gerontik askep
DESCRIPTION
stikes bpTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.K (UMUR 82 TAHUN)
DENGAN GANGGUAN NYERI SENDI: REMATIK
DI DUSUN SIRNARASA RT 06 RW 02 DESA BEBER
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny.K
Umur : 82 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn.Sirnarasa RT 06 RW 02 Ds.Beber Kec.Cimaragas
TTL : Ciamis, 19 mei 1933
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda, Indonesia
Bahasa : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah : A
Status : Janda
Tanggal Pengkajian: 24 Oklober 2015
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.E
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Dsn.Pasirnangka RT 14 RW 04 Ds.Beber
Kec.Cimaragas
No Tlp : 083812842122
3. Komposisi Anggota Keluarga
No Nama Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan Tinggal
sendiri1 Ny.K 82 tahun P Islam SD IRT
1
4. Struktur Keluarga
Genogram (tiga generasi)
keterangan :
: Laki-laki : Hub. Pernikahan
: Perempuan : Hub. keluarga
: Meninggal : Klien
: Cerai : Tinggal satu rumah
5. Riwayat Pekerjaan
Ketika Ny. K masih muda, Ny. K bekerja sebagai petani dan sebagai ibu
rumah tangga. Saat ini Ny. K umurnya sudah sangat tua sehingga tidak kuat untuk
mencari nafkah sendiri. Sehari-hari Ny. K hanya mengurus rumah dan kebun
dekat rumahnya. Untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari Ny. K mendapatkan gaji
pensiun suaminya dan setiap bulannya Ny. K diberi uang oleh anak-anaknya yang
bekerja diluar kota.
6. Riwayat Lingkungan Hidup
a. Karakteristik Rumah
Karakteristik rumah Ny.K merupakan rumah milik pribadi dengan ukuran
kurang lebih 8x12 meter. Termasuk rumah permanent, berdinding tembok,
2
lantainya dari keramik dan atap rumah menggunakan genteng. Mempunyai 4
kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 ruang makan, 1 dapur, 1 kamar
mandi, dan 2 gudang. Dibelakang rumah terdapat kandang ayam. Penataan
rumah rapih dan bersih. Kebersihan lantai kamar mandi kurang bersih karena
tanpak licin dan basah, Penerangan rumah pada malam hari menggunakan
listrik. Ventilasi rumah mencukupi dari total bangunan.
Keluarga ini tergolong dalam tipe keluarga the Single family atau keluarga
janda yang ditinggal meninggal oleh suami dan anaknya sudah tidak hidup
bersama. Dalam satu rumah, hanya terdiri dari seorang ibu berusia 82 tahun yang
suaminya sudah meninggal dan anaknya sudah memisahkan diri.
Denah Rumah:
GD 1 GD 2 KA
RK DP
RM
RT KM ± 10 m
TC
KT 1 KT 2 KT 3 KT 4
Keterangan:
KT : Kamar mandi GD : Gudang
RT : Ruang tamu KA : Kandang ayam
RK : Ruang keluarga : Jendela
RM : Ruang makan : Sumur
DP : Dapur : Pintu
KM : Septic tank
1) Pembuangan Air Kotor
3
Air kotor dibuang ke got saluran air.
2) Pembuangan tinja
BAB dan BAK dibuang melalui saluran septic tank, jarak septic tank dengan
sumber air kira-kira ± 10 meter.
3) Pembuangan Sampah Keluarga
Sampah organik dibuang ke kebun tetapi sampah anorganik dibakar.
4) Sanitasi Lingkungan
Rumah Ny. K tampak bersih, pekarangan tidak dimanfaatkan secara maksimal
hanya ada beberapa tanaman saja.
5) Jamban Keluarga
Mempunyai jamban keluarga sendiri yang terletak di luar rumah.
6) Sumber Air Minum
Ny.K memanfaatkan air sumur sendiri dengan kualitas air tidak berbau tidak
berwarna dan tidak berasa.
b. Karakteristik Tetangga, Komunitas RW,dan Lingkungan Pekerjaan
Tetangga sekitar rumah Ny. K lebih dominan asli daerah tersebut, namun ada
juga yang berasal dari luar daerah. Tetangga di sekitar rumah Ny. K ramah dan
hubungan sesama tetangga terjalin dengan baik. Jarak tempat tinggal Ny. K
dengan tetangga berdekatan. Bila ada masalah antara warga diselesaikan dengan
cara musyawarah. Tetangga keluarga Ny. K sebagian besar bermata pencaharian
sebagai buruh, pedagang, dan petani. Keadaan jalan tempat tinggal Ny. K sudah
di aspal sehingga memudahkan dalam transportasi.
7. Riwayat Rekreasi
a. Hobby/minat
Ny.K mempunyai hobby memasak
b. Keanggotaan organisasi:
Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat yang biasa dilakukan
Ny.K yaitu apabila sedang sehat suka mengikuti pengajian mingguan di mesjid
dekat rumahnya dan mengikuti perkumpulan PWRI.
c. Liburan:
4
Ny.K tidak mempunyai jadwal aktifitas rekreasi yang menentu. Hiburan
rekreasi yang biasa dilakukan Ny.K hanyalah menonton TV dan pergi ke
kebun dekat rumahnya.
8. Keluhan Utama
Ny. K mengatakan sering merasa linu dipersendian kaki serta terasa senut-senut
(nyeri).
9. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian Ny. K mengeluh merasa linu dipersendian kaki
serta terasa senut-senut (nyeri) dengan skala nyeri 3, Terasa sangat kaku ketika
bangun pagi hari. Ny. K mengatakan sudah 2 tahun nyeri pada bagian sendi
lutut kanan. lutut kadang-kadang tampak merah dan tampak agak bengkak,
ketika berjalan terasa nyeri dan kaku sehingga mengganggu aktifitas.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. K mengatakan tidak mempunyai penyakit menular maupun keturunan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. K mengatakan, ibunya mempunyai riwayat penyakit rematik .
10. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Makanan
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Nafsu makan : sedikit
Jenis makanan : nasi dan bubur
Porsi makan : ¼ porsi sekali makan
Alergi terhadap makanan : -
Pantangan makan : -
Minuman
Jenis minuman : air putih dan teh
Porsi minuman : ± 6 gelas sehari
2. Eliminasi
BAK
Frekuensi BAK : ± 6 kali sehari
5
Jenis urin : kuning jernih
Kebiasaan BAK pada malam hari : ya
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB
Frekuensi BAB : 1 kali sehari
Jenis BAB : konsitensi lembek
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
3. Personal Higene
Mandi
Frekeunsi mandi : 3 kali sehari
Pemakaian sabun (ya/ tidak) : ya
Oral Higiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 3 kali sehari (pagi, siang, sore)
Penggunaan pasta gigi (ya/ tidak) : ya
Cuci rambut
Frekuensi : 3 hari sekali
Penggunaan shampoo (ya/ tidak) : ya
Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : 1 minggu sekali
Kebiasaan mencuci tangan : sebelum melakukan aktifitas
4. Istirahat dan tidur
Tidur malam : ± 4 jam
Tidur siang : kadang-kadang
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : kadang-kadang sulit tidur
Gangguan tidur berupa : sering terbangun
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : tidak
Nonton TV : ya
Berkebun/ memasak : ya
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/ tidak) : tidak
Minuman keras (ya/ tidak) : tidak
Ketergantungan terhadap obat (ya/ tidak) : tidak
7. Kebutuhan spiritual : sholat 5 waktu dan apabila
6
sedang sehat suka mengikuti
pengajian mingguan di mesjid
dekat rumahnya.
11. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Klien :
Kesadaran: Komposmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 140/ 90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36˚C
Pemeriksaan head to toe :
1. Kepala
simetris, rambut panjang beruban, distribusi rambut merata, kulit kepala
bersih, rambut tipis, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi
2. Mata
Simetris, Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
peradangan, fungsi penglihatan kurang baik
3. Telinga
Simetris, Bersih, tidak ada benjolan, tidak ada serumen, tidak ada tanda-
tanda peradangan, fungsi pendengaran baik.
4. Hidung
simetris, bersih, tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda peradangan, tidak
ada benjolan, penciuman baik .
5. Mulut, gigi dan bibir
Tidak ada stomatitis, gigi tidak lengkap (ompong) kekuningan, bibir
kering, terdapat caries gigi. keadaan mukosa lembab, pengecapan baik.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada lesi.
7. Dada
Bentuk dada simetris, Pergerakan dada simetris, tidak ada kelainan bentuk,
tidak ada sesak nafas
8. Abdomen
tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan
7
9. Kulit
Bersih, sawo matang, tidak ada luka, tampak kering
10. Ekstremitas
Bentuk simetris, pergerakan terbatas, linu pada persendian kaki serta
terasa senut-senut (nyeri) skala nyeri 3 , lutut kadang-kadang tampak
merah dan tampak agak bengkak .
B. Pengkajian Fungsional
Indeks Barthel (Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari) :
Aktifitas Skor
Makan
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
10
Mandi
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
5
Berdandan
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
5
Mengenakan Pakaian
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
10
Buang Air Besar
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan
10 = Dapat mengontrol
10
Buang Air Kecil 10
8
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Tolet
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
10
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
0 = Bantuan penuh
5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
15
Berjalan di jalan yang datar
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50
yards
15
Berjalan di tangga
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
5
TOTAL (0 - 100) 95
Keterangan Penilaian : 0 – 20 : Ketergantungan penuh
21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
9
Dari hasil penilaian Indeks Barthel yaitu menilai tentang Tingkat kemandirian
dalam kehidupan sehari-hari, di dapatkan hasil 95 itu artinya Ny. K memiliki tingkat
ketergantungan ringan.
C. Pengkajian Status Mental Gerontik
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental
Status Quesioner (SPMSQ)
instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban :
catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Tanggal : 24 Oktober 2015
Nama klien : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku : Sunda
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 24 Oktober 2015
√ 2 Hari apa sekarang ? Sabtu
√ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah
√ 4 Dimana alamat anda ? Dsn. Sirnarasa
√ 5 Berapa umur anda ? 82 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? (minimal
tahun lahir)
Tahun 1933
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?
SBY
√ 9 Siapa nama ibu anda ? Ibu Daswi
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
17, 14, 11, 8, 5,
Jumlah Benar : 10
10
Salah : 0
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 10
jawaban benar dari semua pertanyaan menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny. K
masih Utuh.
11
D. Diagnosa Keperawatan
I. Analisa Data
No Data Penunjang Etiologi Masalah
1. DS:
Ny.K mengatakan sering merasa
linu dipersendian kaki serta terasa
senut-senut (nyeri).
Ny. K mengatakan terasa sangat
kaku ketika bangun pagi hari.
Ny. K mengatakan sudah 2 tahun
nyeri pada bagian sendi lutut
kanan.
Ny. K mengatakan lututnya
kadang-kadang tampak merah
dan agak bengkak.
Ny. K mengatakan ketika berjalan
terasa nyeri dan kaku sehingga
mengganggu aktifitas
DO:
Tanda-tanda Vital :
TD : 140/ 90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S: 36˚C
Skala nyeri: 3
Ny. K terlihat menahan sakit
ketika berjalan jauh, bangun dari
duduk dan bangun dari tidur.
Penurunan fungsi
sendi, tulang dan
otot
Nyeri
Perubahan rasa
nyaman: Nyeri
2. DS :
Ny. K mengatakan kaku dan nyeri
pada persendian yaitu pada lutut
kanan
Ny. K mengatakan apabila sedang
Penurunan fungsi
tulang dan sendi
Kekakuan pada
Gangguan
mobilitas fisik
12
terasa nyeri maka geraknya
terbatas dan aktivitasnya
terganggu.
Ny. K mengatakan kaku sangat
terasa ketika pagi hari
DO :
Deformitas, skala nyeri 3, rentang
gerak terbatas
sendi
Rentang gerak
terbatas
Gangguan
mobilitas fisik
3. DO :
Ny. K mengatakan susah tidur
apabila terasa nyeri pada
persendian kaki.
Ny. K mengatakan tidurnya
sering terganggu karena sering
BAK saat malam hari.
Klien mengatakan BAK pada
malam hari yaitu lebih dari 3 kali.
Ny.K mengatakan apabila sudah
terbangun sulit untuk tidur
kembali.
DO :
Tidur malam : ± 4 jam
Tidur siang : kadang-kadang
Keluhan yang berhubungan
dengan tidur : kadang-kadang
sulit tidur
Gangguan tidur berupa : sering
terbangun
Kebiasaan BAK pada malam hari
: ya
Nyeri dan sering
BAK
Gangguan tidur
Gangguan
tidur secara
kualitas dan
kuantitas
4. DS:
Ny. K mengatakan ketika berjalan
Nyeri dan kaku
rentang gerak
Risiko cedera
13
terasa nyeri dan kaku sehingga
mengganggu aktifitas .
Ny. K mengatakan nyeri dan kaku
apabila berjalan jauh, bangun dari
duduk, bangun dari tidur.
Ny. K mengatakan hampir
terjatuh di kamar mandi
DO:
Ny. K terlihat kesulitan ketika
berjalan
Rentang gerak : Terbatas
Panjangnya langkah klien tidak
sama, karena kaki kiri melangkah
lebih panjang dibanding kaki
kanan.
Terlihat Kebersihan lantai kamar
mandi kurang bersih karena basah
dan licin
terbatas
Risiko cedera
5. Ds:
Ny. K mengatakan kurang
mengerti tentang penyakitnya.
DO:
Tingkat pendidikan klien: tamat
SD
Tingkat pendidikan
yang rendah
Defisit
pengetahuan
tentang penyakit
Defisit
pengetahuan
tentang
penyakit
II. Perioritas Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan rasa nyaman: Nyeri b.d penurunan fungsi sendi ditandai dengan nyeri dan
kaku pada lutut kanan dan skala nyeri 3
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri ditandai dengan nyeri, kaku dan keterbatasan
rentang gerak
3. Gangguan tidur secara kualitas dan kuantitas b.d nyeri dan sering BAK ditandai
dengan, gangguan tidur sering terbangun, dan BAK pada malam hari.
4. Risiko cedera b.d gangguan mobilitas fisik ditandai dengan nyeri dan kakuaan saat
berjalan dan beraktivitas.
14
5. Defisit pengetahuan b.d tingkat pendidikan yang rendah.
F. Prioritas Masalah Keperawatan Gerontik
1. Perubahan rasa nyaman: Nyeri b.d penurunan fungsi sendi ditandai dengan nyeri dan
kaku pada lutut kanan dan skala nyeri 3.
No Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
Bobot : 1
Skala :
Aktual : 3
Resiko : 2
Sejahrera : 1
3/3 x 1 = 1 Ny.K mengatakan sering
merasa linu dipersendian
kaki serta terasa senut-
senut (nyeri).
Ny. K mengatakan terasa
sangat kaku ketika
bangun pagi hari.
Ny. K mengatakan sudah
2 tahun nyeri pada bagian
sendi lutut kanan.
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
Bobot : 2
Skala :
Mudah : 2
Sebagian : 1
Rendah : 0
1/2 x 2 = 1 Melalui pendidikan
kesehatan dan perawatan
terhadap kondisi Ny.K
masalah dapat diatasi
dengan salah satu cara
kompres hangat pada
daerah yang sakit/ nyeri
karena dapat meredakan
atau meringankan nyeri
dan pegal
3. Potensial masalah untuk dicegah
Bobot : 1
Skala :
Tinggi : 3
Cukup : 2
Rendah : 1
2/3 x 1 = 0,6 Msalah telah terjadi,
tetapi masih bisa dicegah
untuk anggota keluarga
yang lain yang belum
terkena penyakit
15
4. Menonjolkan masalah
Bobot : 1
Skala:
Masalah berat, harus segera
ditangani : 2
Ada masalah, tapi tidak perlu
segera ditangani : 1
Masalah tidak dirasakan : 0
2/2 x 1 = 1 Ny. K mengatakan ketika
berjalan terasa nyeri dan
kaku sehingga
mengganggu aktifitas
Total 3,6
2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri ditandai dengan nyeri, kaku dan keterbatasan
rentang gerak
No Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
Bobot : 1
Skala :
Aktual : 3
Resiko : 2
Sejahrera : 1
3/3 x 1 = 1 Ny. K mengatakan kaku dan
nyeri pada persendian yaitu
pada lutut kanan
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
Bobot : 2
Skala :
Mudah : 2
Sebagian : 1
Rendah : 0
1/2 x 2 = 1 Ny. K menganggap keluhan
yang dirasakan karena fakor
usia yang semakin tua,
sehingga tidak mau diajak
kepelayanan kesehatan untuk
mengontrol penyakitnya.
3. Potensial masalah untuk dicegah
Bobot : 1
Skala :
Tinggi : 3
2/3 x 1 =
0,6
Karena nyeri terasa
menggangu aktifitas Ny.K
mengatakan mulai
mengurangi aktifitas yang
16
Cukup : 2
Rendah : 1
berat agar penyakitnya tidak
bertambah parah
4. Menonjolkan masalah
Bobot : 1
Skala:
Masalah berat, harus segera
ditangani : 2
Ada masalah, tapi tidak perlu
segera ditangani : 1
Masalah tidak dirasakan : 0
2/2 x 1 = 1 Ny. K mengatakan apabila
sedang terasa nyeri maka
geraknya terbatas dan
aktivitasnya terganggu.
Total 3,6
3. Gangguan tidur secara kualitas dan kuantitas b.d nyeri dan sering BAK ditandai
dengan, gangguan tidur sering terbangun, dan BAK pada malam hari.
No Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
Bobot : 1
Skala :
Aktual : 3
Resiko : 2
Sejahrera : 1
3/3 x 1 = 1 Ny. K mengatakan susah
tidur apabila terasa nyeri pada
persendian kaki.
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
Bobot : 2
Skala :
Mudah : 2
Sebagian : 1
Rendah : 0
1/2 x 2 = 1 Klien mengatakan apabila
sudah terbangun sulit untuk
tidur kembali. Dengan
lingkungan yang nyaman
dapat membuat klien bisa
tidur dengan tenang dan
tidak terganggu.
3. Potensial masalah untuk dicegah
Bobot : 1
2/3 x 1 =
0,6
Msalah telah terjadi, tetapi
masih bisa dicegah untuk
17
Skala :
Tinggi : 3
Cukup : 2
Rendah : 1
anggota keluarga yang lain
yang belum terkena penyakit
4. Menonjolkan masalah
Bobot : 1
Skala:
Masalah berat, harus segera
ditangani : 2
Ada masalah, tapi tidak perlu
segera ditangani : 1
Masalah tidak dirasakan : 0
1/2 x 1 =
0,5
Ny. K mengatakan tidurnya
sering terganggu karena
sering BAK saat malam hari.
Total 3,1
4. Risiko cedera b.d gangguan mobilitas fisik ditandai dengan nyeri dan kakuaan saat
berjalan dan beraktivitas.
No Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
Bobot : 1
Skala :
Aktual : 3
Resiko : 2
Sejahrera : 1
3/3 x 1 = 1 Ny. K mengatakan nyeri dan
kaku apabila berjalan jauh,
bangun dari duduk, bangun
dari tidur.
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
Bobot : 2
Skala :
Mudah : 2
Sebagian : 1
Rendah : 0
2/2 x 2 = 2 Kebersihan lantai kamar
mandi Ny. K kurang bersih
karena basah dan licin
sehingga memerlukan
penjelasan mengenai
lingkungan yang aman.
3. Potensial masalah untuk dicegah 2/3 x 1 = Ny. K mengatakan hampir
18
Bobot : 1
Skala :
Tinggi : 3
Cukup : 2
Rendah : 1
0,6 terjatuh di kamar mandi. Hal
tersebut dapat di cegah
dengan menciptakan
lingkungan ruangan yang
cukup : pencahayaannya,
lantai tidak licin/basah
4. Menonjolkan masalah
Bobot : 1
Skala:
Masalah berat, harus segera
ditangani : 2
Ada masalah, tapi tidak perlu
segera ditangani : 1
Masalah tidak dirasakan : 0
2/2 x 1 = 1 Ny. K mengatakan ketika
berjalan terasa nyeri dan kaku
sehingga mengganggu
aktifitas .
Total 4,6
5. Defisit pengetahuan b.d tingkat pendidikan yang rendah.
No Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
Bobot : 1
Skala :
Aktual : 3
Resiko : 2
Sejahrera : 1
2/3 x 1 =
0,6
Ny. K mengatakan kurang
mengerti tentang
penyakitnya.
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah
Bobot : 2
Skala :
Mudah : 2
Sebagian : 1
Rendah : 0
1/2 x 2 = 1 Dengan pendidikan kesehatan
dan perawatan tentang diit
makanan untuk nyeri sendi
dapat menambah pengetahuan
klien
19
3. Potensial masalah untuk dicegah
Bobot : 1
Skala :
Tinggi : 3
Cukup : 2
Rendah : 1
2/3 x 1 =
0,6
memberikan pendidikan
kesehatan tentang penyakit
nyeri sendi karena kurangnya
pengetahuan tentang penyakit
dapat memperparah kondisi
penyakit
4. Menonjolkan masalah
Bobot : 1
Skala:
Masalah berat, harus segera
ditangani : 2
Ada masalah, tapi tidak perlu
segera ditangani : 1
Masalah tidak dirasakan : 0
2/2 x 1 = 1 Ny. K mengatakan kurang
mengerti tentang
penyakitnya. Karena tingkat
pendidikan Ny. K tamat SD
Total 3,2
20
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Klien : Ny. K
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria/Hasil Intervensi Rasional
1. Perubahan rasa nyaman:
Nyeri b.d penurunan
fungsi sendi ditandai
dengan nyeri dan kaku
pada lutut kanan dan
skala nyeri 3
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan nyeri dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Skala nyeri berkurang
2. Kaku pada lutut kanan
dapat berkurang
1. Kaji TTV
2. Kaji intensitas, lokasi,
radiasi, durasi dan faktor
penyebab nyeri muncul
dan hilang
3. Anjurkan klien
mengambil posisi yang
nyaman pada saat tidur
atau duduk di kursi,
tingkatkan istirahat di
tempat tidur sesuai
indikasi.
4. Berikan masase yang
lembut
5. Ajarkan teknik relaksasi
1. Mengetahui keadaan umum
klien
2. Membantu dalam
menentukan kebutuhan
managemen nyeri dan
keefektifan program.
3. Tirah baring mungkin
diperlukan untuk membatasi
nyeri atau cedera sendi
4. Meningkatkan
relaksasi/mengurangi
ketegangan otot.
5. Mengalihkan perhatian
klien dari rasa nyeri
21
dan distraksi
6. Anjurkan kompres
hangat pada daerah yang
sakit
7. Kolaborasi berikan obat
pereda nyeri
6. Kompres hangat dapat
meredakan/meringankan
nyeri dan pegal
7. Untuk meredakan nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
b.d nyeri ditandai dengan
nyeri, kaku dan
keterbatasan rentang
gerak
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan gangguan
mobilitas fisik dapat teratasi
Dengan kriteria hasil:
1. Kaku pada lutut kanan
berkurang
2. Rentang gerak optimal
1. Pantau tingkat nyeri dan
inflamasi pada sendi
2. Kaji kemampuan dan
kelemahan secara
fungsional.
3. Pertahankan istirahat
tirah baring duduk jika
diperlukan
4. Jelaskan pada klien
manfaat latihan rentang
1. Tingkat aktifitas atau latihan
tergantung dari
perkembangan atau resolusi
nyeri
2. Pengkajian kemampuan dan
kelemahan berguna untuk
pengambilan intervensi
selanjutnya
3. Istirahat sistemik dianjurkan
untuk mencegah kelelahan
dan mempertahankan
kekuatan
4. Dengan penjelasan akan
meningkatkan pengetahuan
22
gerak aktif dan rentang
gerak pasif
5. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan
rentang gerak aktif dan
pasif
6. Bantu klien untuk
melakukan latihan
rentang gerak aktif dan
pasif
7. Ajarkan klien teknik
relaksasi dan distraksi
8. Buatkan rencana
aktivitas klien sehingga
istirahat klien tidak
terganggu
dan klien mau mengikuti
anjuran
5. Klien dapat mencontoh dan
melaksanakan latihan secra
mandiri
6. Untuk mengurangi kesalahan
dalam melakukan latihan dan
mengurangi beban latihan
7. Relaksasi akan mengurangi
nyeri yang dirasakan
sehingga klien tidak takut
melakukan latihan
8. Jadwal yang dibuatkan akan
membimbing klien dalam
melakukan aktivitas sehingga
klien dapat istirahat dan
meluangkan waktu untuk hal
lainnya
3. Gangguan tidur secara
kualitas dan kuantitas b.d
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan gangguan pola
1. Kaji pola tidur 1. Untuk mengetahui
23
nyeri dan sering BAK
ditandai dengan,
gangguan tidur sering
terbangun, dan BAK
pada malam hari.
tidur dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Jumlah waktu tidur dalam
batas normal
2. Tidak sering terbangun
3. Tidak sering BAK malam
hari
2. Kaji faktor penyebab
gangguan pola tidur
3. Anjurkan klien untuk
menyediakan waktu
untuk tidur dan tempat
tidur yang nyaman
4. Anjurkan klien untuk
menghindari minuman
yang merangsang
gangguan tidur salah
satunya kopi, coklat
hitam, alcohol dsb
5. Gunakan alat bantu
untuk tidur
6. Jelaskan tentang tidur
yang efektif bagi lansia
kemudahan dalam tidur.
2. Untuk mengidentifikasi
penyebab aktual dari
gangguan tidur.
3. Dengan lingkungan yang
nyaman dapat membuat klien
bisa tidur dengan tenang dan
tidak terganggu
4. Hindari minuman yang
mengandung Kafein, alcohol
dsb karena dapat
menyebabkan sulit tidur
5. Dengan alat bantu dapat
membantu mendukung untuk
tidur
4. Risiko cedera b.d
gangguan mobilitas fisik
ditandai dengan nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan risiko cedera
tidak terjadi/ bisa diatasi
1. Kaji adanya agen
penyebab cedera
2. Kaji pengetahuan klien
1. Untuk mengetahui terjadinya
resiko cedera
2. Pengetahuan yang kurang
24
dan kakuaan saat berjalan
dan beraktivitas.
Dengan kriteria hasil:
Nyeri dan kaku dapat
berkurang sehingga aktivitas
sehari-hari tidak terganggu
lagi.
tentang lingkungan
rumah yang aman
3. Memberikan penjelasan
mengenai lingkungan
yang aman
4. Ciptakan lingkungan
ruangan yang cukup :
pencahayaannya, lantai
tidak licin/basah
5. Gunakan alat bantu
untuk beraktivitas jika
memang diperlukan
6. Anjurkan klien untuk
tetap menggerakan sendi
untuk meghindari
kekakuan
7. Anjurkan klien tidak
mengangkat beban berat
dapat mempengaruhi dalam
resiko cedera
3. Lingkungan yang aman dapat
meminimalkan terjadinya
resiko cedera
4. Mencegah terjadinya terjatuh
5. Dengan alat bantu dapat
meminimalisir cidera
6. Dengan menggerakan sendi
secara berkala maka dapat
mengurangi kekakuan
7. Dengan mengangkat beban
berat kaki akan menahan
lebih kuat sehingga
mengakibatkan nyeri dan
mudah terjatuh
25
5. Defisit pengetahuan b.d
tingkat pendidikan yang
rendah
Setelah diberi tindakan
keperawatan defisit
pengetahuan dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Mengerti dan tahu tentang
penyakit yang dideritanya
(nyeri sendi)
2. Mengerti tentang diit nyeri
sendi
3. Mengerti tentang
mobilitas fisik
1. Kaji pengetahuan klien
tentang penyakit nyeri
sendi (rematik)
2. Berikan pendidikan
tentang penyakit nyeri
sendi
3. Berikan pendidikan
tentang diit makanan
untuk nyeri sendi
4. Berikan pendidikan
tentang mobilitas fisik
1. Untuk mengetahui tingkat
pengetahuan klien
2. Kurangnya pengetahuan
tentang penyakit dapat
memperparah kondisi
penyakit
3. Kurangnya pengetahuan
tentang diit makanan untuk
nyeri sendi maka bisa
menyebabkan nyeri semakin
parah
4. Kurang pengetahuan tentang
mobilitas fisik maka bisa
menyebabkan kekakuan
sendi dan memperparah
kondisi penyakit
CATATAN PERKEMBANGAN
26
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd
1. 24 Oktober 2015 Perubahan rasa nyaman:
Nyeri b.d penurunan fungsi
sendi ditandai dengan nyeri
dan kaku pada lutut kanan
dan skala nyeri 3
1. Mengkaji TTV
TD : 140/ 90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 36˚C
2. Mengkaji tingkat nyeri:
P (faktor) : penurunan fungsi tulang,
sendi dan otot
Q (quality) : nyeri terasa nyut-nyutan
R (region) : lutut kanan
S (severity) : nyeri terasa
mengganggu
T (time) :nyeri kadang tersa
sepanjang hari, tapi terasa sangat
kaku saat bangun tidur
3. Menganjurkan klien untuk
mengambil posisi yang nyaman pada
saat tidur atau duduk di kursi dan
meningkatkan istirahat di tempat
tidur sesuai indikasi.
S: klien mengatakan
nyeri berkurang
O: klien sudah terlihat
tampak tenang dan
nyaman
A: nyeri masih terasa
masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
I :
Anjurkan klien
mengambil posisi
yang nyaman pada
saat tidur atau duduk
di kursi, tingkatkan
istirahat di tempat
tidur sesuai indikasi.
Berikan masase yang
lembut
Ajarkan teknik
27
4. Memberikan masase yang lembut
pada daerah ekstremitas bawah
5. Mengajarkan klien teknik relaksasi
dan distraksi deep breathing
exercise atau bernafas ritmik dan
memassase daerah yang sakit
6. Menganjurkan klien untuk
melakukan kompres hangat pada
daerah yang sakit
7. Berkolaborasi memberikan obat
pereda nyeri
relaksasi dan
distraksi seperti deep
breathing exercise
Anjurkan kompres
hangat pada daerah
yang sakit
Kolaborasi
memberikan obat
pereda nyeri
E: nyeri masih terasa
namun berkurang
2. 24 Oktober 2015 Gangguan mobilitas fisik b.d
nyeri ditandai dengan nyeri,
kaku dan keterbatasan
rentang gerak
1. Memantau tingkat nyeri dan
inflamasi pada sendi
2. Mengkaji kemampuan/kemandirian
dan kelemahan klien secara
fungsional dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari.
3. Mempertahankan istirahat tirah
baring duduk jika diperlukan
4. Menjelaskan pada klien manfaat
latihan rentang gerak aktif dan
rentang gerak pasif
S: klien mengatakan
nyeri berkurang, kaku
berkurang, aktivitas
fisik tidak terlalu
terganggu
O: klien tampak nyaman
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
I:
Ajarkan klien untuk
28
5. Mengajarkan klien untuk melakukan
latihan rentang gerak aktif
ekstremitas yang sehat.
Menganjurkan klien untuk
melakukan rentang gerak aktif
sedikitnya empat kali sehari, jika
memungkinkan.
6. Mengajarkan klien untuk melakukan
latihan rentang gerak pasif pada
ekstremitas yang sakit. Melakukan
latihan secara perlahan guna
memberi kesempatan otot.
Melakukan latihan sokong
ekstremitas yang berada di atas dan
dibawah persendian untuk mencegah
ketegangan pada persendian dan
jaringan
7. Menganjurkan klien untuk
melakukan latihan rentang gerak
setiap hari
8. Mengajarkan klien teknik relaksasi
dan distraksi nafas dalam sambil
melakukan latihan
rentang gerak aktif
dan pasif
Bantu klien untuk
melakukan latihan
rentang gerak aktif
dan pasif
E: kaku masih terasa
namun ketika pagi
saja
29
berbaring
9. Membuatkan rencana aktivitas klien
sehingga istirahat klien tidak
terganggu
3. 25 Oktober 2015 Gangguan tidur secara
kualitas dan kuantitas b.d
nyeri dan sering BAK
ditandai dengan, gangguan
tidur sering terbangun, dan
BAK pada malam hari.
1. Mengkaji pola tidur
2. Kaji faktor penyebab gangguan pola
tidur
3. Menganjurkan klien untuk
menyediakan waktu dan tempat tidur
yang nyaman terhindar dari resiko
terjatuh
4. Menganjurkan klien untuk
menghindari minuman yang
merangsang gangguan tidur seperti
kopi, alcohol dsb
5. Menginstruksikan klien untuk
menggunakan alat bantu tidur
(misal; air hangat untuk kompres
relaksasi otot, dan pijatan di
ekstremitas bawah)
S: klien mengatakan
tidak sering terbangun
saat tidur, bisa tidur
selama 6 jam
O: klien terlihat segar
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
4. 25 Oktober 2015 Risiko cedera b.d gangguan
mobilitas fisik ditandai
1. Menciptakan lingkungan ruangan
yang cukup : pencahayaannya, lantai
S:klien mengatakan
sekarang sangat
30
dengan nyeri dan kakuaan
saat berjalan dan beraktivitas.
tidak licin/basah
2. Menginstruksikan klien untuk tetap
melakukan aktivitas agar tidak
terjadi stress baru pada sendi namun
jangan melakukan aktivas berat
3. Menginstruksikan klien untuk selalu
menjaga kebersihan lantai rumah,
WC agar tidak licin
4. Menganjurkan gunakan alat bantu
untuk beraktivitas jika memang
diperlukan (seperti tongkat)
5. Menganjurkan klien untuk tetap
menggerakan sendi untuk
meghindari kekakuan
6. Menganjurkan klien tidak
mengangkat beban berat
berhati-hati saat
beraktivitas dan tidak
mengangkat beban
berat ketika
beraktivitas
O:lingkungan rumah
klien terlihat rapih,
lantai tidak licin
A:masalah teratasi resiko
cedera tidak terjadi
P: hentikan intervensi
5. 26 Oktober 2015 Defisit pengetahuan b.d
tingkat pendidikan yang
rendah
1. Memberikan pendidikan tentang
penyakit nyeri sendi
a. Pengertian nyeri sendi
b. Penyebab nyeri sendi
c. Tanda dan gejala nyeri sendi
S:klien mengatakan
sekarang sudah
paham tentang
penyakitnya, diit yang
harus dilakukan dan
31
d. Cara mengatasi saat terasa nyeri
e. Komplikasi penyakit
2. Memberikan pendidikan tentang diit
nyeri sendi
a. Makanan yang harus di
konsumsi
b. Makanan yang harus dihindari
c. Makanan yang harus dikurangi
3. Memberikan pendidikan tentang
mobilitas fisik: rentang gerak aktif
dan pasif pada kaki
cara mobilitas fisik
O: klien tidak banyak
bertanya
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
32