-ZZDRAVSTVENA ZA[TITA

Ure|iva~ki odbor:

Predsednik:Prim. dr Ilija Tripkovi}

Glavni i odgovorni urednik:

Zamenik glavnog i odgovornog urednika:Prof. dr Mirjana Martinov-Cvejin

Broj 1 pripremio:Prim. dr sc. med Hristo An|elski

VLASNIK I IZDAVA^: Komora zdravstvenih ustanova Srbije – Beograd

Za izdava~a: Rajko Grgurevi}, dipl. ecc.Uredni{tvo i administracija: 11000 Beograd, Nu{i}eva 25/1

Tel/faks: (+381 11) 3615-358, 3615-371; @iro-ra~un: 205-4707-32

GODINA XXXVIII

Broj 1FEBRUAR 2009. GODINE

^ASOPIS ZA SOCIJALNU MEDICINU, JAVNO ZDRAVQE, ZDRAVSTVENO OSIGURAWE, EKONOMIKUI MENAXMENT U ZDRAVSTVU

^lanovi:Dr Vasilije Anti}Svetlana Vukajlovi}, dipl. pravnikRade Nikoli}, dipl. pravnikProf. dr Momir Carevi}Prim. dr sc. Tawa Kne`evi}Rajko Grgurevi}, dipl. ecc.Dr Vuko Antonijevi}Prim. dr Mirjana Velimirovi}

Sekretar:Milka Tomi}-Kari{ik

Priprema za {tampu: I.P. „Obele`ja“, Patrijarha Joanikija 20a/54, 11 000 Beograde-mail: obelezja@yahoo.com

Lektura/Korektura:Koviqka Dabi}

Tira`:500 primeraka

Tehni~ki urednik:Sini{a ]etkovi}

[tampa:„Seka“, Beograd

^asopis „Zdravstvena za{tita“ evidentiran je pod brojem YU ISSN 0350-3208 u Biblio-grafiji Jugoslavije, serijske publikacije. Sa ovim YU ISSN brojem na}i }e se u svetskojbazi o serijskim publikacijama (ISSN baza) sa sedi{tem u Parizu.

^lanci iz ~asopisa objavqeni su u Bibliografiji Jugoslavije. ^lanci i prilozi u se-rijskim publikacijama, Serija B.

Rezimei ~lanaka objavquju se i u SCindeksu (Srpski citatni indeks) pri Narodnoj bib-lioteci Srbije i COBISS.SR-ID

S a d r ` a j

Stru~ni i nau~ni radovi

Prim. dr P. Kon, prim. dr V. \erkovi}

Razvoj vakcina i promene u programimasistematske imunizacije u svetu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Prim. dr V. Bogdanovi}, prim. dr mr sc. B. Gruji}, prim. dr L. Buwak,

dr V. Vojinovi}, prim. dr R. Kandi}, prim. dr Q. Erdoglija, dr T. Bogdanovi}

Procena stepena satisfakcije zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj za{titi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Prof. dr N. \onovi}

Statisti~ka obrada retkih medicinskih pojava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Dr P. Popovi}, prof. dr ^. Mili}, doc. dr S. Koci}, mr sc. dr S. Radovanovi}

Vanbolni~ki morbiditet stanovi{tva Grada Kragujevca . . . . . . . . . . . . . . 29

Mr sc. dr K. Lazarevi}, dr I. Ilijev

Deficit nutrijenata i mentalni poreme}aji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Prof. dr sc. med. I. Mikov, prim. mr sc. med M. Glava{ki-Kraqevi},

prim. mr sc. med. J. Crepuqa

Povrede na radnom mestu i internacionalni standardi za{tite zdravqa radnika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Prof. dr V. Drecun

Medicina Stare Persije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Prof. dr sc. A. Pavlovi}

Savremeni stavovi u primeni kardiopulmonalne reanimacije. . . . . . . . . 53

Dr J. Bulatovi}

Zbriwavawe pacijenata u okviru rada terenske slu`be doma zdravqa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Uputstvo autorima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

Sa`etak. U radu su prikazana dostignu}arazvoja imunizacije u svetu i uspe{nost spro-vo|ewa obavezne imunizacije u na{oj zemqi.Sagledane su vizije definisane kroz globalnustrategiju SZO i UNICEF-a u oblasti imu-nizacije i ciqevi SZO do 2010. i do 2015. go-dine. Pored vakcina koje se nalaze u {irokojupotrebi u programima imunizacije u svetuprikazane su i vakcine koje su u upotrebi porazli~itim indikacijama i vakcine koje sujo{ u klini~kim fazama ispitivawa. U pro-gramima sistematske imunizacije u svetu uo-~avaju se izmene u primeni vakcina koje se po-vezuju sa razvijeno{}u dru{tva. U zemqamaEvrope uo~ava se sve ve}a upotreba kombino-vanih vakcina, prelazak sa OPV na IPV, saDTP na DTaP. Upotreba novih vakcina pro-tiv Rota virusnih infekcija i HPV infek-cija zapo~ela je sa sistematskom primenom. Uokviru perspektiva razvoja imunizacije u na-{oj zemqi nagla{eni su problemi vezani zaodr`avawe obuhvata imunizacijom, saradwesvih nosioca poslova imunizacije kao i wiho-vih partnerskih organizacija. Uo~ena je po-treba za definisawem procedura za efikasnoi bezbedno uvo|ewe novih vakcina u programesistematske imunizacije na osnovu jasnih po-kazateqa o optere}enosti na{eg dru{tva sabole{}u protiv koje se uvodi vakcina.

Summary. The paper presents achievements inthe area of immunization in the world. It alsoanatyzes the success of process of mandatory im-munization in our country. We have analyzed vi-sions defines through the WHO and UNICEFGlobal Strategy in the area of immunization, aswell as the WHO Targets by the years 2010 and2015. Besides the products widley used in im-munization programs throughout the world, wehave reviewed the products in use according tovarious indications and those still in the stage ofclinical trials. In the schedules for systematic im-munization applied throughout the world, we havnoticed changes in the application of vaccines, re-lated to the individual development of societies.In European countries, we have noticed an ever-greater use of combined vaccines, transition fromOPV to IPV; from DTP to DtaP. Use of new vac-cines against rotaviruses and HPV infections hasnow been systematic. Within the perspectives ofimmunization coverage; te need for cooperationamong all factors in the process of immunizationand their other partners. We have detected theneed to define the procedures for effective andsafe introduction of new products in the system-atic immunization schedules, based on the evi-dence-burden indicators for vaccine-preventablediseases.

1

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Prim. dr Predrag Kon, Gradski zavod za javno zdravqe, Beograd.2 Prim. dr Veqko \erkovi}, Gradski zavod za javno zdravqe, Beograd.

* Preuzeto iz publikacije: „Prevencija i kontrola bolesti u novom javnom zdravqu“.

Razvoj vakcina i promene u programima sistematske imunizacije u svetu*P. Kon,1 V. \erkovi}2

Development of Vaccines and Changes in the Systematic Immunization Schedules in the WorldP. Kon., V. Djerkovic

Uvod

Imunizacija se smatra jednim od naj-ve}ih dostignu}a medicine, jer suwenim sprovo|ewem suzbijene mnoge

zarazne bolesti, izvr{ena eradikacija poje-dinih zaraznih bolesti (variola), a u skla-du sa ciqevima SZO, zna~ajan broj te{kihzaraznih bolesti je pred eliminacijom.

Imunizacija se smatra najbr`om, najefi-kasnijom i ekonomski najvi{e opravdanomspecifi~nom preventivnom merom, pod uslo-vom da se sprovodi na {irokoj osnovi i savisokim obuhvatom planirane populacije.1,2

U ciqu suzbijawa zaraznih bolesti sve ze-mqe sveta sprovode sistematsku imunizaci-ju ~itave populacije u zavisnosti od uzrasta.Kalendar vakcinacije u pojedinim zemqamazavisi od epidemiolo{ke situacije i odstepena ekonomskog razvoja zemqe. U na{ojzemqi sprovo|ewe vakcinacije je regulisa-no zakonom, a uspeh imunizacije zavisi i odzdravstvene kulture stanovni{tva, raznihoblika edukacije i rada na motivaciji ro-diteqa i zdravstvenih radnika.

Sa mawe ili vi{e uspeha danas se usvetu imunizacijom kontroli{e oko 20 za-raznih bolesti. U skladu sa razvojem savre-mene nauke i tehnologije, imunizacija imavrlo jasnu budu}nost. Nagli razvoj gene-tike i imunohemije neminovno dovodi i doeksplozivnog razvoja vakcinologije. Ula-zi se u novu eru u kojoj se o~ekuje dupli-rawe broja vakcina koje }e se koristiti uimunizacionim programima zemaqa {iromsveta.

U skladu sa Globalnom vizijom SZO,formiraju se imunizacioni servisi koji }ese sa svojim stru~nim kapacitetima u qud-stvu sve vi{e koristiti i za plasirawedrugih preventivnih zdravstvenih mera kao{to se ve} sada radi sa dodavawem vitami-na A u ishrani dece u nerazvijenom svetu,

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

2

podelom mre`a za za{titu od insekata umalari~nim podru~jima, hemioprofilakse.3

Globalno sprovo|ewe imunizacija obezbe-di}e smawewe mortaliteta dece i poboq{a-we zdravqa majke i deteta u svetu, {to je je-dan od milenijumskih ciqeva Vlade republi-ke Srbije usvojenih na sednici Vlade u maju2005. godine.4 Nesumwiv istorijski uspehimunizacija i vrlo izvestan budu}i razvojvakcinologije, na`alost, po automatizmu neobezbe|uju i vakcinisanost populacije.

Svetska zdravstvena organizacija upozora-va i alarmira da se u pojedinim regionimasveta vrlo sporo pove}ava obuhvat imuniza-cijom i da zbog toga i daqe milioni qudi ne-maju nikakvu korist od postojawa vakcina.Procewuje se da je 27 miliona dece i 40 mi-liona trudnica ostalo neimunizovano u 2003.godini. Jo{ uvek godi{we 2,5 miliona deceispod pet godina, svake godine umire od bo-elsti koje se mogu spre~iti vakcinacijom.5

Ciq

Prikazati dostignu}a razvoja imunizaci-je u svetu i uspe{nost sprovo|ewa obavezneimunizacije u Beogradu.

Sagledati i prikazati ubrzani razvoj vak-cinologije u razvijenom svetu, globalnu stra-tegiju i ciqeve SZO u oblasti imunizacije.

Sagledati probleme vezane za odr`avaweobuhvata imunizacijom planirane populaci-je, efikasno i bezbedno uvo|ewe novih vak-cina u obavezni program imunizacije u na-{oj zemqi.

Izvor podataka i metod

U radu se koriste izvori SZO, postoje}azakonska regulativa, godi{qi izve{taji In-stituta za javno zdravqe Srbije i Gradskogzavoda za javno zdravqe Beograd. Primewenje deskriptivni epidemiolo{ki metod.

Key words: Immunization, Vaccines, PublicHealth.

Kqu~ne re~i: Imunizacija, vakcine, jav-no zdravqe.

Dostignu}a imunizacije u svetu

Imunizacija je jedna od najuspe{nijih,najefikasnijih i najracionalnijih mera zaza{titu zdravqa. Eradikacija variole, sma-wen broj obolelih od de~ije paralize 99%,zna~ajno smawewe obolevawa od difterije,tetanusa, velikog ka{qa i morbila jesu ci-vilizacijska i nau~na dostignu}a. Po izra-~unatim procenama samo u toku 2003. godi-

3

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

ne izbegnuta je smrt dva miliona dece usvetu.3,5

Uspe{nost sprovo|ewa programa imuniza-cije mo`e se pratiti kroz smawewe morbi-diteta od zaraznih bolesti protiv koje seprimewuje vakcina, kao i prikazom obuhva-ta vakcinacijom planirane populacije.

Na grafikonima 1-4 prikazano je smawe-no registrovawe obolelih u svetu u perioduod 1980. do 2007. godine od bolesti protiv ko-

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7

Polio

Grafikon 1. Broj registrovanih obolelih od de~ije paralize u svetu u periodu 1980-2007. godine.

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

4000000

4500000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7

Broj obolelih

Grafikon 2. Broj registrovanih obolelih od malih bogiwa u svetu u periodu 1980-2007. godine.

jih se primewuje vakcinacija iz Pro{irenogprograma imunizacije (EPI-Expanded Programof Immunization) SZO.6 (de~ija paraliza − gra-fikon 1, malih bogiwa − grafikon 2, paro-titisa, pertusisa i rubele − grafikon 3,difterije i tetanusa − grafikon 4)

Progres u eradikaciJi de~ije paralize uperiodu od 1985. do 2006. godine prikazan jegrafikonu 5 preuzetom sa sajta SZO. Kao{to se vidi registrovan broj obolelih odde~ije paralize u periodu od 1985. do 2006.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

4

godine bio je oko 10 puta mawi od procewe-nog broja obolelih u svakoj godini posmatra-nog perioda.

Sa smawewem registracije obolelih po-ja~avao se nadzor nad akutnom flakcidnomparalizom. Da bi se mogao dobiti sertifi-kat SZO o eradikaciji poliomijelitisa(Polio Free country), morali su se zadovoqitii po{tovati standardi nadzora. Danas 134zemqe imaju ovaj status, a svega ~etiri ze-mqe imaju endemsko odr`avawe divqeg po-

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2 4 6

Parotitis

Pertusis

Rubela

Grafikon 3. Broj registrovanih obolelih od parotitisa, pertusisa i rubele u svetu u periodu 1980-2007. god.

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7

Difterija

Tetanus

Tetanus n.

Grafikon 4. Broj registrovanih obolelih od difterije i tetanusa u svetu u periodu 1980-2007. godine.

lio virusa na svojoj teritoriji, (Indija,Pakistan, Avganistan, Nigerija).7

U protekloj dekadi, zna~ajni progres je po-stignut u uspostavqawu sistema za monito-ring i nadzor nad obuhvatom imunizacijom ismawewem incidencije vakcino-preventabil-nih bolesti. Ovi podaci su osnova za izradupravila, strategije i programa imunizacije.3,5

Neprekidni porast obuhvata imunizaci-jom u ~itavom svetu i za sve vakcine dodat-ni je pokazateq uspe{nosti imunizacije.Na grafikonu 6 prikazan je primer DTPZvakcine.8

5

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Dostignu}a imunizacije u na{oj zemqi

Srbija ima dugotrajnu tradiciju u sprovo-|ewu imunizacije. Znatno pre pojave EPIprograma SZO, u Srbiji su po zakonu bileobavezne vakcine protiv variole, besnila,tuberkuloze, difterije tetanusa, de~ije para-lize i malih bogiwa. Srbija je u 19. vekume|u prvima u Evropi i svetu prihvatilavakcinacije i donela zakonsku regulativu.Vakcinacija protiv variole bila je obaveznapo zakonu jo{ 1839. godine. Vakcine protiv

Grafikon 5. Grafikon 6.

Tabela 1. Rezultati sprovo|ewa pro{renog programa imunizacije u Beogradu do 2007. godine.

R.br.

BolestGodina uvo|ewa

obavezne imunizacijeIstorijski podaci za Beograd

(incidenca 1:100 000)Stopa incidencije

u posledwih 5 godina

1. Difteija 1937 (1946)Prose~na incidencija 1951-1976 23/100000

Eliminacija posledwi slu~aj 1976.

2.Tetanus

neonatorum1946

U periodu 1957-1981 oboleloje 125 dece a umrlo je 85

Eliminacija posledwi slu~aj 1982. god.

3. Pertusis 1960Prose~na incidencija 1951-1960

245/1000002003-2007

Ispod 1/100000

4. Poliomijelitis 1961Prose~na incidencija 1951-1960

5,4/100000Eliminacija 2002

posledwi slu~aj 1962. god.

5. Morbili 1971Prose~na incidencija 1964-1971

362,8/100000Prose~na incidencija

2003-2007 0,88

6. Parotitis 1981Prose~na incidencija 1964-1971

21,5/100000Prose~na incidencija2003-2007 3,56/100000

7. Rubeola 1993Prose~na incidencija 1981-1988

236,7/100000Prose~na incidencija2003-2007 3,88/100000

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

6

velikih bogiwa, besnila, trbu{nog tifusa,kolere, tuberkuloze difterije i tetanusa uSrbiji su po~ele da se primewuju samo neko-liko godina nakon wihovog otkri}a.9 U no-vijoj istoriji na{a zemqa je jedna od prvihkoja je po~ela sa primenom vakcine protivvelikog ka{qa, de~je paralize, malih bogi-wa, zau{aka i rubeole, kao i protiv hepati-tisa B za eksponiranu populaciju. EPI pro-gram SZO je po~eo da se primewuje na teri-toriji Srbije 1978. godine.

Danas se u Srbiji imunizacija i poslovivezani za imunizaciju sprovode na osnovuZakona o za{titi stanovni{tva od zaraznihbolesti,10 Pravilnika o imunizaciji i za-{titi lekovima,11 Zakona o lekovima i me-dicinskim sredstvima12 sa prate}im pravil-nicima, Zakona o zdravstvenom osigurawu13

sa prate}im pravilnicima.Izrada stru~no-metodolo{kog uputstva

za sprovo|ewe Programa imunizacije je unadle`nosti Instituta za javno zdravqeSrbije „Dr Milan Jovanovi} Batut“.

Tabela 2. Obuhvat imunizacijom DTP vakcinom

God. Beograd (%) Srbija (%)

1992. 94 84

1993. 95 85

1994. 98 85

1995. 97 88

1996. 97 91

1997. 97 94

1998. 98 89

1999. 96 97

2000. 98 97

2001. 98 97

2002. 98 97

2003. 97 98

2004. 97 98

2005. 98 98

2006. 97 97

2007. 98

Tabela 3. Obuhvat imunizacijom OPV vakcinom

God. Beograd (%) Srbija (%)

1992. 97 85

1993. 96 83

1994. 96 84

1995. 97 89

1996. 97 90

1997. 98 94

1998. 98 89

1999. 95 97

2000. 97 97

2001. 98 97

2002. 98 97

2003. 98 98

2004. 98 98

2005. 98 98

2006. 98 97

2007. 98

Tabela 4. Obuhvat imunizacijom MMR vakcinom

God. Beograd (%) Srbija (%)

1992. 82 81

1993. 96 86

1994. 92 81

1995. 91 85

1996. 98 90

1997. 98 92

1998. 97 89

1999. 93 92

2000. 78 87

2001. 96 86

2002. 98 97

2003. 95 98

2004. 96 98

2005. 95 98

2006. 95 97

2007. 96

Na osnovu podataka prikazanih na tabe-lama 1-4 uspeh imunizacija u Srbiji i Be-ogradu i u pogledu smawewa incidencijevakcino-preventabilnih bolesti i obuhvataimunizacijom je u skladu sa ciqevima SZOi na visokom nivou.

Nove vakcine u programima sistematske imunizacije u najrazvijenijim zemqama sveta

Na tabeli 5 prikazane su vakcine kojese koriste u imunizacionim programima usvetu, vakcine koje se koriste po razli~i-tim indikacijama, vakcine koje su pred li-cencirawem i vakcine koje su u razvoju. Sa-ma ~iwenica da je ukupan broj ovih vakci-na 50 (ne ra~unaju}i sve razli~ite mogu}ekombinacije) ukazuje da se vakcinologijarazvija gotovo neverovatnom brzinom. Pro-gramima imunizacije u razvijenim zemqamaobuhva}ene su i nove vakcine.

U 193 zemqe ~lanice SZO koristi seukupno 67 razli~itih vakcina. Najve}a jezastupqenost vi{edecenijski poznatih vak-cina: BCG (170 zemaqa), i OPV (161), alije HEP B (144) u programu imunizacije vi-{e nego DTP (121) i MMR (114). Tetanusnitoksoid (TT) i difteri~ni i tetanusni tok-soid (dT) nalazi se u programima imuniza-cije u 96, a vakcina protiv gripa u 60 ze-maqa. Mono-morbili vakcina je u programi-ma imunizacije u 86 zemaqa, me|u ostalimai u Sloveniji kod koje je u programu plani-rana iskqu~ivo za suzbijawe epidemije mor-bila. Vakcina protiv `ute groznice je uprogramu imunizacije u 69 zemaqa zbog en-demskog prisustva ove bolesti.14,15,16

Promene vakcina u razli~itim progra-mima pokazuju da se u zemqama koje su era-dicirale de~ju paralizu umesto dominatneOPV vakcine (161) uvodi IPV (48).

Od 29 najrazvijenijih zemaqa sveta poindeksu razvoja,17 26 je uvelo IPV vakcinuu svoje programe imunizacije. Me|u najrazvi-jenijim zemqama Japan, Singaput i Barbadosnisu uveli IPV vakcinu.

7

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Vakcinacija sa kowugovanom pneumo vak-cinom uvedena je u programe 42 zemqe, od ko-jih su 21 iz grupe 29 najrazvijenijih zemaqasveta. Vakcinacija polisaharidnom pneumo-koknom vakcinom uvedena je u programe imu-nizacija u 23 zemqe sveta od kojih je 12 izgrupe najrazvijenijih 29 zemaqa sveta.

U 22 od 27 zemaqa Evrope, u sistematskimimunizacijama koristi se kombinovana vak-cina DTaPHibIPV, a u 8, od 29 najrazvije-nijih zemaqa, uvedena je i DTaPHibHe-pIPV. Umesto DTP uvodi se DTaP (u 50zemaqa sveta ukupno, odnosno u 27 od 29 naj-razvijenijih). Kombinovane `ive vakcinesve vi{e se uvode u programe sistematskeimunizacije. MMR se koristi u 114 zemaqa,a MMRV u 2 zemqe. Osim u Japanu gde se ko-risti MR i [paniji gde se koristi MMRVvakcina sve ostale najrazvijenije zemqe sve-ta uvele su u svoje programe MMR. Vakci-nacija sa BCG je ukinuta u 13 od 29 najra-zvijenijih zemaqa sveta.

Vakcina protiv hepatitisa A koristi seu programima imunizacije u 21 zemqi sveta,od kojih 7 koriste vakcinu za celokupnu po-pulaciju dece u drugoj godini `ivota. Vakci-na je uvedena u zemqama koje su do`ivele iz-menu epidemiolo{ke situacije hepatitisa Ai u kojima su i pored znatnog poboq{awa sa-nitacije po~ele da se javqaju epidemije he-patitisa A, {to je ina~e poznati i o~ekuju-}i paradoks povratka hepatitisa A u zemqekoje se razvijaju i poboq{avaju sanitaciju.

Vakcinacija protiv humanog papiloma vi-rusa uvedena je do 18.7.2008. godine u progra-me imunizacije u 13 zemaqa (Kanada, Kipar,Danska, Francuska, Nema~ka, Mikronezija,Portugal, San Marino, [panija, [vajcarska,Makedonija, Velika Britanija, SAD) od ko-jih su 9 iz grupe najrazvijenijih zemaqa sve-ta. Po~etak imunizacije nazna~en je od jula2008. do sredine 2009. godine. U svim nave-denim zemqama osim u Kipru vakcina je na-mewena za ~itavu `ensku populaciju adole-scentnog uzrasta.

Vakcinacija protiv Rota virusnih in-fekcija do 18. 7 2008 godine uvedena je uprograme imunizacije u 15 zemaqa (Bahrain,

Belgija, Brazil, Kolumbija, Kipar, El Sal-vador, Finska, Honduras Luksemburg Mikro-nezija, Nikaragva, Panama, Katar, SAD, Ve-necuela) od kojih su 5 obele`enih iz grupenajrazvijenih zemaqa. Vakcinacija protivRota virusa se odnosi na ~itavu populacijuu uzrastu do 6 meseci.

U SAD postoje odvojeni programi imu-nizacije za decu i za odrasle. U programuimunizacije za decu uzrasta do 6 godina na-laze se vakcine protiv hepatitis B, rota

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

8

virusnih infekcija, difterije, tetanusa,pertusisa (acelularna pertusis vakcina sa2P antigena), invazivnih infekcija izazva-nih hemofilusom influence B, invazivnihpneumokoknih infekcija (kowugovana i po-lisaharidna vakcina), de~ije paralize(inaktivisana polio vakcina), grip, malebogiwe, zau{ke, rubeola, ov~ije bogiwe,meningokoknih invazivnih infekcija (samokod dece u posebnom riziku u 2.-6. godini`ivota).18,19

Tabela 5.

Vakcine koje su u {irokoj upotrebi u redovnim programima imunizacije

i rutinskim imunizacijama

Nove vakcine koje su u upotrebi po razli~itim indikacijama

i vakcine koje }e biti licencirane

• BCG

• Kolera (inaktivisana i `iva)

po epidemiolo{kim indikacijama

• DTP i kombinovane vakcine

• Hemofilus influence B

• Hepatitis A

• Hepatitis B

• Influenca

• Japanski encefalitis (inaktivisana i `iva)

• Morbili

• Protiv invazivnih meningokoknih infekcija

(polisaharidna i kowugovana)

• Parotitis

• Protiv invazivnih pneumokoknih infekcija

(polisaharidna i kowugovana)

• Polio (OPV i IPV)

• Pseudomonas

• Rabies

• Ri f t Va l l ey groznica

• Rubela

• Tetanus toksoid

• Krpeqski encefalitis

• Tifoid

• Vari~ela

• @uta groznica

• Denga (jo{ ije licencirana)

• DTaP (sa dva pertusisna antigena) u Srbiji po kli-

ni~kim indikacijama, u mnogim zemqama u redovnom

programu

• Enterotoksigena E{erihija koli

(ETEC) (u razvoju)

• Streptokok grupe A

(jo{ nije licencirana)

• Humani papiloma virus

• Prepandemijske vakcine protiv gripa

• Japanski encefalitis (usavr{ena)

• Malarija (jo{ nije licencirana)

• Morbili (aerosol) (jo{ nije licencirana)

• Meningokok A

(multi serotilna kowugovana)

• Pneumokokna vakcina (pro{irena kowugovana sa

vi{e tipova)

• Polio (inaktivisana bazirana na Sabin sojevima)

• Polio (monovalentni OLV tip 1)

(jo{ nije licencirana)

• Respiratorni sincicijalni virus

• Rotavirus

• SARS (jo{ nije licencirana)

• [igela (jo{ nije licencirana)

• Tifoid (kowugovana)(jo{ nije licencirana)

• Groznica zapadnog Nila (u razvoju)

• Nove kombinovane vakcine

(koje jo{ nisu licencirane)

Program imunizacije za uzrast od 7 do 18godina podrazumeva revakcinaciju protivdifterije, tetanusa i pertusisa (11-12 godi-na), vakcinaciju protiv humanog papilomavirusa (11-12 godina), vakcinaciju protivmeningokoknih infekcija (11-12 godina). Uovom uzrastu se sprovodi i vakcinacija pro-tiv hepatitisa B, de~ije paralize (IPV),malih bogiwa, zau{aka i rubele (MMR), ov-~ije bogiwe za one koji nisu prethodno vak-cinisani u programu imunizacije dece do 6godina. Za decu u riziku u programu je pla-nirana polisaharidna pneumokokna vakcina,vakcina protiv hepatitisa A i vakcina pro-tiv gripa. Sve navedene vakcine odnose sena celokupnu populaciju.18,19

Terapijske vakcine koje se uveliko kli-ni~ki ispituju (peptidne, DNK vakcine) mo-gu se u slede}oj deceniji o~ekivati u pri-meni.20

O~ekivawa u budu}nosti

Globalna vizija i strategija SZO

Globalna vizija i strategija SZO i UNI-CEF-a ima za ciq da na dosada{wim dostig-nu}ima, znawima i iskustvima gradi budu}nostu kojoj }e se imunizovati {to vi{e qudiprotiv {to vi{e bolesti, u kojoj }e se efi-kasnije uvoditi nove dostupne vakcine i teh-nologije, ali primewivati i druge preven-tivne mere (koje ~uvaju `ivot - hemioprofi-laksa, dodavawe vitamina A u ishrani i sl).3

Povezanost i uzajamna zavisnost zemaqasveta pove}ava eksponiranost qudi razli-~itim infektivnim agensima i pove}ava ri-zik epidemijskog i pandemijskog {irewa za-raznih bolesti. Jasna pretwa mogu}e pojavenove pandemije gripa pove}ava potrebu me-|unarodne solidarnosti, uzajamne podr{kei partnerstva radi poboq{awa globalnogzdravqa i bezbednosti.

Globalna vizija imunizacije i strategi-ja SZO:• pru`a viziju o ulozi imunizacije u po-

boq{awu javnog zdravqa, sa jasnim stra-

9

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

te{kim pravcima za razvoj nacionalnihpravilnika i programa imunizacije, usmislu podr{ke programima imunizacijeod strane svih partnera,

• dosti`nost imunizacije se pro{iruje iz-van ranog detiwstva prema drugim uzra-snim grupama i izvan postoje}ih ograni-~ewa imunizacionih programa - zadr`ava-ju}i prioritet vakcinacije u ranom de-tiwstvu,

• ohrabruje sprovo|ewe raznih intervenci-ja koje se mogu sprovoditi u toku imuni-zacije sa ciqem smawewa mortalitetadece i odraslih,

• doprinosi pove}awu globalne pripravnostiu odnosu na pretwu globalnih pandemija,

• obavezuje sve nosioce poslova imunizaci-je da iskoriste do sada neiskori{}enepotencijale i kapacitete da bi se vakci-nisali svi oni do kojih je vrlo te{ko do-}i (marginalna populacija),

• promovi{e proverene na~ine za pove}a-we efikasnosti programa imunizacije,

• priprema na~ine uvo|ewa u upotrebu no-vih vakciia kao i neiskori{}enih vakci-na i tehnologija, uz dugotrajno racional-no finansijsko planirawe,

• promovi{e razvoj nadzora nad svim vak-cino-preventabilnim bolestima i pro{i-rewe laboratorijske mre`e za virusolo-{ka i bakteriolo{ka istra`ivawa.

Ciqevi SZO u poslovima imunizacije

Do 2010. ili ranije:• Sve zemqe sveta treba da dostignu obu-

hvat najmawe 90% na nacionalnom nivoui najmawe 80% u regionu ili sli~noj ad-ministrativnoj jedinici,

• Mortalitet od morbila treba da se sma-wi 90% u odnosu na 2000. godinu.Do 2015. ili ranije:

• Dostignuti ciq obuhvata do 2010. godiiese mora odr`avati;

• Globalni morbiditet i mortalitet vak-cinoprevntabilnih bolesti u de~ijem uz-

rastu smawiti najmawe za dve tre}ine uodnosu na 2000.godinu;

• Svaka osoba koja treba da se vakcini{eu nacionalnim programima sistematskeimunizacije u ponudi za vakciiaciju ima-}e na raslolagawu vakcine sa pouzdanimkvalitetom;

• Imunizacija novoregistrovanim vakcinamaponudi}e se odgovaraju}oj polulaciji 5 go-dina nakon uvo|ewa vakcine u nacional-ne programe sistematske imunizacije;

• Sve zemqe }e razviti kapacitete na svimnivoima da sprovode nadzor nad vakcino-prevantabilnim bolestima, uz laborato-rijsku potvrdu imunog odgovora, sa ci-qem da se obuhvat prati precizno i po-daci koriste pravilno;

• Svi nacionalni planovi sistematskeimunizacije }e biti integralni sa kom-ponentama {irokih sektorskih planova uodnosu na humane resurse, finansirawei logistiku;

• Svi planovi imunizacije }e biti imple-mentirani tako da osiguraju da su huma-ni resursi, fondovi i zalihe realni.

Perspektive imunizacije u na{oj zemqi

Uspe{nost imunizacije u na{oj zemqi ubudu}nosti zavisi od toga da li }e se odr-`ati postignuti obuhvati, saradwa nosiocaposlova imunizacije, efikasno i bezbednouvo|ewe novih vakcina u program sistemat-ske imunizacije.

Problemi vezani za odr`avaweobuhvata imunizacijom

Jedan od najve}ih problema predstavqajuromska nehigijenska naseqa, posebno u Beo-gradu, kako zbog stalnih migracija zbog ko-jih nije mogu}e uru~ivati pozive za vakci-naciju dece, tako i zbog toga {to se deca izovih naseqa nalaze izvan redovnog sistemazdravstvene za{tite jer su roditeqi u ve}em

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

10

broju nezaposleni i bez zdravstvenog osigu-rawa i vrlo retko se odazivaju na pozive zavakcinaciju dece. U velikom broju ova decasu i van evidencije jer su nekad ro|eni vanporodili{ta. S druge strane ova deca su,na osnovu Pravilnika o sadr`aju i obimuprava na zdravstvenu za{titu iz obaveznogzdravstvenog osigurawa i o participaciji,22

u okviru obaveznog zdravstvenog osigurawa.Pojava odbijawa imunizacije dece od

strane roditeqa je sve ~e{}a, u domovimazdravqa se registruje upotreba kombinova-ne vakcine DTaPHibIPV.

U privatnim pedijatrijskim ordinacijamatako|e se koristi DTaPHibIPV o ~emu nepostoji pouzdana evidencija i izve{tavawe.

Sistemom izabranih lekara pedijataranaru{ava se dosada{wi sistem imunizacijeu {kolskom uzrastu.

Saradwa nosilaca poslova imunizacije

Da bi se moglo pristupiti organizova-nom planirawu imunizacije neophodno jeidentifikovati nosioce poslova imunizaci-je u na{oj zemqi. To su institucije zdrav-stvenog sistema koje zajedno sa lokalnom sa-moupravom imaju deo odgovornosti u organi-zaciji i sprovo|ewu imunizacije:• Ministarstvo zdravqa Republike Srbije,• Instituti i zavodi za javno zdravqe,• Institut za virusologiju vakcine i seru-

me „Torlak“• Zavod za zdravstveno osigurawe Republi-

ke Srbije • Agencija za lekove i medicinska sred-

stva Republike Srbije• Distributer vakcine (veleprodaja lekova),• Predstavni{tva proizvo|a~a vakcina koji

imaju registrovane vakcine u na{oj zemqi,• Lokalna samouprava,• Primarna zdravstvena za{tita.

Partneri u poslovima imunizacije su:• agencije Ujediwenih nacija (SZO, UNI-

CEF. UNDP...),

• organizacija crvenog krsta i polumeseca,• nevladine organizacije,• privatni sektor,• javna preduze}a,• proizvodni sektor,• mediji.

Potpuno je jasno da imunizacije ne mo`ebiti bez pripremqenih i nabavqennh bezbed-nih vakcina. Za ove poslove neophodno jeda postoji neprekidna i dobra saradwa iz-me|u svih nosilaca poslova imunizacije:proizvo|a~a vakcina, finansijera i doba-vqa~a, kontrolora vakcine, distributeravakcine, ustanove koje su nadle`ne za orga-nizaciju i sprovo|ewe nadzora nad vakcina-cijom i bolestima koje se mogu spre~itivakcinacijom i primarna zdravstvena za{ti-ta koja obezbe|uje formirawe vakcinalnihpunktova. Lokalna samouprava treba tako|eda nosi svoj deo odgovornosti posebno veza-no za organizaciju i sprovo|ewe imuniza-cije marginalne populacije. Iskqu~ivawebilo koga iz navedenog lanca nosilaca po-slova naru{ava ~itav sistem imunizacija.Poslovi vezani za imunizaciju su komplek-sni i zahtevaju sposobnosti menaxmenta, anosioci poslova koordinacije trebalo bi dabudu stru~waci - epidemiolozi i lekarispecijalisti javnog zdravqa.

Efikasno i bezbedno uvo|ewe novih vakcina u program sistematske imunizacije

Plima razvoja vakcinologije neminovno}e zahvatiti i na{u zemqu, potpuno neveza-no sa trenutnim akterima nosilaca poslovaimunizacije koji se nalaze na pa{oj nacio-nalnoj sceni.

Kako bi se donosile pravilne, racional-ne odluke vezane za uvo|ewe novih vakcinaneophodno je imati i odgovaraju}e oru|e -dobro razvijen nadzor nad pojavom bolestiprotiv koje postoji vakcina, pripremqenejasne pokazateqe o optere}ewu koje za na{edru{tvo predstavqa ta bolest (disease bur-

11

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

den), isplativost i racionalnost razli~i-tih mogu}ih strategija, tim stru~nih qudikoji poznaje poslove i probleme imunizaci-je, ali i probleme nabavke, snabdevawa, ~u-vawa vakcina i wihovih rezervi, finansi-rawa poslova imunizacije, kontrole i bez-bednosti vakcine. Ovaj tim qudi morao bida radi na pripremi procedura koje je neo-phodno sprovesti prilikom uvo|ewa vakci-ne u programe imunizacije.

Jedna od su{tinskih ko~nica uvo|ewuvakcina u programe imunizacije jeste obez-be|ewe finansirawa. Iako je uvo|ewe vak-cine naj~e{}e isplativo, ono vrlo ~estozahteva mobilisawe raznih resursa. Pove}a-we tro{kova bezbednosti ~uvawa, doprema-wa, edukacije, pro{irewa usluga na popula-cije koje ranije nisu obuhva}ene zahteva do-datna finansijska sredstva.

Kako se navodi u Globalnoj strategiji iviziji SZO do 2015. godine, obezbe|ewe fi-nansirawa za uvo|ewe novih vakcina i po-ve}awe, odnosno odr`avawe dostignutog ob-uhvata, bi}e TEST za sve zemqe sveta i wi-hove partnere.

Upotreba vakcina registrovanihu Srbiji koje se nalaze u programu sistematske imunizacije

Da bi se u na{oj zemqi primena novihvakcina kao savremenih medicinskih dostig-nu}a ubrzala, potrebno je obezbediti da seedukuju zdravstveni radnici i o vakcinamakoje nisu u obaveznom programu imunizaci-je. Ovakva edukacija sada je u potpunostiprepu{tena proizvo|a~ima vakcina. Na `a-lost i upotreba ovih vakcina nije reguli-sana potpuno u skladu sa va`e}im zakonimai propisima.

Neophodno je da se kroz Pravilnik oimunizaciji, stru~no metodolo{ka uputstvai ostalu pravnu regulativu daleko br`eprate savremene tehnolo{ke inovacije uimunizaciji.

Obavezna godi{wa priprema stru~no-me-todolo{kog uputstva pokazuje se kao neop-hodna, sa posebnim delom u kome se nalazeregistrovane vakcine koje nisu u programuimunizacije. Ovakvo uputstvo nije napra-vqeno od 2003. godine.

Uspe{nost sistematske imunizacije

Iskorewivawe de~ije paralize u 134 ze-mqe, smawewe obolevawa od morbila 20 pu-ta, velikog ka{qa 15 puta i zna~ajno sma-wewe obolevawa od difterije, tetanusa od-raslih nesumwiv je uspeh sprovo|ewa imuni-zacije. Rubela vakcina je do 2006. godineuvedena u sistematsku imunizaciju u progra-me 123 zemqe u odnosu 65 zemaqa u 1996.Dostignuta je eliminacija rubele i kongeni-talnog rubela sindroma u ameri~koj regiji2005. godine sa smawewem obolevawa ispod98%. Neonatalni tetanus jo{ uvek je izazovpre svega zato {to se ne sprovodi kontro-la vakcinalnog statusa trudnica i {to se nevakcini{u trudnice koje nemaju podataka ovakcinalnom statusu ili nisu vakcinisane.U 2006. godini u 49 zemaqa se registrovaoneonatalni tetanus a proceweni broj trud-nica koji je bio neza{ti}en od tetanusa iz-nosio je 40 miliona u 2004. godini.5

I pored uspe{nih rezultata programa si-stematskih imunizacija u zemqama sveta, sva-ki put se iznova mora nagla{avati zna~ajodr`avawa dostignutog obuhvata ili {irewaimunizacije na neobuhva}enu populaciju.

Po dosada{wim uspesima u imunizacijiprotiv difterije, tetanusa, velikog ka{qa,de~ije paralize, malih bogiwa, zau{aka irubele na{a zemqa se mo`e uporediti sanajrazvijenijim zemqama. Posledwi nedvo-smisleni pokazateq jeste uspe{no suzbije-na epidemija morbila u Novom Sadu 2007.godine (201 obolelih), a posebno spre~ava-we {irewa epidemije na Beograd. To je re-zultat vi{edecenijskog rada na imunizaci-ji protiv morbila, dokaz visokog obuhvata,ali i pravovremene reakcije epidemiologa

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

12

Srbije nakon pojave prvih slu~ajeva obo-qewa.

Brzom pravovremenom imunizacijom ne-vakcinisane dece i onih koji nisu revakci-nisani u op{toj populaciji, uz vanrednuvakcinaciju sve dece i odraslih do 25 godi-na u nehigijenskim romskim naseqima kojasu bila zahva}ena epidemijom, stvoren je be-dem kolektivnog imuniteta i spre~eno {i-rewe virusa morbila - koji se i danas sma-tra najkontagioznijim virusom.

Razvoj

Posmatrawem raznih programa sistemat-ske imunizacije u razli~itim zemqama sve-ta uo~ava se izvesna regularnost u uvo|e-wu novih vakcina koja se mo`e direktnopovezati sa razvijeno{}u dru{tva. U ze-mqama Evrope uvode se kombinovane vakci-ne sa acelularnom pertusis komponentom,inaktivisana polio vakcina, kowugovanapneumokokna vakcina i meningokokna Cvakcina. Vakcina protiv HPV infekcijaprvo se uvodi u sistematsku vakcinacijuadolescentkiwa najrazvijenijih zemaqa sve-ta (zemqe koje imaju najmawu realnu opte-re}enost dru{tva karcinomom grli}a ma-terice), dok se vakcina protiv Rota viru-snih infekcija uvodi u zemqe koje imajuposeban problem vezan za smrtnost decezbog ove infekcije, ali se paralelno uvo-di i u 5 zemaqa razvijenog sveta koje tajproblem nemaju. Na osnovu ovoga jasno sevidi da su ekonomski razlozi predominant-ni u vezi odluke o uvo|ewu vakcina u pro-grame sistematske imunizacije u odnosu naepidemiolo{ku situaciju i medicine zasno-vane na dokazima.

Razli~itost vakcina koje se uvode uprograme imunizacije razvijenog i nerazvi-jenog sveta opisana je u jednoj studiji jo{2002. godine,21 gde je posebno nagla{eno daumno`avawe regulatornih mehanizama neo-phodnih da bi nova vakcina mogla da po~-ne da se koristi u javnom zdravstvu i po-sledi~no sve zna~ajnije pove}awe cena vak-

cina mo`e da ugrozi ciq kori{}ewa u jav-nom zdravqu.

Odr`avawe planiranog obuhvata imunizacijom

Imaju}i u vidu nesumwive uspehe imuni-zacije u Beogradu, ve} sada je potrebno di-skutovati o posebnom problemu odr`avawaobuhvata imunizacijom u Beogradu radi o~u-vawa postignutog uspeha u skladu sa Glo-balnom vizijom imunizacije i strategijeSZO.

Postoji vi{e razloga za opreznost u ve-zi sa odr`avawem obuhvata planirane imu-nizacije:• sve ~e{}a je pojava odbijawa imunizaci-

je dece od strane roditeqa, • sve ~e{}a je upotreba kombinovane vak-

cine DTaPHibIPV, kako u domovimazdravqa tako i u privatnim pedijatrij-skim ordinacijama, a podaci o ovoj vak-cinaciji se registruju samo u domovimazdravqa,

• deca nehigijenskih naseqa su u velikombroju bez evidencije,

• sistemom izabranih lekara pedijatara na-ru{ava se dosada{wi sistem imunizaci-je u {kolskom uzrastu.

Odbijawe roditeqa da deca prime vakci-nu vi{e ne predstavqa neobi~an doga|aj.Postojawe sajtova na internetu, ~asopisa,televizijskih emisija u kojima se negativnogovori o imunizaciji zbuwuju roditeqe. Na-kon tako objavqenih informacija uvek seo~ekuje javni nastup nosilaca poslova imu-nizacije i demanti neta~nih informacijaili poluistina. Takvih demantija odgovornihza imunizaciju nije bilo, jer se procewujebi dali povoda za stru~nu raspravu prekomedija, {to bi jo{ vi{e uznemirilo jav-nost. Me|utim, to jeste tema za sud ~asti,lekarsku komoru, eti~ke komitete i to jeisto posao koji nas o~ekuje u budu}nosti.

Poverewe u vakcine naglo je opalo po-sledwih nekoliko godina nakon prestanka

13

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

doma}e proizvodwe vakcine protiv gripa,objavqivawa neispravnosti serija nekihvakcina i posledi~nog prekida u snabdeva-wu nekim vakcinama. Dru{tvena {teta kojaje nastala prevazilazi}e se godinama ponov-nom izgradwom poverewa. Me|utim, za eti~-ki komitet je tako|e i pitawe da li je pri-hvatqivo da se ovakve vesti objavquju i dali je {teta neuporedivo ve}a u odnosu na ko-rist od takvog informisawa.

U skladu sa globalnom strategijom nosi-oci poslova imunizacije treba svojim ra-dom:• da razvijaju poverewe dru{tva u odnosu na

postoje}e pravilnike, uputstva i aktivno-sti koje sprovode. Treba da su javno pri-znati i da kvalitet usluge bude vrlo vi-sok;

• da obezbede da sve vakcine imaju me|una-rodno priznati standard kvaliteta i si-gurnost, a usluge vakcinacija da se pru-`aju u skladu sa najboqom praksom;

• da obezbede da se sprovo|ewe imunizaci-je kontroli{e na nivou okruga sa maksi-malnim u~e{}em i prihvatawem odgovor-nosti lokalne vlasti, koja treba da nosideo ove odgovornosti, posebno za obuhvatvakcinacijom marginalnih populacija,

• da oslawawem na sopstvene snage izgra-|uje takvu finansijsku i tehni~ku infra-strukturu koja vladi zemqe i wenimpartnerima garantuje odr`ivost i konti-nuitet imunizacije,

• politiku i strategiju razvoja imunizaci-je treba zasnivati na pozitivnim isku-stvima. Izbori koji }e se morati napra-viti pri izradi strategije, pravilnika istru~no-metodolo{kih uputstava mora dase zasnivaju na podacima dobijenim izoperativnog istra`ivawa, nadzora, moni-toringa i evaluacije, ali i ekonomskihanaliza. Neophodno je objektivno sagleda-ti optere}enost na{eg dru{tva bole{}uprotiv koje postoji vakcina, ali i pra-vilno proceniti uticaj imunizacije kori-{}ewem znawa i iskustva drugih zemaqau sli~nim situacijama u upotrebom za topripremqenih oru|a.

Nosioci poslova imunizacije treba svo-jim radom da se trude da obezbede.• da se imunizacija visoko vrednuje u dru-

{tvu i lekarskoj profesiji,• da svako dete adolescent i odrasla oso-

ba u nacionalnim {emama imunizacijeima jednak pristup i {anse da bude imu-nizovano.

• da {to vi{e qudi bude za{ti}eno od{to vi{e bolesti ({to ve}a upotrebaraspolo`ivih vakcina),

• da se imunizacija sprovodi u svim uslo-vima (razli~ite socijalne vrednosti, iz-mewene demografije nakon razli~itihkatastrofa ili konflikata, i ekonomijekao i prilikom pojave potpuno novih bo-lesti),

• da se imunizacija shvati kao temeq ja~a-wa zdravstvenog sistema i glavni ele-ment za postizawe milenijumskih ciqeva,

• da se vakcine koriste na najboqi na~inza poboq{awe zdravqa i bezbednosti,

• da se kroz solidarnost dru{tva obezbe|u-je i garantuje jednaka dostupnost vakci-ne svim qudima koji imaju potrebu zavakcinom.

Nosioci poslova imunizacije u Srbiji iBeogradu, ali i u svetu, imaju obavezu da upo-zore da se ve} sada jasno vide problemi uslede}oj dekadi vezani za finansirawe novihvakcina, kao i poznatih vakcina do sada ne-dovoqno kori{}enih. Nosioci poslova imu-nizacije du`ni su da pravilno sagledaju svo-je kapacitete, da prona|u i ukqu~e partnereu organizaciju planirawa i sprovo|ewa imu-nizacije. Nosioci poslova imunizacije du`nisu u interesu dru{tva da me|usobno partner-ski sara|uju uz uva`avawe argumenata.

Problem nehigijenskih romskih naseqa

Nehigijenskih naseqa ima najvi{e na te-ritoriji Beograda. Planirawe i sprovo|e-we imunizacije u nehigijenskim naseqimaBeograda i u najboqoj organizaciji ne posti-

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

14

`e o~ekivani uspeh zbog izuzetne migraci-je u tim naseqima. Kampawske imunizacijepotrebno je zameniti sistematskim i nepre-kidnim pra}ewem i sprovo|ewem imuniza-cije kroz stalne projekte. Nosioci ovakvihposlova treba da budu instituti/zavodi zajavno zdravqe, a finansijeri lokalna samo-uprava i partnerske organizacije.

Stawe se stalno mewa tako da bi jedinimogu}i na~in da se takva situacija ozbiq-no prati bila registracija vakcinisaneromske dece na nivou Republike i iskqu~i-vo sa mati~nim brojem ili nekim drugimidentifikacionim brojem.

Uvo|ewe novih vakcina

Odluke na bazi jasnih pokazateqa (medi-cina zasnovana na - evidence based) mora}e dase donose nakon odgovora na pitawa da lito mo`emo finansijski da izdr`imo, imamoli stru~nog kapaciteta u tehnici i qud-stvu, mo`emo li nabaviti vakcinu i koji suo~ekuju}i efekti u smawewu optere}ewa ko-je ima dru{tvo zbog bolesti koju `elimoda preveniramo vakcinacijom. Vrlo zna~aj-na za dono{ewe odluka jesu i iskustva dru-gih zemaqa, posebno zemaqa u okru`ewu.

Dostupnost savremenim i bezbednim vak-cinama potrebno je obezbediti svim qudimakoji to zahtevaju, ali i onima koji to ne zah-tevaju, jer ve}ina nije upoznata sa predno-stima imunizacije. Za wih je odgovorno jav-no zdravqe, posebno epidemiolozi kojima jezadatak organizacija i sprovo|ewe preven-tivne intervencije kakva je imunizacija.Uvo|ewe vakcine u programe imunizacije jepreventivna intervencija na nivou popula-cije. U tom smislu neophodna je edukacija~itavog dru{tva.

Instituti/zavodi bi sa izmenama u pra-vilniku i stru~no-metodolo{kim uputstvi-ma upoznavali zdravstvene radnike. U stru~-no-metodolo{kim uputstvima trebalo bi dase preporu~uju registrovane vakcine kojenisu u pravilniku o imunizaciji. Tek tadabi se obezbedilo da se edukacija o savreme-

nim vakcinama pro{iri i obavi inovacijaznawa lekara.

Nedovoqno kori{}ene vakcine iz Pravilnika o imunizaciji

Odr`avawe statusa zemqe oslobo|ene po-lijomijelitisa, sprovo|ewe programa elimi-nacija morbila, kongenitalne rubele i neo-natalnog tetanusa podrazumeva poseban ob-lik razvoja nadzora nad obuhvatom i tren-dovima imunizacije do nivoa okruga. Nad-zor nad bolestima koje se mogu spre~itiimunizacijom zahtevaju pripremu nadzornihjedinica i ~itavog zdravstvenog sistema. Zaove poslove neophodno je razviti kompjuter-sku mre`u sprovo|ewa nadzora sve do nad-zornih jedinica (sve ordinacije primarnezdravstvene za{tite, ukqu~uju}i i privatnelekarske ordinacije, koje bi trebalo daimaju posebnu licencu za ovaj posao), prati-ti postojawe i odr`avawe hladnog lancapri ~uvawu i distribuciji vakcina, i nakraju obezbediti stru~ni kadar koji }e oba-vqati ove poslove.

Potrebno je formirati punktove za imu-nizaciju odraslih (vakcinacija protiv teta-nusa, gripa, pneumokoknih infekcija). U bu-du}nosti ovi kapaciteti }e mo}i da pro{i-re svoje aktivnosti na davawe hemioprofi-lakse populaciji u riziku, kontrolu kori-{}ewa raznih supelmenata u ishrani, orga-nizaciju i pra}ewe rezultata razli~itihskrining programa. Bilo bi korisno da ra-de u sastavu preventivnih centara u pri-marnoj zdravstvenoj za{titi.

Republi~ka komisija za zarazne bolestipredlo`ila je formirawe Nacionalnog ko-miteta za imunizaciju koji bi se stalno ba-vio stru~nim problemima imunizacije.

15

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Zakqu~ak

• Odr`avawe obuhvata imunizacijom decepreko 95% predstavqa jedan od najva`ni-jih zadataka javnog zdravqa, posebno epi-demiologa;

• Na nivou domova zdravqa potrebno jeformirati vakcinalne punktove za odra-sle i zapo~eti sistematsku imunizacijuodraslih protiv tetanusa, pneumokoknihinfekcija i gripa u skladu sa Pravilni-kom o imunizaciji (mo`da u okviru Pre-ventivnih centara domova zdravqa);

• Sagledati i obezbediti potpuno finansi-rawe svih poslova vezanih za imunizaci-ju ukqu~uju}i i organizaciju novih obli-ka nadzora kod uvo|ewa novih vakcina;

• Pra}ewe izmena u programima imunizaci-je u svetu ukazuju da najrazvijenije zemqesveta sve br`e uvode nove vakcine u svo-je programe, OPV zamewuju sa IPV, DTPsa DTaP, kao i da postoji tendencijauvo|ewa kombinovanih petovalentnih i{estovalentnih vakcina posebno u ze-mqama Evropske Unije;

• Kompleksnost poslova vezanih za imuni-zaciju zahteva u~e{}e svih nosilaca po-slova imunizacije, pre svega epidemiolo-ga radi pripreme dugoro~nih planova;

• Neophodno je hitno obnoviti ukupnu pravnuregulativu vezanu za poslove imunizacije;

• Uvo|ewe novih vakcina u programe imu-nizacije jedan je od strate{kih ciqevaSZO, pa je potrebno pripremiti odr`i-ve, realne procedure za uvo|ewe novihvakcina u programe imunizacije na bazijasnih pokazateqa i zakonske regulative;

• Procedure za nabavku vakcina i pripre-mu tendera za vakcine potrebno je for-mirati u saradwi sa svim nosiocima po-slova imunizacije.

Literatura

1. Achievements in Public Health, 1900-1999: Changes inthe Public Health System JAMA. 2000;283:735-738.MMWR. 1999,48.1141-1147.

2. The Historv of Vaccination http://www.childrensvacci-ne.org/files/WHO-Vaccine-History.pdf.

3. Global Vaccination and Immunization Strategy 2006-2015,

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

16

www.who.int/vaccines-documents/.4. Milenijumski ciqevi razvoja (MCR),

http://www.prsp.sr.gov.yu/mcr/index.jsp5. Global Immunization Data, Januagu 2008.

http://www.who.int/immunization/newsroom/GlobalJmmuni-zation_Data.pdf

6. WH0 World Health Organization: WH0 Vaccine Preventa-ble Disease Monitoring System http://www.who.int/vacci-nes/globalsummary/immunization/scheduleselect.cfm

7. A story of hope and collective success,http://www.wpro.who.int/sites/epi/polio_success/

8. Progress Towards Global. Immunization Goals - 2006.Summary presentation of. key indicators. Updated Septem-ber 2007. www.who.int/immunization_monitoring/data/Slide-sGloballmmunization.pdf -

9. @iva Vukovi} : Imunizacija, Seminar o imuniza-cijama, Kotor, 1999. godine, Zbornik radova.

10. Sl. glasnik RS broj 125/22 novembar 2004. godine11. Sl. glasnik RS broj 11/7. februar 2006. godine12. Sl. glasnik RS, broj 84/2004. godine13. Sl. glasnik RS 107/05 i ispravka 109/05.14. Immunization and Vaccine Development Surveillance

http://www.searo.who.int/EN/Section1226/Section1635.htm15. WH0 Vaccine Preventable Diseases Monitoring System Im-

munization schedules by antigen, selection centre

http://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsum-mary/scheduleselect.cfm

16. Monitoring and assessing immunization systems and safetyhttp://www.who. int/immunization_monitoring/routine/en/

17. Indeks humanog razvoja - Vikipedija http://sr.wikipe-dia.org/

18. Recommended childhood and adolescent immunizationschedules

19. w w w. c d c . g o v / v a c c i n e s / r e c s / s c h e d u l e s / d o w n l o -ads/child/2007/child-schedule-color-print.pdf

20. Recommended adult immunization schedule 2007/2008http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult-schedu-le.htm

21. WO/2002/102407) THERAPEUTICAL VACCINATIONwww.wipo.org/pctdb/en/wo.jsp?wo=2002102407

22. Divergence of vaccine product. lines between industriali-zed and developing countries www.who.int/entity/immuni-zation_supply/divergence_vaccines.pdf -

23. Pravilnik o sadr`aju i obimu prava na zdravstve-iu za{titu iz obaveznog zdravstvenog osigurawa io participaciji 2007

24. www.zdravlje.sr.gov.yu/mzadmin/downloads/zakoni1/Pravil-nik%20O%20Pravima%20Na%20 Zdravstvenu%20.

Sa`etak:. Ciq ispitivawa jeste proce-na stepena satisfakcije zaposlenih u slu-`bi za stomatolo{ku zdravstvenu za{tituDoma zdravqa „Zvezdara“. Ispitivawe jesprovedeno prema „Metodolo{kom uputstvuza postupak izve{tavawa zdravstvenihustanova o pokazateqima kvaliteta rada“,pomo}u specijalno konstruisanog upitnika, ujulu 2008. Analiza dobijenih odgovora poka-zuje da je pribli`no jedna polovina anketi-ranih zadovoqna poslom koji trenutno oba-vqaju, radnim prostorom i adekvatno{}uopreme, neposrednom saradwom sa kolegama ipodr{kom pretpostavqenih, a oko jedna ~e-tvrtina mogu}no{}u za napredovawem i edu-kacijom. Zanimqivo je da i pored toga {toje ve}ina nezadovoqna platom, posao kojitrenutno obavqaju ne bi mewali, i samo se-dam odsto bi oti{lo u privatni sektorzdravstva.

Summary:. The aim of the investigation wasto estimate the level of employees satisfactionin dental sevice of Health Center Zvezdara. Theinvestigation has been performed through spe-cially designed questionnaires, acording to“Methodology guidelines for health care insti-tutions reporting procedures on work quality in-dicators” in July 2008. Result analyses showedthat approximately 1/2 of questioned were sat-isfied with work place, adequate equipment, im-mediate colleague cooperation, shief head sup-port and about 1/4 with possibility of workprogress and education. It is interesting thataltough majority is dissatisfied with pay, only7% employees would like to move to privatehealth sector.

17

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Prim. dr Vesna Bogdanovi}, specijalista pedijatrije, Dom zdravqa „Zvezdara“, Beograd.2 Prim. dr mr. sci. Branka Gruji}, specijalista op{te medicine i menaxmenta u zdravstvu, Dom zdravqa „Zvez-

dara“, Beograd 3 Prim. dr Leposava Buwak, specijalista op{te medicine i menaxmenta u zdravstvu, Dom zdravqa „Zvezdara“,

Beograd 4 Dr Vesna Vojinovi}, specijalista paradentopatije i oralne medicine, Dom zdravqa „Zvezdara“, Beograd 5 Prim. dr Radmila Kandi}, specijalista socijalne medicine, Dom zdravqa „Zvezdara“, Beograd 6 Prim. dr Qubomir Erdoglija, specijalista de~je i preventivne stomatologije, Dom zdravqa „Zvezdara“, Beograd.7 Dr Tawa Bogdanovi}, doktor stomatologije, Dom zdravqa „Zvezdara“, Beograd.

Procena stepena satisfakcije zaposlenih u primarnoj zdravstvenoj za{titi V. Bogdanovi},1 B. Gruji},2 L. Buwak,3 V. Vojinovi},4 R. Kandi},5

Q. Erdoglija,6 T. Bogdanovi}7

The Estimation on Employees Satisfaction in Primary Health CareV. Bogdanovic, B. Grujic, L. Bunjak, V. Vojinovic, R. Kandic, Lj. Erdoglija, T. Bogdanovic

Uvod

Usada{wem trenutku kada se zdravqekao osnovno qudsko dobro i zdrav-stvo kao sistem koji organizovano

sprovodi wegovu za{titu, svuda u svetu, pai u nas, nalaze u procesu konceptualnetranzicije, rasko{na paleta problematikevezane za kvalitet i menaxment u zdravstvu,neminovno postaje predmet pa`we u`estru~ne, ali sve ~e{}e i {ire javnosti.

Polaze}i od nezaobilazne ~iwenice dase organizovani razvoj zdravstvene za{titene mo`e vi{e ni zamisliti bez evaluacije– kontinuiranog pra}ewa pokazateqa kvali-teta rada, kao i osnovnog zadatka menaxmenttima – identifikacije problema, formuli-sawa ciqeva i ulagawa napora za wihovoefikasno ostvarewe uz vrlo racionalno an-ga`ovawe raspolo`ivih materijalnih sred-stava i sve zna~ajnije oslawawe na humaneresurse – interpersonalnu komunikaciju ipsihodinamiku, procena stepena ose}awa za-dovoqstva svih u~esnika u sistemu dobijavode}u ulogu.

Ciq rada

Ispitivawe je preduzeto sa osnovnim ci-qem da se prema odre|enim individualnimkarakteristikama i faktorima radnog okru-`ewa zaposlenih u stomatolo{koj slu`biprimarnog nivoa zdravstvene za{tite proce-ni stepen wihovog (ne)zadovoqstva, {to bimenaxerskom timu, pored kori{}ewa svihostalih pokazateqa, moglo pomo}i u dono{e-wu i primeni efikasnih mera za stalnounapre|ewe kvaliteta daqeg rada.

Metod rada

Primenom upitnika za procenu stepenasatisfakcije zaposlenih u ustanovama pri-marne zdravstvene za{tite iz originalnogseta obrazaca „Metodolo{kog uputstva za

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

18

postupak izve{tavawa zdravstvenih ustano-va o pokazateqima kvaliteta rada, listama~ekawa, zadovoqstvu pacijenata i obuci za-poslenih“, u prvoj nedeqi jula 2008. godinesprovedeno je ispitivawe zadovoqstva zapo-slenih u stomatolo{koj slu`bi Doma zdra-vqa „Zvezdara“.

Prema broju zaposlenih stomatologa iwihovih saradnika pripremqen je dovoqanbroj upitnika, a kao koordinator zadu`enaje glavna sestra slu`be, ~iji je zadatak bioda distribuira anketne listi}e i objasnina~in popuwavawa sa posebnim naglaskomna anonimnost ankete, {to zna~i da se netra`i ime zaposlenih, niti se na drugi na-~in vr{i wihova identifikacija.

Na osnovu registrovanih podataka u is-pitivawu je od ukupnog broja zaposlenih ustomatolo{koj slu`bi u~estvovalo 70(89,7%) prisutnih na poslu, a od ovog bro-ja podeqenih upitnika vra}eno je ukupno 65(92,8%) popuwenih. Svi dobijeni podaciuneti su u bazu podataka, statisti~ki obra-|eni i tabelarno/grafi~ki predstavqeni.

Rezultati ispitivawa

Osnovne karakteristike zaposlenih

• Polna struktura – Prema navedenim od-govorima u polnoj strukturi anketiranihstomatologa i wihovih saradnika sa 43(66,15%) dominiraju `ene, 11 (16,92%) za-poslenih mu{kog su pola i isto tolikose nije izjasnilo.

• Starosna struktura – Pribli`no jednatre}ina ispitanka (20 ili 30,77%) usredwoj je `ivotnoj dobi od 40 do 49 go-dina, podjednak broj (11 ili 16,92%) je-ste u starosnoj grupi od 30 do 39 godina,odnosno od 50 do 59 godina, a 23 (35,38%)je bez odgovora.

• Stepen obrazovawa – Ne{to vi{e od po-lovine ispitanika (38 ili 58,46%) ima za-vr{enu sredwu {kolu, 20 (30,77%) ima fa-kultetsku diplomu, svega dvoje ispitanika(3,08%) ima zavr{enu vi{u {kolu, a 5

(7,69%) nije navelo podatak o zavr{enoj{koli.

• Profil zanimawa – Skoro svi anketira-ni u stomatolo{koj slu`bi (64 ili98,46%) izjasnili su se kao zdravstveniradnici – stomatolozi, medicinske se-stre i zubni tehni~ari, i jedan kaozdravstveni saradnik za administrativneposlove.

• Du`ina radnog sta`a – Najvi{e zaposle-nih (25 ili 38,46%) ima do 20 godinaradnog sta`a, 21 (32,31%) do 30 godina, 4(6,15%) vi{e od 30, jedan do 10 godina,dok petina (14 ili 21,54%) na ovo pita-we nije ni odgovorila.

• Rukovode}a funkcija – Da obavqa nekuod rukovode}ih funkcija u stomatolo-{koj slu`bi potvrdilo je 5 (7,69%) ispi-tanika, negativno se izjasnilo 56(86,15%), a 4 (6,16%) upitnika su ostalabez tra`enog podatka.

Stepen zadovoqstva zaposlenih

• Broj zaposlenih u slu`bi – Oko tre}inaanketiranih i to podjednako (23 ili35,38%) izjasnila se da je zadovoqna/neo-predeqena, 11 (16,92%) je bilo nezado-voqnih, 4 (6,15%) veoma zadovoqnih i

19

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

svega 3 (4,62%) veoma nezadovoqnih, dokjedan na postavqeno pitawe nije odgovo-rio.

• Adekvatnost opreme u slu`bi – Premastepenu iskazanog zadovoqstva na prvommestu sa 27 (41,54%) su zaposleni koji suodgovorili da su zadovoqni opremom uslu`bi, na drugom oni koji nisu ni zado-voqni, niti nezadovoqni, tre}e mestodeli kategorija veoma zadovoqnih i ne-zadovoqnih (10 ili 15,38%) i samo dvojeje veoma nezadovoqno (Grafikon 1).

• Radni prostor u slu`bi – ^ak jedna pe-tina ispitanika (16 ili 24,62%) veoma jezadovoqna, 25 (38,46%) zadovoqna, 10(15,38%) se nije opredelilo, 7 (10,77%) jeodgovorilo da je nezadovoqno i 3 (4,62%)veoma nezadovoqno svojim radnim prosto-rom u slu`bi, a ~etvoro se nije izjasni-lo ni prema jednom ponu|enom modalite-tu (Grafikon 2).

• Me|uqudski odnosi – Na osnovu dobijenihodgovora utvr|eno je da je 18 (27,69%) za-dovoqno me|uqudskim odnosima na poslu,skoro tre}ina (20 ili 30,77%) je veomanezadovoqna i isto toliko nije mogla dase opredeli, a podjednako u oko 15% slu-~ajeva su nezadovoqni/veoma nezadovoqni(Grafikon 3).

Grafikon 1. Stepen zadovoqstva zaposlenih adek-vatno{}u opreme u stomatolo{koj slu`bi DZ „Zvez-dara“ − jul 2008. godine.

15,38

41,54

23,08

15,38

3,08 1,540

10

20

30

40

50

Veo

ma

zado

voq

an

Zad

ovoq

an

Neo

pred

eqen

Nez

adov

oqan

Veo

ma

neza

dovo

qan

Bez

odg

ovor

a

Grafikon 2. Stepen zadovoqstva zaposlenih radnimprostorom u stomatolo{koj slu`bi DZ „Zvezdara“ −jul 2008. godine.

24,62

38,46

15,38

10,77

4,62 6,15

0

10

20

30

40

Veo

ma

zado

voq

an

Zad

ovoq

an

Neo

pred

eqen

Nez

adov

oqan

Veo

ma

neza

dovo

qan

Bez

odg

ovor

a

• Neposredna saradwa sa kolegama – Oko65% zaposlenih izjasnilo se da su zado-voqni neposrednom saradwom sa kolega-ma (36 ili 55,38% zadovoqni i 7 ili10,77% veoma zadovoqni), za 5 (7,69%) seispostavilo da su nezadovoqni i 2(3,08%) veoma nezadovoqni neposrednomsaradwom sa kolegama u slu`bi.

• Raspolo`ivo vreme za obavqawe zadatihposlova – Utvr|eno je da 39 (60%) anke-tiranih misli da je zadovoqno, odnosno8 (12,31%) veoma zadovoqno vremenom ko-je im stoji na raspolagawu za obavqaweposlova, wih 11 (16,92%) nije bilo u sta-wu da se opredeli, a ~etvoro su se izja-snili kao nezadovoqni, odnosno veomanezadovoqni.

• Organizacija posla – Skoro jedna tre}i-na, wih 20 (30,77%), izjavilo je da je za-dovoqno organizacijom posla u stomato-lo{koj slu`bi, a 8 (12,31%) veoma zado-voqno, pribli`no ~etvrtina (16 ili24,62%) nije ni zadovoqna, niti nezado-voqna, 11 (16,92%) je nezadovoqno i 7(10,77%) veoma nezadovoqno, dok se trojenije izjasnilo (Grafikon 4).

• Zadovoqstvo mese~nom zaradom – Ne{tovi{e od polovine svih anketiranih sto-matologa i wihovih saradnika je nezado-voqno (20 ili 30,77% veoma nezadovoq-

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

20

no i 18 ili 27,69% nezadovoqno); ni za-dovoqno, ni nezadovoqno jedna petina(13 ili 20%); wih 10 (15,38%) je zadovoq-no i svega dvoje zaposlenih veoma zado-voqno svojim mese~nim primawima (Gra-fikon 5).

• Mogu}nost za edukacijom – Pribli-`no jedna petina zaposlenih (14 ili21,54%) je zadovoqna mogu}nostima ko-je im stoje na raspolagawu za stru~nousavr{avawe, skoro tre}ina (19 ili

Grafikon 3. Stepen zadovoqstva zaposlenihme|uqudskim odnosima u stomatolo{koj slu`bi DZ„Zvezdara“ − jul 2008. godine.

6,15

27,6930,77

15,38 16,92

3,08

0

10

20

30

40

Veo

ma

zado

voq

an

Zad

ovoq

an

Neo

pred

eqen

Nez

adov

oqan

Veo

ma

neza

dovo

qan

Bez

odg

ovor

a

Grafikon 4. Stepen zadovoqstva zaposlenih orga-nizacijom posla u stomatolo{koj slu`bi DZ „Zvez-dara“ − jul 2008. godine.

12,31

30,77

24,62

16,92

10,77

4,62

0

10

20

30

40

Veo

ma

zado

voq

an

Zad

ovoq

an

Neo

pred

eqen

Nez

adov

oqan

Veo

ma

neza

dovo

qan

Bez

odg

ovor

a

Grafikon 5. Stepen zadovoqstva zaposlenihmese~nom zaradom u stomatolo{koj slu`bi DZ „Zvez-dara“ − jul 2008. godine.

3,08

21,54

26,1529,23

15,38

4,62

0

10

20

30

Veo

ma

zado

voq

an

Zad

ovoq

an

Neo

pred

eqen

Nez

adov

oqan

Veo

ma

neza

dovo

qan

Bez

odg

ovor

a

29,23%) je nezadovoqna; ni zadovoqna,ni nezadovoqna je ~etvrtina svih anke-tiranih (17 ili 26,15%), wih 10(15,38%) se izjasnilo kao vrlo nezado-voqni, a svega dvoje kao vrlo zadovoq-ni mogu}no{}u za kontinuiranom edu-kacijom (Grafikon 6).

• Mogu}nost za napredovawem – Skoro ~e-tvrtina anketiranih u celini gledano jezadovoqna (18,46% zadovoqni i 4,62%veoma zadovoqni) mogu}nostima koje imstoje na raspolagawu za napredovawem,18 (27,69%) nije ni zadovoqno, ni neza-

21

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

dovoqno, 19 (29,23%) je nezadovoqno i 9(13,85%) veoma nezadovoqno.

• Mogu}nost izbora sopstvenog na~ina ra-da – Najvi{e zaposlenih, odnosno 30(46,15%), odgovorilo je da je zadovoqno i6 (9,23%) veoma zadovoqno, oko jedna pe-tina je neopredeqena, a podjednak broj (5ili 7,69%) je nezadovoqno/veoma nezado-voqno mogu}nostima izbora svog na~inarada u slu`bi.

• Podr{ka pretpostavqenih – Ukupno 27(41,54%) zaposlenih je zadovoqno i 6(9,23%) veoma zadovoqno podr{kom kojuim pru`aju pretpostavqeni, oko petina senije izjasnila, 10 (15,38%) je veoma neza-dovoqno i 6 (9,23%) veoma nezadovoqno,dok dvoje anketiranih nije zaokru`ilonijedan ponu|eni modalitet ispitivanogpokazateqa.

• Mogu}nost da iznesu svoje ideje pretpo-stavqenima – Rezultati ankete pokazalisu da je najvi{e zadovoqnih (26 ili 40%)i veoma zadovoqnih (5 ili 7,69%), neo-predeqenih je 17 (26,15%), podjednako (7ili 10,77%) je nezadovoqnih/vrlo neza-dovoqnih i troje se na postavqeno pita-we nije izjasnilo.

• Dobijawe informacija o najva`nijimpromenama koje se odnose na wihovu slu-`bu – Ukupno 26 (40%) je zadovoqno i 5(7,69%) veoma zadovoqno, podjednako -

Grafikon 6. Stepen zadovoqstva zaposlenihmogu}no{}u za edukacijom u stomatolo{koj slu`biDZ „Zvezdara“ − jul 2008. godine.

3,08

21,54

26,1529,23

15,38

4,62

0

10

20

30

Veo

ma

zado

voq

an

Zad

ovoq

an

Neo

pred

eqen

Nez

adov

oqan

Veo

ma

neza

dovo

qan

Bez

odg

ovor

a

Grafikon 7. Distribucija odgovora na pitawe „Kad bi mewali posao?“ zaposlenih u stomatolo{koj slu`bi DZ„Zvezdara“ − jul 2008. godine.

36,92

20

7,69

29,23

6,15

0 10 20 30 40

Ne bi mewao posao

Radio bih van zdravstva

Oti{ao u privt. sektor

Ostao u dr`av. sektoru

Bez odgovora

jedna petina zaposlenih (13 ili 20%) jeneopredeqena/nezadovoqna, a 7 (10,77%)je veoma nezadovoqno dobijawem infor-macija koje se odnose na wihovu slu`bu.

• Stres na poslu – Prema registrovanimmodalitetima utvr|eno je da ukupno 28(43,08%) ima stres na poslu, a 31(47,69%) nema, dok je 6 (9,23%) upitni-ka ostalo bez tra`enog odgovora.

• Zna kojoj osobi odgovara za svoj rad –Na postavqeno pitawe ubedqiva ve}inaanketiranih stomatologa i wihovih sa-radnika (57 ili 87,69%) odgovorila jepotvrdno, a svega 5 (7,69%) negativno.

• Kad bi mewali posao – Analizom izja-{wavawa prema navedenim modalitetimamewawa posla utvr|eno je da bi 19(29,23%) ostalo u dr`avnom, a 5 (7,69%)bi oti{lo u privatan sektor, jedna peti-na (13 ili 20%) bi radila van zdravstva,ne bi mewalo posao wih 24 (36,92%), a~etvoro se nije izjasnilo (Grafikon 7).

• Op{te zadovoqstvo poslom koji tre-nutno obavqaju – Svoj ose}aj zadovoq-stva poslom zaposleni su ocenili naslede}i na~in: najvi{e je zadovoqnih(28 ili 43,08%) i neopredeqenih (21ili 32,31%), veoma zadovoqnih je 6(9,23%), dok je svega 4 (6,15%) nezado-voqnih, odnosno 3 (4,62%) veoma nezado-voqnih poslom koji trenutno obavqaju(Grafikon 8).

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

22

DiskusijaDiskusija

U periodu promena i reorganizacije ~i-tavog na{eg zdravstvenog sistema, menax-ment zdravstvenih ustanova poku{ava daprona|e najboqi na~in za ostvarivawe po-stavqenih ciqeva pomo}u raspolo`ivih re-sursa, dok im pa`wu posebno preokupirajuqudski resursi koji zajedno sa organizaci-jom prolaze kroz ovaj period. Me|u brojnimpote{ko}ama koje prate ovaj proces, najve-}i problem menaxmenta zdravstvenih ustano-va jeste spajawe potrebnog pona{awa zapo-slenih sa pona{awem koje se nagra|uje, od-nosno motivacija zaposlenih kao aktivnostkoja treba da obezbedi kvalitet rada. Zatomerewe motivacije i satisfakcije u odnosuna brojne faktore, kao {to su dobri radniuslovi i me|uqudski odnosi, plata, mogu}-nost u~ewa i napredovawa, koji pojedina~-no i/ili udru`eno uti~u na (ne)zadovoqstvopojedinca poslom, postaju bitna komponentau stalnom unapre|ewu kvaliteta.

Jedna od najjednostavnijih i ujedno naj-jeftinijih tehnika me|u kvalitativnim me-todima ispitivawa zadovoqstva jeste opa-`awe menaxera – ohrabrivawe i nagra|iva-we za obra}awe pa`we na interakciju izme-|u zaposlenih i pacijenata. Od ostalih me-toda koji se u svetu uspe{no koriste vaqapomenuti razvoj radnih timova zaoposlenihi cikluse kvaliteta – kontinualno priku-

Grafikon 8. Stepen op{teg zadovoqstva zaposlenih u stomatolo{koj slu`bi DZ „Zvezdara“ − jul 2008. godine.

9,23

43,08

32,31

6,15

4,62

4,62

0 10 20 30 40 50

Veoma zadovoqan

Zadovoqan

Neopredeqen

Nezadovoqan

Veoma nezadovoqan

Bez odgovora

pqawe informacija od radnika preko timo-va sa posledi~nim razvojem svesnosti radni-ka o velikoj posve}enosti rukovodilaca kakvalitetu usluga, dok se u na{oj zemqi is-pitivawe zadovoqstva korisnika/zaposlenihnaj~e{}e vr{i putem anketnih upitnika iindividualnih formalnih/neformalnih in-tervjua.

Na osnovu rezultata jednog obimnijegistra`ivawa satisfakcije zaposlenih, spro-vedenog metodom anketnog upitnika u zdrav-stvenim ustanovama primarnog i sekundarnognivoa u Srbiji 26. novembra 2007. godine, po-kazano je da su zaposleni najzadovoqniji sa-radwom sa kolegama, podr{kom pretposta-vqenih, me|uqudskim odnosima, raspolo`i-vim vremenom za obavqawe zadatih poslovai mogu}no{}u izno{ewa svojih ideja pret-postavqenima. Kao glavne razloge svog ne-zadovoqstva ispitanici su naveli mese~nuzaradu, adekvatnost opreme za rad, mogu}-nost za edukaciju i napredovawe.

Pore|ewem rezultata proisteklih izprocene stepena zadovoqstva radnika sto-matolo{ke slu`be Doma zdravqa „Zvezdara“u julu 2008. godine, sa ocenama iz metodo-lo{ki identi~no koncipiranog ispitivawame|u zaposlenima svih profila ove ustano-ve sprovedenog u decembru 2007. godine, uo-~ene su odre|ene sli~nosti me|u ispitani-cima koji su ispoqili podjednako zadovoq-stvo u odnosu na slede}e aspekte: broj zapo-slenih, adekvatnost opreme i radni prostor,mogu}nost izbora sopstvenog na~ina rada,podr{ku pretpostavqenih, mogu}nost da iz-nesu svoje ideje pretpostavqenima, dobijaweinformacija o najva`nijim promenama kojese odnose na wihovu slu`bu, kao n op{te za-dovoqstvo poslom koji trenutno obavqaju.Izvesne razlike uo~ene su pri ocewivawuzadovoqstva u odnosu na organizaciju poslai zaradu, pri ~emu su zaposleni stomatolo-zi i wihovi saradnici 2008. godine za oko17% nezadovoqniji organizacijom na poslu,a za 10% zadovoqniji raspolo`ivim vreme-nom za obavqawe poslova i oko dva puta vi-{e iznosom plate, od radnika anketiranih2007. godine.

23

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Polaze}i od pretpostavke da satisfak-cija poslom mo`e bitno uticati na motiva-ciju i efikasnost zaposlenih, tako {to za-dovoqniji radnici pru`aju kvalitetnijeusluge i obezbe|uju zadovoqnije korisnike,a rezultati pomenutih ispitivawa pokazujuda je ve}ina zaposlenih zadovoqna/vrlo za-dovoqna (60% u domu zdravqa 2007. godinei 52% u stomatologiji 2008. godine) i is-to toliko ne bi mewali posao koji trenut-no obavqaju, s pravom mo`emo o~ekivati da}e se ti zaposleni odgovornije odnositiprema radu, biti produktivniji, i {to jejo{ va`nije, ulagati napore za daqe una-pre|ewe posla.

Zakqu~ak

U celini posmatrano, mo`emo zakqu~i-ti da je na osnovu rezultata ovog ispiti-vawa ispoqen relativno visok stepen op-{teg zadovoqstva zaposlenih u stomatolo-{koj slu`bi na primarnom nivou za{tite,pri ~emu se ne{to vi{e od polovine izja-snilo da je zadovoqno, odnosno vrlo zado-voqno poslom koji trenutno obavqa, dok sunajzadovoqniji radnim prostorom i ade-kvatno{}u opreme za rad, neposrednom sa-radwom sa kolegama i podr{kom pretposta-vqenih. Zanimqivo je da i pored toga {toje ve}ina nezadovoqna mese~nim primawi-ma, posao koji trenutno obavqaju ipak ne bimewali i samo 7% bi oti{lo u privatnisektor zdravstva.

Istovremeno, uo~en je prili~an broj neo-predeqenih koji na ponu|ene modalitetemo`da nisu ni umeli, niti `eleli da se iz-jasne, ili bi se u wihovom sistemu vredno-sti to ipak moglo protuma~iti kao sredwaocena zadovoqstva. Nasuprot ovome, zanema-riv broj onih koji su na kraju upitnika na-veli li~ni komentar donekle je umawio va-lidnost ispitivawa, a upravqa~ki tim osta-vio bez mogu}ih konstruktivnih kritika izanimqivih predloga samih zaposlenih.

Najzad, smatramo da dobijeni rezultati,osim istra`iva~ke, imaju i odre|enu prak-

ti~nu vrednost, tako da ih u okviru raci-onalne poslovne politike menaxment mo`ekoristiti ne samo za snimawe trenutnogstepena zadovoqstva zaposlenih, ve} i u

Literatura:

1. Donabedian A.: Exploration In Quality Assessment AndMonitoring, Vol. I, Heallth Administration Press, 1980.

2. Zakon o zdravstvenoj za{titi, Slu`beni glasnikRS, Broj 17, 1992.

3. Jovanovi} R. i sar.: Od ISO 9001 do upravqawa to-talnim kvalitetom, Menaxment totalnim kvalite-tom, Vol. 27, No 1, 1999.

4. Jak{i} B.: Podr{ka vlade unapre|ewu kvaliteta uSrbiji, Menaxment totalnim kvalitetom, Vol. 27,No 1, 1999.

5. Cuci} V. i sar.: Terminolo{ki re~nik kvaliteta uzdravstvenoj za{titi, Beograd, 2000.

6. GZZZ Beograd: Kvalitet u zdravstvenoj za{titi,Dani zavoda – 21. stru~na konferencija, Beograd,2001.

7. Kandi} R. i sar.: Koncept promocije zdravqa na ni-vou lokalne zajednice, Zdravstvena za{tita, Vol. 34,Broj 4: 51–57, 2005.

8. FON: Odnosi s javno{}u i poslovna komunikacija,Ve{tine i tehnike komunikacije zdravstvenih usta-nova, Beograd, 2005.

9. Kandi} R. i sar.: Satisfakcija korisnika radomslu`be za zdravstvenu za{titu `ena u Domu zdra-vqa Zvezdara, Vol. 34, Broj 6: 33–37, 2005.

10. Gruji} B.: Ispitivawe zadovoqstva pacijenatazdravstvenom uslugom, Magistarski rad, FON, Be-ograd, 2008.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

24

kreirawu efikasnih organizacionih mode-la, ~iji je krajwi ciq pru`awe vrhunskihusluga i stalno unapre|ewe kvaliteta pri-marne zdravstvene za{tite.

Sa`etak. Veoma je te{ko odabrati pra-vi statisti~ki model za obradu pojedina~-nih podataka ili retkih pojava. Iako u me-dicini ve}ina podataka ima masovni karak-ter, retke pojave ili doga|aji veoma su zna-~ajni. Za analizu takvih doga|aja po`eqnoje koristiti Poisson-ovu raspodelu.

POISSON-ova raspodela predstavqa ras-podelu retkih doga|aja u vremenu i prosto-ru1. Neka teorijska analiti~ka razmatrawapokazuju da je mogu}no op{ti sredwi brojo~ekivanih doga|aja na jednu grupu razlo`i-ti pod odre|enim uslovima na dve sredwearitmeti~ke vrednosti i samim tim utvr-diti koliko doprinosi jedna a koliko drugapolovina novog para. Raspodela sumarnog re-da treba da bude Poisson-ova ako su oba fak-tora isto doprinela nekoj pojavi. Ako jedandoprinosi vi{e a drugi mawe ili nimalo, on-da }e prvi usloviti raspodelu sa parame-trom sredweg broja o~ekivanih doga|aja sa“c“ a drugi sa parametrom “u“3.

Metoda razdvajawa dve Poisson-ove raspo-dele pru`a izuzetne mogu}nosti primene umedicinskim istra`ivawima3, 4.

U medicini mnoge pojave ograni~ene u vre-menu ili prostoru relativno se retko ja-vqaju. Da bi se objektivno ispitale i done-li validni statisti~ki zakqu~ci potrebnoje znati zakonitosti Poisson-ove raspodele(raspodele retkih doga|aja u vremenu ili pro-storu). Jo{ je zna~ajnija mogu}nost razdvaja-wa dve takve raspodele i utvr|ivawa wiho-vog pojedina~nog u~e{}a u kona~nom ishodu.

Kqu~ne re~i: Poisson-ova raspodela, me-dicina.

Summary. It is very hard to choose rightstatistical model for treatment individual data orrare phenomenons. Although in medicine most ofthe data has mass character.

Rare phenomenons or events are very im-portant. For analyzing those events it is desir-able to se Poisson’s distribution.

POISSON’S distribution presents distributionof rare events in time and space1.

Some of the mathematical-statistically theoriesthat is possible middle number of expectedevents on one group sharing to pieces by cer-tain conditions on two middle arithmetic valuesand by that to establish how much comes fromone and how much from the other half or thepair. Distribution of summary order should bePoisson’s if both of the factors have the samecontribute to some phenomenon if one con-tributes more and the other less or none. Thenthe first will condition distribution with param-eter of the middle number expected events with‘’c’’ and the other with parameter ‘’u’’3.

The method of separation two Poisson’s dis-tributions gives extraordinary possibilities of usein medical researches3, 4.

In medicine many phenomenon are limitedin time and space and relatively rare shows.Todo an objective research or to bring valid sta-tistical conclusions it is necessary to know Pois-son’s distribution (distribution of rare events intime and space).

More important is possibility of separation oftwo such distributions and establishing of theirindividual part in final result.

Key words: Poisson’s distribution, medicine.

25

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Prof. dr Nela \onovi}, Institut za javno zdravqe Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac.

Statisti~ka obrada retkih medicinskih pojavaN. \onovi}1

Statically Treatment of Rare Medical PhenomenonsN. Djonovic

Uvod

Veoma je te{ko odabrati pravi stati-sti~ki model za obradu pojedina~nihpodataka ili retkih pojava. Iako u

medicini ve}ina podataka ima masovni ka-rakter, retke pojave ili doga|aji veoma suzna~ajni. Za analizu takvih doga|aja po`eq-no je koristiti Poisson-ovu raspodelu.

POISSON-ova raspodela predstavqa ras-podelu retkih doga|aja u vremenu i prosto-ru.1

Wena osnovna formula je:

E − je osnova prirodnog logaritma i izno-si 2,7182818

x − je prosek pozitivnih doga|aja za sve je-dinice doga|awa

Jedna od osobenosti ove raspodele jesteda je aritmeti~ka sredina jednaka varijan-si, pa je zbog toga broj stepena slobode jed-nak: DF = n-2.

Teorijska raspodela se mo`e rekonstru-isati na osnovu samo jednog jedinog podatkadobijenog empirijski – sredweg broja doga-|awa po grupi.

Druga osobenost se odnosi na broj stepe-na slobode pri proceni slagawa izme|u em-pirijske i teoretske raspodele. Ovaj pro-ces se obavqa hi-kvadrat testom slagawa.

Empirijska raspodela je ograni~ena sadva uslova: brojem ispitivanih grupa i sred-wim brojem doga|awa po grupi.

^esto se de{ava da klase imaju veoma ma-lu teorijsku u~estalost pa se nekoliko wihobjedini u jednu klasu.

Obi~no se minimalna dozvoqena verovat-no}a za jednu klasu odre|uje prema kriteri-jumu zna~ajnosti po kojem se obavqa proce-na podudarnosti empirijske raspodele sa te-oretskom raspodelom. U ve}ini slu~ajeva toje 0,05 pa se sprovodi objediwavawe svihklasa ~ija je teorijska verovatno}a mawa od0,05.2 Tada se od redukovanog broja klasaoduzme dva i dobije stvaran broj stepena

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

26

slobode potreban za primenu hi-kvadrat te-sta.

Neka teorijska analiti~ka razmatrawapokazuju da je mogu}no op{ti sredwi brojo~ekivanih doga|aja na jednu grupu razlo-`iti pod odre|enim uslovima na dve sred-we aritmeti~ke vrednosti i samim timutvrditi koliko doprinosi jedna a kolikodruga polovina novog para. Raspodela sumar-nog reda treba da bude Poisson-ova ako suoba faktora isto doprinela nekoj pojavi.Ako jedan doprinosi vi{e a drugi mawe ilinimalo, onda }e prvi usloviti raspodelu saparametrom sredweg broja o~ekivanih doga-|aja sa “c“ a drugi sa parametrom “u“.3

Me{awem istog broja jednih i drugih do-bija se novi red sa sredwim brojem:

!nnxxenP

−×−=

( )

122

112

0ucuece

eueceuc

exeP++

=+=+−

=−=

uce

ueceP ++=

20 c-2bu ;2 ==+ bucγ

ucucX ≠+≅ ;2/1.

be

cbeceP 22

20

−+=

bececbeP 22220 +=+

2.

cecbecebeP ∗−+= /2220

( )[ ( ) ]1

2

00

2220

20

−+

=−+=

bePbePbe

bebePbePce3.

( ) ]12

00ln −++= ⎢⎣⎡ bePbePbc

4.

Ln=2,3; log N

[ ( ) ( )10100log3.2 +−++=b

ePb

ePb

ePbc5.

U = 2b-c γ=>

Faktor je svaki uticaj, dejstvo ili sta-we promena koja se na neki na~in odra`a-va na rezultuju}e obele`je. Treba da imanajmawe tri kvantitativne ili kvalita-tivne gradacije, pri ~emu jedna mo`e bi-ti i kontrolna grupa na koju faktor uop-{te ne deluje. Gradacija faktora predsta-vqa u logi~kom smislu sistem i stependelovawa faktora. Kada se prosti efektijednog faktora u prisustvu drugog razli-kuju od prostog efekta istog faktora bezprisustva drugog vi{e nego {to dozvoqa-va slu~ajno varirawe, razlika se nazivaINTERAKCIJOM. Ovaj odnos je sime-tri~an, tj. interakcija faktora A sa fak-torom B ista je kao i interakcija fakto-ra B sa faktorom A. Interakcija meriizostanak efekta A ili odgovor na fak-tor A u svakoj gradaciji faktora B iliobrnuto.

INTERAKCIJA SE DEFINI[E KAOMERA ODSTUPAWA PROSTOG EFEKTAOD ZAKONA ADITIVNOSTI ILI ^I-STOG GLAVNOG EFEKTA.

Ako postoji zna~ajna interakcija, ondafaktori nisu nezavisni jedan od drugog.Prosti efekti se razlikuju me|u sobom i ve-li~ina svakog prostog efekta zavisi od gra-dacije drugog faktora.4

Primer (hipoteti~ki):Ako `elimo da poka`emo da li posto-

ji zna~ajna razlika u prose~nom broju de-ce pred{kolskog uzrasta kod kojih je di-

27

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

jagnostikovana hipertenzija u odnosu nasredinu u kojoj `ive (selo-grad) za ograni-~eni vremenski period, potrebno je kori-stiti metod razdvajawa dve Poisson-ove ras-podele.

Broj dece sa hipertenzijom tretiran jekao retki doga|aj u prostoru.

Korak 1: Prvo smo izvr{ili proveru dali su ove raspodele po tipu Poisson-ovihraspodela. Provera je izvr{ena u formiradne tabele (tabela 1).

Na osnovu prikazanih rezultata, raspo-dela pripada tipu Poisson-ovih raspodela(broj dece sa hipertenzijom u gradskoj sre-dini).

Isti postupak je primewen i za seoskusredinu (tabela 2).

[{ ( )( ) ] }10100log3.22 +−++−= bePbePbePbb

6.

[ ( )( ) ]10100log3.22 +−+−= bePbePbePb

[ ( )( ) ]10100log2, +−+±= bePbePbePbuc

7.

)([ )( ]11log3.2, +−+±= cccebuc8.

P0 eb=c

Tabela 1. Radna tabela: provera tipa raspodele(grad)

x=4,2; DF=n-2=7; p>0,05; χ2=11,7.

x=1,6; DF=4-2=2; p>0,05; χ2=2,423.

X F xf P F f-f (f-f)2 (f-f)2/f

0 0 0 0,01 0,05 -0,05 0,025 0,05

1 1 1 0,042 0,21 0,79 0,6241 2,97

2 0 0 0,0882 0,44 -0,44 0,1936 0,44

3 1 3 0,1234 0,6 0,4 0,16 0,26666

4 1 4 0,129 0,645 -0,355 0,126 0,1959

5 1 5 0,11 0,55 0,45 0,2025 0,368

6 0 0 0,077 0,385 -0,385 0,148 0,385

7 0 0 0,046 0,23 0,23 0,0529 0,23

8 1 8 0,023 0,115 0,885 0,783285 6,81

Tabela 2. Radna tabela: provera tipa raspodele (selo)

X F xf P F f-f (f-f)2 (f-f)2/f

0 0 0 0,202 1,01 -1,00 1,00 1,00

1 3 3 0,3232 0,616 1,4 1,96 1,2128

2 1 2 0,25856 0,29 -0,29 0,0841 0,065

3 1 3 0,1370 0,685 -0,315 0,099 0,1445

X

X

Na osnovu prikazanih rezultata raspo-dela pripada tipu Poisson-ovih raspodela(broj dece sa hipertenzijom u seoskoj sre-dini).

Korak 2: Razdvajawe ove dve Poisson-overaspodele (prema postoje}im formulama).

Rezultat je slede}i:C=1,6U=4,2B=2,9e-1.6=0,2c=3,977c.u=2,9 ± 2,055c=0,845u=4,955

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

28

Zakqu~ak

Postoji statisti~ki zna~ajna razlika uprose~nom broju dece pred{kolskog uzrastasa dijagnostikovanom hipertenzijom u odno-su na mesto stanovawa (selo-grad).

Diskusija i zakqu~ak

Metoda razdvajawa dve Poisson-ove raspo-dele pru`a izuzetne mogu}nosti primene umedicinskim istra`ivawima.3,4

U medicini mnoge pojave ograni~ene uvremenu ili prostoru relativno se retko ja-vqaju. Da bi se objektivno ispitale i done-li validni statisti~ki zakqu~ci potrebno jeznati zakonitosti Poisson-ove raspodele (ras-podele retkih doga|aja u vremenu ili prosto-ru). Jo{ je zna~ajnija mogu}nost razdvajawadve takve raspodele i utvr|ivawa wihovogpojedina~nog u~e{}a u kona~nom ishodu.

Literatura

1. \onovi} N. Psiho-medicinski aspekti zaostajawa ineuspeha u nastavi u~enika osnovnih {kola. Medi-cinski fakultet Kragujevac. 1999. Doktorska diser-tacija.

2 Radunovi} J. Statisti~ka fizika. Elektrotehni~kifakultet. Beograd. 2000.

3. Kuni F. M. Statisti~eska fizika i termodinami-ka. Nauka. Moskva. 1981.

4. Vasanawala SS. Desser TS.Accommodation of Requests forEmergency US and CT: Applications of Queueing Theoryto Scheduling of Urgent Studies. Radiology 2005;235:244.

uce

ueceP ++=

20

)([ )( ]11log3.2, +−+±= cccebuc

Sa`etak. Ciq rada jeste analiza van-bolni~kog morbiditeta stanovni{tva Gra-da Kragujevca i identifikacija prioritet-nih zdravstvenih problema sa predlogommera za wihovo re{avawe. Kao izvor poda-taka kori{}eni su Izve{aji o oboqewima,stawima i povredama slu`be op{te medici-ne, slu`be za zdravstvenu za{titu radni-ka, slu`be za zdravstvenu za{titu pred-{kolske i {kolske dece i slu`be za zdrav-stvenu za{titu `ena Doma zdravqa Kragu-jevac i Zavoda za zdravstvenu za{titu rad-nika Kragujevac, za 2007. godinu. Vode}e me-sto u strukturi morbiditeta odraslogstanovni{tva, pred{kolske, {kolske decei radno aktivnog stanovni{tva zauzimajubolesti sistema za disawe. U slu`bi zazdravstvenu za{titu `ena najzastupqenijaje grupa bolesti mokra}no-polnog sistema(62,45%). Bolesti sistema krvotoka nala-ze se na drugom mestu po u~estalosti ustrukturi morbiditeta odraslog (18,67%)i radno aktivnog stanovni{tva (17,41%). Umorbiditetu pred{kolske dece, {kolske de-ce i omladine kontakti sa zdravstvenomslu`bom radi kontrole zdravstvenog stawanalaze se na drugom mestu u strukturi mor-biditeta. Zanimqiv je podatak da grupa za-raznih i parazitarnih bolesti, koja imasocijalno-medicinski zna~aj zbog masovno-sti i kontagioznosti u de~ijim kolekti-vima, u strukturi morbiditeta pred{kol-

Summary. The aim of this paper is the anal-ysis of out-hospital morbidity of population inKragujevac City and identification of the prior-ity health problems with suggested solutionmeasures. Reports of diseases, states and in-juries by Department of general practition, De-partment of ocupational health protection, De-partment of health protection of pre-school andschool children and Department of women’shealth protection in Health Institution and In-stitution for Health Protection of Workers, for2007, have been used as data resources. A lead-ing place in morbidity structure of adult popu-lation, pre-school and school children and work-ing population have diseases of respiration sys-tem. In Department of women’s health protectionthe most representative is a group of urinary-sexual diseases (62,45%). Circulation of theblood system diseases are at the second placeby the frequency in morbidity structure of adult(18,67%) and working population (17,41%). Inmorbidity of pre-school children, school chil-dren and youth health controls are at the sec-ond place in morbidity structure. It is interest-ing that a group of contagious and parasite dis-eases which has a social-medical significance be-cause of it’s mass in children’s collectives, is atthe fifth place by the frequency in morbiditystructure of pre-school children (3,51%) . The

29

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Dr Predrag Popovi}, Institut za javno zdravqe Kragujevac.2 Prof. dr ^aslav Mili}, Institut za javno zdravqe Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac.4 Doc. dr Sawa Koci}, Institut za javno zdravqe Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac.4 Mr sci. dr Sne`ana Radovanovi}, Institut za javno zdravqe Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac.

Vanbolni~ki morbiditet stanovi{tva Grada KragujevcaP. Popovi},1 ^. Mili},2 S. Koci},3 S. Radovanovi}4

Out-Hospital Morbidity of Population in Kragujevac CityDr P. Popovic, prof. dr C. Milic, doc. dr S. Kocic, mr sc. dr Snezana Radovanovic

Uvod

Zdravstveno stawe stanovni{tva predsta-vqa va`an pokazateq potencijala jednogdru{tva kao i funkcionisawe zdravstve-

ne za{tite i organizacije zdravstvene slu`be.1

Analiza zdravstvenog stawa do kraja 19.veka gotovo se iskqu~ivo bazirala na poda-cima o mortalitetu, dok se tokom 20. vekauvode i pokazateqi morbiditeta, kojima seprati ne samo obolevawe stanovni{tva ve}i wegove posledice.2

Morbiditet (obolevawe) jeste direktnipokazateq zdravstvenog stawa stanovni{tva.1,2

Pouzdanost ovog pokazateqa je smawena~iwenicom da se te`e prikupqaju podaci iniza drugih nepravilnosti vezanih za priku-pqawe. Kao jedinice posmatrawa uzimaju seobolelo lice, oboqewe i epizode oboqewa.3

U na{oj zemqi morbiditetna statistikaregistruje oboqewe (a ne obolelo lice),pri ~emu jedno lice mo`e bolovati od vi-{e bolesti istovremeno i vi{e puta u to-ku godine.4

Ciq rada

Ciq analize vanbolni~kog morbiditetastanovni{tva Grada Kragujevca jeste identi-fikacija prioritetnih zdravstvenih proble-ma i predlozi mera za wihovo re{avawe.

Metod rada

Kao izvor podataka kori{}eni su Izve-{aji o oboqewima, stawima i povredama

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

30

slu`be op{te medicine, slu`be za zdrav-stvenu za{titu radnika, slu`be za zdrav-stvenu za{titu pred{kolske i {kolske de-ce i slu`be za zdravstvenu za{titu `enaDoma zdravqa Kragujevac i Zavoda za zdrav-stvenu za{titu radnika Kragujevac. Ura|e-na je analiza vanbolni~kog morbiditeta za2007. godinu.

Rezultati rada

Vode}e mesto u strukturi morbiditeta uslu`bi op{te medicine u Domu zdravqaKragujevac u 2007. godini zauzimaju bolestisistema za disawe 22,33%, koje nemaju ve}isocijalno-medicinski zna~aj, jer se radi oakutnim oboqewima sa kratkim tokom i mo-gu}no{}u efikasnog le~ewa. Na drugom me-stu nalaze se bolesti sistema krvotoka sazastupqeno{}u u ukupnom morbiditetu od18,67%, koje kao i druge hroni~ne masovnenezarazne bolesti sa progredijentnim tokom~esto dovode do smawewa radne sposobno-sti, odsustvovawa pa i prevremenog penzio-nisawa. Kako se kod ovih bolesti mo`euspe{no sprovesti primarna prevencija, toje jedan od prioritetnih zdravstvenih pro-blema u Gradu Kragujevcu. Grupa bolestimi{i}no-ko{tanog sistema i vezivnog tki-va nalazi se na tre}em mestu u morbidite-tu slu`be op{te medicine sa 8,96%, dok sena ~etvrtom mestu sa u~e{}em od 7,42% uukupnom morbiditetu nalazi grupa bolestimokra}no-polnog sistema (tabela 1).

U slu`bi za zdravstvenu za{titu pred-{kolske dece u Domu zdravqa Kragujevac,

prevention of these diseases includes health-ed-ucational measures first of all which aim is in-creasing of knowledge and skills, establishingand supporting the healthy way of life, and inadittion early diagnostic, treatment, rehabilita-tion.

Key words: frequency, morbidity, out-hospi-tal; Kragujevac City.

ske dece nalazi se na petom mestu po u~e-stalosti (3,51%) . Prevencija ovih oboqe-wa obuhvata pre svega zdravstveno-vaspit-ne mere ~iji je ciq pove}awe znawa, ve{ti-na, uspostavqawe i podr{ku zdravim sti-lovima `ivota, a zatim ranu dijagnostiku,le~ewe, rehabilitaciju.

Kqu~ne re~i: u~estalost, morbiditet,vanbolni~ki; Grad Kragujevac.

u 2007. godini, vi{e od dve tre}ine(65,68%) svih registrovanih dijagnoza jesuiz grupe bolesti sistema za disawe. Vo-de}e dijagnoze u ovoj grupi bolesti jesuakutno zapaqewe `drela i krajnika i in-fekcije gorwih respiratornih puteva. Tosu bolesti kratkog toka, dobre prognoze ibez ve}eg socijalno-medicinskog zna~aja.Kontakti sa zdravstvenom slu`bom radikontrole zdravstvenog stawa (7,8%), nala-ze se na drugom mestu po u~estalosti, dokse bolesti ko`nog i potko`nog tkiva(5,98%) nalaze na tre}em mestu. Sledi gru-pa bolesti uva i mastoidnog nastavka sane{to mawom u~estalo{}u (5,51%). Soci-jalno-medicinski zna~aj zbog masovnosti ikontagioznosti u de~ijim kolektivima imagrupa zaraznih i parazitarnih bolesti ko-ja se nalazi na petom mestu po u~estalosti(3,51%). Vode}e dijagnoze u ovoj grupi bo-lesti jesu dijareja i gastroenteritis koje

31

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

~ine 44,60%, a slede ih ov~ije bogiwe (va-ri~ela) i herpes zoster i druge virusnebolesti (tabela 2).

U morbiditetu {kolske dece i omladineu Gradu Kragujevcu, u 2007. godini, naj~e{}edijagnoze jesu iz bolesti sistema za disawei ~ine vi{e od polovine (55,84%) ukupnogmorbiditeta. Vode}a dijagnoza u ovoj grupibolesti je akutno zapaqewe `drela i kraj-nika, koja ~ini 47,27 % svih dijagnoza bo-lesti sistema za disawe. Infekcije gorwihrespiratornih puteva nalaze se na drugommestu, a me|u vode}im dijagnozama je i akut-ni bronhitis i bronhiolitis. Ovo su akut-ne bolesti, kratkog toka, dobre prognozebez ve}eg socijalno-medicinskog zna~aja.Kontakti sa zdravstvenom slu`bom radikontrole zdravstvenog stawa (10,42%) nala-ze se na drugom mestu, dok su na tre}em me-stu u ukupno registrovanom morbiditetu ovepopulacione grupe bolesti ko`nog i potko-

Tabela 1. Vode}a oboqewa u slu`bi op{te medicine Doma zdravqa Kragujevac u 2007. godini

Red.br.

GRUPA BOLESTI Broj %

Bolesti sistema za disawe 44.715 100,00

1. Akutno zapaqewe `drela i krajnika 21,143 47,28

2. Akutni bronhitis i bronhiolitis 8,183 18,30

3. Infekcije gorwih respiratornih puteva 5,011 11,21

4. Ostale bolesti 10,378 23,21

Bolesti sistema krvotoka 37.373 100,00

1. Esencijalna (primarna) arterijska hipertenzija 23,369 62,53

2. Druge ishemijske bolesti srca 3,430 9,18

3. Druge bolesti srca 2,741 7,33

4. Ostale bolesti 7,833 20,96

Bolesti mi{i}no-ko{tanog sistema i vezivnog tkiva 17,948 100,00

1. Druga oboqewa le|a 9,753 54,34

2. Degenerativna oboqewa zgloba 6,017 33,52

3. Zapaqewe zglobova 0,650 3,62

4. Ostale bolesti 1,528 8,52

Bolesti mokra}no-polnog sistema 14,862 100,00

1. Zapaqewe mokra}ne be{ike 9,680 65,14

2. Druge bolesti sistema za mokrewe 1,284 8,64

3. Hiperplazija prostate 1.179 7,93

4. Ostale bolesti 2.719 18,29

`nog tkiva sa 6,42%. Slede povrede, trova-wa i posledice delovawa spoqnih faktorasa 4,93% i bolesti sistema za varewe sa4,86% (tabela 3).

U grupi radno aktivnog stanovni{tvaGrada Kragujevca koje zdravstvenu za{tituostvaruje u Slu`bi medicine rada Domazdravqa Kragujevac i Zavoda za zdravstve-nu za{titu radnika Kragujevac, skoro jed-nu ~etvrtinu od ukupnog morbiditeta ~inebolesti sistema za disawe (24,05%). Drugomesto zauzimaju bolesti sistema krvotokasa zastupqeno{}u od 17,41%, koje imaju po-seban socijalni, medicinski i ekonomskizna~aj. Bolesti mi{i}no-ko{tanog sistemasa u~e{}em od 12,1% nalaze se na tre}emmestu u ukupnom morbiditetu registrova-nom u Slu`bi medicine rada. Bolesti iz

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

32

ove grupe od ve}eg su socijalno-medicin-skog zna~aja zbog masovnosti, pojave kompli-kacija i zna~ajnog odsustvovawa sa posla(tabela 4).

U slu`bi za zdravstvenu za{titu `ena(Dom zdravqa Kragujevac, Zavod za zdrav-stvenu za{titu radnika Kragujevac), u 2007.godini na teritoriji Grada Kragujevca, vi-{e od polovine ukupnog morbiditeta(62,45%), ~ini grupa bolesti mokra}no-pol-nog sistema. Faktori koji uti~u na zdrav-stveno stawe i kontakt sa zdravstvenom slu-`bom zastupqeni su sa 27,76% slu~ajeva umorbiditetu ove slu`be. U ukupnom morbi-ditetu ove slu`be sa 3,66% nalazi se grupabolesti – trudno}a, ra|awe i babiwe. Naj-zna~ajniju grupu, zbog hroni~nog toka, mogu}-nosti sekundarne prevencije i visokog u~e-

Tabela 2. Vode}a oboqewa u slu`bi za zdravstvenu za{titu pred{kolske dece Doma zdravqa Kragujevac u 2007. god.

Red.br.

GRUPA BOLESTI Broj %

Bolesti sistema za disawe 51.634 100,00

1. Akutno zapaqewe `drela i krajnika 22,249 43,09

2. Infekcije gorwih respiratornih puteva 16,654 32,25

3. Akutni bronhitis i bronhiolitis 6,510 12,61

4. Ostale bolesti 6,221 12,05

Faktori koji uti~u na zdravstveno stawe i kontakt sa zdravstvenom slu`bom 6.199 100,00

1. Lica koja tra`e zdravstvene usluge radi pregleda i ispitivawa 6.105 98,48

2. Lica u zdravstvenim slu`bama iz drugih razloga 0,081 1,31

3. Ostala lica potencijalno zdravstveno ugro`ena zaraznom bole{}u 0,012 0,19

4. Ostale bolesti 0,001 0,02

Bolesti ko`nog i potko`nog tkiva 4,701 100,00

1. Druge bolesti ko`e i potko`nog tkiva 2,740 58,29

2. Infekcije ko`e i potko`nog tkiva 1,961 41,71

Bolesti uva i bolesti mastoidnog nastavka 4,135 100,00

1. Bolesti sredweg uva i bolesti mastoidnog nastavka 4,133 99,95

2. Druge bolesti uva i bolesti mastoidnog nastavka 0,002 0,050

Zarazne bolesti i parazitarne bolesti 2,758 100,00

1. Dijarea i gastroenteritis 1,230 44,60

2. Ov~ije bolesti (vari~ela) i herpes zoster 0,613 22,23

3. Druge virusne bolesti 0,365 13,23

4. Ostale bolesti 0,550 19,94

{}a u mortalitetu, ~ine tumori ~ije je u~e-{}e u ukupnom morbiditetu slu`be zazdravstvenu za{titu `ena u Gradu Kragujev-cu 2,87% (tabela 5).

Diskusija

U vanbolni~kom morbiditetu odraslogstanovni{tva na teritoriji CentralneSrbije u 2006. godini vode}e mesto zauzi-maju bolesti sistema za disawe sa u~esta-lo{}u od 22,84%, iako najve}i socijalno-medicinski zna~aj imaju bolesti sistema

33

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Tabela 3. Vode}a oboqewa u slu`bi za zdravstvenu za{titu {kolske dece Doma zdravqa Kragujevac u 2007. god

Red.br.

GRUPA BOLESTI Broj %

Bolesti sistema za disawe 33,083 100,0

1. Akutno zapaqewe `drela i krajnika 15,638 47,27

2. Infekcije gorwih respiratornih puteva 10,015 30,27

3. Akutni bronhitis i bronhiolitis 4,171 12,61

4. Ostale bolesti 3,259 9,85

Faktori koji uti~u na zdravstveno stawe i kontakt sa zdravstvenom slu`bom 6,172 100,00

1. Lica koja tra`e zdravstvene usluge radi pregleda i ispitivawa 6,149 99,63

2. Ostala lica potencijalno zdravstveno ugro`ena zaraznom bole{}u 0,011 0,18

3. Lica u zdravstvenim slu`bama iz drugih razloga 0,007 0,11

4. Ostale bolesti 0,005 0,08

Bolesti ko`nog i potko`nog tkiva 3,805 100,00

1. Druge bolesti ko`e i potko`nog tkiva 2,429 63,84

2. Infekcije ko`e i potko`nog tkiva 1,376 36,16

Povrede, trovawa i posledice delovawa spoqnih faktora 2,923 100,00

1. Druge specifi~ne, nespecifi~ne i vi{estruke povrede 2,319 79,34

2. Specifi~na i vi{estruka uganu}a, rascepi i utisnu}a 0,306 10,47

3. Prelomi drugih kostiju uda 0,218 7,46

4. Ostale bolesti 0,080 2,73

Bolesti sistema za varewe 2,882 100,00

1. Druge bolesti jedwaka, `eluca i dvanaestopala~nog creva 1,163 40,35

2. Druge bolesti creva i potrbu{nice 0,858 29,77

3. Gastritis i duodenitis 0,350 12,14

4. Ostale bolesti 0,511 17,74

Tabela 4. Vode}e grupe bolesti u oblasti zdravstveneza{tite radnika na teritoriji Grada Kragujevca u 2007.godini

GRUPA BOLESTI Broj %

Bolesti sistema za disawe 13,961 24,05

Bolesti sistema krvotoka 9,912 17,41

Bolesti mi{i}no-ko{tanog sistema i vezivnog tkiva 6,875 12,10

Bolesti sistema za varewe 3,471 6,09

Bolesti mokra}no-polnog sistema 3,353 5,89

Ostale grupe bolesti 19,613 34,46

UKUPNO 56,915 100,00

krvotoka koje ~ine 18,88% ukupno regi-strovanog morbiditeta slu`be op{te medi-cine5.

Gotovo isti rezultati zabele`eni su i una{em istra`ivawu, gde na teritoriji Gra-da Kragujevca u 2007. godini, u slu`bi op-{te medicine, prvo mesto zauzimaju bole-sti sistema za disawe 22,33%, a drugo bole-sti sistema krvotoka sa zastupqeno{}u od18,67%.

U slu`bi za zdravstvenu za{titu pred-{kolske dece na teritoriji Grada Kragujev-ca, u 2007. godini, {to ~ini gotovo dve tre-}ine (65,68%) svih registrovanih dijagnozasu iz grupe bolesti sistema za disawe, {toje slu~aj i sa podacima za teritoriju Cen-tralne Srbije za 2006. godinu gde tako|e vo-de}e mesto zauzimaju bolesti sistema za di-sawe (64,28%).5

Porede}i rezultate dobijene na{im is-tra`ivawem sa rezultatima za CentralnuSrbiju i Vojvodinu za 2006. godinu, mo`emore}i da je i u strukturi morbiditeta dece{kolskog uzrasta najzastupqenija grupa bo-lesti sistema za disawe. Bolesti sistemaza disawe ~ine vi{e od polovine (55,84%)ukupnog morbiditeta {kolske dece i omla-dine na teritoriji Grada Kragujevca, 60,13%od ukupnog morbiditeta na teritoriji Cen-tralne Srbije i 44,45 % na teritoriji Voj-vodine.5

Bolesti mokra}no-polnog sistema, sa u~e-stalo{}u od 52,13%, nalaze se na prvom me-

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

34

stu u vanbolni~kom morbiditetu `ena uCentralnoj Srbiji u 2006. godini5, dok po-daci dobijeni za teritoriju Grada Kragujev-ca za 2007. godinu pokazuju da su ove bole-sti zastupqene u ne{to ve}em procentu(62,45%).

U vanbolni~kom morbiditetu radno ak-tivnog stanovni{tva Grada Kragujevca u2007. godini, skoro jednu ~etvrtinu od ukup-nog morbiditeta ~ine bolesti sistema zadisawe (24,05%), dok je ne{to ni`i proce-nat (21,64%) zabele`en u Centralnoj Srbi-ji u 2006. godini. Na teritoriji Vojvodinepodaci iz 2006. godine pokazuju sasvim dru-ga~iju distribuciju u~estalosti bolesti uukupnom vanbolni~kom morbiditetu radnoaktivnog stanovni{tva. Na prvom mestu subolesti mi{i}no-ko{tanog sistema sa u~e-stalo{}u 12,2%.5

Vode}e mesto u strukturi morbiditeta uvanbolni~kim slu`bama u Crnoj Gori u2006. godini zauzimaju bolesti sistema zadisawe (47,22%), slede faktori koji uti~una zdravstveno stawe i kontakt sa zdrav-stvenom slu`bom (11,46%). Na tre}em mestusu bolesti mokra}no-polnog sistema sa zastu-pqeno{}u od 6,85%, a na ~etvrtom bolestisistema krvotoka (6,23%).6

Rezultati sli~ni na{im zabele`eni su iu vanbolni~kom morbididtetu RepublikeHrvatske za 2006. godinu. U slu`bi op{temedicine najzastupqenije su bolesti siste-ma za disawe (21% ukupnog morbiditeta).Slede bolesti sistema krvotoka sa 12,7% ibolesti mi{i}no-ko{tanog sistema i veziv-nog tkiva sa zastupqeno{}u od 10,8%. Kodpred{kolske dece najzastupqenije su bolestisistema za disawe (51,2%), a slede zaraznei parazitarne bolesti sa u~estalo{}u od8,9%. Isti je redosled vode}ih uzroka obo-levawa i u {kolskom uzrastu: bolesti siste-ma za disawe ~ine 51,9%, a zarazne i pa-razitarne bolesti 9,3% ukupnog morbidite-ta ove dobne grupe. Naj~e{}e grupe bolestii stawa zbog kojih su `ene dolazile u gi-nekolo{ku ordinaciju i koristile uslugeprimarne zdravstvene za{tite `ena u 2006.godini su kao i posledwih nekoliko godina

Tabela 5. Vode}e grupe bolesti u oblasti zdravstveneza{tite `ena na teritoriji Grada Kragujevca u 2007. god.

GRUPA BOLESTI Broj %

Bolesti mokra}no-polnog sistema 15,260 62,45

Faktori koji uti~u na zdravstvenostawe i kontakt sa zdravstvenomslu`bom 6,783 27,75

Trudno}a, ra|awe i babiwe 0,895 3,65

Tumori 0,702 2,86

Ostalo 0,439 1,79

UKUPNO 24,434 100,00

gotovo iste. To su bolesti mokra}nog i pol-nog sistema sa u~e{}em od 48,7%; faktorikoji uti~u na stawe zdravqa i kontakt sa

35

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

zdravstvenom slu`bom 25,9%; zarazne i pa-razitarne bolesti 12,1%; trudno}a, poro|aji babiwe 5,6%.7

Literatura

1. Jakovqevi} D., Gruji} V., Martinov-Cvejin M., Le-geti} B.: Socijalna medicina. Medicinski fakul-tet Univerziteta u Novom Sadu, Novi Sad, 2007.

2 Stamatovi} M., Jakovqevi} \., Legeti} B., Marti-nov-Cvejin M.: Zdravstvena za{tita i osigurawe.Beograd: Zavod za uxbenike i nastavna sredstva;1997.

3. Mili} ~., Koci} S.: Socijalna medicina – prakti-kum. Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujev-cu, Kragujevac, 2002.

4. Martinov-Cvejin M. i sar.: Zdravqe stanovni{tvaVojvodine. Med. Pregl. 2007; 60(11-12): 559-563. No-vi Sad: novembar-decembar.

5. Zdravstveno-statisti~ki godi{wak Republike Sr-bije. Institut za javno zdravqe Srbije „Dr MilanJovanovi} Batut“, Beograd, 2006.

6. Statisti~ki godi{wak 2006. o zdravqu stanovni-{tva i zdravstvenoj za{titi u Republici Crnoj Go-ri. Institut za javno zdravqe Republike Crne Go-re, Podgorica, 2006.

7. Hrvatski zdravstveno-statisti~ki ljetopis za 2006. godinu.Dostupno na URL: Http://www.hzjz.hr/publikacije/hzs_ljeto-pis/index.htm

Sa`etak. Mentalne bolesti u svetu, ai kod nas, predstavqaju jedan od vode}ihuzroka obolevawa. Ve}ina ovih bolestitretira se lekovima ~ija je primena pra}e-na te{kim ne`eqenim dejstvima. Zbog to-ga oboleli te{ko prihvataju ovu terapiju.Istra`ivawa su utvrdila zna~ajnu poveza-nost izme|u deficita nutrijenata i nekihmentalnih bolesti, kao i da suplementaci-ja deficitarnih nutrijenata smawuje simp-tome bolesti.

Ciq ovog rada jeste prikaz do sada ob-javqenih istra`ivawa o povezanosti defi-cita nutrijenata i nastanka mentalnihporeme}aja.

Kqu~ne re~i: mentalni poreme}aji, de-ficit nutrijenata.

Uvod

Prevalenca mentalnih bolesti u sve-tu (podaci Svetske zdravstvene orga-nizacije) kre}e se izme|u 4,3-24.6%.1

Naj~e{}e su zastupqene depresija, bipolar-na bolest, {izofrenija i opsesivno kompul-sivni poreme}aj.2 U Republici Srbiji na-cionalne zdravstvene prioritete predsta-vqaju prevencija i le~ewe kardiovaskular-nih, malignih ali i mentalnih bolesti.3

Najve}i broj mentalnih bolesti le~i se me-dikamentima ~ija je primena pra}ena mnogo-

Summary. Mental disorders are among theleading causes of disability in the world and al-so in Serbia. Most of these disorders are treat-ed with prescription drugs. Many of these pre-scribed drugs cause unwanted side effects,which usually discourage patients from takingtheir medications. Previous research has shownthat nutritional deficiencies correlate with somemental disorders. Studies have also shown thatdaily supplements of deficient nutrients often ef-fectively reduce patients’ symptoms.

This study aimed to systematically review allpublished studies investigating the effects of nu-tritional deficiencies and mental disorders.

Key words: mental disorders, nutritional de-ficiencies.

brojnim ne`eqenim efektima, zbog ~egaoboleli ~esto te{ko prihvataju ovaj vid te-rapije.4

Na povezanost izme|u deficita pojedi-nih nutrijenata – poreme}aja kognitivnefunkcije i nekih mentalnih oboqewa ukazu-ju mnogobrojna istra`ivawa.6,7 Istovremenobolesti izazvane deficitom nutrijenatapredstavqaju ozbiqan socio-medicinskiproblem, jer svaka tre}a osoba u svetu bo-luje ili je pod rizikom da oboli usled de-ficita nekog od nutrijenta. Zbog deficitamikronutrijenata preko dve milijarde qudi

37

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Mr sc. dr Konstansa Lazarevi}, Institut za javno zdravqe Ni{, Klini~ki centar Ni{.2 Dr Ivajlo Ilijev, Klini~ki centar Ni{, Centar za psihoterapiju „Ogledalo“, Ni{.

Deficit nutrijenata i mentalni poreme}ajiK. Lazarevi},1 I. Ilijev2

Deficit of Nutrients and Mental DisordersK. Lazarevic, I. Ilijev

`ivi ispod svojih fizi~kih i mentalnihsposobnosti.5

Ciq ovog rada jeste prikaz rezultatasprovedenih istra`ivawa o prisutnosti de-ficita nutrijenata kod osoba obolelih odmentalnih poreme}aja i postignutim zdrav-stvenim efektima nastalim wihovom nadon-kadom putem suplementa.

Uticaj ishrane na mentalno zdravqe

Neki faktori u ishrani mogu uticati namnogobrojne mo`dane funkcije preko regu-lacije neurotransmitera, sinapti~kog preno-sa, membranske propustqivosti i transduk-cije.

Pove}an energetski unos mo`e smawitisinapti~ki plasticitet8,9 i pove}ati ose-tqivost mo`danih }elija na o{te}ewe10

izazvno slobodnim radikalima. Nasuprottome umerena kalorijska restrikcija mo`eza{tititi mozak smawuju}i oksidativnoo{te}ewe }elijskih proteina, lipida i nu-kleinskih kiselina.11

Poznato je da je nedostatak joda u ishra-ni `ena tokom trudno}e uzrok ro|ewa pre-ko 18 miliona mentalno zaostale dece godi-{we, da deficit folne kiseline dovodi donastanka 250 000 poro|ajnih defekata u raz-voju neuralne cevi noro|en~adi godi{we{irom sveta, a anemija nastala usled defi-cita gvo`|a slabi mentalne sposobnosti de-ce.12

Mawe je poznato da su kod osoba sa men-talnim poreme}ajima prisutni i nedostacinutrijenata kao {to su omega-3 masnih ki-seline, vitamini i minerali.7 Pozitivnaveza izme|u ishrane i nastanka mentalnihporeme}aja ogleda se i u jakoj korelacijiizme|u unosa rafinisanog {e}era i smawe-wa stawa svesti obolelih od {izofrenije13

i nastanka depresije.14 U populacijama u ko-jima je zastupqen visok nutritivni unos ri-be, prisutna je niska incidenca mentalnihbolesti – a kao posledica zadovoqavaju}egunosa omega-3 masnih kiselina.15,16,17

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

38

Deficit nutrijenata i nastanak mentalnih poreme}aja

Omega-3 masne kiseline ulaze u sastavmembrane }elija mozga i neophodne su zawihovo normalno funkcionisawe, a wihovdeficit pove}ava rizik za nastanak mental-nih bolesti, ukqu~uju}i sindrom smawenepa`we, disleksiju, demenciju, depresiju, bi-polarni poreme}aj i {izofreniju.18-21 Epi-demiolo{ki podaci i rezultati klini~kihstudija ukazuju na efikasnost ovih masnihkiselina (i ako mehanizam nije poznat) ule~ewu depresije, ali i bipolarnog poreme-}aja i {izofrenije.6 Upotreba suplemenataomega-3 masnih kiselina u koli~ini 1.5-2 g(ne i ve}a od 3g), pokazala se efikasnom utretmanu depresije,22 ali se ne preporu~ujekod pacijenata koji koriste lekove protivzgru{avawa krvi.23

Revijski pregled literature ukazuje dapostoje dokazi o uzro~noj poveznosti izme-|u unosa holina hranom i kognitivne funk-cije kod qudi.24 Ishrana bogata trans ma-snim i zasi}enim masnim kiselinama nega-tivno uti~e na kognitivnu funkciju.25

Amino kiseline kao {to su triptofan,tirozin i fenilalanin mogu biti korisne ule~ewu poreme}aja raspolo`ewa.26-29

Triptofan je prekusor serotonina i kon-vertuje se u wega kada se uzima na prazan`eludac. U slu~aju da postoji deficit sero-tonina, mo`e da izazove ose}aj smirenosti- popravqaju}i nivo serotonina, {to dovo-di do nestanka depresije. Tirozin nije esen-cijalna amino kiselina, ali je prekusor fe-nilalanina i konvertuje se u dopamin i no-repinefrin.

Suplementacija visokih doza glicina (30g) izaziva zna~ajno smawewe simptoma {i-zofrenije kao {to su socijalno povla~ewe,emocionalna ravnodu{nost, apatija, a oviefekti nisu mogli da se postignu medika-mentoznom terapijom.30,31

Po jednoj od hipoteza visok nivo homoci-steina nastao kao posledica deficita fo-lata, vitamina B6 i B12 u ishrani, pove}a-va rizik za nastanak depresije.32 Deficit

vitamina B grupe prisutan je (udru`en saanemijom) i kod 8% pacijenta sa bipolarnimporeme}ajem.33

Deficit folata mo`e izazvati depresi-ju i slabqewe kognitivne funkcije.34 Obo-leli od depresije kod kojih je prisutan ni-zak nivo serumskog folata, imaju ozbiqni-je simptome bolesti u odnosu na obolele sanormalnom vredno{}u folata u serumu.35

Deficit vitamina B12 mo`e da se mani-festuje depresijom.36 Intravenska primenaovog vitamina dovodi do zna~ajnog povla~e-wa simptoma ove bolesti,22 kao i kod obolelih kojima je ordinirano 0.8 mg fol-ne kiseline/dnevno ili 0.4 mg vitaminaB12/dnevno.37

Suplementacija vitamina B6, B12 ilifolata ima pozitivan uticaj na memorijukod `ena razli~itih uzrasta.38 I liposolu-bilni vitamini D39 i E40 neophodni su zao~uvawe kognitivne funkcije kod starihosoba, odnosno funkcije pam}ewa.

Dugotrajan deficit selena u ishrani po-vezuje se sa depresivnim raspolo`ewem,anksiozno{}u i kongnitivnim propadawem.Ukoliko je ovaj deficit udru`en sa unosomalkohola, kod adolescenata mo`e da izazo-ve nastanak depresije pra}ene suicidalnimpona{awem.41,42

I deficit magnezijuma povezuje se sa na-stankom depresije, a kod obolelih se nakon

39

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

oporavka nivo magnezijuma zna~ajno pove}a-va.43 Suplementacija magnezijuma −125 do 300mg za svaki obrok i pred spavawe kod obo-lelih od te{ke depresije izaziva povla~e-we simptoma kod ve}ine ispitanika i to sa-mo nakon sedmodnevne primene.44 Anemijanastala usled deficita gvo`|a ~esto je pri-sutna kod mladih `ena, a tretman gvo`|empokazao se efikasnim u o~uvawu kognitiv-ne funkcije kod ovog dela populacije.45

Zakqu~ak

Na osnovu rezultata sprovedenih istra`i-vawa utvr|eno je da je kod osoba sa mental-nim poreme}ajima ~esto prisutan deficitnekih nutrijenata. Nakon suplementacije de-ficitarnog nutrijenata u ve}ini studijaprime}eno je zna~ajno poboq{awe klini~keslike pra}eno slabqewem ili gubitkomsimptoma bolesti.

Broj sprovedenih studija je mali, sa ogra-ni~enim brojem ispitanika. Neophodna sudaqa istra`ivawa o mogu}nosti suplementa-cije nutrijenata, a u okviru terapije mental-nih poreme}aja.

Prevencija deficita nutrijenata, presvega promocijom pravilne ishrane na nivoupopulacije trebala bi da pomogne u smawe-wu incidence mentalnih bolesti.

Literatura

1. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I,Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and un-met need for treatment of mental disorders in the WorldHealth Organization World Mental Health Surveys. JAMA2004; 291(21):2581-90.

2. Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden Of Disease.World Health Organization 1996:270.

3. Jankovic S, Vlajinac H, Bjegovic V, Marinkovic J, Sipe-tic-Grujicic S, Markovic-Denic L, et al. The burden of di-sease and injury in Serbia. Eur J Public Health 2007;17(1):80-5

4. Iqbal N, Lambert T, Masand P. Akathisia: problem of historyor concern of today. CNS Spectr 2007;12(9 Suppl 14):1-13

5. United Nation. Standing Committee on Nutrition: 5th reporton the World nutrition situation: Nutrition for developmentoutcomes, March 2004.

6. Gomez Pinilla F. Brain foods: the effects of nutrients onbrain function. Perspectives 2008; 9:568-78

7. Lakhan S, Vieira K. Nutritional therapies for mental disor-ders. Nutr Journal 2008;7:2

8. Vaynman S, Ying Z Wu, Gomez-Pinilla F. Coupling ener-gy metabolism with a mechanism to support brainderivedneurotrophic factor-mediated synaptic plasticity. Neurosci-ence 2006;139:1221–34.

9. Wu A., Ying Z, Gomez-Pinilla F. The interplay betweenoxidative stress and brain-derived neurotrophic factor mo-dulates the outcome of a saturated fat diet on synapticplasticity and cognition. Eur J Neurosci 2004; 19:1699–707.

10. Mattson MP. Energy intake, meal frequency, and health: aneurobiological perspective. Annu Rev Nutr 2005; 25:237–60.

11. Mattson, MP. Dietary factors, hormesis and health. AgeingRes Rev 2007;7:43–8.

12. United Nation children,s Fund, Mikronutriente Initative:Vi-tamin and mineral deficiency. A global progress report .New York, March, 2004.

13. Peet M. International variations in the outcome of schizop-hrenia and the prevalence of depression in relation to na-tional dietary practices: an ecological analysis. British Jo-urnal of Psychiatry 2004;184:404-8

14. Westover AN, Marangell LB. A cross-national relationshipbetween sugar consumption and major depression? DepressAnxiety 2002;16(3):118-20.

15. Hibbeln JR. Fish consumption and major depression. Lan-cet 1998;351: 1213.

16. Reis LC, Hibbeln JR. Cultural symbolism of fish and thepsychotropic properties of omega-3 fatty acids. Prostaglan-dins Leukot Essent Fatty Acids 2006;75(4–5):227-36.

17. Tanskanen A, Hibbeln JR, Hintikka J, Haatainen K, Hon-kalampi K, Viinamaki H. Fish consumption, depression,and suicidality in a general population. Arch Gen Psychi-atry 2001; 58(5):512-3.

18. Adams PB, Lawson S, Sanigorski A., Sinclair A.J. Arac-hidonic acid to eicosapentaenoic acid ratio in blood corre-lates positively with clinical symptoms of depression. Li-pids 1996;31 (Suppl.):157–61.

19. Peet M., Laugharne JD, Mellor J, Ramchand CN. Essenti-al fatty acid deficiency in erythrocyte membranes fromchronic schizophrenic patients, and the clinical effects ofdietary supplementation. Prostaglandins Leukot EssentFatty Acids 1996;55: 71–5.

20. Horrobin DF. Schizophrenia the illness that made us hu-man. Med Hypotheses 1998; 50:269–88.

21. Freeman, MP. et al. Omega3 fatty acids: evidence basis fortreatment and future research in psychiatry. J Clin Psychi-atry 2006; 67:1954–67.

22. Zimerman M. Micronutrients in Health and Disease. The-ime. Stugart New York, 2001

23. Grubb BP. Hypervitaminosis A following long-term use ofhigh-dose fish oil supplements. Chest 1990; 97(5):1260.

24. McCann JC, Hudes M., Ames BN. An overview of eviden-ce for a causal relationship between dietary availability ofcholine during development and cognitive function inoffspring. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30, 696–712.

25. Greenwood, CE, Winocur G. High-fat diets, insulin resistan-ce and declining cognitive function. Neurobiol Aging 2005;26 (Suppl. 1): 42–5.

26. Leonard BE. The role of noradrenaline in depression: a re-view. J Psychopharmacol 1997; 11(4 Suppl):39-47.

27. Petty F. GABA and mood disorders: a brief review andhypothesis. J Affect Disord 1995; 34(4):275-81.

28. McLean A, Rubinsztein JS, Robbins TW, Sahakian BJ. Theeffects of tyrosine depletion in normal healthy volunteers:implications for unipolar depression. Psychopharmacology2004; 171(3):286-97.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

40

29. Aan het Rot M, Moskowitz DS, Pinard G, Young SN. So-cial behaviour and mood in everyday life: the effects oftryptophan in quarrelsome individuals. J Psychiatry Neuro-sci 2006; 31(4):253-62.

30. Leiderman E, Zylberman I, Zukin SR, Cooper TB, JavittDC. Preliminary investigation of high-dose oral glycine onserum levels and negative symptoms in schizophrenia: anopen-label trial. Biol Psychiatry 1996; 39(3):213-5.

31. Javitt DC, Silipo G, Cienfuegos A, Shelley AM, Bark N,Park M, et al. Adjunctive high-dose glycine in the treat-ment of schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol 2001,4(4):385-91.

32. Folstein M, Liu T, Peter I, Buell J, Arsenault L, Scott T,et al.. The homocysteine hypothesis of depression. Am JPsychiatry 2007;164(6):861-7

33. Botiglieri T. Folate,vitamin B12, and neuropsychiatric di-sorders. Nutr Rev 1996;54:382-90.

34. Herbert V. Experimental nutritional folate de35.ficiency in man. Trans Assoc Am Physicians 1962;75:307–20.

35. Ghadirian A M, Ananth J, Engelsmann F. Folic acid defi-ciency and depression. Psychosomatics 1980;21:926-9.

36. Hector M, Burton JR. What are the psychiatric manifesta-tions of vitamin B12 deficiency? J Am Geriatr Soc1988;36:1105-12.

37. Young SN. Folate and depression – a neglected problem.J Psychiatry Neurosci 2007; 32(2):80-2

38. Bryan J., Calvaresi E., Hughes D. Short-term folate, vita-min B12 or vitamin B6 supplementation slightly affects me-mory performance but not mood in women of various ages.J Nutr 2002; 132, 1345–56 .

39. Przybelski RJ, Binkley NC. Is vitamin D important forpreserving cognition? A positive correlation of serum 25-hydroxyvitamin D concentration with cognitive function.Arch Biochem Biophys 2007; 460, 202–5.

40. Perkins AJ, Hendrie HC, Callahan CM, Gao S, UnverzagtFW, Xu Y, et al. Association of antioxidants with memoryin a multiethnic elderly sample using the Third NationalHealth and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemi-ol 1999; 150: 37–44.

41. Gao S, Jin Y, Hall KS, Liang C, Unverzagt FW, Ji R, etal. Selenium level and cognitive function in rural elderlyChinese. Am J Epidemiol 2007; 165; 955–65.

42. Sher L. Depression and suicidal behavior in alcohol abu-sing adolescents: possible role of selenium deficiency. Mi-nerva Pediatr 2008;60(2):201-9.

43. Shealy CN, Cady RK, Veehoff D. Magnesium deficiencyin depression and chronic pain. Magnesium Trace Elem1990;9:333.

44. Eby GA, Eby KL. Rapid recovery from major depressionusing magnesium treatment. Med Hypotheses 2006;67(2):362-70.

45. Murray-Kolb LE, Beard JL. Iron treatment normalizes cog-nitive functioning in young women. Am J Clin Nutr2007; 85; 778–87.

Uvod

Povrede na radu imaju veliki socijal-nomedicinski i ekonomski zna~aj jersu ~est uzrok smrtnosti, invalidno-

sti, odsustvovawa sa posla, direktno uti~una profitabilnost, kao i racionalno, kva-litetno i ekonomski opravdano izvr{avaweradnih obaveza.1,2

Definicija povrede na radu

Prema saveznom Zakonu o osnovama pen-zijskog i invalidskog osigurawa, povredomna radu smatra se povreda osiguranika kojase dogodi u prostornoj, vremenskoj i uzro~-noj povezanosti sa obavqawem posla poosnovu koga je osiguran, prouzrokovana ne-posrednim i kratkotrajnim mehani~kim, fi-zi~kim ili hemijskim dejstvom, naglim pro-menama polo`aja tela, iznenadnim optere}e-wem tela ili drugim promenama fiziolo-{kog stawa organizma.3

Povredom na radu smatra se i povredakoju osiguranik, zaposleni, pretrpi priobavqawu posla na koji nije raspore|en,ali koji obavqa u interesu poslodavca kodkoga je zaposlen. Povredom na radu smatrase i povreda koju osiguranik pretrpi na re-dovnom putu od mesta stanovawa do mestarada ili obrnuto, na putu preduzetom radiizvr{avawa slu`benih poslova i na putu

preduzetom radi stupawa na rad, kao i udrugim slu~ajevima utvr|enim Zakonom. Ta-ko|e, povredom na radu smatra se i oboqe-we osiguranika koje je nastalo neposrednoili kao iskqu~iva posledica nekog nesre}-nog slu~aja ili vi{e sile za vreme obavqa-wa posla po osnovu koga je osiguran ili uvezi s wim, zatim povreda koju osiguranikpretrpi u vezi sa kori{}ewem prava nazdravstvenu za{titu po osnovu povrede naradu i profesionalne bolesti, kao i povre-da koju osiguranik pretrpi u~estvuju}i u ak-cijama spasavawa ili odbrane od elementar-nih nepogoda, u vojnoj ve`bi, na radnomkampu ili takmi~ewu i na drugim poslovi-ma i zadacima za koje je Zakonom utvr|enoda su od op{teg interesa.3

U na{oj zemqi obavezno je prijavqivawepovreda na radu kako po aktuelnim tako i poranije va`e}im propisima, a osnovni izvorpodataka za statisti~ko pra}ewe i epidemi-olo{ko prou~avawe povreda na radu je Pri-java o povredi na radu.4 Obrazac prijave sa-dr`i podatke o preduze}u, podatke o povre-|enom, kao {to su pol, `ivotna dob, ukupnii ekspozicioni radni sta`, podatke o poslo-vima koje je radnik obavqao u momentu na-stanka povrede, vremenu i mestu povrede naradu, podatke o povredi na radu sa detaqnimopisom doga|aja, uzroka, izvora i na~ina na-stanka povrede i merama za{tite na radu,podatke o o~evicu, podatke o neposredno od-govornom radniku i izve{taj lekara.5

41

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Prof. dr sc. med Ivan Mikov, lekar specijalista medicine rada, Zavod za zdravstvenu za{titu radnika, Medicin-ski fakultet Novi Sad.

2 Prim. mr sc. med Mirjana Glava{ki-Kraqevi}, lekar specijalista medicine rada, Zavod za zdravstvenu za{tituradnika, Medicinski fakultet Novi Sad.

3 Prim. mr sc. med Jagoda Crepuqa, lekar specijalista medicine rada, Zavod za zdravstvenu za{titu radnika,Medicinski fakultet Novi Sad.

Povrede na radnom mestu i internacionalni standardi za{tite zdravqa radnikaI. Mikov,1 M. Glava{ki-Kraqevi},2 J. Crepuqa3

Klasifikovawe povreda na radu

Povrede na radu veoma retko nastaju dej-stvom jednog traumatogenog faktora. Fakto-ri koji dovode do nastanka povreda na raduili uzroci povre|ivawa {ematski se mogusvrstati u dve velike grupe: qudski faktori faktori koji poti~u iz radne i `ivotnesredine.

Smatra se da je qudski faktor najzna~aj-niji u nastanku povreda uop{te i povreda naradu. Treba uzeti u obzir karakteristikeli~nosti povre|enog, kao i wegove fizi~kei psihi~ke mogu}nosti. Godine starosti, du-`ina radnog sta`a i iskustvo, adaptacijanovih radnika ili adaptacija starih radni-ka na nove poslove, akutne i hroni~ne bo-lesti, stres, {tetne navike (alkoholizam,narkomanija i dr.), telesne karakteristike,li~nost radnika, motivacija za rad spadajuu grupu zna~ajnih subjektivnih faktora ko-ji dovode do povreda na radu.1

U ciqu uniformne obrade i lak{eg upo-re|ivawa profesionalnog traumatizma uve-dena je Internacionalna klasifikacija po-vreda na radu prema uzroku, na~inu nastan-ka, materijalnom uzro~niku ili izvoru po-vrede.6

Naj~e{}i uzroci povreda na radnom me-stu su neispravnost ma{ina i drugih ure|a-ja, neadekvatno odr`avawe ma{ina, ure|ajai alata, neza{ti}eni pokretni delovi ma{i-na, {iqati i o{tri delovi alata i pribo-ra, rad na visini, klizavi i neravni podo-vi, zakr~enost radili{ta, naro~ito prola-za za qude, neispravnost transportnih pute-va, rad sa neispravnim elektri~nim insta-lacijama, zapaqivim i eksplozivnim mate-rijama i otvorenim plamenom, nepovoqniuslovi rada kao {to su lo{a osvetqenost,mikroklimatski i klimatski uslovi, ele-mentarne nepogode, buka i dr. Neadekvatnaorganizacija rada mo`e prouzrokovati po-vre|ivawe direktno ili indirektno dovode-}i do zamora ili premora, i posledi~no dopojave propusta i gre{aka pri radu. Nepo-{tovawe utvr|enih uputstava za obavqaweposlova i preporu~enih mera za{tite i ne-

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

42

no{ewe li~nih za{titnih sredstava pred-stavqa va`an uzrok nastanka te{kih ismrtnih povreda na radu. Faktori iz `i-votnog okru`ewa radnika, kao {to su pro-blemi u porodici, sva|e, konflikti, bole-sti, lo{i me|uqudski odnosi u preduze}u,nezadovoqstvo poslom ili platom mogu do-vesti do pada koncentracije pri obavqawuposla i pojave gre{aka pri radu.5

Naj~e{}i na~ini povre|ivawa su pad li-ca, pad predmeta, hodawe po ne~em, udar one{to ili sudar sa predmetom, ukqe{tewepredmetom ili izme|u predmeta, preteranonaprezawe ili pogre{ni pokreti, izlagaweili dodir sa ekstremnim temperaturama, iz-lagawe elektri~noj struji, {tetnim materi-jama ili radijacijama, i ostali na~ini ko-ji nisu navedeni na drugom mestu.1,7

Izvor povre|ivawa je materijalni agens,materija ili predmet odakle poti~e povre|i-vawe. Izvor povreda na radu ili materijal-ni uzro~nik povre|ivawa su predmeti, mate-rije i `iva bi}a koja su do{la u neposred-ni kontakt sa telom ili delom tela radnikai izazvali povredu. Materijalni uzro~nicipovre|ivawa su klasifikovani u slede}e gru-pe: ma{ine (pogonske, ma{ine za obradu me-tala, drveta, poqoprivredne ma{ine), sredstvaza transport i vertikalni prenos (dizalice,prevozna sredstva za {inski, drumski, vode-ni saobra}aj i vazduhoplovi), ostala sredstva(sudovi pod pritiskom, rashladni ure|aji,elektri~ne instalacije i oru|a, pe}i, ru~naoru|a), matertijal, supstance i radijacije(eksplozivi, prahovi, gasovi, te~nosti, hemij-ski proizvodi, radijacije), radna sredina(spoqa{wa, unutra{wa, podzemqe) i drugiuzro~nici koji nisu svrstani na drugom me-stu. U zavisnosti od privredne grane i vrstedelatnosti preduze}a bilo bi dobro da se po-jedina~no na~ine specifi~ne klasifikacijeizvora povre|ivawa.1,7

Iz izvora i na~ina povre|ivawa na radu,koji su specifi~ni za privrednu delatnost iradno mesto povre|enog radnika, proisti~epriroda povreda na radu. Po prirodi povre-de mogu biti: prelomi, i{~a{ewa, uganu}a inategnu}a, komocije i unutra{we povrede,

kontuzije i prigwe~ewa, amputacije i enu-kleacije, laceracije i otvorene rane, o{te-}ewa stranim telom, opekotine, toplotniudar, promrzline, sun~anica, radijacionisindrom, akusti~ka trauma, eksplozivne rane,davqewe, ugu{ewe pritiskom ili zbog nedo-statka kiseonika, o{te}ewa elektri~nomstrujom, akutna trovawa i vi{estruke povre-de. Mogu biti o{te}eni pojedini delovi te-la, pojedini organi i organski sistemi. Po-vrede nekad mogu biti veoma te{ke, te pred-stavqaju opasnost po `ivot, zdravqe, radnusposobnost i kvalitet `ivota povre|enog.Priroda i lokalizacija povreda na radu kla-sifikuju se prema me|unarodnoj klasifika-ciji bolesti, povreda i uzroka smrti.8 Pri-roda povreda na radu i lokalizacija povre-da u naju`oj je vezi sa vrstom delatnostipreduze}a i specifi~nim rizicima koji suvezani za odre|eno radno mesto. Prema loka-lizaciji povrede se mogu podeliti na povre-de glave i vrata, povrede grudnog ko{a i tr-buha, gorwih i dowih ekstremiteta, i povre-de op{teg karaktera, npr. akutna trovawa.2

Stope povre|ivawa na radu su razli~iteu pojedinim zemqama i vi{e su u nerazvi-jenim zemqama. U zemqama u razvoju, kao{to je i na{a, prijavqivawe povreda na ra-du kod kojih ne dolazi do smrtnog ishoda jeinsuficijentno, te su zbog toga dobijene in-cidence povre|ivawa ni`e od realnih. Za-to Me|unarodna organizacija rada (MOR)analizu povreda sa smrtnim ishodom, ~ije jeprijavqivawe pouzdanije, uzima kao osnovza procenu ukupnog povre|ivawa na radu uzemqama u razvoju.9

Pri ovim procenama MOR-a ne uzimajuse u obzir povrede koje nastaju pri dolaskui odlasku sa posla i na slu`benom putu,zbog prevashodnog uticaja drugih faktora,koji nisu vezani za radno mesto, odnosno u~ijem nastanku je dominanatan uticaj fakto-ra specifi~nih za saobra}ajni traumatizam(vozilo, put, vremenski uslovi, drugi u~esni-ci u saobra}aju).9,10

Najvi{e stope povreda sa smrtnim isho-dom zabele`ene su u poqoprivredi i gra|e-vinarstvu.11,12,13

43

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Konvencije Me|unarodne organizacije rada

Konvencije Me|unarodne organizacijerada (MOR) izuzetno su zna~ajna me|una-rodna akta koja reguli{u oblast bezbedno-sti i zdravqa na radu i me|unarodnu sarad-wu u ovoj oblasti. Konvencije polaze odprincipa da nacionalno zakonodavstvo mo-ra da propi{e pravo zaposlenih na bezbed-ne i zdrave uslove rada na svim radnim me-stima i u svim radnim sredinama, kao iobavezu zaposlenih da sara|uju sa poslodav-cem kako bi doprineli bezbednosti i zdra-vqu na radu.

Konvencija MOR br.167. o bezbednosti izdravqu u gra|evinarstvu primewuje se nasve aktivnosti u gra|evinarstvu, to jest navisokogradwu, niskogradwu, monta`u i de-monta`u, ukqu~uju}i i svaki postupak,radwu ili transport na gra|evinskom gra-dili{tu. Ona predvi|a da sve odgovaraju-}e mere predostro`nosti treba da budu do-nete kako bi sve radne sredine bile bez-bedne i bez opasnosti po bezbednost izdravqe radnika. Nala`e se preduzimawepreventivnih mera ukoliko je radnik izlo-`en fizi~koj, hemijskoj ili biolo{kojprofesionalnoj {tetnosti koja mu mo`eugroziti zdravqe. Navedeno je da trebaopasne agense zameniti mawe opasnim, pri-meniti tehni~ke mere za{tite u vezi sama{inama, ure|ajima, opremom ili postup-cima, a ako to nije mogu}e, onda se prime-wuju druge efikasne mere kao {to je kori-{}ewe individualne za{titne opreme iza{titne ode}e. Vode}i ra~una o prirodiposla i rizicima na radnom mestu, poslo-davci moraju besplatno da obezbede indi-vidualnu za{titnu opremu i odgovaraju}uza{titnu ode}u i da se uvere da je radni-ci pravilno koriste. Radnici moraju ima-ti obavezu da je ispravno koriste i da seo woj brinu.14

Shodno navedenoj konvenciji radnici mo-raju da budu dovoqno i u odgovaraju}oj me-ri informisani o mogu}im opasnostima odnesre}a na radnom mestu i ugro`avawa zdra-

vqa kojima mogu da budu izlo`eni u svojojradnoj sredini i moraju biti obave{teni osredstvima koja su im na raspolagawu kakobi spre~ili ove opasnosti, kao i da su zato stru~no obu~eni. Nacionalno zakonodav-stvo treba da predvidi da se u propisanomroku nadle`nom organu prijave nesre}e naradu i profesionalna oboqewa.14

Na nacionalnom nivou kod nas izvr{enaje implementacija ove Konvencije i napre-dak u ovoj oblasti dono{ewem Pravilnikao za{titi na radu pri izvo|ewu gra|evin-skih radova, kojim se propisuju posebne me-re i normativi koji se primewuju pri izvo-|ewu gra|evinskih radova.15

Poqoprivreda, kao i gra|evinarstvo, je-dan je od sektora privrede sa najve}im ri-zikom po zdravqe radnika ne samo u zemqa-ma u razvoju, ve} i u industrijski razvije-nim zemqama, naro~ito kada su u pitawu po-vrede na radu.13, 16, 17

Uprkos tome, poqoprivreda je i sektorkome se ve} tradicionalno ne posve}uje do-voqno pa`we. Procewuje se da je samo petodsto poqoprivrednih radnika u svetu obu-hva}eno nadzorom od strane inspekcije ra-da i da ima neku zakonsku za{titu na svomradnom mestu.18

Me|unarodna organizacija rada usvojila jeKonvenciju broj 184. o za{titi i zdravqu upoqoprivredi. Ovo je prvi sveobuhvatan in-ternacionalni standard za{tite i zdravqau ovom sektoru i treba da predstavqaju uni-verzalni okvir za razvoj odgovaraju}ih na-cionalnih regulativa. Glavna pitawa kojarazmatra Konvencija su: procena rizika,preventivne mere, mere za{tite u vezi sabezbednim radom sa ma{inama, rukovawe itransport materijala, rad sa hemijskim sup-stancama i `ivotiwama i nadoknada u vezisa povredama na radu i profesionalnim bo-lestima.7

Konvencija broj 184. Me|unarodne organi-zacije rada obavezuje dr`ave ~lanice daobezbede adekvatan sistem inspekcije rad-nih mesta u poqoprivredi. Predvi|eno jeda radnici u poqoprivredi treba da budu ob-uhva}eni osigurawem u slu~aju povreda na

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

44

radu, profesionalnih oboqewa i invalidno-sti, odnosno da im se obezbedi naknada ko-ja nije mawa od one koju dobijaju radnici uostalim sektorima privrede. Radnici na od-re|eno vreme, kao i sezonski radnici u po-qoprivredi, treba da su u potpunosti izjed-na~eni sa stalno zaposlenima kada su u pi-tawu mere za{tite na radu odnosno za{itawihovog zdravqa.19

Navodi se da radnici u poqoprivrediimaju pravo da budu informisani i konsul-tovani kako u vezi sa svojom za{titom izdravqem, tako i u vezi sa rizicima. Me|u-tim, du`ni su i da po{tuju propisane merekoje se odnose na bezbedan rad i za{titusvoga zdravqa i da u vezi sa tim sara|uju saposlodavcem.19

Dono{ewem Zakona o bezbednosti i zdra-vqu na radu koji je stupio na snagu 2005. go-dine uspostavqen je novi sistem bezbednostii zdravqa na radu ~iji je osnovni ciq una-pre|ivawe kulture rada i smawewa povredana radu, profesionalnih oboqewa i oboqe-wa u vezi sa radom.4

Prepoznaju}i da povrede na radu, profe-sionalna oboqewa, pogotovo pri smrtnomishodu imaju negativne posledice po pro-duktivnost i po privredni i dru{tveni raz-voj, a da je za{tita zdravqa radnika wenosnovni ciq, Me|unarodna organizacija ra-da je donela Konvenciju broj 187. o promo-tivnom okviru bezbednosti i zdravqa na ra-du koja se sada nalazi u procesu ratifika-cije u na{oj zemqi.20

Konvencija obavezuje sve ~lanice dapromovi{u pravo radnika na bezbedno izdravo radno okru`ewe kroz formulisawenacionalne politike. Promocija treba dase sprovodi kroz slede}a osnovna na~ela:procena profesionalnih rizika i opasno-sti na radu; borba protiv profesionalnihrizika ili opasnosti na izvoru; razvoj na-cionalne preventivne kulture bezbednostii zdravqa na radu, koja ukqu~uje informi-sawe i obuku. Neophodni su mehanizmi zaobezbe|ewe po{tovawa nacionalnih zako-na i propisa, ukqu~uju}i i sisteme inspek-cije, kao i programi za promociju na nivou

preduze}a, saradwa izme|u poslovodstva,radnika i wihovih predstavnika kao bitnogelementa preventivnih mera u vezi sa rad-nim mestom.20

Konvencija o promotivnom okviru bez-bednosti i zdravqa na radu obavezuje sve~lanice koje je ratifikuju na promocijustalnog poboq{awa bezbednosti i zdravqana radu u ciqu prevencije povreda na radu,profesionalnih oboqewa i oboqewa u vezisa radom.20

45

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Zakqu~ak

Me|unarodne konvencije koje donosi Me-|unarodna organizacija rada u oblasti za-{tite na radu predstavqaju najva`nija zako-nodavna akta u ovoj materiji. One omogu}a-vaju nacionalnim zakonodavstvima usposta-vqawe efikasnijeg celokupnog sistema za-{tite na radu i imaju poseban zna~aj u do-no{ewu nacionalnih zakonskih i podzakon-skih akata.

Literatura

1. Savi} M. Profesionalni traumatizam. U: Vidako-vi} A. (ur.) Medicina rada II. Beograd: Udru`eweza medicinu rada Jugoslavije, 1997: 915-25.

2. Ma~vanin N., Mikov I., Glava{ki M.: Ocewivaweradne sposobnosti radnika sa posledicama povredana radu. U: Pavlovi} M., Vidakovi} A. (ur.). Oce-wivawe radne sposobnosti. Beograd: Elvod-print,2003: 287-92.

3. Zakon o osnovama penzijskog i invalidskog osigu-rawa. „Slu`beni list SRJ“ broj 34/2003.

4. Zakon o bezbednosti i zdravqu na radu. „Slu`beniglasnik RS“ broj 101/2005.

5. Mikov MI., Mikov I.: Medicina rada. Novi Sad:Ortomediks, 2007.

6. US Department of Labour, Bureau of Labour statistics. Oc-cupational injury and illness classification structures. Was-hington: US Department of Labour, Bureau of Labour sta-tistics, 1992.

7. Mikov M.: Praktikum iz medicine rada. Novi Sad:Ortomediks, 2006.

8. Savezni zavod za za{titu i unapre|ewe zdravqa.Me|unarodna klasifikacija bolesti, povreda iuzroka smrti – 10. revizija. Beograd: Savremena ad-ministracija, 1996.

9. Takala J. Global estimates of fatal occupational accidents.Epidemiology 1999; 10: 640-6.

10. Savi} M.: Saobra}aj. U: Vidakovi} A. (ur.). Medi-cina rada. Beograd: Udru`ewe za medicinu rada Ju-goslavije, 1996: 438-46.

11. McCrudy SA, Carroll DJ. Agriculture injury. Am J IndMed 2000; 38: 463-80.

12. Ore T, Stout NA. Traumatic occupational fatalities in theU.S. and Australian construction industries. Am J Ind Med1996; 30: 202-6.

13. Glavaški M, Mikov I, Savi} M, Lugumerski M, Arsi} M.Fatal Occupational Injuries in Yugoslavia: 1990 to 1999. JOccup Health 2003; 45: 127-30.

14. ILO. Convention No. 167: Safety and health in construc-tion. Geneva: International Labour Office, 1988.

15. Pravilnik o za{titi na radu pri izvo|ewu gra|e-vinskih radova. „Slu`beni glasnik RS“, broj 53/97.

16. Mikov I, Mikov M, Mikov MI. State and problems of he-alth protection in connection with the use of pesticides inagriculture of Vojvodina. Agric Med Rur Health 1996;20(1): 19-22.

17. Glava{ki M., Mikov I., Joci} N., Lugumerski M.:Povrede na radu u poqoprivredi u Autonomnoj po-krajini Vojvodini u periodu 1991-1997. godine.Traktori i pogonske ma{ine 1999; 4(2): 125-31.

18. Joci} N., Savi} M., Mikov I.: Mere prevencije priekspoziciji pesticidima i zakonska regulativa. U:Joci} N. (ur.). Profesionalna toksikologija pesti-cida. Novi Sad: Zavod za zdravstvenu za{titu rad-nika, Sekcija za medicinu rada DLV-DLV, 2002:156-72 .

19. ILO. Convention No. 184: Safety and health in agricultu-re. Geneva: International Labour Office, 2001.

20. Convention No. 187: Promotional framework for occupati-onal safety and health. Geneva: International Labour Offi-ce, 2006.

Sa`etak. Ciq ovog saop{tewa jeste dauka`e na zna~aj medicine koja je postojala naprostorima Stare Persije, kao i da otklonineke zablude u vezi s tim kako je ta medici-na bila na veoma niskom nivou zbogograni~ewa koja je nametala wihova religija.

Aveste, svete persijske kwige i Aveste-zand, kwige tuma~ewa sadr`aja Avesti, ja-sno potvr|uju da je medicina u Staroj Per-siji bila razvijena. Vidi se da su wihovi me-dicinari poznavali hiqade biqnih lekova ita~no su znali koji lek kod koje bolestitreba da se primeni. Postojalo je vi{e vr-sta lekara u tom dobu, tj. vi{e vrsta spe-cijalista (herbalisti – le~ewe biqnim le-kovima, hirurzi – le~ewe no`em, psihija-tri – koji su le~ili svetim re~ima i mo-litvama, infektolozi – koji su se bavilispre~avawem {irewa prenosivih, zaraznihbolesti i lekari istra`iva~i koji bi od-govarali dana{wim patolozima).

U Gundishapuru je osnovana prva bolnicagde je vr{ena obuka studenata medicine uzbolesni~ku postequ. Lekari Stare Persijebili su veoma eti~ni {to potvr|uje oba-veza lekara da le~e svakoga i na svakom me-stu, bez obzira da li se radi o prijatequili neprijatequ. Prva ideja o ksenotran-splantaciji tkiva i organa nastala je naovim prostorima.

Postoje dokazi o tome da je medicina uStaroj Persiji predstavqala sintezu medi-

Summary. The aim of this announcement isto point out to the importance of the medicinewhich existed in the area of old Persia, as wellas to expose some misapprehensions regardingthe low level of Persian medicine. The cause ofsuch a low level lies in the limitations imposedby their religion.

Avests, the holy Persian books, and theAvests-zand, the books of interpretation of theAvests contents, clearly confirm that the medici-ne in old Persia was developed. It can be con-cluded that the medicine practioners were expe-rienced in using thousands of herbal drugs andthey knew exactly which drug to apply in caseof a certain disease. There were more practitio-ners at that time, more specialisation types (her-balists – cure with herbs, surgeons – cure withknife, psichiatrists – they cured by giving advi-ce, with holy words, and prayers, infectologists– they prevented spreading of infectious diseases,and finally, the research doctors which could becompared to today’s pathologists).

The first hospital was founded in Gundisha-pur, and there the medicine students obtainedtheir practice near the beds of the patients. Thedoctors of old Persia were extremly ethical; thisis confirmed by the fact that they were obligedto cure everybody, in every place, both a friendand enemy equally. The first idea of xenotran-splantation of tissues and organs appeared inthese areas.

There is an evidence showing that the meni-cine in old Persia represented the sinthesis of

47

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Prof. dr Vasilije Drecun, Klini~ko-bolni~ki centar „Be`anijska kosa“, Beograd.

Medicina Stare Persije V. Drecun1

Medicine of Ancient PersiaV. Drecun

Iranski plato je kolevka jedne od naj-starijih civilizacija. Medijanci(stanovnici Medije) i Persijanci

osvojili su iransku visoravan i stvorilijednu mo}nu dr`avu u razdobqu od 1500. do800. godine pre nove ere (p.n.e).1,4

Prorok Zaratustra (Zoroaster) u perioduizme|u VII i VI veka p.n.e. uvodi monotei-zam (verovawe u jednog boga) i novu religi-ju koja je zasnovana na dualizmu. Tako pre-ma wegovom u~ewu postoje dobre i lo{estvari i pojave. Postoji bog i |avo, dobroi zlo, raj i pakao, svetlost i mrak itd.6

Veliki Kir, 550. godine p.n.e. osniva pr-vu veliku imperiju, Persijsku imperiju, ko-ju pove}ava time {to zauzima (mirnim pu-tem) Vavilon, dozvoqava Jevrejima da sevrate na svoju zemqu. Kir je bio vrlo razu-man i dobar vladar zbog ~ega je u svetojkwizi Stari zavet ozna~en kao bo`ji pa-stir. Procvat Persijske imperije nastavqase pod vo|stvom Velikog Darija (522-486. go-dine p.n.e.). U to vreme javqaju se prvi za-koni, osniva se bankarski sistem, grade seputevi, luke, sistemi za navodwavawe i iz-veden je poku{aj povezivawa reke Nil saCrvenim morem, {to predstavqa prete~u da-na{weg Sueckog kanala. Godine 334. Alek-sandar Veliki osvaja Persiju i izaziva ru-{ewe i uni{tavawe mnogih dobara, spome-nika i ustanova. Tada je razorena i izgore-la biblioteka koja je bila najve}a na svetu

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

48

u tom periodu, uni{tena je kraqevska rizni-ca u kojoj su ~uvane Aveste. Tako|e, bila jepraksa ubijawe u~enih qudi, umetnika idrugih velikih qudi pora`enog naroda.

Stari Iranci su ulo`ili velike naporeda na osnovu sa~uvanih delova Avesti i se-}awa sve{tenika o sadr`aju ovog u~ewakompletiraju Aveste. Smatra se da su tajposao uspe{no zavr{ili tek oko 560. godi-ne nove ere (n.e.).2,6

A V E S T E

Najvi{e podataka o op{tim dometima ukulturi, nauci, verskim u~ewima i medici-ni Stare Persije nalazimo u Avestama, per-sijskim svetim (verskim) kwigama. Premapersijskom verovawu Aveste je stvorio Za-ratustra koji je bio direktno instruisan odstrane Ormuzda, dobrog boga, ili wegoviu~enici, ~ije je spise odobravao i kanoni-zovao sam Zaratustra. Naziv Avesta bi semogao prevesti kao znawe ili mudrost. UzAveste postojali su obavezno prate}i spisikoji su se nazivali Zand, koji su predstavqa-li komentare ili tuma~ewe Avesti. Pa sutako tekstove iz svetih kwiga Avesti moglituma~iti samo sve{tenici, a dr`e}i seuputstava iz kometara (Zand). Analizomovih kwiga dolazi se do zakqu~ka da one sa-dr`e u~ewa i mitove nastale vi{e vekova

medical practice and knowledge appearing inEgypt, India, China and Greece during the pe-riod of four thousand years.

Certain doctors from old Persia were famo-us woldwide at the time and they had great in-fluence on the development of medicine in thesurrounding countries and other European ones.In this kind of context, an emphasis should beplaced upon Avicenna, whose work „The Canonof Medicine“ was among the compulsory study-ing materials for the medicine students anddoctors in Europe at the time, for more thansix centuries. It was translated into all Euro-pean languages of the time.

cinske prakse i saznawa koja su nastajalau Egiptu, Indiji, Kini i Gr~koj tokom pe-rioda od oko ~etiri hiqade godina.

Pojedini lekari iz Stare Persije bilisu ~uveni {irom tada{weg sveta i imalisu veliki uticaj na razvoj medicine u su-sednim i drugim evropskim dr`avama. Utom kontekstu, isti~e se Avicena (Avicen-na), ~ije je delo „Kanon Medicine“ preko{est vekova bilo nezaobilazno {tivo zastudente medicine i lekare u tada{wojEvropi i prevedno je na sve tada{weevropske jezike.

pre pisawa Avesti, i da je u po~etku nastaosamo jedan nukleus (osnova u~ewa) na koji sudodavani novi sadr`aji i novonastala u~e-wa. Sve ovo se sa~uvalo i odr`alo zahvaqu-ju}i usmenom preno{ewu predawa sa kolenana koleno, da bi najverovatnije bilo zapi-sano u vreme dinastije Ahamenida (Achaeme-nian) koja je vladala Starom Perisjom od550-330. godine p.n.e. Smatra se, naime, da suIranci tada nau~ili da ~itaju i pi{u.3,6

Avesta u stvari predstavqa jednu obim-nu enciklopediju znawa, predawa, verovawai sadr`i tada{wa (i dotada{wa) saznawaiz medicine, astronomije, prava, socijalnihpitawa, filozofije, domena op{tih znawa,logike i biologije. Sastoji se od 21 kwigekoje su podeqene u 815 poglavqa. U medicin-skom delu Aveste isti~e se zna~aj li~ne hi-gijene, op{teg zdravqa naroda i spre~avawa{irewa prenosivih (zaraznih) bolesti.4

Glavni u~iteqi medicine i astronomijebili su Zaratustrini sledbenici kojih jebilo dve grupe, magovi i mobedusi (savetni-ci), koji su obu~avali mlade tim zanatimai {irili ta u~ewa. Iz Aveste saznajemo dasu stari Persijanci ~uvali vodu od zaga|i-vawa i zbog toga nisu prali prqave stvariu teku}oj vodi, a urinirawe i pquvawe uvodu progla{eni su za ozbiqne grehe. Daqe,divqe miri{qavo li{}e bacali su u vatrukoja gori u ku}i i na taj na~in uni{tavalikomarce i druge insekte, a mo`da i bakte-rije. Poznavali su brojne lekovite biqke,od koji se u staroj Avesti pomiwu bosiqak,cikorija, slatka qubi~ica i quta metvica,a u kasnijim spisima se navode 30 svetihbiqaka koje imaju zna~aja za medicinu. Pre-cizno je navedeno koja biqka se primewujeu le~ewu koje bolesti. U jednom versko-me-dicinskom spisu iz IX veka nove ere (n.e.)navedene su hiqade vrsta medicinskih (le-kovitih) biqaka koje je stvorio Ahura Ma-zda (Ormuzd - dobri bog, za{titnik qudiod zla i bolesti) za spre~avawe hiqada bo-lesti koje je stvorio Ahriman (Ariman -zli bog koji donosi qudima bolesti i dru-ga zla). Tu se navodi da je od svih lekovi-tih biqaka najboqa Haoma (efedra vulgaris)

49

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

koja sadr`i velike koli~ine efedrina izbog toga se primewivala sa uspehom u le-~ewu nekih sr~anih i respiratornih oboqe-wa.4,5,6

Beli luk su koristili protiv visokogkrvnog pritiska, za spre~avawe bolesti sr-ca i protiv infekcija. Koristili su eks-trakt iz semenki Canabis indica (zvali su gabangha) zbog wegovih dejstava na stawe sve-sti, a zbog wegove osobine da ubla`ava bol~esto je kori{}en kao sredstvo za anestezi-ju pri operativnim zahvatima i drugim vr-stama bolova. Upotrebqavali su aloju verui neke miri{qave biqke za le~ewe raznihbolesti.

Osnovna teorijska postavka o nastankubolesti kod staropersijskih lekara je biloverovawe da dobro zdravqe zavisi od ravno-te`e ~etiri osnovna elementa u organizmu.^etiri osnovna elementa organizma su voda,vatra, zemqa i vazduh. Bolest nastaje ondakada se pojavi mawak ili vi{ak nekog odovih elemenata. Na osnovu tog verovawa le-~ewe je koncipirano tako da se telo le~ipreduzimawem mera da se naru{eni balansponovo uspostavi, a du{u su le~ili tako{to su le~ili telo, a jo{ va`nije je bilospre~avawe bolesnika da vr{i neke gre{neradwe.

U Avestama se opisuju tri vrste le~ewa:le~ewe no`em (hirurgija), le~ewe biqnimlekovima i le~ewe svetim re~ima, molitva-ma i sl. (kome se pridavala najve}a va-`nost).

Prva bolnica koja je slu`ila za obukustudenata medicine na bolesnicima i podstrogim nadzorom lekara osnovana je u Gun-dishapur-u. Na portalu ove bolnice pisaloje „Knowledge and virtue are superior to swordand strength“ tj. Znawe i vrlina su iznad ma-~a i sile.6

Pojedini istori~ari medicine smatrajuda su stari Persijanci zaslu`ni za osniva-we prvih bolnica, kao i za praksu obukestudenata medicine uz bolesni~ku postequ,{to je ina~e za`ivelo u Evropi (Francuska)tek po~etkom devetnaestog veka. Tako|e sesmatra da je ideja o ksenotransplantaciji

tkiva i organa potekla od staropersijskihmedicinara, za {to postoje dokazi u ostaci-ma qudskih tela na|enih u iskopinama na te-ritoriji Stare Persije.

Postojalo je pravilo da sve{tenik kojise obu~ava za lekara mora prvo da le~i iizle~i tri bolesnika koji ne pripadaju sve-{tenstvu, pa tek onda sti~e kvalifikacijuda le~i sve{tenike. Kod wih je vladaoprincip da lekar mora da le~i svuda i sva-koga, kako prijateqe, tako i neprijateqe.Zanimqiva je jedna odredba Zakona o medi-cini po kojoj je odlazak bolesnika inostra-nim lekarima (ukoliko postoje doma}i) bi-lo progla{eno za greh.5

Prvi iranski lekari koji se pomiwu uAvestama su: Vivangahan, Abtin, Atrat i Pusha-spa, a u kasnijem periodu Mani, Roozbeh idrugi.

U Avestama postoje opisi pet vrsta le-kara:1. Lekari koji su imali zadatak da spre~a-

vaju {irewe zaraznih bolesti primewuju-}i izolaciju obolelih (karantin), daspre~avaju zaga|ivawe ~etiri osnovnasveta elementa (voda, vazduh, zemqa i va-tra) i da nadziru sprovo|ewe higijensko-zdravstvenih mera po ku}ama.

2. Lekari koji su bili neka vrsta medicin-skih istra`iva~a koji su vr{ili autop-sije, utvr|ivali uzrok smrti i poku{ava-li da otkriju uzroke pojedinih bolesti,kako bi se to moglo koristiti kod le~e-wa drugih bolesnika. Dakle, bili su pre-te~e patologa i sudskih medicinara.

3. Hirurzi – ranari koji su le~ili bolesni-ke hirur{kim putem. Naime, iskopine iztih podru~ja dokazuju da su u to doba vr-{ene trepanacije lobawe, koje se i danassmatraju ozbiqnim operacijama, a kamolitada kada nije bilo adekvatne anestezijei odgovaju}ih hirur{kih instrumenata.Tako|e, ovi lekari su bili ve{ti u va-|ewu strela i re{avawu svih povreda na-stalih u ratovima.

4. Herbalisti – lekari koji su dobro pozna-vali lekovito biqe i wihovu adekvatnuprimenu kod odgovara}ih oboqewa.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

50

5. Lekari (koji bi odgovarali dana{wim psi-hijatrima) koji su koristili svete re~i imolitve u le~ewu tela i du{e bolesnikakod kojih nisu pomogli biqni lekovi.Ovo le~ewe je podrazumevalo razgovore(intervju), ~itawe poezije, slu{awe odgo-varaju}e muzike i recitacije molitvi izsvetih kwiga drugih naroda.4,5,6

Iz Avesti se tako|e vidi da su se her-balisti, hirurzi i psihijatri konsultovalioko le~ewa pojedinih bolesnika, {to pred-stavqa prvu pojavu timskog rada u medici-ni. Propisano je da nagrada lekaru za we-gov rad bitno zavisi od imovnog stawa bo-lesnika, a da je le~ewe sve{tenstva bes-platno.

Persijska nauka se vremenom oporavqaod unaza|ivawa koje je uslovilo osvajawe irazarawe koje je izvr{io Aleksandar Make-donski i po~iwe svoj uspon koji traje sve do630. godine nove ere kada Persiju porobqa-vaju Arapi. Osvaja~i ponovo razaraju mnoge{kole i univerzitete, biblioteke, spaqujukwige i ubijaju u~ene qude. Persijanciipak obnavqaju i razvijaju svoju nauku tokomislamskog perioda. Kako bi spasili svojanau~na saznawa od arapskog uni{tewa Pesi-janci su mnoge svoje kwige prevodili naarapski jezik. U ovom periodu su delovalipoznati persijski lekari Avicena (Ibn Ali AlSina) i Razi, kao i mnogi drugi ~uveni mi-slioci toga doba ~ija su dela i u~ewa zna-~ajno uticali na razvoj medicine i nau~nemisli uop{te u zapadnim civilizacijama.

Treba ista}i ulogu i zna~aj Avicene urazvoju medicinske nauke i struke. On je, na-ime, tvorac ~uvene kwige „Kanon Medicine“,koja je oko {est vekova bila nezaobilazniuxbenik studenata medicine i lekara uEvropi, i bila je prevo|ena na sve tada{weevropske jezike.

Zakqu~ak

Mo`e se re}i da je stara persijska medi-cina predstavqala kombinaciju medicinskih

znawa i tradicije Gr~ke, Egipta, Indije iKine, sakupqane tokom oko ~etiri hiqadegodina, i da je kao takva bitno uticala narazvoj medicine susednih i drugih, naro~i-to evropskih dr`ava. Tako|e, osnivawe bol-

51

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

nica i veoma dobra praksa u edukaciji stu-denata medicine uz bolesni~ku postequ bi-la je svakako veoma zna~ajan doprinos raz-voju medicinske teorije i prakse.

Literatura

1. Stanojevi} V.: Istorija medicine, Medicinskakwiga, Beograd-Zagreb, 1962.

2. Magner LN. History of Medicine, Taylor and Francis Gro-up, London-New York- Singpore, 2005.

3. Grmek MD, Glesinger L, Pintar I. Levental Z i Dragi? ?:Medicinska enciklopedija, Jugoslovenski leksikografski za-vod, Zagreb, 1972.

4. Ghavidel H. The History of Medicine in ancient Persia,Press TV, onlie, Teheran, 28.I.2008.

5. Price M. History of ancient Medicine in Mesopotamia andIran, Iran Chamber Society, October, 2001.

6. Jafarey AA. The Avesta, an Introduction, Journal of a Zo-roastrian Educational Institute.

Sa`etak. Svrha objavqivawa ovog ~lan-ka jeste da upozna medicicinske radnike sanovim preporukama kardiopulmonalno cere-bralne reanimacije – KPCR koje se svakihpet godina osavremewuju na osnovu inter-nacionalnih znawa i iskustva iz ove obla-sti i preporuka Evropskog saveta za rea-nimaciju. Akutni zastoj srca je vode}iuzrok smrti u evropskim zemqama. Ranoprepoznavawe i pravilno primewene mereKPCR-a u velikoj meri doprinose smawewusmrtnosti i uspe{nom oporavku ovakvihpacijenata. U ovom radu su opisane novepreporuke za KPCR koje se odnose na odr-`avawe prolaznosti disajnog puta, ve-{ta~ko disawe i arteficijalnu cirkulaci-ju kao i na primenu lekova. Tako|e su obja-{wene novine u primeni defibrilacije saposebnim osvrtom na kori{}ewe automat-skih spoqa{wih defibrilatora ~ija upo-treba kod nas jo{ nije omasovqena. Na kra-ju, opisali smo primenu umerene terapijskehipotermije za koju se smatra da suprimi-ra mnoge od hemijskih reakcija koje su u ve-zi sa reperfuzionim o{te}ewima.

Kqu~ne re~i: akutni zastoj srca, kardi-opulmonalna reanimacija

Summary. The aim of this article is to in-troduce health care provider with new recom-mendations of cardiopulmonal and cerebralresuscitation – CPCR which every five yearsupdate according to relevant internationalknowledge, experience and guidelines of Eu-ropean Resuscitation Council. Sudden cardiacarrest is a leading cause of death in Europe-an countries. Early recognition and properlyapplied treatment of CPR can produce higherrates of survival. In this review are presentednew CPR guedelines related to proper airwayaccess, arteficial breathing and circulation aawell as drug using. We also descibed news indeffibrilation applying, expecially automaticexternal deffibrilators which application is notexpanded in our conditions. At the end, we in-troduce using of mild therapeutic hypothermiathat is thought to suppress many of the che-mical reactions associated with reperfusion in-jury.

Key words: cardiac arrest, cardiopulmonalresuscitation

53

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Prof. dr sc. Aleksandar Pavlovi}, Medicinski fakultet u Pri{tini sa sedi{tem u Kosovskoj Mitrovici.

Savremeni stavovi u primeni kardiopulmonalne reanimacijeA. Pavlovi}1

New Reccomandations for Use of Cardiopulmonal ResuscitationA. Pavlovi}

akutni zastoj srca - cardiac arrest. Iznenad-ni sr~ani zastoj je vode}i uzrok smrt uEvropi.Nagao i neo~ekivani prestanak cirku-

lacije krvi, izazvan funkcionalnimprestankom rada srca, naziva se

Sedam svetskih udru`ewa koja se baveKPCR-om objediwena su u ILCOR (Internati-onal Liaison Committee on Resuscitation - for-miran 1993) ~iji je zadatak da indentifi-kuje i evaulira internacionalna znawa iiskustva iz ove oblasti i da preporuke zawihovu primenu. Najnovije evropske prepo-ruke za KPCR nastale su na osnovu 2005 In-ternational Consensus Conference on Cardiopul-monary Resuscitation and Emergency Cardiovascu-lar Care Science with Treatment Recommendati-ons (CoSTR) odr`anoj u Dalasu 2005. godi-ne. Evropski Savet za reanimaciju je natom dokumentu konsenzusom bazirao svojepreporuke i algoritme za reanimaciju.

Prilikom izvo|ewa kardiopulmonalnereanimacije (KPR) postoji redosled postu-paka i radwi koji se zajedni~kim imenomnaziva LANAC PRE@IVQAVAWA koji jerazvilo Ameri~ko udru`ewe kardiologa(AHA-American Heart Association) 1992. godine.Taj lanac se sastoji iz ~etiri karike:I. Rano prepoznavawe i pozivawe hitne me-

dicinske pomo}i ima velikog zna~aja uprevenciji nastanka akutnog zastoja sr-ca. U savremenom svetu period od pozivado dolaska medicinske ekipe iznosi okoosam minuta.

II. Rana primena osnovnih mera reanimaci-je (BLS - Basic Life Support) dva do tri pu-ta pove}ava mogu}nost pre`ivqavawa.

III. Rana defibrilacija unutar tri do petminuta od nastanka akutnog zastoja srcapove}ava mogu}nost pre`ivqavawa za 49do 75%. Sa svakim minutom odlagawa de-fibrilacije smawuje se mogu}nost pre-`ivqavawa za 10 do 15 %.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

54

IV. Rana primena produ`enih mera reanima-cije (ALS - Advanced Life Support) pove}a-va mogu}nost definitivnog pre`ivqava-wa bez neurolo{kih posledica.

Preporuke za KPCR predla`u ABC-dniredosled reanimacije, podeqen u tri faze: Faza I. OSNOVNO ODR@AVAWE @IVOTA

A. (AIRWAY) obezbe|ewe prolaznosti di-sajnog puta

B. (BREATHING) obezbe|ewe ve{ta~kogdisawa

C. (CIRCULATION) uspostavqawe cirku-lacije

Faza II. PRO[IRENE MERE REANIMACIJED. (DRUGS AND FLUIDS) primena lekova

i infuzijaE. (ELECTROCARDIOGRAFIA) EKG dijag-

noza i tretmanF. (FIBRILLATION) tretman fibrilacije –

defibrilacijomFaza III. POSTREANIMACIONO LE^EWE

G. (GAUGE) utvr|ivawe uzroka zastojasrca i wegovo otklawawe

H. (HIGH MENTAL ACTIVITY) o~uvawe vi-{e mentalne aktivnosti

I. (INTENSIVE CARE) intenzivno le~ewe

A. Obezbe|ewe prolaznosti disajnog puta

Poznavawe mera osnovnog odr`avawa `i-vota postaje sve vi{e deo op{te kulture sa-vremenog ~oveka. Do skoro, opstrukcija disaj-nog puta kod osobe bez svesti obja{wavala sezapadawem jezika uz zadwi zid `drela zbog re-laksacije mi{i}a vilice i jezika (hipofarin-gealna opstrukcija). Nove preporuke zaKPCR donose novine u obja{wavawu mehani-zma zatvarawa disajnog puta. Pravi uzrok za-tvarawa disajnog puta kod osobe bez svestiutvr|en je na osnovu studija sprovedenih naanesteziranim bolesnicima. Ove studije supokazale da je uzrok opstrukcije disajnog pu-ta kod osoba bez svesti meko nepce i epiglo-tis, a ne jezik. Naravno, opstrukcija mo`e bi-ti uzrokovana povra}anim masama, krvqu ili

Slika 1. Lanac pre`ivqavawa

stranim telom, a uzrok mo`e biti i trauma. Podizawe brade uz istovremeni pritisak

na ~elo jedina je metoda koja se preporu~u-je za otvarawe disajnog puta kod osobe bezsvesti. Izvo|ewe trostrukog manevra kojipredstavqa kombinaciju: a) zabacivawa gla-ve, b) otvarawa usta i c) povla~ewa dowevilice prema napred, preporu~uje se samood dobro uve`banog medicinskog osobqazbog mogu}e povrede vratne ki~me. Kod su-spektne povrede vratne ki~me neophodna jeasistencija jo{ jednog spasioca koji }e dr-`ati glavu i vrat povre|enog u ravnoj li-niji. Svako naglo i sna`no zabacivawe gla-ve mo`e pogor{ati povredu, pa o tome tre-ba voditi ra~una.

Kada je strano telo prisutno u disajnimputevima kod osobe bez svesti, ono se mo`eizvaditi prstom, pokretom u vidu udice, je-dino ako se vidi u usnoj dupqi. Izvaditislomqenu ili delimi~no izva|enu ve{ta~kuvilicu, dok vilicu koja je na pravom mestune treba dirati, jer odr`ava oblik usne du-pqe i predstavqa dobar oslonac pri venti-laciji na masku.

Pomo}na sredstva u odr`avawu disajnogputa, posebno kod produ`ene reanimacije,korisna su, ~esto i neophodna. Orofaringe-alni i nazogaringealni tubus spre~avaju dis-poziciju mekog nepca i jezika kod osobe bezsvesti, ali je i tada ~esto neophodno zaba-citi glavu ili izvesti trostruki manevar.

Endotrahealna intubacija je idealan na-~in obezbe|ivawa i odr`avawa disajnog pu-ta. Me|utim, rezervisana je samo za profe-sionalce koji su dobro verzirani za izvo|e-we ove tehnike. Za endotrahealnu intuba-ciju ne treba utro{iti vi{e od 30 sekundi.Posle ovog vremena nastaviti ventilaciju samaskom.

B. Ve{ta~ko disawe

U prvih nekoliko minuta neasfiksijalnogakutnog zastoja srca krv je jo{ uvek dovoq-no oksigenirana, ali je distribucija presvega u mozak i srce onemogu}ena zbog pre-

55

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

stanka cirkulacije. Zbog toga je ventilaci-ja inicijalno mawe va`na od spoqne komre-sije toraksa. Tako|e, spasilac je ~esto neo-dlu~an i nerado zapo~iwe ve{ta~ko disaweusta na usta iz vi{e razloga, naj~e{}e zbogstraha od infekcije, {to sve odla`e i sma-wuje uspeh reanimacije. Kod neasfikti~nogakutnog zastoja srca najnovije preporukepredla`u zapo~iwawe KPCR spoqnom masa-`om srca, a ne ve{ta~kim disawem. Kod as-fikti~nog akutnog zastoja srca (kao {to jeslu~aj kod davqewa ili gu{ewa), epizodahipoksije je prisutna pre prestanka cirku-lacije. Zbog toga je u ovakvim stawima neo-phodno u inicijalnoj fazi obezbediti ven-tilaciju kojom bi se eliminisao alveolar-ni ugqen-dioksid koji se nakupio za vremeasfiksije i kako bi do{lo do pove}awa al-veolarne koncentracije kiseonika.

Najnovije preporuke za KPCR predla`uizvo|ewe ventilacije respiratornim volume-nom od 500 do 600 ml (6-7 ml/kg tt), frekven-cijom ventilacije od 10/min. i trajawemudisaja od 1 sekunde.

Odnos kompresije i ventilacije u KPCRpove}ava se sa svakim novim preporukama ukorist broja kompresija. Do 2000. godine tajodnos je bio 5:2. Prethodne preporuke su od-nos izme|u kompresije i ventilacije na{leu normalnoj fiziologiji rada srca i disa-wa. Broj sr~anih otkucaja u miru od 75/min.i broj udisaja od 10/min. dali su odnos od7.5:1, odnosno 15:2. Me|utim, praksa je poka-zala da ni ovakav odnos izme|u kompresijei ventilacije ne daje dobar hemodinamskiodgovor i uspeh pre`ivqavawa.

Na osnovu eksperimentalnih istra`ivawai matemati~kih modela do{lo se do sazna-wa da odnos 30 kompresija prema dve venti-lacije u KPCR dovodi do najboqeg kompro-misa izme|u krvnog protoka i dopremawakiseonika u tkiva. Najnovije preporuke zaKPCR predla`u da odnos izme|u spoqnekompresije toraksa i ve{ta~kog disawa iz-nosi 30:2 bez obzira da li reanimaciju iz-vodi jedna ili dve osobe.

Do nedavno smo pomiwali kao anegdotal-ne, eksperimentalne izve{taje o uspe{no-

sti reanimacije koje su izvo|ene samo spoq-nom kompresijom grudnog ko{a bez ve{ta~-kog disawa uz slobodan disajni put. Najno-vije preporuke dozvoqavaju da se KPCR iz-vodi samo spoqnom masa`om srca (frekven-cija-100/min) u slu~aju da spasilac ili ne`eli ili se ne ose}a sposobnim da izvedeve{ta~ko disawe. Kada je disajni put slobo-dan, kod zastoja srca, agonalni udisaj ili pa-sivan ulazak vazduha za vreme relaksacionefaze spoqne kompresije toraksa mo`e obez-bediti minimalnu razmenu gasova. U svakomslu~aju izvo|ewe KPCR samo spoqnom masa-`om srca ima ve}u korist nego ne preduzi-mawe nikakvih mera.

Odbijawe spasioca da izvede ve{ta~kodisawe nastaje naj~e{}e zbog bojazni odpreno{ewa infekcije. Iako postoji teorij-ska mogu}nost preno{ewa nekih transmisiv-nih bolesti sa unesre}enog na spasioca iobrnuto, u praksi je opisano svega nekoli-ko izolovanih slu~ajeva preno{ewa bakte-rijskih infekcija (TBC, pneumonija) ovimputem. Izgleda da su jo{ pre sedamdesetakgodina Kouwenhoven, Jude i Knickbocker bilivizionari kada su rekli da: „Spoqa{wa ma-sa`a srca obezbe|uje izvesnu ventilacijuplu}a i u slu~aju da je prisutna samo jednaosoba na mestu nesre}e, pa`wu treba usme-riti na kompresiju grudnog ko{a.“

C. Uspostavqawe cirkulacije

Nove preporuke u KPCR donose slede}enovine u izvo|ewu spoqne kompresije grud-nog ko{a:

Osobu kod koje treba zapo~eti spoqnukompresiju grudnog ko{a treba postaviti dale`i u horizontalnom polo`aju, na ~vrstojpodlozi, najboqe podu. Ako se unesre}eninalazi na krevetu, ispod grudnog ko{a tre-ba postaviti tvrdu podlogu (drvenu tablu) izapo~eti mere reanimacije. Noge unesre}e-nog, posebno u stawu hipovolemije, treba dabudu podignute iznad nivoa glave zbog po-boq{anog venskog priliva. Kod odraslih sepritisak izvodi na sredini grudne kosti.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

56

Time je pojednostavqen postupak nala`e-wa mesta kompresije uz u{tedu dragocenogvremena, posebno kod laika. Ta~no odre|i-vawe mesta kompresije je bitno za uspehreanimacije. Ako se pritisak izvede ni`eod odre|enog mesta mo`e do}i do o{te}e-wa jetre, jer vrh grudne kosti le`i nadwenim levim re`wem. Pritisak u stranumo`e prouzrokovati prelom rebara ilio{te}ewe organa sme{tenih u grudnoj ilitrbu{noj {upqini (plu}a, slezina itd).Pritisak na gorwem delu grudne kosti ne-}e izazvati efektivan intratorakalnipritisak.

Na ve} odre|eno mesto na grudnoj kostistavi se mekani deo dlana jedne ruke, adlan druge ruke stavi se iznad prve; prstiruku se ukr{taju, ~ime se spre~ava priti-sak prstiju na grudni ko{ i eventualniprelomi rebara ili kostohondralno odvaja-we. Laktovi spasioca moraju biti opru`e-ni, a u trenutku izvo|ewa pritiska wego-va ramena moraju biti iznad grudne kosti.U takvom polo`aju mo`e se iskoristitisopstvena te`ina za vr{ewe pritiska.Frekvencija kompresije treba da iznosioko 100/min. Snaga pritiska se mora pri-lagoditi telesnoj gra|i i uzrastu osobe ko-joj spasilac ukazue pomo}. Pritisak se vr-{i tolikom snagom da se grudna kost poti-sne za ~etiri do pet santimetara kod odra-sle osobe. U toku relaksacije pritisak se

Slika 2. Spoqna kompresija grudnog ko{a.

mora potpuno prekinuti, pri ~emu ruke neprekidaju kontakt sa sternumom, kako se nebi izgubilo odabrano mesto za kompresiju.Faza relaksacije, koja treba da traje koli-ko i kompresija, omogu}ava da se grudnakost vrati u prvobitni polo`aj i obezbe-di dotok krvi u grudni ko{ i srce. Ne pra-viti nikakve nepotrebne pauze u uzvo|ewuspoqne kompresije grudnog ko{a. Ne osla-wati se na palpabilni karotidni ili fe-moralni puls kao vodi~ efektivnog arterij-skog protoka (va`i za laike).

Odnos kompresije i ventilacije

Najnovije preporuke za KPCR predla`uda odnos izme|u spoqne kompresije torak-sa i ve{ta~kog disawa iznosi 30:2, bez ob-zira da li reanimaciju izvodi jedna ilidve osobe.

57

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Ako reanimaciju sprovodi samo jednaosoba, onda mora sama da izvodi i ve{ta~-ko disawe i spoqnu kompresiju grudnog ko-{a. Posle dva uduvavawa vazduha treba iz-vr{iti 30 pritisaka na grudnu kost brzinomod 100/min. Nakon izvr{enih pritisaka nagrudnu kostm spasilac ponovo dva puta udah-ne vazduh unesre}enom da bi nakon toga po-novo zapo~eo spoqnu kompresiju grudnog ko-{a - odnos 30:2. Posle ~etiri kompletnaciklusa, proveriti da li je do{lo do uspo-stavqawa cirkulacije, palpirawem pulsa navelikim krvnim sudovima.

Kada reanimaciju sprovode dve osobe, po-sti`e se boqi minutni volumen i boqa ok-sigenacija. Dok jedan spasilac izvodi spoq-nu kompresiju grudnog ko{a, drugi usposta-vqa ve{ta~ko disawe jednom od direktnihmetoda uduvavawa vazduha ili samo{ire}imAMBU balonom. Frekvencija pritiska nagrudnu kost iznosi 100/min, a odnos spoqnekompresije toraksa i ve{ta~kog disawa je doskoro iznosio 15:1. Me|utim, najnovije smer-nice za KPCR preporu~uju da ovaj odnos bu-de 30:2, kada reanimaciju sprovode dve oso-be. Na osnovu eksperimentalnih istra`iva-wa i matemati~kih modela do{lo se do sa-znawa da odnos 30 kompresija prema dve ven-tilacije u KPCR dovodi do najboqeg kom-promisa izme|u krvnog protoka i doprema-wa kiseonika u tkiva. Ako je unesre}eniendotrahealno intubiran, ve{ta~ko disawene mora biti koordinirano sa spoqnomkompresijom toraksa. Tada spoqnu kompresi-ju grudnog ko{a ne treba prekidati, a disa-we treba sprovoditi frekvencijom od 10 l/min.

Nedovoqan pritisak na sternum, kao inepravilan polo`aj ruku spasioca su uzro-ci neuspeha KPCR-a i mogu}ih komplika-cija kao {to su: prelomi grudne kosti i re-bara, hemato i pneumotoraks, povrede paren-himatoznih organa trbuha (jetra, slezina).

Izvo|ewe samo spoqne kompresije grud-nog ko{a bez ve{ta~kog disawa dozvoqenoje ako spasilac nije sposoban ili ne `elida izvede ve{ta~ko disawe direktnim kon-taktom – usta na usta. Slika 3. Izvo|ewe KPR-e od strane jedne i dve osobe.

30:2

30:2

D. Primena lekova i te~nosti u KPR-u

Nove preporuke za KPCR 2005. sve leko-ve koji se koriste u KPCR dele u tri gru-pe:• Vazopresori• Antiaritmici • Ostali lekovi

VAZOPRESORI

Zbog ogromnog vi{edecenijskog iskustvau wegovoj primeni, ADRENALIN je i daqeprvi lek izbora u KPCR.

Najnovije preporuke predla`u da se 1mgadrenalina daje intravenski svakih 3-5 min.

ANTIARITMICI

Preporuke za KPCR daju prednost AMI-ODARONU kao antiaritmiku prvog izborau KPR-u. Inicijalna doza od 300mg se ras-tvara u 20 ml 5% glukoze i daje se kao iv.bolus. U slu~aju da nema odgovora, uz defi-brilaciju ponoviti bolus od 150mg, a zatimnastaviti u kontinuiranoj infuziji do maks.900 mg/~as. Posle davawa amiodarona ne tre-ba davati lidokain. Samo u slu~aju da ami-odaron nije dostupan mo`emo korisititilidokain 2% koji je dugo godina bio anti-aritmik izbora kod akutnog zastoja srca.

Magnezijum sulfat

Indikacije za davawe MgSO4 su: Refrak-torna VF pra}ena hipomagnezemijom; ven-trikularna tahiaritmija pra}ena hipomag-nezemijom; “Torsade de pointes” (oblik poli-morfne ventrikularne tahikardije koja mo-`e pre}i u ventrikularnu fibrilaciju) iintoksikacija digitalisom. Inicijalna dozaje 2g (4 ml 50% magnezijum sulfata) na pe-rifernu venu, tokom 1-2 minuta. Mo`e seponoviti posle 10 do 15 minuta.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

58

OSTALI LEKOVI

Korisnost davawa drugih lekova u KPCRnije dokazana. Najnovije preporuke za KPCRpreporu~uju upotrebu nekih od wih na osnovupoznavawa wihovih farmakodinamskih efeka-ta i patofiziologije akutnog zastoja srca.

Atropin

Atropin se do nedavno davao u dozi od1mg iv, a doza se po potrebi ponavqa doukupno 3mg kada se smatra da je postignutapotpuna atropinizacija – totalni vagoli-ti~ki efekat. Nove preporuke za KPCR-apreporu~uju jednokratno davawe atropina upunoj dozi od 3 mg kod odraslih. Ovom do-zom se posti`e maksimalna midrijaza kojaposle uspe{ne reanimacije mo`e ote`atineurolo{ko pra}ewe. Tako|e, sinus tahikar-dija nastala po zapo~iwawu spontane cirku-lacije mo`e biti uzrok davawa atropina.

Kalcijum hlorid

Kalcijum se za vreme KPCR-a daje jedi-no u strogo indikovanim slu~ajevima: hiper-kalijemije, hipokalcemije (posle multiplihtransfuzija krvi, kod predozirawa blokato-rima kalcijumovih kanala).

Inicijalna doza od 10 ml 10% CaCl2 semo`e ponoviti ako je neophodno. U cardiacarrest-u, kalcijum se mo`e dati u vidu brze in-travenske injekcije. Kod postojawa spontanecirkulacije, treba ga dati sporo. Preporu~u-je se davawe hloridnih soli kalcijuma zbogtoga {to stvaraju ve}i nivo jonizovanog kal-cijuma u odnosu na druge soli. Kalcijum netreba davati zajedno sa bikarbonatima na is-tu venu jer stvara precipitate (CaCO3)

Natrijum bikarbonat - NaHCO 8.4%

[to se ti~e davawa bikarbonata, tzv. pu-ferizacija na slepo davno je zaboravqena.

Poznato je da acidoza koja nastaje u prvih ne-koliko minuta sr~anog zastoja posledica na-gomilavawa CO2 zbog prestanka ventilacijei eliminacije CO2 preko plu}a (respirator-na acidoza). Nastanak metaboli~ke acidoze,kao posledica ishemije i anaerobnog metabo-liizma, mnogo je sporiji - razvija se tek po-sle 15 do 20 minuta od sr~anog zastoja i za-po~iwawa KPCR. Zbog toga korekciju respi-ratorne acidoze u prvim minutama sr~anogzastoja treba sprovoditi adekvatnom ventila-cijom i arteficijalnom cirkulacijom, radieliminacije CO2 iz plu}a i tkiva.

Nove preporuke za KPCR i daqe se dr`eslede}ih principa: bikarbonate u KPCR da-vati samo ako reanimacija traje du`e od 15–20minuta, najboqe na osnovu gasnih analiza (pH< 7.1 i bazni eksces ve}i od - 10 mmol/l).

Tromboliti~ka terapija

Iako se kao naj~e{}i uzroci akutnog za-stoja srca pomiwu akutni infarkt miokardai masivna plu}na tromboembolija, do pre ne-koliko godina primena tromboliti~ke tera-pije u toku KPCR-a bila je nezamisliva. Toje ~ak bila relativna kontraindikacija zbogmogu}eg krvarewa provociranog traumatskomspoqnom kompresijom toraksa. Najnovije pre-poruke za KPCR preporu~uju davawe trombo-liti~kih lekova u strogo indikovanim slu~a-jevima netraumatskog akutnog zastoja srca:postojawe ili sumwa na masivnu plu}nutromboemboliju ili akutni infarkt miokar-da kod pacijenata koji ne reaguju na standard-ne mere i lekove u KPCR. Posle primenetromboliti~ke terapije, mere KPR treba iz-voditi dovoqno dugo - i do 90 minuta od mo-menta ukqu~ivawe tromboliti~ke terapije.

Putevi davawa lekova u KPCR

U stawu kardiovaskularnog kolapsa, ilirespiratornog aresta, izbor puta za davawelekova va`an je isto toliko kao i izborsamih lekova.

59

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

Optimalni put za davawe lekova za vre-me akutnog zastoja srca jeste centralni ven-ski put. Davawe lekova preko perifernihvena je naj~e{}i put davawa lekova uKPCR. Najboqe je koristiti velike vene ukoje je plasirana intravenska kanila veli-kog promera. Posle bolus injekcije trebapustiti 20 do 30 ml. infuzionog rastvora ra-di br`eg dospevawa leka u centralnu cir-kulaciju. Me|utim, za vreme akutnog zasto-ja srca obezbe|ewe intravenskog puta ~estomo`e biti ote`ano ili nemogu}e.

U svim gore navedenim slu~ajevima iz-gleda da je po`eqno postojawe alternativ-nog puta za urgentno davawe lekova.

Po novim preporukama za KPR alternativ-ni put u davawu lekova u KPCR-u, kada intra-venski put nije mogu}e obezbediti, jeste intra-osealni (prethodne preporuke su favorizova-le endotrahealni put u davawu lekova). In-traosealni put davawa lekova podrazumeva ko-ri{}ewe specijalnih igala i tehnika gde seigla plasira u spongiozno tkivo kosti, u pre-deo kalkaneusa ili kroz predwi plato tibije.

Intrakardijalni put davawa lekova je iz-gubio svoje mesto u KPCR jo{ pre desetakgodina.

Intramuskularni i subkutani put se nekoriste u hitnim slu~ajevima reanimacije.

E. EKG oblici akutnog zastoja srca

Poreme}aji sr~anog ritma povezani saakutnim zastojem srca mogu se podeliti udve grupe: ritmovi koji se defibriliraju -VF/VT bez pulsa (ventrikularna fibrilaci-ja i ventrikularna tahikardija bez pulsa) iritmove koji se ne defibriliraju - asisto-lija i elektri~na aktivnost bez pulsa.

F. Tretman fibrilacije - defibrilacija

Defibrilacija predstavqa prolaz elek-tri~ne energije kroz miokard sa ciqem da

se depolarizuje kriti~na masa miokarda iomogu}i uspostavqawe sinhronizovane elek-tri~ne aktivnosti. Elektri~na defibrila-cija je indikovana za prekid letalnih arit-mija - ventrikularna fibrilacija i ventri-kularna tahikardija bez pulsa (VF/VT bezpulsa), koje podle`u istoj strategiji defi-brilacije. VF je naj~e{}i (62-85%), terapij-ski najizazovniji i potencijalno izle~ivoblik zastoja srca.

Elektri~na defibrilacija je uspe{natek kada dovoqno elektri~ne struje pro|ekroz srce i kada je kriti~na masa miokar-da depolarizovana.

Postoje dokazi da je efikasnost prvogdefibrilacijskog {oka kod VF/VT bez pul-sa ve}a kod primene bifaznog nego monofa-znog oblika defibrilacijskog talasa i za-to se preporu~uju defibrilatori novijetehnologije sa bifaznom tehnologijom.

Prvi defibrilacijski {ok

Monofazni defibrilatori: Kod monofa-znog oblika defibrilacijskog talasa, priisporuci prvog elektri~nog {oka, preporu-~ena energija je 360 J.

Bifazni defibrilatori: Kod isporukeprvog bifaznog defibrilacijskog talasa,preporu~ena energija je 150-200J (120J zapravolinijki bifazni oblik talasa; 150J za

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

60

odse~eno eksponencijalni oblik talasa.Proizvo|a~ mora na predwoj strani bifa-znog defibrilatora navesti podatke o raspo-nu energije za taj oblik talasa. Ako to ni-je navedeno, za prvi elektri~ni {ok kori-sti se energija od 200J.

Drugi i slede}i defibrilacijski talasi

Monofazni defibrilatori. Druga i sle-de}e defibrilacije izvode se sa 360 J.

Bifazni defibrilatori. Ukoliko jeinicijalni elektri~ni {ok bio neuspe{an,druga i slede}e defibrilacije izvode sesa vi{im nivoima energije. Nema dokazakoji podupiru optimalnu varijantu tala-snog oblika, optimalan nivo energije istartegiju fiksne ili rastu}e energije.Konsenzusom utvr|en nivo energije za dru-gu i slede}e bifazne defibrilacijske {o-kove je u rasponu 150 - 360J. Ako se posleuspe{ne defibrilacije dogodi rekurentnaVF, isporu~uje se defibrilacijski {ok saenergijom koja je prethodno bila uspe{na.Univerzalni bifazni algoritam jo{ nijepostignut.

Strategija KPR pre defibrilacije

Defibrilacija se smatra najva`nijimfaktorom pre`ivqavaqa kod ventrikular-ne fibrilacije. Ovaj koncept je donekleosporen, jer dokazi upu}uju da spoqa{wakompresija grudnog ko{a pre prve defi-brilacije mo`e poboq{ati pre`ivqavawekad je vreme do dolaska hitne medicinskepomo}i du`e od pet minuta. U tim uslovi-ma opravdano je da osobqe hitne medicin-ske pomo}i, pre defibrilacije bolesnika,sprovodi KPCR u odnosu od 30 kompresijaprema dva udaha tokom dva minuta (5 ciklu-sa 30:2). Kako u uslovima vanhospitalnogakutnog zastoja srca ~esto nije mogu}eutvrditi vreme koje je proteklo do dolaskastru~ne ekipe sa ASD-om, isti~e se va-

Slika 4. Defibrilator.

`nost strategije neprekinute spoqne kom-presije grudnog ko{a, a preporuka je da ra-nu defibrilaciju treba primeniti odmahkad je ASD na raspolagawu i {to je mogu-}e pre kod VF/VT bez pulsa u bolnici. De-fibrilacija „na slepo“ sa ASD-om nije mo-gu}a, a sa manuelnim defibrilatorom nijeopravdana.

Strategija jednog defibrilacij-skog {oka vs. sekvenca tri {oka

KPCR smernice 2005. podr`avaju strate-giju jednog {oka, jer postoje dokazi da se-kvenca od tri {oka predstavqa zna~ajno gu-bqewe vremena do ponovnog zapo~iwawaspoqne kompresije grudnog ko{a. Odmah na-kon prve defibrilacije, bez provere ritmai palpacije karotidnog pulsa, nastavqa seKPCR 30:2 tokom dva minuta, pre nego {tose defibrilira drugi put, ako je indikova-no. ~ak iako je prva defibrilacija bilauspe{na, puls odmah posle defibrilacije }eretko biti palpabilan i zato palpacijapulsa predstavqa gubitak vremena. Spoqnakompresija grudnog ko{a ne}e pogor{atieventualno uspostavqen perfuzioni sr~aniritam.

U odnosu na standardne elektrode, pred-nost se daje samolepqivim elektrodama. Ia-ko imaju sli~an transtorakalni otpor, pri-mena samolepqivih elektroda osloba|a ru-ke reanimatora, a potvr|eno je tako|e da sekod manuelnih elektroda elektrolitni geltokom defibrilacije polarizuje i postajeslab provodnik, pa mo`e nastati la`na asi-stolija koja perzistira tri do ~etiri minu-ta. Ovaj fenomen nije prime}en kod samole-pqivih elektroda.

Prekordijalni udarac

Indikovan je samo od strane medicinskiedukovane osobe kod pacijenata na monito-ru, u bolni~kim uslovima u prvih 10 sekun-di akutnog zastoja srca kod pacijenata sa

61

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

VT/VF u slu~aju da defibrilator nije od-mah dostupan. Izvodi se tako {to se meka-nim delom stisnute pesnice sa visine odoko 20 cm udari u dowu polovinu sternuma.Mehani~ka energija proizvedena prekordijal-nim udarcem mo`e generisati dovoqnu elek-tri~nu aktivnost da depolari{e kriti~numasu miokarda i uspostavi sinusni ritam.Izvodi se samo jedan udarac. Najve}i uspehsa prekordijalnim udarcem posti`e se kodVT (11-40%). Uspeh kod VF je mnogo mawi(2%) i posti`e se samo ako se izvede u pr-vih 10 sekundi. Prekordijalni udarac kodasistolije i elektri~ne aktivnosti bez pul-sa nema uspeha.

AUTOMATSKA SPOQA[WA DEFIBRILACIJA − ASD

Automatski spoqa{wi defibrilatoripredstavqaju najve}i tehnolo{ki napredak ureanimacionoj medicini. Rana defibrilaci-ja je postala kqu~na karika u lancu pre`i-vqavawa. Svaki minut koji pro|e izme|uvremena nastanka zastoja srca i defibrila-cije pove}ava mortalitet za sedam do desetodsto.

Uvo|ewem automatskih spoqa{wih defi-brilatora, defibrilacija je postala inte-gralna komponenta osnovnih mera odr`ava-wa `ivota i mogu je koristiti laici i ne-medicinsko osobqe u hospitalnim i vanho-

Slika 5. Automatski spoqa{wi defibrilator.

spitalnim uslovima. U tom smislu, svuda uEvropi razvija se program masovne primenedefibrilacije (PAD program - Public AccessDefibrilation).

ASD su sofisticirani, pouzdani i si-gurni, kompjuterizovani aparati, koji prepo-znaju komorske fibrilacije, automatski sepune i isporu~uju defibrilacijski {ok. Ko-riste glasovne i znakove upute, koje je neo-phodno slediti.

POSTREANIMACIONO INTENZIVNO LE^EWE

Ciq postreanimacione cerebralne tera-pije jeste optimizirawe respiratorne, kar-diovaskularne, metaboli~ke, renalne i hepa-ti~ne funkcije na na~in koji }e olak{atioporavak neurona. Sprovodi se u jediniciintenzivne terapije sve dok se pacijent pot-puno ne stabilizuje i ne postane svestan,dok se ne potvrdi smrt mozga ili postoje}eoboqewe ne u~ini daqe reanimacione na-pore besmislenim.

CEREBRALNI POSTREANIMA-CIONI SINDROM

Sedamdesetih godina pro{log veka po~e-la je da se obra}a ve}a pa`wa na cerebral-nu reanimaciju, s obzirom na ~iwenicu davi{e od polovine uspe{no reanimiranihkasnije umire zbog mo`dane smrti, dok 20 do50% pre`ivelih, otpu{tenih iz bolnice pa-ti zbog trajnih o{te}ewa mozga raznog ste-pena i kvaliteta, sve do najte`eg stawatrajnog gubitka svesti. Svega tri do desetodsto pre`ivelih ostaju neurolo{ki in-taktni. Zbog svega ovoga, posledwih godinasve ve}i broj istra`ivawa se odnosi upra-vo na intenzivno prou~avawe mehanizma is-hemijsko-reperfuzionog o{te}ewa mozga po-sle akutnog zastoja srca i tra`ewu poten-cijalne terapije za wihovu prevenciju.

Patofiziolo{ki mehanizam globalnogishemijskog o{te}ewa mozga prouzrokovanog

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

62

sr~anim zastojem i KPR-om vrlo je slo`en.Osnovni mehanizam koji dovodi do mo`danogo{te}ewa jeste sr~ani zastoj, a mehanizamkoji sledi podrazumeva poreme}aje za vremei posle reperfuzije i reoksigenacije, kojise ozna~avaju kao postishemijsko anoksi~naencefalopatija ili cerebralni postreanima-cioni sindrom.

CEREBRALNA REANIMACIJA

Postoje brojni terapijski poku{aji kojise zasnivaju na eksperimetalnim dokazimaili ekstenzivnim klini~kim iskustvima ko-jima se obezbe|uje oporavak neurona poslete{kih ishemi~no anoksi~nih inzulta. Sveje to predmet velikog broja istra`iva~kihstudija, a odgovori na pitawe pravog tret-mana postishemi~no-anoksi~nog o{te}ewamozga, na `alost, jo{ nisu dobijeni.

KONTROLISANA TERAPIJSKAHIPOTERMIJA

Na osnovu ILCOR preporuka, novi vodi~iza KPR savetuju kori{}ewe umerene kon-trolisane hipotermije u cerebralnoj reani-maciji pacijenata u postarestnom periodu.Terapijska hipotermija predstavqa velikikorak napred u KPR jer omogu}ava pre`i-vqavawe posle akutnog zastoja srca sa bo-qim neurolo{kim ishodom. Eksperimental-na i klini~ka ispitivawa pokazala su evi-dentan neuroprotektivan efekat blage hipo-termije.

Tretman treba zapo~eti {to pre nakoninicijalne reanimacije. Primewuju se teh-nike spoqa{weg ili unutra{weg hla|ewa,mada se intravaskularnim - unutra{wimhla|ewem posti`e preciznija kontrola te-lesne temperature. Sve metode povr{inskoghla|ewa su relativno spore.

Tokom indukovane hipotermije treba kon-tiniurano meriti centralnu temperaturupostavqawem termoelektrode u mokra}nube{iku, rektalno ili nazofaringealno -

najboqe na dva mesta. Hla|ewe gojaznih pa-cijenata je te`e zbog izolacionog svojstvamasnog tkiva. Hla|ewe starijih osoba jelak{e zbog maweg bazalnog metabolizma imawe sklonosti ka vazokonstrikciji. Drh-tavica se mora izbe}i, jer se metabolizampove}ava i za 100%, a mogu nastati mio-kardna ishemija i intrakranijalna hiper-tenzija. Neophodna je sedacija, a neretko imi{i}na paraliza. Vazodilatacija poma`etransfer toplote od centra ka periferijii proces hla|ewa se brzo razvija. Ponovnozagrevawe treba da bude postepeno i prila-go|eno fiziologiji pacijenta (0.25–0.5Cº/~as). Optimalna temperatura, brzina hla-

63

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

|ewa, trajawe hipotermije i brzina ponov-nog zagrevawa jo{ nisu jasno precizirani izahtevaju dodatna istra`ivawa.

Potencijalni ne`eqeni efekti umerenekontrolisane hipotermije su brojni: kardi-ovaskularna nestabilnost, ve}a u~estalostpneumonija, smawen gastrointerstinalni mo-tilitet, smawen hepatalni metabolizam(sni`en klirens lekova), poreme}aj bubre-`ne funkcije, metaboli~ka acidoza, elek-trolitni poreme}aji (hipofosfatemija, hi-pomagnezemija), trombocitopenija, leukope-nija, poreme}aj koagulacije, pove}ana u~e-stalost infekcije, hiperglikemija (smawenoosloba|awe i rezistencija na insulin).

Literatura

1 .Alfred H., Leonard C., Elise J., and Michael C.: Cardio-pulmonary Resustitacion by Chest Compression Alone orwith Mouth-to-Mouth Ventilation.The England Journal ofMedicine May 2000;342:1546-1553.

2. Charles FB. and Karl BK.: Optimum compression to ven-tilation ratios in CPR under realistic, practical conditions:a physiological and mathematical analysis. ResuscitationAugust 2002; 54(2): 147-157.

3. Deakin CD., Nolan JP.: European Resuscitation CouncilGuidelines for Resuscitaion 2005 Section 3. Electrical the-rapies: Automated external defibrillators, defibrillation, car-dioversion and pacing Resuscitation (2005) 67S1: S25-S37.

4. Dorph LW., Stromme ME. and Steen PA.: Quality of CPRwith three different ventilation: compression ratios. Resu-scitution August 2003; 58(2): 193-201.

5. Eisenberg MS.: Incidence and significance of gasping oragonal respirations in cardiac arrest patients. Current opi-nion in Critical care June 2006; 12(3): 204-206.

6. Handley AJ., Koster R., Monsieurs K. at al.: European Re-suscitation Council Guidelines for Resuscitaion 2005 Sec-

tion 2. Adult basic life support and use of automated ex-ternal defibrillators. Resuscitation (2005) 67S1: S7-S23.

7. Jasmeet s., Charles DD.,Jerrz PN., Gamal A. at al.: Resu-scitation Council Guidelines for Resuscitaion 2005 Section7. Cardiac arrest in special circumstances.Resuscitation(2005) 67S1: S135-S170.

8. Nolan J.: European Resuscitation Council Guidelines for Re-suscitaion 2005 Section 1. Introduction. Resuscitation(2005) 67S1: S3-S6.

9. Nolan JP., Deakin CD., Soar J. at al.: European Resusci-tation Council Guidelines for Resuscitaion 2005 Section 4.Adult advanced life support. Resuscitation (2005) 67S1:S39 –S86.

10. Pavlovi} A.: Kardiopulmonalno cerebralna reani-macija, Obele`ja, Beograd, 2007.

11. Peter JF., Petter AS., Leo B.: Resuscitation Council Gui-delines for Resuscitaion 2005 Section 8. The ethics of re-suscitation and end-of-life decisions. Resuscitation (2005)67S1: S171-S180.

Sa`etak. Pored rada u ambulanti, lekarop{te medicine u domu zdravqa tako|ezbriwava pacijente sa akutnim poremecaji-ma zdravqa koji nisu u stawu da do|u do le-kara.Trija`a se obavqa preko telefona, ilekar pru`a medicinsku pomo} u domu paci-jenta. Akutni poreme}aji zdravqa koji suindikacija za intervenciju su:1. Respiratorne smetwe, bilo da su pri-

marno plu}no oboqewe, bronhijalna ast-ma, ili deo drugog medicinskog entite-ta. Maligna neoplazma u poodmaklomstadijumu mo`e dati respiratorni dis-tres. Terapija je modulirana u odnosu nauzrok poreme}aja. U slu~aju bakterijskerespiratorne infekcije lek izbora je an-tibiotik, u ostalim slu~ajevima tera-pija je simptomatska ili kortikostero-idima.

2. Bol u grudima, kod kojeg je vrlo va`noutvrditi uzrok. Bol mo`e biti kar-dijalnog porekla, daqe respiratornog,gastrointestinalnog, ili posledicadegenerativnih procesa na ki~mi. Ovdeje najva`nije utvrditi da li je bolusled akutnog infarkta miokarda, zatoove pacijente treba pa`qivo pregleda-ti. Ako je uzrok bola akutni infarktmiokarda, pacijenta treba stabilizova-ti, i {to je hitnije mogu}e transpor-tovati u specijalizovanu zdravstvenuustanovu.

Summary. General practision in addision toambulance work,and triage also takes care of pa-cients with acute health disorders which are notcapable to come to see md (medical doctor).Triage is done via phone, and md is seeing pa-tients in their homes. Health disorders wich areaccepted as needable to intervain are;I. Respiratory dissabilities, due to primary res-

piratory deseease, in bronchial astma, or aspart of other medical. Respiratory disordersmay be due to raspiratory infections or egza-cerbation of primary respiratory diseases. Al-so, malign neoplasma can in certain stadi-um take to respiratory distress. Therapy ismodulated according to cause of disorder.Incase of respiratory infection therapy would beantibiotics, and in other cases either simp-tomatic, or corticosteroides.

II. Chest pain, most important to determinecause of pain. Pain could be cardial ori-gin,respiaratory, gastrointestinal, or due todegenerative proces in spine. Here the mostimportant is pain due to AIM (acute mio-cardial infarction), hense this patient needsto be very carefuly examened. If cause ofpain is AIM patient needs to be stabilised,and as soon as possible transport to spe-cialised hospital.

III.Nausea and vomitus, also very important is dodetermine cause. This could be in differentkind of poisoning (food, drug and others), fur-ther in AIM of inferior part, hypertensial cri-sis, incereased intracranial pressure (due to

65

Stru~ni i nau~ni radovi

1 Dr Jelena Bulatovi}, Dom zdravqa „Savski venac“, Beograd.

Zbriwavawe pacijenata u okviru rada terenske slu`be doma zdravqaJ. Bulatovi}1

Prehospital Managing of Acute Health DisordersJ. Bulatovic

Terenska slu`ba doma zdravqa bavi sezbriwavawem pacijenata koji imajuakutni poreme}aj zdravqa, a u nemo-

gu}nosti su da do|u do lekara. Prijem po-ziva se vr{i ceo dan, u okviru radnog vre-mena doma zdravqa i vr{i se trija`a poredu hitnosti.

Vr{i se pru`awe zdravstvene pomo}i li-cima koja u tom trenutku imaju:I. respiratorne smetwe, primarne respi-

ratorne bolesti, u sklopu bronhijalneastme, ili u sklopu drugih bolesti

II. bol u grudima III. povra}aweIV. hipertnezivne krizeV. povi{enu telesnu temperaturuVI. bolove u sklopu drugih oboqewa,VII. kao i trija`u pacijenata sa drugim

akutnim poreme}ajima zdravqa, a kojanije mogu}e zbrinuti u vanhospitalnimuslovima, ili je neophodna daqa dijag-nostika.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

66

I. Respiratorne smetwe

Respiratorne smetwe mogu biti posledi-ca respiratornih infekcija ili pogor{awanekih od primarnih hroni~nih oboqewa re-spiratornog trakta. Tako|e, maligne neo-plazme respiratornog trakta, primarne ilisekundarne, mogu dati respiratorne tegobe.1) respiratorne infekcije se tretiraju AB

(antiobioticima)2) pogor{awa respiratorne funkcije kod

hroni~nih plu}nih bolesti tretiraju seaminofilinom, kortikosteroidima

3) pogor{awe plu}ne funkcije kod sr~aneinsuficijencije (akutni edem plu}a), savisokom tenzijom tretira se diureticima(furosemid), dok edem plu}a sa hipoten-zijom zahteva bolni~ki tretman, i ovo jeindikacija za transport.

4) u okviru malignih bolesti bilo primar-nog procesa na plu}ima ili sekundarnogdepozita u odre|enoj fazi oboqewa do-

hemmorhage, tumor, or trauma), in migraenousattack and quite benign response to stress.

IV. Hypertensive attac. Due to irregular drugintake, progressive cardiomyopathy, or co-morbidithy, especialy dangerous for elderlyhence advanced arteriosclerosis.

V. Increased body temperature in viral, bacte-rial infections,also in chronical deseases.Therapy is modulated according to origin. Ifbacterial antibiotics are needed, if not thensympthomatic.

VI. Pain related with diferent medical entities. Assuch it often can be mistaken for some oth-er entity. This is very important in paintherapy becouse if we don’t threat cause ofpain, all we have is sympthomatic therapyavailable.

Apart from prehospital managing of the pa-tients, it also includes triage wich patients are safeto continue house thretman, and for wich is fur-ther diagnostic, or hospital managment needed.

Key Words: acute health disorders, prehospi-tal managing, house threatment.

3. Muka i povra}awe ovde je tako|e vrlova`no utvrditi uzrok. Mogu se javitiu razli~itim trovawima (hrana, droga,lekovi i ostalo), daqe kod akutnog in-farkta miokarda, hipertenzivne krize,pove}anog intrakranijalnog pritiskausled intrakranijalnog krvavqewa, tu-mora ili traume, u migrenoznom napadui ~esto u okviru reakcije na stres.

4. Bol u okviru drugih medicinskih enti-teta. Kao takav ~esto mo`e biti pro-blem utvrditi uzrok bola. Zato je vr-lo va`no utvrditi uzrok bola jer akone le~imo uzrok, ostaje na raspolagawusamo simptomatska terapija.

Pored prehospitalnog zbriwavawa paci-jenata, lekar vr{i trija`u pacijenata ko-ji ostaju na ku}nom le~ewu, a kojima tre-ba daqa dijagnostika i daqe le~ewe u bol-nickim uslovima.

Kqu~ne re~i: akutni poreme}aji zdravqa,prehospitalno zbriwavawe, terenska slu`ba.

lazi do poreme}aja u disawu. Kao i kodostale simptomatologije koju daje malig-na bolest, tretman, id est terapija jesimptomatska. Dakle, za tretirawe re-spiratornih tegoba daje se aminofilini kortikosteroidi koji imaju zadatak dapro{ire disajne puteve, i smawe reak-tvini otok zdravog tkiva te tako olak-{aju disawe.

II. Bol u grudima

Bol u grudima mo`e biti razli~itog po-rekla.1) akutni infarkt miokarda2) angina pektoris3) reakcija na stres4) bol respiratornog porekla5) bol gastrointestinalnog porekla6) bol usled degenerativnih promena na ske-

letu.

1) Prilikom obrade pacijenta sa bolomu grudima vrlo je va`no {to pre iskqu~i-ti patologiju koja je po `ivot ugro`avaju-}a. Dakle, uraditi EKG, uzeti podrobnuanamnezu, pregledati pacijenta. Za posta-vqawe dijagnoze AIM (akutni infarkdmiokarda) potrebna su dva od tri znaka.EKG, sr~ani enzimi kao dokaz izumirawamiokarda, i bol koji i pored primene NTG(nitroglicerin) traje du`e od pola sata. Naterenu se obavqa pregled pacijenta, uradiEKG, da se sedativ i NTG, i pacijent seupu}uje daqe na odeqewe kardiologije radidefinitivne potvrde patolo{kog supstrata.Naro~itu pa`wu treba obratiti na stare ihiperglikemi~are jer usled o{te}ewa peri-fernih nerava dolazi do smawewa reakcijena bol (kod dijabetesne polineuropatije)

2) Stabilna angina pektoris tretrira senitroglicerinom, i tegobe prestaju aplika-cijom leka, nestabilna tako|e reaguje naNTG, dok u slu~aju varijant angine lekoviiz grupe sedativa daju najboqe rezultate.

3) Posle stresnih situacija ~esto se ja-vqa bol u grudima. Kada se iskqu~e AIM

67

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

i akutni koronarni sindrom suverena tera-pija je lek iz palete sedativa.

4) ^esto posle prele`anih respirator-nih infekcija dowih disajnih partija dola-zi do stvarawa fibrinskih veza listovapleure, te se kasnije u respiratornim in-fekcijama javqa bol u grudima koji se in-tenzivira disajnim pokretima. Terapija jesimptomatska, lekovi iz grupe analgetika.

5) Usled prisustva gastroenterolo{ke pa-tologije mo`e se javiti bol u grudima. Kadase iskqu~i akutni koronarni sindrom, mo`ese posumwati da je patolo{ki supstrat pore-klom iz GIT-a (gastrointestinalni trakt).Vrlo je va`no napraviti distinkciju u odno-su na bol u AIM doweg zida miokarda koji~esto ide sa hipotenzijom i preznojavawem!!

6) Deformiteti ki~menog stuba su vrlo~est uzrok bola u grudima. Deformitetiki~me, kifoza, skolioza, uzrokovani lo{imdr`awem, nedovoqnom fizi~kom aktivno{}ui drugim patolo{kim mehanizmima vr{ekompresiju na sistem organa za disawe. Na tajna~in remete}i arhitektoniku anatomskihodnosa onemogu}avaju pravilan rad sistemaorgana za disawe. Vr{e}i pritisak sa svojestrane nadra`uju periferne nerve i tako do-vode do nastanka dolorozne simptomatologi-je. Terapija na terenu je simptomatska, anal-getska, sa daqim savetom i fizikalnoj ieventualno ortopedskoj-hirurskoj terapiji.

III. Povra}awe

Povra}awe se javqa usled slede}ih akut-nih poreme}aja zdravqa1) trovawa2) akuntih virusnih infekcija3) hipertenzivnih kriza4) CVI (cerebrovaskularni insult) sa pove-

}awem intrakranijalnog pritiska, ilinastanak intrakranijalnih hematoma us-led dejstva mehani~ke sile

5) u sklopu migrenoznih napada6) u sklopu GIT patologije, hiatus hernia, acc.

cholecystitis, acc. apendicitis, u pogor{awuhroni~nih GIT bolesti

Prilikom utvr|ivawa uzroka trovawavrlo je va`no utvrditi uzrok povra}awa.Stoga, temeqno uzeta anamneza i vaqanoura|en klini~ki pregled su veoma va`ni.Podatak o broju povra}awa, povra}enom sa-dr`aju, febrilnosti, ostalim simptomima iporeme}aju op{teg stawa veoma su va`ni.Tako|e, klini~ki, izgled pacijenta, izgledabdomena (u ravni grudnog ko{a, iznad),plapatorna osetqivost, prisustvo patognomo-ni~nih znakova (kod acc. apendicitisa npr),prisusvo ili odsustvo kao i izgled stolicesu od velikog zna~aja.

Modalitet terapije zavisi od uzroka po-vra}awa. Tako, kod trovawa bez poreme}a-ja op{teg stawa, i u zavisnosti od agensa(otrova), terapijski raspon je od simptomat-skog (aktivni medicinski ugaq - adsorbens,neki od lekova iz palete antiemetika,oralni ili i.v. preparati za rehidratacijuzavisno od op{teg stawa otrovanog), do da-vawa specificnih protivotrova koje seprimewuje u specijalizovanim zdravstvenimustanovama.

Kod povra}awa usled hipertenzivne kri-ze, davawem antihipertenzivne terapije, di-uretika ili nitro preparata, regulisawemtenzije dolazi do prestanka povra}awa.

Kod povra}awa usled pove}anog intra-kranijalnog pritiska terapija je antiedema-tozna (manitol), sa transportom u specija-lizovanu zdravstvenu ustanovu sekundarnogtipa, neurologija, neurohirurgija. Kod povra-}awa u sklopu migrenoznih napada, terapi-ja izbora je simptomatska i analgetska. Kodpovra}awa povezanih sa GIT patologijomvrlo je va`no prepoznati akutni abdomen itransportovati pacijenta u specijalizovanuzdravstvenu ustanovu.

IV. Hipertenivna kriza

Usled neredovnog uzimawa terapije, na-predovawa osnovne bolesti ili komorbidi-teta ~esti su skokovi arterijske tenzije,{to je naro~ito {tetno za starije i dugo-godi{we hipertoni~are, jer su usled drugih

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

68

patolo{kih procesa, arterioskleroze wiho-vi krvni sudovi fragilni te lo{ije podno-se fluktuacije u arterijskoj tenziji. U pa-leti lekova za le~ewe hipertenzije su diu-retici, blokatori Ca kanala, ACE inhibito-ri i vazodilatatori. Na raspolagawu leka-rima u terenskoj slu`bi su diuretici, kojiimaju zadatak da smawewem ukupnog volume-na cirkuli{u}e te~nosti u organizmu dove-du do sni`avawa krvnog pritiska. Ovome se~esto dodaje neki od sedativa da bi dodat-no regulisali tenziju smirivawem pacijen-ta. Ukoliko je tenzija preko 180 mmHg si-stolni, preporuka je polako regulisati pri-tisak, jer usled naglog obarawa krvnog pri-tiska mo`e do}i do kompromitovawa cere-bralne cirkulacije i opasnosti od ishemij-skog CVI.

V. Povi{ena telesna temperatura

Mo`e se pojaviti u sklopu razli~itihbolesti, infektivnih, zaraznih i nezara-znih, akutnih hirur{kih stawa, trovawa imalignih blesti.

Naj~e{}e je u sklopu respiratorne in-fekcije, infekcija urinarnog trakta. Lekarna terenu postavqa dijagnozu na osnovuklini~kog pregleda i anamneze. Terapijskimodaliteti, antipiretici i antibiotskaterapija. U slu~aju povi{ene telesne tem-perature usled akutnih hirur{kih stawa itrovawa potrebno je transportovati paci-jenta u specijalizovanu ustanovu na daqele~ewe. Kod povi{ewa telesne temperatu-re u onkolo{kih pacijenata dati simpto-matsku terapiju i uputiti pacijenta na da-qu dijagnostiku, jer su ovo imunodefici-jentni pacijenti, naro~ito posle radio ihemio terapije.

VI. Bolovi u drugim bolestima

Bol kao simptom je vezan za veliki brojmedicinskih entiteta. Mo`e biti posledi-ca dejstva mehani~ke sile, hemijskog sup-

strata, infektivnog, malignog i drugih pa-tolo{kih supstrata.

Vrlo je va`no opet uzeti detaqnu anam-nezu i na osnovu ovih podataka izvr{ititrija`u i odrediti daqi algoritam le~ewa.U domenu lekara op{te medicine je antido-lorozna terapija, sa daqim planom le~ewakod lekara specijaliste. Treba naro~ito kodonkolo{kih pacijenata obratiti pa`wu na

Literatura

1. Republi~ka stru~na komisija za izradu i imple-mentaciju vodi~a u klini~koj praksi; Ministarst-vo zdravqa Republike Srbije: Nacionalni vodi~i zalekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi, Beograd.2004

2. Mills J.: Urgentna stawa u internoj medicini,Beograd, Savremena administracija, 1989

3. Srpsko lekarsko dru{tvo - sekcija urgentne medi-cine: Vodi~ za prehospitalno zbriwavawe urgent-nih stawa, Beograd, Obele`ja, 2001

4. I Jugoslovenski simpozijum urgentnih stawa u medi-cini, zbornik radova: Urgentna stawa, Beograd,1994.

69

STRU^NI I NAU^NI RADOVI

gradaciju terapije, i.e. organizovati davaweterapije tako da najpotentniji lekovi u naj-ve}im dozama ostanu za kasnije stadijume bo-lesti. Ovo, naravno sve ukoliko stawe paci-jenta dozvoqava odlagawe uvo|ewa maksimal-nih doza. U ovoj kategoriji koriste se raz-li~iti modaliteti obezboqavawa. Lekovi suu obliku tableta, kapsula, supozitorija, fen-tanilskih flastera, i ampulirani oblik.

U ~asopisu „Zdravstvena za{tita“ obja-vquju se originalni nau~ni radovi, pret-hodna saop{tewa, pregledi i stru~ni rado-vi, iz socijalne medicine, iz istorije me-dicine i zdravstvene slu`be, zdravstvenogosigurawa, ekonomike u zdravstvu, infor-matike i menaxmenta.

Uz rukopis ~lanka treba prilo`iti iz-javu s potpisima svih autora da ~lanak ni-je objavqivan. Svi prispeli radovi upu}ujuse na recenziju. Radovi se ne honori{u. Ru-kopisi se ne vra}aju. Rukopis rada u dvaprimerka i eventualno disketu sa oznakomprograma (tekst procesora) slati na adresu:Ure|iva~ki odbor ~asopisa „Zdravstvenaza{tita“, Komora zdravstvenih ustanova Sr-bije, 11000 Beograd, Nu{i}eva 25.

Op{ta pravilaRukopis ~lanka pisati duplim proredom

sa marginama od 2,5 cm, na papiru forma-ta A4 i to samo sa jedne strane. Grafit-nom olovkom na margini teksta ozna~itimesta za tabele, slike, {eme i grafikone.Literaturni podaci u tekstu ozna~avaju searapskim brojevima u zagradama, redosle-dom kojim se pojavquju u tekstu. Po{to se~asopis {tampa }irilicom, crvenom olov-kom podvu}i re~i koje treba {tampati la-tinicom.

Na posebnoj stranici (u jednom primer-ku) navesti naslov ~lanka bez skra}enica,zatim puna imena i prezimena autora i wi-hove stru~ne titule i nazive ustanova i me-sta u kojima rade. Imena autora povezati sanazivima ustanova indeksiranim arapskimbrojkama. Na dnu stranice otkucati ime iprezime autora sa kojim }e se obavqati ko-

respodencija, wegovu adresu, broj telefonai eventualno e-mail adresu.

Tekst ~lanka pisati kratko i jasno nasrpskom jeziku. Skra}enice koristiti izu-zetno i to samo za veoma duga~ne nazive he-mijskih supstancija, ali i za nazive koji supoznati kao skra}enice (npr. AIDS, RIAitd.).

Obim rukopisaObima rukopisa (ne ra~unaju}i kratak

sadr`aj i spisak literature) za preglednirad mo`e iznositi najvi{e {esnaest stra-na, za originalan rad deset strana, zastru~ni rad osam strana, prethodno saop-{tewe ~etiri strane, a za izve{taj, prikazkwige i pismo dve strane.

Kratak sadr`ajUz originalni nau~ni rad, saop{tewe,

pregledni i stru~ni rad treba prilo`iti naposebnoj stranici kratak sadr`aj do 200 re-~i na engleskom i srpskom jeziku. U wemuse navode bitne ~iwenice, odnosno kratakprikaz problema, ciqevi i metod rada,glavni rezultati i osnovni zakqu~ci rada,i 3-4 kqu~ne re~i na srpskom i engleskom.

Uz sve vrste ~lanaka za koje je potrebankratak sadr`aj, otkucati na posebnoj stra-nici naslov rada, rezime i inicijale ime-na i prezimena autora, nazive ustanova.

TabeleSvaka tabela se kuca na posebnoj strani-

ci. Tabele se ozna~avaju arapskim brojkamapo redosledu navo|ewa u tekstu. Naslov

71

Uputstvo autorima

tabele koji se kuca iznad tabele prikazujewen sadr`aj. Kori{}ewe skra}enice u tabe-li obavezno objasniti u legendi tabele.

Slike (fotografije)Prilo`iti samo kvalitetno ura|ene fo-

tografije i to u originalu. Na pole|inisvake slike napisati prezime prvog autora,skra}eni naziv ~lanka, redni broj slike, avrh slike ozna~iti vertikalno usmerenomstrelicom. Naslov slike napisati na po-sebnom listu.

Crte`i ({eme, grafikoni)Primaju se samo pregledno ura|eni crte-

`i na beloj hartiji.

ZDRAVSTVENA ZA[TITA 1/2009

72

Spisak literature

Kuca se na posebnoj strani, dvostrukimproredom, a trostrukim izme|u pojedinihreferenci, s arapskim brojevima prema re-dosledu navo|ewa u tekstu. broj referenciu spisku ne treba da prelazi 20, osim zapregledni rad. Stil navo|ewa referenci jepo ugledu na „Index Medicus“.

NAPOMENA: Ovo uputstvo je sa~iwenoprema Uniform requirements for manuscriptssubmited to biomedical journals, koji je obja-vio „International committee of medical jour-nal editors“ u N. Eng. J. Med. 1997;336;309−−15.

CIP − Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd

614

ZDRAVSTVENA ZA[TITA : ^asopis zasocijalnu medicinu, javno zdravqe,zdravstveno osigurawe, ekonomiku i menaxment u zdravstvu / glavni i odgovorni urednik Predrag Dovijani}. −God. 1, br. 1 (1972) − . − Beograd (Nu{i}eva25) : Komora zdravstvenih ustanova Srbije,1972 − (Beograd : Obele`ja). − 27 cm.

Dvomese~no. ISSN 1451−5253 = Zdravstvena za{titaCOBISS.SR-ID 3033858