governo do distrito federal secretaria de estado de ... · esta opção, deve-se anexar a carta de...

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Secretaria de Estado de Cultura Subsecretaria de Fomento e Incentivo Cultural Diretoria de Processos Seletivos

Secretaria de Estado de Cultura Anexo do Teatro Nacional Cláudio Santoro - Via N-2, CEP 70.070-200 - Brasília-DF

Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Anexo II - Formulários de Indicação

EDITAL Nº 1/2018 – PRÊMIOS FAC - CULTURA E CIDADANIA 2018

Categoria Equidade de Gênero

( ) Prêmio Pessoa Física ( ) Prêmios Pessoa Jurídica

QUEM ESTÁ PREENCHENDO ESTE FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO?

( ) A/O própria/o interessada/o no prêmio (autoindicação)

( ) Uma outra pessoa (terceiro) que está indicando alguém para receber o prêmio (ATENÇÃO! Para

esta opção, deve-se anexar a CARTA DE ANUÊNCIA (Anexo II), assinada pela/o

INDICADA/O, confirmando ter ciência que está sendo indicada/o para concorrer ao Prêmio e

que concorda com a indicação de seu nome.

Nome do responsável pela indicação: _____________________________________________

Telefone:_______________________

E-mail:_________________________

1.1 DADOS DO/A INDICADO/A PESSOA FÍSICA

Preencher somente caso a inscrição seja de Pessoa Física*

Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:

Endereço Completo do Proponente/ CEP:

Localidade de Residência/Sede do Proponente

Águas

Claras

Brasília Brazlândia Candangolândia Ceilândia Cruzeiro

Estrutural Gama Guará Itapoã Lago

Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante

Paranoá Park Way Planaltina Recanto

das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria

São Sebastião SIA Sobradinho

I

Sobradinho

II

Taguatinga Varjão Vicente Pires Vila

Planalto

Vila

Telebrasília



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

1.2 DADOS DO/A INDICADO/A PESSOA JURÍDICA

Preencher somente caso a inscrição seja de Pessoa Jurídica*

Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:

Endereço Completo/ CEP:

Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília

Representantes Legais

Nome Completo: Contato (e-mail/telefone) N° CPF

1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

2. PROPOSTA DE CANDIDATURA

Nome da candidata (escrever aqui o nome da personalidade, grupo ou organização indicada):

Justifique a indicação, informando o tempo e a área de atuação.

O trabalho desenvolvido promove a igualdade de gênero? A indicada atua em projetos de

afirmação dos direitos da mulher? De que maneira?

O trabalho desenvolvido promove visibilidade e/ou autonomia financeira de mulheres? De que

maneira?

Informe os benefícios que as atividades culturais desenvolvidas pela candidata trouxeram à(s)

comunidade(s) atendidas: (Apresente as benfeitorias, melhoras, resultados que a atuação da

personalidade ou grupo trouxeram às comunidades em que foram realizadas)

Caso existam, fale sobre os benefícios diretos a crianças, jovens e/ou idosos.

As atividades culturais exercidas pela candidata atendem ou atenderam a populações em

situação de vulnerabilidade social e acessibilidade? (informe sobre a realização de atividades

voltadas a populações em situação de vulnerabilidade, tais como residentes em áreas de baixo IDH,

povos e comunidades tradicionais (populações quilombolas, povos de terreiro, indígenas, ciganos),

sistema socioeducativo prisional, dentre outros, bem como tenham realizado ações que tenham

contemplado itens de acessibilidade)

Como você ficou sabendo do edital?

[ ] Site da Secretaria de Cultura

[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail

[ ] Jornais e Revistas

[ ] TV

[ ] Divulgação de Whatsapp

[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Informe as localidades em que a(o) candidata(o) atuou em sua trajetória artística.

Águas

Claras

Brazlândia Candangolândia Ceilândia Cruzeiro Estrutural

Gama Guará Itapoã Núcleo

Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas

Riacho Fundo I Riacho Fundo

II

Samambaia Santa

Maria

São

Sebastião

SIA Sobradinho I Sobradinho II Taguatinga Varjão

Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categoria Cultura LGBTI









Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília





Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Nome da/o candidata/o (escrever aqui o nome da personalidade, grupo ou organização

indicada):


O trabalho desenvolvido ajuda a quebrar preconceitos e promover a igualdade? A/o indicada/o

atua em projetos de afirmação do direito à expressão de orientação sexual e identidade de

gênero? De que forma?



personalidade ou grupo trouxeram às comunidades em que foram realizadas)

Fale sobre a contribuição da indicada para promoção da memória e visibilidade das

manifestações culturais e artísticas de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais,

transgêneros e intersexo.

Caso existam, fale sobre os benefícios diretos a crianças, jovens e/ou idosos.

As atividades culturais exercidas pela candidata atendem ou atenderam a populações em

situação de vulnerabilidade social e acessibilidade? (informe sobre a realização de atividades

voltadas a populações em situação de vulnerabilidade, tais como residentes em áreas de baixo IDH,

povos e comunidades tradicionais (populações quilombolas, povos de terreiro, indígenas, ciganos),

sistema socioeducativo prisional, dentre outros, bem como tenham realizado ações que tenham

contemplado itens de acessibilidade)



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Águas

Claras



Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambaia Santa

Maria

São

Sebastião


Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categoria Culturas afro-brasileiras









Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília





Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



indicada):


Caso haja, escreva sobre a contribuição sociocultural e formativa que a atuação proporcionou

à(s) comunidade(s) em que atua. Cite as comunidades e/ou grupos que acessam a contribuição

citada.

As iniciativas da/os candidata/o contribuíram/contribuem para a promoção da igualdade racial e

enfrentamento ao racismo?

A atuação gerou ou gera oportunidades de trabalho e renda para os representantes da cultura

afro-brasileira? Como?

Informe se a iniciativa contribuiu para integração entre culturas de tradição oral e educação

formal e/ou novas tecnologias culturais, sociais e científicas e se promoveu a integração da

cultura com outras esferas do conhecimento e da vida social.



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Águas

Claras



Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambaia Santa

Maria

São

Sebastião


Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categoria Cultura HIP HOP

( ) Prêmio Pessoa Física - individual ( ) Prêmios Pessoa Física – grupos/coletivos

( ) Prêmio Pessoa Jurídica








Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



indicada):


Caso haja, escreva sobre a contribuição sociocultural e formativa que a atuação proporciona à(s)

comunidade(s) em que atua. Cite as comunidades e/ou grupos que acessam a contribuição citada.

A atuação gerou ou gera oportunidades de trabalho e renda para os praticantes da cultura Hip

Hop? Como?

As iniciativas da/os candidata/o contribuíram/contribuem para a promoção da igualdade racial e

enfrentamento ao racismo?

Informe se a iniciativa contribuiu para integração entre culturas de tradição oral e educação

formal e/ou novas tecnologias culturais, sociais e científicas e se promoveu a integração da

cultura com outras esferas do conhecimento e da vida social.



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Águas

Claras



Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambaia Santa

Maria

São

Sebastião


Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categoria Culturas populares saberes e fazeres das culturas populares tradicionais

( ) Mestras e Mestres dos Saberes e Fazeres das Culturas Populares e Tradicionais

( ) Grupos/Coletivos com ou sem constituição jurídica própria








Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



indicada):


O trabalho desenvolvido contribuiu para a preservação da memória das culturas populares? De

que maneira?



personalidade ou grupo trouxeram às comunidades em que foram realizadas. Cite que

comunidades e grupos foram/são atendidos ou impactados pela atuação da/os candidata/o, se

envolve populações em situação de vulnerabilidade social e acessibilidade)

Caso haja, responda qual a contribuição para o registro e transmissão dos saberes e memórias

das tradições ligadas às culturas populares tradicionais.

Caso haja, cite os benefícios que a iniciativa promoveu, no que se refere à transmissão e troca de

saberes intergeracional, bem como a revitalização de brincadeiras infantis populares.



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Águas

Claras



Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambaia Santa

Maria

São

Sebastião


Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categoria Culturas indígenas

( ) Prêmio Pessoa Física ( ) Grupos/Coletivos com ou sem constituição jurídica própria








Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



indicada):




A atuação gerou ou gera oportunidades de trabalho e renda para os representantes das culturas

indígenas? Como?


das tradições ligadas às culturas indígenas.



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________


Águas

Claras



Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambaia Santa

Maria

São

Sebastião




Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categorias Arte Inclusiva e Acessibilidade Cultural

( ) Arte inclusiva - Artistas, grupos informais ou com constituição jurídica

( ) Acessibilidade Cultural - Grupos/ coletivos ou entidades com ou sem

constituição jurídica








Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



indicada):

Para o caso de indicações para a categoria “Arte Inclusiva”, informe o tipo de deficiência da

personalidade ou dos integrantes que compõem a proposta.


Caso haja, informe a contribuição sociocultural e formativa que a atuação proporcionou à(s)


As iniciativas da/os candidata/o contribuíram/contribuem para a promoção da Arte Inclusiva e

Acessibilidade Cultural? De que forma?

A atuação gerou ou gera oportunidades de trabalho e renda para Pessoas com Deficiência?

Como?



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Águas

Claras

Brazlândi

a

Candangolândi

a

Ceilândia Cruzeiro Estrutura

l


Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambai

a

Santa

Maria

São

Sebastião


Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212


Categoria Culturas Ciganas

( ) Prêmio Pessoa Física-individual

( ) Grupos/Coletivos com ou sem constituição jurídica própria








Telefone:_______________________

E-mail:_________________________



Nome completo:

Nome Social:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CPF:



Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília





Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Razão Social:

Nome Fantasia:

Contatos

Telefones: e-mail:

1. 1.

2. 2.

Número do CNPJ:


Localidade da Sede

Águas

Claras



Norte

Lago Sul

Núcleo

Bandeirante


das Emas

Riacho

Fundo I

Riacho

Fundo II

Samambaia Santa

Maria


I

Sobradinho

II


Planalto

Vila

Telebrasília



1.

2.

3.



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212



indicada):




A atuação gerou ou gera oportunidades de trabalho e renda para os representantes das culturas

ciganas? Como?


das tradições ligadas às culturas ciganas.



[ ] Redes Sociais

[ ] E-mail


[ ] TV


[ ] Amiga/o

[ ] Outro. Citar: ____________________________________


Águas

Claras



Bandeirante

Paranoá Park

Way

Planaltina Recanto

das Emas


II

Samambaia Santa

Maria

São SIA Sobradinho I Sobradinho II Taguatinga Varjão



Fones (61) 3325-6205 e 3325-6209 – Fax (61) 3325-5212

Sebastião

Vicente

Pires

Vila

Planalto

Vila

Telebrasília

Outros Estados.

Quais?

_____________

governo do distrito federal secretaria de estado de ... · esta opção, deve-se anexar a carta de...

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