gestao clinica de medicamentos na atenção primária a saude cassyano correr ufpr

Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção

Primária à Saúde

Cassyano J CorrerPharmB MScPhD

Departamento de FarmáciaUniversidade Federal do Paraná, Brasil

[email protected]

OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO 21

Da gestão das condições agudas para a gestão das condições crônicas

Da gestão baseada em opiniões para a gestão baseada em evidências

Da gestão dos meios para a gestão dos fins

2

MENDES (2004)

A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS

João, 81 anosResidente de Colombo, área 126.Pertence ao território da US Jd. GraçasAposentado, foi Carpinteiro.Evangélico (Igreja - Deus é amor)Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro

casamento da esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento.

Analfabeto

Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010

3

História Clínica

4

1994 19981996 2000 2002 2004

10/10/1995 - Início do atendimento na USPA: 170/100mmHg– Dx HASMedicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg

10/10/1995 - Início do atendimento na USPA: 170/100mmHg– Dx HASMedicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg

06/11/1995 PA: 150/9006/11/1995 PA: 150/90

28/02/1996PA: 160/100 Encaminhado para Oftalmo

28/02/1996PA: 160/100 Encaminhado para Oftalmo

16/07/1998PA: 180/10016/07/1998PA: 180/100

29/04/2000Apresenta cefaléiaPA: 180/100mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + Furosemida 2 amp (no momento) *foi liberado com Metildopa + HCTZ

29/04/2000Apresenta cefaléiaPA: 180/100mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + Furosemida 2 amp (no momento) *foi liberado com Metildopa + HCTZ

12/03/2001Pedido de Urografia (PSA alterado)

12/03/2001Pedido de Urografia (PSA alterado)

06/12/2001PA: 200/140 mmHgMetildopa + HCTZ

06/12/2001PA: 200/140 mmHgMetildopa + HCTZ

20/03/2003PA: 170/100 mmHgCaptopril 25mg (8/8horas) +HCTZ 50mg (1x/d)

20/03/2003PA: 170/100 mmHgCaptopril 25mg (8/8horas) +HCTZ 50mg (1x/d)

27/10/2004 PA: 160/100 mmHgMetildopa 500mg + HCTZ 50mg

27/10/2004 PA: 160/100 mmHgMetildopa 500mg + HCTZ 50mg

2005 20082007 2009

17/02/2008Dor de estômago – Omeprazol 20mg17/02/2008Dor de estômago – Omeprazol 20mg

12/05/2005PA: 200/120 mmHgRelata que esteve em observação no Pronto Atendimento

12/05/2005PA: 200/120 mmHgRelata que esteve em observação no Pronto Atendimento

28/08/2007RX toráx - ↑ cardíacoPA: 190/100 mmHgEncaminhamento para o CardiologistaMedicação: Captopril 25mg (12/12h) + HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)

28/08/2007RX toráx - ↑ cardíacoPA: 190/100 mmHgEncaminhamento para o CardiologistaMedicação: Captopril 25mg (12/12h) + HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)

06/06/2007Falta de arSolicita ECG

06/06/2007Falta de arSolicita ECG

5

História Clínica

6

2009 2011

06/01/2009Resultado do ECG (01/12/2008) Ritmo sinusal, FC=68, HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC

06/01/2009Resultado do ECG (01/12/2008) Ritmo sinusal, FC=68, HipertrofriaVentr. Esq.- Dx ICC

30/04/2009PA: 140/100 mmHgTrouxe exames, GJ=90, Nega queixasMedicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d)

30/04/2009PA: 140/100 mmHgTrouxe exames, GJ=90, Nega queixasMedicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d)

18/05/2009RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico.Não fez uso da medicação nesse dia(PA: 200/100mmHg)Encaminhado para a Atenção Farmacêutica

18/05/2009RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico.Não fez uso da medicação nesse dia(PA: 200/100mmHg)Encaminhado para a Atenção Farmacêutica

2010

História Clínica

A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à

saúde

Mendes EV. As redes de atençãoà saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.

7

8Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO

ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS

11

O processo de estratificação da população é central nos modelos de atenção à saúde porque permite identificar pessoas e

grupos com necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos específicos,

segundo uma estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares

Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde: oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-Americana

daSaúde; 2012. p. 512.

12Mendes EV. O cuidado das condiçõescrônicasnaatençãoprimáriaàsaúde: oimperativodaconsolidaçãodaestratégiadasaúdedafamília. Brasilia: Organização Pan-

Americana daSaúde; 2012. p. 512.

O que é a Gestão da Clínica?13

A expressão “gestão da clínica”não é muito encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (2001b) para

expressar um sistema de tecnologias de microgestão dos sistemas de atenção à saúde, aplicável ao SUS.

...Tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo,

desenvolvido no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (managedcare);

outro, mais recente, a governança clínica (clinicalgovernance) que se

estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de atenção à saúde

do Reino Unido.

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

14

A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: 1. centrada nas pessoas; 2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas; 3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; 4. eficiente, provida com os custos ótimos; 5. oportuna, prestada no tempo certo; 6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; 7. ofertada de forma humanizada.

Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.

Problemas com Medicamentos

Erros de medicaçãoNão seguimento de diretrizes clínicasDiscrepâncias terapêuticas na transição

do paciente entre níveis assistenciaisBaixa efetividade dos tratamentosOcorrência de eventos adversos

evitáveisAutomedicação irresponsávelBaixa adesão aos tratamentos.

17

MMRM NO BRASIL E NO MUNDO

Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países

EAM - Crianças - Serviços de

emergência

4,0% Canadá (0,6%)

EAM – Adultos e Idosos -

Hospitais

15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),

Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)

PRM – Sem restrição de faixa

etária – Serviços de emergência

31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)

RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)

RAM - Crianças – Serviços de

emergência

3,5% Austrália (1,4%)

RAM – Adultos e Idosos –

Serviços de emergência

6,3% Índia (3,8%)

RAM ->Hosp– Adultos e Idosos

– Hospital

52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),

Reino Unido (0,9% - 6,5%)

RAM ->Hosp- Idosos - Hospitais 46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% -

41,5%), Eslováquia (7,8%)

•As necessidades da população vão além da questão da acessibilidade e da qualidade dos produtos farmacêuticos, requerendo ações articuladas ao processo de atenção à saúde que possam garantir a continuidade do cuidado, bem como, a prevenção e resolução de problemas ligados à farmacoterapia.

•Uma nova assistência farmacêutica, integrada de forma singular ao processo de cuidado em saúde, faz-se necessária, a fim de dar resposta à nova situação farmacoepidemiológica que se apresenta.

19Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

QUEASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

NÓS TEMOS HOJE?

20

Acesso a medicamentos para pacientes ambulatoriais no Brasil

SETOR PÚBLICO

Unidades de Saúde

(APS)

SETOR PRIVADO

Rede Farmácia Popular

Farmácias Comunitárias Públicas

Programa “Aqui tem Farmácia Popular”

Farmácias Privadas ~70.000

Farmácias Magistrais

~9.000

Farmácias Especiais /

Ambulatoriais

21

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO

22

LOGÍSTICA FARMACÊUTICA

CUIDADOS FARMACÊUTICOSVS.


23

LOGÍSTICA

• Desarticulada do processo de cuidado• Dificuldade para qualificar o processo de seleção

• Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde

• Profissão vista como “meio”, não como “fim”• AF vista apenas como sistema de apoio das RAS


24

CUIDADO

• Cuidado do paciente, mas na prática ainda centrado no medicamento• Às vezes pouca compreensão das questões do acesso aos medicamentos no país• Faltando visão mais integrada dos serviços farmacêuticos• Falta de farmacêuticos clínicos

•A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento.

•Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais comprometem o acesso oportuno de parte da população aos medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.

•Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços farmacêuticos de hoje não atendem.

25Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

“See the trees, but not the forest”

Perigos do caminho:

Compreensão do paciente e adesão terapêutica

Compreensão do paciente e adesão terapêutica

Efetividade e segurança da terapêutica

Efetividade e segurança da terapêutica

Problemas

Gestão Clínica do

Medicamento

Problema de saúde não tratadoFalha no acesso ao medicamentoMedicação não necessáriaDesvio de qualidade do medicamentoBaixa adesão ao tratamentoInteração medicamentosaDuplicidade terapêuticaDiscrepâncias na medicaçãoFalta de efetividade terapêuticaReação adversa ou toxicidadeErro de medicaçãoContra-indicaçõesOutros..

Resolução ReferênciaIndicação clínica e objetivo terapêutico

Indicação clínica e objetivo terapêutico

Continuidade do cuidado Avaliações periódicas

PacienteEstado de Saúde

AvaliaçãoDiagnóstico

Nível assistencial

Antes do uso de medicamentos

Durante o uso de medicamentos

SeleçãoSeleção

ProgramaçãoProgramação

AquisiçãoAquisição

Gestão Logística do Medicamento

Cadeia de abastecimento farmacêutico

Cadeia de abastecimento farmacêutico

ArmazenamentoArmazenamento

DistribuiçãoDistribuição

Prescrição Plano Terapêutico

DispensaçãoOrientação

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE

Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).

DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO MEDICAMENTO

28Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde:

gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

29Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde:

gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.

COMO AVANÇAR NA APS?

Uma agenda para os SF em APS31

Nível I

Pessoas com risco baixo

32

Nível II

Pessoas com risco intermediário

Nível III

Pessoas com risco alto ou muito alto

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos

Maispessoas

Menospessoas

Nível I

Pessoas com risco baixoServiços Farmacêuticos 1-2-3

33

Nível II

Pessoas com risco intermediárioServiços Farmacêuticos 4-5-6

Nível III

Pessoas com risco alto ou muito altoServiços Farmacêuticos 7-8-9

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos

Maispessoas

Menospessoas

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos: MUSE Tool

© 201234 Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.

Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos no Território

35

Fontedaimagem: Cad. SaúdePública vol.24 n.1 2008

ACS: Avaliação das

famílias residentes no

território

Trazer a evidência

O Desenho do estudo determina sua relevância para a prática clínica

37

Registros obtidos na busca por revisões sistemáticas no Pubmed

(n = 343)Registros excluídos

(n =228)

Artigos na íntegra avaliados para elegibilidade

(n = 115)Artigos na íntegra excluídos,

com razões (n = 69)

Idioma (n=2)Critérios PRISMA (n=26)RS desatualizadas (n=7)

Revisão não sistemática (n=16)RS que não incluem ECR ou

farmacêuticos (n=17)RS publicada em 2011 (n=1)

Artigos incluídos (n = 46)

Revisões sistemáticas incluídas (n = 49)

Estudos incluídos manualmente (n=3)

38

Resultados39

Temas das Revisões40

1. Cuidados primários a idosos

2. DM, HAS, ICC, dislipidemia

3. Tabagismo4. Saúde mental5. Polifarmácia e

qualidade da prescrição em idosos

6. Farmacoterapia pediátrica

1. Cuidados primários a idosos

2. DM, HAS, ICC, dislipidemia

3. Tabagismo4. Saúde mental5. Polifarmácia e

qualidade da prescrição em idosos

6. Farmacoterapia pediátrica

7. Adesão ao tratamento em idosos e usuários contínuos

8. Doentes hospitalizados ou lares de longa permanência

9. HIV/SIDA10. Transferência entre

níveis assistenciais11. Terapia anticoagulante

7. Adesão ao tratamento em idosos e usuários contínuos

8. Doentes hospitalizados ou lares de longa permanência

9. HIV/SIDA10. Transferência entre

níveis assistenciais11. Terapia anticoagulante

Serviços Farmacêuticos Clínicos

1Aconselha-mento ao paciente

1Aconselha-mento ao paciente

2Programas

de rastreament

o

3Adesão ao tratamento

3Adesão ao tratamento

4Revisão da farmacote-

rapia

5Acompanha-

mento da farmacoterapi

a

6Reconciliaçã

o terapêutica

6Reconciliaçã

o terapêutica

7Informação e

suporte à equipe

8Prescrição

independente

8Prescrição

independente

41

Aconselhamento sobre os medicamentos, doenças e medidas não farmacológicas

Promover o uso correto de medicamentos e o autocuidado

Juntamente ou não com a entrega de medicamentos

Pode utilizar materiais educativos impressos ou multimídia

Serviços Clínicos

Aconselha-mento ao paciente

Aconselha-mento ao paciente

42

Serviços Clínicos

Programas de

rastreamento

Programas de

rastreamento

Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco específicos (p.ex. tabagismo, point-of-caretests)Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação individual ou em grupo

43

Serviços Clínicos

Adesão ao tratamentoAdesão ao tratamento

Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento

Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos, recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia comunitária ou remotas (telefone, web, email).

44

Serviços Clínicos

Revisão da farmacote-

rapia

Revisão da farmacote-

rapia

Revisão e ajustes na farmacoterapia, em contato direto com o paciente ou não.

Corrigir falhas na utilização pelo doente, seleção inapropriada e regime terapêutico, custos do tratamento ou minimizar efeitos secundários

Recomendações ao doente ou ao médico

Farmacêutico com maior ou menor autonomia para realizar modificações no tratamento.

45

Serviços Clínicos

Acompanha-mento da

farmacoterapia

Acompanha-mento da

farmacoterapia

Acompanhamento da evolução do doente, com foco nos resultados em saúde (outcomes) obtidos e no cuidado contínuo da condição de saúde

Diversas formas de contato com o doente e com o médico (consulta presencial, telefone, fax, web, email)

Tempo de seguimento ou número de consultas variados.

46

Serviços Clínicos

Reconciliação

terapêutica

Reconciliação

terapêutica

Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa e confiável

No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a alta hospitalar

Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação.

47

Serviços Clínicos

Informação e suporte à

equipe

Informação e suporte à

equipe

Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente cuidado direto do paciente

Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos erelações mais próximas com a equipe

Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas

48

Serviços Clínicos

Autonomia para prescrever ou iniciar um tratamento farmacológico

Segundo protocolos definidos ou convênios colaborativos entre centros de saúde

Inclui experiências com medicamentos isentos de prescrição médica

Prescrição independent

e

Prescrição independent

e

49

Percebemos que...

As 8 categorias não são excludentes

Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e personalizados à necessidade

Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas do que dar um “nome” ao serviço clínico

50

www.DepictProject.org51

COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM SERVIÇO FARMACÊUTICO

CLÍNICO:

1.CONTATO

2.LOCAL

3.FOCO

4.FONTES

DE DADOS

5.VARIÁVEIS AVALIADAS

6.AÇÕES

7.MOMENTO

8.MATERIAIS

9.REPETIÇÃO

10.COMUNI-CAÇÃO

OBRIGADO

52

Esta apresentação encontra-se disponível em:http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/

gestao clinica de medicamentos na atenção primária a saude cassyano correr ufpr

Health & Medicine