uravnavanje z injiciranjem insulina in pogostejše dnevne kontrole nivoja glukoze.

Najpogostejša področja uporabe glukometrov Bolnišnice: Za spremljanje terapije z insulinom in pri uvajanju terapije (večkrat dnevno), ugotavljanje glikemičnega stanja pri

bolnikih na diabetičnih oddelkih, testiranje je primerno tudi za hitro zaznavanje hipoglikemije ali visoke hiperglikemije ob simptomih, ki jih nakazujejo, spremljanje koncentracije glukoze v operacijskih dvoranah, po porodu, na oddaljenih oddelkih

V zdravniških ordinacijah, ambulantah, oddaljenih od laboratorija, Na terenu: takojšnja sprememba terapije Samokontrola: namen je doseči in vzdrževati optimalno glikemično stanje, preprečiti hipoglikemijo/hiperglikemijo, ocenjevati

uspešnost spreminjanja navad (življenjske, prehrambene)Niso primerni za postavljanje diagnoze SB. So za presejevanje SB, ker so premalo natančni, prevelika je analitična variabilnost

7.2. REFERENČNA VREDNOST ZA GLUKOZO, DIAGNOZA SB

1. Normoglikemija (venska kri-serum/plazma, tešč 8h): 3,6 – 6,1 mmol/L Hiperglikemija: povečana koncentracija glukoze Hipoglikemija: znižana koncentracija glukoze. Življenjsko ogrožujoča je koncentracija < 2,8 mmol/L (poškodbe CNS)

1. Pred diabetes: Neustrezna koncentracija na tešč: 6,1 – 6,9 mmol/Lki jo uvrstimo glede na rezultate 2h OGTT (75 g glukoze/300 ml vode) na:

Mejno bazalno glikemijo (MBG): OGTT < 7,8 mmol/L Moteno toleranco za glukozo (MTG): OGTT 7,8 – 11,0 mmol/L

2. Sladkorna bolezen (SB): Glukoza na tešč (8h): ≥ 7,0 mmol/L ( ponoviti meritev, ne isti dan) ali Naključna koncentracija, znaki: ≥ 11, 1 mmol/L ali 2h OGTT: > 11,1 mmol/L

8. HITRI TESTI NA PLOŠČICI

Reagenti so v suhem stanju nanešeni na trd nosilec (reagenčna ploščica). Ploščica ima odprtino za nanos vzorca in odprtino, kjer poteka reakcija in vidimo rezultat

Potekajo imunokemične reakcije: antigen-protitelo, nastane obarvan reakcijski produkt

Različna konstrukcija testov (monotesti, skupine substanc na isti ploščici)

Različna občutljivost, specifičnost

Različen način prikaza pozitivnega rezultata (dve črti, nobene črte)

Kontrola ustreznosti testa (kontrolna črta) Vrsta vzorca (kapilarna kri, venska kri, tudi

serum/plazma) Točna količina vzorca je pomembna Pomembno: seznaniti se s priloženimi navodili za

izvedbo testa in interpretacijo Možnost kvantitativnega rezultata na aparatu

Primeri uporabePodročja: klinična kemija, mikrobiologija, urgentna toksikologija

Določitev prikrite krvi v blatu Določitev troponina v kapilarni ali venski krvi Določitev prokalcitonina (serum) Določitev PSA Določitev βHCG v urinu Prisotnost drog v urinu

Določitev Streptokoka A v žrelni sluznici (v dg faringitisa), Helicobacter pylori v blatu,

Bakterijski meningitis: HI tip B, Naisseria Meningitidis, Streptococcus pneumoniae

Infekcijska mononukleoza

9. DOLOČANJE TROPONINA V DIAGNOSTIKI SRČNIH BOLEZNI Troponin je sestavni del kontraktilnega sistema srčne mišice in ima podenote I, T in C. Pri AKS določamo lahko troponin I ali T. Oba sta kardiospecifična in občutljiva pokazatelja poškodbe srčne mišice (srčne mrtvine).

Zanesljivost analiznega postopka mora biti zelo visoka, ker vsak porast cTn pomeni poškodbo srčne mišice in ima tudi prognostično vrednost.

Različni testi imajo različno občutljivost in mejo detekcije, različno specifičnost (sestava testa), kar moramo poznati pri uporabi Rezultati so lahko kvalitativni ali kvantitativni ob uporabi instrumenta (odvisno od testa) Hitri testi za določanje cTn so primerni za hitro presejevanje in oceno bolnikovega stanja predvsem v ambulantah, na terenu, v

reševalnem vozilu in v laboratorijih z manjšo frekvenco teh preiskav

10. URGENTNA TOKSIKOLOŠKA ANALITIKA

10.1. DOLOČANJE PRISOTNOSTI DROG V URINUNa tržišču imamo na razpolago številne hitre (presejevalni) teste, ki so anlitiko približali ambulantam in manjšim laboratorijem.Najbolj razširjene toksikološke preiskave so povezane z uživanjem nedovoljenih snovi (drog).Analizni material: urin (koncentrirane substance)

9

Dokazujemo prisotnost naslednjih drog: opiati (morfin, kodein, heroin in metaboliti), metadon, kanabinoidi, kokain, metamfetamini, benzodiazepini, barbiturati

Značilnosti testov Delujejo na principu imunokemijske reakcije, to je na vezavi antigena in protitelesa. Določamo skupino substanc ali metabolitov, ne posamezno drogo. Problem hitrih testov je njihova slaba specifičnost (konstrukcija testa, odvisna od specifičnosti PT) in občutljivost zaradi umetno

določenih pražnih vrednosti. Specifično protitelo prepozna skupino spojin z istim antigenom, vendar ne reagirajo z vsemi enako; lahko reagirajo s podobno spojino, ki ni droga ( kodein-antitusik in heroin). Primer je benzodiazepin. Mejna vrednost je 200 μg/l nordiazepama. Številni benzodiazepini pa nimajo osnovnega presnovka nordiazepama, zato je navskrižna reakcija s PT majhna. Možno je, da je koncentracija snovi v vzorcu bistveno višja, kot lahko sklepamo po analizi s hitrim testom.

Določamo vedno samo prisotnost droge nad neko mejo dokazljivosti (cutoff), kar ne pomeni, da pod to mejo droga ni prisotna (težavna interpretacija rezultata, glej referenčne/mejne vrednosti)

Rezultat se izrazi kot pozitiven ali negativen Osnovni namen teh testov je njihova presejalna uporabnost. Namen testa je ločevanje množice vzorcev na tiste, ki so zelo

verjetno negativni in tiste, za katere se sumi, da so verjetno pozitivni. V primeru pozitivnega rezultata je potrebno opraviti potrditveno analizo v specializiranem laboratoriju s specifično metodo (plinska kromatografija z masno spektrometrijo GC/MS)

10.2. REFERENČNE/MEJNE VREDNOSTI ZA DROGE Dokazujemo povečane koncentracije, ne pa odsotnost droge v vzorcu, ker so testi premalo občutljivi. Paziti je potrebno na

občutljivost metode! Če se uporabijo nizke mejne vrednosti, zajamemo velik del vzorcev, ki je dejansko negativen (stroški s potrjevanjem rezultatov),

večina teh vzorcev in bolnikov se v nadaljnjem postopku smatra, da so pozitivni (neprijetnosti). Uporaba višjih mejnih vrednosti omogoča zelo zanesljivo izločanje pozitivnih vzorcev (nekateri vzorci bodo zaradi nižje koncentracije

analita lažno negativni)

Mejne vrednosti (cut off): (*NIDA priporočila):

Opiati: < 300 μg/L metadon: < 250 μg/L Kokain: <300 μg/L metamfetmini: < 1000 μg/L Kanabinoidi: < 50 μg/L benzodiazepini: < 200 μg/L Barbiturati: < 200 μg/L

11. TESTI HEMOSTAZE

OsnoveHemostaza imenujemo niz dogajanj in biokemičnih reakcij, ki sodelujejo pri strjevanju krvi in fiziološki razgradnji nastalega fibrinskega strdka (fibrinoliza). Kri v žilah je tekoča, ko so žile intaktne, če je dovolj koagulacijskih faktorjev in inhibitorjev strjevanja. Obstaja ravnotežje med tvorba fibrina (strjevanjem krvi, koagulacijo) in njegovo fiziološko razgradnjo (fibrinolizo).V primeru poškodbe žile se aktivira sistem strjevanja krvi, pri katerem sodelujejo tudi fiziološko učinkoviti ter številčno ustrezni trombociti, ki prepreči izkrvavitev, sledi mu sistem razgradnje strdkov (fiziološka fibrinoliza).Zapleti pri porušenju ravnotežja med strjevanjem krvi in fiziološko fibrinolizo so tromboza (hiperkoagulacija) in krvavitev (hipokoagulacija).

Zapleti zaradi pospešenega in neuravnoteženega strjevanja krvi so: globoka venska tromboza (GVT), arterijska tromboza (AT), pljučna embolija (PE). Neredko nastopijo po nekaterih operacijah, predvsem ortopedskih, travmi, pri bolezni srčnih zaklopk in vstavljenih umetnih zaklopkah, omenjene zaplete ima 5% bolnikov s kronično atrijsko fibrilacijo (AF).

11.1 Najpomembnejši osnovni testi za oceno hemostaze Določanje protrombinskaga časa (PČ) Določanje aktiviranega parcialnega tromboplastinskega

časa Določanje trombinskaga časa (TČ)

Določanje fibrinogena (FBG) Testi fibrinolize Število trombocitov

11.2. Uporabnost osnovnih testov hemostaze: Za ugotavljanje različnih motenj strjevanja krvi Za spremljanje antikoagulantne terapije, da ne pride do zapletov

11.3. Zdravljenje hiperkoagulabilnih stanjHiperkoagulabilna stanja zdravimo z antikoagulanti, to je z zdravili, ki preprečujejo strjevanje krvi in vivo in/ali z antiagregacijskimi zdravili, ki delujejo na trombocite (preprečujejo njihovo agregacijo: aspirin, plavix, klopidogrel, tagren...).

11.4. Vrste antikoagulacijskih zdravil: Heparini: standardni heparin-SH, nizko molekularni heparini-NMH (Fraxiparin, fragmin...). Samo v parenteralni obliki. Za

preprečevanje in začetno zdravljenje tromboz Oralni antikoagulanti (OA): kumarini (peroralna oblika) Nova antikoagulantna zdravila (inhibitorji trombina)

Kumarini (marivarin, varfarin, sintrom) so oralni antikoagulanti in antagonisti vitamina K. zavirajo sintezo koagulacijskih faktorjev protrombinskega kompleksa X, IX,VII,II v jetrih in s tem preprečujejo strjevanje krvi. Ti

faktorji strjevanja rabijo za sintezo v jetrih vitamin K, zato so od K vitamina odvisni faktorji strjevanja. Kumarini to sintezo z blokiranjem vitamina K preprečijo

Kontrolo terapije s kumarini spremljamo z določanjem protrombinskaga časa (PČ) Optimalni antikoagulantni učinek se doseže šele v nekaj dnevih po aplikaciji zdravila. Potrebno je individualno doziranje zaradi

zapoznelega učinka zdravila in v začetni fazi dnevno določanje PČ . Zaradi vzdrževanja optimalnega učinka zdravila, ozke terapevtske širine in nevarnosti za pojav zapletov (krvavitve, tromboza) je

potrebno redno kontrolirati učinek delovanja zdravila z določanjem PČ v antikoagulantni ambulanti.

11.5. Izražanje rezultatov meritve PČ: delež/INR

Rezultate PČ izražamo z Deležem: ki je razmerje med časom strjevanja plazme bolnika in časom strjevanja normalne zmesne plazme zdrave populacije (PR: sek

bolnika/sek normale). Pri normalnem strjevanju je delež 1. Daljše je strjevanje, manjši je delež (primer: 0,23) INR (mednarodno normalizirano razmerje), ki je matematični izračun za izražanje rezultata PČ pri bolnikih, ki jemljejo antagoniste

vitamina K. Vpeljan je bil zaradi boljše primerljivosti med laboratoriji (različni reagenti –tromboplastini so različno občutljivi na pomanjkanje faktorjev, ki jih povzročajo kumarini; rezultati so različni tudi zaradi različnih načinov detekcije strdka). Če bi izražali rezultat v deležu ali v sekundah, bi bili rezultati neprimerljivi. V izračunu INR se upošteva občutljivost tromboplastinskega reagenta (ISI-

10

mednarodni kazalec občutljivosti), ki je umerjen proti standardnemu tromboplastinu z ISI 1. INR = PR ISI (PR: protrombinsko razmerje), kar pomeni, da izvedemo analizo z reagentom, ki ima določeno občutljivost.

INR pomeni, kolikokrat je čas strjevanja pri OAT daljši kot pri zdravem INR se uporablja za izražanje rezultatov PČ samo pri bolnikih na OAT

11.6. Referenčna vrednost (delež): 0,7 – 1, 3

Terapevtski učinek kumarinov: INR 2 – 3: običajno terapevtsko območje INR 2,5 – 3,5: umetne zaklopke, AFL sindrom z zapleti

11.7. Princip določanja PČ V laboratorijuCitratni plazmi venske krvi se doda reagent (tromboplastin), čas nastanka strdka se izmeri v sekundah in se s pomočjo umeritvene krivulje pretvori v delež in INR. Ker kumarini zavirajo strjevanje krvi preko vit. K, je čas nastanka strdka podaljšan.V ambulantiČas strjevanja se določa iz kapilarne krvi, ki se jo pomeša z reagentom v priročnim merilniku. Princip je isti kot v laboratoriju: izmeri se čas nastanka strdka, aparat pretvori rezultat v delež in INR.Opombe:Rezultati iz kapilarne krvi z uporabo različnega reagenta se razlikujejo od rezultatov iz laboratorija za približno 20% (S Trombotestom so INR višji za 0,5).Priporoča se, da se terapijo kontrolira vedno na isti način in v isti ustanovi.Osebje mora biti usposobljeno za izvajanje te preiskave, zlasti, ker je odvzem kapilarne krvi velikokrat podvržen pred analitičnim napakam, ki vplivajo na rezultat.Čeprav so rezultati, izraženi z INR bistveno bolj primerljivi med seboj kot rezultati izraženi s sekundami ali razmerjem, niso popolnoma primerljivi med laboratoriji in ambulantnimi meritvami iz kapilarne krvi. Razlika nastane zaradi vpliva aparata, ki meri PČ, na vrednosti ISI. Tromboplastinski reagenti morajo biti opremljeni s specifičnimi vrednostmi ISI za določen aparat.

12. DOLOČANJE HOLESTEROLA in TRIGLICERIDOV

12.1. Fiziološke/patofiziološke osnove:Holesteol (HOL): je spojina netopna v vodi, topen je v maščobah. Spada med lipide. Je pomembna sestavina celičnih membran in steroidnih hormonov ter žolčnih kislin. V telo ga vnašamo s hrano, nastaja pa tudi v jetrih in tankem črevesju, celice ga po potrebi same sintetizirajo.Po krvi potuje do ciljnih organov vgrajen v lipoproteine (LP), ki so hilomikroni-HM, LP visoke gostote-HDL, LP nizke gostote-LDL, LP zelo nizke gostote-VLDL). Koncentracija holesterola v krvi je odvisna od resorpcije, sinteze in njegovega odstranjevanja iz organizma.Zvečana koncentracija holesterola v krvi je posledica načina življenja, neustrezne prehrane, genetskih dejavnikov in bolezni. Holesterol v obliki VLDL in LDL prehaja v žilno steno, kjer se nalaga in tvori aterosklerotične plake, kjer nastane vnetje. Posledica je zožitev žile in zmanjšan pretok krvi, ki privede do akutnih zapletov v obliki ishemične srčno žilne bolezni (40-50% smrti pri odraslih)Holesterol je samostojni dejavnik tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja.LDL je aterogeni LP (zaželena čim nižja koncentracija), HDL je zaščitni LP (odnaša hol iz periferije v jetra; zaželena čim večja konc.)Določanje holesterola uporabljamo za oceno lipidnega stanja organizma (tveganje za razvoj srčno-žilnih bolezni) in uspešnosti terapije s statini (lipolitiki, ki znižujejo koncentracijo holesterola).

Trigliceridi (TG) so glavna oblika maščob, sestavljeni iz glicerola, zaestrenega s tremi maščobnimi kislinami. Glavna naloga TG je oskrba celic z energijo. V telo jih vnašamo s hrano, nastajajo tudi endogeno v jetrih ob presnovi ogljikovih hidratov. Zaužiti TG se v črevesju razgradijo (encim lipaza) in resorbirajo v kri s pomočjo maščobnih kislin. Po krvi se prenašajo vezani v LP. Presežek TG se uskladišči v maščobnem tkivu.Zvečana koncentracija TG v krvi ni zaželena zaradi škodljivega aterosklerotičnega učinka in tveganja za nastanek srčno žilnih bolezni.

12.2. Določanje lipidov

Hiperlipoproteinemije imenujemo stanja s povečano koncentracijo LP v krvi in se odražajo s povečano koncentracijo holesterola in trigliceridov v krvi.Ugotavljamo jih z določanjem lipidnega profila v serumu ali plazmi (laboratoriji).

Lipidni profil : Celokupni HOL, HDL-HOL, LDL-HOL, TG

Za zanesljiv rezultat je potrebna pred odvzemom krvi 12h teščost.

V ambulantah in na terenu lahko določamo holesterol in trigliceride iz kapilarne krvi z uporabo priročnih inštrumentov ali merilnikov.Zanje veljajo vsa že prej omenjena priporočila glede teščosti, za rokovanje z merilnikom, odvzemom kapilarne krvi in kontrolo kvalitete, če želimo zanesljive in uporabne rezultate.

12.3. Izražanje rezultatov maščob-Zaželene vrednosti maščob v krviPri lipidih NE govorimo o referenčnih vrednostih, ampak o zaželenih ali priporočenih vrednostih, mejnih in tveganih vrednostih, kar pomeni: nižji rezultat, manjše tveganje za aterosklerozo in razvoj srčno-žilnih bolezni.

Zaželena vrednost za HOL: < 5,0 mmol/L Zaželena vrednost za TG: < 2,0 mmol/L

11