"Gomblyukszúrás" utáni Staphylococcus septikaemia

Dr. Kádár Andrásbelgyógyász szakorvos

Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet „A” épület, Debrecen

Gomblyukszúrás utáni Staphylococcus septicaemia

Kádár András, Pucsok Klára, Mátyus János

Betegünk: Ö.I-né, 59 éves nőbetegTávolabbi anamnézis

• 1987: cervix cc., hysterectomia, irradiatio• 1990: ureter strictura l.u., hydronephros l.u.– Jo. zsugorvese, nephrectomia l.d. – Nephrostoma l.s.

• 1993: ureterplastica, nephrostoma zárása• 2003. december: súlyos hypertonia, predialízis

stádiumú veseelégtelenség– DJ katheter: minimális, átmeneti javulás

• 2004. május: ESRD, reguláris HD program

Aktuális történetünk• 2013. május 1. GTIK SBO: magas láz, pneumonia?

• hasító lefelé sugárzó vesetáji fájdalom• IV antibiotikum, átadás DE Nephrologiai Osztályra

• 2013. május 2-6. DE NO: pyuria, urininfectio CRP: 344• Hasi UH: bo zsugorvese, pangás nincs• Sponylodiscitis gyanúja miatt CT: negatív

– spondylosis, kis AAA• Rocephin mellett láztalan, CRP feleződik• TTE, TEE: infectiv endocarditis kizárható• Elbocsájtása előtt tenyéri-talpi lemezes hámlás

– Staphylococcus-Streptococcus? – Behatolási kapu: fistulapunctio?

• Otthonra Zinnat (két hét) CRP: 153

2013. május-augusztus

• AB mellett láztalan, AB nélkül lázas• Deréktáji, bal lábban jelentkező fájdalmak továbbra is• 2013. augusztus: ambulanter hasi(-S gerinc) CT:

bal oldali zsákvese, végig tágult ureter: retroperitonealis hegesedés spondylodiscitis nincs

• DE NO: lázas időszak után ujjakról hámlás CRP: 40• sorozat HK: Staphylococcus aureus• Urológiai konz.: góctalanító nephrectomia szükséges

– De előtte: pyelon punctio javasolt (tenyésztés érdekében)

2013. szeptember• Urológia Klinika

– pyelonpunctio: tenyésztés: negatív CRP: 283– Nephrectomia előtti napon magas láz AB mellett

• opus halasztása októberre• percutan nephrostoma l.s.: víztiszta vizelet

• Urológiai Klinika– Nephrectomia l.s. CRP: 100

• Szövettan: chr. pyelonephritis, pyonephros nincs– 8 nap zavartalan postop. időszak– 9. napon magas láz CRP: 547– Saját felelősségére hazament

2013. október

2013. október• Ambulanter hasi CT:– bal veseágyban haematoma, bal a. iliaca externa ruptura?

• DE SBO: Klinikailag és sürgős duplex UH: ruptura nincs

• DE NO: súlyos bal alsóvégtagi fájdalmak CRP: 226

• Hasi UH: haematoma maradványban abscessus nincs• TTE: IE nincs• Bal láb rtg: osteomyelitis nincs• HK: következetesen Staphylococcus aureus• Septicus arthritis?• IV AB, transfusiok, hazabocsájtás CRP: 26

2013. november

2013. december

• DE NO: sepsis, bal láb duzzanata CRP: 465• HK: Staphylococcus aureus• Hasi CT: m. iliopsoas tömegesebb, de

egyértelmű abscessus nincs• Orthopaediai konz.: septicus arthritis kizárható• Tályogkeresés: Leukocyta migratios scintigraphia

– Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás

• Átadás Sebészeti Klinikára– Appendectomia, adhesiolysis CRP: 270– Iatrogen bélsérülés, bélresectio– Decubitusok a sarkokon– Infectologiai konz.: MRI, ízületi punctiók javasoltak, Flucloxacillin

Leukocyta migratios scintigraphia 1.

anterior posterior

Leukocyta migratios scintigraphia 2.

Coecum-colon ascendens területén egyértelmű dúsítás

2014. december-január

• Visszavétel DE NO-ra CRP: 270• Gastroenteritis: Clostridium kizárható, virus inf.• Perzisztáló bal térd fájdalom

– Térd rtg és UH: degeneratív eltérések, oedemas lágyrészek– Rheumatologiai, majd orthopaediai konzílium/rekonzílium:

• septcitus arthritis nem valószínű• térdízületi punctio: véres váladék, tenyésztés: neg

• Lumbosacralis MRI: CRP: 131– coxitis l.s., femurfej necrosis

• Glutealis lágyrész UH– oedemas lágyrészek, abscessus nem látható

• Orthopaediai konzílium: CRP: 82– diagnosztikus csípő-punctio javasolt

• Leukocyta migratios scintigraphia újraleleteztetése

Leukocyta migratios scintigraphia 3.

A bal csípőfej és ülőgumó között felmerül kisebb aktivitásfokozódás a lágyrészekben

Diagnózis• Staphylococcus okozta septicus coxitis• Anamnesztikusan más behatolási kapu nem merült

fel, mint a visszatérő septicaemiás időszak előtt 2 hónappal bevezetett gomblyukszúrás fistulapunctio

• A diagnosztikus csípő-punctio megtörtént, az opus során látottak és az ízület fiz.sós öblítőfolyadékának negatív tenyésztési eredménye alapján az orthopaedusok nem valószínűsítették a septicus ízületi folyamatot a láz hátterében

2014 februárja óta

• Flucloxacillin allergodermia miatt CRP: 55

• Vancocyn-ra váltás (mikroinfusiokban HD végén)

– tartós láztalanság– 2013. március óta CRP <13

Gomblyukszúrás és az infectív szövődmények

Staphylococcus aureus bacteremia and buttonhole cannulation: long-term safety and efficacy of mupirocin prophylaxis .

Nesrallah et al.: Clin J Am Soc Nephrol 5:1047-1053, 2010. doi 10.2215/CJN.00280110

Buttonhole cannulation and clinical outcomes in a home hemodialysis cohort and systematic review.

Muir et al.: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):110-9. doi: 10.2215/CJN.03930413. Epub 2013 Dec 26.

Should buttonhole cannulation be discontinued?Moist et Nesrallah: Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Jan;9(1):3-5. doi: 10.2215/CJN.11781113.

Epub 2013 Dec 26.