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Fortalecimento e renovação da Fortalecimento e renovação da

Atenção BásicaAtenção Básica

20082008

Porquê Atenção Básica ?

Um rigoroso trabalho de comparação internacional entre sistemas de serviços de saúde, realizado em onze países desenvolvidos, realizado por Starfield (1994), demonstrou que os sistemas orientados pela atenção primária à saúde estão associados com menores custos, maior satisfação da população, melhores níveis de saúde e menor uso de medicamentos.

APS é uma importante ferramenta para fortalecer a capacidade da sociedade de reduzir as iniqüidades na área da saúde; e representa uma abordagem poderosa para combater as causas de saúde precária e de iniqüidade.

Abordagem Definição ou conceito de Atenção Primária em Saúde Ênfase

APS seletiva Enfocam um número limitado de serviços de alto impacto para enfrentar alguns dos desafios de saúde mais prevalecentes nos países em desenvolvimento. Ações de monitoramento de crescimento, técnicas de re-hidratação oral, amamentação e imunização e algumas vezes incluíram complementação alimentar, alfabetização de mulheres e planejamento familiar.

Conjunto específico deatividades de serviços desaúde voltadosà população pobre

Atenção Primária Refere-se ao ponto de entrada no sistema de saúde e ao local de cuidados contínuos de saúde para a maioria das pessoas. Trata-se da concepção mais comum dos cuidados primários de saúde em países da Europa e em outros países industrializados. Numa definição mais estreita é diretamente relacionada à disponibilidade de médicos atuantes com especialização em clínica geral ou medicina família.

Nível deatenção em umsistema deserviços desaúde

APS abrangente APS como o primeiro nível de atenção integrada e abrangente que inclui elementos de participação da comunidade, coordenação intersetorial e apoio em vários trabalhadores de saúde e médicos tradicionais. A definição inclui diversos princípios: determinantes de saúde mais amplos; acessibilidade e cobertura universais com base na necessidade; envolvimento comunitário e individual; ação intersetorial para a saúde; e tecnologia apropriada e efetividade de custos em relação aos recursos disponíveis.

Uma estratégiapara organizar os sistemas de atenção emsaúde e para asociedadepromover asaúde.

Abordagem de saúde e direitos humanos

Enfatiza a compreensão da saúde como direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde. Defende que o enfoque social e político da APS deixou para trás aspectos específicos de doenças e que as políticas de desenvolvimento devem ser mais “inclusivas, dinâmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislação”, para alcançar melhoras de eqüidade em saúde.

Uma filosofiaque permeia ossetores sociale de saúde

Características de um sistema ainda fragmentado:

Que apresenta Avanços na universalidade Aumento de cobertura da atenção

Obstáculos na integralidade

Não conseguimos avanços significativos na qualificação e resolubilidade da atenção

Sobreposição das modalidades

Alta complexidade

Média complexidade

BaixaComplexidade

UBS

ClínicoPediatra

G.O

Neuro

FisioterapeutaP. A.

Emergênciaexames

1ESF 1 ESF

Cardio

1 ESF

Filas e entrada tardia

Especialidades

Responsabilização

A duplicação de redes de atenção com unidades tradicionais e unidades de saúde da família, que atuam em um mesmo território geram, entre outros problemas:

1. competição pela clientela, dificultando a vinculação da população;

1. conflitos entre as equipes com desqualificação do trabalho destas diante da população usuária;

2. gastos adicionais desnecessários com implantação de serviços muitas vezes ociosos.

O correto entendimento do conceito da atenção

primária à saúde vai dar-se pelo conhecimento e

operacionalização de seus princípios ordenadores:

o primeiro contacto, a longitudinalidade, a

integralidade, a coordenação, a focalização na família

e a orientação comunitária (Starfield, 1992).

Só haverá uma atenção primária de qualidade quando

esses seis princípios estiverem sendo obedecidos, em sua

totalidade.

• O primeiro contacto implica a acessibilidade

• A longitudinalidade implica a existência do aporte regular de cuidados pela equipe de saúde e seu uso consistente ao longo do tempo.

• A integralidade implica a prestação, pela equipe de saúde, de um conjunto de serviços que atendam às necessidades da população adscrita, a responsabilização pela oferta de serviços em outros pontos de atenção à saúde e o reconhecimento adequado dos problemas biológicos, psicológicos e sociais que causam as doenças.

• A coordenação implica a capacidade de garantir a continuidade da atenção, através da equipe de saúde, com o reconhecimento dos problemas que requerem seguimento constante.

• Baseado na família e na comunidade significa que um sistema de saúde com base na APS não confia exclusivamente em uma perspectiva individual ou clínica. Em vez disso, emprega uma lente de saúde pública utilizando informações da comunidade e da família para avaliar riscos e priorizar intervenções.

• A família e a comunidade são vistas como o foco primário do

planejamento e da intervenção.

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2000 2006

Percentual de Cobertura da População pelas Equipes de Saúde da Família, segundo DRS. São Paulo, 2000 e 2006

Fonte: População IBGE DAB/SAS/MS

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3

Doenças Imunizáveis

Infecção de Ouvido, Nariz e Garganta

Anemia

Infecção do Rim e Trato Urinário

Doenças Relacionadas ao Pré-Natal e Parto

Condições Evitáveis

Doenças Inflamatórias Órgãos Pélvicos Femininos

Deficiências Nutricionais

Infecção da Pele e tecido Subcutâneo

Epilepsia

Úlcera Gastro Intestinal

Angina Pectoris

Diabetes Mellitus

Pneumonias Bacterianas

Doenças das Vias Aéreas Inferiores

Asma

Hipertensão

Doenças Cerebrovasculares

Gastroenterites Infecciosas

Insuficência Cardíaca

2000 2006

Participação das Causas de Internações Sensíveis à AB no Total destas Internações, registrada no Estado de São Paulo, nos anos 2000 e 2006.

Fonte: SIH/SUS.Procedimentos selecionados a partir da Lista de Condições Sensíveis divulgada pelo MS (consulta pública)

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Total de Municípios Municípios Sem Leitos Municípios Com Leitos Municípios < 10.000 HabSem Leitos

Municípios < 10.000Hab Com Leitos

Cobertura de Internação <5% Cobertura de Internação >5% e <7%

Cobertura de Internação >7% e <10% Cobertura de Internação >10% e <15%

Cobertura de Internação >15%

Distribuição Percentual dos Municípios, Com e Sem Leitos, segundo Faixa de Cobertura de Internação. São Paulo, 2006

A capacidade de resposta dos sistemas de saúdeàs necessidades da população é questionável, em um modelo centrado no médico e no hospital.

Exemplo disso pode ser visto em trabalhos que apontam que uma redução de cerca de 6 a 12 meses na expectativa de vida da população dos Estados Unidos que pode ser creditada à iatrogenia médica, sendo essa a terceira causa de óbito naquele país.

(STARFIELD, 2000; KAWASHI , 2006).

Alta Densidade tecnológica

APS

Média Densidade

Baixa Densidade

Responsabilização

Atenção Básica na Coordenação do Sistema

Lógica da atenção não pode estar centrada nos eventos agudos

• Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos:

- 8 milhões de diabéticos com diagnóstico da doença e outros tantos sem diagnóstico;

-35% dos diabéticos desenvolvem nefropatias; 58% doenças cárdiovasculares e 30% a 70% neuropatias;

- aproximadamente 15% dos diabéticos sofrem algum tipo de amputação de extremidade;

A carga econômica anual do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares;

• Um diabético custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não diabéticos (Barr, Bouwman e Lobeck, 1996).

• Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos diabéticos na lógica de uma condição aguda, está no fato de que o custo de um único episódio de internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial de 10 a 20 diabéticos durante um ano (England, Ken e Sancho, 1997).

Algumas diretrizes na organização de um sistema integrado

• Importância e definição da população cadastrada e a aplicação de protocolos de risco; Ex. Encaminhamento para os AMES

• Princípios de organização de serviços baseados em economia de escala e escopo;

• A melhor resposta na regionalização

Ações conjuntas

QUALIS MAIS QUALIS MAIS

Financiamento da Atenção BásicaFinanciamento da Atenção Básica

Recursos do Tesouro do Estado de São

Paulo e do Ministério da Saúde

CRITÉRIOSCRITÉRIOS DE SELEÇÃO DOS DE SELEÇÃO DOS MUNICIPIOSMUNICIPIOS

• IDH – MENOR OU IGUAL - 0,770 e IDH – MENOR OU IGUAL - 0,770 e MUNICIPIOS COM ATÉ 100 MIL MUNICIPIOS COM ATÉ 100 MIL HABITANTES HABITANTES

• - MUNICIPIOS ( MENOR DE 40 MIL HAB ) - MUNICIPIOS ( MENOR DE 40 MIL HAB ) COM PRODUÇÃO DE CANA DE AÇUCAR COM PRODUÇÃO DE CANA DE AÇUCAR COM MÉDIA DE PRODUÇÃO SUPERIOR COM MÉDIA DE PRODUÇÃO SUPERIOR A 18,46 TON/HABA 18,46 TON/HAB

• MUNICIPIOS QUALIS MUNICIPIOS QUALIS

O financiamentoO financiamentoA proposta de repasse foi feita de forma escalonada

O Escalonamento obedeceu os critérios de população e nº de equipes de SF implantadas

Exemplo: Município A

População de 5 a 10 mil habitantes

Zero equipes R$ 3 mil/ mês

Que possue 1 equipe de saúde da família

R$ 8 mil

População de acima de 40 mil habitantes

Zero equipes R$ 3 mil/ mês

Que possue até 9 equipes de saúde da família

R$ 48 mil/mês

Município B

Distribuição de municípios que passam a receber incentivos no Qualis Mais

“Queixamo-nos que a população não entende o que é AB. É verdade também que os gestores, profissionais em geral e médicos não tem um conceito correto sobre o que vem a ser AB. Entre nós mesmos há várias concepções. Então como vamos querer que a população compreenda o papel da AB? Os médicos, por exemplo, não fazem diferença se atuam numa UBS, num Hospital, num PS ou num PA. Não temos médicos especialistas em Atenção Básica.”

Renilson Rehem

“A atenção básica é um campo de ação social, multifacetada. Ela não pode ser uma camisa de força porque há especificidades locais que precisam ser contempladas. Há que se fazer uma conversação solidária, compreendendo-se a realidade de cada pedaço, comprometendo-se solidariamente com a comunidade, traçando-se objetivos claros, com metas definidas.”

José Carlos Seixas