gold
TRANSCRIPT
Initiativa globala privind bronhopneumopatia cronica obstructiva: GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL SI PREVENIREA
BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE RAPORTUL NHLBI*/OMS
* NHLBI – Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui (National Heart, Lung and Blood Institute)
REZUMAT
INSTITUTELE NATIONALE DE SANATATE Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui
REZUMAT
STRATEGIA GLOBALA PENTRU DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL SI PREVENIREA BRONHOPNEUMOPATIEI CRONICE OBSTRUCTIVE
(Pe baza intrunirii din aprilie 1998)
NHLBI Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii
Traducerea medicala a acestei brosuri a fost realizata gratuit de Greenlight International – a medical information agency
i
Strategia globala pentru diagnosticul, tratamentul si prevenirea bronhopneumopatiei cronice obstructive: raportul NHLBI/WHO
Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui: Claude Lenfant, MD Organizatia Mondiala a Sanatatii: Nikolai Khaltaev, MD
Romain Pauwels, MD, PhD, Presedinte Spitalul Universitar Ghent Ghent, Belgia Nicholas Anthonisen, MD Universitatea Manitoba Winnipeg, Manitoba, SUA William C. Bailey, MD Universitatea Alabama din Birmingham Birmingham, Alabama, SUA Peter J. Barnes, MD Institutul National al Inimii si Plamanului Londra, Marea Britanie A. Sonia Buist, MD Universitatea de Stiinte Medicale din Oregon Portland, Oregon, SUA Peter Calverley, MD Spitalul Universitar Aintree Liverpool, Marea Britanie Tim Clark, MD Colegiul Imperial Londra, Marea Britanie Leonardo Fabbri, MD Universitatea Modena si Reggio Emilia Modena, Italia Yoshinosuke Fukuchi, MD Universitatea Juntendo Tokyo, Japonia Lawrence Grouse, MD, PhD Universitatea din Washington Seattle, Washington, SUA James C. Hogg, MD Spitalul Sf. Paul Vancouver, Columbia Britanica, Canada Christine Jenkins, MD Spitalul Concord Sydney, Noua Galie de Sud, Australia
Dirkjie S. Postma, MD Spitalul Academic Groningen Groningen, Olanda Klaus F. Rabe, MD Centrul Medical Universitar Leiden Leiden, Olanda Scott D. Ramsey, MD, PhD Universitatea din Washington Seattle, Washington, SUA Stephen I. Rennard, MD Universitatea Centrului Medical Nebraska Omaha, Nebraska, SUA Roberto Rodriguez-Roisin, MD Universitatea din Barcelona Barcelona, Spania Nikos Siafakas, MD Scoala de Medicina a Universitatii din Creta Heraklion, Grecia Sean D. Sullivan, PhD Universitatea din Washington Seattle, Washington, SUA Wan-Cheng Tan, MD Spitalul Universitar National Singapore Personalul GOLD Sarah DeWeerdt Editor Seattle, Washington, SUA Suzanne S. Hurd, PhD Director Stiintific Bethesda, Maryland, SUA
ii
Consultanti Personalitati Sherwood Burge (Marea Britanie) Moira Chan-Yeung (Hong Kong) James Donohue (SUA) Nicholas J. Gross (SUA) Helgo Magnussen (Geramania) Donald Mahler (SUA) Jean-Francois Muir (Franta) Mrigrendra Pandey (India) Peter Pare (Canada) Thomas Petty (SUA) Michael Plit (Africa de Sud) Sri Ram (SUA) Harold Rea (Noua Zeelanda) Andrea Rossi (Italia) Maureen Rutten-van Molken (Olanda) Marina Saetta (Italia) Raj Singh (India) Frank Speizer (SUA) Robert Stockley (Marea Britanie) Ian Town (Noua Zeelanda) Paul Vermeire (Belgia) Gregory Wagner (SUA) Scott Weiss (SUA) Miel Wouters (Olanda) Jan Zielenski (Polonia) Organizatii
American College of Chest Physicians (Colegiul American al Medicilor Pneumologi) Suzanne Pingleton American Thoracic Society (Societatea Americana de Pneumologie) Bart Celli William Martin Austrian Respiratory Society (Societatea Austriaca de Pneumologie) Friedreich Kummer Arab Respiratory Society (Societatea Araba de Pneumologie) Salem El Sayed Thoracic Society of Australia and New Zeeland (Societatea de Pneumologie din Australia si Noua Zeelanda) Alistair Stewart David McKenzie Peter Frith Australian Lung Foundation (Fundatia Australiana de Pneumologie) Robert Edwards
Belgian Society of Pneumology (Societatea Belgiana de Pneumologie) Marc Decramer Jean-Claude Yernault
British Thoracic Society (Societatea Britanica de Pneumologie) Neil Pride
Canadian Thoracic Society (Societatea Canadiana de Pneumologie) Louis-Philippe Boulet Kenneth Chapman
Chinese Respiratory Society (Societatea Chineza de Pneumologie) Nan-Shan Zhong Yuanjue Zhu
Croatian Respiratory Society (Societatea Croata de Pneumologie) Neven Rakusic Davor Plavec
Czech Thoracic Society (Societatea Ceha de Pneumologie) Stanislav Kos Jaromir Musil Vladimir Vondra
European Respiratory Society (Societatea Europeana de Pneumologie) Marc Decramer (Belgia)
French Speaking Pneumological Society (Societatea Francofona de Pneumologie) Michel Fournier Thomas Similowski
Hungarian Respiratory Society (Societatea Maghiara de Pneumologie) Pal Magyar
Japanese Respiratory Society (Societatea Japoneza de Pneumologie) Yoshinosuke Fukuchi
Latin American Thoracic Society (Societatea Latinoamericana de Pneumologie ) Juan Figueroa (Argentina) Maria Christina Machado (Brazilia) Ilma Paschoal (Brazilia) Jose Jardim (Brazilia) Gisele Borzore (Chile) Orlando Diaz (Chile) Patricio Gonzales (Chile) Carmen Lisboa (Chile) Rogelio Perez Padilla (Mexic) Jorge Rodriguez De Marco (Uruguay) Maria Victorina Lopez (Uruguay) Roberto Lopez (Uruguay)
Malaysian Thoracic Society (Societatea Malaeziana de Pneumologie) Zin Zainudin
iii
Norwegian Thoracic Society (Societatea Norvegiana de Pneumologie) Amund Gulsvik Ernst Omenaas Polish Phthisiopneumological Society (Societatea Poloneza de Pneumoftiziologie) Michal Pirozynski Romanian Society of Pulmonary Diseases (Societatea Romana de Pneumologie) Miron Bogdan Stefan Popp Sabina Antoniu Singapore Thoracic Society (Societatea de Pneumologie din Singapore) Alan Ng Wei Keong Slovakian Pneumological and Phthisiological Society (Societatea Slovaca de Pneumologie si Ftiziologie) Ladislav Chovan Slovenian Respiratory Society (Societatea Slovena de Pneumologie) Stanislav Suskovic South African Thoracic Society (Societatea de Pneumologie din Africa de Sud) James Joubert Spanish Society of Pneumology (Societatea Spaniola de Pneumologie) Teodoro Montemayor Rubio Victor Sobradillo Swedish Society for Chest Physicians (Societatea Suedeza a Pneumologilor) Kjiel Larsson Sven Larssson Claes-Goran Lofdahl Swiss Pulmonary Society (Societatea Elvetiana de Pneumologie) Philippe Leuenberger Erich Russi Thoracic Society of Thailand (Societatea Tailandeza de Pneumologie) Ploysongsang Youngyudh Vietnam Asthma-Allergology and Clinica Immunology Association (Asociatia Vietnameza de Astm-Alergologie si Imunologie Clinica) Nguyen Nang An
iv
CUPRINS Prefata ………………………………………………………………………….. vi Introducere …………………………………………………………………….
1
1. Definitie si clasificarea severitatii ………………………………………
2
Definitie ………………………………………………………………… 2 Clasificarea severitatii ………………………………………………... 2 Patogeneza ……………………………………………………………. 3 Patologie ………………………………………………………………. 3 Fiziopatologie …………………………………………………………. 3
2. Costurile BPCO …………………………………………………………….
4
Epidemiologie …………………………………………………………. 4 Costurile economice si sociale ale BPCO …………………………. 4 Factorii de risc ………………………………………………………… 4
3. Cele patru componente ale managementului BPCO
6
Introducere …………………………………………………………….. 6 Componenta 1: evaluarea si monitorizarea bolii ……………………….
6
Diagnosticul……………………………………………………………. 6 Monitorizarea si evaluarea ulterioara……………………………….. 8
Componenta 2: reducerea factorilor de risc …………………………….
9
Prevenirea fumatului si renuntarea la acesta ……………………… 9 Expunerile profesionale………………………………………………. 10 Poluarea aerului din spatiile inchise si deschise…………………… 10
Componenta 3: tratamentul BPCO stabile ……………………………….
11
Introducere …………………………………………………………….. 11 Educatie ……………………………………………………………….. 11 Tratament medicamentos ……………………………………………. 11
Bronhodilatatoare ……………………………………………. 12 Glucocorticosteroizi ………………………………………….. 14 Alte tratamente medicamentoase ………………………….. 14
Tratament nemedicamentos ………………………………………… 15 Reabilitare …………………………………………………….. 15 Oxigenoterapie ……………………………………………….. 15 Ventilatie asistata …………………………………………….. 15 Tratamente chirurgicale ……………………………………... 16
Componenta 4: tratamentul exacerbarilor bolii …………………………
16
Diagnosticul si evaluarea severitatii ………………………………… 16 Tratamentul la domiciliu ……………………………………………... 17 Tratamentul intraspitalicesc …………………………………………. 18 Externare si urmarire …………………………………………………. 20
4. Directii de cercetare ……………………………………………………..
21
Bibliografie …………………………………………………………………….
22
v
PREFATA Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO) reprezinta o problema majora de sanatate publica, fiind cea de-a patra cauza de morbiditate cronica si de mortalitate din Statele Unite1. Conform unui studiu publicat de Banca Mondiala/Organizatia Mondiala a Sanatatii, se estimeaza ca in anul 2020, aceasta afectiune se va situa pe locul cinci din punct de vedere al costurilor la nivel mondial2. Cu toate acestea, BPCO nu se bucura de atentia cuvenita din partea sistemului sanitar si a oficialilor guvernamentali. Avand in vedere aceste aspecte ingrijoratoare, un grup de oameni de stiinta dedicati a incurajat Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui din Statele Unite si Organizatia Mondiala a Sanatatii sa infiinteze Initiativa Globala privind Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Printre obiectivele importante ale GOLD se numara cresterea gradului de constientizare a problemei pe care o reprezinta BPCO si ajutarea miilor de persoane care sufera de aceasta boala si decedeaza prematur din cauza BPCO sau a complicatiilor sale. Primul pas facut in cadrul programului GOLD a constat in elaborarea unui raport de consens, intitulat Strategia Globala pentru Diagnosticul, Tratamentul si Prevenirea BPCO. Comitetul de Experti GOLD, un grup de personalitati din domeniul serviciilor de sanatate, ce profeseaza in ramurile pneumologiei, epidemiologiei, stiintelor socioeconomice, sanatatii publice si educatiei sanitare, a trecut in revista protocoalele existente privitoare la BPCO, precum si noile date privitoare la mecanismele patogenice ale BPCO, si a elaborat un document de consens. Pe masura ce programul GOLD va fi implementat, multe recomandari din acest document vor necesita studii si evaluari ulterioare. Exista insa o problema majora, reprezentata de existenta unor informatii incomplete privitoare la cauzele determinante si prevalenta BPCO, in special in tarile in curs de dezvoltare. In timp ce fumatul ramane in continuare principalul factor de risc cunoscut, mai raman multe de aflat despre alte cauze provocatoare ale bolii. Initiativa GOLD urmeaza sa aduca BPCO in atentia guvernelor, oficialitatilor din sistemele de sanatate publica, angajatilor din domeniul sanatatii si publicului; vor fi necesare insa eforturi serioase din partea tuturor factorilor implicati in sanatate, in scopul controlarii acestei probleme majore de sanatate publica.
Tin sa multumesc pe aceasta cale persoanelor care au elaborat acest Raport, precum si conducatorului competent al grupului, profesorul Romain Pauwels. Pentru Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui este un privilegiu sa se numere printre sponsori. Ne propunem in continuare sa conlucram cu Organizatia Mondiala a Sanatatii si cu toate celelalte organizatii si personalitati interesate in atingerea obiectivelor asumate prin initiativa GOLD. Elaborarea acestui Raport a fost finantata prin intermediul unor subventii educationale alocate Departamentului de Boli Respiratorii al Spitalului Universitar Ghent, Belgia (centru medical colaborator al OMS pentru tratamentul astmului si al BPCO) de catre ASTA Medica, Astra Zeneca, Aventis, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Byk Gulden, Chiesi, GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Tokyo, Nikken Chemicals, Novartis, Schering-Plough, Yamanouchi si Zambon. Claude Lenfant, MD Director Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui
vi
INTRODUCERE Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva (BPCO) reprezinta o cauza majora de morbiditate cronica si de mortalitate in intreaga lume. BPCO este in prezent cea de-a patra cauza de deces in intreaga lume si se preconizeaza pentru urmatoarele decenii cresteri ale prevalentei si mortalitatii date de aceasta boala. Pentru oprirea acestei tendinte sunt necesare eforturi conjugate la nivel international. Initiativa Globala privind Bronhopneumopatia Cronica Obstructiva (the Global Inititative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD) este elaborata in colaborare cu Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui din Statele Unite (National Heart, Lung and Blood Institute – NHLBI) si cu Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Obiectivele sale constau in constientizarea problemei reprezentate de BPCO si scaderea morbiditatii si mortalitatii determinate de aceasta boala. Programul GOLD urmareste imbunatatirea actiunilor de prevenire si tratament al BPCO printr-un efort convergent la nivel global al persoanelor implicate in toate domeniile legate de sanatate si in politicile de sanatate, precum si incurajarea unui interes renascut pentru cercetarea acestei maladii cu prevalenta foarte mare.
Raportul GOLD, Strategia Globala pentru Diagnosticul, Tratamentul si Prevenirea BPCO, reprezinta un plan de management al BPCO cu patru componente: (1) Evaluarea si monitorizarea bolii; (2) Reducerea factorilor de risc; (3) Tratamentul BPCO stabile; (4) Tratamentul exacerbarilor. Raportul se bazeaza pe cele mai acceptate conceptii actuale asupra patogenezei BPCO si pe datele disponibile despre cele mai adecvate strategii de tratament si prevenire. Raportul a fost elaborat de catre persoane cu experienta in cercetarea BPCO si in ingrijirea pacientilor, si revizuit in amanuntime de mai multi experti si societati stiintifice. Anterior inaintarii lui spre publicare, lucrarea a fost revizuita de catre NHLBI si OMS. Rezumatul ofera informatiile cruciale cu privire la BPCO, in timp ce versiunea completa a raportului ofera mai multe detalii.
Afirmatiilor din sectiunea a 3-a, “Cele patru componente ale managementului BPCO”, le este atribuita, ori de cate ori este necesar, o categorie (A, B, C sau D) care semnifica gradul de importanta al dovezilor existente in sprijinul acestora. Acest sistem de categorisire a fost pus la punct de catre NHLBI (Tabelul 1). Categoriile sunt trecute cu litere aldine, situate in paranteze dupa afirmatia respectiva – de ex. (Categoria A).
Tabelul 1. – Descrierea categoriilor de dovezi
Categorie Sursa Definitie
A Studii clinice randomizate si controlate (Randomized controlled trials, RCT). Fond consistent de date.
Dovezile provin din parametrii principali ai unor RCT bine concepute, care releva un tipar consecvent al datelor obtinute in cadrul populatiei pentru care s-au facut recomandarile. Pentru includerea in categoria A este necesar un numar substantial de participanti la studiu.
B Studii clinice randomizate si controlate (RCT). Fond de date limitat.
Dovezile provin din parametrii principali ai studiilor interventionale care includ un numar limitat de pacienti, din analiza RTC posthoc sau pe subgrupe, sau din metaanaliza unor RTC. In general, categoria B este atribuita atunci cand exista un numar mic de studii clinice randomizate, acestea sunt de mica intindere, au fost conduse pe pacienti care difera de populatia tinta conform recomandarilor, sau rezultatele sunt oarecum necorespunzatoare.
C Studii clinice nerandomizate. Studii observationale.
Dovezile provin din rezultatele studiilor clinice necontrolate si nerandomizate sau din studiile observationale.
D Consens al grupului de experti.
Acesta categorie este atribuita doar in cazurile in care furnizarea unor directii a fost considerata valabila, dar literatura de specialitate care trateaza subiectul a fost considerata insuficienta pentru a justifica plasarea in alte categorii. Consensul expertilor se bazeaza pe experienta clinica sau cumulul de cunostinte in domeniu, care nu indeplinesc criteriile sus-mentionate.
1
1. DEFINITIE SI CLASIFICAREA SEVERITATII DEFINITIE BPCO este o stare maladiva caracterizata printr-un sindrom obstructiv care nu este in intregime reversibil. Aceasta obstructie este de obicei progresiva si se asociaza cu reactii inflamatorii aberante ale plamanilor la particule sau gaze nocive. Diagnosticul de BPCO trebuie luat in considerare la orice pacient care acuza tuse, expectoratie sau dispnee si/sau antecedente de expunere la factori de risc pentru boala. Diagnosticul este confirmat prin spirometrie. Prezenta unei valori postbronhodilatatoare a VEMS de < 80% din valoarea prezisa, in combinatie cu un raport VEMS/CV < 70% confirma prezenta unei obstructii care nu este in totalitate reversibila. Daca spirometria nu este disponibila, diagnosticul de BPCO trebuie facut cu ajutorul tuturor mijloacelor disponibile. Simptomele si semnele clinice, cum ar fi o dispnee anormala si cresterea duratei expirului fortat pot fi utile in diagnostic. O scadere a fluxului maxim este compatibila cu BPCO, dar are o specificitate redusa, dat fiind ca poate fi cauzata si de alte afectiuni pulmonare, precum si de aptitudini fizice scazute. In vederea imbunatatirii diagnosticului BPCO, va trebui depus orice efort pentru obtinerea accesului la spirometria standardizata. Tusea cronica si expectoratia preced adesea cu multi ani sindromul obstructiv, cu toate ca nu toate persoanele cu tuse productiva vor dezvolta BPCO.
CLASIFICAREA SEVERITATII Din motive didactice, se recomanda o clasificare simpla, in patru stadii (Tabelul 2). Tratamentul BPCO este dictat in mare parte de aparitia simptomelor, existand o corespondenta imperfecta intre prezenta acestora si sindromul obstructiv. De aceea, stadializarea reprezinta o abordare pragmatica, care tinde sa fie introdusa in practica si care trebuie privita doar ca un instrument didactic si o indicatie foarte generala privind modul de abordare a bolii. Toate valorile VEMS se refera la VEMS postbronhodilatator.
Stadiul 0: Cu risc – se caracterizeaza prin tuse cronica si expectoratie. Functiile plamanului masurate prin spirometrie sunt normale.
Stadiul I: BPCO usoara – se caracterizeaza printr-un grad mic de obstructie (VEMS/CV <70%, dar cu VEMS ≥80% din valoarea prezisa); de obicei - dar nu intotdeauna –se asociaza cu tuse cronica si expectoratie. In acest stadiu, subiectul poate chiar sa nu constientizeze ca functia sa pulmonara este deteriorata.
Stadiul II: BPCO moderata – caracterizata prin agravarea obstructiei (VEMS cuprins intre 30 si 80% din valoarea prezisa) si, de regula, evolutia simptomelor, cu dispnee care apare in mod tipic la efort. Acesta este stadiul in care pacientii ajung de obicei in atentia medicului din cauza dispneei sau a exacerbarii bolii. Impartirea in substadiile IIA si IIB se bazeaza pe faptul ca inrautatirea bolii se constata in special la pacientii cu un VEMS sub 50% din valoarea prezisa.
Tabelul 2 – Clasificarea severitatii BPCO
Stadiu Caracteristici
0: Cu risc
• •
Spirometrie normala Simptome cronice (tuse, expectoratie)
I: BPCO usoara
• • •
VEMS/CV <70% VEMS ≥ 80% din valoarea prezisa Prezenta sau absenta simptomelor cronice (tuse, expectoratie)
II: BPCO moderata
• •
•
VEMS/CV < 70% 30% ≤ VEMS < 80% din valoarea prezisa (IIA: 50% ≤ VEMS < 80%)
(IIB: 30% ≤ VEMS < 50%) Prezenta sau absenta simptomelor cronice (tuse, expectoratie, dispnee)
III: BPCO severa
• •
VEMS/CV < 70% VEMS < 30% din valoarea prezisa sau VEMS < 50% din valoarea prezisa plus insuficienta respiratorie sau semne clinice de insuficienta cardiaca dreapta
VEMS1: volumul expirator maxim pe secunda; CV: capacitatea vitala; insuficienta respiratorie: presiunea arteriala partiala a oxigenului (PaO2) mai mica de 8,0 kPa (60 mmHg) cu sau fara presiunea arteriala partiala a CO2 (PaCO2) mai mare de 6,7 kPa (50 mmHg) in timpul respiratiei la nivelul marii.
2
Prezenta agravarilor repetate are impact asupra calitatii vietii pacientilor si necesita o abordare adecvata. Stadiul III: BPCO severa – sindrom obstructiv sever (VEMS <30% din valoarea prezisa) sau prezenta insuficientei respiratorii sau a manifestarilor clinice de insuficienta cardiaca dreapta. Pacientii pot prezenta BPCO severa (stadiul III) chiar daca VEMS este >30% din valoarea prezisa, oricand sunt prezente aceste complicatii. In acest stadiu, calitatea vietii este sever afectata, iar exacerbarile bolii au potential letal. Obstructia greu reversibila asociata cu bronsiectazia, fibroza chistica, tuberculoza sau astmul bronsic nu este inclusa, exceptand cazurile in care aceste stari patologice se suprapun peste BPCO. In multe tari in curs de dezvoltare, sunt frecvente atat tuberculoza pulmonara, cat si BPCO. De aceea, la toti subiectii cu simptome de BPCO trebuie luat in considerare un posibil diagnostic de tuberculoza, mai ales in zonele in care este cunoscuta prevalenta acestei boli. In tarile in care prevalenta tuberculozei este mult diminuata, posibilitatea acestui diagnostic este uneori neglijata. PATOGENEZA BPCO este caracterizata prin inflamatia cronica existenta la nivelul tuturor cailor aeriene, parenchimului si vaselor pulmonare. Macrofagele, limfocitele T (predominant cele CD8+) si neutrofilele se gasesc in numar mare in diferite localizari la nivelul plamanului. Celulele inflamatorii activate elibereaza o varietate de mediatori – leucotrienele B4 (LTB4)4, interleukina 8 (IL-8)5-7, factorul de necroza tumorala α (TNF- α)5,8, precum si altii – capabile sa afecteze structurile pulmonare si/sau sa intretina inflamatia neutrofilica. Pe langa inflamatie, se preconizeaza ca mai exista inca doua procese importante in patogeneza BPCO: dezechilibrul proteinaze – antiproteinaze la nivel pulmonar si stress-ul oxidativ. Inflamatia plamanilor este determinata de expunerea la particulele si gazele nocive inhalate. Fumatul poate induce inflamatia si poate afecta plamanul in mod direct9-14. Desi exista putine date disponibile, este posibil ca si alti factori de risc pentru BPCO sa initieze procese inflamatorii asemanatoare15-19. Se preconizeaza ca aceasta inflamatie poate duce la BPCO. PATOLOGIE Modificarile histopatologice caracteristice BPCO se gasesc la nivelul cailor aeriene centrale, cailor aeriene periferice, parenchimului pulmonar si vascularizatiei pulmonare. La nivelul cailor aeriene – traheea, bronsiile si bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm –
celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de suprafata9,20,21. Glandele mucosecretante marite de volum si cresterea numarului de celule caliciforme sunt asociate cu cresterea secretiei de mucus. La nivelul cailor aeriene periferice – bronsiile mici si bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2 mm – inflamatia cronica duce la cicluri repetate de leziuni si procese reparatorii ale peretelui cailor aeriene22. Procesele reparatorii determina o remodelare structurala a peretelui caii aeriene, cu cresterea continutului de colagen si formarea de tesut cicatricial, care ingusteaza lumenul si produce o obstructie fixa a cailor aeriene23. Distrugerea parenchimului pulmonar la pacientii cu BPCO survine in mod tipic sub forma de emfizem centrolobular. Acesta implica dilatatia si distructia bronsiolelor respiratorii24. Leziunile survin mai frecvent in lobii pulmonari superiori in cazurile mai usoare, dar in stadiile avansate ale bolii ele pot aparea difuz, la nivelul intregului plaman, implicand si distructia patului capilar pulmonar. Se preconizeaza ca un mecanism major care determina distructia pulmonara de tip emfizematos este reprezentat de dezechilibrul dintre proteinazele endogene si antiproteinazele de la nivel pulmonar, datorat factorilor genetici sau actiunilor celulelor inflamatoare si mediatorilor. Stress-ul oxidativ, o alta consecinta a inflamatiei, poate contribui si el la aceasta distructie25. Alterarile vaselor pulmonare in BPCO se caracterizeaza prin ingrosarea peretelui vascular, care debuteaza in fazele timpurii ale istoricului natural al bolii. Ingrosarea intimei este prima modificare structurala26, urmata de o hipertrofie a musculaturii netede si de infiltrarea cu celule inflamatorii a peretelui vascular27. Pe masura ce boala se agraveaza, cantitati din ce in ce mai mari de muschi neted, proteoglicani si colagen continua sa ingroase peretele vascular28. FIZIOPATOLOGIE Alterarile morfologice pulmonare duc la modificarile fiziologice corespondente, caracteristice bolii, care includ hipersecretia de mucus, disfunctiile ciliare, limitarea fluxului aerian, hiperinflatia pulmonara, anomalii ale schimburilor gazoase, hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic. De pobicei, ele se dezvolta in acesta ordine pe parcursul evolutiei bolii. Hipersecretia de mucus si disfunctia ciliara determina tusea cronica si expectoratia. Aceste simptome pot fi prezente cu multi ani inainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. Limitarea fluxului aerian la expir, care se masoara cel mai bine prin spirometrie, reprezinta modificarea fiziologica caracteristica BPCO, si totodata cheia
3
diagnosticului acestei boli. Ea se datoreaza in primul rand obstructiei fixe a cailor aeriene si cresterii consecutive a rezistentei acestora. Distructia alveolara, care inhiba capacitatea cailor aeriene mici de a se mentine deschise, joaca un rol minor. In stadiile avansate ale BPCO, obstructia cailor aeriene periferice, distructia parenchimului si anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea plamanului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie si, mai tarziu, hipercapnie. Hipertensiunea pulmonara, care se dezvolta tarziu in cursul evolutiei BPCO (Stadiul III: BPCO severa), reprezinta complicatia cardiovasculara majora a BPCO si este asociata cu evolutia spre cord pulmonar cronic si prognostic prost29. Prevalenta si istoricul natural ale cordului pulmonar cronic in BPCO nu sunt inca clarificate.
2. COSTURILE BPCO EPIDEMIOLOGIE Cele mai multe date disponibile despre prevalenta, morbiditatea si mortalitatea prin BPCO provin din tarile in curs de dezvoltare, insa chiar si in aceste tari, culegerea unor date epidemiologice exacte despre BPCO este dificila. Datele privitoare la prevalenta si morbiditate subestimeaza mult costul total generat de BPCO, pentru ca de obicei boala nu este diagnosticata decat atunci cand se manifesta clinic si se afla deja in stadiu moderat. Definitiile variate si imprecise date BPCO fac dificila cuantificarea morbiditatii si mortalitatii acestei boli in tarile dezvoltate30 si in cele in curs de dezvoltare. Datele privitoare la mortalitate subestimeaza de asemenea BPCO ca si cauza de deces, pentru ca boala este citata mai degraba ca si factor care a contribuit la deces, si nu ca si cauza acestuia, sau poate chiar sa nu fie deloc mentionata31. Prevalenta: In Studiul Costurilor Globale ale Bolii desfasurat sub auspiciile OMS si ale Bancii Mondiale2,32, prevalenta BPCO la nivel mondial in 1990 era estimata la 9,34/1000 de barbati si 7,33/1000 de femei. Aceste estimari cuprind insa toate grupele de varsta si subestimeaza prevalenta reala a BPCO la varstnici. Prevalenta BPCO este mai mare in tarile in care fumatul a fost sau este inca un obicei des intalnit, in timp ce prevalenta este mai scazuta in tarile in care fumatul se practica mai rar sau consumul total individual de tutun este mai scazut. Morbiditatea: Datele restranse disponibile arata ca morbiditatea prin BPCO creste odata cu varsta si este mai mare la barbati decat la femei1. BPCO este responsabila de un numar important de consultatii medicale, frecventari ale serviciilor de urgenta si spitalizari.
Tabelul 3 – Comparatia costurilor BPCO directe si indirecte in patru tari
Tara Anul Costuri directe (milioane USD)
Costuri indirecte (milioane USD)
Total (milioane USD)
Cost per capita (USD)
Marea Britanie33
1996 778 3312 4090 65
Olanda34 1993 256 Date nedispon. Date nedispon. Date nedispon.#
Suedia35 1991 179 281 460 60 SUA1 1993 14700 9200 23900 87 *Calculul costului per capita se bazeaza pe datele demografice estimative oferite de Consiliul pentru Populatie al Natiunilor Unite pentru anul 1993 si este xprimat in dolari SUA. # Autorii nu au oferit date despre costurile indirecte. Mortalitatea: BPCO este in prezent cea de-a patra cauza de deces la nivel mondial2, fiind prognozate cresteri ale prevalentei si mortalitatii si in urmatoarele decenii2,32. In Statele Unite, ratele de deces sunt scazute sub varsta de 45 de ani, pentru ca apoi sa creasca odata cu varsta; astfel, la persoanele peste 45 de ani, BPCO este cea de-a patra sau a cincea cauza de deces1. COSTURILE SOCIALE SI ECONOMICE ALE BPCO Tabelul 3 prezinta o trecere in revista a costurilor economice relative ale BPCO in patru tari care practica o medicina in stil occidental si cu institutii de asigurari de sanatate - de stat sau private. Nu sunt disponibile date similare din tarile in curs de dezvoltare. Studiul Costurilor Globale ale Bolii2, 32 estimeaza raportul intre mortalitate si invaliditate atribuibil bolilor si agresiunilor importante folosind un indicator compozit care masoara costurile fiecarei probleme de sanatate – Tabelul 4 – Cauzele majore de DALY pierduti la nivel mondial
in 1990 si 2020 (estimare)2,32
Boala sau leziunea Loc
ocupat in 1990
Procent din total
DALY
Loc ocupat in
2020
Procent din total
DALY
Infectiile tractului respirator inferior
1 8,2 6 3,1
Bolile diareice 2 7,2 9 2,7 Afectiuni perinatale 3 6,7 11 2,5 Depresia majora unipolara 4 3,7 2 5,7 Cardiopatia ischemica 5 3,4 1 5,9 Bolile vasculare cerebrale 6 2,8 4 4,4 Tuberculoza 7 2,8 7 3,1 Pojarul 8 2,6 25 1,1 Accidentele rutiere 9 2,5 3 5,1 Anomaliile congenitale 10 2,4 13 2,2 Malaria 11 2,3 19 1,5 BPCO 12 2,1 5 4,1 Cancerul traheal, bronsic, pulmonar
13 0,6 15 1,8
Cu permisiunea Murray CJL, Lopez AD. Science 1999; 247:740-3. © 1999 American Association for the Advancement of Science.
4
Ani de Viata Ajustati in functie de Invaliditate (DALY – Disability-Adjusted Life Year = suma anilor de viata pierduti datorita mortalitatii premature si a anilor de viata traiti in starea de invaliditate, ajustati la severitatea invaliditatii). Conform studiilor proiectiilor facute, BPCO va fi a cincea cauza a DALY pierduti la nivel mondial in anul 2020 (in 1990 era pe locul doisprezece), dupa cardiopatia ischemica, depresia majora, accidentele de circulatie si bolile vasculare cerebrale. FACTORII DE RISC Factorii de risc ai BPCO includ factorii endogeni si factorii de mediu, boala instalandu-se de obicei datorita interactiunii acestora. Factorul endogen cel mai bine studiat este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsina. Nu s-au identificat inca alte gene implicate in patogeneza BPCO. Factorii de mediu cei mai importanti sunt fumatul, expunerea marcata la pulberi si substante chimice industriale (vapori, iritante, fum), si poluarea atmosferca din spatiile inchise si mediul exterior. Rolul sexului ca factor de risc al BPCO ramane in continuare neclar. In trecut, cele mai multe studii au aratat ca prevalenta si mortalitatea BPCO erau mai mari la barbati decat la femei36-39. Studii mai recente1,40 din tarile dezvoltate arata ca prevalenta bolii este aproape egala la barbati si femei, fapt care reflecta probabil modificarile de comportament in ceea ce priveste fumatul. Unele studii au sugerat, de altfel, ca femeile sunt mai sensibile la efectele fumatului decat barbatii, problema importanta in conditiile unei rate in crestere a femeilor fumatoare atat in tarile dezvoltate, cat si in cele in curs de dezvoltare. Factori endogeni Gene: Se crede ca mai multi factori genetici cresc (sau scad) riscul aparitiei BPCO. Cel mai bine documentat factor de risc genetic este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsina, rar intalnit42,44. Dezvoltarea prematura si accelerata a emfizemului panlobular, precum si afectarea progresiva a functiilor plamanului, survin la multi fumatori si nefumatori cu deficit sever, riscul fiind mult crescut in randul fumatorilor. Alte gene implicate in patogeneza BPCO nu au fost inca identificate. Reactivitatea crescuta a cailor aeriene: Astmul bronsic si reactivitatea crescuta a cailor aeriene, identificate ca factori de risc care contribuie la evolutia BPCO45, sunt afectiuni complexe cu cauze genetice si de mediu. Nu se cunoaste modul in care acestea influenteaza dezvoltarea BPCO. Reactivitatea crescuta a cailor aeriene se poate de asemenea dezvolta dupa expunerea la fumul de tutun sau alti factori de mediu agresivi, putand reprezenta, deci, rezultatul bolii cailor aeriene determinate de fumat.
Cresterea plamanului: Cresterea plamanului depinde de procesele care survin in perioada de gestatie, de greutatea la nastere si de expunerile din perioada copilariei46-50. Reducerea parametrilor functionali pulmonari maximi (masurata prin spirometrie) poate identifica persoanele care sunt expuse unui risc crescut de aparitie a BPCO. Expunerile Fumatul: Comparativ cu nefumatorii, fumatorii de tigari au o prevalenta crescuta a anomaliilor functiilor pulmonare si a simptomelor respiratorii, o rata anuala de scadere a VEMS mai mare, precum si rate crescute de deces prin BPCO. Fumatorii de trabucuri si de pipa au rate de morbiditate si de mortalitate prin BPCO crescute, desi acestea sunt mai mici decat cele ale fumatorilor de tigari52. Nu toti fumatorii fac BPCO manifesta, ceea ce sugereaza probabilitatea ca factorii genetici sa modifice riscul individual. Expunerea pasiva la fumul de tigara contribuie de asemenea la aparitia simptomelor respiratorii si BPCO prin supraincarcarea totala a plamanului cu particulele si gazele inhalate36,53,54. Fumatul in timpul sarcinii poate si el genera un risc pentru fat, afectand cresterea si dezvoltarea plamanului in utero si, posibil, pe cea a sistemului imunitar50,55.
Pulberi si substante chimice industriale: Daca expunerile sunt destul de intense sau prelungite, pulberile si substantele chimice (vapori, iritanti, fum) pot determina aparitia BPCO independent de fumat si pot spori riscul aparitiei bolii in prezenta fumatului concomitent de tigari56. Expunerea la particule, substante iritante, pulberi organice si agenti sensibilizanti poate determina o crestere a reactivitatii cailor aeriene57, in special la nivelul cailor aeriene deja afectate de alte expuneri profesionale, fumat sau astm bronsic.
Poluarea atmosferica din spatiile inchise si mediul exterior: Gradul mare de poluare a aerului in mediul urban este daunator pentru persoanele care prezinta afectiuni pulmonare si cardiace preexistente. Rolul poluarii atmosferice in aparitia BPCO este neclar, dar pare sa fie mai mic in comparatie cu fumatul. Poluarea aerului din incaperi prin arderea combustibililor pentru gatit si incalzire in casele slab ventilate a fost implicata ca si factor de risc pentru BPCO58-67.
Infectiile: Antecedentele de infectii severe ale tractului respirator in copilarie au fost asociate cu reducerea functiilor pulmonare si cresterea simptomelor respiratorii la adult51. Cu toate acestea, infectiile virale pot fi corelate cu un alt factor, ca de pilda greutatea mica la nastere, care este ea insasi asociata cu BPCO.
Statutul socioeconomic: Exista dovezi conform carora riscul aparitiei BPCO este invers proportional cu statutul socioeconomic68. Cu toate acestea, nu este
5
clar daca acest raport reflecta expunerea la poluantii atmosferici din exterior si din incaperi, suprapopularea, nutritia precara sau alti factori legati de statutul socioeconomic. 3. CELE PATRU COMPONENTE ALE MANAGEMENTULUI BPCO INTRODUCERE Un plan eficient de management al BPCO include patru componente: (1) evaluarea si monitorizarea bolii; (2) reducerea factorilor de risc; (3) tratamentul BPCO stabile; (4) tratamentul exacerbarilor bolii.
Obiectivele unui management eficient al BPCO constau in:
• Prevenirea evolutiei bolii • Inlaturarea simptomelor • Ameliorarea tolerantei la efort • Ameliorarea starii de sanatate • Prevenirea si tratamentul complicatiilor • Prevenirea si tratamentul exacerbarilor • Reducerea mortalitatii
Aceste obiective trebuie atinse cu un minimum de efecte secundare determinate de tratament, o provocare deosebita in cazul pacientilor cu BPCO, la care sunt des intalnite afectiunile asociate. Masura in care se pot realiza aceste obiective variaza de la un individ la altul, iar unele tratamente vor avea efecte benefice in mai multe domenii. Cand se alege un plan de tratament, trebuie sa fie luate in considerare beneficiile si riscurile pentru pacient, precum si costurile directe sau indirecte pentru societate.
Pacientii trebuie diagnosticati inaintea instalarii stadiilor terminale ale bolii, cand invaliditatea este marcata. Totusi, beneficiile screening-ului populatiei in general sau al fumatorilor prin spirometrie sunt inca neclare. Educarea pacientilor si a medicilor cu privire la faptul ca tusea, expectoratia si in special dispneea nu sunt simptome banale, este un aspect esential de sanatate publica al acestei afectiuni.
Reducerea tratamentului odata ce s-a reusit controlarea simptomelor nu este posibila in mod normal in cazul BPCO. Deteriorarea ulterioara a functiei plamanului necesita de obicei introducerea progresiva a altor tratamente, farmacologice si nefarmacologice, in incercarea de a limita impactul acestor modificari. Exacerbarile acute ale semnelor si simptomelor, o caracteristica a BPCO, altereaza calitatea vietii pacientului si ii inrautatesc starea de sanatate. Trebuie aplicate cat mai repede cu putinta tratamente si masuri adecvate pentru a preveni agravarile ulterioare.
COMPONENTA 1: EVALUAREA SI MONITORIZAREA BOLII IDEI PRINCIPALE
• Diagnosticul BPCO se bazeaza pe antecedentele bolnavului de expunere la factorii de risc si pe prezenta sindromului obstructiv care nu este total reversibil, cu sau fara prezenta de simptome.
• Pacientii cu tuse cronica si expectoratie si cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testati in ceea ce priveste obstructia, chiar daca nu prezinta dispnee.
• Spirometria reprezinta standardul pentru diagnosticarea si evaluarea BPCO, fiind cea mai reproductibila, standardizata si obiectiva metoda de masurare a obstructiei. VEMS/CV < 70% si VEMS postbronhodilatator <80% din valoarea prezisa confirma prezenta sindromului obstructiv care nu este total reversibil.
• Personalul sanitar implicat in diagnosticarea si tratarea BPCO trebuie sa aiba acces la spirometrie.
• Masurarea presiunilor gazelor sanguine trebuie luata in considerare la pacientii cu VEMS<40% din valoarea prezisa sau semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta.
DIAGNOSTIC Diagnosticul de BPCO (Tabelul 5) trebuie luat in considerare la orice pacient care se prezinta cu tuse, expectoratie sau dispnee si/sau antecedente de expunere la factorii de risc ai acestei boli. Diagnosticul este confirmat printr-o metoda obiectiva de masurare a obstructiei respiratorii, fiind preferata spirometria. Evaluarea simptomelor: Tusea cronica, de obicei primul simptom aparut in BPCO70, poate fi initial intermitenta, dar mai tarziu este prezenta zilnic, uneori de-a lungul intregii zile, fiind rareori numai nocturna. In unele cazuri, sindromul obstructiv sever se poate dezvolta in absenta tusei. Mici cantitati de sputa vascoasa sunt eliminate de obicei de pacientii cu BPOC dupa accesele de tuse. Dispneea reprezinta
6
motivul pentru care cei mai multi pacienti se prezinta la medic si reprezinta factorul major de invaliditate si anxietate asociat cu aceasta afectiune. Pe masura ce functionalitatea plamanului se deterioreaza, dispneea devine mai suparatoare. Wheezing-ul si senzatia de constrictie toracica sunt simptome nespecifice si pot varia de la o zi la alta sau de-a lungul aceleiasi zi. Absenta wheezing-ului sau a senzatiei de constrictie toracica nu exclude diagnosticul de BPOC. Tabelul 5 – Principalele indicii pentru luarea in discutie a diagnosticului de BPOC Se va lua in discutie diagnosticulde BPOC si se va practica spirometria daca oricare din aceste indiciii este prezent. Acestea nu au caracter diagnostic prin ele insele, dar prezenta mai multora dintre ele creste probabilitatea unui diagnostic de BPOC. Pentru stabilirea unui diagnostic de BPOC este necesara spirometria. Tusea cronica: Cu caracter intermitent sau zilnic.
Adesea prezenta in timpul zilei, rareori doar nocturn.
Expectoratie cronica: Orice tip de productie cronica de sputa poate indica prezenta BPOC.
Dispneea care este: Progresiva (se agraveaza cu timpul) Persistenta (prezenta zilnic) Descrisa de pacient ca fiind: “efort marit pentru a respira”,”greutate”, “sete de aer”, sau “gafait” Agravata de efort. Agravata in timpul infectiilor respiratorii.
Expunere la factorii de risc in antecedente, in special:
Fumat. Pulberi si substante chimice industriale. Fum provenit de la combustibilii folositi pentru uz casnic.
Anamneza: O anamneza detaliata a unui pacient nou depistat sau banuit ca ar suferi de BPOC trebuie sa evalueze: •
•
•
•
•
•
•
•
• •
Expunerea la factorii de risc Antecedentele patologice, precum astmul bronsic, alergia, sinuzita sau polipoza nazala, infectiile respiratorii din copilarie si alte afectiuni respiratorii Istoric familial de BPOC sau alte afectiuni cronice respiratorii Tipologia simptomelor Antecedente de agravari sau spitalizari pentru tulburari respiratorii Prezenta de boli asociate, cum ar fi afectiuni cardiace sau boala reumatismala, care pot contribui la restrangerea activitatii Caracterul adecvat al tratamentelor medicamentoase Impactul bolii asupra vietii pacientului, cum ar fi limitarea activitatii, absenta de la locul de munca si impactul economic; efectul asupra obiceiurilor familiale; senzatiile de deprimare sau anxietate.
Sustinerea sociala sau familiala Posibilitatile de reducere a factorilor de risc, in special renuntarea la fumat
Examenul clinic: Desi reprezinta o parte importanta in abordarea pacientului, examenul clinic este rareori relevant pentru diagnosticul de BPOC. Semnele clinice de obstructie sunt rareori prezente pana in momentul in care apar afectari semnificative ale functiilor pulmonare71,72, detectarea acestora avand sensibilitate si specificitate relativ scazute.
Masurarea gradului de obstructie: Pentru a fi utila in ceea ce priveste identificarea pacientilor in stadiile precoce ale bolii, spirometria trebuie practicata la pacientii care se prezinta cu tuse cronica, expectoratie si antecedente de expunere la factori de risc, chiar daca nu acuza dispnee. Spirometria trebuie sa masoare volumul maxim de aer expirat fortat dupa un inspir maxim (capacitate vitala, CV) si volumul expirator maxim pe secunda (VEMS); apoi trebuie calculat raportul intre acesti doi parametri (VEMS/CV). Pacientii cu BPOC prezinta in mod caracteristic o scadere atat a VEMS, cat si a CV. Prezenta unui VEMS postbronhodilatator <80% din valoarea prezisa, in combinatie cu o valoare VEMS/CV <70% confirma prezenta unei obstructii care nu este total reversibila. Prin el insusi, raportul VEMS/CV reprezinta un parametru mai sensibil al obstructiei, iar un raport VEMS/CV <70% este considerat un semn precoce de obstructie la pacientii al caror VEMS ramane normal (≥ 80% din valoarea prezisa). Aceasta abordare in determinarea gradului de obstructie este una pragmatica, avand in vedere faptul ca valori de referinta cu aplicabilitate universala pentru VEMS si CV nu sunt inca disponibile. Evaluarea severitatii: Evaluarea severitatii (Tabelul 2) se bazeaza pe nivelul simptomelor, severitatea anomaliilor constatate prin spirometrie si pe prezenta complicatiilor cum ar fi insuficienta respiratorie si insuficienta cardiaca dreapta. Investigatii suplimentare: La pacientii aflati in Stadiul II: BPOC moderata sau intr-un stadiu mai avansat, pot fi utile urmatoarele investigatii suplimentare:
Testarea caracterului reversibil al bronhodilatatiei: Acest test, practicat in general doar o singura data, la momentul diagnosticarii, este util pentru efectuarea diagnosticului diferential cu astmul bronsic, pentru stabilirea celei mai bune previziuni cu privire la restabilirea functiilor pulmonare, pentru stabiliea prognosticului bolnavului si pentru dirijarea deciziilor terapeutice. Cu toate acestea, chiar si pacientii care nu prezinta un raspuns semnificativ al VEMS la testul bronhodilatator pe termen scurt, pot beneficia de tratamentul bronhodilatator pe termen lung.
7
Testul de reversibilitate la glucocorticoizi: Cea mai simpla si potential cea mai sigura cale de a identifica pacientii cu probabilitatea cea mai mare de a raspunde la tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutica reprezentata de inhalarea de glucocorticosteroizi timp de 6 saptamani pana la 3 luni, folosind ca si criteriu pentru reversibilitatea la tratamentul cu glucocorticosteroizi o crestere a VEMS de 200 ml si 15% peste nivelul de referinta73,74. Raspunsul la glucocorticosteroizi trebuie evaluat luand in considerare VEMS-ul postbronhodilatator (asta insemnand ca efectul tratamentului inhalator cu glucocorticosteroizi trebuie sa se cumuleze cu cel al tratamentului obisnuit cu un agent bronhodialatator).
Radiografia toracica: Radiografia toracica este rareori diagnostica pentru BPCO, in afara cazului in care releva prezenta evidenta a emfizemuluii bulos, dar este utila pentru excluderea altor diagnostice. Tomografia computerizata (TC) a toracelui nu este recomandata ca examen de rutina. Totusi, atunci cand planeaza dubii asupra diagnosticului de BPCO, TC cu rezolutie inalta (HRCT) poate fi de folos in diagnosticul diferential. In plus, TC toracica este utila cand se evoca o interventie chirurgicala cum ar fi bulectomia sau reducerea patului pulmonar. Masurarea presiunii arteriale partiale a gazelor: In BPCO avansata este importanta. Acest test trebuie practicat la pacientii cu VEMS <40% din valoarea prezisa sau cu semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Semnele clinice de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta includ cianoza centrala, edemul gambier si cresterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptand perioadele de agravare. Insuficienta respiratorie este indicata de valorile PaO2 <8kPa (60 mm Hg), cu sau fara PaCO2 > 6 kPa (45 mm Hg), estimate pe respiratia la nivelul marii. Masurarea gazelor arteriale trebuie sa se faca prin recoltare din artera; oximetria prin recoltare din deget sau ureche nu da rezultate de incredere.
Screening-ul pentru deficitul de alfa-1 antitripsina: La pacientii la care BPCO apare la varste mici (<45 de ani) sau care au antecedente familiale de boala, identificarea unui deficit de alfa-1 antitripsina poate fi utila. Aceasta inseamna screening familial si consiliere de specialitate.
Diagnosticul diferential: Diagnosticul diferential major se face cu astmul bronsic. La unii pacienti cu astm cronic, nu se poate face o distinctie clara intre acesta si BPCO prin utilizarea tehnicilor actuale de testare, imagistice si fiziologice. In aceste cazuri, abordarea terapeutica actuala este similara cu cea pentru astm. Alte diagnostice diferentiale potentiale sunt de obicei mai usor de facut (Tabelul 6).
Tabelul 6 – Diagnosticul diferential al BPCO Diagnostic Aspecte sugestive* BPOC Debut la varsta medie.
Simptome lent progresive. Antecedente de fumator pe termen lung. Dispnee de efort. Sindrom obstructiv ireversibil.
Astm bronsic Debut precoce (adesea in copilarie). Simptomele variaza de la o zi la alta. Simptomele apar in cursul noptii/ dimineata devreme. Alergia, rinita si/sau eczema prezente. Antecedente familiale de astm. Obstructie respiratorie majora si reversibila.
Insuficienta cardiaca congestiva
Raluri crepitante bazale fine la auscultatie. Radiografia toracica arata cord dilatat, edem pulmonar. Testele functionale pulmonare indica sindrom restrictiv, nu obstructiv.
Bronsiectazia Cantitati mari de sputa purulenta. De obicei asociata cu infectie bacteriana. Raluri crepitante la auscultatie. Rx toracic/TC – dilatatie bronsica, ingrosarea peretelui bronsic.
Tuberculoza Debut la orice varsta. Rx toracic – infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare. Confirmare microbiologica. Prevalenta regionala mare.
Bronsiolita obliteranta Debut la varste mici, la nefumatori. Pot exista antecedente de artrita reumatoida sau expuneri la vapori toxici TC in expir arata arii hipodense.
Panbronsiolita difuza Cei mai multi pacienti sunt barbati nefumatori. Aproape toti au sinuzita cronica. Rx toracic si HRCT arata opacitati nodulare centrolubalre mici, difuze, precum si hiperinflatie.
*Aceste aspecte tind sa fie caracteristice bolii respective, dar nu apar in toate cazurile. De exemplu, o persoana care nu a fumat niciodata poate dezvolta BPCO (in special in tarile in curs de dezvoltare, unde alti factori de risc pot fi mai importanti decat fumatul); astmul poate aparea si la dulti, si chiar la persoane in varsta.
MONITORIZAREA SI EVALUAREA ULTERIOARA Monitorizarea progresiei bolii si a aparitiei complicatiilor: BPOC este de obicei o maladie progresiva, fiind de asteptat ca functionalitatea pulmonara a pacientului sa se altereze de-a lungul timpului, chiar si in conditiile celei mai bune ingrijiri medicale acordate. Simptomele si masuratorile obiective ale obstructiei respiratorii trebuie monitorizate
8
pentru determinarea aparitiei de complicatii si pentru ajustarea tratamentului. Consulturile periodice trebuie sa includa o discutie despre simptomele nou aparute sau agravate. Daca exista complicatii sau o crestere a frecventei simptomelor, va trebui practicata spirometria. Masurarea presiunilor partiale ale gazelor arteriale trebuie facuta la toti pacientii cu VEMS < 40% din valoarea prezisa sau cu semne clinice de insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Evaluarea presiunii venoase jugulare si prezenta edemului gambier care lasa godeu sunt adesea cele mai sugestive semne de insuficienta cardiaca dreapta in practica clinica. Masurarea tensiunii arteriale pulmonare nu se recomanda in practica clinica, pentru ca nu ofera informatii de interes practic in plus fata de cele obtinute din masurarea PaO2. Monitorizarea terapiei medicamentoase si a altor tratmente medicale: In scopul ajustarii tratamentului pe masura ce boala progreseaza, fiecare consult periodic trebuie sa includa o discutie asupra regimului terapeutic actual. Trebuie monitorizate dozajele diferitelor medicamente, aderenta la tratament, tehnica de inhalare, eficacitatea regimului actual in controlarea simptomelor si efectele adverse ale tratamentului. Monitorizarea istoricului de agravare a bolii: Trebuie evaluate frecventa, severitatea si cauzele posibile ale agravarii. Trebuie luate in considerare cresterea volumului de sputa, dispneea acuta, prezenta sputei purulente. Severitatea poate fi estimata prin cresterea nevoii de medicatie bronhodilatatoare sau de glucocorticosteroizi si prin necesitatea tratamentului cu antibiotice. Trebuie luate informatii despre perioadele de spitalizare, cum ar fi durata de sedere si orice interventie de urgenta sau intubatie. Monitorizarea bolilor asociate: La pacientii aflati in tratament pentru BPCO este important sa se acorde atentie afectiunilor concomitente, cum ar fi carcinomul bronsic, tuberculoza, apneea in timpul somnului si insuficienta cardiaca stanga. Daca simptomatologia sugereaza una din aceste boli (de ex. hemoptizia), trebuie folosite mijloacele de diagnostic adecvate (Rx toracic, EKG, etc.).
COMPONENTA 2: REDUCEREA FACTORILOR DE RISC IDEI PRINCIPALE
• Reducerea expunerii individuale totale la fumul de tigara, pulberile si substantele chimice industriale si poluarea atmosferica din spatiile inchise si din mediul exterior sunt obiective importante in prevenirea debutului si evolutiei BPCO
• Renuntarea la fumat reprezinta cea mai eficienta
– si cea mai ieftina – modalitate de reducere a riscului aparitiei BPCO si de stopare a evolutiei acesteia (Dovada A)
• Tratamentul impotriva dependentei de tutun este
eficient (Dovada A), fumatorilor trebuind sa li se ofere cel putin acest tratament cu ocazia fiecarei vizite la medicul curant.
• Trei tipuri de asistenta sunt deosebit de eficiente:
asistenta practica, asistenta sociala ca parte a tratamentului si asistenta sociala asigurata in afara tratamentului (Dovada A)
• Exista mai multe tratamente medicamentoase ale
dependentei de tutun (Dovada A), iar daca este cazul - si daca nu exista contraindicatii - cel putin unul din aceste tratamente trebuie asociat asistentei.
• Evolutia multor afectiuni respiratorii profesionale
poate fi redusa sau controlata printr-o varietate de strategii care au scopul de a reduce cantitatea de particule si gaze inhalate (Dovada B).
PREVENIREA SI ABANDONAREA FUMATULUI Politicile coerente de control al fumatului si programele cu mesaje antitabac clare, consecvente si repetate, trebuie promovate prin toate canalele disponibile. Responsabilii guvernamentali, personalul sanitar si publicul trebuie sa incurajeze adoptarea legislatiei care sa interzica fumatul in scoli, institutii publice si la locurile de munca.
9
Renuntarea la fumat reprezinta cea mai eficienta – si cea mai ieftina – modalitate de reducere a riscului aparitiei BPCO, precum si de stopare a evolutiei acesteia. Chiar si o discutie scurta de trei minute cu un fumator, purtata in scopul determinarii acestuia sa renunte la fumat poate fi eficienta. O asemenea discutie ar trebui avuta cu fiecare fumator, la fiecare consultatie75,76. Educatia sanitara, opinia publica, campaniile de informare in masa – toate reprezinta componente vitale ale unui efort conjugat de renuntare la fumat. Norme metodologice pentru renuntarea la fumat: au fost publicate de catre US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) in 199677 si revizuite in Tratarea uzului si dependentei de tutun: ghid pentru practica clinica78. Program interventional pentru renuntarea la fumat: Raportul serviciilor de sanatate publica recomanda un program de interventie in cinci etape (Tabelul 7), care pune la dispozitie un cadru strategic util personalului medical interesat in a-si ajuta pacientii sa se lase de fumat. Trei tipuri de asistenta sunt deosebit de eficiente: asistenta practica, asistenta sociala ca si componenta a tratamentului si asistenta sociala acordata in afara tratamentului77-81 (Dovada A). Farmacoterapia: Exista la ora actuala numeroase scheme farmacologice de tratament pentru renuntarea la fumat78,82,83 (Dovada A). Exceptand unele circumstante speciale, farmacoterapia este recomandata in cazurile in care asistenta nu este suficienta pentru a convinge pacientul sa se lase de fu-
Tabelul 7 – Strategii de ajutorare a pacientului care doreste sa se lase de fumat78
1. INTREBATI: identificati in mod sistematic, la fiecare vizita, toti fumatorii Implementati un sistem care asigura chestionarea si documentarea statutului de fumator pentru FIECARE pacient si la FIECARE consultatie.
2. SFATUITI: avertizati in mod insistent toti fumatorii sa se la se de fumat. Solicitati fiecarui pacient sa se lase de fumat, intr-o maniera clara, ferma si personalizata.
3. EVALUATI: determinati dorinta de a se lasa rapid de fumat. Intrebati fiecare fumator daca doreste sa incerce sa se lase repede de fumat (adica in urmatoarele 30 de zile)
4. ASISTATI: ajutati pacientul sa se lase de fumat. Ajutati pacientul cu ajutorul unui plan de renuntare la tutun; ajutati-l si asigurati-i asistenta sociala in perioada de tratament; ajutati-l sa obtina asistenta sociala extra-tratament; recomandati—I folosirea de medicamente, cu exceptia cazurilor speciale; oferiti-i materiale suplimentare.
5. ORGANIZATI: programati contactele de urmarire. Programati contactele de urmarire, fie in persoana, fie prin telefon.
mat. Numeroase studii arata ca terapia cu nicotina in orice forma de prezentare (guma de mestecat cu nicotina, inhalant, spray nazal, plasture, tablete cu administrare sublinguala sau tablete obisnuite) creste rata de abstinenta la tutun pe termen lung78,83. S-a demonstrat ca antidepresivele bupropion si nortriptilina cresc rata de renuntare la fumat pe termen lung, desi s-au facut putine studii pe aceasta tema78,83. Eficacitatea antihipertensivului clonidina este limitata de efectele secundare ale acesteia83. In cazul folosirii farmacoterapiei, va trebui acordata o atentie speciala urmatoarelor grupe de pacienti: persoane cu contraindicatii medicale, fumatori a mai putin de 10 tigarete/zi, gravide si adolescenti. EXPUNERI PROFESIONALE
Desi atat in tarile in curs de dezvoltare, cat si in cele dezvoltate, numarul persoanelor cu risc de aparitie a unor afectiuni respiratorii ca urmare a expunerilor profesionale nu este cunoscut, multe boli respiratorii induse profesional pot fi reduse sau controlate printr-o varietate de strategii care au ca scop reducerea cantitatii de particule si gaze inhalate84. Trebuie pus accent pe profilaxia primara, care se face cel mai bine prin eliminarea sau reducerea expunerilor la diverse substante la locul de munca. Profilaxia secundara, prin supraveghere epidemiologica si descoperirea precoce a cazurilor, este de asemenea importanta. POLUAREA AERULUI DIN SPATIILE INCHISE SI MEDIUL EXTERIOR
Orice persoana trece pe parcursul unei zile prin diverse medii inchise si externe, fiecare avand setul sau particular de substante contaminante. Desi in general poluarea aerului din exterior si din spatiile inchise sunt tratate separat, pentru studiul BPCO poate fi mai relevant conceptul de expunere individuala totala. Reducerea riscului de poluare a aerului necesita o combinare a politicilor in domeniul public cu masuri de protectie luate de catre fiecare pacient. Personalul sanitar trebuie sa ia in considerare susceptibilitatea fiecarui pacient (antecedentele familiale, expunerea la poluarea mediului exterior si interior)85. Cei cu risc crescut trebuie sa evite eforturile fizice intense in aer liber in timpul episoadelor poluante. Daca se folosesc combustibili solizi pentru gatit sau incalzit, trebuie asigurata o ventilatie corespunzatoare. Persoanele cu BPCO severa trebuie sa urmareasca anunturile publice facute cu privire la calitatea aerului si trebuie sa ramana in interior atunci cand aceasta este afectata. De cele mai multe ori, personalul sanitar nu ar trebui sa sugereze necesitatea unei protectii respiratorii ca metoda de reducere a riscului de poluare a aerului ambiant. Filtrele de aer - cele folosite impotriva poluarii generate de surse din interior si cele pentru aer adus din exterior - nu s-au dovedit a aduce vreun beneficiu.
10
COMPONENTA 3: TRATAMENTUL BPCO STABILE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
IDEI PRINCIPALE
Modul global de abordare a tratamentului BPCO stabile trebuie caracterizat printr-o crestere treptata a mijloacelor terapeutice aplicate, in functie de severitatea bolii.
La pacientii cu BPCO, educatia sanitara poate juca un rol in ameliorarea abilitatilor, a capacitatii de a face fata bolii si a starii de sanatate. Ea este eficienta in atingerea unor obiective, inclusiv renuntarea la fumat (Dovada A).
Niciuna din schemele de tratament pentru BPCO nu s-a dovedit capabila sa modifice afectarea progresiva pe termen lung a functiilor pulmonare – caracteristica acestei boli (Dovada A). Prin urmare, farmacoterapia in cazul BPCO este folosita doar pentru atenuarea simptomatologiei si/sau complicatiilor.
Medicatia bronhodilatatoare are un rol central in tratamentul simptomatic al BPCO (Dovada A). Ea este administrata la nevoie, sau preventiv pentru reducerea simptomatologiei.
Principalele medicamente bronhodilatatoare folosite sunt β2-agonistii, anticolinergicele, teofilina si combinatiile intre aceste medicamente (Dovada A).
Tratamentul obisnuit cu glucocorticosteroizi pe cale inhalatorie trebuie prescris doar la pacientii simptomatici, cu raspuns obiectivat spirometric la glucocorticosteroizi, sau la aceia care au un VEMS <50% din valoarea prezisa si perioade repetate de agravare care necesita tratament cu antibiotice si/sau tratament cu glucocorticosteroizi pe cale orala (Dovada B).
Tratamentul cronic cu glucocorticosteroizi sistemici trebuie evitat datorita raportului beneficiu/risc nefavorabil (Dovada A).
Toti pacientii cu BPCO beneficiaza in urma programelor de pregatire fizica, fiind inregistrate ameliorari in ceea ce priveste toleranta la efort si simptomele de dispnee si oboseala (Dovada A).
S-a dovedit ca administrarea oxigenului pe termen lung (>15 ore pe zi) la pacientii cu insuficienta respiratorie cronica creste durata de supravietuire (Dovada A).
INTRODUCERE
Abordarea globala a tratamentului BPCO stabile trebuie caracterizata printr-o crestere treptata a mijloacelor terapeutice aplicate, in functie de severitatea bolii. Strategia terapeutica se bazeaza pe evaluarea individualizata a severitatii bolii si raspunsul la diverse tratamente. Severitatea bolii este determinata de severitatea simptomelor si a sindromului obstructiv, precum si de alti factori, cum ar fi frecventa si severitatea episoadelor de agravare, complicatiile, insuficienta respiratorie, afectiunile asociate (boli cardiovasculare, tulburari ale somnului, etc.), si de starea generala de sanatate a pacientului. Tratamentul depinde de nivelul de educatie al pacientului si de dorinta de a aplica masurile prescrise, de conditiile locale si de nivelul cultural, precum si de disponibilitatea medicamentelor. EDUCATIA Desi educatia pacientului nu imbunatateste prin ea insasi performantele fizice sau functiile pulmonare86-89, poate juca un rol in imbunatatirea abilitatilor, a capacitatii de a face fata bolii si a starii de sanatate90. In plus, educatia pacientului este eficienta in atingerea anumitor obiective, cum ar fi renuntarea la fumat41 (Dovada A), initierea discutiilor si intelegerea directivelor legate de progresul bolii si a problemelor ridicate de perspectiva decesului91 (Dovada B), precum si ameliorarea raspunsurilor pacientilor la episoadele de acutizare 92,93 (Dovada B). Educatia se poate face in diverse contexte: consultatiile acordate de medici sau de alte categorii de personal medical, programe de ingrijire la domiciliu si programe multilaterale de reabilitare pulmonara. Ea trebuie ajustata la necesitatile si la mediul pacientului, interactiva, directionata spre imbunatatirea calitatii vietii, trebuie sa fie simplu de urmarit, practica si adecvata capacitatilor intelectuale si sociale ale pacientului si ale ingrijitorului. Temele care par a fi cele mai adecvate intr-un program educativ includ: incetarea fumatului; informatii generale privind BPCO si fiziopatologia bolii; abordarea generala a tratamentului si a aspectelor specifice ale tratamentului medicamentos; capacitatile de autoingrijire; strategii pentru minimalizarea dispneii; sfaturi asupra momentelor in care trebuie solicitat ajutor; autoingrijirea si luarea deciziilor in perioadele de acutizare; directivele legate de progresul bolii si problemele legate de perspectiva decesului. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC Terapia farmacologica (Tabelul 8) este folosita in scopul prevenirii si controlarii simptomelor, reducerii frecventei si severitatii agravarilor, imbunatatirii starii de sanatate si imbunatatirii tolerantei la efort. Niciuna
11
din schemele de tratament pentru BPCO nu s-a dovedit capabila sa modifice afectarea progresiva pe termen lung a functiilor pulmonare – caracteristica acestei boli41,94-97 (Dovada A). Aceasta nu trebuie insa sa impiedice eforturile de folosire a medicamentelor in scopul controlarii simptomelor. BRONHODILATATOARE Medicatia bronhodilatatoare are un rol central in tratamentul BPCO simptomatice98-101 (Dovada A) (Tabelul 9). Ea este administrata fie in functie de nevoi, pentru a inlatura persistenta sau agravarea simptomelor, fie pe baza regulata pentru prevenirea si reducerea simptomelor. Curbele doza-raspuns evaluate cu ajutorul VESMS-ului ca si parametru de raspuns sunt relativ plate pentru toate clasele de bronhodilatatoare. Efectele secundare sunt previzibile din punct de vedere farmacologic si proportionale cu doza. Efectele adverse sunt mai putin probabile si se remit mai rapid dupa incetarea tratamentului in cazul
administrarii prin inhalatie, decat pe cale orala. Cand tratamentul este administrat prin inhalatie, sunt esentiale furnizarea eficienta a medicamentului si instruirea cu privire la tehnica de inhalatie. Medicamentele bronhodilatatoare folosite in mod curent in tratamentul BPCO: β2-agonistii, anticolinergicele si metilxantinele, sunt prezentate in Tabelul 10. Alegerea depinde de disponibilitatea medicamentului si de raspunsul pacientului. S-a aratat ca toate categoriile de bronhodilatatoare cresc capacitatea de efort, fara a produce modificari semnificative ale VEMS-ului102-104 (Dovada A). Tratamentul obisnuit cu bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune este mai ieftin, dar mai putin convenabil decat tratamentul cu bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune. S-a aratat ca salmeterolul, β2-agonist cu durata lunga de actiune, administrat prin inhalatie in doze de 50 mg de doua ori pe zi, amelioreaza in mod semnificativ starea de sanatate21 (Dovada B).
Tabelul 8 – Tratamentul in fiecare stadiu al BPCO Pacientii trebuie instruiti cand si cum trebuie sa foloseasca medicamentele pentru BPCO si medicatia prescrisa pentru alte afectiuni trebuie
revizuita. Agentii beta-blocanti (inclusiv conditionati sub forma de colir) trebuie evitati.
Stadiu Caracteristici Tratament recomandat
TOATE • •
Inlaturarea factorilor de risc Vaccinarea antigripala
0: cu risc •
• •
Simptome cronice (tuse, expectoratie) Expunerea la factor(i) de risc Spirometria normala
I: BPCO usoara • • •
• VEMS/CV <70% VEMS ≥ 80% din val. prezisa Cu sau fara simptome
Bronhodilatator cu actiune pe termen scurt, administrat la nevoie
II: BPCO moderata IIA: • •
•
•
•
• VEMS/CV <70% 50% ≤ VEMS ≥ 80% din val. prezisa Cu sau fara simptome
Tratament obisnuit cu unul sau mai multe bronhodilatatoare Reabilitare
Glucocorticosteroizi prin inhalatie daca exista raspuns semnificativ al simptomelor si functiilor pulmonare
IIB: • •
•
•
•
• VEMS/CV <70% 30% ≤ VEMS < 50% din val. prezisa Cu sau fara simptome
Tratament obisnuit cu unul sau mai multe bronhodilatatoare Reabilitare
Glucocorticosteroizi prin inhalatie daca exista raspuns semnificativ al simptomelor si functiilor pulmonare, sau agravari repetate
III: BPCO severa • •
•
• • • •
VEMS/CV <70% VEMS <30% din val. prezisa sau prezenta insuficientei respiratorii sau insuficientei cardiace drepte
• Tratament obisnuit cu unul sau mai multe bronhodilatatoare Glucocorticosteroizi prin inhalatie daca exista raspuns semnificativ al simptomelor si functiilor pulmonare, sau agravari repetate Tratamentul complicatiilor Reabilitare Oxigenoterapia pe termen lung in caz de insuficienta respiratorie Se va lua in discutie tratamentul chirurgical
12
Tabelul 9 – Bronhodilatatoarele in BPCO stabila
Medicatia bronhodilatatoare are un rol central in tratamentul simptomelor BPCO. Este preferata administrarea prin inhalatie. Alegerea intre β2-agonisti, anticolinergice, teofilina sau asocieri ale acestora depinde de disponibilitatea medicamentelor si de raspunsul individual la tratament in termeni de ameliorare a simptomelor si efecte secundare. Bronhodilatatoarele sunt prescrise pe baza regulata sau la nevoie pentru prevenirea si reducerea simptomelor. Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune, administrate pe cale inhalatorie, sunt mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunatati eficacitatea si pot scade riscul aparitiei efectelor secundare, in comparatie cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator.
•
•
•
•
•
•
Date asemanatoare pentru β2-agonistii cu durata scurta de actiune nu sunt disponibile. Administrarea ipratropiumului (un anticolinergic) pe cale inhalatorie, de patru ori pe zi, imbunatateste de asemenea starea de sanatate106 (Dovada B). Teofilina este eficienta in
BPCO, insa datorita potentialei sale toxicitati, sunt preferate bronhodilatatoarele sub forma de aerosoli, daca acestea sunt disponibile. Toate studiile care au aratat eficacitatea teofilinei in BPCO au fost facute pe preparate retard. Asocierile medicamentoase cu mecanisme si durate de actiune diferite pot creste gradul de bronhodilatatie, avand efecte secundare echivalente sau mai putine. Asocierea unui β2-agonist cu durata scurta de actiune cu ipratropium in BPCO stabila produce o imbunatatire mai mare si mai sustinuta a VEMS-ului decat fiecare dintre medicamente luate separat si nu da semne de tahifilaxie la peste 90 de zile de tratament107-109 (Dovada A). Asocierea unui β2-agonist, unui anticolinergic si/sau a teofilinei poate aduce ameliorari suplimentare ale functiei pulmonare107,110-112 si ale starii de sanatate104,107,110,113. Cresterea numarului de medicamente creste de obicei si costurile; un beneficu echivalent poate aparea prin cresterea dozei unui bronhodilatator atunci cand efectele secundare nu constituie un factor limitant. Nu s-au efectuat inca evaluari detaliate ale acestei modali- tati terapeutice.
Tabelul 10 – Bronhodilatatoarele uzuale
Medicamenta Doza de inhalare (µg) b
Nebulizator (mg) b Oral (mg) b Durata de actiune (ore)
β2-agonisti
Fenoterol 100-200 0,5-2,0 - 4-6
Salbutamol (albuterol) C 100-200 2,5-5,0 4 4-6
Terbutalina 250-500 5-10 5 4-6
Formoterol 12-24 - 12+
Salmeterol 50-100 - 12+
Anticolinergice
Bromura de ipratropium 40-80 0,25-0,5 - 6-8
Bromura de oxitropium 200 - 7-9
Metilxantined
Aminofilina (SR) - - 225-450 Variabila, pana la 24
Teofilina (SR) - - 100-400 Variabila, pana la 24
a: Nu toate produsele sunt disponibile in toate tarile b: Doze: in cazul β2-agonistilor, se refera la doza medie administrata de pana la 4 ori pe zi pentru cele cu durata scurta de actiune, si de 2 ori pe zi pentru cele cu durata lunga; anticolinergicele sunt administrtae de obicei de 3-4 ori pe zi c: Numele din paranteze se refera la termenii generici nord-americani d: Metilxantinele necesita titrarea dozelor in functie de efectele secundare si de nivelurile plasmatice de teofilina
13
Cresterea dozei de β2-agonist sau de anticolinergic, in special cand sunt administrate prin nebulizator umed, pare a conferi un beneficiu subiectiv in episoadele acute114 (Dovada B). Unii pacienti pot necesita un tratament uzual cu doze crescute de bronhodilatatoare administrate prin nebulizare115, in special daca au sesizat vreun beneficiu subiectiv conferit de acest tratament in timpul acutizarilor. Dovezi stiintifice clare cu privire la acest abord nu exista, dar una din posibilitati consta in evaluarea imbunatatirii mediei zilnice a volumului expirator maxim, inregistrata timp de 2 saptamani de tratament la domiciliu; daca se inregistreaza o imbunatatire semnificativa, se va continua terapia prin nebulizare115. In general, terapia prin nebulizare la un pacient stabil nu este adecvata, exceptand cazul in care s-a demonstrat ca este mai eficace decat terapia cu doze conventionale. GLUCOCORTICOSTEROIZII Tratamentul prelungit cu glucocorticosteroizi administrati prin inhalatie nu modifica declinul VEMS-ului pe termen lung la pacientii cu BPCO94-97. Tratamentul obisnuit cu glucocorticosteroizi sub forma de aerosoli este adecvat doar la pacientii cu BPCO simptomatica cu raspuns obiectivat spirometric la glucocorticosteroizii inhalati (vezi Componenta 1) sau la aceia cu VEMS <50% din valoarea prezisa (Stadiul IIB: BPCO moderata si Stadiul III: BPCO severa) si agravari repetate care necesita tratament cu antibiotice sau glucocorticosteroizi pe cale orala94-97 (Dovada B). Relatia doza-raspuns si siguranta pe termen lung al glucocorticosteroizilor administrati sub forma de aerosoli in BPCO nu sunt inca cunoscute. Recomandarile actuale sugereaza o cura de glucocorticosteroizi inhalati cu durata de 6 saptamani pana la 3 luni, pentru a se identifica pacientii cu BPCO care pot beneficia in urma tratamentului inhalator cu glucocorticosteroizii cu durata lunga de actiune. Multe protocoale pentru BPCO recomanda folosirea unui tratament de scurta durata (doua saptamani) cu glucocorticosteroizi pe cale orala, pentru identificarea pacientilor cu BPCO care ar putea beneficia in urma tratamentului pe termen lung cu glucocorticosteroizi pe cale orala sai inhalatorie. Totusi, exista dovezi conform carora o cura scurta de glucocorticosteroizi reprezinta un slab factor predictiv al raspunsului pe termen lung la tratamentul cu acesti compusi in BPCO96,116. Tratamentul de lunga durata cu glucocorticosteroizi pe cale orala nu este recomandat in BPCO117-119 (Dovada A). Nu exista dovezi cu privire la beneficiul acestui tratament pe termen lung. Mai mult decat atat, miopatia steroidiana reprezinta un efect secundar al tratamentului sistemic de lunga durata cu glucocorticosteroizi118,119, care contribuie la atonia musculara, scaderea functionalitatii si insuficienta respiratorie la pacientii cu BPCO in stadii avansate.
ALTE TRATAMENTE FARMACOLOGICE Vaccinurile: Vaccinurile antigripale pot reduce cu aproximativ 50% imbolnavirile grave si mortalitatea in randul pacientilor cu BPCO120. Sunt recomandate vaccinurile care contin virusuri inactivate moarte sau vii121. Vaccinurile trebuie administrate o data (toamna) sau de doua ori (toamna sau iarna) in fiecare an (Dovada A). A fost folosit si un vaccin antipneumococic continand 23 de serotipuri virulente, dar nu exista suficiente date care sa sustina folosirea generalizata la pacientii cu BPCO122-124 (Dovada B). Tratamentul de suplimentare cu alfa-1 antitripsina: Pacientii tineri cu deficit ereditar sever de alfa-1 antitripsina si emfizem pot fi candidati la tratamentul de suplimentare cu alfa-1 antitripsina. Totusi, acest tratament este foarte costisitor, in majoritatea tarilor nu este disponibil si nu este recomandat in BPCO care nu este asociat deficitului de alfa-1 antitripsina (Dovada C). Antibioticele: Utilizarea antibioticelor este recomandata numai in perioadele de acutizare a BPCO, secundare infectiiilor, precum si in alte infectii bacteriene125,126 (Dovada A). Agentii mucolitici (mucokinetici, mucoreglatori (ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol iodat): Desi un numar mic de pacienti cu sputa vascoasa pot beneficia in urma administrarii de mucolitice127,128, per total, beneficiile par sa fie foarte mici. De aceea, pe baza dovezilor actuale nu se poate recomanda utilizarea pe scara larga a acestor agenti terapeutici (Dovada D). Agentii antioxidanti: S-a demonstrat ca antioxidantii, in special N-acetil-cisteina, reduc frecventa acutizarilor si pot influenta tratamentul bolnavilor cu acutizari recurente129-132 (Dovada B). Cu toate acestea, inainte de a putea recomanda administrarea de rutina a acestora, trebuie evaluate atent rezultatele studiilor clinice in curs de desfasurare. Imunoregulatori (imunostimulatori, imunomodula- tori): Un studiu clinic privind utilizarea unui imunostimulator in BPCO a aratat o scadere a severitatii (dar nu si a frecventei) acutizarilor133; aceste rezultate nu au fost insa reproduse in cadrul altor studii. Prin urmare, nu se poate recomanda utilizarea acestei terapii in mod uzual, pe baza dovezilor actuale134 (Dovada B). Antitusivele: Desi uneori este un simptom agasant, tusea are un rol protector semnificativ135. Prin urmare, utilizarea de rutina a antitusivelor in BPCO stabila este contraindicata (Dovada D).
14
Vasodilatatoarele: La pacientii cu BPCO stabila, inhalarea de oxid nitric poate inrautati schimburile gazoase, din cauza afectarii reglarii prin hipoxie a echilibrului ventilatie-perfuzie136,137; prin urmare, ea este contraindicata. Stimulante respiratorii: Folosirea doxapramului, stimulant respirator nespecific disponibil sub forma de substanta injectabila intravenos, nu se recomanda in BPCO stabila (Dovada D). Almitrina bismesilat nu este recomandata in tratamentul uzual al BPCO stabile138-
140 (Dovada B). Narcoticele: Narcoticele sunt contraindicate in BPCO datorita efectului lor de deprimare a centrilor respiratori si a potentialului de agravare a hipercapniei. Studiile clinice existente sugereaza ca utilizarea morfinei in controlarea dispneii poate determina aparitia unor efecte adverse grave, beneficiile ei fiind limitate la un numar foarte redus de pacienti sensibili141-145. Codeina si alte narcotice analgetice trebuie si ele evitate. Altele: Nedocromilul, leucotrienele si metodele alternative (fitoterapia, acupunctura, homeopatia) nu au fost testate in mod adecvat la pacientii cu BPCO, si de aceea nu pot fi recomandate la ora actuala. TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC REABILITAREA Obiectivele principale ale reabilitarii pulmonare constau in ameliorarea simptomatologiei, cresterea calitatatii vietii si cresterea gradul de participare fizica si afectiva la activitatile zilnice. Pentru atingerea acestor obiective, reabilitarea pulmonara acopera o varietate de probleme care nu sunt de natura pulmonara si care cuprind deconditionarea fizica, izolarea sociala relativa, afectarea starii de spirit (in special depresia), pierderea de masa musculara si pierderea in greutate. Pacientii cu BPCO in toate stadiile pot beneficia in urma programelor de antrenament fizic, ameliorandu-si atat toleranta la efort, cat si simptomatologia (dispneea si oboseala)146 (Dovada A). Datele sugereaza ca aceste beneficii pot fi observate chiar si dupa un singur program de reabilitare pulmonara147-149. Au fost raportate beneficii obtinute prin programe de reabilitare desfasurate in spital, in ambulator si la domiciliu150-152. Ideal ar fi ca reabilitarea pulmonara sa implice mai multe categorii de personal medical. Un program cuprinzator de reabilitare pulmonara include antrenament fizic, asistenta nutritionala si educatie. In scopul cuantificarii progreselor individuale si al identificarii zonelor care mai pot fi ameliorate, pentru fiecare participant trebuie efectuate evaluari la data
includerii si pe parcursul desfasurarii programului; aceste evaluari trebuie sa includa:
Informatii detaliate cu privire la antecedentele medicale si examenul fizic
•
•
• • •
•
•
Masurarea prin spirometrie, inainte si dupa administrarea unui medicament bronhodilatator Evaluarea capacitatii de efort Evaluarea starii de sanatate si a impactului dispneii Evaluarea fortei musculaturii inspiratorii si expiratorii si a fortei musculaturii de la nivelul membrelor inferioare (de ex. m. cvadriceps) in cazul pacientilor care sufera de atrofie musculara (optional).
Primele doua evaluari sunt importante pentru stabilirea eligibilitatii de intrare in program si a starii initiale, insa nu sunt utilizate in vederea evaluararii prognosticului. Ultimele trei evaluari reprezinta parametri initiali si de prognostic. OXIGENOTERAPIA S-a demonstrat ca administrarea de oxigen pe termen lung (>15 ore pe zi) la pacientii cu insuficienta respiratorie cronica creste durata de supravietuire126,127,153,154 (Dovada A). De asemenea, ea poate avea un impact benefic asupra hemodinamicii, caracteristicilor hematologice, capacitatii de efort, mecanicii pulmonare si starii mentale155. Terapia cu oxigen pe termen lung este introdusa in general in Stadiul III: BPCO severa la pacientii care prezinta:
PaO2 egala sau mai mica de 7,3 kPa (55 mm Hg), sau SaO2 egala sau mai mica de 88%, cu sau fara hipercapnie; sau
PaO2 cuprinsa intre 7,3 kPa (55 mm Hg) si 8 kPa (60 mm Hg), sau SaO2 de 89%, daca exista dovezi de hipertensiune pulmonara, edem periferic sugestiv pentru insuficienta cardiaca congestiva, sau policitemie (hematocrit > 55%).
Obiectivul oxigenoterapiei pe termen lung este de a creste PaO2 de la nivelul initial pana la cel putin 8 kPa (6o mm Hg) la nivelul marii si in repaus, si/sau de a produce SaO2 de cel putin 90%, care sa prezerve functionarea organelor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de oxigen. Decizia de a utiliza oxigenoterapia de lunga durata trebuie sa se bazeze pe valorile PaO2 la trezire. Prescriptia trebuie sa includa intotdeauna sursa suplimentara de oxigen (gaz sau lichid), metoda de administrare, durata administrarii si debitul in repaus, in timpul efortului fizic si in timpul somnului.
15
•
•
•
•
•
VENTILATIA ASISTATA Nu exista dovezi convingatoare privind rolul ventilatiei mecanice in tratamentul de rutina al BPCO stabile. TRATAMENTE CHIRURGICALE Bulectomie: La pacienti selectati cu atentie, aceasta procedura este eficienta in vederea reducerii dispneii si a ameliorarii functiilor pulmonare156 (Dovada C). Tomografia computerizata, masurarea presiunii arteriale partiale a gazelor si efectuarea de teste respiratorii complete sunt esentiale in luarea deciziei de a interveni chirurgical pentru rezectia unei bule. Reducerea chirurgicala a volumului pulmonar (Lung Volume Reduction Surgery – LVRS): Desi exista unele rezultate incurajatoare (Dovada C), LVRS se dovedeste a fi inca o procedura chirigicala fara un beneficiu paliativ dovedit157,158. La ora actuala, se afla in curs de desfasurare cateva studii clinice mari, randomizate, care au ca scop investigarea eficacitatii si a costurilor LVRS comparativ cu terapia conventionala agresiva159. Pana cand nu se vor cunoaste rezultatele acestor studii, LVRS nu poate fi recomandata pentru uz pe scara larga. Transplantul pulmonar: La pacientii cu BPCO foarte avansata, selectati in mod adecvat, transplantul pulmonar imbunatateste calitatea vietii si capacitatea functionala160-163 (Dovada C). Criteriile de includere pe lista de transplant pulmonar includ VEMS <35% din valoarea prezisa, PaO2 <7,3 – 8,0 kPa (55-60 mm Hg), PaCO2 >6,7 kPa (50 mm Hg) si hipertensiunea pulmonara secundara165.
COMPONENTA 4: TRATAMENTUL EXACERBARILOR BOLII IDEI PRINCIPALE
Exacerbarea simptomelor respiratorii care necesita interventie medicala reprezinta evenimente clinice importante in BPCO.
Cele mai des intalnite cauze de exacerbare sunt infectiile arborelui traheobronsic si poluarea atmosferica, insa in aproximativ o treime din cazuri, cauza exacerbarilor severe nu poate fi identificata (Dovada B).
Bronhodilatatoarele administrate prin inhalatie (in special β2-agonistii si/sau anticolinergicele), teofilina si glucocorticosteroizii sistemici - administrati de preferat pe cale orala - reprezinta optiuni terapeutice eficiente ale episoadelor de agravare a BPCO (Dovada A).
La pacientii cu BPCO agravata, cu semne clinice de infectie a cailor aeriene (cresterea volumului si modificarea culorii sputei si/sau febra) tratamentul cu antibiotice este benefic (Dovada B).
Ventilatia cu presiune pozitiva intermitenta neinvaziva (noninvasive intermittent positive pressure ventilation – NIPPV) amelioreaza parametrii gazelor sanguine si pH-ul, reduce mortalitatea intraspitaliceasca, scade necesitatea ventilatiei mecanice si a intubarii, si scade durata spitalizarii (Dovada A).
BPCO este asociata adesea cu perioade de exacerbare a simptomelor165-168. Costul economic si social al acestora este extrem de ridicat. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile arborelui traheobronsic169-173 si poluarea atmosferica174, insa in aproximativ o treime din cazuri, cauza exacerbarilor severe nu poate fi identificata175. Rolul infectiilor bacteriene – despre care canva se credea ca ar reprezenta principala cauza de agravare a BPCO – este actualmente controversat169-173,176-178. Entitatile clinice care pot mima simptomele unui episod de exacerbare sunt pneumonia, insuficienta cardiaca congestiva, pneumotoraxul, ravarsatul pleural, embolia pulmonara si aritmiile cardiace. DIAGNOSTICUL SI EVALUAREA SEVERITATII Accentuarea dispneii, principalul simptom al exacerbarii, este adesea acompaniata de wheezing, senzatia de constrictie toracica, tuse si expectoratie
16
accentuate, modificari de culoare si/sau vascozitate ale sputei si febra. Exacerbarile pot fi de asemenea insotite de un numar de acuze nespecifice, cum ar fi starea generala alterata, insomnia, privarea de somn, oboseala, depresia si confuzia. O scadere a tolerantei la efort, febra si/sau anomaliile radiologice nou-aparute, sugestive pentru pneumopatie, pot semnala un episod de exacerbare a BPCO. Cresterea volumului si a purulentei sputei, precum si antecedentele de productie cronica de sputa, indica o etiologie bacteriana173.
Evaluarea gradului de severitate a unei acutizari se bazeaza pe antecedentele medicale ale pacientului dinaintea episodului de exacerbare, pe simptomatologie, examen fizic, testele functionale pulmonare, masurarea presiunilor arteriale partiale ale gazelor pulmonare si pe alte teste de laborator. Istoricul bolii trebuie sa releve de cat timp au aparut starea de exacerbare si noile simptome, frecventa si severitatea dispneei si a acceselor de tuse, cantitatea si culoarea sputei, limitarea activitatilor cotidiene si episoadele/acutizarile anterioare, masura in care acestea au necesitat spitalizare, precum si regimul terapeutic actual. Atunci cand sunt disponibile, rezultatele anterioare ale testelor functionale pulmonare si ale gazometriei arteriale sunt extrem de utile, acestea permitand comparatia cu rezultatele obtinute in perioada episodului acut; o modificare marcata a acestor valori este mai importanta decat valoarea absoluta. La pacientii cu forma severa de BPCO, cel mai important semn de exacerbare severa este dat de modificarea starii de vigilenta a pacientului, care semnalizeaza necesitatea unei evaluari de urgenta in spital.
Testele functionale pulmonare: In cazul unui pacient foarte bolnav, chiar si cel mai simplu test functional pulmonar este dificil de practicat. In general, un DEM < 100 l/min sau un VEMS < 1,00 l indica o exacebare severa179-181.
Evaluarea gazelor sanguine arteriale: In conditii de spitalizare, masurarea presiunilor partiale ale gazelor arteriale este esentiala pentru evaluarea severitatii unei exacerbari. PaO2 < 8,0 kPa (60 mm Hg) si/sau SaO2 < 90% (cand se respira aer din incapere) indica o insuficienta respiratorie. In plus, PaO2 < 6,7 kPa (50 mm Hg), PaCO2 > 9,3 kPa (70 mm Hg) si pH < 7,3 orienteaza spre un episod cu potential letal, care necesita monitorizare atenta sau terapie intensiva182.
Radiografia toracica si EKG: Radiografiile toracice (fata/spate plus lateral) sunt utile pentru identificarea diagnosticelor alternative care simuleaza simptomele unei exacerbari. EKG-ul ajuta la diagnosticarea hipertrofiei ventriculare drepte, aritmiei si episoadelor ischemice. Embolia pulmonara poate fi foarte dificil de distins de un episod acut, in special in BPCO severa, deoarece hipertrofia ventriculara dreapta si arterele pulmonare mari duc la interpretari EKG si radiologice
eronate. TC spirala si angiografia, si probabil determinarile D-dimer specifice sunt cele mai bune instrumente disponibile la ora actuala pentru diagnosticarea emboliei pulminare la pacientii cu BPCO, dar urmarirea raportului ventilatie-perfuzie nu este utila. Embolia pulmonara este sugerata si de prezenta unei tensiuni arteriale sistolice scazute si de neputinta de a creste PaO2 la valori mai mari de 8,0 kPa (60 mm Hg), in pofida administrarii de oxigen in debit mare. Daca exista indicii clare ca a survenit o embolie pulmonara, cea mai buna strategie este de a se trata embolia impreuna cu episodul de exacerbare.
Alte teste de laborator: Hemograma completa poate depista policitemia (hematocrit > 55%) sau sangerarile. De regula, numaratoarea leucocitelor nu este foarte relevanta. Prezenta sputei purulentein timpul exacerbarii simptomelor este un indicator suficient de important pentru debutarea tratamentului cu antibiotice. Bacteriile patogene implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis. Daca un episod de acutizare de cauza infectioasa nu raspunde la tratamentul initial cu antibiotice, trebuie efectuate culturi din sputa insotite de antibiograme. Testele biochimice pot arata in ce masura un dezechilibru electrolitic (hiponatremia, hipokaliemia, etc.), o criza diabetica sau o stare de subnutritie (hipoproteinemie) poate constitui o cauza a exacerbarii, si poate sugera prezenta unui dezechilibru acido-bazic. TRATAMENTUL LA DOMICILIU Exista un interes crescand pentru ingrijirea la domiciliu a pacientilor cu BPCO in stadii terminale, desi studiile economice pe tema serviciilor de ingrijire la domiciliu au dat rezultate diverse. O problema majora este aceea de a stabili cand sa se trateze un episod de exacerbare la domiciliu si cand este necesara spitalizarea.
Tratamentul bronhodilatator: Tratamentul la domiciliu al exacerbarilor BPCO presupune cresterea dozelor si/sau frecventei terapiei cu bronhodilatatoare (Dovada A). Daca nu a fost inca folosit, poate fi adaugat un anticolinergic pana cand se amelioreaza simptomatologia. In cazurile mai severe, timp de cateva zile se pot utiliza doze mari de medicamente administrate prin nebulizare, la nevoie, cu conditia sa existe un nebulizator corespunzator; utilizarea nebulizatorului pe termen lung dupa un episod acut nu este insa recomandata.
Glucocorticosteroizii: Glucocorticosteroizii sistemici sunt benefici in tratamentul episoadelor acute de BPCO. Ei scurteaza durata de recuperare si ajuta la restabilirea mai rapida a functiilor pulmonare183-185 (Dovada A). Daca nivelul initial al VEMS este <50% din valoarea prezisa, aceste medicamente trebuie administrate impreuna cu bronhodilatatoarele. Se recomanda o doza de 40 mg de prednisolon pe zi, timp de 10 zile (Dovada D).
17
Antibioticele: Antibioticele sunt eficiente doar atunci cand pacientii cu agravarea dispneii si a tusei prezinta si o crestere a productiei de sputa si un aspect purulent al acesteia168 (Dovada B). Alegerea antibioticului trebuie sa reflecte sensibilitatea regionala la antibiotice a S. pneumoniae, H. influenzae si M. catarrhalis. TRATAMENTUL INTRASPITALICESC Riscul de deces intr-un episod acut al BPCO este strans legat de dezvoltarea acidozei respiratorii, prezenta concomitenta a altor boli grave, precum si de nevoia de ventilatie asistata186. Pacientii care nu prezinta aceste aspecte nu au un risc de deces ridicat, insa cei cu BPCO severa necesita spitalizare. S-au facut tentative de tratare a acestor pacienti in comunitate, dar succesul a fost limitat187, mai eficace fiind trimiterea lor acasa dupa un tratament si o evaluare in sectiile de urgenta, cu masuri sporite de asistenta sociala si un pachet revizuit de masuri medicale188. Nu sunt insa disponibile date cu privire la analizele detaliate cost-beneficiu in aceste cazuri.
Tabelul 11 – Indicatii de evaluare spitaliceasca sau internare in exacerbarile acute de BPCO*
Cresterea marcata in intensitate a simptomelor, cum ar fi instalarea brusca a dispneii de repaus. BPCO de fond severa. Debutul unor noi semne clinice (de ex. cianoza, edem periferic). Lipsa de raspuns la tratamentul medical initial. Afectiuni severe concomitente. Aritmii nou-aparute. Diagnostic incert. Varsta inaintata. Sustinere familiala deficitara.
*Trebuie luate in considerare resursele locale
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabelul 12 – Indicatii de internare in sectia de terapie intensiva a bolnavilor cu episoade acute ale BPCO*
Dispnee severa care nu raspunde adecvat la terapia de urgenta initiala. Confuzie, letargie, coma. Hipoxemie persistenta sau in curs de agravare (PaO2 < 6,7 kPa, 50 mm Hg) si/sau hipercapnie severa/in curs de agravare (PaCO2 > 9,3 kPa, 70 mm Hg) si/sau acidoza respiratorie severa/in curs de agravare (pH<7,30), in pofida suplimentarii aportului de oxigen sau NIPPV.
*Trebuie luate in considerare resursele locale
•
•
•
Investigarea/internarea in spital trebuie luata in discutie in cazul tuturor pacientilor care indeplinesc criteriile enumerate in Tabelul 11. Unii pacienti necesita internarea de urgenta in sectiile de terapie intensiva (Tabelul 12). Internarea pacientilor cu exacerbari severe ale BPCO in unitati intermediare sau speciale de asistenta respiratorie se poate face cu conditia sa fie disponibil personalul calificat si echipamentul necesar pentru a se realiza cu succes identificarea si tratamentul insuficientei respiratorii acute.
Tabelul 13 – Tratamentul exacerbarilor severe dar fara potential letal in cadrul departamentelor spitalicesti de
urgenta*
Evaluarea severitatii simptomelor, gazelor sanguine, Rx toracic Bronhodilatatoare:
- Cresterea dozei sau frecventei. - Asocierea de β2-agonisti cu anticolinergice. - Folosirea nebulizatoarelor. - Daca este necesar, se va lua in discutie
eventualitatea administrarari de metilxantina intravenos.
Adaugarea de glucocorticosteroizi: - Oral sau intravenos
Eventual administrarea de antibiotice - Daca sunt prezente semnele de infectie
bacteriana, pe cale orala sau, ocazional, intravenoasa.
Eventual ventilatie mecanica neinvaziva. Intotdeauna:
- Monitorizarea echilibrului hidric si a nutritiei. - Se poate lua in discutie administrarea
subcutana de heparina. - Identificarea si tratarea afectiunile asociate (de
ex. insuficienta cardiaca, aritmiile) - Monitorizarea atenta a starii pacientului.
*Trebuie luate in considerare resursele locale
•
•
•
•
•
•
Primele masuri necesare cand se prezinta un pacient in urgenta sunt administrarea controlata de oxigen si stabilirea potentialului letal al exacerbarii acute. In acest din urma caz, pacientul trebuie internat imediat in sectia de terapie intensiva. Altminteri, pacientul poate fi ingrijit in departamentul de urgenta sau in spital, asa cum se detaliaza in Tabelul 13. Oxigenoterapia controlata: Oxigenoterapia reprezinta temelia tratamentului intraspitalicesc al exacerbarilor BPCO. Nivelurile adecvate de oxigenare (PaO2 > 8,0 kPa, 60 mm Hg, sau SaO2 > 90%) sunt usor de atins in cazurile necomplicate, dar retentia de CO2 poate surveni insidios, cu modificari minime in simptomatologie. Odata ce a inceput sa se
18
administreze oxigen, gazele arteriale trebuie cuantificate dupa 30 de minute, pentru a asigura o oxigenare satisfacatoare in absenta retentiei de CO2 sau acidozei. Mastile Venturi reprezina surse mai adecvate de oxigenoterapie controlata decat administrarea intranazala, dar pot fi inlaturate mai usor de catre pacient. Tratamentul bronhodilatator: β2-agonistii cu durata scurta de actiune, administrati prin inhalatie, sunt bronhodilatatoarele preferate in tratamentul exacerbarilor BPCO84,126,127 (Dovada A). Daca nu apare un raspuns rapid la aceste medicamente, se recomanda adaugarea unui anticolinergic, chiar daca datele cu privire la eficacitatea acestei combinatii sunt controversate189,190. In pofida utilizarii sale pe scara larga in clinica, rolul aminofilinei in tratamentul exacerbarilor BPCO ramane controversat. Cele mai multe studii despre aminofilina au demonstrat ameliorari minore ale volumelor pulmonare, totodata insa si inrautatirea schimburilor gazoase si a hipoxemiei191,192. In exacerbarile mai severe se poate lua in discutie administrarea orala sau intravenoasa de metilxantina. Se recomanda totusi monitorizarea atenta a teofilinei serice, pentru evitarea efectelor adverse ale acestor medicamente191, 193-195. Glucocorticosteroizii: Administrarea orala sau intravenoasa de glucocorticosteroizi este recomandata in tratamentul intraspitalicesc al acutizarilor BPCO, pe langa bronhodilatatoare (si eventual antibiotice si oxigenoterapie)183-185 (Dovada A). Nu se cunoaste doza exacta care trebuie administrata, insa dozele mari sunt asociate cu un risc crescut de efecte secundare. Treizeci pana la 40 mg/zi de prednisolon administrat timp de 10-14 zile reprezinta un compromis rezonabil intre siguranta si eficacitate (Dovada D). Tratamentul prelungit nu determina o eficacitate mai mare, in schimb creste riscul de aparitie a efectelor secundare.
Antibioticele: Antibioticele sunt eficiente numai atunci cand pacienti cu dispnee si tuse agravate prezinta si o productie crescuta de sputa purulenta168. Alegerea antibioticelor trebuie sa reflecte tipul zonal de sensibilitate la antibiotice al S. pneumoniae, H. influenzae si M. catarrhalis.
Ventilatia asistata: Obiectivele principale ale ventilatiei asistate la pacientii cu exacerbare in Stadiul III: BPCO Severa constau in scaderea mortalitatii si morbiditatii, si ameliorarea simptomelor. Asistenta ventilatorie cuprinde atat ventilatia mecanica neinvaziva cu dispozitive de presiune negativa sau pozitiva, cat si ventilatia mecanica invaziva (conventionala) prin intubatie oro-/nazo-traheala sau traheostoma.
Ventilatia mecanica neinvaziva: Ventilatia neinvaziva cu presiune pozitiva intermitenta (noninvasive intermittent positive pressure ventilation – NIPPV) a fost studiata in multe studii clinice necontrolate si in cinci studii clinice randomizate si controlate, efectuate pe pacienti cu insuficienta respiratorie acuta196. Aceste studii arata rezultate constant pozitive, cu rate de succes de 80 – 85%197. Luate impreuna, studiile furnizeaza dovezi ca NIPPV creste pH-ul, reduce PaCO2, reduce severitatea dispneii in primele 4 ore de tratament si scade durata de spitalizare (Dovada A). Mult mai important, mortalitatea – sau surogatul sau, rata de intubare – este redusa prin aceasta manevra198-201. Cu toate acestea, dupa cum se arata in Tabelul 14, NIPPV nu este o practica care se preteaza la toti pacientii.
Tabelul 14 – criterii de includere si de excludere pentru NIPPV197
Criterii de selectare (trebuie sa fie prezente cel putin doua dintre ele) •
•
•
Dispnee moderata sau severa, cu folosirea musculaturii respiratorii accesorii si miscari abdominale paradoxale. Acidoza moderata sau severa (pH 7,30-7,55) si hipercapnie (PaCO2 6,0 – 8,0 kPa, 45 – 60 mm Hg). Frecventa respiratorie > 25 respiratii pe minut.
Criterii de excludere (prezenta oricaruia dintre ele) •
•
•
•
•
•
•
Stop respirator. Instabilitate cardiovasculara (hipotensiune, aritmie, infarct miocardic). Somnolenta, alterarea statusului mental, pacient necooperant. Risc mare de aspiratie; secretii vascoase sau abundente. Interventii chirurgicale recente faciale sau gastroesofagiene. Traume craniofaciale, anomalii nazofaringiene fixe. Obezitate severa
Ventilatia mecanica invaziva (conventionala): Pacientii cu iminenta de insuficienta respiratorie acuta si cei cu anomalii cu potential letal ale echilibrului acido-bazic si/sau status mental alterat in pofida terapiei medicamentoase agresive, sunt cei mai buni candidati pentru ventilatie macanica invaziva. Indicatiile de initiere a ventilatiei mecanice invazive in perioadele de acutizare a BPCO sunt aratate in Tabelul 15, prima fiind cea mai frecventa si cea mai importanta. Cele trei modalitati de ventilatie folosite pe scara larga sunt ventilatia controlata si ventilatia cu sustinere presionala singura sau in combinatie cu ventilatia intermitenta fortata202.
Utilizarea ventilatiei invazive in stadiul final al BPCO este influentata de posibilitatea reversibilitatii agentului precipitant, dorinta pacientului si disponibilitatea
19
aparaturii. Accidentele majore cuprind riscul pneumoniei asociate ventilatiei asistate (in special cand sunt prevalente bacterii cu rezistenta multipla), barotrauma si incapacitatea de convertire la ventilatie spontana. Contrar anumitor pareri, mortalitatea in randul pacientilor cu BPCO si insuficienta respiratorie nu este mai mare decat mortalitatea inregistrata la pacientii ventilati pentru alte cauze decat BPCO. Atunci cand este posibil, luarea unei declaratii clare cu privire la optiunile personale de tratament ale pacientului – o indrumare sau “o ultima dorinta” – face ca luarea acestor decizii dificile sa fie mai simpla.
Tabelul 15 – Indicatiile ventilatiei mecanice invazive Dispnee severa cu folosirea musculaturii respiratorii accesorii si miscari abdominale paradoxale. Fracventa respiratorie >35 respiratii pe minut. Hipoxemie cu potential letal (PaO2 < 5,3 kPa, 40 mm Hg sau PaO2/FiO2* < 200 mm Hg). Acidoza severa (pH < 7,25) si hipercapnie (PaCO2 >8,0 kPa, 60 mm Hg). Stop respirator. Somnolenta, alterarea statusului mental. Complicatii cardiovasculare (hipotensiune, soc, insuficienta cardiaca). Alte complicatii (dezechilibre metabolice, septicemie, pneumonie, embolie pulmonara, barotrauma, ravarsat pleural masiv). Ineficienta NIPPV (sau criterii de excludere, vezi Tabelul 14).
*FiO2: concentratiilwe fractionate de oxigen in gazul uscat inspirat.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Abandonarea sau intreruperea ventilatiei mecanice poate fi dificila si riscanta la pacientii cu BPCO, cea mai buna metoda de debransare a pacientilor de la respirator fiind inca supusa dezbaterilor203,204. Indiferent daca se utilizeaza ca procedura asistarea presiunii sau dispozitivul in forma de T, intreruperea ventilatiei mecanice este mai rapida cand se adopta un protocol clinic (Dovada A). Pentru a se facilita acest proces la pacientii BPCO cu insuficenta respiratorie acuta sau cronica, a fost aplicata ventilatia neinvaziva205. Comparativ cu ventilatia invaziva cu sustinere presionala, NIPPV in perioada de “intarcare” scurteaza acest proces, reduce sederea in terapie intensiva, scade incidenta pneumoniei nosocomiale si imbunatateste rata de supravietuire la 60 de zile205. Constatari similare au fost raportate si in cazul utilizarii NIPPV dupa extubare in caz de insuficienta respiratorie hipercapnica206 (dovada C). Alte masuri: Alte mijloace de tratament folosite in spital includ: administrarea de lichide (monitorizarea echilibrului hidric este esentiala); nutritia (suplimentata cand pacientul este prea dispneic pentru a se putea hrani); heparina cu greutate moleculara mica la
pacientii imobilizati, policitemici sau deshidratati, cu sau fara antecedente de maladie tromboembolica; eliminarea de sputa (prin stimularea tusei si respiratii fortate cu debit mic, ca si la domiciliu). Percutia manuala sau mecanica a toracelui si drenajul postural pot fi benefice la pacientii care produc > 25 ml de sputa pe zi, sau au atelectazie lobara. EXTERNARE SI URMARIRE Nu exista suficiente date clinice care sa permita stabilirea duratei optime de spitalizare in cazurile de acutizare a BPCO165,207,208. Datele limitate si consensul sustin criteriile de externare afisate in Tabelul 16. Tabelul 17 furnizeaza elementele ce trebuie cuprinse in evaluarea efectuata la 4–6 saptamani dupa externare. Prin urmare, urmarirea bolnavului este aceeasi ca si in cazul BPCO stabile, inclusiv supervizarea renuntarii la fumat, monitorizarea eficacitatii fiecarui medicament si monitorizarea modificarilor parametrilor spirometrici84. Daca in timpul exacerbarilor apare hipoxemia, gazele arteriale trebuie reverificate la externare si la consultul Tabelul 16 – criterii de externare a pacientilor cu episod
de exacerbare a BPCO
Terapia inhalatorie cu β2-agonisti nu este necesara la mai putin de 4 ore. Pacientul este capabil sa mearga prin camera. Pacientul este capabil sa manance si sa doarma fara sa se trezeasca frecvent din cauza dispneii. Pacientul a fost stabil clinic in ultimele 12-24 ore. Gazele arteriale au avut valori stabile timp de 12-24 ore. Pacientul (sau ingrijitorul sau de acasa) intelege pe deplin modul corect de utilizare a medicamentelor. Aranjamentele pentru vizitele de urmarire si ingrijirea la domiciliu au fost facute (de ex. asitenta medicala, furnizarea de oxigen, proviziile de alimente). Pacientul, familia si medicul curant sunt increzatori in faptul ca pacientul se poate descurca singur.
•
•
•
•
•
•
•
•
Tabelul 17 – Evaluarea la 4 – 6 saptamani de la
externare dupa spitalizarea pentru o exacerbare acuta a BPCO
Capacitatea de a se descurca in medii nefamiliare. Masurarea VEMS-ului. Reevaluarea tehnicilor de inhalare. Intelegerea regimurilor terapeutice recomandate. Necesitatea oxigenoterapiei de lunga durata si/sau nebulizatorului la domiciliu (la pacientii cu BPCO severa).
•
•
•
•
•
20
periodic. Daca pacientul ramane hipoxemic, trebuie instituita oxigenoterapia de lunga durata. Deciziile cu privire la oxigenoterapia continua la domiciliu, luate pe baza severitatii hipoxemiei acute din perioadele de agravare, sunt de multe ori eronate. Mijloacele de prevenire a exacerbarilor ulterioare trebuie trecute in revista inainte de externare, acordand o atentie speciala planificarii vaccinarilor antigripale, cunoasterii tratamentului curent, inclusiv a tehnicilor de inhalare209,210 si capacitatii de identificare a simptomelor de exacerbare. Trebuie luata in discutie farmacoterapia care s-a dovedit a reduce numarul exacerbarilor. De asemenea, trebuie discutate problemele sociale si identificate principalele persoane care pot acorda ingrijire daca pacientul prezinta invaliditate permanenta. 4. DIRECTII DE CERCETARE O intelegere mai buna a mecanismelor patogenice moleculare si celulare ale BPCO ar trebui sa conduca la multe directii noi de investigatie fundamentala si clinica. Sunt necesare metode imbunatatite de depistare precoce, noi abordari terapeutice, mijloace de identificare a fumatorilor “susceptibili” si masuri mai eficiente de tratare a exacerbarilor. Exista unele recomandari oferite de cercetatori, insa mai sunt inca multe cai de explorat. ■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Pana cand nu va exista o intelegere mai buna a mecanismelor cauzale ale BPCO, o definitie exacta a BPCO si a raportului sau cu alte maladii distructive ale cailor aeriene, raman controversate. Trebuie identificata mai bine definirea caracteristicilor BPCO.
Stadiile BPCO si evolutia bolii variaza de la un pacient la altul. Raportul GOLD descrie patru stadii; utilitatea lor clinica ramane a fi dovedita.
Trebuie determinati markeri ai inflamtiei, eventual derivati din sputa (celule, mediatori, enzime) sau din aerul expirat (mediatori lipidici, radicali ai oxigenului, citokine) care sa aiba valoare predictiva pentru utilitatea clinica a noilor strategii terapeutice si de prevenire a BPCO.
Sunt necesare informatii despre mecanismele celulare si moleculare ale inflamatiei in BPCO stabila si in perioadele de acutizare. Trebuie comparate raspunsurile inflamatorii la nefumatori, fosti fumatori si fumatori cu sau fara BPCO. Trebuie investigate de asemenea mecanismele responsabile de persistenta raspunsului inflamator in BPCO. De ce inflamatia in BPCO raspunde slab la glucocorticosteroizi si ce tratamente – altele dacat glucocorticosteroizii – sunt eficace in supresia inflamatiei in BPCO – acestea sunt
directii de cercetare care pot duce la noi modalitati de tratament.
Exista o necesitate imperioasa de dezvoltare a unor medicamente care sa controleze simptomele si sa previna evolutia BPCO. S-au facut unele progrese si exista cateva clase de medicamente care sunt acum in stadiul de evaluare clinica si preclinica.
Este necesara dezvoltarea de metode standardizate de inregistrare a tendintelor prevalentei, morbiditatii si mortalitatii prin BPCO de-a lungul timpului, astfel incat tarile sa-si poata planifica cresterile ulterioare ale serviciilor medicale in concordanta cu previziunile de crestere a BPCO. Aceasta nevoie este urgenta in tarile in curs de dezvoltare, cu resurse limitate de asistenta medicala.
Sunt necesare studii longitudinale care sa demonstreze evolutia BPCO la o varietate de persoane expuse la diferiti factori de risc. Astfel de studii ar putea furniza informatii cu privire la patogeneza BPCO, bazele genetice ale BPCO, modul in care interactioneaza factorii de risc genetici cu cei de mediu la anumite grupe de pacienti. Trebuie identificati factorii care determina aparitia BPCO doar la unii fumatori, si nu la toti.
Sunt necesare date cu privire la folosirea, costul si relativa distributie a resurselor medicale si nemedicale pentru BPCO, in special in tarile in care prevaleaza fumatul si alti factori de risc. Este posibil ca aceste date sa aiba impact asupra politicilor in domeniul sanatatii si asupra deciziilor de alocare a resurselor. Pe masura ce cresc optiunile de tratament al BPCO, vor fi necesare mai multe cercetari pentru a ajuta la orientarea personalului medical si managerii sanitari in ceea ce priveste cele mai eficiente cai de ingrijire. Metodele si strategiile de implementare a programelor de tratament al BPCO in tarile in curs de dezvoltare necesita o atentie speciala.
Desi spirometria este metoda recomandata in vederea evaluarii si monitorizarii BPCO, este necesara dezvoltarea si evaluarea in practica clinica a altor metode. De asemenea, trebuie evaluate si incurajata utilizarea de metodologii de testare fizica, reproductibile si necostisitoare (de ex. testul urcatului scarilor), adecvate pentru tarile in curs de dezvoltare. Spirometria trebuie astfel dezvoltata, incat sa poata furniza date adecvate si cand este practicata de catre un operator neexperimentat.
Dat fiind ca BPCO nu este o boala pe deplin vindecabila (cu mijloacele terapeutice actuale) si lent progresiva, identificarea cazurilor precoce va creste in importanta pe masura ce apar tratamente mai eficiente. Trebuie atins un consens in ceea ce priveste metodele standard de detectie si definire a bolii in
21
stadiul precoce. Sunt necesare date cu privire la masura in care spirometria practicata in regim de screening este eficace in directionarea deciziilor manageriale. ■
■
■
■
Profilaxia primara a BPCO reprezinta unul din obiectivele majore ale GOLD. Este extrem de necesara investigarea celor mai bune modalitati (sub raportul cost-eficienta) de reducere a prevalentei fumatului in populatia generala, si mai ales la tineri. Strategiile de prevenire a fumatului si metodele de renuntare la fumat necesita evaluari si imbunatatiri permanente. Sunt necesare de asemenea cercetari in scopul masurarii impactului si al reducerii riscului cauzat de poluarea atmosferica, urbanizare, infectii recurente in copilarie, expunerile profesionale si folosirea echivalentelor locale ale tigarilor. Trebuie dezvoltate programe indreptate spre reducerea expunerii la fumul generat de arderea biomasei in tarile in care aceasta este folosita pentru gatit si incalzire, si pentru imbunatatirea ventilatiei in case.
Trebuie determinate componentele specifice ale educatiei eficiente a pacientilor cu BPCO. Nu se cunoaste, de exemplu, masura in care ar trebui sa li se ofere pacientilor un plan individual de tratament, sau daca aceste planuri sunt eficiente in ceea ce priveste reducerea costurilor sau imbunatatirea ratei de exacerbari. Dezvoltarea si evaluarea mijloacelor eficiente de educatie a medicului in domeniul profilaxiei, diagnosticului si tratamentului BPCO vor fi foarte importante in contextul cresterii problemelor de sanatate publica puse de BPCO.
Sunt necesare studii care sa determine in ce masura educatia este o componenta esentiala in reabilitarea pulmonara. Nu a fost inca evaluat raportul cost-eficacitate al programelor de reabilitare, existand nevoia de a evalua fezabilitatea, utilizarea resurselor si evolutia starii de sanatate in cadrul programelor de reabilitare care pot fi realizate in afara spitalului. Trebuie evaluate criteriile de selectare a pacientilor pentru reabilitare, odata cu metodele de modificare a programelor pentru indeplinirea necesitatilor individuale ale pacientilor.
Colectarea si evaluarea datelor care sa stabileasca gradele de severitate in episoadele de acutizare a BPCO ar stimula standardizarea acestui criteriu care este atat de frecvent folosit in studiile clinice. Date mai bune cu privire la evolutia acutizarilor BPCO ar permite clinicienilor sa-si sfatuiasca mai bine pacientii cu privire la posibilele evolutii si caracterul adecvat al diverselor tipuri de tratament. Studierea ulterioara a principiilor etice cu privire la sustinerea functiilor vitale, precum si aprofundarea influentelor comportamentale care inhiba discutiile pe tema sfarsitului vietii este necesara, odata cu studii care sa defineasca necesitatile pacientilor cu BPCO in stadiul terminal.
BIBLIOGRAFIE 1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & mortality: chartbook on cardiovascular, lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US Department. of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, 1998. Available from: URL: www.nhlbi. nih.govlnhlbi/seiin//other/cht-book/htm 2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy - lessons from the global burden of disease study. Science 1996;274:740-3. 3. World health report. Geneva: World Health Organization, 2000. Available from: URL: http://www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm. 4. Hill AT, Bayley D, Stockley RA. The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:893-8. 5. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, Barnes PJ. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor- alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:530-4. 6. Pesci A, Balbi B, Majori M, Cacciani G, Bertacco S, Alciato P et al. Inflammatory cells and mediators in bronchial lavage of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998; 12:380-6. 7. Yamamoto C, Yoneda T, Yoshikawa M, Fu A, Tokuyama T, Tsukaguchi K, et al. Airway inflammation in COPD assessed by sputum levels of interleukin-8. Chest 1997; 112:505-10. 8. Mueller R, Chanez P CampbellAM, Bousquet J, Heusser C, Bullock GR. Different cytokine patterns in bronchial biopsies in asthma and chronic bronchitis. Respir Med 1996; 90:79-85. 9. Mullen JB, Wright JL, Wiggs BR, Pare PD, Hogg JC. Reassessment of inflammation of airways in chronic bronchitis. BMJ 1985; 291:1235-9. 10. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, et al. The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function tests. N Engl J Med 1978; 298:1277- 81. 11. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 1974; 291:755-8. 12. Wright JL, Lawson LM, Pare PD, Wiggs BJ, Kennedy S, Hogg JC. Morphology of peripheral airways in current smokers and ex-smokers. Am Rev Respir Dis 1983; 127:474-7. 13. Ollerenshaw SL, Woolcock AJ. Characteristics of the inflammation in biopsies from large airways of subjects with asthma and subjects with chronic aiflow limitation. Am Rev Respiratory Dis 1992; 145:922-7. 14. Hunninghake GW, Crystal RG. Cigarette smoking and lung destruction. Accumulation of neutrophils in the lungs of cigarette smokers. Am Rev Respir Dis 1983; 128:833-8.
22
15. Li XY, Brown D, Smith S, MacNee W, Donaldson K. Short-term inflammatory responses following intratracheal instillation of fine and ultrafine carbon black in rats. Inhal Toxicol 1999; 1:709-31. 16. Monn C, Becker S. Cytotoxicity and induction of proinfiammatory cytokines from human monocytes exposed to fine (PM2.5) and coarse particles (PM10-2.5) in outdoor and indoor air. Toxicol Appl Pharmacol 1999; 155:245-52. 17. Salvi S, Blomberg A, Rudell B, Kelly F, Sandstrom T, Holgate ST, et al. Acute inflammatory responses in the airways and peripheral blood after short-term exposure to diesel exhaust in healthy human volunteers. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:702-9. 18. Von Essen SG, O'Neill DP, McGranaghan S, Olenchock SA, Rennard SI. Neutrophilic respiratory tract inflammation and peripheral blood neutrophilia after grain sorghum dust extract challenge. Chest 1995; 108:1425-33. 19. Von Essen SG, Robbins RA, Thompson AB, Ertl RF, Linder J, Rennard SI. Mechanisms of neutrophil recruitment to the lung by grain dust exposure [published erratum appears in Am Rev Respir Dis 1989;139:1065]. Am Rev Respir Dis 1988; 138:921-7. 20. O'Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK. Inflammation in bronchial biopsies of subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes with FEV1. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:852-7. 21. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P Ferraresso A, Drigo R, Potena A, et al. Activated T-lymphocytes and macrophages in bronchial mucosa of subjects with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:301-6. 22. Saetta M, Di Stefano A, Turato G, Facchini FM, Corbino L, Mapp CE, et al. CD8+ T-lymphocytes in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Grit Care Med 1998; 157:822-6. 23. Leopold JG, Goeff J. Centrilobular form of hypertrophic emphysema and its relation to chronic bronchitis. Thorax 1957; 12:219-35. 24. McLean KA. Pathogenesis of pulmonary emphysema. Am J Med 1958; 25:62-74. 25. Repine JE, BastA, Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Oxidative Stress Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:341-57. 26. Wright JL, Lawson L, Pare PD, Hooper RO, Peretz DI, Nelems JM, et al. The structure and function of the pulmonary vasculature in mild chronic obstructive pulmonary disease. The effect of oxygen and exercise. Am Rev Respir Dis 1983; 128:702-7. 27. Peinado VI, Barbera JA, Abate P Ramirez J, Roca J, Santos S, et al. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1605-11.
28. Riley DJ, Thakker-Varia S, Poiani GJ, Tozzi CA. Vascular remodeling. In: Crystal RG, West JB, Barnes PJ, Weibel ER, eds. The lung: scientific foundations. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1977:1589-97. 29. MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Part two. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1158-68. 30. Pride NE, Vermeire P,Allegra L. Diagnostic labels applied to model case histories of chronic airflow obstruction. Responses to a questionnaire in 11 North American and Western European countries. Eur Respir J 1989; 2:702-9. 31. Mannino DM, Brown C, Giovino GA. Obstructive lung disease deaths in the United States from 1979 through 1993. An analysis using multiple-cause mortality data. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:814-8. 32. Murray CJL, Lopez AD, editors. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996. 33. National Health Service Executive. Burden of disease: a discussion document. London: Department of Health; 1996. 34. Rutten-van Molken MP Postma MJ, Joore MA, Van Genugten ML, Leidl R, Jager JC. Current and future medical costs of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in The Netherlands. Respir Med 1999; 93:779-87. 35. Jacobson L, Hertzman P, Lofdahl C-G, Skoogh B-E, Lindgren B. The economic impact of asthma and COPD in Sweden 1980 and 1991. Respir Med 2000; 94:247-55. 36. Buist AS, Vollmer WM. Smoking and other risk factors. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WE Saunders Co, 1994:1259-87. 37. Them TJ. International comparisons in COPD mortality. Am Rev Respir Dis 1989; 140:S27-34. 38. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences, Eur Respir J 1994; 7:1056-61. 39. Feinleib M, Rosenberg HM, Collins JG, Delozier JE, Pokras R, Chevarley FM. Trends in COPD morbidity and mortality in the United States. Am Rev Respir Dis 1989; 140:S9-18. 40. US Centers for Disease Control and Prevention. Vitaland health statistics: current estimates from the National Health interview Survey. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1995. Publication No. 96-1527. 41. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272:1497-505.
23
42. Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha-I globulin pattern of serum in alpha-i antitrypsin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1963; 15:132-40. 43. Hubbard RC, Crystal RG. Antiproteases. In: Crystal RE, West JB, Barnes PJ, Cherniack NS, Weibel ER, eds. The lung: scientific foundations. New York: Raven Press, Ltd., 1991:1775-87. 44. McElvaney NG, Crystal RG. Inherited susceptibility of the lung to proteolytic injury. In: Crystal RG, West JB, Weibel ER, Barnes PJ, eds. The lung: scientific foundations. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:2537-53. 45. Orie NGM, Sluiter HJ, De Vreis K, Tammerling K, Wikop J. The host factor in bronchitis. In: Orie NGM, Sluiter HG, eds. Bronchitis, an international symposium. Assen, Netherlands: Royal Vangorcum, 1961:43-59. 46. Hagstrom B, Nyberg P Nilsson PM. Asthma in adult life - is there an association with birth weight? Scand J Prim Health Care 1998; 16:117-20. 47. Svanes C, Omenaas E, Heuch JM, Irgens LM, Gulsvik A. Birth characteristics and asthma symptoms in young adults: results from a population-based cohort study in Norway. Eur Respir J 1998; 12:1366-70. 48. Todisco T, de Benedictis FM, lannacci L, Baglioni S, Eslami A, Todisco E, et al. Mild prematurity and respiratory functions, Eur J Pediatr 1993; 152:55-8. 49. Stein CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO, Osmond C, Barker DJ. Relation of fetal growth to adult lung function in South India. Thorax 1997; 52:895-9. 50. Morgan WJ. Maternal smoking and infant lung function. Further evidence for an in utero effect. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:689-90. 51. Tager IB, Segal MR, Spelter FE, Weiss ST. The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 1988; 138:837-49. 52. US Surgeon General. The health consequences of smoking: chronic obstructive pulmonary disease. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, 1984. Publication No. 84-50205. 53. Leuenberger P Schwartz J, Ackermann-Liebrich U, Blaser K, Bolognini G, Bongard JP et al. Passive smoking exposure in adults and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA Study). Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults, SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1222-8. 54. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive smoking in obstructive respiratory disease in an industrialized urban population. Environ Res 1994; 65:161-71. 55. Holt PG. Immune and inflammatory function in cigarette smokers. Thorax 1987; 42:241-9. 56. Kauffmann F, Drouet D, Lellouch J, Brille D. Twelve years spirometric changes among Paris area workers. Int J Epidemiol 1979; 8:201-12. 57. Niewoehner DE. Anatomic and pathophysiological correlations in COPD. In: Baum GL, Crape JD, Celli
BR, Karlinsky JB, eds. Textbook of pulmonary diseases. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998:823-42. 58. Chen JC, Mahnino MD. Worldwide'epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1999; 5:93-9. 59. Perez-Padilla R, Regalado U, Vedal S, Pare P Chapela R, Sansores R, et al. Exposure to biomass smoke and chronic airway disease in Mexican women. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:701-6. 60. Dossing M, Khan J, al-fiabiah F. Risk factors for chronic obstructive lung disease in Saudi Arabia. Respiratory Med 1994; 88:519-22. 61. Behera D, Jindal SK. Respiratory symptoms in Indian women using domestic cooking fuels. Chest 1991; 100:385-8. 62. Amoli K. Bronchopulmonary disease in Iranian housewives chronically exposed to indoor smoke. Eur Respir J 1998; 11:659-63. 63. Dennis R, Maldonado D, Norman S, Baena E, Martinet G. Woodsmoke exposure and risk for obstructive airways disease among women. Chest 1996; 109:115-9. 64. Pandey MR. Prevalence of chronic bronchitis in a rural community of the Hill Region of Nepal. Thorax 1984; 39:331-6. 65. Pandey MR. Domestic smoke pollution and chronic bronchitis in a rural community of the Hill Region of Nepal. Thorax 1984; 39:337-9. 66. Samet JM, Marbury M, Spengler J. Health effects and sources of indoor air pollution. Am Rev Respir Dis 1987; 136:1486-508. 67. Tao X, Hong CJ, Yu S, Chen B, Zhu H, Yang M. Priority among air pollution factors for preventing chronic obstructive pulmonary disease in Shanghai. Sci Total Environ 1992; 127:57-67. 68. Prescott E, Lange P,Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 1999; 13:1109-14. 69. Strachan DP Epidemiology: A British perspective. In: Calverley PMA, Pride NE, eds. Chronic obstructive pulmonary disease. London: Chapman and Hall, 1995:47-67. 70. Georgopoulas D, Anthonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniack NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Toronto: WE Saunders Co, 1991:357-63. 71. Loveridge B, West P Kryger MH, Anthonisen NR. Alteration in breathing pattern with progression of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 134:930-4. 72. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and management of COPD. Chest 1993; 104:254-8. 73. Reis AL. Response to bronchodilators. In: Clausen J, ed. Pulmonary function testing: guidelines and controversies. New York: Academic Press. 1982. 74. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative
24
strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1202-18. 75. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, Rohrsheim RA, Esterman AJ, Graham NM. "Sick of Smoking": evaluation of a targeted minimal smoking cessation intervention in general practice. Med J Aust 1990; 152:518-21. 76. Britton J, KnoxA. Helping people to stop smoking: the new smoking cessation guidelines. Thorax 1999; 54:1-2. 77. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking cessation: information for specialists. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and Centers for Disease Control and Prevention, 1996. AHCPR Publication No. 96-0694. 78. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 283:244-54. 79. American MedicalAssociation. Guidelines for the diagnosis and treatment of nicotine dependence: how to help patients stop smoking. Washington DC: American Medical Association, 1994. 80. Glynn TJ, Manley MW. How to help your patients stop smoking. A National Cancer Institute manual for physicians. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Cancer Institute, 1990. NIH Publication No. 90-3064. 81. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF. Physician-initiated smoking cessation program: the National Cancer Institute trials. Prog Clin Biol Res 1990; 339:11-25. 82. Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A meta-analysis. JAMA 1994; 271:1940-7. 83. Lancaster T Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321:355-8. 84. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1997; 52 Suppl 5:S1-28. 85. Samet J, Utell MJ. Ambient air pollution. In: Rosenstock L, Cullen M, eds. Textbook of occupational and environmental medicine. Philadelphia: WE Saunders Co, 1994:53-60. 86. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995; 122:823-32. 87. Janelli LM, Scherer YK, Schmieder LE. Can a pulmonary health teaching program alter patients' ability to cope with COPD? Rehabil Nurs 1991; 16:199-202.
88. Ashikaga T Vacek PM, Lewis SO. Evaluation of a community-based education program for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. J Rehabil 1980; 46:23-7. 89. Toshima MT, Kaplan RM, Ries AL. Experimental evaluation of rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: short-term effects on exercise endurance and health status. Health Psychol 1990; 9:237-52. 90. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:861-4. 91. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1055-9. 92. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995; 152:1423-33. 93. Clark NM, Nothwehr F, Gong M, Evans D, Maiman LA, Hunnritz ME, et al. Physician-patient partnership in managing chronic illness. Acad Med 1995; 70:957-9. 94. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP Postma DS, Pride NE, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999; 340:1948-53. 95. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:1819-23. 96. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 2000; 320:1297-303. 97. The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000; 343:1902-9. 98. Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB, Wharrad HJ, Tattersfield AE. High-dose inhaled albuterol in severe chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1988; 138:850-5. 99. Gross NJ, Petty TL, Friedman M, Skorodin MS, Silvers GW, Donohue JF. Dose response to ipratropium as a nebulized solution in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A three-center study. Am Rev Respir Dis 1989; 139:1188-91. 100. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Dose response relation to oral theophylline in severe chronic obstructive airways disease. BMJ 1988; 297:1506-10. 101. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and
25
chronic bronchitis. Eur Respir J 1991; 4:415-20. 102. Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ, Moxham J. Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and salbutamol from a metered-dose inhaler in stable chronic airflow limitation. Chest 1987; 1:804-7. 103. Ikeda A, Nishimura K, Koyama H, Tsukino M, Mishima M, Izumi T Dose response study of ipratropium bromide aerosol on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51:48-53. 104. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, Keller JL, Short HD, Taylor DW, et al. Bronchodilators in chronic airflow limitation. Effects on airway function, exercise capacity, and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987; 135:1069-74. 105. Jones PW, Sosh TK. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1283-9. 106. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD, Gross NJ, Wisniewski ME, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest 1999; 115:957-65. 107. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. Chest 1994; 105:1411-9. 108. COMBIVENT Inhalation Solution Study Group. Routine nebulized ipratropium and albuterol together are better than either alone in COPD. Chest 1997; 112:1514-21. 109. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W, Linberg S. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration 1998; 65:354-62. 110. Vlrik CS. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokers with chronic obstructive pulmonary disease: a single centre randomised, double blind, placebo controlled, crossover study. Thorax 1995; 50:750-4. 111. Taylor DR, Buick B, Kinney C, Lowry RC, McDevitt DG. The efficacy of orally administered theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of the two as chronic therapy in the management of chronic bronchitis with reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis 1985; 131:747-51. 112. van Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop WC, Akveld ML, BommerAM. Long-term treatment of chronic obstructive pulmonary disease with salmeterol and the additive effect of ipratropium. Eur Respir J 2000; 15:878-85. 113. Murciano D, Auclair MH, Pariente R, Aubier M. A randomized, controlled trial of theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1989; 320:1521-5. 114. O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H,
Chetty MC, Bernstein A. A long-term prospective assessment of home nebulizer treatment. Respir Med 1992; 86:317-25. 115. Tashkin DP, Bleecker E, Braun S, Campbell S, DeGraff AC, Jr., Hudgel DW et al. Results of a multicenter study of nebulized inhalant bronchodilator solutions. Am J Med 1996; 100:623-9. 116. Senderovitz T, Vestbo J, Frandsen J, Maltbaek N, Norgaard M, Nielsen C, et al. Steroid reversibility test followed by inhaled budesonide or placebo in outpatients with stable chronic obstructive pulmonary disease. The Danish Society of Respiratory Medicine. Respir Med 1999; 93:715-8. 117. Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, Parenti CM, Duane PG, Kuskowski M, et al. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids in patients with COPD: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:174-8. 118. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P. Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:11-6. 119. Decramer M, Stas KJ. Corticosteroid-induced myopathy involving respiratory muscles in patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 146:800-2. 120. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994; 331:778-84. 121. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD, Jr., Palmer PS, Wright PF A randomized controlled trial of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention of influenza A disease. J Infect Dis 1994; 169:68-76. 122. Simberkoff MS, Cross AP, Al-lbrahim M, Baltch AL, Geiseler PJ, Nadler J, et al. Efficacy of pneumococcal vaccine in high-risk patients. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med 1986; 315:1318-27. 123. Williams JH, Jr., Moser KM. Pneumococcal vaccine and patients with chronic lung disease. Ann Intern Med 1986; 104:106-9. 124. Davis AL, Aranda CP Schiffman G, Christianson LC. Pneumococcal infection and immunologic response to pneumococcal vaccine in chronic obstructive pulmonary disease. A pilot study. Chest 1987; 92:204-12. 125. Isada CM, Stoller JK. Chronic bronchitis: the role of antibiotics. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J, eds. Respiratory infections: a scientific basis for management. London: WE Saunders, 1994:621-33. 126. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-121. 127. Siafakas NM, Vermeire P Pride NE, Paoletti P,
26
Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8:1398-420. 128. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2. Available from: URL:www.update-software.com or www.updatusa.com 129. Hansen NC, Skriver A, Brorsen-Riis L, Balslov S, Evald T Maltbaek N, et al. Orally administered N-acetyl-cysteine may improve general well-being in patients with mild chronic bronchitis. Respir Med 1994; 88:531-5. 130. British Thoracic Society Research Committee. Oral N-acetylcysteine and exacerbation rates in patients with chronic bronchitis and severe airways obstruction. Thorax 1985; 40:832-5. 131. Boman G, Backer U, Larsson S, Melander B, Wahlander L. Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic bronchitis: report of a trial organized by the Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur J Respir Dis 1983; 64:405-15. 132. Rasmussen JB, Glennow C. Reduction in days of illness after long-term treatment with N-acetylcysteine controlled-release tablets in patients with chronic bronchitis. Eur Respir J 1988; 1:351-5. 133. Collet JP Shapiro P Emst P Renzi T Ducruet T Robinson A. Effects of an immunostimulating agent on acute exacerbations and hospitalizations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The PARI-IS Study Steering Committee and Research Group. Prevention of Acute Respiratory Infection by an Immunostirulaan. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1719-24. 134. Anthonisen NR. OM-BBV for COPD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1713-4. 135. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114:133S-81S. 136. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW, Rodriguez-Roisin R. Worsening of pulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 347:436-40. 137. Jones AT, Evans TW. NO: COPD and beyond. Thorax 1997; 52 Suppl 3:S16-21. 138. Bardsley PA, Howard P DeBacker W, Vermeire P Mairesse M, Ledent C, et al. Two years treatment with almitrine bismesylate in patients with hypoxic chronic obstructive airways disease, Eur Respir J 1991; 4:308-10. 139. Watanabe S, Kanner RE, Cutillo AG, Menlove RL, Bachand RT, Jr., Szalkowski MB, et al. Long-term effect of almitrine bismesylate in patients with hypoxemic chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989; 140:1269-73.
140. Winkelmann BR, Kullmer TH, Kneissl DG, Trenk D, Kronenberger H. Low-dose almitrine bismesylate in the treatment of hypoxemia due to chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1994; 105:1383-91. 141. Eiser N, Denman WT, West C, Luce P Oral diamorphine: lack of effect on dyspnoea and exercise tolerance in the "pink puffer" syndrome. Eur Respir J 1991; 4:926-31. 142. Young IH, Daviskas E, Keena VA. Effect of low dose nebulised morphine on exercise endurance in patients with chronic lung disease. Thorax 1989; 44:387-90. 143. Rice KL, Kronenberg RS, Hedemark LL, Niewoehner DE. Effects of chronic administration of codeine and promethazine on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronic airflow obstruction. BrJ Dis Chest 1987; 81:287-92. 144. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A, Shah S, Johnson M, Geddes DM. Effects of dihydrocodeine, alcohol, and caffeine on breathlessness and exercise tolerance in patients with chronic obstructive lung disease and normal blood gases. N Engl J Med 1981; 305:1611-6. 145. Poole PJ, Veale AG, Black PN. The effect of sustained-release morphine on breathlessness and quality of life in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1877-80. 146. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1248-53. 147. Foglio K, Bianchi L, Bruletti G, Battista L, Pagani M, Ambrosino N. Long-term effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway obstruction. Eur Respir J 1999; 13:125-32. 148. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Improvements in outcomes for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) attributable to a hospital-based respiratory rehabilitation programme. Aust N Z J Med 1999;29:59-65. 149. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial [published erratum appears in Lancet 2000;355:1280]. Lancet 2000; 355:362-8. 150. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 344:1394-7. 151. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994; 7:269-73. 152. McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical rehabilitation for the chronic bronchitic: results of a controlled trial of exercises in the home. Thorax 1977; 32:307-11. 153. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group.
27
Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93:391-8. 154. Report of the Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis andemphysema. Lancet 1981; 1:681-6. 155. Tarpy SP Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333:710-4. 156. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and patient work-up for bullectomy. Chest Surg Clin N Am 1995; 5:717-34. 157. Benditt JO, Albert RK. Surgical options for patients with advanced emphysema. Clin Chest Med 1997; 18:577-93. 158. Geddes O, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U, Pepper J, et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343:239-45. 159. The National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rationale and design of The National Emphysema Treatment Trial: a prospective randomized trial of lung volume reduction surgery. Chest 1999; 116:1750-61. 160. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:789-818. 161. Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation comes of age. N Engl J Med 1990; 322:772-4. 162. Hosenpud JD, Bennett LE, Keek BM, Fiol B, Boucek MM, Novick RJ. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report - 1998. J Heart Lung Transplant 1998; 17:656-68. 163. Annual report of the US scientific registry for transplant recipients and the Organ Procurement and Transplantation Network. Transplantdata: 1988-1994. Washington, DC: Division of Transplantation, Health Resources and Services Administration, US Department of Health and Human Services, 1995. 164. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T Glanville AR. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The International Society for Heart and Lung Transplantation, the American Thoracic Society, the American Society of Transplant Physicians, the European Respiratory Society. Transplantation 1998; 66:951-6. 165. Regueiro CR, Hamel MB, Davis RE, Desbiens N, Conners AF, Jr., Phillips RS. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity, hospital costs, and survival. SUPPORT Investigators. Am J Med 1998; 105:366-72. 166. Gibson PG, Wlodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A. Severe exacerbation of chronic obstructive airways disease: health resource use in general practice and hospital. J Qual Clin Pract 1998; 18:125-33. 167. Warren PM, Flenley DC, Millar JS, Avery A.
Respiratory failure revisited: acute exacerbations of chronic bronchitis between 1961-68 and 1970-76. Lancet 1980; 1:467-70. 168. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196-204. 169. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998;113:2425-8S. 170. Soler N, Torres A, Ewig S, Gonzalez J, Celis R, El-Ebiary M, et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1498-505. 171. Smith CB, Kanner RE, Golden CA, Klauber MR, Renzetti AD, Jr. Effect of viral infections on pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. J Infect Dis 1980; 141:271-80. 172. MacFarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet 1993; 341:511-4. 173. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of CORD. Chest 2000; 117:1638-45. 174. Anderson HR, Spix C, Medina S, Schouten JP, Castellsague J, Rossi G, et al. Air pollution and daily admissions for chronic obstructive pulmonary disease in 6 European cities: results from the APHEA project. Eur Respir J 1997; 10:1064-71. 175. Chodosh S, McCarty J, Parkas S, Drehobl M, Tosiello R, Shan M, et al. Randomized, double-blind study of ciprofioxacin and cefuroxime axetil for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Clin Infect Dis 1998; 27:722-9. 176. Walsh EE, Falsey AR, Hennessey PA. Respiratory syncytial and other virus infections in persons with chronic cardiopulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:791-5. 177. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, Bayindir U, Celikel T Korten V, et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:349-53. 178. Murphy TF, Sethi S, Klingman KL, Brueggemann AB, Doern GV. Simultaneous respiratory tract colonization by multiple strains of nontypeable Haemophilus influenzae in chronic obstructive pulmonary disease: implications for antibiotic therapy. J Infect Dis 1999; 180:404-9. 179. Emerman CL, Effron D, Lukens TW. Spirometric criteria for hospital admission of patients with acute exacerbation of COPD. Chest 1991; 99:595-9. 180. Emerman CL, Lukens TW, Effron D. Physician estimation of FEV1 in acute exacerbation of COPD.
28
Chest 1994; 105:1709-12. 181. Emerman CL, Cydulka RK. Use of peak expiratory flow rate in emergency department evaluation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1996; 27:159-63. 182. Emerman CL, Conners AF, Lukens TW, Effron D, May ME. Relationship between arterial blood gases and spirometry in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med 1989; 18:523-7. 183. Thompson WH, Nielson CP Carvalho P Charan NE, Crowley JJ. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:407-12. 184. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999; 354:456-60. 185. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999; 340:1941-7. 186. Conners AP, Jr., Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Jr., Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:959-67. 187. Shepperd S, HaMlood D, Gray A, Vessey M, Morgan P Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis. BMJ 1998; 316:1791-6. 188. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A, Stevenson RD. Home treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease by an acute respiratory assessment service. Lancet 1998; 351:1853-5. 189. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SE, Muers MP. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50:834-7. 190. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, Alia I, Ezpeleta A, de la Cal MA, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20:199-202. 191. Barbera JA, Reyes A, Roca J, Montserrat JM, Wagner PD, Rodriguez-Roisin R. Effect of intravenously administered aminophylline on ventilation/perfusion inequality during recovery from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1328-33. 192. Mahon JL, Laupacis A, Hodder RV, McKim DA, Paterson NA, Wood TE, et al. Theophylline for irreversible chronic airflow limitation: a randomized study comparing n of 1 trials to standard practice. Chest 1999; 115:38-48.
193. Lloberes P, Ramis L, Montserrat JM, Serra J, Campistol J, Picado C, et al. Effect of three different bronchodilators during an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1988; 1:536-9. 194. Murciano D, Aubier M, Lecocguic Y, Pariente R. Effects of theophylline on diaphragmatic strength and fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1984; 311:349-53. 195. Emerman CL, Conners AF, Lukens TW, May ME, Effron O. Theophylline concentrations in patients with acute exacerbation of COPD. Am J Emerg Med 1990; 8:289-92. 196. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994; 120:760-70. 197. International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-91. 198. Bott J, Carroll MP Conway JH, Keilty SE, Ward EM, Brown AM, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993; 341:1555-7. 199. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:817-22. 200. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 51:1799-806. 201. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:1931-5. 202. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C, Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450-8. 203. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona Jr, Valverdu I, et al., for the Spanish Lung Failure Collaborative Group. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995; 332:345-50. 204. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J, Rekik N, et al., Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:896-903. 205. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prate M, Orlando G, Vitacca M, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128:721-8.
29
206. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi-Benissan G, Cardinaud JP Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998; 11:1349-53. 207. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:158-64. 208. Mushlin Al, Black ER, Connolly CA, Buonaccorso KM, Eberly SW. The necessary length of hospital stay
for chronic pulmonary disease. JAMA 1991; 266:80-3. 209. Stoller JK, Lange PA. Inpatient management of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care Clin N Am 1998; 4:425-38. 210. Peach H, Pathy MS. Follow-up study of disability among elderly patients discharged from hospital with exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 1981; 36:585-9.
Td ••••••••••••••• DSII PM
DISCRIMINARE PROHIBITA: Conform prevederilor legilor publice aplicabile, puse in vigoare de Congres in 1964, nici o persoana din Statele Unite nu va fi exclusa, nu i se vor refuza beneficiile si nu va face subiectul unei discriminari in cadrul nici unui program sau nici unei activitati care primeste asistenta financiara Federala, pe baza rasei, culorii, etniei, handicapului sau varstei (sau in functie de sex, in ceea ce priveste orice program sau activitate educationala). In plus, Ordonanta Executorie 11141 interzice discriminarea pe baza de varsta de catre antreprenori sau subantreprenori in prestarea contractului Federal, Ordonanta Executorie 11246 afirma ca nici un antreprenor finantat federal nu poate discrimina un angajat sau un candidat la angajare pe baza rasei, culorii, sexului sau etniei, iar Ordonanta Executorie 13087interzice discriminarea pe baza orientarii sexuale. Prin urmare, Institutul National al Inimii, Plamanului si Sangeluiu(The National Heart, Lung and Blood Institute) trebuie sa isi desfasoare activitatea in conformitate cu aceste legi si ordonante executorii.
iparirea si distributia la nivel internaţional a materialului original – Executive Summary - a fost posibila atorita unor subventii educationale oferite de:
Asta Medica
Astra Zeneca Aventis Bayer Boehringer Ingelheim Byk Gulden Chiesi Group GlaxoSmithKline MSD Mitsubishi-Tokyo Pharmaceuticals, Inc. Nikken Chemicals Co. Ltd. Novartis Schering-Plough International Yamanouchi Zambon Group
epartamentul SUA de Sanatatea si Servicii Umane erviciul de Sanatate Publica
nstitutele Nationale de Sanatate nstitutul National al Inimii, Plamanului si Sangelui
ublicatia NIH Nr. 2701A artie 2001