GIẢI PHÁP LÀM GIẢM TỶ LỆ MỔ LẤY THAI

THEO PHÂN LOẠI CỦA ROBSON

Hạ Long, tháng 10 năm 2019

Bs. Bùi Minh Cường

BV Sản Nhi Quảng Ninh

Nội dung trình bày

1. Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay

2. Biến chứng mổ lấy thai

3. Phân loại mổ lấy thai theo Robson

4. Các giải pháp làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai

Tỷ lệ mổ lấy thai hiện nay ?

25%

36.40% 34.60%

47.02%

32.70%

41.30%

45.30% 46.92%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

HOA KỲ BRAZIL BV PS TRUNG ƯƠNG BV TỪ DŨ

1998

2013 1996

2010

TỶ LỆ MỔ LẤY THAI

1998

2008 2008 2015

TỶ LỆ MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI QUẢNG NINH

8

55.69% 54.00%

56.31% 56.45%

49.90%

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Thang 6-7-8-9/2019

Thử thách được đặt ra …

GẦN 2 TRIỆU BIẾN CHỨNG NẶNG HÀNG NĂM1

1.Pallasmaa et al., Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010;89:896–902.

Biến chứng mổ lấy thai

• Biến chứng về phía mẹ

- Biến chứng gần: tử vong, chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương tạng…

- Biến chứng xa: vỡ tử cung, lạc nội mạc tử cung, thoát vị thành bụng, chửa vết mổ…

- Tăng nguy cơ: rau tiền đạo, rau cài răng lược…

• Biến chứng về phía con

- Có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc mê.

- Tổn thương trong phẫu thuật.

- Hội chứng hít

- Suy hô hấp sau sinh

Biến chứng mổ lấy thai

NHỮNG THỬ THÁCH ĐẶT RA CHO VẤN ĐỀ MLT

KHÔNG NÊN chỉ tập trung vào 1 tỷ lệ nhất định nào. CẦN có cách nhìn tổng thể để vận

dụng việc MLT cho tất cả các sản phụ thực sự cần đến (WHO – 2015)

MLT thực sự hiệu quả trong việc

cứu sống, nhưng chỉ khi lựa chọn

MLT được chấp nhận về mặt y học

Tỷ lệ MLT > 10% không liên quan

đến việc giảm tỷ lệ tử vong của bà

mẹ và trẻ sơ sinh

Phân loại mổ lấy thai theo Robson

• 2001, Michael ROBSON

• Phân loại ROBSON – Hệ thống Phân loại 10 nhóm (Ten group classification system)

(TGCS)

• 5 tham số sản khoa được ghi nhận: số lần mang thai, số lượng thai, ngôi thai, tuổi

thai, chuyển dạ

CƠ SỞ LÝ LUẬN

• Dựa trên các cơ sở thông tin

• Dịch tễ

• Kết cục mẹ và con

• Kinh phí và tổ chức

CÓ Ý NGHĨA LÂM SÀNG HƠN

Phân loại mổ lấy thai theo Robson

Ưu điểm:

• Các nhóm bao gồm tất cả các trường hợp.

• Mỗi nhóm chuyên biệt riêng.

• Ít có nguy cơ nhầm lẫn/ phân loại khác biệt.

• Số liệu có sẵn

Nhược điểm:

• Chỉ định MLT không được nêu rõ

(Chong ActaObstetGynecolScand 201), (Ciriello JMaterFetalNeonatMed 2012) (Delbaeare BMC 2012 et Brennan Obstet Gynecol 2011) (Vogel, The Lancet

Global Health 2015)

PHÂN LOẠI 10 NHÓM CỦA ROBSON

Ưu điểm của sự chuẩn hóa

PHÂN LOẠI NÀY ĐANG DẦN ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN TRÊN TOÀN THẾ GIỚI

Hệ thống phân loại 10 nhóm mổ lấy thai, Bệnh viện Phụ sản Quốc gia,

Ireland, 2013.

Nhóm Phân nhóm mổ lấy thai theo Micheal Robson

Năm 2013

2024/8755

(23,1%)

Kích thước của

nhóm,%

Tỷ lệ sinh mổ

trong nhóm,%

Đóng góp của

mỗi nhóm

(23,1%)

1 Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên 146/2040 23.3 7.2 1.7

2 Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, khởi phát chuyển dạ hoặc MLT trước chuyển dạ 468/1305 14.9 35.9 5.3

3 Con rạ (không có VMC), đơn thai,ngôi đầu, ≥ 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên 31/2564 29.3 1.2 0.4

4 Con rạ (không có VMC), đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, khởi phát chuyển dạ hoặc MLT trước chuyển

dạ 130/944 10.8 13.8 1.5

5 VMC, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần 683/1003 11.5 68.1 7.8

6 Tất cả các trường hợp con so, ngôi mông 167/178 2.0 93.8 1.9

7 Tất cả các trường hợp con rạ, ngôi mông (bao gồm có VMC) 124/138 1.6 89.9 1.4

8 Tất cả các trường hợp đa thai (bao gồm có VMC) 130/198 2.3 65.7 1.5

9 Tất cả các trường hợp có ngôi bất thường (bao gồm có VMC) 40/40 0,5 100 0.5

10 Tất cả các trường hợp đơn thai, ngôi đầu, ≤ 36 tuần (bao gồm có VMC) 105/345 3.9 30.7 1.2

Hệ thống phân loại 10 nhóm mổ lấy thai, Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh,

Thang 6-7-8-9/ 2019

Nhóm Phân nhóm mổ lấy thai theo Micheal Robson 1203/2409

(49,9%)

Kích thước của

nhóm,%

Tỷ lệ sinh mổ

trong nhóm,%

Đóng góp của

mỗi nhóm, %

1 Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên 238/731 30,3% 32.6% 9.9%

2 Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, khởi phát chuyển dạ hoặc MLT trước chuyển dạ 86/187 7.7% 46% 3.6%

3 Con rạ (không có VMC), đơn thai,ngôi đầu, ≥ 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên 77/594 24.7% 13% 3,2%

4 Con rạ (không có VMC), đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần, khởi phát chuyển dạ hoặc MLT trước chuyển

dạ 42/107 4.4% 39,3% 1,7%

5 VMC, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần 645/645 26.8% 100% 26,8%

6 Tất cả các trường hợp con so, ngôi mông 24/24 1% 100% 1%

7 Tất cả các trường hợp con rạ, ngôi mông (bao gồm có VMC) 25/25 1,1% 100% 1,1%

8 Tất cả các trường hợp đa thai (bao gồm có VMC) 31/32 1.3% 97% 1,3%

9 Tất cả các trường hợp có ngôi bất thường (bao gồm có VMC) 16/16 0.7% 100% 0,7%

10 Tất cả các trường hợp đơn thai, ngôi đầu, ≤ 36 tuần (bao gồm có VMC) 19/48 0.8% 39.6% 0.8%

30.3%

7.7%

24.7%

4.4%

26.8%

1.0% 1.1% 1.3% 0.7% 0.8%

33%

46%

13%

39%

100% 100% 100% 97% 100%

40%

10%

4% 3% 2%

27%

1% 1% 1% 1% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3 Nhóm 4 Nhóm 5 Nhóm 6 Nhóm 7 Nhóm 8 Nhóm 9 Nhóm 10

Kich thước nhóm,% Tỷ lệ sinh mổ trong nhóm,% Đóng góp của mỗi nhóm,%

TỶ LỆ MỔ LẤY THAI THEO PHÂN LOẠI CỦA ROBSON TẠI

BVSNQN THANG 6-7-8-9/2019

WHO hy vọng

1. Xác định và phân tích được nhóm phụ nữ đóng góp nhiều nhất

và ít nhất vào tỷ lệ MLT chung

2. So sánh lâm sàng ở từng nhóm sản phụ ở những có sở sản khoa

khác nhau

3. Đánh giá hiệu quả của chiến lược hoặc các can thiệp nhằm tối

ưu hoá chỉ định mổ lấy thai.

4. Đánh giá được chất lượng chăm sóc và thực hành quản lý lâm

sàng bằng cách phân tích kết quả của các nhóm sản phụ.

5. Đánh giá chất lượng của các dữ liệu được thu thập và nâng cao

nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trong của phân loại

MLT theo Robson.

Publication date: 2017

Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm 1 + nhóm 2:

Con so, đơn thai, ngôi đầu, ≥ 37 tuần

Chiếm 38.2% thai phụ

Tỷ lệ MLT trong nhóm là 7.2% + 35.9%

Đóng góp 7.0% vào tỷ lệ MLT chung

Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm 3 + nhóm 4:

Con rạ (không có VMC, đơn thai,ngôi đầu, ≥ 37 tuần)

Chiếm 40.1% thai phụ

Tỷ lệ MLT trong nhóm là 1.2% + 13.8%

Đóng góp 1.9% vào tỷ lệ MLT chung

Chỉ định KPCP chủ yếu là thai quá ngày dự kiến sinh 1

Khi giảm tỷ lệ MLT trong nhóm 2

1. Mahomed K., Pungsornruk K., Gibbons K. Induction of labour for postdates in nulliparous women with uncomplicated pregnancy—is the caesarean section rate really

lower? Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2016;36(7):916–920. doi: 10.1080/01443615.2016.1174824.

Nhóm nguy cơ thấp

• Giảm tỷ lệ MLT của nhóm con so có khả năng đẻ đường âm đạo

• Giảm tỷ lệ MLT của nhóm 5 trong những năm tiếp theo

1. KPCD dựa vào khả năng và y học bằng chứng cụ thể, rõ ràng 1

2. Giải quyết được 2 chỉ định MLT thường gặp nhất là CTC không tiến triển và các liên

quan đến nhịp tim thai 2

Kế hoạch hành động

1. Zhang J., Troendle J. F., Yancey M. K. Reassessing the labor curve in nulliparous women. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2002;187(4):824–828. doi: 10.1067/mob.2002.127142

2. Zhang J., Landy H. J., Ware Branch D., et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstetrics and Gynecology. 2010;116(6):1281–1287. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e

Xem xét: các yếu tố liên quan

Kế hoạch hành động

Sự tăng tuổi có thai của

người mẹ

Cân nặng của mẹ

Tuổi thai

Trọng lượng thai ước

tính

Khởi phát chuyển dạ

Giảm đau ngoài màng cứng

Sử dụng oxytocin hợp lý

Nhóm nguy cơ cao

Nhóm 5: Có VMC, đơn thai, ngôi đầu, ≥37 tuần

• Một thực tế phổ biến

• Đóng góp nhiều nhất vào tỷ lệ MLT chung (7,8%) trong tổng số 23.1%,

• Chủ yếu là VMC chưa chuyển dạ.

• Lo sợ rủi ro vỡ tử cung. (Cho dù đẻ đường âm đạo trên sản phụ có VMC được

khuyến cáo là an toàn với sự hỗ trợ của các công cụ hỗ trợ (forcep, giác hút) 1

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean Birth (Green Top Guideline 45) London, UK: RCOG; 2015

Nhóm nguy cơ cao

Nhóm 6, 7, 8, 9, 10

• Là những nhóm nhỏ

• Đóng góp vào vào tỷ lệ MLT chung 6.5% trong tổng số 23.1%

• Tỷ lệ MLT trong mỗi nhóm rất cao.

• Tỷ lệ phân bố thấp, dao động thấp.

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after Previous Caesarean Birth (Green Top Guideline 45) London, UK: RCOG; 2015

Kế hoạch hành động

Cần chú trọng tới nhóm sản phụ có nguy cơ thấp

Nhóm sản phụ trọng tâm ?

Các giải pháp làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai

Xử trí tích cực chuyển dạ

KHÁI NIỆM

“Là một hoạt động tích

cực trong theo dõi chuyển

dạ ở mỗi giai đoạn với

mục đích chính là giúp cải

thiện chất lượng chăm sóc

cho tất cả các phụ nữ

trong chuyển dạ”

Published Date: 24th November 2003

Xử trí tích cực chuyển dạ (AML)

Quan điểm chính của AML là ngăn ngừa chuyển dạ kéo dài.

Giúp giảm thời gian phải chịu đựng stress, tránh được chấn

thương về thể chất và tinh thần.

Đẻ khó được đặc trưng bởi sự tiến triển chậm, diễn biến bất

thường của cuộc chuyển dạ

AML là phương pháp được áp dụng cho những sản phụ con

so để rút ngắn thời gian CD và có thể đẻ trong vòng 12h tính

từ khi CD tránh được chuyển dạ đình trệ.

“CƠN CO TỬ CUNG

CÓ HIỆU QUẢ LÀ

CHÌA KHOÁ ĐỂ CÓ

CUỘC CHUYỂN DẠ

BÌNH THƯỜNG ”

WHO recommendation on the use of a package of care for active management of labor for prevention of delay in labor, 20 May 2014

Xử trí tích cực chuyển dạ

Chuyển dạ đình trệ

Được định nghĩa như “chuyển dạ kéo dài”:

Hơn 36 giờ vào năm 1963

Hơn 24 giờ vào năm 1968

Hơn 12 giờ vào năm 1972 1

Đảm bảo những yêu cầu chính:

Cơn co tử cung hiệu quả

Sức khoẻ của thai và bà mẹ.

Kieran O'Driscoll (1973), “Active Management of Labour” Br Med J. 3(5872): 135–137.

Chuyển dạ đình trệ

1 Gói chăm sóc để xử trí tích cực chuyển

dạ để ngăn ngừa chuyển dạ đình trệ

2 Hướng dẫn này đưa đến cách tiếp cận

xử trí chuyển dạ toàn diện.Dựa trên

những đề xuất đơn giản rằng: “cơn co

tử cung hiệu quả là chìa khoá để sinh

thường”.

3 Đây là một hướng dẫn dễ tiếp cận, thiết

thực, dễ thực hiện cho các bác sỹ sản

khoa, NHS, bác sỹ gây mê hồi sức và

nhân viên y tế tại các khoa sản.

WHO recommendation on the use of a package of care for active management of labor for prevention of delay in labor, 20 May 2014

First published: May 2014

Updated: prioritized for updating in 2018

1 Được mô tả khi một em bé được đẻ bằng

đường âm đạo, bằng sự nỗ lực của người mẹ,

trong một khoảng thời gian hợp lý

2 Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm sinh con của các

bà mẹ

3 Thời gian 12 giờ được coi là hợp lý

Xử trí tích cực chuyển dạ

Chuyển dạ thông thường

1 Được mô tả khi phương pháp sinh đẻ là mổ

lấy thai hoặc đẻ đường âm đạo nhưng có sự

tác động của thầy thuốc.

2 Xuất hiện nguy cơ bất lợi sẽ xảy đến với bà mẹ

và thai nhi

3 Khi thời gian chuyển dạ kéo dài trên 12 giờ

Xử trí tích cực chuyển dạ

Chuyển dạ bất thường hay đẻ khó

NGUYÊN TẮC CHUNG là cần phân biệt:

1 Con so hay con rạ

(không có VMC)

2 Chuyển dạ tự nhiên hay

khởi phát chuyển dạ

3 Ngôi đầu hay ngôi bất

thường

Xử trí tích cực chuyển dạ

Xử tri tich cực chuyển dạ

Trong thực hành

1. Chuẩn bị các lớp học tiền sản

2. Chẩn đoán sớm và chính xác chuyển dạ

3. Đảm bảo tốt tình trạng thai nhi

4. Chẩn đoán sớm và xử trí các cơn co tử cung không hiệu quả

5. Chú ý sức khoẻ của sản phụ

6. Sự hướng dẫn của nữ hộ sinh và chăm sóc lồng ghép

7. Kiểm soát chuyển dạ

8. Theo dõi sát chuyển dạ, liên tục, đánh gía và có kiểm chứng

Chẩn đoan chuyển dạ?

LÀ QUYẾT ĐỊNH QUAN TRỌNG NHẤT

TRONG THỰC HÀNH SẢN KHOA

Chẩn đoan chuyển dạ?

Bởi bác sỹ và/ hoặc nữ hộ sinh

Dựa vào:

Cơn co tử cung (+/-)

Vỡ ối (+/-)

Thăm khám: độ xoá cổ tử cung bất kể mức độ mở

HIỆN NAY NHƯ THẾ NÀO ?

Xử tri tich cực chuyển dạ

Kết luận: “Xử trí tích cực chuyển dạ giúp giảm tỷ lệ MLT nhưng cần có sự can thiệp cao của

thầy thuốc. Nó dễ dàng được thực hiện khi các yếu tố xử trí tích cực có lợi hơn các yếu tố

khác. Nhiệm vụ được đặt ra là xác định trường hợp nào cho phép xử trí tích cực chuyển dạ”.

THỰC TẾ ?

1. Một sản phụ con so yêu cầu được MLT vì lo sợ điều gì đó có thể xảy ra

chú trọng các lớp tiền sản.

2. Một sản phụ con rạ yêu cầu được MLT bởi những vấn đề đã từng xảy ra

(chuyển dạ kéo dài ?)

Xử tri tich cực chuyển dạ hiện nay ?

LỰA CHỌN ?

1. Một số sản phụ sẽ có kế hoạch can thiệp tối thiểu trong

cuộc sinh

2. Một số sản phụ sẽ yêu cầu mổ lấy thai chủ động

3. Các trường hợp khác (phần lớn) mong muốn có một

cuộc chuyển dạ ngắn, với cơ hội đẻ đường âm đạo an

toàn.

Xử tri tich cực chuyển dạ hiện nay ?

Cấp quản lý cần làm gì?

1. Tạo lập quy trình chẩn đoán, theo dõi và xử trí tích cực chuyển dạ

2. Trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế, chăm sóc bệnh nhân, chúng ta cần có

trách nhiệm, thực hiện theo y học bằng chứng

Xử tri tich cực chuyển dạ hiện nay ?

3. Báo cáo lâm sàng trung thực

4. Trách nhiệm thu thập bằng chứng để đảm bảo rằng chúng ta đang cung cấp

dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân

Take home message

1. Đánh giá khách quan chuyển dạ là quan trọng nhất, bất kể tỷ lệ MLT như thế nào.

2. Nhóm 1 trong phân loại Robson là “chìa khóa” để có tỷ lệ MLT hợp lý.

• Sử dụng Oxytocin phù hợp.

• Chăm sóc tốt

Chất lượng có liên quan đến kết quả và kết quả dẫn đường đến các quy trình!

Kết luận THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!