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Carmen Silvia Bruniera Domingues
Coordenação das Ações para Eliminação da TV do HIV e sífilis
Programa Estadual DST/Aids de São Paulo
Centro de Referência e Treinamento DST/Aids
Outubro 2015
TRANSMISSÃO VERTICAL
DO HIV
E
SÍFILIS CONGÊNITA
Metas regionais para a eliminação “dupla” - 2014
Metas de impacto Metas de processo (Cobertura)
Sífilis:
Taxa de incidência de casos de sífilis congênita: ≤ 0,5 por 1000 nascidos vivos;
e
HIV:
Taxa de incidência de casos de infecção pelo HIV por TV ≤ 0,3 por 1000 nascidos vivos; e
Taxa de transmissão vertical <2%,
Cobertura do pré-natal (pelo menos 1 consulta) de ≥95%
Cobertura da testagem do HIV e sífilis em gestantes ≥95%
Cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+ ≥95%
Cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis ≥95%
Impacto Processo (Cobertura)
Sífilis:
Taxa de incidência de casos de sífilis congênita por 1000 nascidos vivos: 3,9* - (meta ≤ 0.5); (Brasil 3,8*)
e
HIV:
Taxa de incidência de casos de infeção pelo HIV por TV: 0,03* por 1000 nascidos vivos (meta ≤ 0,3) desde 2010 <0,1; (Brasil 0,1*) e
Taxa de transmissão vertical: 2,7%** (meta <2%) (Brasil 4,5%***)
Cobertura do pré-natal (pelo menos 1 consulta): 98%*** - 2012 (meta ≥95%); (Brasil 97%* - 2013)
Cobertura da testagem do HIV (??%) e sífilis em gestantes (??%) (meta ≥95%); (Brasil 80%** e 89,5%*)
Cobertura de tratamento com ARV em gestantes HIV+: 84,1%* (meta ≥95%); (Brasil 70,2%*)
Cobertura de tratamento com penicilina em gestantes com sífilis: 84,3* (adequado fase da doença) (meta ≥95%); (Brasil 83%*)
Fontes: * Sinan – 30/06/2014; **Estudo PE-DST/Aids – 2006; ***Tabnet Datasus - 2012
Fontes dados Brasil: * Brasil/GARP 2014; **UNAIDS; ***OPAS (preliminares)
Análise de situação
Brasil e Estado de São Paulo-2013
TRANSMISSÃO
VERTICAL DO HIV
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Casos 23 65 118 178 219 261 343 360 441 444 499 538 456 390 343 338 222 175 133 111 93 109 66 87 74 52 55 24 21
0
100
200
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600
Nº
de
cas
os
Ano de nascimento
1996-2012 96%
ACTG076 AZT
Inibidores de Protease
Teste rápido maternidades
Fórmula láctea infantil
Profilaxia tripla em gestantes
Nevirapina
Fonte: SINAN - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP)
* Dados até 30/06/2014
Casos de crianças com HIV/aids, por transmissão vertical, segundo ano de
nascimento. Estado de São Paulo, 1985 a 2013.
1985 a 2013
6.238 casos TVHIV (91%)
0
500
1000
1500
2000
2500
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3500
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0
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200
300
400
500
600
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
Nº
de
cri
ança
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IV/a
ids
Nº
de
cas
os
e ó
bit
os
Ano de nascimento
Casos Óbitos Crianças vivendo HIV/aidsFonte: SINAN - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP)
* Dados até 30/06/2014
Casos, óbitos e crianças vivendo com HIV/aids, por transmissão vertical, segundo ano de nascimento. Estado de São Paulo, 1985 a 2013.
3.763 crianças TVHIV
1996 2000
2005 2010
Ano Nascimento
15 municípios
21 casos de HIV/aids nasceram em 2013
Ano Nascimento - 2013
Período Nº de municípios
Últimos 05 anos (2009-2013) 89 municípios com pelo menos 01 caso (31 mais de uma vez)
Últimos 03 anos (2011-2013) 48 municípios com pelo menos 01 caso (08 mais de uma vez)
Últimos 02 anos (2012 - 2013) 18 municípios com pelo menos 01 caso (04 mais de uma vez)
Número de municípios com casos de crianças com HIV/aids, por TVHIV, por período. ESP, 2009 a 2013.
0
200
400
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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Nº
de
cas
os
Ano
Crianças expostas notificadas com FIE* Crianças exposta notificadas no Net com ou sem FIE* Gestante com parto Gestante HIV +
Fonte: SINAN - Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual DST/Aids-SP (VE-PEDST/Aids-SP)
* Dados até 30/06/2014
Gestante HIV+, gestante com parto realizado e crianças nascidas vivas, expostas ao HIV materno (notificação no Sinan Net com ou sem envio de FIE*) segundo ano de nascimento da criança e diagnóstico da gestação. Estado de São Paulo, 2000 a 2013.
19.593 gestantes HIV+
TD = 1,9/1000 NV – 2013
(2,6 – 2007)
13.888 crianças expostas
569
(4,1%) infectadas
2.363 (17%) Perda de
seguimento/ign
Sinan Net
Gestante HIV +
1.182 gestantes notificadas - SINAN
57% (673) 8 anos ou + de estudos 92% (1.091) com PN - 1º T – 48% (524) - 2º T – 31% (335) - 3º T – 19% (204) 11% (127) com idade ≤19 anos
Uso de ARV na gestação 84% (918) – usaram 10% (104) – não usaram 6% (69) - Ign
Tipo de parto 75% (667) - cesáreo 24% (216) - vaginal
Diagnóstico HIV
Antes do PN 59% (701)
Durante o PN 35% (411)
No parto 3,8% (45)
Após o parto 1,2% (14)
Desconhecido 1% (11)
ARV no parto 90% (801) – usou 7% (61) – não usou 3% (26) - Ign
Perfil das gestantes HIV positiva, estado de São Paulo, 2013.
94%
TRANSMISSÃO
VERTICAL DA SÍFILIS
Cobertura de consulta pré-natal, por Departamento Regional de Saúde (DRS) de residência. ESP, 2012.
84,6 84,1 82,8 82,4 81,7 81,4 80,5 79,8 78,6 78,0 77,0 76,2 76,1 75,8 73,5 72,5
63,8
76,2
,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Pe
rce
ntu
al
DRS de residência 1 a 3 4 a 6 7 e mais Nenhuma
≥ 4 cons. 94,6%
Fonte: SINASC/SES/SP
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TD SG 1,9 2,4 3,0 3,6 5,4 6,5 8,3
TI SC 1,4 1,4 1,4 2,0 2,5 3,2 3,9
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
TD e
TI
po
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00
0 n
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s vi
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Ano de diagnóstico
Taxa de detecção de sífilis em gestantes (TD SG) e taxa de incidência de sífilis congênita (TI SC) por 1000 nascidos vivos, segundo ano de diagnóstico, estado
de São Paulo, 2007 a 2013*.
Fonte: SINAN - VE Programa Estadual de DST/Aids - SP*Dados preliminares até 30/06/2014, sujeitos a revisão mensal
SG = 18.960 SC = 9.481
2009
2011
2013
Fonte: Sinan – PE-DST/Aids - SP
Taxa de detecção de sífilis em gestante, segundo GVE de
residência, ESP, 2009, 2011 e 2013.
2009
2011
2013
Fonte: Sinan – PE-DST/Aids - SP
Taxa de incidência de sífilis congênita, segundo GVE de
residência. Estado de São Paulo, 2009, 2011 e 2013.
5.057 gestante com sífilis 2.388 sífilis congênita
4.265 (84%) com tratamento adequado para a fase – SINAN (16% inadequado – 792 gestantes)
3.733 (74%) iniciaram o PN no 1º/2º Trim. 3º trimestre = 23% (1.173 ) - tardiamente
198 (8%) abortos e natimortos 58 (2%) óbitos 256 (11%) perdas por SC
1.133 (22%) gestantes com idade ≤ 19 anos
2.528 (50%) – 8 anos ou mais de estudos
610 (12%) – cor de pele preta 1. 889 (37%) - parda 2.415 (48%) parceiros sexuais tratados (52% não tratados/Ign – 2.642 parceiros)
1.704 (71%) mães realizaram PN 1.256 (74%) mães realizaram diagnóstico de sífilis no PN
1.708 ( 71,5%) parceiros das mães não foram tratados
97 (4,4%) tratamento não realizado 76 (3,5%) tratamento sem informação 173 (7,9%)
Perfil das gestantes com sífilis e sífilis congênita – ESP 2013.
5.057 gestante com sífilis 2.388 sífilis congênita
4.265 (84%) com tratamento adequado para a fase – SINAN (16% inadequado – 792 gestantes)
3.733 (74%) iniciaram o PN no 1º/2º Trim. 3º trimestre = 23% (1.173 ) - tardiamente
198 (8%) abortos e natimortos 58 (2%) óbitos 256 (11%) perdas por SC
1.133 (22%) gestantes com idade ≤ 19 anos
2.528 (50%) – 8 anos ou mais de estudos
610 (12%) – cor de pele preta 1. 889 (37%) - parda 2.415 (48%) parceiros sexuais tratados (52% não tratados/Ign – 2.642 parceiros)
1.704 (71%) mães realizaram PN 1.256 (74%) mães realizaram diagnóstico de sífilis no PN
1.708 ( 71,5%) parceiros das mães não foram tratados
97 (4,4%) tratamento não realizado 76 (3,5%) tratamento sem informação 173 (7,9%)
Perfil das gestantes com sífilis e sífilis congênita – ESP 2013. Por tudo isso... e mais:
- Subnotificação de cerca de 26% de gestantes com sífilis (estudos em parturientes)
- Populações vulneráveis: adolescentes, usuárias de drogas, vivendo em situação de rua, imigrantes, privada de liberdade ou parceiras etc
- Dificuldade no cumprimento do fluxograma diagnóstico
- Dificuldade na aplicação da penicilina - 27% (124/461) dos municípios participantes da pesquisa não aplicam penicilina em unidades de Atenção Básica
- Acesso e a qualidade da assistência pré-natal: entrada tardia no serviço pré-natal; dificuldade na captação e tratamento do parceiro sexual; abandono do pré-natal; tratamento incompleto ou não realizado etc
Por todos os motivos elencados, neste momento, ainda não será possível satisfazer o indicador 28 do Sispacto - Reduzir casos de SC
Taxa de mortalidade perinatal (TMPN) e infantil (TMI) por sífilis congênita (por
mil nascimentos e mil NV-ano, respectivamente), segundo ano de ocorrência do evento fatal. Estado de São Paulo, 2007 a 2013
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TMPN por SC 0,09 0,12 0,10 0,17 0,19 0,29 0,34
TMI por SC 0,02 0,02 0,01 0,04 0,02 0,03 0,04
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
Taxa
(p
or
10
00
NV
)
Ano do óbitoFonte: Sinan – PE-DST/Aids - SP
2007 a 2013 TMPN ↑ 3,9 vezes
25
60 54
50 48 54
75
30
08 10
24 15
00
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2009 2010 2011 2012 2013 2014
% d
e ó
bit
os
Ano de diagnóstico
Proporção de óbitos por sífilis congênita segundo faixa etária (em anos) e ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 2009 a 2014*.
ignorado
365 a 645
28 a 365
7 a 27
<7
Fonte: Sinan - VE-PEDST/Aids-SP Nota: * Dados preliminares até 30/06/2014
Sífilis Congênita - Protocolo
Tratamento 2013 - 633 (29%) casos de sífilis congênita não cumpriram o protocolo de tratamento. Atenção ao RN com sífilis
2013 – 975 (44,5%) casos o RN não realizou todos os exames do protocolo (líquor, RX de ossos longos, hemograma, outros).
36 31 29 31
26 25 29 26
00
10
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40
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2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
% d
e T
rata
me
nto
Ano de diagnóstico
Proporção de recém-nascidos com sífilis congênita segundo cumprimento do protocolo de tratamento e ano de diagnóstico. Estado de São Paulo, 2007 a 2014*.
Inadequado Adequado Fonte: Sinan - VE-PEDST/Aids-SP
Nota: * Dados preliminares até 30/06/2014
777 752 1.084 1.399 1.773 2.191 1.368 766
50 45 47 46 43
39 45 41
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2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
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aso
s
Ano de diagnóstico
Proporção de casos com sífilis congênita (nascido-vivo) segundo cumprimento do protocolo clínico-laboratorial de atenção ao recém-nascido e ano de diagnóstico.
Estado de São Paulo, 2007 a 2014*.
Inadequado Adequado Fonte: Sinan - VE-PEDST/Aids-SP
Nota: * Dados preliminares até 30/06/2014
777 752 1.084 1.399 1.773 2.191 1.368 766
PROBLEMAS
Protocolo clínico-laboratorial de atenção ao RN - líquor (falta de profissional para realizar a punção, Neonatologista ??) - RX de ossos longos não realizado - coleta de sangue de cordão
Protocolo de tratamento - esquemas terapêuticos (outros esquemas, não completos)
Notificação - RN – notificar caso de SC - Parturiente diagnosticada na maternidade – não notificar na ficha de gestante com sífilis, notificar ficha de sífilis adquirida
NOVIDADES
NOTA TÉCNICA CONJUNTA 001/2015 (02/09/2015)
Compra de 10.000 frascos de penicilina G benzatina para gestantes.
Comitês/Grupos Técnicos de investigação de caso de
transmissão vertical do HIV e da sífilis, com a utilização de protocolos específicos (estratégia no ESP – utilizar os Comitês de Mortalidade Materno Infantil)
COMITÊS/GT DE INVESTIGAÇÃO DE CASO
Indicadores 2012 2013
Reduzir 5% ao ano nº de casos de aids em menores de 5 anos (Sispacto)
59 33 (↓ 44%)
Reduzir casos de sífilis congênita (Sispacto) (manter nº de 2013) 1.941 2.388 (↑23%)
Realizar 02 testes de sífilis na gestação (Sispacto e PQAVS ) – 66/645 (10%) atingiram a meta 2014
0,64 223.529
0,64 221.948
Indicadores Pactuados
META: Até dezembro de 2016, no pré-natal, cobertura de 95% de tratamento com penicilina, adequado para a fase da doença, em gestantes com sífilis e de tratamento com antirretroviral em gestantes HIV positivas.
Rede de Cuidados – Linha de Cuidados
Capacitações Teste de sensibilidade para penicilina Dessensibilização para pacientes alérgicos a penicilina Cumprimento de protocolo clínico-laboratorial das crianças com sífilis congênita (líquor na maternidade e no seguimento, RX de ossos longos, tratamento adequado) – rede pública, suplementar e privada Acompanhamento de crianças expostas ao HIV Protocolo HIV na maternidade (AZT, Nevirapina) – rede pública, suplementar e privada Articulações: Atenção Básica x Laboratório e Maternidade x Atenção Básica