Geriatric Case

ConferenceBow&Tum22/6/55

Presentation…

Patient profileO ผปวยหญงไทยโสด อาย 60 ปO อาชพ รบราชการคร ปจจบนเกษยณแลว

( สอนสงคมศาสตร ม. ตน รร.ปทมคงคา)O การศกษา ปรญญาตรO ภมลำาเนา จ.นนทบรO ศาสนา พทธO สทธการรกษา ขาราชการ

Chief complaint หลงลม 5 ป

Present illness5 ปกอน เรมมอาการหลงลม

เรองทเพงทำาไป อารมณฉนเฉยว โกรธงาย หวาดระแวง มปญหาในการ

ทำางานทโรงเรยน อาศยอยคอนโดคน เดยว

Present illness ป 2550 ผปกครองมาแจงทางโรงเรยนวา

อ. อมใหการบานนกเรยนวาดแผนททกวนซำ5าๆ เรมม ปญหาเรองการสอนทโรงเรยน จดแผนการสอนผด

เขยนใบเสรจไมถกตอง ทางโรงเรยนจงพจารณายายจากอาจารยสอนวชาสงคมมาเปนอาจารยฝาย

แนะแนว เรมมพฤตกรรมกาวราว ดาวาเพอนครใน

โรงเรยน เพอนครจงแนะนำาใหเกษยณกอนกำาหนด และแจงใหญาตทราบ เนองจากผปวยอาศยอยคน

เดยวทคอนโดมาตลอด ญาตไปพบทคอนโดวาปลอย ใหรกรงรง เดนแกผาในหอง ร5อเส5อผา ลมรบประทาน

อาหาร

ญาตพาผปวยเขารบการรกษาทรพ. พระมงกฎฯ ไดรบยาและตดตามอาการ แตยงมอาการสบสน

เหนภาพหลอน เชน พดคนเดยวกบกระจก พด ไมเปนคำา เรยงประโยคผด อารมณเสยงาย

ชอบดาวาญาตและพดเหตการณเกาๆ ญาตเปน กงวลมากและคดวาผปวยแกลง และคดวาผ

ปวยเปนโรคทางจต ตอมาอาการสบสนเพมมาก ข5น ญาตจงพามารกษาทรพ.รามาธบด

Present illness

GenogramCA Colon 72 ป

1st 2nd ADDx 40+ yrs

คณหลาน62 ป

คณเป ยก

คณธารณ60 ป

คณดารรตน58 ป

คณโดง CA liver56 ป

คณตง CA liver47 ป

ต41 ป

ตรอง21 ป

ตก20 ป

โอม25 ป

ไอซ21 ป

ดว23 ป

แอน20 ป

แตม17 ป

Timeline• บรรจราชการครทสงขลา2517-

2519• ยายกลบมาสอนทกรงเทพฯ2520• สามคณหลานไปมภรรยาใหม2517-

2531• สามคณหลานกลบมาคนด• ทะเลาะกบสามคณหลานจนตองยาย

ไปอยคอนโด2531

Timeline• ผอ.รร. เรยกญาตพบ อ.อมไมปรกต

ประมาณ 1 ป ไมสามารถสอน หนงสอได ทางรร.ใหยายจากกลม

สาระไปกลมกจการแทน

กพ.2551

• Early retirement• เรมเขยนหนงสอไมถก2551• ทำาของหายบอยๆ เชนเอกสาร เงน• กนยาไมถก• เรมใชคำารนแรงดาพนอง

จนตนาการความคดเอง

2552

Timeline• ใสเส5อผาไมถก เชนกลบตะเขบ ใสซอน

หลายตว• คยกบทว กระจก หแวว คดวาคนอนดา

หวเราะเยาะ• นอยใจวาตวเองถกทอดท5ง อจฉาพนอง

2553

• ยายไปอย Nursing Home, ญาตพาไปรกษาทรพ. พระมงกฎฯ คดวาเปนโรคจต

• ยายมารกษาทรพ.รามาธบด• เยยมบานคร5งท 1

2554

Problems list

Differential diagnosis

O Interfere with work or usual activities

O Decline from prior level of functioning

New Dementia Criteria

Loss cognitive or neuropsychiatric

symptom

O Not explained by delirium or other psychiatric disorder

เสย ADLs R/O other cause

Loss cognitive or neuropsychiatric

symptom

Visuo-spatial

Executive

function

Language

Memory

Behavior

Impairment ≥ 2

Physical ExaminationGA : หญงไทยแตงตวด สะอาด ไมคอยแสดงสหนาBP 120/80 mmHg PR 70/minHEENT : not pale, anicteric sclera, normal tooth

& gum, no oral lesionLN : no cervical LN enlargementHeart : regular, normal s1,s2, no murmurLung : clear, equal both, no adventitious soundAbd: soft, no mass, not tender ,no

hepatosplenomegaly

Physicial ExaminationExt : No edema, no cogwheel rigidity, no

spastic, no resting tremorN/S : pupil 3 mm. RTLBE, full EOM, motor

power gr. V all, BBK – plantar flextion bothGait : normalSpeech : normal

Test/Date28/6/54 24/1/55 28/2/55

ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3Orientation for time 0 0 0Orientation for place 1 2 3Registration 3 2 2Attention/Calculation 0 0 0Recall 0 0 0Naming 2 2 2Repetition 0 0 1Verbal command 1 1 0Writing command 0 1 1Wristing 0 0 0Visuo-contruction 0 0 0

คะแนนรวม 7 8 9

Test/Date28/6/54 24/4/55

คร5งท 1 คร5งท 2CDT 2/10 1/10

Test/Date28/6/54 24/4/55

คร5งท 1 คร5งท 2Cube incorrect Incorrect

Dementia?Severity?

Investigation

InvestigationCBC

WBC 5200 N 60 L 31 M 6 E 2 B 1Hb 12.7 Hct 40.9 MCV 89 MCH 27.2RBC morpho normochromia

Cr 0.77TSH 1.646 (0.35-4.94)Vitamin B12 338.5 (243.0-894.0)VDRL NR

MRI brainO Mild volume loss of hippocampi and parahippocampal gyri with

thining of entorhinal cortex, bilaterally which may be represent Alzheimer disease.

O The bilateral pars compacta of the substantia nigra of the midbrain are well identified.

O The rest of brain parenchyma shows normal signal intensity without space occupying lesion. Brainstem and the cerebellum are unremarkable. The calvarium and the skull base have normal marrow signal intensity. No midline shifting, hydrocephalus or extraaxial collection is detected.

ImpressionO Mild volume loss of hippocampi and parahippocampal gyri with

thining of entorhinal cortex, bilaterally which may be represent Alzheimer disease.

O Generalized mild cerebral volume loss.

FDG PETO The study reveals severely decreased FDG activity in

bilateral parietotemporal cortices which is relative symmetric. There is also mildly to moderately decreased FDG activity in the frontal cortices, right slightly involved more than left. The tracer distribution in the rest of the scanned regions appears within normal limits. Limited low dose, noncontrast CT images show no corresponding abnormality.

ImpressionO Severe hypometabolism of bilateral parietotemporal

cortices with less involvement of frontal cortices favor Alzheimer’s disease, less likely Pick’s disease.

Diagnosis

Clinical Features Distinguishing AD and Other Dementias

O AD: O Memory, language, visual-spatial disturbances,

indifference, delusions, agitationO Frontotemporal dementia:

O Relative preservation of memory and visual-spatial, skills, personality change, executive dysfunction, excessive eating and drinking

O Lewy body dementia: O visual hallucinations, delusions, extrapyramidal,

symptoms,fuctuating mental status, sensitivity to antipsychotic medications

O Vascular dementia: O abrupt onset, stepwise deterioration, executive

dysfunction, gait changes

Cognitive domain

AD DLB bvFTD VaD Depres-sion

Free recall +++ ++ +/- + +

Recognition +++ - - - -

Prompting X √ √ √ √

Intrusions +++ +++ +++ + +

Semantic memory (naming)

++ + + + +/-

Procedural memory

- + - + +

Cognitive domain

AD DLB bvFTD VaD Depression

Working memory

++ +++ +++ ++ +/-

Insight +++ + +++ - -

Attention ++ +++ ++ ++ +++

Executive functions

++ typical AD+++ frontal

variant

+++ +++ +++ ++

Visuospatial skills

++ typical AD+++ PCA

+++ - + +

Memory impairment in AD

Memory impairment in AD

Memory impairment in AD

Memory impairment in AD

Memory impairment in AD

Alzheimer’s dementiacriteria

OProbable ADOPossible ADOProbable or possible AD with

evidence of the AD pathophysiological processO Biomarkers of brain amyloid-beta (Ab)

protein depositionO Biomarkers of downstream neuronal

degeneration or injury

Atypical ADO Logopenic progressive aphasia

O LanguageO Frontal variant AD

O Behavior, ExecutiveO Posterior cortical atrophy

O Visuospatial

Frontotemporal dementia

FTD

FTDO Dementia in persons younger than

65 years

O A neurodegenerative disease of unknown etiology

O Behavioral and language

O Relatively preserved memory

O Neuroimaging (MRI) usually demonstrates frontotemporal atrophy

Types of FTDO Behavioral variant frontotemporal

dementia

O Semantic dementia

O Progressive nonfluent aphasia

Treatment

MedicationO Rivastigmine patch(10) 1 patch แปะ q

24 hrO Memantine (10) 1 x 1 oral pcO Sertraline(50) 1 x 1 oral pcO Na valproate chrono(500) 1 x 1 oral

pcO Quetiapine (25) 1 x 1 oral hsO Amlodipine (5) 1 x 1 oral pcO Folic (5) 1 x 1 oral pcO Vitamin B1612 1 x 2 oral pc

Therapeutic strategies

O Symptomatic treatmentO Disease-modifying therapy O Lifestyle

O DietO Physical ExerciseO Mental Exercise

Cholinesterase Inhibitors

O Donepezil, Rivastigmine, Galantamine

O Mild to moderate dementia

O Benefit in severe dementia not as clear

MemantineO Mechanism of action: partial NMDA-

receptor antagonistO May block glutamate excitotoxicityO May provide symptomatic benefit via

effects on hippocampal neuronsO Moderate to severeAlzheimer’s

dementiaO Safe in combination with ChEI

Pharmacologic Treatment of Agitation

Symptoms MedicationAgitation in context of nonacute psychosis

Olanzapine 2.5–10 mg/dQuetiapine 12.5–100 mg/dRisperidone 0.25–3 mg/d

Agitation in context of depression

SSRI, eg, citalopram 10–30 mg/d

Anxiety, mild to moderate irritability

Trazodone 50–100 mg/d

Agitation or aggression unresponsive to first-line treatment

Carbamazepine 300–600 mg/dOlanzapine (intramuscular) 2.5–5 mg IM

Sexual aggression, impulse-control symptoms in men

Second-generation antipsychotic If no response, conjugated equine estrogens 0.625–1.25 mg/d

DietO Mediterranean diet (Scarmeas N.

JAMA. 2009)O High in vegetables, legumes, fruits,

nuts, cereal, fish, olive oilO Low in saturated fatsO Up to 40% reduction in risk for

developing dementia

Non pharmacological treatment in dementia

O Cognitive focus interventionO Cognitive stimulation O Cognitive training O Cognitive rehabilitation

O OtherO Music therapy O Aromatherapy O Massage and touchO Exercise

Cognitive stimulation is engagement in a range of activities anddiscussions (usually in a group) aimed at general enhancement ofcognitive and social functioning.

Cognitive training is guided practice on a set of standard tasksdesigned to reflect particular cognitive functions; a range of difficultylevelsmay be available within the standard set of tasks to suitthe individual’s level of ability. It may be offered in individual orgroup sessions, with pencil and paper or computerised exercises.

Cognitive rehabilitation is an individualised approach where personallyrelevant goals are identified and the therapist works withthe person and his or her family to devise strategies to addressthese. The emphasis is on improving performance in everyday liferather than on cognitive tests, building on the person’s strengthsand developing ways of compensating for impairments

Cognitive stimulation

O Control group : usual activityO Doing nothingO Game : bingo, singing, art and crafts

O Intervention : programmeO 14-session programme , twice a

week, 45min per session over 7 weeks

O Reality orientation and cognitive stimulation

O Topic : using money, word games, the present day and famous faces

O Reality orientation board

Cognition

Follow up

O Communication and social interaction

• QoL

• GDS

O ADL, Behavior, caregiver non significant

Cognitive training and cognitive rehabilitation

O Cognitive training : 9 studies O Cognitive rehabilitation : none

Change in MMSE

CHANGE in…O Immediate verbal memory scoresO Delayed verbal memory scoresO Verbal letter fluency scoresO Verbal category fluency scoresO Executive function scoresO Self-report of memory functioningO Participant self-report of mood (depression)O Informant report of participant memory

functioning

Non significant

CHANGE in…O Informant report of participant mood (depression)O Informant report of participant functional ability

(ADLs)O Informant report of informant reaction to

participant memory and behaviour problemsO (Follow up) immediate verbal memory scoresO (Follow up) executive function (sequencing) scoresO (Follow up) informant report of participant

memory functioningO (Follow up) informant report of participant

functional ability (activities of daily living)

Non significant

Music therapy

O Type of music therapyO Receptive music therapyO Active music therapy

Total minute spent not wandering during all sessions of main therapy

Mean change in MMSE

Number of agitated behavior2 week

4 week

Massage and touch

O The use of hand massage for an immediate and short-term reduction of agitated behaviour

O The addition of touch to verbal encouragement to eat for the normalization of nutritional intake

Mean agitate score

Aroma therapy

O Only 2 RCT, other not good study design

O Statistical significant in decreased agitated

Evaluation of Response to Any Cognitive Enhancer

O Elicit caregiver observations of patient’s cognitive function and behavior (alertness, initiative) and follow functional status (ADLs and instrumental ADLs).

O Follow cognitive status (eg, improved or stabilized) by caregiver’s report or serial ratings of cognition (eg, Mini-Cog, MMSE)

Test/Date28/6/54 24/1/55 28/2/55

ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3Orientation for time 0 0 0Orientation for place 1 2 3Registration 3 2 2Attention/Calculation 0 0 0Recall 0 0 0Naming 2 2 2Repetition 0 0 1Verbal command 1 1 0Writing command 0 1 1Wristing 0 0 0Visuo-contruction 0 0 0

คะแนนรวม 7 8 9

Test/Date28/6/54 24/4/55

คร5งท 1 คร5งท 2CDT 2/10 1/10

Test/Date28/6/54 24/4/55

คร5งท 1 คร5งท 2Cube incorrect Incorrect

Follow up

O Typical AD MMSE drop ≥ 3/yr

O MMSE drop ≤ 2/yr work

O Advance directive !!!

Follow up

Cognition

Caregiver

BPSD

Function

Sleep

Safety

ANS

Neuro

MMSE

•Hallu/Delu•Apathy•Depression•Agitation•Manic-like/attention

ADLs/

iADLs

•REM•Insomnia•Increase day sleepDriving,

falling, financial

GI, GU, cardio,tem

p, dysphagia

THANK YOU