glaucoma: implante ex-press vs trabeculectomia

Ex-Press vs Trabeculectomía

Dra. Beatriz Puerto Hernández

2014

Ex-Press vs TrabeculectomíaDra. Beatriz Puerto

• El implante ExPRESS(Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA)

– Dispositivo no valvulado

– P-50 (lumen interno 50m)/ P-200

– Acero inoxidable con una pestañadistal que previene que penetre enexceso y un espolón proximal quepreviene su extrusión.

– Tamaño es de 2-3 mm de largo y 0,4mm de diámetro.

– La colocación de dicho implantegenera una comunicación directaentre la cámara anterior y el espaciosubconjuntival a través de un tapeteescleral.

Zona 1: Esclera blanquecina-espolón escleralSu límite superior: canal de SchlemZona 2: azulada – malla trabecularZona 3: parte transparente que comienza en la línea de schwalbe y se continua con Mb descemética


The incision should be made immediately anterior to the scleral spur, at the posterior aspect of the limbal blue zone.

The EX-PRESS device should be positioned just above and parallel to the iris.


Indicaciones

• Glaucoma ángulo cerrado (sobre todo fáquico)

• Alteraciones limbo esclero corneal (EECC)

• Reintervenciones poca superficie disponible

• Glaucoma neovascular

• Glaucomas uveíticos (no iridectomía)

• Cualquier glaucoma con indicación Qx


• Técnica

– Inicialmente subconjuntival

• Hipotonía

• Erosión conjuntival

• Actualmente:

– Disección conjuntival base fórnix

– Cauterización vasos

– Disección tapete escleral 4 x 4 (1/2)

– MMC 0,02% (0,2mg/ml)

– Visco por paracentesis en combinada o con aguja y healon (según CA)

– Zona 1-2: aguja de 25-27 G paralela a iris

• Zona 1: riesgo de atrapar el iris y no funcionamiento

• Zona anterior a 2: macroperforación e implante suelto

– Goniolente/ suero en CA ver como fuga

– Cierre tapete nylon (4 puntos zona posterior libre)

– Cierre conjuntival

– Ventajas

• No precisa iridectomía (trabe)

• No curva aprendizaje


Problemas de la técnica

• Muy posterior (impacta sobre raíz del iris)

• Muy anterior – Cerca de endotelio corneal

– Entrada laxa (problema…salida…recolocación)

• Centrado en Tapete

• Suturas en relación con fuga



Randomized, Prospective, Comparative Trial of EX-PRESS Glaucoma Filtration Device versus Trabeculectomy (XVT Study)

Am J Ophthalmol 2014; 157: 433–440

• Estudio multicéntrico prospectivo randomizado

• 120 ojos/120 pacientes (59 ExPress-61 Trabeculectomía)

– Incluidos: GPAA , GPSX, GPG

– Excluidos: GCA, GNT, GNV

• MMC + seguimiento a 2 años

• ExPress: modelo P-50 (aguja 25G)

• Éxito quirúrgico: – > 5 mm Hg < 18 mm Hg con o sin medicación sin nueva Qx

de glaucoma.

• Resulltados:

– Descenso significativo PIO media ambos grupos (25.1-26.4)

– 6 meses 13,8 Express -11,9 Trabe (P 0,027)

– 2 años: 14,7+/- 4,6 (Ex-Press) 14,6 +/- 7,1 (Trabe) (P 0,927)

– Éxito a 2 años: 83% (Express) 79% (Trabe) (suturolisis, needling, inyección 5-FU,

bevacizumab)

– Medicación: 0,96 Ex-Press - 0,76 Trabe

– Complicaciones: Trabe > Ex-Press ( P0,013)

– AV similar a la basal:

• 1 mes Ex-press

• 3 meses Trabe


Ex-PRESS Implantation versus Trabeculectomy in Open-Angle Glaucoma: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical TrialsPLoS One. 2014; 9(1): e86045

• Evalua eficacia-seguridad Ex-Press vs trabe en ojos con GAA

• Ensayos clínicos controlados randomizados (PUBMED, EMBASE, ISI Web of Science, y Cochrane Library)

• Resultados

– Cuatro ensayos clínicos de seleccionaron para este meta-analisis

– 215 ojos de 200 pacientes (110 Ex-PRESS -105 trabe)

– Al año la PIO media sin diferencias estadisticamente significativas

– Éxito completo al año (<18mmHg sin medicación) Ex-Press (P=0.005)

– Ex-Press se asoció• Menor número de intervenciones postqx (needling…) • Menor frecuencia de hipema

– Otras complicaciones: hipotonía, ca estrecha, DC, ampolla encapsuladasin diferencia estadísticamente significativa

En GAA tanto el Ex-Press como la trabe proporcionanun control de PIO similar pero el Ex-Press consiguemejor control al año sin medicacíón con menornumero de intervenciones. Complicaciones similares menos el hipema.


Ex-PRESS Implantation Versus Trabeculectomy in Uncontrolled Glaucoma: A Meta-AnalysisPLoS One. 2013; 8(5): e63591.

• Objetivo

– Evalúan eficacia y tolerabilidad de Express –Trabe en pacientes con glaucoma mal

controlado

– 8 ensayos clínicos controlados

– 605 ojos- 559 pacientes con glaucoma tratado con medicación y mal controlado

• Resultados

– Descenso de PIO sin diferencia estadisticamente significativa

– Ex-Press menor tasa de hipema e hipotonía que la trabe

• Conclusión

– Misma PIO mejor tolerado que la trabe


* High magnification in vivo evaluation of the mechanism of failure of an Ex-PRESS shunt implanted under the sclera flap. Holló, Gábor; Naghizadeh, Farzaneh. European Journal Ophthalmology. 2013

• Fracaso Ex-Press

– Fibrosis ampolla

– Fibrosis intraescleral que invade lumen*

– Malposición (iridiana o corneal)


Long-term outcomes and risk factors for failure withthe EX-press glaucoma drainage device. Eye (2014)

• Objetivo: Describir las causas de fracaso y fallo del Ex-Press a largo plazo

• Revisión de pacientes Ex-Press desde 2000-2009

• Realizados por 2 cirujanos con misma técnica

• Factores de fracaso analizados

– Edad, sexo, raza, tipo de glaucoma, ttomédico previos, Qx glaucoma previas, DM, fumador.

– Éxito completo definido como PIO postQx>5mmHg y <18mmHg sin medicación

– Éxito Qx definido como PIO postQx >5mmHg y <18mmHg con o sin medicación

• 248 ojos de 211 pacientes

• 27.63±8.26mmHg preop a 13.95±2.70mmHg a los 5a .

• Media de seguimiento 3.46±1.76 years.

• Éxito completo: 83% ( 1 año) 57% (5 años)

• Éxito 85% (1 año) 63%(5años).

• Los factores de riesgo para fracaso fueron:

– DM (63-%65%) (42-40%)

– Raza no caucasica

– Qx glaucoma previa

El éxito postQx de Ex-Press disminuye con

el tiempo pero a niveles comparables con los

publicados para la trabeculectomía


Conclusiones• Opción Qx en algunos tipos de glaucoma donde otras cirugías no están indicadas

• Menor índice de complicaciones que la trabe

• Misma eficacia hipotensora

• Mismos riesgos de fracaso que resto de Qx de glaucoma

• Mínima curva de aprendizaje

• Mucho más caro que la trabe (reintervenir)

GRACIAS PORVUESTRA ATENCIÓN

902 04 04 24C\ Almagro 36 - 2810 MADRID

www.clinicarementeria.es

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