gestione dei pazienti con coagulopatia acquisita.pdf

Rischio tromboembolico alto basso

Storia di Rischio emorragico alto basso

Chirurgia o procedura a rischio alto basso

URGENZA ELEZIONE

Problemi di coagulazione in pazienti ricoveratiProblemi di coagulazione in pazienti ricoverati

• SCELTA TRA RISCHIO EMORRAGICO e RISCHIO ISCHEMICO o TROMBOTICO

• VALUTAZIONE DI RISCHIO EMORRAGICO CHIRURGICO o in corso di MANOVRE INVASIVE e gestione di terapia anticoagulante o antiaggregante in atto.

• PIASTRINOPENIE/PIASTRINOPATIE

• ALTERAZIONE DEI TEST DELLA COAGULAZIONE

• QUANDO TRASFONDERE PIASTRINE

• QUANDO TRASFONDERE PLASMA







Conclusioni su indicazioni a trasfusione di Plasma e Piastrine. Dott. Simonetta Nucci, U.O Immunoematologia e Centro Trasfusionale

La gestione delle Coagulopatie acquisite

Paziente ospedalizzato con problemi emorragici secondari ad un ampio spettro di situazioni cliniche

• Sovradosaggio di anticoagulanti

• Epatopatie gravi acute e croniche scompensate(fattori coag. quasi tutti di sintesi epatica, K-dipendenti: FII,FVII,FIX,FX)

• Coagulazione intravasale disseminata• Piastrinopenie acute secondarie (farmaci, stati

tossico-infettivi) • Sindrome da trasfusione massiva

Paziente ospedalizzato senza problemi emorragici ma in terapia anticoagulante o antiaggregante o con deficit coagulativo acquisito

PARAMETRICID

ACUTACID

CRONICAFIBRINOLISI PRIMARIA

PTTEPATOPATIE CRONICHE

INCIDENZA COMUNE COMUNE MOLTO RARA RARA COMUNE

INR/PT N o / N N o

aPTT N o / N N o

FIBRINOGENO N o N N o o

FVIII / N o N o N N

ATIII / N o N

D-DIMERO +++ + ± ± ±PIASTRINE N

ERITROCITISCHISTOCITI

+/++

SCHISTOCITI

± / +NORMALI

SCHISTOCITI++++

MACROCITI

COAGULOPATIE ACQUISITECOAGULOPATIE ACQUISITE

• DIFETTOSA SINTESI FATTORI COAGULATIVIDIFETTOSA SINTESI FATTORI COAGULATIVI• CARENZA DI VITAMINA KCARENZA DI VITAMINA K• CONSUMO INTRAVASCOLARE CONSUMO INTRAVASCOLARE • AUMENTATA CLEARANCE FATTORI COAGULATIVIAUMENTATA CLEARANCE FATTORI COAGULATIVI• INSORGENZA DI ANTICOAGULANTI ACQUISITIINSORGENZA DI ANTICOAGULANTI ACQUISITI

EPATOPATIE CRONICHE = COAGULOPATIA COMPLESSAEPATOPATIE CRONICHE = COAGULOPATIA COMPLESSA• RIDOTTA SINTESI DEI FATTORI COAULATIVI (VIA INTRINSECA,ESTRINSECA,COMUNE E FXIII)• SINTESI DI FATTORI COAGULATIVI ANOMALI (es. PIVKA, da disutilizzo della vit.K)• RIDOTTA SINTESI DEGLI INIBITORI NATURALI DELLA COAGULAZIONE (ATIII,PrC,PrS)• RIDOTTA SINTESI DEI FATTORI DEL SISTEMA FIBRINOLITICO (PLASMINOGENO)• RIDOTTA CLEARANCE FATTORI COAGULAZIONE ATTIVATI, DEI PRODOTTI DI DEGRADAZIONE

DELLA COAGULAZIONE E DELLA FIBRINOLISI• GENERAZIONE DI TROMBINA CON CONSEGUENTE COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE• ALTERAZIONI PIASTRINICHE, SEQUESTRO PIASTRINICO• ALTERAZIONI DEL MICROCIRCOLO

DEFICIT DI VITAMINA KDEFICIT DI VITAMINA K (protrombina,FVII,FIX,FX, PrC, PrS)• DEFICIT APPORTO ALIMENTARE (DIETE ALIPIDICHE, ANZIANI, INANIZIONE)• MALASSORBIMENTO (SPRUE, GASTRO-ENTERECTOMIE, PANCREATITI, ITTERO OCCLUSIVO,

IPERTENSIONE PORTALE, ALCOLISMO CRONICO)• OSTRUZIONE TOTALE O PARZIALE VIE BILIARI INTRA O EXTRAEPATICHE• STASI BILIARE INTRAEPATICA DA CIRROSI • DISMICROBISMO INTESTINALE (ANTIBIOTICI, FANS, DIARREE CRONICHE, ENTERITI ACUTE)• DEFICIT TRASPORTO PLASMATICO (IPOTRIGLICERIDEMIA, IPERTIROIDISMO TRATTATO)• AUMENTATA RICHIESTA (GRAVIDANZA, PUERPERIO, EMORRAGIE IMPORTANTI)• ANTAGONISTI: DICUMAROLICI, CUMADINICI

COAGULAZIONE INTRAVASALE DISSEMINATA

COAGULOPATIA SECONDARIA AD ALTRA PATOLOGIA DOVUTA AD ABNORME ATTIVAZIONE DEL PROCESSO EMOCOAGULATIVO, CON DIFFUSI FENOMENITROMBOTICI, COAGULOPATIA DA CONSUMO E PIASTRINOPENIA, SOVENTECON COMPONENTE FIBRINOLITICA

FORME CLINICHEFORME CLINICHE

• ACUTA• SUBACUTA• CRONICA COMPENSATA• CRONICA IPERCOMPENSATA

CID ACUTA-SUBACUTACID ACUTA-SUBACUTA• CHIRURGIA• INFEZIONI• COMPLICANZE OSTETRICHE• ONCOEMATOLOGIA• DANNO TESSUTALE ESTESO

CID CRONICACID CRONICA

• TUMORI SOLIDI METASTATIZZATI• COMPLICANZE OSTETRICHE• FORME LOCALIZZATE• EPATOPATIE

Sepsi da gram negativiSepsi da gram positivi capsulatiVirus (varicella)

InfezioniAbruptio placentaeEmbolismo da liquido amnioticoAborto setticoRottura dell’uteroMola idatiforme

Leucemie acute (M3)Linfomi avanzati leucemizzati

UstioniEmolisi acuta (incomp. AB0)Ipertermia, Traumi cerebrali, crash syndromerabdomiolisi

Ritenzione di feto mortoTossiemia gravidica

Aneurisma aorticoEmangiomi (s. di Kasabach-Merritt)

Shunt di Le VeenAtrofia giallo-acuta, epatite fulminante

Interventi su organi ricchi di trombochinasiPolmoneProstataPancreasPlacenta

COAGULOPATIE DA AUMENTATA CLEARANCE FATTORI PLASMATICICOAGULOPATIE DA AUMENTATA CLEARANCE FATTORI PLASMATICI

CARENZA PATOLOGIA PT PTT

FX AMILOIDOSI

FIX S.NEFROSICA N

COAGULOPATIE DA INIBITORI ACQUISITI DI FATTORI PLASMATICICOAGULOPATIE DA INIBITORI ACQUISITI DI FATTORI PLASMATICI

• PRESENZA DI ANTICOAGULANTI A EFFETTO INIBITORIO VERSO 1 O PIU’ FATTORI• SINTOMI PIU’ FREQUENTEMENTE EMORRAGICI MA TALORA TROMBOTICI• NELL’AMBITO DI QUADRI PARANEOPLASTICI O AUTOIMMUNI

SOSPETTO CLINICO APTT ALLUNGATO ISOLATAMENTE

IL LABORATORIO FORNISCE INDAGINI CIRCA LA CORREZIONECON PLASMA NORMALE E PROCEDE ALLA DETERMINAZIONE E AL DOSAGGIO DEGLI INIBITORI PLASMATICI (SPESSO IgG)

SONO PIU’ FREQUENTI GLI INIBITORI DEI FVIII, FVIII-VWF,FIX. RARI GLI INIBITORI DEI FV, FX, FXI.INIBITORI DEL FIBRINOGENO E DELLA SUA POLIMERIZZAZIONESI RISCONTRANO NELLE GAMMAPATIE MONOCLONALI.INIBITORI DEL FXIII SONO INDOTTI DA FARMACI (ISONIAZIDE,FENITOINA, PENICILLINE).

ANTICOAGULANTE DI TIPO LUPICO (LAC)ANTICOAGULANTE DI TIPO LUPICO (LAC)

PRESENZA DI Ig ACQUISITE VS. COMPONENTI FOSFOLIPIDICI ATTIVANTI FX PRESENZA DI Ig ACQUISITE VS. COMPONENTI FOSFOLIPIDICI ATTIVANTI FX E PROTOMBINAE PROTOMBINA

• MALATTIE AUTOIMMUNI (LES)• MALATTIE LINFOPROLIFERATIVE• IDIOPATICO• PARANEOPLASTICO• DA FARMACI• MALATTIE INFETTIVE

APTT ALLUNGATO ISOLATAMENTENON CORRETTO DALL’AGGIUNTA DI PLASMA NORMALE

RICERCA LAC POSITIVA

SIGNIFICATIVO TITOLO ANTICORPI ANTI-CARDIOLIPINA

• SPESSO ASINTOMATICO• FREQUENZA DI TROMBOSI ARTERIOSE O VENOSE• DISORDINI NEUROLOGICI• PIASTRINOPENIA INTERMITTENTE CON SCARSA

SINTOMATOLOGIA EMORRAGICA• ABORTI RICORRENTI I TRIMESTRE• ALTERAZIONI CUTANEE

• PAZIENTI ASINTOMATICI: PREVENZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO TROMBOTICO• LAC SECONDARIO: TERAPIA MALATTIA DI BASE• TROMBOSI IN ATTO: EPARINA, POI TAO PER ALMENO 6 MESI• PROFILASSI RECIDIVE TROMBOTICHE: TAO• DOPO ABORTI RIPETUTI, IN GRAVIDANZA EPARINA A BASSO PM PROFILATTICA

PIASTRINOPENIEPIASTRINOPENIE

V.N. 130.000 – 450.000/µL EMIVITA 8-10 gg TURNOVER 40.000/µL/die VPM 7-11 fLpool circolante:pool splenico 3:1 cateresi splenica:epatica 3:1

QUOTA DI PIASTRINE < 100.000/µL

• necessaria conferma su un secondo emocromo in citrato• normalmente asitomatiche fino a 50.000 /µL• rischio emorragico dovuto a fattori soggettivi e circostanziali (cause della pp)

• il tempo di stillicidio/emorragia fornisce informazioni sul rischio emorragico: NON ROUTINE

1. DIFETTO PRODUTTIVO

2. AUMENTATO CONSUMO O AUMENTATA DISTRUZIONE

3. ALTERATA DISTRIBUZIONE

Deficit piastrinopoiesi• IPO-APLASIA MEGACARIOCITICA• PIASTRINOPOIESI INEFFICACE• ALTERATA STIMOLAZIONE PIASTRINOPOESI

Aumentata distruzione/consumo• IMMUNOLOGICHE• HIV-CORRELATE• NON IMMUNOLOGICHE

InfezioniFarmaci citotossiciRadiazioniSostituzione midollare

Deficit folati o B12MielodisplasieForme ereditarie

Deficit trombopoietina(dialisi, HIV)o altri fattori correlati

Autoanticorpiidiopatica (Werlhof)in malattie autoimmunis. da a. antifosfolipidi

AlloanticorpiDa farmaci/eparina-indotte

Meccanismo immunologico+Lesione infettiva megacariociti+Cause farmacologiche

CIDMicroangiopatie (SUE, PTT)Circolazione extracorporeaInfezioni batteriche,virali,protozoarie)

Alterata distribuzione• SEQUESTRO• DILUIZIONE DA TRASFUSIONI PLASMATICHE• ANESTESIA IPOTERMICA

IpersplenismoEmangiomatosi diffusa

Piastrinopenie

PIASTRINOPATIEPIASTRINOPATIE:

difetto funzionale piastrinico congenito o acquisito,valutabile attraverso il T. di Stillicidio, poi con esami

specialistici.

Comune condizione indotta dagli antiaggreganti, per tempi variabili a seconda del principio attivo

• ASA 72 h, • Ibuprofene 12h, • Ticlopidina 24-36h

Da considerarsi come autentiche piastrinopenie, al punto da considerare la trasfusione di piastrine in caso di manovre ad alto rischio.

La valutazione del rischio emorragico nel paziente con malattia epatica avanzata

• Che affidabilità hanno i test coagulativi nelle epatopatie?

• I test coagulativi vanno di pari passo con il rischio emorragico?

• Il deficit coagulativo è la causa principale di sanguinamento nel malato di fegato?

• Quale sanguinamento?

• In quale situazione?

• Con quale manovra?

Il paradigma:

• I test coagulativi esplorano il rischio emorragico del cirrotico.

• Oltre certi livelli è necessaria (e utile) la loro correzione, che è attesa ridurre il rischio emorragico.

Bravo AA et al. NEJM 2001; 344:495-500

http://content.nejm.org/content/vol344/issue7/images/large/06t2.jpeg

Proteine procoagulanti Fattori Vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X, V,

VIII, XI e fibrinogeno)

Proteine anticoagulanti AT, Proteina C ed S

Proteine fibrinolitiche Plasminogeno, PAI-1, α 2-antiplasmina

Altri fattori Trombopoietina, Proteina Z

Fattori della coagulazione sintetizzati a livello epatico

TEMPO DI PROTROMBINA -PT

Plasma + tromboplastina + calcio citratato

fattore tissutale + fosfolipidi FVII FVIIa FX FXa+V+Ca

II IIa

fibrinogeno fibrina

Anticoagulantiorali

Tempo in secondi

•PT: secondi

•Tempo Quick: % di norm

•INR: normalizzato per diverse tromboplastine per TAO

Deficit coagulativo epatopatico: complesso e potenzialmente diverso da paziente e paziente e in diverse fasi nello stesso paziente.

ISI vit K (terapia anticoagulante orale)

ISI Fegato (preoperatorio?funzione epatica, MELD?)

tromboplastine secondarie e terziarie: misurare PT con tromboplastine da calibrare e tromboplastina di riferimento in plasmi di

• soggetti normali • soggetti in Tao stabilizzata• epatopazienti

Ottimale?: una tromboplastina con ISI simile per tutte situazioni , improbabile

Problematiche coagulative nella cirrosi

La tendenza emorragica nella cirrosi epatica è multifattoriale:

- Trombocitopenia- Trombocitopatia- Riduzione dei fattori della coagulazione- Fibrinolisi accellerata

- Meccanismi emodinamici

• La maggior parte delle emorragie spontanee riguarda il tratto gastroenterico (varici esofagee)

• Importante è il sanguinamento dopo biopsia epatica

• Sono presenti altre manifestazioni non gravi (petecchie, ecchimosi, gengivorragia, epistassi e menorragia)

Alterazioni dell’emostasi: le piastrine

Trombocitopenia

La causa non è chiara; potrebbe dipendere da:

1.Ridotta sintesi midollare2.Maggiore consumo a livello splenico/epatico 3.Ridotta sintesi di trombopoietina 4. Ipertensione portale


Trombocitopatia


1.Difetto funzionale intrapiastrinico (alterata sintesi?)

2.Aumentata produzione degli inibitori piastrinici (NO e prostaciclina)

3.Bassa resistenza vascolare con fenomeni di share-stress.

Piastrinopenia/patia+ alterazioni vascolari

Allungamento del tempo di stillicidio/emorragia

Correlazione tra piastrinopenia/patia, cirrosi epatica e test di laboratorio

Correlazione altamente controversa tra l’allungamento del tempo di emorragia, la gravità della cirrosi ed il rischio di sanguinamento.

Un solo lavoro ha mostrato un aumento del rischio emorragico dopo biopsia epatica di 5 volte superiore nei pazienti con TE allungato (Boberg KM et al. Thromb Haemost 1999;81;378-81).

La Desmopressina può migliorare o normalizzare il Tempo di Emorragia nei pazienti con cirrosi.

Correlazione tra piastrinopenia/patia, cirrosi epatica e test di laboratorio (I)

La Desmopressina è indicata e può migliorare o normalizzare utilmente il TE in pazienti con: von Willembrand,

piastrinopatia uremica. (off label)

ma non riduce il sanguinamento nei cirrotici con TE corretto.

•Emorragia digestiva (Terlipressina +/- Desmopressina)•Uso di sangue in resezione e trapianto

Intranasal desmopressin versus blood transfusion in cirrhotic patients with coagulopathy undergoing dental extraction: a randomized controlled trial.

Stanca CM, Montazem AH, Lawal A, Zhang JX, Schiano TD.J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jan;68(1):138-43.

Mount Sinai Medical Center, Department of Medicine, New York, NY 10029, USA

Estrazione dentaria in pazienti con cirrosi con 30-50000 piastrine e o INR 2-3.

plasma 10 mL/kg e/o 1 unita di piastrine vsdesmopressin intranasale (300 microg) somministrati prima di estrazione dentaria.

Sanguinamento post estrazione nelle successive24-48 ore:

Nessuna differenza come eventi tra i 2 gruppi

In definitiva

• In linea di massima non problemi sopra le 50.000 piastrine (chirurgia e biopsie).

• Poche certezze sotto le 50.000

• La piastrinopenia suggerisce ipertensione portale, probabilmente il maggiore fattore di sanguinamento in chirurgia toraco addominale.

Alterazioni dell’emostasi: i fattori della coagulazione

Riduzione dei fattori procoagulanti:

- Fattore V- Fattore VII- Fattore IX, X, XI- Fattore XII- Precallicreina- Chininogeno alto p.m.- Trombina

Fase precoce della cirrosi

Fase tardiva della cirrosi

Il PT ed il aPTT misurano solo i fattori procoagulanti e

non sono in grado di monitorare la riduzione degli anticoagulanti fisiologici (Proteina C o S) che anch’essi sono ridotti specialmente nella fase avanzata della cirrosi

Inoltre tali test hanno una scarsa sensibilità per la determinazione di basse concentrazioni dei fattori procoagulanti

Limiti dei test standard della coagulazione

Uso clinico dei test della coagulazione

Esiste una correlazione significativa tra allungamento del PT e INR e gravità della cirrosi:

- Non è necessariamente correlato al grado di coagulopatia- Risente anche del grado di ipertensione portale

- E’ un eccellente marker di insufficienza epatica- E’ un fattore prognostico negativo di sopravvivenza

Meccanismi compensatori

Riduzione concomitante degli anticoagulanti fisiologici:

- Proteina C- Proteina S- Antitrombina

-Aumento del von Willembrand circolante

Alterazioni dell’emostasi: la fibrinolisi

Meccanismi di iperfibrinolisi: - Elevati livelli di attivatore tissutale del Plasminogeno (t-PA)- Bassi livelli di α2 anti-Plasmina

Meccanismi di ipofibrinolisi: Deficit del Plasminogeno- Aumento del PAI-1 (inibitore dell’attivatore del Plasminogeno- Riduzione del TAFI (inibitore della trombina attivante la fibrinolisi)

• Deficit multiplo dei fattori della coagulazione• Trombocitopenia/patia• Iperfibrinolisi• Disfibrinogenemia

ma

• Deficit degli anticoagulanti naturali• Deficit dei fattori profibrinolitici ed aumento degli inibitori degli attivatori del plasminogeno• Aumento delle proteine adesive (fattore vonWillebrand)

Alterazioni globali dell’emostasi nelle malattie epatiche

Complicanze trombotiche:

Una complicanza frequente (~20%) è rappresentato dalla Trombosi Venosa Portale, con possibile estensione alla vena mesenterica e seguente infarto intestinale

Però il rischio di tromboembolismo periferico non è diverso rispetto alla popolazione ricoverata senza malattie di fegato.

Saleh et al


Al momento, il ruolo della trombofilia (congenita o acquisita) nel determinare la Trombosi Portale è suggestivo ma non definitivo

Un importante ruolo sembra essere determinato dalla endotossiemia (che incrementa la produzione di Fattore Tissutale).

Violi. JTH 2006;4:2065-6

Ruolo della situazione emodinamica locale:

flusso portale rallentato, stasi

-sclerosi varici ?- betabloccanti?

TIPS come maniera per ricostituire flusso veloce?

Problema:

È possibile che un trattamento emostasiologico troppo aggressivo (specie se in assenza di emorragie gravi in atto)

oltre a essere inutile

possa aumentare il rischio di complicanze trombotiche e

favorire, tramite espansione plasmatica, emorragie digestive?.

Riassumendo

• Allo stato attuale la coagulopatia associata alla cirrosi epatica non sembra essere la causa principale del sanguinamento, specie di quello del tratto digestivo (legato all’ipertensione portale)

• I test di routine hanno una scarsa accuratezza diagnostica anche se correlano alla gravità della malattia

• Gli interventi a correzione della coagulopatia non sono convincenti e hanno scarsi effetti se usati come profilassi.

• Esiste un rischio trombotico non indifferente

Il nuovo paradigma?

• Il cirrotico in fase stabile ha un equilibrio fra fattori procoagulanti e anticoagulanti in cui il rischio emorragico derivante dal versante coagulativo non è necessariamente aumentato.

• A INR e aPTT aumentato non corrisponde necessariamente deficit coagulativo almeno in assenza di trombocitopenia severa o trombocitopatia.

• SERVE UN NUOVO TEST: Tromboelastogramma? Generazione di Trombina?

– Identify Haemostatic Imbalance

• Before Surgery – Prothrombotic– Platelet Function– Excess Fibrinolysis

• During Surgery – Platelet Function– Excess Fibrinolysis– Factor deficiency vs residual circulating anti-

coagulant

• After Surgery (If the patient is bleeding how it should be treated)

– Coagulopathy– Excess anti-coagulant– Surgical

Haemostasis issues for Clinicians

44

Suggested treatment

anticoagulant of choiceProthrombotic stateLY30 < 7.5%, C.I. > 3.0

anticoagulant of choiceSecondary fibrinolysisLY30 at 7.5% or greater, C.I. > 3.0

antifibrinolytic of choicePrimary fibrinolysisLY30 at 7.5% or greater, C.I. < 3.0

.06 u/kg cryo fibrinogen levelα less than 45°

x10 platelet units platelet functionMA at 40 mm or less

x5 platelet units platelet functionMA between 41 -48 mm

0.3mcg/kg DDAVP platelet functionMA between 49 -54 mm

x 4 FFP or 16 ml/kg clotting factorsR greater than 14 min

x 2 FFP or 8 ml/kg clotting factorsR between 11-14 min

x 1 FFP or 4 ml/kg clotting factorsR between 7 - 10 min

Suggested TreatmentClinical causeTEG® value

Treatment protocol

Il nuovo paradigma?

• Il cirrotico stabile è in equilibrio fragile (diversamente dal normale).

• Qualunque cosa turbi questo equilibrio: peggioramento acuto emorragia/consumo, sepsi, insufficienza renale, farmaci interferenti, uso di fattori procoagulanti o anticoagulanti,

potrebbe spostare l’equilibrio, in senso emorragico o trombotico.

• In termini di valutazione del rischio emorragico tuttora è prevalente il giudizio clinico sulla situazione complessiva e l’anamnesi (sanguinamenti spontanei, ematomi cutanei, storia emorragica, ipertensione portale) rispetto a test coagulativi.

E quindi?

• Non è certo che sia utile correggere il deficit (PT o piastrine) al di fuori di sanguinamento in atto e forse anche prima di manovre invasive.

• Il rischio trombotico sistemico va prevenuto applicando i concetti generali.

• La trombosi venosa portale va trattata con terapia anticoagulante.

• Nel caso di sanguinamento da varici considerare anche i rischi da espansione di volume e protrombotici del plasma.

I farmaci procoagulanti nel cirrotico?• Vit K: se colestasi o ipertensione portale qualche effetto è

atteso (EV).

• Anti-fibrinolitici, es tranexamico, nei sanguinamenti in atto, post chirurgico o post manovra.

• Desmopressina? Nelle manovre e deficit “intermedi”? Odontoiatriche, CVC, paracentesi, Toracentesi, biopsie?

• Agonisti recettore trombopoietina (Eltrombopag) in piastrinopenie da interferone o in prevenzione?

Il nuovo paradigma?

Si sostituiscono

certezze non basate su evidenze

con

incertezze basate su evidenze

Cirrhosis and SurgeryCirrhosis and Surgery

Lenght of Lenght of StayStay

Total Total ChargesCharges

Mortality Rate Mortality Rate %%

Normal

Cirrhosis

Cirrhosi + PH

ComorbiditàStato Nutrizionale

Definizione del rischio operatorio nel Definizione del rischio operatorio nel cirroticocirroticoDefinizione del rischio operatorio nel Definizione del rischio operatorio nel cirroticocirrotico

Tipo di chirurgia

Quantificazione della funzione

Tipo di Tipo di chirurgiachirurgia

URGENTE ALTO RISCHIO• Abdominal Surgery

Cholecistectomy, Gastrectomy, Colectomy

• CardioThoracic• Hepatic Resection

BASSO RISCHIOExtra Toracic-

Abdominal

Cirrhosis and Surgery : ELECTIVE vs URGENTCirrhosis and Surgery : ELECTIVE vs URGENT

30 –day 30 –day MortalityMortality30 –day 30 –day

MortalityMortality

Child-Turcotte:Child-Turcotte:

Developed in 1964 Developed in 1964 (Modified by Pugh in 1973)(Modified by Pugh in 1973) :: Death Death risk after surgical porto-caval procedure in risk after surgical porto-caval procedure in cirrhoticscirrhotics

MELDMELD: :

Developed in 1999 for TIPS procedure in Developed in 1999 for TIPS procedure in cirrhotics cirrhotics



MELDMELD: :


La gravità clinica: score La gravità clinica: score prognosticiprognostici

punti 1 2 3

Encefalopatia no 1-2 3-4

Ascite assente modesta o controllata da diuretici

almeno moderata nonostante diuretici

Bilirubina (mg/ dl) <2 2-3 >3

Albumina (g/ l) >3.5 3.5-2.8 <2.8

INR (INR Child-Pugh)

<1.7

<1.3

1.7-2.3

1.3-1.5

>2.3

>1.5

Bilirubina (mg/ dl) in malattie colestatiche

<4 4-10 >10

CHILD-TURCOTTE-PUGH

MELD UNOS:

10 x 0.957 x LN(creatinina) +

10 x 0.378 x LN(bilirubina) +

10 x 1.12 x LN(INR) +

10 x 0.643

se e’ stato dializzato almeno 2 volte la settimana precedente creatinina = 4

Creatinina e Bilirubina,

valore minimo: 1

Validato in numerose casistiche

Rappresenta correttamente il rischio di morte legato a:

•Eziologie diverse

•Malattie colestatiche

•Ascite refrattaria

•Peritonite Batterica Spontanea

•Encefalopatia

•Emorragie digestive

Child-Pugh ScoreChild-Pugh Score MELD ScoreMELD Score

Chirurgia coronarica nella cirrosiChirurgia coronarica nella cirrosi

MELD > 13.5MELD > 13.5

Predictive of Post-Operative In-Hospital Mortality

MELD better than CTP and EUROScore

AUCAUC

MELD:MELD: 85,1 85,1

CTPCTP: 75,7: 75,7

EUROScoreEUROScore: 65,9: 65,9

Cirrhosis and Liver ResectionCirrhosis and Liver ResectionMELD-Matched Study PopulationMELD-Matched Study PopulationMELD-Matched Study PopulationMELD-Matched Study Population

p = 0,453

ALL 241 PatientsALL 241 PatientsALL 241 PatientsALL 241 Patients

p < 0,008p < 0,008

The MELD Model, UNOS The MELD Model, UNOS ModificationModification

http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel.htmlhttp://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel.html

MELD score:

What is the INR?

What is the bilirubin? (mg/dl)

What is the creatinine? (mg/dl)

Has the patient had dialysis at least twice in the past week? No

Yes

MELD Score 3-month Mortality ≥ 40 100% 30-39 83% 20-29 76% 10-19 27% <10 4%

Compute

Reimposta

Operatory Risk in CirrhosisOperatory Risk in Cirrhosis

• Child-Pugh• Ascites• Creatinine• Cirrhosis # da CBP• BPCO• Infections• Previous G.I. Bleeding• ASA physical status• Intraoperative Hypotension• Surgery Severity Score

Perioperative ComplicationsPerioperative ComplicationsRisk FactorsRisk Factors

Ziser, anesthesiology, 1999

Mayo Model 9Mayo Model 9To determine the risk of post-operative mortality for all types of major surgery,

especially gastro-intestinal, orthopedic and cardiac surgery (includes open-heart procedures), please enter the following variables:

What is the age?What is the ASA score? (use 1-5)What is the bilirubin? (mg/dl)What is the creatinine? (mg/dl)What is the INR?

What is the etiology of cirrhosis? Alcoholic or Cholestatic Viral/Other

ComputeReset Form

PROBABILITY OF MORTALITYPOST-OPERATIVE INTERVAL

7 days7 days 30 days30 days 90 days90 days 1 year1 year 5 years5 years

http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html

Trasfusione piastrinica I

CONSIDERAZIONI GENERALI CIRCA LE INDICAZIONI

Vi è certamente indicazione nelle piastrinopenie da alterata funzione midollare con rischio emorragico elevato (la soglia varia a seconda della diagnosi, del quadro clinico e la modalità di trattamento).

Non vi è indicazione alla trasfusione profilattica nei pazienti terminali o prognosi infausta a breve scadenza.

Raramente vi è indicazione profilattica nella piastrinopenie autoimmuni, da ipersplenismo, da trasfusione massiva, da CID.

Controindicata la trasfusione di piastrine nei quadri microangiopatici tipo porpora trombotico-trombocitopenica e sindrome uremico-emolitica, così come quasi sempre nelle piastrinopenie indotte da eparina (specialmente Tipo II).

L’efficacia della trasfusione di piastrine andrebbe monitorizzata effettuando un conteggio piastrinico dopo 15’-60’ dal suo termine; in caso di mancato raggiungimento del valore soglia preso in considerazione inizialmente si dovrebbe procedere ad nuova trasfusione.

La trasfusione terapeutica è indicata nelle piastrinopenia con sanguinamenti minori (petecchie, porpora cutaneo-mucosa) o maggiori (ematemesi, melena, emorragia retinica o cerebrale, ematuria, emoftoe, e tutte le perdite che giungono a richiedere provvedimenti trasfusionali con globuli rossi).

Trasfusione piastrinica II

PREPARAZIONI E IMPIEGOSono routinariamente disponibili pool di piastrine da più donatori e sacche da aferesi da monodonatore, queste ultime, se ottenute da donatore selezionato, sono preferibili ove necessita trasfondere piastrine istocompatibili. Contenuto medio per sacca ca. 3.2 x 1011.Le sacche di piastrine vanno trasfuse subito all’arrivo in reparto e non oltre 3 ore dall’uscita dal centro trasfusionale (orario riportato sull’unità).La durata dell’infusione nell’adulto deve essere di 45’-60’ e non deve superare le 2,5 h.

E’ difficile stabilire l’incremento atteso post-trasfusionale in quanto relativo alla presenza di sanguinamenti occulti e inversamente proporzionale al peso del paziente. Ad es. un pool piastrinico che contiene in media 3.2 x 1011 piastrine dovrebbe incrementare la conta di 30-32.000 plts/µL in un soggetto di 50 kg, di 22-24.000 plts/µL in uno di 70 kg e circa 18.000 plts/µL in uno di 90 kg.

La refrattarietà immunologia viene definita se si osserva un basso aumento post-trasfusionale (<5000/µL) dopo la trasfusione di 3U piastriniche AB0 compatibili conservate da meno di 3 giorni.

Trasfusione piastrinica III

AUMENTO DEL RISCHIO EMORRAGICO NELLA PIASTRINOPENIA

1. febbre ≥ 38.5°C

2. leucocitosi > 50.000/µL

3. piastrinopenia insorta rapidamente (48-72h)

4. associazione con piastrinopatie primitive, secondarie, iatrogene (FANS,ASA)

5. associazione con alterazioni emocoagulative plasmatiche primitive, secondarie o iatrogene (terapia eparinica, TAO)

6. neoplasie primitive o mts cerebrali e meningee

7. neoplasie vescicali sottoposte a chemioterapia intensiva

8. chemioterapia/radioterapia in melanomi, tumori ginecologici, colorettali, bronchiali

9. in caso di mancata disponibilità rapida di piastrine in caso di emergenza

10. pazienti in regime ambulatoriale (difficoltà di accesso per lontananza dal centro, giorni prefestivi e festivi)

CLINICA SOGLIA PROFILATTICA S.P. RISCHIO AUMENTATO

pazienti oncologici e oncoematologici in terapia

10.000/µL 20.000/µL

piastrinopenia cronica stabile e grave (mielodisplasie, aplasie)

solo se episodi emorragicisolo in fase di terapia

manovre invasive (estrazioni dentarie, cvc, biopsie bronchiali e in egdscopia, ecc.)

40-50.000/µL IDEM

biopsie osteomidollari e mieloaspirati

20.000/µL

(+precauz. 10.000/µL)

>20.000/µL

CVC temporaneo d’emergenza 25-30.000/µL 40.000/µL

rachicentesi 25-30.000/µL 40.000/µL

interventi chirurgici maggiori 50.000/µL Fra 50 e 100.000/µL se rischi particolari (ad es. ASA)

sanguinamento intraoperatorio microvascolare

50.000/µL 100.000/µL

anestesia spinale o epidurale 100.000/µL 100.000/µL

sanguinamento in caso di emorragie del microcircolo dopo trasfusioni massive

50.000/µL Se INR > 1.5 aggiungere plasma

Trasfusione piastrinica IV

INDICAZIONI PLASMA FRESCO CONGELATO 1

In presenza di sanguinamento o in preparazione di procedure invasive in soggetti con deficit di vitamina K (TAO) in presenza di INR ≥ 2.2 oppure di PT o aPTT 1.5 volte il valore normale. Fattori K dipendenti sono FII, FVII, FXI, FX, proteina C e proteina S. L’antagonismo dato dalla vitamina K si manifesta in 6-8 ore, quindi fuori dalla possibile utilità in caso di emorragia o di urgenza chirurgica.

antagonismo rapido: Konakion 5 mg ev + complesso protrombinico (Protromplex Tim3 500UI/fiala + 20 mL solvente, Uman Complex D.I. 200-500 UI/fiala + 20 mL solvente) calcolato su una dose di FIX = 50 UI/kg

antagonismo rapido in caso di indisponibilità di complesso protrombinico: PFC 1000 mL

emorragie minori in corso di TAO: sospensione farmaco, Konakion 0.5-2 mg ev

intervento chirurgico differibile di 8-12 ore: sospendere TAO, Konakion 1-2 mg ev lenta fino a INR < 1.5

interventi programmabili: se INR < 2 sospendere TAO 72 ore prima dell’intervento, se INR >2 <3 attendere 4 gg, se INR > 3 attendere 5 gg. Se il giorno dell’intervento INR > 1.8 somministrare Konakion 1mg s.c.

Presenza di sanguinamento in atto in insufficienza epatica con aumento PT/INR, aPTT; non indicato in profilassi per manovre invasive se INR < 2.


Sanguinamento o profilassi manovre invasive in deficit noto (congenito, acquisito) dei singoli fattori della coagulazione quando i rispettivi concentrati non sono disponibili. Nell’emofilia ricorrere al FVIII ricombinante; nella M. di von Willebrand è elettiva la somministrazione di desmopressina (Minirin-DDAVP) in infusione di 0.3 mg/kg prime dell’intervento (aumento di 3-4 volte valore basale FVIII vW; se insufficiente: crioprecipitato); FIX disponibile come concentrato specifico (se indisponibile indicato PFC); deficit FII e FX utilizzare complesso protrombinico (cfr. sopra); deficit di fibrinogeno utilizzare Fibrinogeno TIM3 (flaconi 1g/50 mL) o crioprecipitato.

Correzione dei sanguinamenti microvascolari (CID) in presenza di PT/INR e aPTT > 1.5 volte la norma, in contemporanea al trattamento della patologia scatenante. Non indicato in profilassi.

Trattamento della microangiopatia tipo porpora trombotica-trombocitopenica in associazione a plasmaferesi.

Correzione del sanguinamento microvascolare secondario a deficit di coagulazione nelle trasfusioni massive, quando non sono disponibili immediatamente PT e aPTT o se questi sono alterati (PT/INR e aPTT > 1.5 volte la norma e fibrinogeno < 100 mg/dL) e le piastrine > 50.000/µL ; se piastrine < 50.000/µL trasfonderle.

TERAPIA DELLE EMORRAGIE DA INIBITORI ACQUISITITERAPIA DELLE EMORRAGIE DA INIBITORI ACQUISITI

TRATTAMENTO DEL QUADRO EMORRAGICO

TRATTAMENTOIMMUNOSOPPRESSIVO

TERAPIA DELLA MALATTIA DI BASE

FATTORE VIIa (NOVOSEVEN®) Fiale da 1,2 mg1) Bolo 6-8 fiale subito2) A seguire boli di 4-6 fiale/4h

STOP a fine sanguinamento(NB: non sono corretti i test diemocoagulazione alterati)

PDN 1-1,5 mg/kg/dieRituximab 375 mg/mq/settimanaGammalobuline 1 g/kg ev/die x2/sett.

Dosaggio settimanale inibitore

Si deve osservare un progressivocalo del dosaggio inibitore

STOP a rientro n.n. dell’APTT

Rischio tromboembolico alto basso

Storia di Rischio emorragico alto basso

Chirurgia o procedura a rischio alto basso

URGENZA ELEZIONE

Problemi di coagulazione in pazienti ricoveratiProblemi di coagulazione in pazienti ricoverati













Conclusioni su indicazioni a trasfusione di Plasma e Piastrine. Dott. Simonetta Nucci, U.O Immunoematologia e Centro Trasfusionale

La gestione delle Coagulopatie acquisite

Paziente ospedalizzato con problemi emorragici secondari ad un ampio spettro di situazioni cliniche

• Sovradosaggio di anticoagulanti

• Epatopatie gravi acute e croniche scompensate(fattori coag. quasi tutti di sintesi epatica, K-dipendenti: FII,FVII,FIX,FX)

• Coagulazione intravasale disseminata• Piastrinopenie acute secondarie (farmaci, stati

tossico-infettivi) • Sindrome da trasfusione massiva

Paziente ospedalizzato senza problemi emorragici ma in terapia anticoagulante o antiaggregante o con deficit coagulativo acquisito

PARAMETRICID

ACUTACID

CRONICAFIBRINOLISI PRIMARIA PTT

EPATOPATIE CRONICHE

INCIDENZA COMUNE COMUNE MOLTO RARA RARA COMUNE

INR/PT N o / N N o

aPTT N o / N N o

FIBRINOGENO N o N N o o

FVIII / N o N o N N

ATIII / N o N

D-DIMERO +++ + ± ± ±PIASTRINE N

ERITROCITISCHISTOCITI

+/++

SCHISTOCITI

± / +NORMALI

SCHISTOCITI++++

MACROCITI