gpc trastornos hipertensivos 14 de octubre (para impresión)

Trastornos hipertensivos del embarazo.

Guía de Práctica Clínica (GPC)

ACTUALIZACIÓN 2015

616+614+618(866) M665 Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015 ---- p: tabs: gra: 18x25 cm.

ISBN-978-9942-07-466-9

1. Salud pública 5. Guía de práctica clínica 2. Embarazo 6. Protocolo médico. Procedimientos 3. Hipertensión en el embarazo 7. Terapéutica y farmacología 4. Ecuador 8. Preeclampsia-eclampsia

Ministerio de Salud Pública del Ecuador Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: (593) 2 381 4400 www.salud.gob.ec

Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada y actualizada por profesionales de las instituciones del Sistema Nacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a médicos y pacientes en la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.

Publicado en 2015 ISBN

Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de «Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador», y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra: Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Ecuador: Ministerio de Salud Pública; 2015. Segunda Edición. Esta Guía puede ser descargada de internet en: www.salud.gob.ec

Impreso por : Corrección de estilo: Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador

Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015.

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Autoridades

Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud Pública Dr. Jorge Cueva, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Dra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Dra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de Servicios Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización, (E)

Equipo de redacción y autores GPC 2013 Dr. Wilfrido León, Ginecólogo Obstetra. Consultor UNFPA Dra. Saskia Villamarín, Ginecóloga Obstetra. Equipo consultor Dr. Stiward Velasco, Ginecólogo Obstetra. Equipo consultor

Equipo de redacción y autores de la GPC Actualización 2015 Dr. Lino Rojas Pérez, Ginecólogo Obstetra, HPGDR Dra. Blanca Cruz, Pediatra, HPGDR Dr. Gonzalo Bonilla, Salubrista, HPGDR Dra. Anabela Criollo, Ginecóloga Obstetra, HPGDR Dr. Wilson Nina, Salubrista, Calidad Zonal 3 Md. Augusta Moreno, Médico Residente, HPGDR Obst. Martha Inca, Obstetriz, HPGDR Lcdo. Pablo Martínez, CACHAMSI Lino Rojas Cruz, PUCE Equipo de validación y de consenso para tratamiento farmacológico

Bqf. Jessica Medina Velín, Bioquímica Farmacéutica, Quito


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Tabla de contenidos

1. Descripción de esta guía de práctica clínica (GPC) 5 2. Clasificación CIE-10 6 3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica (GPC) 7 4. Introducción 7 5. Justificación 8 6. Objetivo General 8 7. Objetivos específicos 8 8. Aspectos metodológicos 8 9. Evidencias y grados de recomendaciones 9 10. Definiciones 9 11. Historia natural y pronóstico de la enfermedad 12 12. Clasificación y epidemiología de la enfermedad 13 13. Evidencias y Recomendaciones 14 14. Abreviaturas 33 15. Referencias 34 16. Anexos 39


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2. Descripción de esta guía de práctica clínica (GPC)

Título de la GPC Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica.

Actualización 2015. Organización desarrolladora

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Normatización.

Organización de Actualización

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Normatización. Hospital Provincial General Docente de Riobamba.

Código CIE-10 O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria significativa O14.0 Preeclampsia moderada O14.1 Preeclampsia severa O14.9 Preeclampsia, no especificada O15 Eclampsia O15.0 Eclampsia en el embarazo O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto O15.2 Eclampsia en el puerperio O15.9 Eclampsia, en período no especificado O16 Hipertensión materna no especificada

Categoría de la GPC

Primer nivel de atención: prevención, diagnóstico y manejo de acuerdo a la norma. Acciones específicas en segundo y tercer nivel.

Profesionales a quien va dirigida

Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva, embarazo, parto y puerperio tales como: médicos rurales, médicos generales, médicos familiares, especialistas en ginecología y obstetricia, anestesistas, terapistas, hemoterapistas, obstetrices y enfermeras. Su uso es de utilidad para el manejo multidisciplinario de todo el equipo que incluye a psicólogas, trabajadoras sociales, auxiliares de enfermería, técnicos de atención primaria

Otros usuarios potenciales

Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y dirección de servicios de salud de todos los niveles de atención, auditores médicos, educadores sanitarios y profesionales de salud en formación.

Población blanco

Mujeres Embarazadas Embarazadas con trastornos hipertensivos previos

Intervenciones y acciones consideradas

Implementar la correcta técnica al medir la tensión arterial con técnica y equipo apropiado y reducir los errores de medición. Prevención, diagnóstico y tratamiento de trastornos hipertensivos en el embarazo.

Metodología Esta guía fue adaptada mediante la metodología ADAPTE, esta guía se basa en la fuente primaria de:

- Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary, The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada 2014

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el periodo 2011-2015, con énfasis en el uso de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Para el proceso de actualización se incluyó el manual de actualización de la Dirección de Normatización, una revisión por pares de la guía para su


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adaptación al contexto nacional y reuniones de consenso y validación del manejo farmacológico.

Validación Validación del protocolo de búsqueda y GPC con la herramienta ADAPTE. Método de validación GPC: validación por pares clínicos. Validación: Dirección de Normatización – Sistema Nacional de Salud y departamentos afines.

Fuente de financiamiento

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional de Normatización.

Conflicto de interés

Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC, han declarado ausencia de conflicto de interés en relación a todo el contenido de la misma.

Actualización Se realizara a partir de la fecha de edición, cada 3 años, o según avances científicos del tema.

2. Clasificación CIE-10 O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y el

puerperio O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuria

significativa

O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria significativa

O14.0 Preeclampsia moderada O14.1 Preeclampsia severa O14.9 Preeclampsia, no especificada O15 Eclampsia O15.0 Eclampsia en el embarazo O15.1 Eclampsia durante el trabajo de parto O15.2 Eclampsia en el puerperio O15.9 Eclampsia, en período no especificado O16 Hipertensión materna no especificada


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3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica (GPC) Preguntas de la versión 2013.

1. ¿Cómo debe clasificarse a la embarazada con trastorno hipertensivo? 2. ¿Cómo se pueden reducir los errores en la toma de la tensión arterial? 3. ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos en el trastorno hipertensivo del embarazo? 4. ¿Existen medios probados de prevención? 5. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse? 6. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el tratamiento de la hipertensión durante

el embarazo? 7. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el seguimiento posparto de la paciente

hipertensa durante el embarazo?

Preguntas incluidas en la versión 2015.

8. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a la preeclampsia – eclampsia? 9. ¿Cómo realizar el diagnóstico de preeclampsia – eclampsia? 10. ¿Qué medicamentos profilácticos podemos utilizar en la prevención de preeclampsia –

eclampsia?

4. Introducción En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones más habituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbi-mortalidad tanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos1-2. Un análisis sistemático de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en los países en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y El Caribe1-2.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte de madres, fetos y recién nacidos. En América Latina, una cuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con estas complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, se destacan la preeclampsia y la eclampsia como las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y perinatales3.

Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadas de muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión como resultado de la escasa adherencia a los servicios de salud para los controles prenatales y de asistencia obstétrica así como la referencia tardía a los establecimientos de salud especializados y de emergencia4-5. Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no solo en su etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas y clasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas6. En Ecuador la preeclampsia y eclampsia es la primera causa de muerte materna desde el año 2006 al 2014, y representa el 27.53% de todas las muertes maternas (457 de 1660 ocurridas en ese periodo)7 Priorizar y optimizar la atención integral de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos hipertensivos por el embarazo y preexistentes es un paso necesario para evitar complicaciones en el embarazo, parto y puerperio.


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5. Justificación La hipertensión es una de las complicaciones más graves y uno de los problemas médicos obstétricos de gran controversia en su manejo; afecta negativamente al embarazo y se asocia a mayor morbi - mortalidad materna neonatal, por lo que se considera necesario lograr unificación de criterios para su manejo. A pesar de la gran cantidad de información en la literatura médica existe una gran controversia y divergencia de opiniones en el manejo de esta patología, por lo que esta guía pretende ser la referencia y contestar las preguntas más importantes concernientes al manejo de los trastornos hipertensivos en el embarazo, de acuerdo a la mejor evidencia y recomendaciones disponibles.

6. Objetivo General Brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejor evidencia científica para la toma de decisiones en la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento oportuno, que contribuyan a evitar y disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a patologías hipertensivas en el embarazo.

7. Objetivos específicos

1. Prevenir, diagnosticar y tratar oportuna y correctamente los trastornos hipertensivos en el embarazo para evitar complicaciones materno – perinatales.

2. Establecer un esquema profiláctico y terapéutico adecuado, de acuerdo a la edad gestacional y factores de riesgo.

3. Identificar los signos y síntomas de gravedad para referir de manera oportuna y segura a las pacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva

4. Contribuir a una terminación del embarazo de manera oportuna y con resultados perinatales favorables

8. Aspectos metodológicos La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo. El Ministerio de Salud Pública como rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseñado como parte de una propuesta metodológica compuesta por un set de instrumentos:

- Guía de Práctica Clínica - Guía de bolsillo - Guía para el ciudadano - Manual de procedimientos

El Grupo de Actualización de la guía (GAG) comprende un grupo interdisciplinario de profesionales y colaboradores del equipo profesional del Hospital Provincial General Docente de Riobamba y de la Dirección Nacional de Normatización del MSP y colaboradores externos.

La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE8 que permite promover el desarrollo y el uso de guías de práctica clínica a través de la adaptación de las directrices existentes.

Se utilizaron herramientas informáticas que facilitaron el proceso de actualización de la GPC.

La actualización a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de los criterios del BAREMO, se obtuvo una prioridad alta9.


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El grupo de esta actualización ha hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquí contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran no tener conflicto de intereses de tal manera que no se afecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las preguntas clínicas utilizaron el formato PICO (paciente, intervención, comparación y resultado). Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar la información científica del proceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el GAG dirigidas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en mujeres embarazadas. Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el GAG.

El GAG estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica, a partir de las preguntas formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas: Fisterra, Guidelines International Networks, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. También realizó un proceso específico de búsqueda en Medline-Pubmed, Tripdatbase, Cochrane Library, UpTodate.

El GAG seleccionó como material de partida guías de práctica clínica con los siguientes criterios:

1) En idioma inglés y español. 2) Metodología de medicina basada en evidencias. (meta-análisis, revisiones sistemáticas

y ensayos clínicos controlados). 3) Consistencia y claridad en las recomendaciones. 4) Publicación y actualización reciente. (2011-2015)

9. Evidencias y grados de recomendaciones En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia y recomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra. (Ver Anexo 1). El símbolo “ü” representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo desarrollador de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

10. Definiciones La hipertensión en el embarazo se define como la presión arterial sistólica (TAS), ≥ 140 mm Hg y/o la presión arterial diastólica (TAD), ≥ 90 mm Hg, teniendo como base el promedio de por lo menos de 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo.10

E - 2b R - B

Evidencia E

Recomendación R

Punto de buena Práctica ü


10

Proteinuria: es la presencia de proteínas en orina. Se considera significativa cuando es ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg (mg proteinuria/mg de creatinuria)11, y solamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ≥ 1+.10. Preeclampsia • TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma

con una diferencia de por lo menos 15 minutos10, presente a partir de las 20 semanas de gestación12. Con la salvedad antes de las 20 semanas en Enfermedad Trofoblástica Gestacional, Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos o embarazo múltiple.

• Presencia de proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ 0.26 mg/mg11, y solamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ≥ 1+10.

E – 2b

En ausencia de proteinuria el diagnóstico de preeclampsia se establece con los siguientes criterios clínicos o de laboratorio: • TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia

de por lo menos 15 minutos10. • Y uno de los siguientes criterios de afectación de órgano blanco:

- Plaquetas menos de 100.000 /uL - Enzimas hepáticas elevadas al doble de lo normal - Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones de

creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales.

- Edema agudo de pulmón - Aparición de Síntomas cerebrales o visuales13.

Preeclampsia Leve • TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg a < 160 mm Hg de TAD y/o < 110 mm Hg de

TAD que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15 minutos.10

• Presencia de proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg11, y solamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ≥ 1+10.

• Sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco

Preeclampsia Severa • TAS ≥ 160 mm Hg y/o TAD ≥ 110 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una

diferencia de por lo menos 15 minutos10. • Presencia de proteinuria ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación

proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg11, y solamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ≥ 1+10.

• Con o sin afectación de órgano blanco y/o criterios de gravedad como:

La hipertensión severa en el embarazo se define como la TAS ≥ 160 mm Hg y/o la TAD ≥ 110 mm Hg, teniendo como base el promedio de por lo menos de 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo10

E – 2b R - B


11

- Alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas, epigastralgia persistente, náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior del abdomen).

- Alteraciones hematológicas (Trombocitopenia < 150.000/mm3, Hemólisis,

Coagulación Intravascular Diseminada). - Alteraciones de función renal (Creatinina sérica > 0,8 mg /dL). - Alteraciones neurológicas (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente,

hiperexcitabilidad psicomotriz, alteración del sensorio, confusión). - Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia). - Desprendimiento de placenta. - Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).

• En ausencia de proteinuria se diagnostica preeclampsia severa con la presencia de cualquiera de los siguientes signos clínicos o de laboratorio:

- Plaquetas menos de 100000 /uL. - Enzimas hepáticas elevadas al doble de lo normal. - Concentraciones de creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de

concentración de creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales. - Edema agudo de pulmón. - Síntomas cerebrales o visuales13.

En vista de estudios recientes que indican la relación mínima entre la cantidad de la proteína urinaria y los resultados en el embarazo en preeclampsia, la proteinuria masiva (> a 5g) ha sido eliminada de la consideración de la preeclampsia catalogada como severa13. También, en vista de que la restricción en el crecimiento fetal es manejada de manera similar en mujeres embarazadas con o sin preeclampsia, esta característica ha sido removida como un hallazgo indicativo de la preeclampsia severa13.

Eclampsia Desarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o de coma en mujeres con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no atribuible a otras patologías12.

Síndrome de HELLP Complicación de la preeclampsia severa o eclampsia que se caracteriza por presencia de hemólisis, disfunción hepática (enzimas hepática elevadas) y trombocitopenia10. Ante la presencia de náusea, vómito o dolor epigástrico debe sospecharse en síndrome de HELLP. El 12 al 18% de pacientes diagnosticadas con síndrome de HELLP son normotensas, y el 13% no presenta proteinuria, por lo que se debe considerar este síndrome en las pacientes que carecen de los hallazgos clásicos de preeclampsia14. Hasta un 15 a 20% de las pacientes con síndrome de HELLP no tienen antecedente de hipertensión o proteinuria, llevando a creer que el síndrome de HELLP es un trastorno separado de la preelampsia15.

En el pasado, se recomendó que un incremento de 30 mm Hg de la tensión arterial sistólica y/o 15 mm Hg de la diastólica se use como un criterio de diagnóstico de preeclampsia, incluso cuando los valores absolutos estén debajo de 140/90 mm Hg. Si bien para algunos este aumento es suficiente para su diagnóstico pero para otros no, su presencia obliga a un seguimiento y control mucho más estricto16. El edema no debe ser considerado como uno de los signos cardinales de Preeclampsia, porque puede presentarse inclusive en embarazadas sin hipertensión16.


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Hipertensión gestacional • TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15 minutos10. • Presente a partir de las 20 semanas de gestación13,10. • Ausencia de proteinuria13.

El término hipertensión inducida por el embarazo debe ser abandonado, ya que su significado en la práctica clínica no está claro.10

R - D

Hipertensión crónica • TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15 minutos10. • Presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste más de 12 semanas del pos parto13,10. • Ausencia de proteinuria, excepto si hay lesión renal Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadida Es la hipertensión crónica que presenta: • Proteinuria sugestiva de preeclampsia a partir de las 20 semanas13. • En ausencia de proteinuria, a partir de las 20 semanas el aparecimiento de trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 /uL), insuficiencia hepática (niveles sanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 mg/dL o una duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición de trastornos cerebrales o visuales13.

11. Historia natural y pronóstico de la enfermedad Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistémicos y de causa desconocida; se caracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica17.

La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debido a un disbalance entre los factores que promueven la angiogénesis normal como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento placentario (PlGF) y los factores antiangiogénicos como la endoglina soluble (sEng) y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1), a favor de los factores antiangiogénicos. Estos factores están presentes en exceso en la circulación de pacientes varias semanas antes de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas con evidencia de alteraciones metabólicas e inmunogenéticas.18,19 Se comprobó que existe alteración enzimática para la síntesis normal del óxido nítrico (NO), que conduce al estrés oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del Tromboxano A2 y disminución de Prostaciclina, estimulación del Sistema Renina-Angiotensina, con aumento de la resistencia periférica y vasoconstricción generalizada17. Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta.18. Todos estos factores circulantes conducen al daño endotelial, con el consecuente aumento de la permeabilidad endotelial, la pérdida de la capacidad vasodilatadora y de la función antiagregante plaquetaria.


13

Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como hipertensión arterial y proteinuria con o sin anomalías sistémicas, y en ausencia de proteinuria con hipertensión asociada con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 /uL), insuficiencia hepática (niveles sanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 mg / dL o una duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición trastornos cerebrales o visuales13. La gravedad de la enfermedad está influenciada principalmente por factores maternos y específicos del embarazo, pero los factores paternos y ambientales también puede jugar un papel20. Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales, como desprendimiento de placenta normo-inserta, coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renal aguda. Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas con preeclampsia–eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sin otras complicaciones o factores de riesgo aparentes.

12. Clasificación y epidemiología de la enfermedad El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevación leve de la tensión arterial a hipertensión severa con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal. En el embarazo la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de 5 a 10 mm Hg en el 2do trimestre, para retornar a valores previos a la gestación en el 3er trimestre.21,22 Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: hipertensión presente antes del embarazo, diagnóstico por primera vez durante el embarazo o hipertensión evidente durante el trabajo de parto o en el posparto. La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo está en diferenciar los desórdenes hipertensivos previos al embarazo de los trastornos hipertensivos producidos en el embarazo. De acuerdo con los valores de TA y por la edad gestacional y presencia o ausencia de proteinuria, existe cuatro trastornos hipertensivos en el embarazo10,13,23: Hipertensión antes de las 20 semanas Hipertensión después de las 20 semanas Hipertensión crónica Preeclampsia - Eclampsia Preeclampsia – Eclampsia en casos de embarazo múltiple, mola hidatiforme o síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos

Hipertensión gestacional.

Hipertensión crónica con preeclampsia – eclampsia sobreañadida

Elaborado por: Autores de acuerdo a la clasificación de los trastornos hipertensivos La tasa de preeclampsia es frecuente varía entre un 5% y un 10% en los países desarrollados, pero esta cifra podría elevarse hasta alcanzar un 18% en algunos países en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como una causa principal de morbi-mortalidad materna y perinatal en todo el mundo.24

En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre un 40% y un 80% de las muertes maternas24. Además, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres con preeclampsia con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a los partos


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pretérminos.24

Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2000 g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación requieren que se determine la finalización de su embarazo por razones fetales o maternas dentro de las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de nueve días más antes de que reciban indicación de nacimiento25. Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales, como desprendimiento de la placenta, la lesión renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia hepática o ruptura hepática, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, y progresión a la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas directas (es decir, como resultado de las complicaciones obstétricas del embarazo), están asociados con la preeclampsia – eclampsia26. Diez a 50 por ciento de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión gestacional llegan a desarrollar preeclampsia en una a cinco semanas27. La preeclampsia es frecuente con una prevalencia estimada en un 2,3% de todos los embarazos en los países en vías de desarrollo.25 Aunque no se ha determinado exactamente cuál es la incidencia de la eclampsia en embarazadas en los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1700 mujeres; y de uno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa. Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollar eclampsia y de morir por esta causa28.

En América Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con las complicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; preeclampsia y eclampsia se destacan como principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.29 Siendo los trastornos hipertensivos la primera causa de muerte materna12. Estas muertes, en su mayoría, son evitables mediante la prestación de atención oportuna y eficaz a las mujeres que presentan esta complicación.12

13. Evidencias y Recomendaciones Prevención primaria de la preeclampsia La prevención primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva. En cuanto a trastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone aún de una prevención farmacológica efectiva. Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientes evidencias: Administración de calcio

Evidencias/Recomendaciones Nivel/ Grado

Administración de calcio a la embarazada para la prevención y reducción de la preeclampsia o la hipertensión gestacional30, 31.

E – 1a. R – A.

Administrar 1.5 – 2 g por día de calcio elemental, dividido en 3 tomas después de las comidas desde las 12 semanas (útil en menor de 20 semanas) hasta el nacimiento30.

E – 1a. R – A.


15

En áreas donde la ingesta de calcio es baja (menor de 600 mg/día10,12), se recomienda la suplementación de calcio (1,5 a 2 g de calcio elemental diario) para la prevención de preeclampsia, pero especialmente a pacientes con alto riesgo de preeclampsia12,30,32.

R - A

En las poblaciones donde la ingesta de calcio es baja, la suplementación con calcio como parte de la atención prenatal se recomienda para la prevención de la preeclampsia en las mujeres embarazadas, sobre todo entre los que están en mayor riesgo de hipertensión en desarrollo32.

R - A

La suplementación con calcio en la dieta reduciría a la mitad la incidencia de hipertensión gestacional y preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de calcio en la dieta12.

R - B

En todas las mujeres, independientemente del riesgo inicial de desarrollar preeclampsia y de la ingesta de calcio, la administración de suplementos de calcio redujo más que a la mitad el riesgo de preeclampsia frente al placebo (13 estudios clínicos; 15 730 mujeres; RR: 0,45; IC 95 %: 0,31 a 0,65)3. Evaluación de factores de riesgo y administración de ácido acetil salicílico

La evaluación de los factores de riesgo se ha propuesto para ayudar en el desarrollo de un plan de atención prenatal, especialmente para las mujeres que están planificando el control de su embarazo y así tener un parto de bajo riesgo33.

Evidencias/Recomendaciones Nivel/

Grado

Se recomienda valoración de marcadores de riesgo clínico de preeclampsia desde el comienzo del embarazo10.

E – 2b

Se recomienda tener en cuenta las siguientes condiciones que han mostrado estar asociadas a la aparición de preeclampsia: • Factores de riesgo moderado:

- Primer embarazo - Edad mayor o igual a 40 años - Intervalo intergenésico mayor a 10 años - Índice de masa corporal mayor o igual a 35 Kg/m2 en la primera consulta - Embarazo múltiple - Antecedentes familiares de preeclampsia35. - Infección de vías urinarias30. - Infección periodontal30.

• Factores de alto riesgo: - Trastorno hipertensivo en embarazo anterior - Enfermedad renal crónica - Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome

antifosfolipídico - Diabetes tipo 1 y 2 - Hipertensión crónica35.

R - B

Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las embarazadas con un factor de alto riesgo de preeclampsia35.

R - A

Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las embarazadas con 2 o más factores de riesgo moderado para preeclampsia35.

R - A

Existen bases para administrar bajas dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) a pacientes con alto riesgo de preeclampsia36-37.

R - A


16

Se halló una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (75 a 100 mg/día) si es posible desde la semana 12 hasta el nacimiento24,36,38.

R - B

El seguimiento de los niños a los 2 años ha demostrado que el uso de baja dosis de ácido acetilsalicílico en el embarazo es seguro. A las mujeres que tengan factores de riesgo elevado de preeclampsia, se les debería recomendar el uso de ácido acetil salicílico en baja dosis38.

R - A

La dosis óptima de ácido acetil salicílico no está clara, se sugiere 81 mg por día39.

E – 2b

La administración de ácido acetil salicílico no aumentó el riesgo de sangrado en la madre40.

E – 1a

Se sugiere la administración del ácido acetil salicílico por la noche antes de acostarse10.

No se recomienda la dieta con restricción de sal para prevención de preeclampsia10.

R - C

No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos cuando se utilizan únicamente con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo: • Magnesio • Ácido fólico • Vitamina C y E • Aceite de pescado o aceites de algas • Ajo • Licopeno • Coenzima Q1035.

R - A

No se recomienda el consumo de Vitamina D35. R - C No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevención de hipertensión durante el embarazo: • Donantes de óxido nítrico • Progesterona • Diuréticos • Heparina de bajo peso molecular35.

R - A

Pruebas predictoras de preeclampsia Una variedad de factores proangiogénico como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y el factor de crecimiento placentario (PlGF), y factores antiangiogénicos como la endoglina soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1), son elaborados por la placenta en desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo normal de la placenta. Un aumento de la producción de factores antiangiogénicos altera este equilibrio produciendo lesión endotelial difusa y aumento de la permeabilidad capilar, que son las características fisiopatológicas de la preeclampsia33. Los factores angiogénicos de interés incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), y factor de crecimiento placentario (PlGF), así como dos proteínas anti angiogénicas la endoglina soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1)33. En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), observaron que los niveles séricos de VEGF y PlGF se redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la magnitud de la disminución fue menos pronunciada para el VEGF, ya que su nivel en suero no era tan alta como la de PlGF , incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han confirmado este hallazgo y han demostrado que el nivel en suero de PlGF disminuyó en las mujeres antes de que desarrollaron preeclampsia41. Aún no está clara la utilidad clínica de medir el PlGF solo o en combinación con sFlt1. Un estudio reciente ha demostrado que en las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35 semanas de gestación, una disminución de PlGF en plasma identificó a las pacientes quienes están en alto riesgo de requerir terminación del embarazo dentro de 14 días [sensibilidad 0,96; IC 0,89 a 0,99 y VPN 0,98; CI 0,93 a 0,995]. Se requiere investigación adicional antes de implementar esta prueba predictora como parte de la rutina clínica42.


17

No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serológicas: factor de crecimiento placentario (PlGF), inhibina A (IA), tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), endoglina soluble (sEng) y serpina como pruebas predictoras de preeclampsia35.

R - B

No se recomienda de forma rutinaria en la actualidad el uso de biomarcadores o velocimetría doppler de la circulación útero placentaria para las mujeres con bajo o alto riesgo de preeclampsia hasta que su detección demuestre que mejora el resultado del embarazo10.

E – 2b R - C

La isquemia del trofoblasto se ha demostrado que aumenta la producción de proteínas antiangiogénicos (sEng, sFlt1), y reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF, PIGF). Las alteraciones en los niveles absolutos de VEGF, PlGF, y sEng43 en la sangre materna y la orina preceden a la aparición clínica de preeclampsia varias semanas a meses y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, los mismos se normalizan después del parto. Sin embargo, los niveles de estos factores en sangre y en orina no se ha demostrado ser clínicamente útil para la predicción de la preeclampsia33.

RECOMENDACIONES PARA PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA FACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIA MODERADO ALTO – Primer embarazo. – Edad mayor o igual a 40 años. – Intervalo intergenésico mayor a 10 años. – IMC mayor o igual a 35 Kg/m2 en la

primera consulta. – Embarazo múltiple. – Antecedente familiar de preeclampsia35. – Infección de vías urinarias30. – Infección periodontal30.

– Trastorno hipertensivo en el embarazo anterior.

– Enfermedad renal crónica. – Enfermedad autoinmune:

– Lupus eritematoso sistémico. – Síndrome antifosfolipídico. – Diabetes tipo 1 y 2. – Hipertensión crónica35.

• Con dos factores de riesgo moderado, o un factor de riesgo alto iniciar ácido acetil salicílico 1 mg/Kg de peso, o 75 a 100 mg/día (81 mg39), desde las 12 semanas hasta el parto35.

• En todas las mujeres embarazadas35 iniciar de 1.5 a 2 g/día de calcio, desde las 12 semanas hasta el parto30.

Elaborado por: Autores de la GPC Adaptado de: United States Agency International Development. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad perinatal y neonatal. Managua; 2014.

Diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo. Recomendaciones para la toma de la tensión arterial. Durante las visitas preconcepcional y prenatal, es necesario el control de la tensión arterial en todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres estarán asintomáticas inicialmente (ver GPC preconcepcional y prenatal, MSP). Siendo las cifras de TA fundamentales para el diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivos gestacionales, se debe tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas en evidencia:

La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo a nivel del corazón,10 sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre una superficie plana42.

E – 2a


18

Si la paciente se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por la compresión aorto-cava que provocaría hipotensión (efecto Poseiro), por lo que se sugiere la toma de presión arterial en posición decúbito lateral21,42 izquierdo.

Si se toma la TA en posición decúbito lateral21,42 izquierdo se sugiere que sea en el brazo izquierdo porque estaría a la altura del corazón y daría una presión más precisa.

ü

Debe utilizarse un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo10. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso dan lecturas altas incorrectas10. Utilice un brazalete grande y apropiado.

E – 2a

Para la medición de la TA diastólica debe utilizarse el 5º ruido de Korotkoff, correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso10. En casos que el 5to ruido esté ausente, el 4to ruido de Korotkoff debería ser aceptado42.

E – 1a R - A

Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos, el brazo con los valores más altos debería ser usado para todas las medidas de presión arterial10.

E - 4

La medición de TA diaria (automonitoreo), en pacientes instruidas en la técnica podría ser de utilidad10.

E - 2b R - B

La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ≥ 140 mm Hg y/o la TAD ≥ 90 mm Hg, que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos 15 minutos10.

E - 2b R - B

La hipertensión severa es definida como una TAS ≥ 160 mm Hg y/o la TAD ≥ 110 mm Hg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos 15 minutos10.

E - 2b R - B

La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como l a TAS ≥ 140 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg en el consultorio médico u hospital, pero en casa la TAS < de 135 mm Hg y la TAD < 85 mm Hg10.

E - 2b R - B

Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria Para determinar el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo es importante conocer la edad gestacional en la que apareció la hipertensión y su asociación con la proteinuria. Para el diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo acompañado de proteinuria se debe realizar una proteinuria en tirilla o una determinación de proteinuria en 24 horas44,45. De igual manera, es un método recomendado para la determinación de proteinuria significativa la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥ 30 mg/mmol o ≥ de 0.26 mg/mg11,46. Para la determinación de proterinuria en tirilla se introduce la tirilla en el frasco con orina, se sacude suavemente golpeándola al costado del contenedor, y el resultado se lee por comparación del color que adquiere la superficie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la etiqueta del envase. La determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se realiza de acuerdo al tiempo determinado en la especificación técnica de cada fabricante así como su lectura. Los resultados se enmarcan en el siguiente cuadro de equivalencias11:


19

Resultados de tirilla reactiva Equivalente Negativa <30 mg/dL

1+ 30 a 100 mg/dL 2+ 101 a 300 mg/dL 3+ 301 a 1.000 mg/dL 4+ > 1.000 mg/dL

Elaborado por: Autores de la GPC Adaptado de: UpToDate. Thadhani R, Maynard S. Proteinuria in pregnancy: Evaluation and management. [Actualizado 13 feb 2014; citado 8 ago 2015]. Todas las mujeres embarazadas que registren una TA elevada deben ser evaluadas con proteinuria10,44,45.

E- 2b R - B

Se recomienda la medición de la proteinuria con tiras reactivas de lectura automatizada, o usando la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada en mujeres embarazadas con cifras tensionales ≥ a 140 mm Hg la sistólica y/o 90 mm Hg la diastólica35.

R - B

El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuria no reemplaza a la recolección de orina de 24 horas; sin embargo, dado que es un método cualitativo basado en la concentración de proteínas puede presentar resultados falsamente positivos en presencia de sangre o semen, pH urinario mayor a 7, detergentes y desinfectantes11. Se recomienda su confirmación por los métodos cuantitativos.

E - 2b R - B

Si se utiliza tiras reactivas de lectura automatizada para la determinación de proteinuria significativa, y se obtiene el resultado de 1+ o mayor, se recomienda la confirmación de proteinuria significativa con la estimación de la relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada, o con la cuantificación de proteínas en orina de 24 horas35.

R - B

La proteinuria significativa se confirma si el valor de la relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol40, o ≥ 0.26 mg/mg11, o si el resultado de proteína en orina recolectada en 24 horas es ≥ a 300mg35.

R - B

Proteinuria significativa se debe sospechar cuando la proteinuria en tira reactiva es ≥ 1+ 10, 11.

E – 2a

Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), este método no se recomienda para uso diagnóstico a menos que otros los otros métodos no estén disponibles. De utilizarse este método, una determinación de 1+ se considera como el punto de corte para el diagnóstico de la proteinuria13. Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico de proteinuria significativa debe existir un protocolo establecido que asegure que la muestra si es de 24 horas, obtenida en el lugar y con identificación de la paciente a la que se realiza la prueba35.

R- A

La proteinuria no necesita ser repetida una vez que la proteinuria significativa de preeclampsia ha sido confirmada10.

E – 2a

La gravedad de la proteinuria no es indicativo de la gravedad de la preeclampsia, y no debe utilizarse para guiar su manejo11.

Los estudios han demostrado que el 10% de mujeres con manifestaciones clínicas e histológicas de preeclampsia no tienen proteinuria, y 20 % de mujeres con eclampsia no tienen proteinuria significativa11,47.

Tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazo En conocimiento de la etiopatogenia de los trastornos hipertensivos gestacionales son aún poco clarificados, las siguientes premisas son parte del tratamiento:


20

El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance entre la salud feto-neonatal y la salud materna48.

R - A

No existen evidencias sobre mejores resultados entre conductas activas o expectantes en el manejo de la preeclampsia48.

R - A

Criterios de ingreso hospitalario Se recomienda referencia a nivel correspondiente en aquellas embarazadas que presenten cualquier trastorno hipertensivo del embarazo grave, pero sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones como la preeclampsia, que implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma impredecible (ver definición de preeclampsia grave)29,44.

Tratamiento conservador en embarazo menor a 34 semanas El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia leve puede mejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal y de laboratorio49.

R - A

Se debe utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas las mujeres con preeclampsia y eclampsia50.

E – 1b

Uso de antihipertensivos (ver más adelante). E – 1a

Glucocorticoides para maduración fetal entre 24 y 34 semanas y 6 días (menos de 35 semanas)10. Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen de 24 a < 35 semanas de gestación con hipertensión (con o sin proteinuria o signos de gravedad), si el parto se contempla dentro de los próximos siete días10. Primera elección: Betametasona 12 mg intramuscular glútea (IM), cada 24 horas, por un total de dos dosis30. Segunda elección: Dexametasona 6 mg intramuscular glútea (IM), cada 12 horas por 4 dosis30.

E – 1a

Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y menos de 35 semanas, en menos de 24 horas se puede aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular cada 12 horas por 2 dosis51.

R - A

Una dosis de rescate de corticoides puede ser considerada para las mujeres con embarazo < 35 semanas que permanecen con alto riesgo de parto prematuro luego de 7 días o más, después un curso inicial de corticosteroides prenatales10.

R - C

Corticosteroides prenatales pueden ser considerados para mujeres a quienes se realizará cesárea electiva y tengan una gestación < 39 semanas para reducir la morbilidad respiratoria neonatal10.

E – 1b

Exámenes de Laboratorio y gabinete que incluya: - Hemograma con recuento de plaquetas. - Coagulograma. - Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas (TGO, TGP), LDH

y frotis sanguíneo41,50. - Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o

Proteinuria de 24 h. - Pruebas de bienestar fetal.

✓

Control estricto de diuresis horaria con sonda vesical. ✓


21

Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con preeclampsia, se recomienda una evaluación feto placentaria que incluya una velocimetría doppler de la arteria umbilical13 y cerebral media como prueba antenatal adjunta.

R - A

La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas, creatinina sérica y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos semanalmente en mujeres con preeclampsia leve para evaluar la progresión de la enfermedad, y más a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un empeoramiento de la enfermedad50.

E – 1b

El valor de otras pruebas es menos definida claramente. Un aumento del hematocrito puede ser indicativo de hemoconcentración, lo que sugiere una disminución del volumen intravascular y la progresión a una enfermedad más grave; mientras que una disminución de hematocrito puede ser un signo de hemólisis. Un aumento de bilirrubina indirecta sérica es un indicador de hemólisis, aunque una LDH (lactato deshidrogenasa), elevada también puede ser un marcador de enfermedad grave o el síndrome de HELLP. La hemólisis puede ser confirmada por la observación en un frotis sanguíneo que demuestre esquistocitos y células en casco50.

E – 1b

Medidas no farmacológicas No se ha demostrado en ningún tipo de trastorno hipertensivo que el reposo mejore los resultados del embarazo10.

R - B

Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en cama no es recomendado10.

R - D

Se recomienda dieta normosódica en pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia. Continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas crónicas10,52.

R – B

No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir la preeclampsia10.

R - C

La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria recomendada y los diuréticos no tienen ningún papel en la terapia de rutina50. Aunque el volumen intravascular se reduce, un ensayo aleatorio mostró que la expansión del volumen plasmático no mejoró el resultado materno o fetal53.

Tratamiento farmacológico

El riesgo de hipertensión grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo, los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional.

En mujeres con preeclampsia severa, con presión arterial de 160/110 o mayor, se recomienda el uso de terapia antihipertensiva13.

R - A

En mujeres con preeclampsia leve con cifras tensionales superiores a 150/100 mm Hg, se recomienda hospitalización y el tratamiento antihipertensivo (nifedipina o labetalol* como primera línea), con el objetivo de lograr la presión diastólica igual o menor a 90 mm Hg y sistólica igual o menor a 140 mm Hg35.

R - A

Terapia con fármacos antihipertensivos se puede utilizar para mantener la presión arterial sistólica en 130 a 155 mm Hg y la presión diastólica en 80 a 105 mm Hg10.

E – 1b


22

Tratamiento farmacológico ambulatorio (vía oral) Si se considera el manejo ambulatorio por ausencia de signos de gravedad y posibilidad de control estricto ambulatorio, se debe utilizar cualquiera de estos fármacos:

Fármaco Dosis diaria Comentario Nivel/

Grado Nifedipina

10-40 mg/día, 10 mg en una a cuatro dosis42.

Bloqueante de los canales de calcio. Se recomiendan los preparados por vía oral de liberación lenta. No debe administrarse por vía sublingual para evitar riesgo de hipotensión brusca. Seguro en embarazo y lactancia.

E - 1 a

Alfa metildopa

250 a 500 mg VO de 2 a 4 veces al día, máximo 2 g/día10.

Agonista alfa adrenérgico central, que disminuye la resistencia periférica. Primera elección para la mayoría de las sociedades científicas. Seguridad bien documentada para el feto y el recién nacido a largo plazo54.

E - 1 a

Labetalol* 100 a 400 mg vía oral cada 8 o cada 12 horas, máximo 1200 mg/día10.

Bloqueante alfa 1 beta 1, agonista beta 2 parcial. Disminuye la resistencia periférica vascular. Estimularía producción de surfactante pulmonar fetal. Mejoraría la presión de perfusión cerebral. Seguridad desde el primer trimestre hasta lactancia55.

E – 1a

Diuréticos

---

En particular las tiazidas no deben ser recomendadas para la prevención de preeclampsia y sus complicaciones10.

R - A

*Labetalol es una opción terapéutica, no consta en el cuadro básico de medicamentos del Ecuador Los siguientes fármacos antihipertensivos son todos aceptados para el uso en el primer trimestre del embarazo: nifedipina, metildopa y labetalol*10.

E – 2b

No se recomienda el uso durante el embarazo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina10.

E – 2b

Atenolol y prazosina no se recomiendan durante el embarazo10. R - D Inhibidores de la enzima corvertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina deben ser descontinuados cuando se planifique un embarazo o tan pronto como se diagnostique el mismo10.

R - D

Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva (TA sistólica ≥ de 160 y/o TA diastólica ≥ de 110 mm Hg) El objetivo de tratar la hipertensión severa aguda es prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopatía, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardíaca congestiva. El fármaco antihipertensivo más utilizado es el Labetalol*, recomendado en mujeres con tensión diastólica igual o mayor a 105 – 110 mm Hg; no obstante, en Ecuador no se dispone. Sin embargo, la Nifedipina para este propósito es efectiva, segura, conveniente y está ampliamente disponible56.


23

Nifedipina oral y labetalol* intravenoso han demostrado ser eficaces y presentar menores efectos materno-fetales adversos que otros antihipertensivos44,53,57.

E - 1 a

Droga Dosis y vía de

administración Efectos

Nifedipina de acción rápida sólido oral de 10 mg

10 mg vía oral (VO) cada 20 o 30 minutos según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y luego 10 – 20 mg cada 6 horas VO. Dosis máxima 120 mg en 24 horas58.

Administrar con paciente consciente. Efecto materno: cefalea, sofocos. Efecto fetal: taquicardia.

E –1a R - A

Hidralazina líquido parenteral. de 1ml=20 mg

5 mg IV. Si TA diastólica no disminuye se continúa dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo.

Dosis máxima 20 mg IV10.

Taquicardia materno-fetal importante. Se asoció a mayor incidencia de desprendimiento placentario.

E –1a R - A

Labetalol líquido* parenteral. De 5 mg/ml

Comience con 20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis total acumulada máxima de 300 mg58.

Somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio, disfunción sexual, hormigueo del cuero cabelludo que cede al poco tiempo, erupción medicamentosa similar al liquen plano, un efecto raro pero potencialmente letal es el distress respiratorio.

R - A

Diuréticos En particular las tiazidas NO deben ser recomendadas

para la prevención de preeclampsia y sus complicaciones10.

R - A

En cuanto al manejo de líquidos parenterales en mujeres con preeclampsia severa se recomienda la administración de fluidos a 80 mL/hora a menos de que existan otras pérdidas continuas de fluidos como una hemorragia59.

R -A

El balance de fluidos debe ser monitorizado cuidadosamente para evitar la administración excesiva de líquidos, ya que las mujeres con enfermedad severa están en riesgo de sufrir un edema agudo de pulmón. La administración total de líquidos de 80 mL/hora (incluido la solución utilizada para administrar el sulfato de magnesio), es adecuado en ausencia de una pérdida continua de fluidos como en el caso de hemorragia50.

El total de fluidos que se debe administrar en la preeclampsia es de 80mL/hora o de 1 mL/Kg de peso/hora41.

Tratamiento preventivo para eclampsia El sulfato de magnesio disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente reduce el riesgo de muerte materna al actuar como bloqueador de los receptores N-metil aspartato en el cerebro50.

La terapia antihipertensiva inicial recomendada a usarse en el hospital es nifedipina sólido oral de corta acción, hidralazina parenteral o labetalol* parenteral10.

E – 1a


24

El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato de magnesio no ha sido claramente definido. El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye elevar el umbral convulsivo por su actuación en la N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la membrana en el sistema nervioso central secundaria a sus acciones como un antagonista del calcio no específico, así como la disminución de la acetilcolina en el nervio motor terminal. Otra teoría es que promueve la vasodilatación de los vasos cerebrales oponiéndose al vasoespasmo arterial dependiente de calcio, lo que reduce el barotrauma cerebral50. Aunque un cuarto de mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposición al sulfato de magnesio no se asoció con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los 2 años ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los niños60. Existe suficiente evidencia de que el sulfato de magnesio debe ser utilizado como fármaco de primera línea para la prevención de las convulsiones eclámpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia29,56, 61, 63.

E - 1a

Se debe utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas las mujeres con preeclampsia50.

Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se recomienda la administración intraoperatoria continua de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones (eclampsia)13.

E - 1a R - A

Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato de magnesio como preventivo de nuevas convulsiones13.

E – 1a R - A

Aunque tiene efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe ser utilizado como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato de magnesio a aquellas recomendadas para tal fin44.

E - 1a

Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultáneamente44. E – 2b

No se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de magnesio en suero10. R - D

La Fenitoína y benzodiacepinas no deben ser utilizados para profilaxis de convulsiones o el tratamiento de la eclampsia, a menos que exista una contraindicación para el uso del sulfato de magnesio o este sea ineficaz10.

R - D

En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede utilizar como alternativa Fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/min como dosis de impregnación. Una dosis adicional de carga se puede administrar a razón de 10 mg/kg IV, si después de 20 minutos no hay respuesta a la dosis inicial62. Posteriormente 100 mg IV cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no más de 50 mg/min62. Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga62.

✓

Se recomienda el uso del sulfato de magnesio para neuroprotección fetal en embarazos entre 24 a 34 semanas inclusive64 que tengan riesgo de parto inminente dentro de las próximas 24 horas por hipertensión gestacional o hipertensión crónica10.

E – 1a R – A

Si existen indicaciones maternas o fetales de un parto de emergencia, este no debe ser retrasado con el propósito de administrarle sulfato de magnesio antenatal para la neuroprotección fetal10.

R - D


25

Efectos adversos maternos Efectos adversos fetales Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial, caída en la presión arterial50. A dosis elevadas: disminución de diuresis. Disminución o abolición de reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria hasta paro respiratorio, bloqueo A-V, bradicardia hasta paro cardíaco.

Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo, en el registro cardiotocográfico, sin relevancia clínica 63. No se asoció a depresión farmacológica del neonato ni con modificaciones del puntaje de APGAR60, 63.

Elaborado por: Autores de la GPC Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia para prevención de convulsiones Dosis de impregnación en preeclampsia para la prevención de convulsiones: sulfato de magnesio 4 g IV en 20 minutos10. La presentación del sulfato de magnesio al 20% viene en ampolla de 10 mL (líquido parenteral), y cada ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio.

E – 1a

R - A Administración IV en bomba de infusión: diluya dos ampollas de sulfato de magnesio al 20% (20 mL corresponde a 4 g), en 80 mL de solución isotónica y administre el volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 303 mL/hora.

De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis a razón de 101 gotas por minuto. La paciente puede tener síntomas vasomotores como calor y rubor facial más acentuados mientras la infusión es más rápida. Si el sofoco causado es intolerable se debe reducir la velocidad de administración.

Dosis de mantenimiento para prevención de convulsiones: sulfato de magnesio IV a razón de 1 g/hora en infusión continua10.

E - 1b

R - A

Preparación para infusión IV en bomba de infusión: diluya cinco ampollas de sulfato de magnesio al 20% (50 mL corresponde a 10g), en 450 mL de solución isotónica y administre el volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora. De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis a 17 gotas por minuto. La opción presentada es solo una opción de administración; el personal médico o de enfermería puede optar por cualquier dilución.

Elaborado por: Autores de la GPC

CUADRO DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO EN PREECLAMPSIA

IMPREGNACIÓN: 20 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (4g) + 80 mL de SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 303 ml/hora en bomba de infusión o 101 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos

MANTENIMIENTO: 50 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (10g) + 450 mL de SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1g/hora)


26

Tratamiento con sulfato de magnesio para eclampsia Dosis de impregnación para tratamiento de eclampsia: sulfato de magnesio 6 g IV en 20 minutos65 La presentación del sulfato de magnesio al 20% viene en ampolla de 10 mL (líquido parenteral) y cada ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio.

E - 1 a

R - A Administración IV en bomba de infusión: diluya tres ampollas de sulfato de magnesio al 20% (30 mL corresponde a 6 g), en 70 mL de solución isotónica y administre el volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 303 mL/hora.

De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis a 101 gotas por minuto.

Dosis de mantenimiento para eclampsia: sulfato de magnesio IV a razón de 2 g/hora en infusión continua.65

E - 1 b

R - A

Administración IV en bomba de infusión: diluya diez ampollas de sulfato de magnesio al 20% (100 mL corresponde a 20g), en 400 mL de solución isotónica y administre el volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.

De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis a 17 gotas por minuto. La opción presentada es solo una opción de administración; el personal médico o de enfermería puede optar por cualquier dilución.

Se debe mantener el sulfato de magnesio para la prevención o tratamiento de eclampsia hasta 24 horas posparto, poscesárea o después de la última crisis convulsiva12.

R - A

Esquema intramuscular para prevención de eclampsia Método de Pritchard: Sulfato de magnesio 4 g IV en 3 a 5 minutos más 10 gramos intramuscular como dosis de impregnación, que debe ser aplicada cinco gramos en cada región glútea. Mantenimiento 5 g IM cada 4 horas66. La inyección de sulfato de magnesio por vía intramuscular resulta muy dolorosa; solo se utilizará en casos excepcionales.

Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio en 5 a 10 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora,65 con un monitoreo clínico frecuente para detectar signos de intoxicación por magnesio como pérdida del reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por minuto65. No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio67 sumados los bolos adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones. Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones otros fármacos deben considerarse 65.

• Diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la dosis máxima de 30 mg. El diazepam controla las convulsiones a los 5 minutos en más del 80% de las pacientes65.

• Midazolam 1 a 2 mg IV en bolo a una velocidad de 2mg/min. Se pueden administrar bolos adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones65 (dosis máximo de 7.5 mg)62.


27

Elaborado por: Autores de la GPC. Supervisión clínica de la paciente con sulfato de magnesio El manejo preventivo con sulfato de magnesio es netamente clínico y debe garantizar los siguientes criterios: El fármaco se elimina completamente por orina, por lo que, para evitar niveles plasmáticos de toxicidad, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente (30 mL/hora al menos), por sonda vesical a bolsa recolectora. Si disminuye la diuresis horaria, se debe reducir velocidad de infusión a la mitad o retirar, si no responde a expansión controlada. Garantizada la adecuada respuesta diurética, podrá reinstalarse la infusión de sulfato de magnesio50,65.

Frecuencia respiratoria ≥ a 12 respiraciones/minuto, 65 control cada 30 minutos. La depresión respiratoria se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a 13 mEq/L50.

Reflejo rotuliano presente, control cada 30 minutos. La desaparición del reflejo patelar se manifiesta con magnesemias por encima de 7 a 10 mEq/L50.

No se debe realizar magnesemias de control, pero se requiere monitoreo clínico estricto10.

R- D

El sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis. 65

Intoxicación por sulfato de magnesio Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria < de 12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), se debe administrar el antídoto: El gluconato de calcio al 10%, 1 g por vía intravenosa puede ser administrado para contrarrestar la toxicidad de magnesio, si es necesario65.

Gluconato de calcio, una ampolla de 1g IV lento en 5 a 10 minutos50.

Administre oxígeno a 4 L/min por catéter nasal o 10 L/min por máscara. Use oximetría de pulso si está disponible.

✓

En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.

✓

Terminación del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo

CUADRO DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DE MAGNESIO EN PREECLAMPSIA

IMPREGNACIÓN: 30 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (6g) + 70 mL de SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 303 ml/hora en bomba de infusión o 101 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos

MANTENIMIENTO: 100 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (20g) + 400 mL de SOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (2g/hora)


28

El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de complicaciones maternas o fetales por progresión de la enfermedad. El momento del parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, y la condición de la madre y del feto50.

E – 1b

Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia severa que tengan las siguientes características:

• Embarazos menores de 24 semanas. • Embarazo ≥ de 34 semanas. • Independientemente de la edad gestacional cuando las condiciones

maternas o fetales sean inestables50.

E – 1b

Para las mujeres con preeclampsia leve, sugerimos manejo expectante con terminación del embarazo en gestación ≥ 37 semanas50.

E – 2b

Para las mujeres con preeclampsia con gestación ≥ 37 semanas, se recomienda terminación del embarazo10,50.

E – 1ª

Para las mujeres con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo, el parto vaginal se debe considerar a menos que exista una contraindicación obstétrica o fetal10.

E – 2b

Si el parto vaginal está previsto y el cuello uterino es desfavorable, se debe utilizar maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginal exitoso10.

E- 1ª

El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el parto para mantener la TA sistólica <160 mm Hg y diastólica <110 mm Hg44.

E – 2b

La tercera etapa del parto debe ser gestionada activamente con oxitocina IM 10 unidades, dentro del primer minuto, en particular en presencia de trombocitopenia o coagulopatía44.

E – 1a

Los alcaloides del cornezuelo de centeno como la Ergometrina no deben administrarse en ninguna de sus formas44.

E – 3

En ausencia de contraindicaciones, todos los siguientes son métodos aceptables de anestesia para cesárea: epidural, espinal, epidural-espinal combinadas y anestesia general44.

E – 1a

La analgesia y/o anestesia regional son apropiadas en mujeres con contaje de plaquetas >75.000/uL. Evitar si existe coagulopatía, coadministración de antiagregantes plaquetarios como ASA o anticoagulantes como heparina44.

E – 3

La anestesia regional es una opción apropiada para mujeres que toman ácido acetilsalisílico en ausencia de coagulopatía y con contaje de plaquetas adecuado44.

E – 1a

La fenilefrina o efedrina se puede utilizar para prevenir o tratar la hipotensión durante la anestesia conductiva10.

E – 1a R – A

El riesgo de hemorragia posparto, posiblemente relacionadas con la atonía uterina por efectos tocolíticos del magnesio, se incrementó ligeramente50.

Para las pacientes que están recibiendo sulfato de magnesio en el posparto se sugiere el uso de oxitócicos profilácticos para disminuir el riesgo de hipotonía o atonía uterina.

✓

Consideraciones especiales en el tratamiento de eclampsia El manejo de la eclampsia es similar al de la preeclampsia severa con ciertas particularidades expresadas en las siguientes buenas prácticas:


29

Sulfato de magnesio se recomienda como profilaxis de convulsiones en mujeres con eclampsia a dosis de impregnación de 6 g en 20 minutos65. Y el mantenimiento a 2g/hora en infusión continua65.

E – 1a

No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran las secreciones de la boca.

✓

Minimizar el riesgo de aspiración durante la convulsión colocando de costado a la paciente.

✓

Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno, oximetría de pulso para control de hipoxia.

✓

Colocar dos vías periféricas IV de gran calibre (catlón Nº16 o 14), y sonda Foley. ✓

Control estricto de la tensión arterial y uso de fármacos antihipertensivos IV50. ✓

Interrupción del embarazo por parto o cesárea según Bishop y condición materno fetal65. Se debe procurar realizar el nacimiento antes de 12 horas de realizado el diagnóstico.

✓

Tratamiento del Síndrome HELLP No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas, incluso antes de la cesárea, cuando el recuento de plaquetas sea > 50.000/uL y no hay sangrado excesivo o disfunción plaquetaria44.

R - D

Para un recuento de plaquetas ≥ 50.000/uL con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas bajas, la transfusión de plaquetas y/o paquetes globulares deben ser considerados antes de cesárea o parto vaginal sólo si hay sangrado activo excesivo, disfunción plaquetaria, el número de plaquetas cae rápidamente, o coagulopatía10.

R - B

Debería considerarse la posibilidad de ordenar los productos sanguíneos, incluyendo plaquetas, cuando el recuento de plaquetas es <50.000/uL, el recuento de plaquetas esté cayendo rápidamente, y/o si hay coagulopatía44.

R - D

La transfusión de plaquetas se debe considerar antes del parto vaginal cuando el recuento de plaquetas es < 20.000/uL10.

R - D

Con plaquetas de entre 20.000 /uL a 49.000 x 109 /uL con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas, transfusión de plaquetas debe ser considerados antes de parto vaginal si hay es el sangrado activo excesivo, disfunción plaquetaria, el número de plaquetas cae rápidamente, o coagulopatía10.

R - D

La transfusión de plaquetas se recomienda antes de la cesárea cuando el recuento de plaquetas es <50.000/uL10.

R - D

Los corticosteroides pueden ser considerados para las mujeres con un recuento de plaquetas <50.000/uL.

R - D

No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación respecto a la utilidad del intercambio de plasma o plasmaféresis44.

R - D


30

Usar sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome de HELLP 44.

E - 1a

Cirugía exploratoria: ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de rotura espontánea de hematoma subcapsular hepático (shock, hemoperitoneo), la laparotomía de urgencia con asistencia de cirujano general (deseable), sostén hemodinámico y transfusional intensivo puede salvar la vida (empaquetamiento, lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos).

✓

Ensayos aleatorios han demostrado la mejora del conteo de plaquetas con tratamiento de corticoesteroides13. En un ámbito clínico en el cual la mejoría en el conteo de plaquetas se considera útil, los corticoesteroides pueden ser justificados13.

Recomendaciones de cuidados posparto (menos de seis semanas) Los controles del posparto inmediato no difieren del control obstétrico habitual con las consideraciones mencionadas respecto a antihipertensivos y prevención de eclampsia posparto con sulfato de magnesio hasta 24 horas posparto. La terapia antihipertensiva debe ser reiniciada después del parto, sobre todo en las mujeres con preeclampsia severa, hipertensión crónica y aquellas que han tenido parto pretérmino44.

E - 2a

En las mujeres sin comorbilidades, la terapia antihipertensiva debe ser considerada para tratar una hipertensión posparto no grave y para mantener la presión arterial <140/90 mmHg10.

R- D

La hipertensión posparto severa debe ser tratada con terapia antihipertensiva, para mantener la TA sistólica <160 mm Hg y TA diastólica <110 mm Hg44.

E - 2b

El tratamiento antihipertensivo puede ser utilizado para tratar la hipertensión no severa después del parto, especialmente en mujeres con comorbilidades44.

E - 3

Las mujeres con comorbilidades que no tengan diabetes mellitus pregestacional deben ser tratadas para mantener la presión arterial < 140/90 mmHg10.

E - 3

Debería considerarse la posibilidad de continuar una terapia antihipertensiva posparto, particularmente en mujeres con preeclampsia antes del parto y aquellos con parto prematuro10.

R - D

Las mujeres con hipertensión y diabetes mellitus pregestacional deben ser tratados para mantener la presión arterial < 130/80 mmHg10.

E - 3

Las mujeres con hipertensión posparto deberían ser evaluados para confirmar o descartar preeclampsia10.

E – 2b R - B

Los agentes antihipertensivos aceptables para uso en lactancia materna incluyen los siguientes: nifedipina, nifedipina XL, labetalol*, metildopa, captopril, enalapril44.

E - 3

Debe existir confirmación de que la disfunción del órgano blanco producto de la preeclampsia se haya resuelto44.

R - D

Se debe monitorizar la TA entre el tercer al sexto día después del parto (etapa pico de la hipertensión)10.

E - 3


31

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) no deben administrarse después del parto si la hipertensión es difícil de controlar, si hay evidencia de lesión renal (oliguria y/o aumento de creatinina), o las plaquetas son < 50000/uL10.

E – 3 R - C

La tromboprofilaxis posparto se puede considerar en mujeres con preeclampsia, especialmente si tuvieron reposo prenatal en cama por más de cuatro días o después de la cesárea44.

R - D

La heparina de bajo peso molecular HBPM no debe ser administrada después del parto hasta por lo menos dos horas después del retiro del catéter epidural44.

E - 3

Recomendaciones de cuidados posparto (más de seis semanas) Las mujeres con antecedentes de preeclampsia grave (en particular quienes tuvieron su parto antes de 34 semanas de gestación), deben ser examinadas por hipertensión preexistente, subyacente a enfermedad renal y trombofilia44.

E – 2b

Las mujeres deben ser informadas de que los intervalos entre embarazos de < 2 o > 10 años se asocian con preeclampsia recurrente44.

R - D

Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser alentadas a alcanzar un saludable índice de masa corporal (IMC), para disminuir el riesgo de un futuro embarazo y para la salud a largo plazo44.

E – 1a

Las mujeres con hipertensión preexistente deben ser sometidas a las siguientes investigaciones si no se hizo previamente: análisis de orina, sodio sérico, potasio y creatinina, glucosa en ayunas, colesterol en ayunas, lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad y triglicéridos; estándar de tórax y electrocardiografía44.

R - D

Todas las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo gestacional deben seguir una dieta y estilo de vida saludable44.

E - 1b

Las mujeres que ha tenido un embarazo con preeclampsia o eclampsia tienen un alto riesgo de en un futuro presentar enfermedades cardio vasculares13,42. Los niños nacidos de un embarazo complicado con preeclampsia tienen factores de riesgo cardiovascular aumentados desde una edad temprana42. Criterios de Referencia y Contrareferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico, para tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.

✓

Referencia a Consulta Externa de Ginecología y Obstetricia Desde la primera consulta de atención prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas de gestación, deberán enviarse a segundo nivel de atención médica las pacientes con riesgo alto de desarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres con:

• Dos o más factores de riesgo moderado de preeclampsia. • Uno o más factores de riesgo alto de preeclampsia. • Uno o más factores de riesgo feto-placentarios.

Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, de las pacientes con alto riesgo por condiciones médicas preexistentes, y preeclampsia previa, y dos o más factores de riesgo.

✓


32

Referencia inmediata a un especialista en gíneco-obstetricia, o al segundo nivel al resto de las pacientes de alto riesgo.

✓

Atención en un primer nivel de las pacientes primigestas y sin factores de riesgo para preeclampsia (bajo riesgo)44.

R - D

Referencia a Servicio de Emergencia de Ginecología y Obstetricia Los niveles encargados de la atención especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo, en especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opción de solución quirúrgica (cesárea y cesárea-histerectomía) y soporte posquirúrgico de complicaciones. Debe establecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto, ya que el agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Síndrome de HELLP o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período. 44 Serán referidas al servicio de urgencias las siguientes pacientes:44,68

1. Pacientes con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 140 y/o TA diastólica ≥ 90 mm Hg con proteinuria de 300 mg en orina de 24 horas o tira reactiva positiva o relación proteinuria/creatinuria ≥ 30 mg/mmol o ≥ 26 mg/mg en orina al azar con signos y síntomas de preeclampsia.

2. Mujeres con embarazo ≥ a 20 semanas, con TA sistólica ≥ 160 y/o TA diastólica ≥ 110 mm Hg, con o sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.

3. Pacientes que cursen con trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas y hemólisis con embarazo a cualquier edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades, hipertensión o proteinuria.

4. Mujeres con embarazo < 20 semanas, hipertensas crónicas con TA sistólica ≥ 140 y/o TA diastólica ≥ 90 mm Hg, con síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.

5. Pacientes con hipertensión gestacional asociada con síntomas y signos persistentes o datos de laboratorio alterados.

6. Pacientes en puerperio que cursaron con hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada, preeclampsia leve o severa, hipertensión gestacional, hipertensión crónica que durante su consulta de seguimiento en unidad de medicina familiar presenten cifras TA sistólica ≥ 160 y/o TA diastólica ≥ 110 mm Hg, con o sin resultados de laboratorios alterados.

Criterios de Contrareferencia Superada la fase de atención del parto y posparto inmediato, remitir al primer nivel con indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente con informe de acciones y resultados de la atención de especialidad68. Monitoreo de Calidad El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública del Ecuador69.

El estándar e indicador de proceso 8 A de complicaciones obstétricas (% de pacientes con preeclampsia y eclampsia que fueron manejadas de acuerdo a la norma), es el principal para el monitoreo de cumplimiento de esta guía de práctica clínica.

Otros indicadores de entrada, proceso y salida relacionados también pueden ser evaluados si aplican al caso:

1: porcentaje de insumos, equipos y medicamentos esenciales con los que cuenta cada Unidad Operativa para la atención de la salud materna y del/a recién nacido/a.

8 D: porcentaje de amenazas de parto pretérmino < 34 semanas en las que se administró a la madre corticoides antenatales.


33

10: tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obstétricas directas.

12: porcentaje de complicaciones obstétricas atendidas en las unidades del área de salud, de los esperados.

14. Abreviaturas

ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Amp: ampolla ASA: ácido acetil salicílico AU: Actividad uterina CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades Comp: comprimidos EMO: examen elemental y microscópico de orina g/h: gramos por hora GPC: guía de práctica clínica HELLP: Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas, Plaquetopenia HTA: hipertensión arterial IM: intramuscular IMC: Índice de masa corporal INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos IV: vía intravenosa L: litro LDH: lactato deshidrogenasa mg: miligramos mg/mg: miligramos de proteinuria/mg de creatinuria mL: mililitro mm Hg: milímetros de mercurio MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador. NICE: National Institute of Health and Clinical Excellence – Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica OMS: Organización Mundial de la Salud RCF: restricción de crecimiento fetal MgSO4: Sulfato de magnesio QD: cada día TA: presión arterial TAS: presión arterial sistólica TAD: presión arterial diastólica uL: microlitro UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas VO: vía oral * : Labetalol es una opción terapéutica, no consta en el cuadro básico de medicamentos del

Ecuador


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15. Referencias 1. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet. 2006 Apr 1; 367(9516): 1066-74.

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39

16. Anexos Anexo 1. Niveles de Evidencia y Grado de recomendaciones El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números de 1 a 4 y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.

Categoría Calidad de la evidencia 1 a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios. 1 b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio. 2 a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

2 b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte.

3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos controles y revisiones clínicas.

4 Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas.

Categoría Fuerza de la recomendación

A Directamente basada en evidencia categoría 1. B Directamente basada en evidencia categoría 2 o recomendaciones

extrapoladas de evidencia 1. C Directamente basada en evidencia categoría 3 o en recomendaciones

extrapoladas de evidencias categorías 1 o 2. D Directamente basadas en evidencia categoría 5 o de recomendaciones

extrapoladas de evidencias categorías 2 y 3 Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999 February 27; 318(7183):593-96.


40

Anexo 2. Flujograma del diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo


41

Anexo 3. Flujograma del tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazo


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Anexo 4. Medicamentos avalados por esta GPC

Sulfato de magnesio

ATC B05XA05 Indicación avalada en esta guía

Prevención y control de las convulsiones en preeclampsia y eclampsia.

Forma farmacéutica y concentración

Líquido parenteral al 20%: cada ampolla de 10 mL contiene: magnesio sulfato 2g.

Dosis

Preeclampsia: 4 g IV en 20 minutos como dosis de impregnación y luego 1g/h en infusión continua como mantenimiento. Eclampsia: 6 g IV en 20 minutos como dosis de impregnación y luego 2g/h en infusión continua como mantenimiento.

Precauciones

En pacientes hipocalcémicos, la administración antes del parto puede producir hipotonía, hiporreflexia, hipotensión, depresión respiratoria en la madre y en el neonato.

Contraindicaciones Miastenia gravis65, hipersensibilidad al medicamento, bloqueo cardiaco,

daño miocárdico, insuficiencia renal severa62

Efectos adversos - Hipotensión transitoria, hipotermia, hipotonía, colapso

circulatorio, disminución de los reflejos, ritmo cardíaco y respiratorio.

Uso en el embarazo

El sulfato de magnesio disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia y probablemente reduce el riesgo de muerte materna. Un cuarto de las mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos. Las mujeres con bajo riesgo de preeclampsia pueden no ser candidatas adecuadas para el tratamiento con sulfato de magnesio.

Uso en la lactancia El sulfato de magnesio se distribuye en la lecha materna. Las

concentraciones en la leche son aproximadamente el doble a los del suero materno.

Alfa metildopa

ATC C02AB01 (Levógira)

Indicación avalada en esta guía

Está indicado especialmente para el tratamiento de la hipertensión gestacional la cual con frecuencia está asociada a la aparición de preeclampsia.


Sólido oral de 250 y 500 mg

Dosis

250 a 500 mg VO de 2 a 4 veces al día, máximo 2 g/día.


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Precauciones

- En pacientes con enfermedad cerebrovascular severa por riesgo de movimiento coreoatetósicos. - En pacientes en diálisis peritoneal, por riesgo de hipertensión posterior a procedimientos. - Puede ocasionar edema, fiebre con o sin eosinofilia por anormalidad en la función hepática, durante las primeras 3 semanas - Se han reportado casos de anemia hemolítica, con incremento del riesgo de Coombs positivo. - Desordenes hepáticos incluyendo colestasis, lesión hepatocelular y necrosis hepática. - Adultos mayores, sensibles a sufrir efectos indeseados. - Pacientes con insuficiencia renal. - Pacientes bajo tratamiento con levodopa o inhibidores de la MAO. - Uso concurrente con diuréticos u otros antihipertensivos. - Sujetos que operan maquinaria o conductores, porque produce sedación62.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento, enfermedad hepática activa (hepatitis aguda, cirrosis) desordenes hepáticos asociados con tratamiento previo con metildopa, feocromocitoma. No debe ser usado concomitantemente con IMAO, porfiria aguda62.

Efectos adversos

- Frecuentes: astenia, mareo, cefalea, sedación, desordenes de eyaculación, impotencia, disminución de la libido, hipotensión ortostática, dolor anginoso por taquicardia refleja, diarrea, estreñimiento, sequedad de boca, estomatitis, sialoadenitis, astenia, mialgias, artralgias, parestesias, parálisis de Bell, pesadillas, alteración del estado mental. - Poco Frecuente: Nefrolitiasis. vómito, diarrea, estreñimiento, angina, pancreatitis, hiperprolactinemia, anemia hemolítica autoinmune, fiebre medicamentosa, erupciones (incluyendo necrólisis epidérmica tóxica). - Raros: Insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardíaco, colitis, leucopenia, linfoma maligno, neutropenia, trombocitopenia, hepatoxicidad, LES, parkinson, psicosis, ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea, bradicardia, miocarditis, pericarditis62

Uso en el embarazo

Categoría B62. Efectiva y segura para el control de la hipertensión arterial crónica durante el embarazo. La alfametildopa atraviesa la barrera placentaria, aparece en la sangre del cordón umbilical, y aparece en la leche materna. Se ha reportado reducción de la presión arterial los recién nacidos de madres que recibieron el fármaco. La alfametildopa es comúnmente utilizada para el tratamiento de la hipertensión crónica en mujeres embarazadas. Los datos disponibles sugieren que la alfametildopa no representa un riesgo significativo de defectos de nacimiento, y el crecimiento y desarrollo posnatal parecen no verse afectados por la exposición prenatal. En resumen, parece que la alfametildopa no es un teratógeno humano y es probablemente uno de los más seguros antihipertensivos para el uso durante el embarazo. Es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado de los niños expuestos a ella intra útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento. Los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos.

Uso en la lactancia

La alfametildopa se distribuye en la leche materna en pequeñas cantidades. Se estima que la cantidad de alfametildopa que un lactante recibiría sería de alrededor de 0,02% de la dosis materna. La Academia Americana de Pediatría considera que alfametildopa es compatible con la lactancia materna.


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Nifedipina

ATC C08CA05 Indicación avalada en esta guía

Está indicado para el tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo.


Sólido oral: 10 mg

Dosis

En hipertensión gestacional o en hipertensión crónica: 10-40 mg/día, en una a cuatro dosis. En crisis hipertensivas: 10 mg vía oral (VO) cada 20 o 30 minutos según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y luego 10 – 20 mg cada 6 horas VO. Dosis máxima 120 mg en 24 horas.58

Precauciones

- Hipotensión leve o moderada. Insuficiencia cardiaca. - Estenosis aórtica severa. Puede incrementar el riesgo de insuficiencia cardiaca. - Bradicardia extrema. Anormalidades de la conducción cardiaca. - Insuficiencia hepática o renal. - Evitar su uso en síndrome coronario agudo, cuando el infarto miocárdico haya sido inminente. - En infarto de miocardio no administrarla 1 o 2 semanas posteriores al evento. - Cirrosis, colestasis moderada o severa: puede disminuir su aclaramiento e incrementar el tiempo de acción de nifedipina. - En pacientes que reciben beta-bloqueadores concomitantemente a nifedipina, se ha reportado insuficiencia cardiaca congestiva o hipotensión severa, especialmente durante las primeras dosis62.

Contraindicaciones Hipotensión severa, shock cardiogénico. Infarto de miocardio reciente. Angina inestable. Hipersensibilidad al medicamento u otras dihidropiridinas. Uso concomitante con inductores del CYP-450 como rifampicina62.

Efectos adversos - Frecuentes: hipotensión, palpitaciones, edema periférico, rubor facial,

náusea, mareos, cefalea, nerviosismo, tos, disnea. - Raros: Arritmias ventriculares, síncope, exacerbación de angina de pecho, infarto del miocardio. Pancreatitis. Obstrucción intestinal, Úlcera gastroduodenal. Angioedema. Eritema multiforme. Leucopenia. Trombocitopenia. Anemia aplásica. Hepatitis62

Uso en el embarazo

Categoría C: se ha visto que produce teratogénesis en ratas y conejos, incluyendo anomalías similares a las reportadas con fenitoína. La administración fue asociada con una variedad de embriotoxicidad, placento toxicidad y efectos fetotóxicos en ratas, ratones y conejos. Solo puede ser usado durante el embarazo si el beneficio se justifica ante el riesgo del feto.

Uso en la lactancia

Parece que solo pequeñas cantidades de nifedipina pasan a la leche materna. Aunque este medicamento parece seguro en madres durante la lactancia, debe utilizarse con precaución hasta que se disponga de más datos.

Hidralazina

ATC C02DB02 Indicación avalada en esta guía

Está indicado especialmente para el tratamiento de la hipertensión gestacional la cual con frecuencia está asociada a la aparición de preeclampsia y en preeclampsia o eclampsia.


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Sólido oral de 50 mg Líquido parenteral de 20 mg/mL

Vasodilatador periférico por relajación directa del tejido muscular vascular. Altera el metabolismo del calcio celular e interfiere con los movimientos del calcio en el músculo liso vascular.

Dosis

Preeclampsia y eclampsia, administrar IV, iniciar con 5 mg seguidos con 10 mg cada 20-30 min. La hidralazina es un fármaco de segunda elección en bolos de 10 mg IV de administración lenta, si con un bolo no se obtiene respuesta se colocarán hasta 4 bolos con intermedios de 20 a 30 minutos cada uno.

Precauciones

- Descontinuar lentamente. - En antecedente de accidente cerebrovascular. - En enfermedad coronaria. - Enfermedad valvular mitral de origen reumático. - Insuficiencia renal. - Adultos mayores62.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al medicamento, taquicardia severa, aneurisma

disecante de aorta, falla cardíaca con gasto alto, cor pulmonar, insuficiencia miocárdica por obstrucción mecánica (estenosis mitral, estenosis aórtica, pericarditis constrictiva), lupus eritematoso sistémico y trastornos relacionados, enfermedad coronaria arterial, aneurisma disecante de aorta, porfiria aguda62.

Efectos adversos - Frecuentes: Dolor precordial, palpitaciones, taquicardia, diarrea,

pérdida de apetito, náusea, vómito, cefalea. - Poco frecuente: Urticaria, vesículas dérmicas, angina de pecho, desarrollo de anticuerpos anti-nucleares, síndrome similar al Lupus Eritematoso que incluye: Glomerulonefritis, retención de agua y sodio. Estreñimiento, íleo paralítico, disnea, hipotensión, congestión nasal, rubor facial, respuesta presora paradójica, edema, neuritis periférica, parestesias, mareo, temblores, calambres musculares, reacciones psicóticas caracterizadas por: depresión, desorientación o ansiedad. Dificultad para orinar, artralgias, eosinofilia, enrojecimiento, lagrimeo, conjuntivitis. - Raros: Discrasias sanguíneas, infarto de miocardio, neuritis periférica62.

Uso en el embarazo

Categoría C. Usar si beneficio justifica riesgo. No se han recibido, hasta la fecha, informes de efectos secundarios graves con hidralazina durante el embarazo humano, aunque es amplia la experiencia en el tercer trimestre. Los experimentos con animales han mostrado un potencial teratógeno en los ratones. No se debe administrar hidralazina durante el embarazo antes del último trimestre, pero puede emplearse en la fase final de la gestación si no hay otra alternativa segura o cuando la propia enfermedad acarree riesgos graves para la madre o la criatura, por ejemplo preeclampsia y/o eclampsia.

Uso en la lactancia

La hidralazina pasa a la leche materna, pero los informes disponibles hasta el momento no han revelado efectos adversos en el lactante. Las madres que tomen hidralazina pueden amamantar siempre y cuando se someta a observación al lactante en lo relativo a posibles efectos secundarios inesperados; en casos extremos, valorar riesgo/beneficio.

Gluconato de calcio

ATC A12AA03


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El gluconato de calcio se utiliza para contrarrestar una sobredosis de sulfato de magnesio, que a menudo se administra a mujeres embarazadas para prevenir profilácticamente las convulsiones, como en las pacientes diagnosticadas con preeclampsia. El exceso de sulfato de magnesio resulta en una toxicidad que provoca tanto la depresión respiratoria cuanto la pérdida de los reflejos tendinosos profundos (hiporreflexia).


Líquido parenteral al 10%.

Dosis

En intoxicación por sulfato de magnesio: 1 g IV lento. Velocidad máxima de administración 100 mg/min.62

Precauciones

- Monitorizar las concentraciones séricas de calcio. Vigilar el EKG en pacientes con hiperkalemia que reciban gluconato de calcio IV. - Administrar soluciones IV a temperatura corporal, excepto en emergencias. - El paciente deberá permanecer acostado luego de la inyección IV, para evitar mareo. - Administración IV muy lenta, para evitar bradicardia y síncope cardíaco por incremento de sus concentraciones cardiacas. - Si durante la administración IV presenta alteraciones de la conciencia, alteraciones en el pulso o en el EKG, discontinuar temporalmente la administración; continuar muy lentamente cuando se hayan normalizado estas manifestaciones. - La extravasación del gluconato de calcio puede producir severas quemaduras de piel y tejidos blandos; si esto ocurre hay que infiltrar zona de extravasación con agua destilada para disminuir la concentración del calcio. - Vigilar la presión arterial especialmente en Adultos mayores e hipertensos; puede producir crisis hipertensivas. - Se debe administrar con cuidado en pacientes con cardiopatías, acidosis, insuficiencia renal, hepática o respiratoria62.

Contraindicaciones

En pacientes con hipersensibilidad a la droga o los componentes de su formulación. Hipercalcemia, hipercalciuria, cálculos renales. Sarcoidosis. Fibrilación ventricular en RCP. En intoxicación por digoxina. No administrar por vía SC o IM.

Efectos adversos

- Frecuentes: En administración IV: mareo hipotensión, sensación de calor en la piel, náusea, alteraciones del ritmo cardiaco, arritmias. En el lugar de la inyección enrojecimiento de piel, sensación de calor, dolor o comezón. - Raros: Hipercalcemia, nefrolitiasis, necrosis por extravasación. En la hipercalcemia aguda severa se observa acortamiento del intervalo Q-T en el EKG. Flatulencia, estreñimiento, diarrea, nausea, vómito, dolor abdominal62

Uso en el embarazo El gluconato de calcio es el antídoto para la toxicidad por sulfato de magnesio.

Uso en la lactancia Dado que el calcio se excreta en la leche materna, en la lactancia

deberá suspenderse.

Ácido acetilsalicílico

ATC N02BA01


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Profilaxis para preeclampsia - eclampsia.


Sólido oral de 81 mg. Sólido oral de 100 mg

Dosis

Como profiláctico de preeclampsia – eclampsia de 75 a 100 mg desde la semana 12 hasta el parto.

Precauciones

- Asma o antecedentes de hipersensibilidad a otros AINE. - Historia de úlcera péptica, hipoclorhidria, hipoprotrombinemia, tirotoxicosis, deficiencia de vitamina K, litiasis renal, ingesta habitual de alcohol etélico. - Descontinuar la terapia si se presenta tinitus. - Deterioro de la función renal y hepática. Los adultos mayores son más susceptibles a los efectos adversos de ASA posiblemente por deterioro de su función renal. - Gota e hiperuricemia: evitar dosis altas. - El tratamiento con AINE se asocia con la aparición de hemorragia, ulceración y perforación del tramo digestivo alto. Estos episodios pueden aparecer en cualquier momento a lo largo del tratamiento, sin síntomas previos y en pacientes sin antecedentes de trastornos gástricos. El riesgo aumenta con la dosis, en pacientes ancianos y en pacientes con antecedentes de úlcera gástrica, especialmente si se complicó con hemorragia o perforación. Se debe de advertir de estos riesgos a los pacientes, instruyéndoles de que acudan a su médico en caso de aparición de melenas, hematemesis, astenia acusada o cualquier otro signo o síntoma sugerente de hemorragia gástrica. Si aparece cualquiera de estos episodios, el tratamiento debe de interrumpirse inmediatamente. - Los síntomas de intoxicación (náuseas, vómitos, tinitus, disminución de la acuidad auditiva, sudores, vasodilatación e hiperventilación, cefalea, visión borrosa, hipertermia y ocasionalmente diarrea) son indicios de sobredosis. La mayoría de estas reacciones son producidas por el efecto directo del compuesto. No obstante, la vasodilatación y los sudores son el resultado de un metabolismo acelerado. - Hemorroides. - Deshidratación. - Hipertensión no controlada62

Contraindicaciones

Absolutas: sangrado gastrointestinal, anemia hemolítica, por deficiencia de piruvato cinasa y glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, hemofilia, diátesis hemorrágica, lactancia materna, pólipos nasales asociados con asma. Sarcoidosis, trombocitopenia y colitis ulcerosa. Embarazo, lactancia, niños y adolescentes con patologías de origen viral como la varicela o influenza, debido al riesgo de presentar síndrome de Reye. No administrar ASA hasta 6 semanas después de recibir las vacunas contra sarampión, rubeola y parotiditis de virus vivos, por riesgo de presentar síndrome de Reye. Relativas: Apendicitis, asma, diarrea crónica, obstrucción intestinal, deshidratación gastritis erosiva, hipoparatiroidismo62

Efectos adversos

- Frecuentes: Náusea, vómito, dispepsia, dolor abdominal, hemorragias, urticaria, sangre oculta en las heces, tinitus, mareo, hiperuricemia. - Poco frecuente: Sangrados severos y perforaciones gastrointestinales, trombocitopenia, anemia por deficiencia de hierro, anafilaxia, broncoespasmo, angioedema, leucopenia, hepatotoxicidad con altas dosis de ASA, nefrotoxicidad, salicilismo, síndrome de Reye en niños y adolescentes, epistaxis, edema pulmonar62.


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Uso en el embarazo

Embarazo: la inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar de manera adversa el embarazo y/o el desarrollo embrionario / fetal. Los datos procedentes de los estudios epidemiológicos hacen surgir preocupaciones acerca de un riesgo aumentado de abortos y de malformaciones después del uso de un inhibidor de la síntesis de las prostaglandinas en las primeras etapas del embarazo. Se cree que el riesgo se incrementa con la dosis y duración del tratamiento. Los datos disponibles no apoyan ninguna asociación entre la ingesta del ácido acetilsalicílico y un riesgo aumentado de abortos. Para el ácido acetilsalicílico los datos epidemiológicos relacionados con malformaciones no son consistentes, sin embargo, no se puede excluir un riesgo aumentado de gastrosquisis. Un estudio prospectivo con una exposición durante las primeras etapas del embarazo (primer al cuarto mes) de aproximadamente 14.800 pares madre-hijo no entregó ninguna asociación con una tasa elevada de malformaciones. Los estudios en animales han demostrado toxicidad reproductiva. (Ver Información de seguridad preclínica). Durante el primer y segundo trimestre del embarazo, no se deberán administrar fármacos que contengan ácido acetilsalicílico a menos que sea claramente necesario. Si se utilizan fármacos que contengan ácido acetilsalicílico a una mujer que intenta concebir, o durante el primer y segundo trimestre del embarazo, la dosis deberá mantenerse lo más baja posible y la duración del tratamiento la más corta posible. Durante el tercer trimestre del embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas pueden exponer al feto a toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del ducto arterioso e hipertensión pulmonar); disfunción renal, la cual puede progresar a insuficiencia renal con oligohidramnios. Los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas pueden exponer a la madre y al niño, al final del embarazo, a posible prolongación del tiempo de sangrado, un efecto antiagregante que podría ocurrir incluso después de dosis muy bajas. Inhibición de las contracciones uterinas resultantes en trabajo de parto retardado o prolongado. En consecuencia, el ácido acetilsalicílico está contraindicado durante el tercer trimestre del embarazo.

Uso en la lactancia

Los salicilatos y sus metabolitos pasan a la leche materna en pequeñas cantidades. Puesto que hasta ahora no se han observado efectos adversos en el infante después de un consumo ocasional, la interrupción del amamantamiento es usualmente innecesaria. Sin embargo, frente al uso regular o a la ingesta de dosis altas, el amamantamiento debe ser suspendido tempranamente. El ácido salicílico pasa a la leche materna y cruza la placenta.

Fenitoína

ATC N03AB02


Prevención y control de las convulsiones en preeclampsia y eclampsia en caso de contraindicaciones para el uso del sulfato de magnesio.


Sólido oral 100 mg Líquido oral 125 mg/5ml Líquido parenteral 50 mg/ml


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Dosis

De 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/min como dosis de impregnación. Una dosis adicional de carga se puede administrar a razón de 10 mg/kg IV, si después de 20 minutos no hay respuesta a la dosis inicial62. Posteriormente 100 mg IV cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no más de 50 mg/min. Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga62.

Precauciones

- Inductor enzimático que puede alterar el efecto de otros medicamentos. - Enfermedades cardiovasculares. - Hipotensión. - Asociada con infusión rápida da lugar a hipotensión y arritmias, se recomienda la monitorización. - Insuficiencia renal o hepática. - Diabetes mellitus. - En adultos mayores. - Porfiria. - Enfermedad tiroidea. - En personas con genotipo HLA-B*1502 (Stevens Johnson ). - Depresión respiratoria. - Alcoholismo crónico. - No suspender abruptamente. - Potente62.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al medicamento, bloqueos sinoauricular y auriculoventricular de 2do ó 3er grado, bradicardia sinusal, síndrome de Adams Stokes, Stevens Johnson, embarazo.

Efectos Adversos - Frecuentes: Somnolencia, fatiga, ataxia, irritabilidad, cefalea, agitación, nerviosismo, nistagmus, mareo, vértigo, disartria, parestesia, rash, prurito, hiperplasia gingival, cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las convulsiones, hiperglucemia, hepatotoxicidad, confusión, visión borrosa, estreñimiento. Con dosis ≥50 mg/min IV: depresión del SNC, colapso cardiovascular, hipotensión. - Poco frecuentes: Convulsiones paradójicas, convulsiones por suspensión del medicamento, diplopía, psicosis, ambliopía toxica, encefalopatía, desordenes de conducción AV, arritmias, fibrilación ventricular, anemia megaloblástica, hipocalcemia, hepatotoxicidad con incremento de concentraciones de enzimas hepáticas, linfadenopatía, hirsutismo, osteomalacia, por administración IV: fibrilación ventricular, hipotensión intensa, colapso cardiovascular, arritmias, lupus eritematoso sistémico. - Raros: Necrólisis epidérmica tóxica, exantema morbiliforme, síndrome de Stevens Johnson, dermatosis bullosa, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, aplasia eritrocítica, delirium tóxico, periarteritis nodosa, agranulocitosis, hemorragia en neonatos, neuropatía periférica, depresión del SNC, necrosis por extravasación, hipersensibilidad, linfoma, delirio, osteomalacia, raquitismo62

Uso en el embarazo

Categoría D. Riesgo de síndrome hidantoínico fetal

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