gestione diagnostica e clinica delle trazioni vitreomaculari · per lo studio e la ricerca in...

CoordinatoreFrancesco Bandello

ComponentiPaolo Arpa

Claudio Azzolini Francesco Boscia Paolo LanzettaCesare MariottiEdoardo Midena

Grazia PertileStanislao Rizzo

Giovanni StaurenghiMonica Varano

Documento di Consenso:

Gestione diagnostica e clinicadelle trazioni vitreomaculari

Con il Patrocinio di:

Università Vita-Salute Istituto Scientifico San Raffaele

IRCCS Fondazione G.B. Bietti per lo Studio e la Ricerca in Oftalmologia

IRCCS Fondazione G.B. Bietti

per lo Studio e la Ricerca in Oftalmologia

Consenso Ocriplasmina:Layout 1 10-12-2013 15:15 Pagina Cop.I

Consenso Ocriplasmina:Layout 1 10-12-2013 15:15 Pagina Cop.II

AUTORI

Francesco Bandello (Coordinatore Scientifico)Clinica Oculistica - Università Vita-Salute - Istituto Scientifico San Raffaele - Milano

Paolo ArpaAzienda Ospedaliera San Gerardo - Monza

Claudio AzzoliniClinica Oculistica - Università degli Studi di Varese

Francesco BosciaClinica Oculistica - Università degli Studi di Sassari

Paolo LanzettaClinica Oculistica - Università degli Studi di Udine

Cesare MariottiUniversità Politecnica delle Marche - Facoltà di Medicina

Edoardo MidenaClinica Oculistica - Università degli Studi di Padova

Grazia PertileU.O. Oculistica - Ospedale Sacro Cuore - Don Calabria di Negrar (VR)

Stanislao RizzoU.O. Chirurgia Oftalmica - Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Giovanni StaurenghiClinica Oculistica - Ospedale Luigi Sacco di Milano

Monica VaranoI.R.C.C.S. Fondazione G.B. Bietti - per lo Studio e la Ricerca in Oftalmologia - Roma

Documento di Consenso:Gestione diagnostica e clinica delle trazioni vitreomaculari

Coordinamento organizzativo

Consenso Ocriplasmina:Layout 1 10-12-2013 15:15 Pagina 1

Il Gruppo di Lavoro ringrazia il Dottor Fabio Scarinci, il Dottor Giacomo Toneatto e il Dottor Daniele Verittiper il contributo scientifico fornito al Documento.


INDICE

Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 5

Metodologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 7

Epidemiologia delle trazioni vitreomaculari e dei fori maculari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 7

Eziopatogenesi e fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 9

Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 12

Diagnosi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 16

Monitoraggio del paziente con trazione vitreomaculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 19

Trattamento chirurgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 21

Ocriplasmina: Efficacia e Sicurezza; principali Evidenze Cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 22

Il ruolo in terapia: possibile impatto della terapia con Ocriplasmina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 26

Conclusioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 28

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pag. 29


INTRODUZIONE

Il crescente invecchiamento della popolazione ha accentuato la comparsa di patologie oculari, tra cui quelle reti-niche, insieme ai problemi ad esse legati. Il parallelo avvento di nuovi strumenti di diagnosi ha permesso di com-prendere meglio gli aspetti fisiopatologici delle affezioni retiniche, con la possibilità di fornire indicazioni piùadeguate alla loro gestione clinica. La sindrome da trazione vitreomaculare (VMT) costituisce un’affezione dell’interfaccia vitreoretinica nella qualeil vitreo presenta un’anomala aderenza alla macula, porzione centrale della retina responsabile della visione di-stinta. La forza, la direzione e l’estensione delle adesioni vitreoretiniche condizionano le manifestazioni clinichedella sindrome, che può presentarsi con fenotipi ed evoluzioni diversi: dalla semplice trazione alla formazione difori maculari, edema maculare cistoide cronico trazionale, edema maculare diffuso, distacco foveale o distaccomaculare trazionale, membrane epiretiniche. Tutte queste condizioni si associano ad una importante riduzionedella visione centrale e, dunque, della qualità della visione. Attualmente, l’unico approccio per le patologie collegate a trazione vitreomaculare negli stadi iniziali è l’“osserva-zione” o “attesa vigile” fino al momento in cui il peggioramento della sintomatologia o del quadro strumentalerende necessario l’ intervento chirurgico: la vitrectomia via pars plana.Tale intervento non è esente da inconvenienti e rischi di complicanze quali distacco di retina, rotture retiniche,endoftalmiti, sviluppo di cataratta post-operatoria, senza dimenticare, inoltre, che rappresenta un intervento ef-fettuato in momenti avanzati della patologia. Del tutto recentemente sono stati pubblicati studi sull’impiego della vitreolisi farmacologica in fase precoce che di-mostrano come la risoluzione della trazione operata attraverso l’attività enzimatica di idrolisi di componenti del-l’interfaccia vitreoretinica, possa offrire benefici concreti e rappresentare un importante avanzamento terapeutico. In particolare, è stata studiata ocriplasmina, forma ricombinante della serin proteasi plasmina che ha come targetla fibronectina, la laminina e le fibre di collagene di tipo IV che fanno aderire il vitreo alla retina. Negli studipre-clinici, la molecola si è dimostrata efficace nell’indurre liquefazione vitreale e distacco della corticale del vi-treo dalla retina. Nei successivi studi clinici di fase III, pubblicati sul New England Journal of Medicine, ocripla-smina è stata utilizzata con successo nel trattamento dell’adesione vitreomaculare sintomatica.Il trattamento farmacologico consente un approccio precoce alla patologia, evitando l’avanzamento della sintoma-tologia e l’eventuale ricorso alla vitrectomia; la ridotta invasività della singola iniezione intravitreale rende ocri-plasmina un’importante novità nella risoluzione delle patologie vitreomaculari. Nel 2012 il farmaco è stato approvato da FDA, con iter accelerato; nel marzo 2013 anche l’Agenzia Europea delFarmaco ha espresso parere favorevole alla sua immissione in commercio. Si tratta del primo trattamento farma-cologico indicato per le trazioni vitreomaculari, anche quando associate a fori maculari di diametro pari o infe-riore a 400 µm. Lo scopo del presente documento di consenso è di fornire, con l’aiuto di esperti italiani del settore, una analisi ba-sata sulle attuali conoscenze in tema di diagnosi e gestione clinica della trazione vitreomaculare e delle sue conse-guenze, al fine di proporre un comune possibile percorso diagnostico-terapeutico per i pazienti.

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■ EPIDEMIOLOGIA DELLE TRAZIONIVITREOMACULARI E DEI FORI MACULARI

Il distacco del vitreo dalla retina fa parte del normaleprocesso di invecchiamento dell’organismo e si verifi-ca generalmente dopo i 50 anni. L’adesione vitreoma-culare (VMA) si sviluppa quando il vitreo si stacca so-

lo parzialmente dalla retina e alcuni legami proteicicollegano ancora il vitreo alla parte posteriore dell’oc-chio. Questa condizione in cui il vitreo presenta unaanomala forte aderenza alla macula, è causa di distor-sione del profilo retinico, rilevabile attraverso la To-mografia a Coerenza Ottica (OCT). Può determinarevisione sfuocata, distorta o addirittura l’insorgenza dicomplicanze quali foro maculare (Macular Hole,MH) o edema maculare trazionale e può essere asso-ciata ad importanti modificazioni della qualità visiva,fino alla perdita della visione centrale, la visione fine edettagliata che ci consente di svolgere azioni di fonda-mentale importanza, quali leggere, lavorare, guidare ericonoscere volti.La Letteratura riguardante trazione vitreomaculare(VMT) e MH fornisce dati epidemiologici(1,2) talvoltacontrastanti, spesso in virtù della variabilità delle me-todologie di studio adottate e delle popolazioni ana-lizzate. La comparsa di sintomi ed alterazioni OCT è signifi-cativa di conversione da VMA a VMT.A tal proposito, particolarmente interessante si è rive-lata una recente pubblicazione(3) che ha raccolto eanalizzato i dati epidemiologici pubblicati in Lettera-tura riguardanti l’adesione vitreomaculare sintomati-

Messaggi chiave

• La trazione vitreomaculare (VMT) risulta per de-finizione associata all’adesione vitreomacularesintomatica (sVMA); i dati epidemiologici dispo-nibili su tale patologia sono tuttora estremamentelimitati.

• La prevalenza di foro maculare (MH) oscilla tralo 0,2 e il 3,3 per 1000; mostra una frequenza trevolte maggiore nelle donne e aumenta all’aumen-tare dell’età del paziente.

• L’incidenza di MH è pari a 8,5 soggetti per100.000/anno; il rapporto uomo/donna è di 1:2,4.

• In un paziente con foro maculare unilaterale, il ri-schio di sviluppare MH nell’occhio controlateraledipende in larga parte dallo stato del vitreo poste-riore. La percentuale aumenta se non vi è un di-stacco posteriore di vitreo completo.

DOCUMENTO DI CONSENSO: GESTIONE DIAGNOSTICA E CLINICA DELLE TRAZIONI VITREOMACULARI

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METODOLOGIA

Questo Documento è stato redatto basandosi sulla metodologia delle “Conferenze di Consenso” secondo quanto previ-sto dal Manuale Metodologico del Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG).Un apposito Gruppo di Lavoro (Giuria), coordinato dal Professor Bandello, si è costituito nel periodo compreso traGennaio e Febbraio 2013.A ciascun componente del Gruppo di Lavoro è stato preassegnato uno specifico Capitolo stabilito ex ante dal Comita-to Promotore pre-costituito e dal Coordinatore.In data 18 Giugno si è tenuta, a porte chiuse, la presentazione dei singoli Capitoli e gli Esperti hanno presentato, inun arco temporale limitato, la sintesi delle conoscenze scientifiche sull’argomento assegnato.L’Analisi Critica della Letteratura, condotta preliminarmente dal Comitato Promotore, ha permesso un confronto euna distinzione tra prove disponibili e pareri di Esperti.Al termine di ciascuna Relazione il Comitato Promotore e la Giuria hanno definito, dopo ampio consenso, risposteconcrete per la pratica clinica e la razionalizzazione del comportamento Clinico (outcome: Box highlights).A conclusione della conferenza, il Comitato Promotore presieduto dal Coordinatore ha redatto una sintesi di quantopresentato e discusso. Il Documento è stato revisionato da tutti i Componenti del Gruppo di Lavoro sino ad un Consenso finale, compren-sivo di Box highlights e risposte Cliniche.Il Documento definitivo sarà inviato a rivista peer reviewed per relativa pubblicazione.


ca (sVMA) e le patologie dell’interfaccia vitreoretinicaad essa correlate (Tab. 1).I risultati del lavoro, oltre a confermare la stretta di-pendenza della VMT dalla VMA, hanno mostratoche l’1,5% della popolazione analizzata presenta pa-tologie oculari associate all’adesione vitreomacularesintomatica. Rispetto ai casi totali affetti da sVMA,escludendo le membrane epiretiniche (ERM), si è sti-mata una prevalenza pari a 0,35 per 100. Considerando soltanto sVMA e foro maculare associa-to, le proiezioni di prevalenza ed incidenza per l’Italia(popolazione al 31 dicembre 2012 www.demo.istat.it59.685.227 residenti) condurrebbero ad una stima to-tale di circa 78.000 pazienti prevalenti e oltre 4000nuovi casi/anno.

Prevalenza dei fori maculariLa prevalenza di fori maculari in diverse tipologie dipopolazioni target(4-8) ha mostrato un’oscillazione tralo 0,2 e il 3,3 per 1000. Attraverso l’analisi della morfologia del fondo ocularedi 4926 soggetti aventi età superiore a 42 anni, il Bea-ver Dam Eye Study, condotto nel Wisconsin, ha forni-to dati di prevalenza di fori maculari pari a 2,9 per1000. Confrontando i dati di prevalenza relativamen-te alle diverse fasce d’età, si è stimata un’oscillazione

compresa tra lo 0% in pazienti con età compresa tra43 e 54 anni e lo 0,8% in pazienti con età pari o su-periore a 75 anni(4). Il relativamente frequente numero di casi di MH èstato confermato da ulteriori studi(5-8).Lo studio Beijing Eye, condotto in Cina settentrionalesu 4439 soggetti aventi un’età superiore a 39 anni, hastimato una prevalenza di fori maculari a tutto spes-sore pari a 1,6 su 1000 abitanti(5). Il valore, esteso al-l’intera popolazione cinese, corrisponde a 750.000pazienti con fori maculari a tutto spessore di cui650.000 unilaterali e 100.000 bilaterali. La maggiorepercentuale di foro maculare unilaterale viene confer-mata dai dati di altri studi(4,7,8).La prevalenza di fori maculari stimata in un’analisicondotta sulla popolazione indiana è di 1,7 per1000(6). La prevalenza standardizzata per età e per ses-so è pari a 0,28% e concorda, dunque, con i risultatidi precedenti studi(4,7) che riportano una prevalenza dicirca 0,3%.La stretta correlazione tra aumento dell’età e preva-lenza di foro maculare è ben evidente in questi studi.In particolare nello studio indiano(6), i soggetti chehanno sviluppato foro maculare a tutto spessore era-no significativamente più anziani (p<0,0001) rispettoal resto dei partecipanti allo studio.

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Tabella 1.Prevalenza e incidenza annuale di patologie associate a sVMA. (Mod da: Jackson TL, et al. Retina 2013)(3)

Condizione Prevalenza Incidenza Percentuale Prevalenza di Incidenza Annuale (per 100.000 Annuale associata patologia in di patologia in

abitanti) (per 100.000 a VMA associazione con VMA associazione con VMAabitanti) (per 100.000 (per 100.000

abitanti) abitanti)

Foro maculare 149 8,8 72,8 108 6,4

Membrana 9.600 3,2 12,7 1.219 0,4epiretinica

Trazione 22,5 0,6 100 22,5 0,56vitreomaculare (per definizione)

Degenerazione 1.020 143 16,7 170,3 23,9maculare senileessudativa

Edema maculare 320 - 17 54,4 -diabetico

Totale 11.111,50 155,6 - 1.574,20 31,3


Rispetto al genere, i fori maculari colpiscono mag-giormente le donne con una frequenza tre volte mag-giore rispetto agli uomini(1).

Incidenza di fori maculariI dati riguardanti l’incidenza di fori maculari sonostati raccolti in un’analisi retrospettiva(2) condotta inMinnesota, che ha proposto la revisione delle cartellecliniche per tutti i fori maculari diagnosticati nel pe-riodo compreso tra il 1992 e il 2002. L’incidenza an-nuale di fori maculari, standardizzata per età e persesso, è risultata pari a 8,5 casi per 100.000 abitanti(Tab. 2).Rispetto ad un’incidenza annuale di fori maculariidiopatici pari a 7,8 casi (corrispondenti 8,69 occhiaffetti) per 100.000 abitanti, sono stati stimati 10,9soggetti su 100.000 tra le donne e 4,3 soggetti su100.000 tra gli uomini ogni anno. Il rapporto uomo /donna pari a 1:2,4 per i fori maculari, ed in particola-re di 1:3,3 per quelli idiopatici, indica chiaramenteuna maggiore frequenza per le donne, in accordo coni dati stimati in altri studi (1:7 per il Beijing Eye Stu-dy(5) e 1:1,2 per lo studio indiano(6)). L’incidenza di MH è stata stimata anche dal BeaverDam Eye Study. Il follow-up dello studio ha fornitodati di incidenza a 10 anni dei fori maculari pari a0,7%, corrispondenti a 300 nuovi casi annui per1.000.000 di cittadini(4).

Interessamento dell’occhio controlateraleIl rischio di sviluppare un foro maculare nell’occhiocontrolaterale è influenzato da diversi fattori(9). Talerischio varia in misura predominante in base allo sta-to del vitreo posteriore. Un paziente che presenta un

distacco posteriore del vitreo ha una probabilità infe-riore al 2% di sviluppare foro maculare nell’occhiocontrolaterale. In uno studio prospettico(10) su 114pazienti con foro maculare unilaterale è stata stimataun’incidenza a 5 anni pari al 15,6% in presenza diadesione del vitreo.

■ EZIOPATOGENESI E FATTORI DIRISCHIO

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Tabella 2.Incidenza Annuale di MH. (Mod da: McCannel CA. Ophthalmology 2009)(2)

Tipologie di foro maculare (MH) N (%) Incidenza Annuale di occhi affetti per 100.000 abitanti (95% CI)

Totali 94 (100) 9,38 (7,47-11,28)

MH Idiopatici 86 (91,5) 8,69 (6,85-10,53)

MH traumatici 2 (2,1) 0,14 (0-0,33)

MH di altra tipologia 6 (6,4) 0,54 (0,1-0,99)

Messaggi chiave

• La trazione vitreomaculare (VMT) è un’anomaliastrutturale derivante dall’adesione residua tra ilvitreo e la macula (VMA), conseguenza di un in-completo distacco posteriore del vitreo (PVD).

• L’evoluzione delle complicanze associate a PVDlegato all’età dipende dal sito di adesione, dallaforza di trazione vitreomaculare e dall’orienta-mento della trazione stessa (antero-posteriore op-pure tangenziale). La forza trazionale è risultatainversamente proporzionale all’estensione del sitodi adesione.

• A livello istopatologico, le VMT sono strettamen-te correlate a diverse patologie: membrane epire-tiniche, edema maculare, foro maculare.

• Oltre all’età, fattori di rischio associati all’insor-genza di VMT sono: miopia, sindromi vitreoreti-niche ereditarie (sindrome di Stickler e di Mar-fan), patologie vascolari, traumi, afachia, infiam-mazione ed emorragia vitreale.

• Nelle donne, un ulteriore fattore di rischio è rap-presentato dalla ridotta sintesi di acido ialuronicoassociata a calo del livello di estrogeni dopo lamenopausa.


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EziopatogenesiLa trazione vitreomaculare è stata descritta per la pri-ma volta da Reese et al., attraverso studi istologici, co-me una insolita condizione maculare in cui un in-completo distacco posteriore del vitreo (PVD) eserci-ta trazione sulla macula, causando diminuzione dellaacuità visiva(11). Più tardi, la valutazione ultrastrutturale del tessutoepiretinico rimosso durante vitrectomia ha senz’altroaggiunto ulteriori dettagli riguardanti la patologia(12). Recentemente, l’OCT Spectral Domain (SD-OCT)ad alta risoluzione ha fornito una nuova panoramicanella comprensione della trazione vitreomaculare(13).

Esiste una forte correlazione tra PVD, VMA e VMT(Fig. 1).Il vitreo è una sostanza a consistenza gelatinosa, tra-sparente e incolore, che riempie la cavità interna delbulbo oculare. In un occhio giovane e sano, il vitreo èperfettamente trasparente, omogeneo e compatto econsente perciò il passaggio inalterato della luce. Com’è noto, con l’avanzare dell’età possono verificar-si alterazioni chimico-fisiche del vitreo caratterizzatein taluni casi da una riduzione di volume del gel vi-treale e un indebolimento nell’attaccamento tra corpovitreo e membrana limitante interna, porzione retini-ca a contatto con il corpo vitreo, che può portare alla

RVO

AMD

DME

AMDRVO

Liquefazione del gel vitreale+

Indebolimento dell’adesioneall’interfaccia vitreoretinica

Fattori predisponenti:età, miopia, altro

Nessuna complicazione

No VMA

VMT No VMT

SintomaticaAsintomatica

Completo

Parziale/incompleto

MHERM

Altro

DMEVMTS

PVD

VMA

Figura 1. Eziopatogenesi della VMT. (Mod da: Jackson TL, et al. Retina 2013)(3)


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completa separazione del vitreo. Per la maggior partedei pazienti, tale distacco è parte del normale proces-so di invecchiamento. In alcuni casi, il distacco puònon essere completo e comportare un’adesione resi-dua tra il vitreo e la macula in grado di esercitare unatrazione maculare, causando una distorsione del pro-filo retinico interno.Se la trazione vitreomaculare, che per definizione èun’anomalia strutturale, è associata a perdita dellafunzione visiva si parla di sindrome della trazione vi-treomaculare (VMTS).L’evolversi di disordini maculari conseguenti a PVDassociato all’età (Tab. 3) dipende dalle dimensioni delsito di adesione e dalla forza trazionale vitreomacula-re; inoltre, è probabile che il senso della forza trazio-nale, antero-posteriore o tangenziale, possa risultarein differenze anche importanti nelle successive modi-ficazioni strutturali. Una adesione focale (500 µm omeno), esercitando una forza trazionale elevata, de-termina con maggiore probabilità la formazione diMH, edema trazionale cistoide e distacco retinico fo-veale(14). Un sito esteso, d’altra parte, sembrerebbe es-sere associato maggiormente alla formazione di mem-brane epiretiniche, all’ispessimento della regione reti-nica e al peggioramento della degenerazione macularelegata all’età.A livello istopatologico, diverse sono le patologie perle quali è stata riscontrata una somiglianza con laVMT.Le membrane epiretiniche, proliferazioni che si for-

mano sulla superficie più interna della retina a con-tatto con il corpo vitreo, solitamente a livello dellamacula, provocandone la progressiva distorsione, ri-sultano essere estremamente simili alla trazione vi-treomaculare. Tramite analisi ultrastrutturali è statariscontrata la presenza nel cono vitreo, oltre che diastrociti, miofibroblasti e fibrociti, di cellule dell’epi-telio pigmentato retinico (RPE), comunemente ri-scontrate a livello delle ERM(13). La VMT può determinare l’insorgenza di edema ma-culare attraverso trazione dinamica causata da movi-menti oculari e forze di trazione elastica della cortecciadel vitreo posteriore(15), in particolar modo stretching alivello della regione maculare.In particolare, l’edema maculare trazionale cistoide,caratterizzato da metamorfopsia e leggera asimmetriadell’ispessimento della fovea, da alcuni viene conside-rato una variante della VMT sintomatica. Essendo es-so stesso associato ad un sito di adesione focale, carat-terizzato quindi da una forza trazionale/unità di su-perficie maggiore rispetto ad un sito esteso, va fre-quentemente incontro a foro maculare(16).La patogenesi del MH è caratterizzata da meccanismicomplessi che includono componenti antero-poste-riori, trazionali e degenerative. Sembra che la VMTabbia un importante ruolo, non solo nell’eziologia, inquanto rappresenta un significativo fattore di rischioper lo sviluppo di MH nell’occhio controlaterale diun paziente affetto da MH idiopatico unilaterale(17),ma anche nel mantenimento del foro maculare(12).

Tabella 3.Complicanze associate a PVD. (Mod da: Johnson MW. Am J Ophthalmol 2010)(14)

Fasi PVD Complicanze

Stadio precoce di PVD Membrane epiretinicheMicro-foro maculare Macchia rossa fovealeForo maculare idiopatico (Pseudoforo, Foro maculare lamellare interno)Trazione vitreofovealeTrazione vitreomaculareEdema maculare trazionaleSindrome da trazione vitreopapillare

Stadio ritardato (completo) di PVD Emorragie retiniche o del disco otticoEmorragia vitrealeRottura retinicaDistacco retinico regmatogeno


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Fattori di rischioUn PVD anomalo o parziale si verifica più frequente-mente in occhi in cui una liquefazione del gel vitrealeavviene prima dell’indebolimento dell’adesione all’in-terfaccia vitreoretinica. Nell’occhio miope è più facile che si verifichi la lique-fazione del vitreo senza che si abbia l’indebolimentodell’adesione vitreoretinica, caratteristica essenziale diun distacco posteriore completo.La prematura liquefazione e la sineresi vitreale si verifi-cano spesso nelle sindromi vitreoretiniche ereditarie co-me la sindrome di Stickler e di Marfan, malattie eredita-rie che colpiscono il metabolismo del collagene tipo II.Altri fattori che accelerano la liquefazione del vitreo eil distacco posteriore comprendono malattie retinichevascolari, traumi, afachia, infiammazione ed emorra-gia del vitreo.Nelle donne, la ridotta sintesi di acido ialuronico as-sociato alla diminuzione dei livelli di estrogeni post-menopausa può favorire la liquefazione del vitreo, eforse spiegare la maggiore incidenza e la più giovaneetà di insorgenza di distacco posteriore vitreale nelledonne rispetto al genere maschile.

■ CLASSIFICAZIONE

Nel 1988, Gass fu il primo a formulare una classifica-zione biomicroscopica dei fori maculari idiopatici se-nili(18). Degli stessi, diede poi una più accurata inter-

pretazione anatomica proponendone, nel 1995, unanuova descrizione degli stadi evolutivi(19). Lo stadio 1 si correla fisiopatologicamente a modifica-zioni a livello dell’interfaccia vitreoretinica e del neu-roepitelio foveale che porteranno alla genesi del foromaculare a tutto spessore. Si distingue uno stadio 1ache corrisponde oftalmoscopicamente ad una mac-chia gialla centrale associata a perdita della depressio-ne foveale senza distacco posteriore di vitreo comple-to, e uno stadio 1b in cui la macchia centrale divieneun riflesso giallastro con forma ad anello, sempre as-sociato a rettilineizzazione del profilo foveale, corri-spondente anatomicamente ad un distacco foveolaresieroso con dislocamento marginale della xantofilla.Il foro maculare a tutto spessore si instaura a partiredallo stadio 2, momento fisiopatologico in cui si creauna rottura a livello del fine residuo retinico corri-spondente al “tetto” del distacco sieroso foveolare.Gli stadi 3 e 4 coincidono con un aumento delle di-mensioni del foro al di sopra dei 400 µm di diametro,e differiscono tra loro per la persistenza o la completarisoluzione delle adesioni vitreoretiniche generatesisuccessivamente al PVD.Nonostante la classificazione di Gass sia basata unica-mente su criteri oftalmoscopici, essa correla molto be-ne con le caratteristiche morfologiche messe in eviden-za negli ultimi anni grazie all’utilizzo della Tomografiaa Coerenza Ottica e dell’autofluorescenza (Fig. 2) ed èperciò stata fino ad oggi considerata di grande rile-vanza nella scelta del corretto momento chirurgico.Di fronte ad un foro allo stadio 1 è preferibile tenerein osservazione il paziente rivalutandolo, in assenza dinuova sintomatologia, ogni 4-6 mesi, mentre allo sta-dio 2 il chirurgo può scegliere se tenere strettamentecontrollato il paziente o se proporre un interventochirurgico. Gli stadi 3 e 4 pongono sicura indicazionechirurgica.Le nuove tecniche tomografiche hanno permesso dianalizzare più scrupolosamente le fasi precoci di for-mazione del foro e di chiarirne la patogenesi, spostan-do l’attenzione dalle trazioni tangenziali, a cui Gassattribuiva la genesi della lesione, alle trazioni antero-posteriori generate da aderenze vitreomaculari persi-stenti dopo un PVD incompleto.Sulla base di riscontri tomografici, un Panel Interna-zionale ha di recente formulato una classificazione deifori maculari idiopatici modificando la classificazione

Messaggi chiave

• Oltre alla prima classificazione dei fori maculari(MH) di Gass, tutt’oggi considerata di grande ri-levanza nella scelta del corretto momento chirur-gico, recentemente un Panel Internazionale haformulato una nuova proposta di classificazione.

• Per definire le trazioni vitreomaculari (VMT), duesono le principali classificazioni proposte, basaterispettivamente sulla morfologia (conformazione a“V” o a “J”) e sull’area di adesione (focale o estesa).

• Del tutto recentemente il Gruppo di Studio In-ternazionale sulla Trazione Vitreomaculare haproposto un nuovo sistema di classificazione ana-tomica, basata su OCT, per patologie dell’inter-faccia vitreoretinica quali adesione vitreomaculare(VMA), VMT e MH.


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di Gass in questo modo(21):- Stadio 0: VMA nell’occhio controlaterale.- Stadio 1: VMT.- Stadio 2: MH a tutto spessore piccolo o medio.- Stadio 3: MH a tutto spessore medio o grande.- Stadio 4: MH a tutto spessore piccolo, medio o

grande, senza la presenza di VMA.Due sono le classificazioni principali che sono stateproposte per definire le trazioni vitreomaculari. Ya-mada e Kishi(22) hanno pensato ad una suddivisionein due gruppi in base alla morfologia: il primo grup-po comprende le VMT con conformazione a “V” ov-vero composte da un PVD incompleto separato dallamembrana limitante interna sia nasalmente che tem-poralmente al punto di adesione foveale; il secondogruppo mantiene un ancoraggio alla ILM nasalmentecon PVD incompleto solo temporalmente alla foveadando alla corticale posteriore del vitreo un aspetto a“J”. Utilizzando una ricostruzione tridimensionaledelle immagini acquisite con l’OCT, Koizumi et al.(23)

hanno invece ideato una classificazione basata sul-l’area di adesione, dividendo le VMT in “focali”, ov-vero con diametro massimo di area adesa pari a 1500µm, ed “estese” se con diametro maggiore a quest’ulti-mo valore. Johnson(14) ha proposto due ulteriori sot-togruppi dividendo le VMT focali in trazioni con

area di adesione compresa tra 500 e 1500 µm e ade-renze con area minore di 500 µm, anche chiamatetrazioni vitreofoveali (VFT).Nel 2002 Spaide(24) propose il concetto che il diame-tro dell’adesione vitreomaculare fosse inversamentecorrelato con l’entità del danno retinico in tale regio-ne: più piccolo è il punto d’adesione su cui agisce latrazione, più grande è la forza esercitata sulla fovea;mentre adesioni vitreoretiniche diffuse possono di-stribuire la forza trazionale sui bordi della regione fo-veale non inficiando direttamente l’area centrale.Tra queste due classificazioni vi è, secondo Bottòs etal.(25), un’alta correlazione: ha dimostrato, infatti, co-me vi sia forte corrispondenza tra le VMT focali equelle con conformazione a “V” e tra VMT estese econ forma a “J”; nello studio citato però 3 casi diVMT con conformazione a “V” hanno rivelato avereampia area di adesione maculare e la loro evoluzione èstata comparabile con quella delle VMT estese. Que-sto dato suggerisce senz’altro l’idea che una classifica-zione che prenda in considerazione il diametro di ade-sione, possa meglio predire le lesioni anatomiche chene conseguiranno e il risultato funzionale correlato.Bottòs dimostrò inoltre come le VMT focali siano le-gate in modo predominante con l’edema maculare ci-stoide (88,9%), seguito dal foro maculare (61,1%) e

Figura 2. Stadi evolutivi del MH. (Mod da: von Ruckmann A, et al. Br J Ophthalmol 1998)(20)


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dal distacco subfoveale (16,6%); le VMT estese trova-no invece corrispondenza con un diffuso ispessimen-to retinico associato a membrane epiretiniche nel94,4% dei casi.Del tutto recentemente il Gruppo di Studio Interna-zionale sulla Trazione Vitreomaculare ha proposto unnuovo sistema di classificazione anatomica su baseOCT per le patologie dell’interfaccia vitreomacula-re(26). Sulla base dell’analisi della Letteratura il Grup-po di Studio Internazionale ha proposto di distingue-re adesione vitreomaculare, trazione vitreomaculare efori maculari a tutto spessore: all’interno delle singole

definizioni esiste una sottoclassificazione (Tab. 4).Nella classificazione del Gruppo di Studio Internazio-nale, rispetto alla comunemente usata stadiazione deifori maculari(19), si osservano le differenze indicate inTabella 5.Una stadiazione più precisa soprattutto delle fase ini-ziali del fenomeno trazionale (magari nel futuro inte-grata con analisi della dinamica delle forze trazionali)potrebbe consentire una gestione diagnostico-clinicadei pazienti sintomatici maggiormente attenta aduna precoce risoluzione della componente trazionale(Tab. 6).

Tabella 4.Sistema di classificazione di adesione vitreomaculare, trazione vitreomaculare e foro maculare nel Gruppo di Studio Internazionale.

(Mod da: Duker JS, et al. Ophthalmology 2013)(26)

Classificazione Sottoclassificazione

Adesione vitreomaculare Dimensioni: focale (≤1500 µm) o estesa (>1500 µm)(VMA) Isolata o concomitante

Trazione vitreomaculare Dimensioni: focale (≤1500 µm) o estesa (>1500 µm)(VMT) Isolata o concomitante

Foro maculare a tutto spessore Dimensioni: piccolo (≤250 µm), medio (250-400 µm) o ampio (>400 µm)(FTMH) Stato del vitreo: con o senza VMT

Causa: primario o secondario

Tabella 5.Correlazione tra classificazione in uso e classificazione del Gruppo di Studio Internazionale.


Stadi evolutivi Classificazione in uso Nuova classificazione Gruppo di Studio Internazionale

Stadio 0: – VMA

Stadio 1: inizio foro maculare VMT

Stadio 2: foro di piccole dimensioni Piccolo o medio foro macularecon VMT

Stadio 3: foro di ampie dimensioni Medio o ampio foro con VMT

Stadio 4: foro maculare con distacco del vitreo Foro maculare senza VMT


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Tabella 6.Sistema di Classificazione di VMA, VMT e MH del Gruppo di Studio Internazionale sulla Trazione Vitreomaculare.


Definizione Classificazione Immagine (OCT)

-Evidenza di distacco perifoveale dellacorteccia vitrea dalla superficieretinica

-Adesione vitreomaculare entro unraggio di 3 mm dalla fovea

-Nessun cambiamento rilevabile nelcontorno foveale o nei sottostantitessuti retinici

-Evidenza di distacco perifoveale dellacorteccia vitrea dalla superficieretinica

-Adesione vitreomaculare entro unraggio di 3 mm dalla fovea

-Adesione con distorsione dellasuperficie foveale, cambiamentistrutturali retinici e/o sollevamentodell’epitelio pigmentato retinico (RPE),ma assenza di interruzione a tuttospessore di tutti gli strati retinici

-Lesione foveale a tutto spessore cheinterrompe tutti gli strati macularidalla ILM al RPE

-Contorno foveale irregolare-Difetto foveale interno-Scissione intraretinica (schisi),generalmente tra lo stratoplessiforme esterno e lo stratonucleare esterno

-Mantenimento di uno strato intatto difotorecettori

-Margini foveali ripiegati o pieni-Concomitante ERM con aperturacentrale

-Profilo maculare ripido fino al centrodella fovea con spessore fovealecentrale vicino alla norma

-Nessuna perdita di tessuto retinico

In base a dimensioni dell’area diadesione:-Focale (≤1500 µm)-Estesa (>1500 µm, parallela a RPE econ possibili aree di deiscenza)

In base alla presenza di concomitanticondizioni retiniche:- Isolata-Concomitante

In base a dimensioni dell’area diadesione:-Focale (≤1500 µm)-Estesa (>1500 µm, parallela a RPE econ possibili aree di deiscenza)

In base a presenza di concomitanticondizioni retiniche:- Isolata-Concomitante

In base alla dimensione: -Piccolo (≤250 µm)-Medio (>250 e ≤400 µm) -Ampio (>400 µm)In base alla presenza o assenza di VMTIn base alla causa:-Primario (dovuto a VMT)-Secondario (associato a malattie otraumi noti per essere causa di foromaculare in assenza di precedenteVMT)

VMA

VMT

MH a tuttospessore

MH lamellare

Pseudoforomaculare


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■ DIAGNOSI

Diagnosi differenzialeL’insorgenza delle diverse patologie che interessanol’interfaccia vitreoretinica è talvolta accomunata dallostesso meccanismo eziopatogenetico. Ciò le rendestrettamente legate tra loro e difficilmente differenzia-bili (Fig. 3). La trazione vitreomaculare è strettamente correlata edipendente dall’adesione vitreomaculare derivante daun parziale distacco posteriore del vitreo. Le forze tra-zionali che intervengono possono essere di diverso ti-po: tangenziali, antero-posteriori o entrambe. La di-storsione del profilo retinico rilevabile all’OCT è unsegnale importante nella differenziazione tra VMT eVMA. Le membrane epiretiniche così come i fori ma-culari si possono presentare quali complicanze asso-ciate a trazione vitreomaculare(27).L’utilizzo in Letteratura di varie terminologie e classi-ficazioni rende la diagnosi differenziale difficile da so-stenere.Le definizioni di VMA e VMT e delle disfunzioni adesse correlate sono state rivisitate in una review di re-

cente pubblicazione(3).L’adesione vitreomaculare sintomatica descrive unaanomala adesione vitreomaculare che causa perditavisiva. È rappresentata da una serie di patologie ma-culari accomunate da danno foveolare strutturale efunzionale dovuto ad un’anomala VMT.La VMT è un’anomalia strutturale caratterizzata dadeformazione del profilo retinico e, nel caso della sin-drome della trazione vitreomaculare (sVMT), il dan-no morfologico è accompagnato da perdita della fun-zione visiva.La VMT può portare alla formazione di un MH, ge-neralmente foro a tutto spessore centrato nella fovea,o di una ERM (membrana epiretinica). Alcuni Autori sostengono che per alcune patologiecome la degenerazione maculare legata all’età (AMD)e la maculopatia diabetica ci sia una stretta associazio-ne con la sVMA, ma il legame tra le patologie non èdel tutto chiaro. Il trattamento dipende in larga parte dalla causa scate-nante la malattia, ma le opzioni terapeutiche includonol’osservazione, la vitrectomia e la vitreolisi farmacologica.

Iter diagnostico delle trazioni vitreomaculariL’iter diagnostico-oculistico è una procedura che con-sente di identificare una patologia e di definirne laprognosi e, soprattutto, i mezzi con cui trattare in ba-se alle potenzialità delle diverse cure.

Messaggi chiave

• Il comune meccanismo eziopatogenetico e l’uti -lizzo di diverse terminologie e classificazioni rendela diagnosi differenziale delle patologie interessan-ti l’interfaccia vitreoretinica difficile da sostenere.

• Le classiche definizioni di trazione vitreomaculare(VMT), adesione vitreomaculare (VMA) e di pa-tologie ad esse connesse sono state recentementerivisitate.

• Il trattamento dipende in particolar modo dallacausa scatenante la patologia.

• La diagnosi di VMT viene posta principalmenteattraverso una valutazione oftalmoscopica, com-pletata con test funzionali e morfologici. La To-mografia a Coerenza Ottica (OCT) è l’esame dia-gnostico maggiormente indicato per studiare latrazione vitreomaculare.

• La diagnostica strumentale per il riconoscimentodi patologie dell’interfaccia vitreoretinica è oggiin continua evoluzione.

• La scelta dello strumento da utilizzare non com-porta sostanziali differenze per l’OCT contraria-mente a quanto avviene per l’autofluorescenza.

AMDneovascolare Edema Maculare

Diabetico

Influenza di VMA sintomatica

VMT

MH

Membrane Epiretiniche

Figura 3. Stretta relazione tra diverse patologie vitreoretiniche. (Mod da: Jackson TL, et al. Retina, 2013)(3)


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La procedura diagnostica deve fornire utili elementied essere tanto più precisa quanto più le tecniche te-rapeutiche sono impegnative (rischio, costi, disagio).Se diagnostichiamo un danno funzionale, all’originedel quale è presente un danno anatomico identificabi-le, ma di cui non comprendiamo in modo soddisfa-cente la relazione che li lega, il valore della tecnica diindagine tende a diminuire.I pazienti affetti da VMT tipicamente possono mani-festare una sintomatologia con riduzione della visione(visione distorta), fotopsia (lampi di luce), micropsia(gli oggetti sono percepiti più piccoli di quello che so-no). La metamorfopsia è il risultato di uno sposta-mento centrifugo dei fotorecettori foveali (Fig. 4).In particolare, la trazione cronica esercitata sulla ma-cula può portare alla formazione di un foro maculareche, se non trattato, può causare cecità centrale.

Diagnosi strumentaleLa diagnostica strumentale per il riconoscimento dipatologie dell’interfaccia vitreoretinica è in continuaevoluzione. Se in alcuni casi la scelta dello strumentopuò risultare irrilevante, per alcune tecniche di analisila strumentazione utilizzata può fornire dettagli im-portanti ai fini di una diagnosi differenziale.La diagnosi di VMT può avvalersi di diversi test mor-fologici e funzionali.

Test morfologici1. OftalmoscopiaL’esame oftalmoscopico, tra gli esami disponibili, è si-curamente il più immediato e utile ad evidenziare lealterazioni anatomiche della macula. Si tratta, però,

di una metodica diagnostica per diagnosi di primo li-vello, soggettiva, che, per tali motivi, non può eviden-ziare obiettivamente le VMT, ma deve essere necessa-riamente associata ad altri test.

2. Ecografia B-scanL’ecografia B-scan dinamica è una tecnica particolar-mente utile in presenza di opacità dei mezzi diottrici(edema o leucomi corneali, cataratta, emovitreo). Puòpermettere di evidenziare un PVD parziale con resi-dua adesione al polo posteriore in zone più o menoestese. L’esame ultrasonografico assiale e parassiale adalta risoluzione effettuato direttamente sulla superfi-cie oculare è risultato più sensibile nel rilevare la sepa-razione della membrana ialoide posteriore dalla retinarispetto all’esame biomicroscopico in presenza di forimaculari idiopatici(28).

3. AutofluorescenzaL’autofluorescenza è una tecnica di imaging del fondooculare non invasiva che sfrutta la luce emessa dallalipofuscina contenuta nelle cellule dell’epitelio pig-mentato quando eccitate da una luce blu-verde (488-530 nm). Si tratta di una metodica fortemente in-fluenzata dallo strumento utilizzato.Ad oggi è possibile utilizzare due tipi di angiografi,quelli con sorgente luminosa scanning laser (Spectralise Nidek F10) e quelli dotati di fundus camera (Top-con, Canon, Zeiss, Kowa). Quando si utilizza la luce blu, che viene assorbita dalpigmento maculare, l’immagine di autofluorescenzavisualizza la fovea come una zona più scura. In caso diforo maculare o foro lamellare, data la mancanza ditessuto retinico che contiene il pigmento maculare, lazona foveale apparirà come una zona rotondeggianteiperautofluorescente (Fig. 5).In particolare, per foro lamellare o pseudoforo l’auto -fluorescenza svolge un ruolo importante nella lorodiagnosi differenziale nei casi di dubbio diagnosticocon l’OCT, permettendo di identificare indiretta-mente la mancanza di tessuto tramite la visualizzazio-ne di un’aumentata autofluorescenza in regione fo-veale. In casi, quindi, di foro lamellare avremo un au-mento dell’autofluorescenza foveale, che mancherànei casi di pseudoforo(29). L’autofluorescenza, quindi,deve essere considerata un esame complementare al-l’OCT nella moderna diagnosi di queste patologie.

Figura 4. Metamorfopsia e perdita di visione centrale: sulla gri-glia di Amsler e dalla prospettiva del paziente.


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4. OCTL’OCT rappresenta, ad oggi, il gold standard per ladiagnosi della trazione vitreomaculare e dei fori ma-culari(3). Oltre ad essere un esame di facile interpreta-zione, gradito dai pazienti e dai clinici, fornisce datimisurabili del danno anatomico a carico delle specifi-che strutture retiniche (strati) ed è in grado di seguirenel tempo l’evoluzione della patologia delle stesse zo-ne retiniche, definendo l’estensione della VMT.Vi sono in commercio tre tipi di OCT: i primi, quellicon tecnologia Time Domain (TD-OCT), non ven-gono più prodotti; quelli a tecnologia Spectral Do-main (SD-OCT), che sono attualmente i più diffusi;la nuova generazione, ancora poco diffusa, che sfruttala tecnologia Swept Source (SS-OCT), che grazie adun più ampio range dell’immagine ha la possibilità di

visualizzare vitreo, retina e coroide in una sola imma-gine. OCT a wide field permettono di visualizzare meglio leaderenze vitreoretiniche.Tipiche anomalie dell’interfaccia vitreoretinica foto-grafate attraverso l’OCT sono la trazione vitreomacu-lare, l’edema maculare cistoide/edema maculare dia-betico, le membrane epiretiniche, i fori maculari atutto spessore, i fori lamellari, gli pseudofori, i micro-fori(13,14,22-24,30,31).Oltre ad essere un esame molto utilizzato per la dia-gnosi, permette di valutare spessore, volume, superfi-cie di una lesione, seguire l’evoluzione spontanea del-la malattia retinica, valutare l’evoluzione post-opera-toria o post-laser o dopo terapia intravitreale. Attraverso l’OCT è possibile visualizzare le specifiche

Figura 5. OCT e Autofluorescenza in caso di foro maculare e foro lamellare.


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alterazioni dell’anatomia della retina indotte da cia-scuna delle due tipologie di trazione vitreomaculare(focale ed estesa) e misurare le dimensioni dei forimaculari(30). Trazioni vitreomaculari e membrane epiretiniche cau-sano distorsioni morfologiche della superficie retinicae portano a cambiamenti funzionali quali metamor-fopsia e riduzione dell’acuità visiva. I risultati dell’esa-me OCT di occhi con VMT e ERM hanno mostratoche tutti gli occhi con VMT e il 63,8% degli occhicon un ERM hanno una regione altamente riflettenteal centro della fovea(32). Questa regione può esseretondeggiante, in alcuni casi, o diffusa e indistinta ne-gli altri casi. La regione altamente riflettente è un se-gno caratteristico osservato nelle immagini OCT diocchi con VMT e ERM; essa indica la presenza di tra-zione verso l’interno sulla fovea e può senz’altro essereun predittore di danno visivo.

5. FluorangiografiaSi tratta di una tecnica molto diffusa, non sempre ese-guita nella diagnosi e nel follow-up delle VMT e nonbene accettata dal paziente.È in grado di fornire utili notizie nel monitorarel’andamento della malattia(16).

Test funzionali1. ERG multifocaleÈ una tecnica che permette di definire e seguire l’evo -luzione di un danno funzionale.Pur essendo precisa, misurabile, obiettiva e ripetibile,è una tecnica poco diffusa nella pratica clinica comu-ne, ma molto utile nei programmi di ricerca clinica.Talvolta, il miglioramento funzionale maculare post-operatorio non coincide con il miglioramento dei ri-sultati ottenuti all’ERG multifocale(33-35).

2. MicroperimetriaL’utilità della microperimetria nello studio delle ma-culopatie si evince dall’identificazione di sede e stabi-lità della fissazione, dalla quantificazione degli scoto-mi, dalla possibilità di seguire longitudinalmente neltempo la patologia e gli effetti delle terapie e dalla ri-produzione affidabile e quantificabile della qualità vi-siva.Vanno considerati i limiti del campo visivo quali in-capacità di stabilire la funzione maculare in presenza

di piccole lesioni e impossibilità di delimitare scotomicentrali di piccole dimensioni.

3. Misura dell’acuità visivaSi tratta del più diffuso e semplice test di sensibilitàfoveale.Non vi è sempre una perfetta correlazione fra anato-mia e funzione soprattutto nei casi con danno anato-mico modesto.Le tavole di Snellen, pur non consentendo la valuta-zione di una funzione visiva assolutamente obiettiva,rimangono le più utilizzate, anche se sono preferibilile tavole logaritmiche (logMAR) ed ETDRS, speciese ai fini di una sperimentazione clinica.L’iter diagnostico di base delle VMT dovrebbe preve-dere l’analisi dell’anatomia della macula e dell’inter-faccia vitreoretinica attraverso oftalmoscopia, seguitada OCT ed eventuale autofluorescenza, completatada misurazione del visus e microperimetria, per otte-nere informazioni circa la funzionalità maculare. I pa-zienti pauci- o ancora asintomatici nei quali in segui-to ad esame OCT viene rilevata un’area di adesionevitreomaculare andrebbero seguiti nel tempo per con-trollarne l’evoluzione.

■ MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CONTRAZIONE VITREOMACULARE

Per la diagnosi della VMT è essenziale avvalersi delletecniche disponibili per il monitoraggio delle condi-zioni oculari, specie dopo i 50 anni, prestando atten-zione alla qualità della lettura ed eseguendo un’accu-rata visita da uno specialista.

Messaggi chiave

• Il monitoraggio di un paziente affetto da trazionevitreomaculare (VMT) deve tenere in considera-zione lo stadio di gravità, l’evoluzione e il tratta-mento più adeguato della patologia.

• Le differenti manifestazioni cliniche delle VMTpossono rendere più difficile l’analisi dello statodel paziente.

• È auspicabile la definizione di parametri standar-dizzati che permettano di ottenere un’analisi og-gettiva delle condizioni del paziente con VMT.


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È importante nel monitoraggio di pazienti con VMTottenere informazioni circa lo stadio della patologia,rilevandone miglioramento o peggioramento, estra-polare indicazioni sulla modalità di gestione del pa-ziente, valutare il follow-up post-operatorio o successi-vamente a trattamento farmacologico.L’analisi dello stato di un paziente affetto da disfun-zioni vitreoretiniche non è, però, scevra da difficoltàlegate all’esistenza di diverse patologie.La forza e l’estensione delle aree di adesione vitreore-tinica condizionano le manifestazioni cliniche dellasindrome, che può presentarsi con diversi fenotipi. La trazione vitreomaculare è considerata una compli-canza del distacco di vitreo incompleto, in cui il vi-treo stesso rimane adeso al polo posteriore, che puòmanifestarsi in diverse forme (“V”, “U”, “J”)(22,36,37),alcune delle quali possono andare anche incontro a ri-soluzione spontanea(38). Bisogna considerare che i vettori trazionali possonoessere di diverso tipo: antero-posteriori, tangenziali omisti. Più comunemente nella sindrome da trazionevitreomaculare si riscontrano vettori di tipo antero-posteriore.Sarebbe auspicabile la definizione di parametri stan-dardizzati che permettano di ottenere un’analisi og-gettiva delle condizioni del paziente con VMT. L’analisi di tali parametri potrebbe portare alla preco-ce definizione del tipo di trattamento da operare (chi-rurgia, vitreolisi enzimatica) o giustificare l’attesa pri-ma di intervenire (Tab. 7).La misura dell’acuità visiva può essere un buon pre-dittore del grado di peggioramento della patologia.Inizialmente, l’acuità visiva può essere quasi normale.

L’annebbiamento visivo, infatti, subentra general-mente con l’aggravarsi dello stato del paziente. Il test di Amsler, molto semplice, ha lo scopo di indi-viduare il più precocemente possibile la metamorfop-sia, ovvero la deformazione, ondulazione, distorsionedi tutto ciò che è in realtà dritto (righe, stipiti delleporte, gradini). È stato utilizzato per valutare la VMAfocale sintomatica, uno dei criteri di inclusione deltrial clinico registrativo. Purtroppo, a causa del grannumero di falsi positivi, non è un test affidabile.Riguardo al grado di adesione, inteso come area diadesione, esso è risultato inversamente proporzionalealla forza esercitata su tale area. Nelle VMT, l’angolo di lavoro delle forze vettorialiche agiscono sulla retina attraverso il corpo vitreo vie-ne misurato manualmente su immagine OCT. Unbraccio dell’angolo corrisponde alla superficie del pig-mento retinico e il secondo braccio al corpo vitreo di-staccato che ha causato la trazione. L’angolo di lavoroviene misurato dal lato nasale al lato temporale. Il vettore delle forze non è un fattore prognostico divalutazione delle VMT statisticamente significativo.Si può soltanto ipotizzare che in occhi con un angolodi lavoro ≥80° una risoluzione spontanea della VMTsi verifichi raramente(39).Il valore del massimo spessore retinico può oscillare travalori al di sotto di 300 µm e al di sopra di 400 µm.Nella misurazione del massimo spessore retinico biso-gna considerare la reale quantificazione di spazi vuoti(40). La co-presenza di ulteriori forme trazionali vitreoreti-niche è un fattore da prendere in considerazione nelmonitoraggio delle VMT, al fine di una scelta tera-peutica.

Tabella 7.Parametri da considerare nel monitoraggio del paziente con VMT.

Variazione dell’acuità visiva Stabile Lieve diminuzione Grave diminuzione(1 linea) (1-2 linee) (≥3 linee)

Test di Amsler Stabile Lieve peggioramento Grave peggioramento

Adesione all’interfaccia (µm) <800 800-1500 >1500

Angolo di lavoro (°) <60 60-80 >80

Massimo spessore retinico (µm) <300 300-400 >400

Altre trazioni vitreoretiniche Assenti Lievi Gravi


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■ TRATTAMENTO CHIRURGICO

Approccio terapeuticoFino ad ora, la vitrectomia via pars plana (PPV) è sta-ta l’unica opzione terapeutica per il trattamento diocchi con sostanziale perdita della vista causata da di-sturbi vitreomaculari(41). Oggi sappiamo che il paziente con trazione vitreoma-culare può evolvere da uno stadio con minima sinto-matologia fino ad una significativa perdita visiva eche stanno aumentando le alternative di gestione:chirurgia vitreoretinica, vitreolisi enzimatica, vitreoli-si pneumatica.La vitreolisi enzimatica oggi sembra poter rappresen-tare un valido approccio terapeutico specie nei casi incui il trattamento chirurgico sembrerebbe precoce(42).La vitreolisi pneumatica, ossia l’iniezione intravitrealedi gas, è stata recentemente testata quale alternativaalla vitrectomia(43). In assenza di studi clinici comparativi, attualmenteabbiamo pochi dati scientifici precisi per orientare lanostra decisione su quale metodo utilizzare. È ragio-nevole considerare una fase iniziale meno invasiva, at-traverso il trattamento enzimatico, in pazienti conun’adesione vitreomaculare di piccole dimensioni eassenza di membrane epiretiniche, con o senza unpiccolo foro maculare. La chirurgia vitreale attualmente rimane il gold stan-dard per il trattamento di importanti disturbi vitreo-maculari in occhi con un’area di adesione vitreomacu-lare estesa e/o con una componente di membrana epi-retinica(41).

Indicazioni attuali per la chirurgia ecomplicazioni ad essa correlateLa scelta di eseguire un trattamento chirurgico devefar capo a diversi elementi. L’efficacia sia in termini diesito morfologico che di miglioramento dell’acuità vi-siva deve essere la priorità assoluta.Il rischio di sviluppare complicanze, l’eventuale presen-za di ulteriori patologie vitreoretiniche e il rapporto co-sto/efficacia devono rientrare nella valutazione dell’ap-plicabilità dell’intervento chirurgico, indirizzando altri-menti verso la scelta di un’alternativa terapeutica. Il trattamento chirurgico dovrebbe essere mirato adun paziente sintomatico, e cioè che presenti perditavisiva e metamorfopsia, per il quale la chirurgia possaportare un miglioramento dell’acuità visiva e nel qua-le i rischi correlati al trattamento siano inferiori ri-spetto a quelli derivanti dall’attesa.Un importante e recentissimo studio(44) ha esaminatola casistica di chirurgia della retina nel Regno Unitoutilizzando il National Ophthalmology Database, cheraccoglie dati pseudoanonimi registrati nelle cartellecliniche elettroniche durante procedure routinarie,per determinare il tasso di complicanze intraoperato-rie associate a vitrectomia e stimare l’incidenza di chi-rurgia della cataratta post-vitrectomia. I dati raccoltinel periodo 2002-2010 in 31 ospedali nazionali ri-guardano 11.618 interventi di chirurgia vitreoretinicasu 9619 occhi. Tra gli occhi sottoposti a vitrectomia,7617 su 8257 (92,2%) sono stati registrati come nonaventi alcuna complicanza intraoperatoria. Le com-plicanze intraoperatorie più comunemente riportatesono state rotture retiniche iatrogene nel 3,2% dei ca-si e trauma retinico iatrogeno nello 0,7% (Tab. 8).Per quanto riguarda l’incidenza di chirurgia della cata-ratta post-vitrectomia, dei 2838 occhi ammissibili perl’analisi, attraverso un follow-up medio di 0,7 anni (ran-ge 22 giorni-5,6 anni), si è stimato che 1197 (42,2%)sono poi andati incontro ad un intervento di cataratta. In seguito a vitrectomia con peeling della membranalimitante interna(45) in occhi con foro maculare idio-patico, inoltre, è stata riscontrata una riduzione dellospessore delle cellule ganglionari retiniche(46) e l’inu -suale aspetto delle fibre del nervo ottico, denominato“Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) appea-rance”, caratterizzato dalla presenza di numerose stria-ture retiniche arcuate che corrono lungo le fibre delnervo ottico nella zona maculare(47).

Messaggi chiave

• La vitrectomia via pars plana è stata fino ad oral’uni co trattamento disponibile per le trazioni vi-treomaculari. Ad oggi, la vitreolisi enzimatica sembra rappre-sentare una valida alternativa all’intervento chi-rurgico specie nel trattamento precoce di pazientisintomatici.

• Gli elementi da considerare nella scelta di un trat-tamento chirurgico sono di diversa natura: effica-cia, rischio di complicazioni, invasività e tempi direcupero, co-presenza di altre disfunzioni vitreo-retiniche che possano influenzare la riuscita del-l’intervento.


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■ OCRIPLASMINA: EFFICACIA ESICUREZZA; PRINCIPALI EVIDENZECLINICHE

Vitreolisi enzimaticaLe attuali conoscenze sui meccanismi molecolari allabase della trazione vitreomaculare hanno reso possibi-le la messa a punto di un trattamento farmacologicoche consentisse un intervento precoce nella progres-sione della malattia, anche al fine di poter evitare inalcuni casi il ricorso all’intervento chirurgico. La ricerca degli ultimi anni ha dimostrato che la vi-treolisi enzimatica può rappresentare oggi una validaalternativa alla vitrectomia, specie nel trattamentoprecoce di casi sintomatici(48). Un gran numero diagenti, enzimatici o non enzimatici, capaci di operarevitreolisi farmacologica è stata studiata fino ad oggi eclassificata, in base all’attività biologica svolta, inagenti promuoventi la liquefazione del gel vitreale eagenti capaci di indebolire l’adesione vitreoretinica(49)

(Tab. 9).La plasmina è senza dubbio l’agente vitreolitico mag-giormente studiato. Si tratta di una serina proteasiaspecifica che media il processo fibrinolitico attraversoun duplice meccanismo d’azione: degrada direttamen-te la fibrina e alcuni componenti della matrice extra-cellulare quali laminina e fibronectina e può indiretta-mente incrementare i livelli di altre proteasi aspecifi-che tra cui metalloproteasi di matrice e elastasi(50-53).

Tabella 8.Complicanze intraoperatorie maggiormente correlate a vitrectomia via pars plana. (Mod da: Jackson TL, et al. Eye 2013)(44)

Occhi sottoposti Occhi non sottoposti Totali a PPV (N=8257) a PPV (N=3361) (N=11.618)

Numero di interventi chirurgici senza complicanze 7617 (92,2%) 3320 (98,8%) 10.937 (94,1%)

Numero di interventi chirurgici con complicanze 640 (7,8%) 41 (1,2%) 681 (5,9%)

Complicanze intraoperatorie riportate:• Rotture retiniche iatrogene 263 (3,2) 1 (<0,1) 264 (2,3)• Contatto lente 73 (0,9) 1 (<0,1) 74 (0,6)• Trauma retinico iatrogeno 57 (0,7) 1 (<0,1) 58 (0,5)• Rottura capsula posteriore - no perdita vitreo 43 (0,5) 1 (<0,1) 44 (0,4)• Altro 35 (0,4) 15 (0,4) 50 (0,4)• Emorragia coroideale /sovracoroideale 33 (0,4) 1 (<0,1) 34 (0,3)• Rottura capsula posteriore - perdita vitreo 34 (0,4) 2 (<0,1) 36 (0,3)• Frammenti nucleari/epinucleari nel vitreo 31 (0,4) 0 (0,0) 31 (0,3)• Emorragia retinica 19 (0,2) 1 (<0,1) 20 (0,2)• Abrasione epiteliale corneale 12 (0,1) 3 (<0,1) 15 (0,1)• Emorragia subretinica 11 (0,1) 3 (<0,1) 14 (0,1)• Edema corneale 7 (<0,1) 3 (<0,1) 10 (<0,1)• Emorragia vitreale 2 (<0,1) 2 (<0,1) 4 (<0,1)

Totale complicanze 704 43 747

Messaggi chiave

• Attualmente, grazie allo sviluppo di ocriplasmina,forma ricombinante della plasmina, e all’approva-zione da parte di FDA e EMA, la vitreolisi enzima-tica in pazienti sintomatici affetti da trazioni vitreo-maculari (VMT) con o senza foro maculare (MH)rappresenta un valido approccio terapeutico in unostadio precoce della patologia rispetto alla chirurgia.

• Gli studi condotti con ocriplasmina hanno arruola-to fino ad oggi oltre 800 pazienti. L’efficacia e la sicurezza di ocriplasmina sono statevalutate in due studi clinici di fase III multicentrici,randomizzati, in doppio cieco versus placebo.

• Una singola iniezione di ocriplasmina si è dimostra-ta efficace nella risoluzione farmacologica di VMAsintomatica con un profilo di sicurezza favorevole. Ipiù comuni eventi avversi riscontrati sono statitransitori e di lieve entità.

• Dai risultati emerge che le probabilità di successodipendono dalla contestuale presenza delle seguenticaratteristiche: trazione focale, assenza di ERM, età<65 anni, presenza di cristallino naturale in situ.



Attraverso questa duplice azione, la plasmina riesce apromuovere la liquefazione del gel vitreale e il clivag-gio del legame vitreoretinico. Difatti, all’interfaccia vitreoretinica le fibre di collage-ne sono ancorate alla membrana limitante internadella retina mediante proteine di legame tra cui lami-nina e fibronectina, che svolgono un ruolo importan-te nell’ancoraggio vitreoretinico (Fig. 6).Studi su animali e sull’uomo hanno testato e dimo-strato l’efficacia e la sicurezza della somministrazionedi plasmina da sola o insieme ad altre procedure tera-peutiche (vitrectomia e iniezione di gas intravitreale)al fine di indurre una completa separazione vitreoreti-

nica(49,55-61).L’utilizzo di questa molecola è stato però fino ad oralimitato dalla sua instabilità, conseguenza della rapidainattivazione attraverso autolisi e legame all’alfa2-an-tiplasmina, e dalla mancanza di una forma pro-enzi-matica disponibile in commercio(62,63).

OcriplasminaLa Ricerca Farmacologica ha recentemente portato al-lo sviluppo di una molecola denominata ocriplasmina(o microplasmina), forma ricombinante della serinaproteasi umana plasmina, caratterizzata dalla medesi-ma attività idrolitica su fibronectina e laminina, ma,

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Figura 6. Principali componenti della matrice extracellulare della membrana limitante interna.

Tabella 9.Classificazione degli agenti utilizzati per la vitreolisi farmacologica. (Mod da: Bandello F, et al. Ophthalmologica 2013)(54)

Agenti capaci di indebolire Agenti promuoventi Agenti di combinazionel’adesione vitreoretinica la liquefazione del gel vitreale

Enzimatici Dispasi Ialuronidasi PlasminaOcriplasminatPA / plasminogenoNattochinasiCondroitinasi

Non enzimatici Peptidi RGD Vitreosolve


soprattutto, contraddistinta da alcuni vantaggi rispet-to alla molecola di partenza. L’ocriplasmina posside unpeso molecolare più basso (22 kDa rispetto a 88 kDa)che ne migliora la penetrazione nel vitreo; è caratte-rizzata da maggiore sterilità e riduzione del rischio dicontaminazione in quanto prodotto ricombinante;infine, la maggiore stabilità rispetto alla plasmina nesemplifica la conservazione e la somministrazione(64). Studi pre-clinici e clinici hanno consentito la registra-zione sia da parte dell’ente regolatorio americano Foodand Drug Administration (FDA), che ha approvato nel2012 la molecola per il trattamento dell’adesione vi-treomaculare sintomatica, sia da parte dell’AgenziaEuropea per il Farmaco (EMA), che ne ha approvatol’utilizzo nell’adulto nel trattamento della trazione vi-treomaculare, associata o meno a foro maculare di dia-metro uguale o inferiore a 400 µm nel marzo 2013. Si tratta, dunque, del primo trattamento farmacologi-co indicato per il trattamento di tale disfunzione del-l’interfaccia vitreoretinica.

Efficacia e sicurezza di ocriplasmina: principalievidenze clinicheLe evidenze scientifiche attualmente disponibili suocriplasmina derivano da una serie di studi clinici de-nominati MIVI (Microplasmin for Intravitreous Injec-tion) che hanno coinvolto oltre 800 pazienti.Il primo trial clinico denominato MIVI-I è uno stu-dio di fase I/II progettato con l’obiettivo di valutaresicurezza ed efficacia preliminare di ocriplasmina a di-versi dosaggi (25, 50, 75 e 125 µg per 24 ore) edesposizioni (2 ore, 24 ore o 7 giorni dopo la sommi-nistrazione) di 25 µg durante vitrectomia per il tratta-mento di patologie correlate a VMA tra cui VMT,

AMD e MH a tutto spessore. I risultati su un totaledi 60 pazienti hanno dimostrato che il trattamentointravitreale con ocriplasmina è sicuro ed efficace nel-l’indurre un PVD farmacologico(65).Il trial clinico denominato MIVI-III, è uno studio difase III controllato versus placebo che ha valutato lasicurezza e l’efficacia dell’iniezione intravitreale diocriplasmina prima del trattamento chirurgico in 125pazienti per i quali era stata indicata la vitrectomia(66).Dopo una singola iniezione di ocriplasmina (25, 75 o125 µg) o di placebo somministrata 7 giorni primadell’intervento chirurgico è stata presa in esame lapresenza o assenza di PVD al baseline, nel giorno del-l’iniezione, al momento dell’intervento, a 90 e 180giorni dall’intervento. I risultati hanno dimostratoche l’iniezione di 125 µg di ocriplasmina determinaun PVD con maggiore probabilità rispetto al placebo.Il MIVI-TRUST (Traction Release without SurgicalTreatment), rappresentato da due trial clinici (MIVI-006 e MIVI-007) di fase III multicentrici, randomiz-zati, in doppio cieco versus placebo, recentementepubblicato sul NEJM, ha dimostrato efficacia e sicu-rezza di ocriplasmina in pazienti con VMA sintoma-tica(27). I 652 pazienti arruolati sono stati randomizzati in duebracci di trattamento: 464 sono stati trattati con unasingola iniezione intravitreale da 125 µg di ocriplasmi-na e 188 con un’iniezione di placebo. Entrambi igruppi sono stati seguiti per 6 mesi, durante i qualierano previsti controlli a scadenze predeterminate(Fig. 7); l’eventuale vitrectomia era consentita in qual-siasi momento dello studio nel caso di deterioramentodella condizione iniziale. I dati raccolti e pubblicati suNEJM si riferiscono all’insieme dei due studi.


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Placebo

Ocriplasmina 125 µg

Iniezioneintravitreale

Giorno 7 Giorno 14 Giorno 28 Mese 3 Mese 6

TG-MV-006(US, 2:1)

TG-MV-007(EU e US, 3:1)

Figura 7. Disegno degli studi clinici.



I pazienti sono stati arruolati nello studio in base a di-versi criteri di inclusione ed esclusione (Tab. 10). L’endpoint primario era la risoluzione farmacologicadi adesione vitreomaculare sintomatica al 28° giorno.Gli endpoint secondari comprendevano: PVD totaleal 28° giorno, chiusura non chirurgica di MH al 28°giorno, possibilità di evitare la vitrectomia a 6 mesi,miglioramento del visus a 6 mesi.I risultati di efficacia relativi ai dati di entrambi glistudi hanno mostrato una percentuale di risoluzione

di VMA sintomatica nel braccio trattato con ocripla-smina pari al 26,5% ripetto al 10,1% del gruppo trat-tato con placebo, con una differenza statisticamentesignificativa tra i due gruppi (p<0,001) già al 7° gior-no (Fig. 8).In particolare, tra gli occhi fachici è stata stimata unapercentuale di risoluzione di VMA sintomatica supe-riore nel gruppo trattato con ocriplasmina (34,2%)rispetto al gruppo trattato con placebo (12,6%). La percentuale di pazienti che ha sviluppato PVD to-

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0

5

10

15

20

Ocriplasmina

Studio 006

Studio 007

Dati combinati25

30

35

% P

azie

nti

Tempo dopo l’iniezione intravitreale (gg)

7 14 28 90 180

Endpoint primario

Placebo

Studio 006

Studio 007

Dati combinati

Figura 8. Risultati relativi all’endpoint primario. (Mod. da: Stalmans P, et al. N Engl J Med 2012)(27)

Tabella 10.Criteri di inclusione ed esclusione.

Criteri di inclusione Criteri di esclusione

Età ≥18 anni Alta miopia (più di -8 diottrie)

VMA focale sintomatica Storia di vitrectomia o fotocoagulazione laser a livello maculare

BCVA ≤20/25 nell’occhio in studio Altre patologie retiniche che potrebbero influenzare la funzione visiva

BCVA ≥20/800 nell’occhio controlaterale Diametro del foro maculare > 400 µm

Soggetti con ERM sono stati inclusi nello studio Retinopatia diabetica proliferante

AMD neovascolare


tale al 28° giorno è stata pari al 13,4% rispetto al3,7% nel placebo, con una differenza statisticamentesignificativa (p<0,001).Inoltre, si è dimostrata una chiusura non chirurgica delfori maculari pari al 40,6% sia al 28° giorno che dopo6 mesi nel gruppo trattato con ocriplasmina. I pazientiche necessitavano di vitrectomia a distanza di 6 mesidal trattamento sono stati 26,6% nel placebo contro17,7% nel gruppo trattato farmacologicamente.Si è stimato un guadagno di 3 linee di acuità visivanel doppio di pazienti trattati farmacologicamente ri-spetto a quelli trattati con placebo.Ocriplasmina ha mostrato un profilo di sicurezza fa-vorevole. I più comuni eventi avversi riscontrati sonostati transitori e di lieve entità, alcuni legati allo speci-fico effetto farmacologico desiderato come la risolu-zione della trazione. I principali eventi avversi segna-lati sono stati floaters, fotopsia, emorragie congiunti-vali, dolore oculare da iniezione, visione offuscata, fo-ri maculari, rotture retiniche. Tra gli eventi avversi di grave entità, in particolare di-stacco di retina e sviluppo di fori maculari, una mino-re incidenza è stata registrata nel gruppo trattato conocriplasmina rispetto a quelli del gruppo placebo (0,4vs 1,6% e 5,2 vs 8,6% rispettivamente).Le rotture retiniche erano per la maggior parte secon-darie a vitrectomia, condotta per VMT e MH e sonostate trattate con successo durante l’operazione.Dai risultati dello studio emerge in modo chiaro chel’iniezione intravitreale di ocriplasmina nei pazienticon trazione vitreomaculare, associata o meno a forimaculari, è efficace per risolvere la trazione vitreoma-culare e ottenere la chiusura dei fori maculari.

L’iniezione intravitreale di ocriplasmina è risultata su-periore a placebo nel modificare positivamente sial’anatomia dell’interfaccia vitreoretinica degli occhiaffetti da VMT che nel migliorare l’acuità visiva e laqualità della vita. Nello stesso studio, sulla base dianalisi pre-specificate in alcune sottopopolazioni, si èosservato che in questi pazienti la contestuale presen-za di alcune variabili come dimensione dell’aderenza edella trazione, presenza o assenza di membrane epire-tiniche, presenza del cristallino, età o sesso sembra in-fluenzare una migliore risoluzione dell’adesione otte-nuta con ocriplasmina (Tab. 11).D’altra parte, queste evidenze dovranno trovare unpiù ampio riscontro nella pratica clinica: in ogni caso,una maggiore conoscenza della patologia ed una ac-curata stadiazione dei pazienti potrebbe portare aduna appropriata selezione dei pazienti in fase precoce,al fine di massimizzare i benefici derivanti dalla tera-pia con ocriplasmina.

■ IL RUOLO IN TERAPIA: POSSIBILEIMPATTO DELLA TERAPIA CONOCRIPLASMINA


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Tabella 11.Variabili associate ad una diversa risoluzione con trattamento.

Trattamento negli adulti della trazione vitreomaculare (VMT), compresa quella associata a foro maculare inferiore o pari a400 µm

Elementi maggiormente favorevoli alla risoluzione Elementi sfavorevoli alla risoluzione

Trazione focale Trazione estesa

Assenza di membrane epiretiniche (ERM) Presenza di ERM

Età <65 anni Età >65 anni

Occhio fachico

Messaggi chiave

• La terapia con ocriplasmina è rivolta a pazienticon trazione vitreomaculare (VMT) anche inpresenza di fori maculari (MH) con diametro≤400 µm.

• Un intervento tempestivo può ridurre la perditavisiva e migliorare il recupero visivo funzionale.



Nel paziente con alterazioni dell’interfaccia vitreoma-culare, un intervento in uno stadio precoce può risul-tare decisivo per la riduzione della perdita visiva e peril miglioramento del recupero funzionale, come illu-strato nella Figura 9.Con lo sviluppo di ocriplasmina e l’approvazione daparte di FDA e di EMA, il trattamento farmacologicodelle trazioni vitreomaculari si è finalmente concretiz-zato. Dal label approvato da EMA si legge che Jetrea®

(ocriplasmina) è indicato nei pazienti affetti da trazio-ne vitreomaculare, compresa quella associata a foromaculare con diametro inferiore o pari a 400 µm.Non sono stati oggetto di studio, per ora, i pazienticon fori maculari di diametro elevato (>400 µm),miopia elevata (correzione sferica >8 diottrie o lun-ghezza assiale >28 mm), afachia, retinopatia diabeticaproliferativa, retinopatie ischemiche, occlusioni dellavena retinica, degenerazione maculare legata all’età(AMD) essudativa ed emovitreo.Le reazioni avverse segnalate in riferimento all’inie-zione intravitreale di ocriplasmina sono state di lieveentità e tra esse si annoverano soprattutto floaters e di-scromatopsia, descritta generalmente come una visio-ne giallastra. A queste si sommano peggioramento di

fori maculari in una piccola percentuale di pazienti epeggioramento dell’adesione/trazione vitreomaculare,che possono essere ascrivibili al decorso e progressio-ne naturale della malattia.Trattare il paziente sintomatico affetto da adesione vi-treomaculare, prima che vada incontro ad uno stadioavanzato della patologia tale da richiedere di ricorreread un intervento chirurgico ed evitare le complicanzeassociate a tale metodica, è il vantaggio fondamentaleassociato alla disponibilità della molecola. Com’è no-to, infatti, intervenire con la giusta tempistica riducela probabilità di perdita visiva e migliora il recuperovisivo funzionale(67).Un intervento precoce acquisisce maggiore importan-za in virtù del fatto che solo l’11% dei pazienti contrazione vitreomaculare va incontro a risoluzionespontanea, mentre la restante porzione va incontro, senon trattata, a progressione(68). Bisogna tener presente che all’aggravarsi della stadia-zione del foro stesso(9) la chiusura spontanea si puòverificare con una percentuale inferiore e che le per-centuali di successo legate all’intervento si riduconoin funzione del tempo intercorso tra la diagnosi el’operazione(69). I dati epidemiologici disponibili in Letteratura per-

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Presentazione del paziente

Tempo

Funzionevisiva

Perditafunzione

visiva

Intervento precoce

Intervento tardivo

Figura 9. Timing dell’intervento terapeutico e impatto sulla funzione visiva persa.. (Mod. da: Sonmez K, et al. Retina 2008)(67)


mettono di stimare oltre 4000 nuovi casi annui di tra-zione vitreomaculare o di foro maculare associato atrazione vitreomaculare. Il totale di patologie associa-te a VMA potrebbe sfiorare i 19.000 nuovi casi an-nui.Tali dati ci dicono che migliaia di pazienti sono affet-ti da VMT, tuttavia l’attuale mancanza di un percorsodiagnostico ben definito può causare ritardi nella dia-gnosi, andando ad inficiare la qualità della vita del pa-ziente e compromettendo la possibilità di un totalerecupero visivo.Un’accurata diagnosi di VMT si dovrebbe basare suuna valutazione medica, un esame funzionale ed unoanatomico (OCT). Sulla base dei risultati diagnostici

l’approccio di gestione del paziente attualmente pre-vede un periodo di osservazione e di attesa vigile, chein caso di evoluzione del quadro clinico con peggiora-mento dei sintomi può suggerire il ricorso alla proce-dura chirurgica di vitrectomia.La disponibilità di ocriplasmina, come opzione far-macologica per la risoluzione della VMT, si potrebbeinserire nel percorso diagnostico-terapeutico sopradescritto e nei pazienti indicati potrebbe rappresenta-re una valida alternativa all’attuale periodo di attesavigile. In tal modo agendo nelle fasi precoci della ma-lattia, la risoluzione farmacologica di VMT potrebbediminuire le probabilità di un eventuale ricorso allachirurgia.


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CONCLUSIONI

La sindrome da trazione vitreomaculare rappresenta un’affezione dell’interfaccia vitreoretinica nella quale il vitreopresenta un’anomala aderenza alla macula, porzione centrale della retina responsabile della visione distinta. A secon-da dei casi essa può essere associata ad una importante riduzione della visione centrale e, dunque, della qualità dellavisione.Fino ad oggi l’unico trattamento disponibile per le trazioni vitreomaculari è costituito dalla vitrectomia via pars pla-na, trattamento chirurgico indicato in momenti evolutivi avanzati della patologia e peraltro non privo di rischi dicomplicanze. Di conseguenza, non è ipotizzabile un intervento terapeutico nelle fasi iniziali della malattia.Grazie alle innovazioni introdotte, in anni recenti, nei settori della diagnostica delle malattie retiniche e alla dispo-nibilità di nuove opzioni farmacologiche potrebbe essere ipotizzabile una modifica delle opzioni di trattamento a no-stra disposizione e, soprattutto, un intervento in fase iniziale di malattia che permetta di migliorare considerevolmen-te la prognosi visiva di una specifica categoria di pazienti.Recenti studi pre-clinici e clinici di fase III pubblicati riguardo all’impiego della vitreolisi farmacologica in fase pre-coce di malattia in alcune categorie di pazienti hanno dimostrato che la risoluzione della trazione vitreomacularemediante l’attività enzimatica di idrolisi dei componenti dell’interfaccia vitreoretinica potrebbe rappresentare un’im-portante innovazione terapeutica nella gestione della sindrome da trazione vitreomaculare.

Il Gruppo di Lavoro ha realizzato questo Documento con l’obiettivo di fornire agli oculisti Italiani uno strumentoutile per sfruttare nella pratica clinica i recenti contributi apparsi in Letteratura riguardo alla diagnosi, gestione cli-nica e terapia della trazione vitreomaculare.



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