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Gilbert HabibLa Timone Hospital Marseille France
Sténose aortique
Quels sont les bons critères de sévérité ?
Marseille, 26 janvier 2012
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Critères cliniques
années d’évolution
taux
de
surv
ie (
%)
100
80
60
40
20
période asymptomatique
début des symptômes
10 15 20 25 30 35 40
insuff. cardiaque angor syncope
non opérés
opérés
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Critères échocardiographiques (1)
Otto - N Engl J Med 2008;359:1395
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Critères échocardiographiques (2)
VTI sous-aortique
VTI aortique
Surface aortique =
VTI aortique
Surface sous-aortique x VTI sous-aortique
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les critères sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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RA serré bas gradient – FEVG normaleFemme de 79 ans, BSA 1.45 m², pas de coronaropathie
Calcifications valvulaires
LVOT VTI 11 cm
LVOT 19.5 mm
SVI 23 ml/m²
Bas débit cardiaque
Vmax = 3.5 m/s
Mean Gradient 30 mmHg
AVA 0.42 cm² , AVAi 0.29 cm²/m²
RA serré, bas gradient
LVEF = 68%
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface
sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
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Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
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Mesure de la chambre de chasse
sous-estimation fréquente aboutissantà une sous-estimation de la surface sous-estimation du débit cardiaque
diagnostic par excès de RA serré à bas gradient
re-mesurer la chambre de chasse
faire ETO et regarder la valve !!
utiliser d’autres techniques (scanner, cathétérisme cardiaque)
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Regarder la valve !!
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Utiliser toutes les incidences!!
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
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340 patients (prospective): AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%
5 centers: Marseille, Liège, Rennes, Bordeaux, Montpellier
low flow was defined as a stroke volume index ≤35 ml/m² low gradient as a mean gradient ≤40 mmHg.
Low gradient aortic stenosisAdda J, Habib G – Circulation – CV Imaging 2012
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Low gradient aortic stenosis
9 % Low Flow
Low Gradient
76 %High gradient
15 % Normal Flow
Low Gradient
340 patients severe AS - AVAi ≤ 0.6 cm2/m2 , LVEF > 50%
Adda J – Circulation – CV Imaging 2012
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1.9% of severe AS2.Very severe AS3.High global afterload4.Reduced longitudinal LV systolic function
Low flow, Low gradient
n= 30 (8.8%)SVI: 30.6 ± 4.1 ml/m²
LVEF: 63 ± 9.3 %
MG: 32.7 ± 5.7 mmHg
AVA: 0.7 ± 0.12 cm²
Zva: 5.5 ± 1.1 mmHg/ml/m²
GLS : -15.5 ± 4.1 %
340 pts, AVAi<0.6 cm/m², LVEF > 50%Adda J – Circulation – CV Imaging 2012LVOT VTI 11 cm
LVOT 19.5 mm
SVI 23 ml/m²
MG 30 mmHg
AVA 0.42 cm² - 0.29 cm²/m²
Zva 6.1 mmHg/ml/m²
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Survival is worse in LFLG
Survival in Low Flow Low Gradient vs other groups
LFLG AS
Adda J, Habib G – Euroecho 2011
P=0.02
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150 consecutive patients with asymptomatic severe AS and normal exercise test.
LFLG AS: results
HG62%
NF LG31%
LF LG7%
Magne J, Lancellotti P - JACC 2012
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Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les seuils proposés sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
![Page 27: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/27.jpg)
1. ASE/EAE Recommendations for Quantitation of Stenosis Severity2. ESC Valve Guidelines3. American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Valve Guidelines
Vahanian A, Otto CM – Eur Heart J 2010: 31: 416–23
How can we define a severe AS?
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Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 29: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/29.jpg)
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
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Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 31: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/31.jpg)
Herman MV, Cohn PF, Gorlin R - calculation of orifice area. In: W Grossman:, Lea & Febiger, 1980, pp. 124–130.
Relation gradient/surface
![Page 32: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/32.jpg)
3483 Echocardiographies
2427 patients, surface valvulaire < 2 cm² fonction Vg normale
comparaison gradient / surface
Minners , Eur Heart J. 2008; 29:1043-8
0.75
une surface aortique de 1 cm² est corrélée à un gradient moyen de 21 mmHg
un gradient moyen de 40 mmHg correspond à une surface aortique de 0.75 cm²
Relation gradient/surface en pratique
![Page 33: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/33.jpg)
William A Zoghbi -Circulation. 2011;123:838-840
1. « When one combines the current prospective clinical data with earlier hemodynamic echo and invasive data that relate maximal velocity and gradients across the valve for severe AS, a good argument can be made for bringing the cut-off valve area for severe AS closer to 0.8 cm² (index 0.45 cm²/m²).
2. A refinement of the guidelines in this respect would help harmonize the definition of severe AS….
3. …and would appropriately reclassify some patients with “severe” AS into moderate severity”
![Page 34: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/34.jpg)
Les bons critères de sévérité
1. gradient ou surface ?
2. nos mesures sont-elles justes ?
3. les discordances sont-elles fréquentes ?
4. les critères sont-ils valables ?
5. d’autres critères ?
![Page 35: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/35.jpg)
1. RA très serrés ?
2. hypertophie VG/ dysfonction VG
3. échographie d’effort
4. BNP
5. étude des déformations myocardiques
D’autres critères ?
![Page 36: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/36.jpg)
Détection précoce d’une dysfonction VGpar le speckle-tracking imaging ?
![Page 37: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/37.jpg)
Rosenhek – Circulation 2010
116 sténoses aortiques très serrées asymptomatiques Vmax > 5 m/s suivi : 41 mois
96 évènements 90 RVA 6 morts
facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement
![Page 38: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/38.jpg)
Rosenhek – Circulation 2010
Facteurs prédictifs de la survenue d’un évènement
![Page 39: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/39.jpg)
Conclusion: Les bons critères de sévérité
1. les symptômes avant tout, mais aussi le BNP
2. le gradient, mieux que la surface
3. la surface aortique: 0,8 cm², mieux que 1 cm²
4. regarder la valve
5. l’épreuve d’effort et le BNP chez les asymptomatiques
![Page 40: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/41.jpg)
Easy to understand when LVEF is lowMonin JL. Circulation 2003;108:319Quere JP Circulation 2006Levy F . JACC 2008
![Page 42: Gilbert Habib La Timone Hospital Marseille France Sténose aortique Quels sont les bons critères de sévérité ? Marseille, 26 janvier 2012](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062318/551d9da1497959293b8d0681/html5/thumbnails/42.jpg)
More difficult when LVEF is normalHachicha Z , Pibarot P- Circulation 2007 ; 115 : 2856-64