gestion des risques - ch carcassonne
TRANSCRIPT
Cindy DIOT – Ingénieur Coordonnateur des Risques
Cellule Qualité & Gestion des Risques
Gestion des RisquesFormation Etudiant IDE 2ème année
IFSI Carcassonne
La gestion des risques ?
Gestion des Risques - IFSI IDE - 2015 2
Définitions
• Gestion des risques : Effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnels
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La gestion des risques
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Sécurité
Des installations
Des biens
Des patientsDes
personnels
Des visiteurs
Dangers versus risques ?
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La Gestion des Risques
• Danger :
– Propriété intrinsèque d’un produit ou d’un système
– Susceptible d’engendrer un ou plusieurs accidents
– Caractérisé par sa probabilité de survenue et la gravité des
dommages qu’il peut engendrer
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La Gestion des Risques
• Risque :
Le risque est une situation non souhaitée ayant des conséquences négatives, résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements. Il se traduit par un danger ou un inconvénient auquel on peut être exposé.
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Risque = danger × exposition
• SCENARIO DSCENARIO D ’ACCIDENT :’ACCIDENT :
Evénement causant
la situation dangereuse
2Evénement
causant l ’accident
4 Conséquences6
Danger ou élément
dangereux
1
Situation
dangereuse
3
ETAccident
5
ET
« Suite ou combinaison d ’événements aboutissant à un accident »
• SCENARIO DSCENARIO D ’ACCIDENT :’ACCIDENT :
Evénement causant
la situation dangereuse
2
Evénement causant
la situation dangereuse
2Evénement
causant l ’accident
4
Evénement
causant l ’accident
4 Conséquences6
Conséquences6
Conséquences6
Danger ou élément
dangereux
1
Danger ou élément
dangereux
Danger ou élément
dangereux
1
Situation
dangereuse
3
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dangereuse
3
Situation
dangereuse
3
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5
ET
Accident
5
Accident
5
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« Suite ou combinaison d ’événements aboutissant à un accident »
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La Gestion des Risques
DANGER
Situation
dangereuse
Evénement
déclenchant
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La Gestion des Risques
La Gestion des Risques : Réglementation
– Circulaire DHOS/E2/E4 n° 2004-176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé
– Décret n°2010-439 du 30/04/2010 relatif à la commission médicale d’établissement dans les établissements public de santé
• Implication de la CME dans la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (Loi HPST)
– Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé
– Circulaire DHOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue d’application du décret n°2010-1408 du 12/11/2010 relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les établissements de santé
– Instruction N°DGOS/PF2/2012/352 du 28 septembre 2012 relative à l’organisation de retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques associés aux soins et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse en établissement de santé
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La Gestion des Risques
3 – Définition d’actions d’amélioration :
Programme de travail, Plan
d’Amélioration de la Qualité (PAQ)
2 – Analyse et évaluation des
risques
4 – Mise en œuvre de bonnes
pratiques et des organisations :
responsabilités-pilotage,
procédures, formations, matériels,
contrôle qualité …
1– Surveillance et Identification des dangers
: déclaration des événements indésirables,
vigilances sanitaires, revue morbidité
mortalité, analyse a priori, plaintes et
réclamations
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Amélioration continue de
la Qualité et de la Sécurité
des soins
Du danger au risque
Exemple réel : Accident de Ténérife• Le 27 mars 1977, sur l’aéroport de l'île de
Ténérife aux Canaries, un Boeing 747 de la compagnie néerlandaise KLM entame son décollage et percute à plus de 250 km/h un autre Boeing 747, de la compagnie américaine Pan American qui roulait sur la piste.
• La catastrophe a fait 583 morts.
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Du danger au risque
Exemple réel : Accident de Ténérife -> Les causes
Enchaînement de plusieurs défaillances . L'enchaînement des causes et des facteurs aggravant est le suivant :
aéroport saturé, non prévu pour un tel trafic donc des avions obligés de remonter une partie de la piste d'envol pour aller se mettre en position de décollage + une absence de visibilité au sol (nappes de brouillard + éclairage
de piste défaillant) + une absence de radar de pistes.
Stress de l'équipe de la tour de contrôle de cet aéroport régional peu habitué à un tel trafic et à devoir s'exprimer essentiellement en anglais, + un terme prêtant à confusion en anglais + une mauvaise communication entre pilotes et tour de contrôle + un stress de l'équipage de la KLM dont l'avion a été dérouté
et qui a un retard à rattraper + un mauvais auto-contrôle de l'équipage de la KLM. Cet enchainement de facteurs provoqua l'accident.
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Du danger au risque
Exemple réel : Accident de Ténérife -> Améliorations
Internationales :
Modification du vocabulaire anglais employé dans la communication entre la tour de contrôle et avions au sol,
Répétition systématique par les pilotes à la tour de contrôle des ordres entendus mais surtout la mise en place de procédure dites de « cockpit management » avec un contrôle mutuel plus formalisé entre pilote et copilote.
Locales : Création d’un nouvel aéroport, l'aéroport de la Reine Sophie, dans le sud de l'île de Ténérife, dans une zone moins exposée aux nappes de brouillard. Mais l'augmentation du trafic touristique a fait que l'autre aéroport connaît de nouveau du trafic. Il a été depuis équipé d'un radar de sol.
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
Centre Hospitalier de CarcassonneCellule Qualité & Gestion des Risques –[email protected] DIOT – Ingénieur Coordonnateur des Risques
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