Geriatri 2

Sindrom geriatri

• Kelemahan• Jatuh• Gangguan kognitif• Disfungsi otonom

Gait disorders

• Gait adalah control keseimbangan dan postur, saat diam dan bergerak

• Gait disorders adalah penyebab utama masalah fungsional dan penyakit pada orang tua

• Kebanyakan gait disorders pada orang tua adalah multifaktor dan memiliki komponen neurologis dan non neurologis

• Pasien usia lanjut dgn gait disorders memiliki kesulitan dalam multitask saat jalan, mungkin karena cadangan fungsional yg buruk

Gait disorders

• Gait disorder mempengarhi sampai 15% orang dgn umur 60 thn & lbh tua, 80% pada usia 85 thn & lbh tua

• Pasien dgn kelainan neurologis, 60% memiliki gangguan gait• Di rumah jompo, 50% memiliki gait disorder, dan sering jatuh• Akibat dari gait disorder dari serius (kurangnya mobilitas &

mengurangi kualitas hidup) sampai sangat parah ( jatuh, fraktur, trauma kepala, mengurangi ketahanan)

• 30% orgn dgn umur 65 thn dan lebih tua jatuh tiap tahun, 17% krn keseimbangan atau gait disorder atau kelemahan kaki

• Kmatian krn cidera akibat jatuh lebih dari 100/100.000 populasi setelah umur 85

Gait disorders

• Secara sindrom, gait disorder sebagai: hemiparetic, paraparetic, sensory, steppage, petit pas, apraxic, propulsive, retropulsive, ataxic, waddling, dystonic, choreic, antalgic, vetiginous, & psychogenic

• Checkpoint pertama dalam evaluasi dan diagnosis gait disorder adalah u/ membedakan penyebab neurologis dari penyebab non-neurologis

• PENYEBAB NEUROLOGIS tidak seperti kebanyakan sindrom neurologis lain, sejarahnya relatif tidak menolong dalam kebanyakan pasien dgn gait disorder. Pasien mengeluh “kelemahan” “pusing” “saya tidak bisa jalan”

Weakness

• Upper motor neuron (UMN)• Lower motor neuron (LMN)• Myopathic

Weakness• UMN weakness

– Biasanya melibatkan fleksi pinggul, dorsofleksi kaki & jari kaki, fleksi tungkai pada dengkul (hamstring), abduksi paha

– Disfungsi kandung kemih pada UMN biasanya frekuensi, urgensi, urgensi inkontinensia

• LMN weakness– Kelemahan quadriceps selalu asal LMN– Dengkul gagal mengunci jatuh– Kelemahan fleksi jari kaki & plantar fleksi penyebab LMN– Pada bilateral cauda equina lesion akut, retensi urin mungkin terjadi

• Myopathic weakness– Otot proximal biasanya terlibat– Trendelenburg test positif: ketika bearing weight pada 1 lower limb, pelvis

miring kebawah pada sisi contralateral karena kelemahan pada gluteus medius

Weakness

• Fitur klinis dari masalah gait bervariasi terhadap asal dari kelemahan:– UMN gait: ketika jalan, jari kaki tidak menginjak lantai secara

adequat karena flexor pinggul lemah, dan jari kaki lecet (scuff) tiap langkah. Strategi dari circumduction pada pinggul membantu langkah jari kaki. Inspeksi pada sepatu pasien menunjukan penggunaan pada ujung sol sepatu

– LMN gait: pasien dgn LMN, melangkah tinggi karena flexor pinggul kuat dan dapat mengkompensasi kelemahan pada langkah kaki. Mungkin terdengar suara tamparan (audible slap) saat kaki menginjak lantai

– Myopathic gait: karena korset (girdle) tungkai lemah, gait waddling dan ada abnormalitas pada kemiringan pelvis setiap langkah

Gait disorders

• Penyebab NON-NEUROLOGIS– Kehilangan penglihatan– Kelainan ortopedi– Kelainan rheumatologi– Nyeri– Efek samping obat– Masalah cardiorespiratory

Jatuh pada orang tua

• Jatuh sering tanpa peringatan klinis karena banyak alasan:– Pasien tidak menyebutkan – Tidak ada cidera pada saat jatuh– Provider gagal bertanya pada pasien ttg sejarah

kejatuhan; atau provider/pasien percaya bahwa jatuh adalah bagian dari proses penuaan yg tidak terelakan

– Sering, perawatan pada cidera karena jatuh tidak termasuk penyelidikan karena penyebabnya

Jatuh

• Penyakit dan kematian signifikan hasil dari jatuh pada orang tua

• Pentingnya menjegah jatuh ditekankan pada penelitian yg ditemukan pada 80% wanita tua yg meninggal krn fraktur pinggul yg diakibatkan admisi rumah jompo

• Kondisi fisik & lingkungan yg predisposisi thd jatuh dapat dimodifikasi

• Dokter yg merawat pasien tua butuh secara rutin bertanya ttg jatuh, menilai resiko jatuh dan menjelaskan resiko jatuh yg ada

Jatuh

• Jatuh biasanya berbanding lurus antara pria & wanita, tapi cidera akibat jatuh lebih byk diderita wanita

• Kira2 50% orang dgn perawatan jangka panjang jatuh pertahun. Hampir 60% dengan sejarah jatuh pada tahun2 sebelumnya akan mengalami jatuh berikutnya.

• Jatuh biasanya berakibat pada cidera, biasanya minor soft tissue injuries seperti memar, luka gores, major injuries: fraktur, trauma kepala, major laceration (sobek)

• Cidera karena jatuh diasosiasikan dgn penyakit (morbidity) susulan: penurunan status fungsional, peningkatan penempatan di rumah jompo, penggunaan layanan medis

Jatuh • Hanya 1,5 orang tua yg jatuh bisa berdiri lagi tanpa bantuan,

menghasilkan yg disebut “long lie”. Yg tidak bisa berdiri lagi akan menderita penurunan aktivitas kehidupan sehari2 daripada yg bisa bangkit sendiri

• Kematian setelah jatuh terjadi lebih sedikit daripada cidera. Tetpai komplikasi yg dihasilkan oleh jatuh merujuk pada penyebab kematian karena cidera pada pria & wanita >65 thn, & penyebab kematian no.5 pada orang tua

• Takut akan jatuh disebut post-fall anxiety syndrome, adalah sindrome yg dipahami pada orang tua

• Takut akan jatuh diasosiasikan dengan hidup sendiri, kelemahan kognitif, deperesi, kelemahan keseimbangan & mobilitas, sama seperti sejarah jatuh

Jatuh • Faktor resiko;

– Sejarah jatuh/pernah jatuh– Kelemahan extremitas bawah– Umur– Perempuan– Kelemahan kognitif– Masalah keseimbangan– Penggunaan obat psikotropik– Arthritis– Pernah stroke– Orthostatic hypotension– Dizziness (pusing)– Anemia

Jatuh • Sistem sensoris

– Kemampuan u/ menjaga postur tegak lurus tergantung pada kemampuan input sensori dari beberapa sistem termasuk visual, proprioceptive, dan vestibular

• Penurunan 3 sistem ini terjadi karena penuaan:– Kelemahan penglihatan hasil dari penurunan ketajaman penglihatan

(visual acuity), persepsi kedalaman, sensitifitas kontras, adaptasi gelap. Penglihatan lemah diasosiasikan pada jatuh dan fraktur pinggul. Penggunaan lensa multifocal juga meningkatkan resiko jatuh

– Sensitifitas proprioceptive hilang terjadi pada extremitas bawah dan merujuk pada peningkatan resiko jatuh

– Sistem vestibular adalah kelemahan karena hilangnya sel labyrinthine hair, sel ganglion vestibular, dan serat saraf

Jatuh • Aktivasi otot & komposisi

– Beberapa perbedaan kontrol postural antara muda & tua yg terkait urutan/pengelompokan pola pengaktivasian otot

– Orang tua condong mengaktivkan otot proximal sperti quadriceps sebelum otot yg lebih distal seperti anterior tibialis, dslam respon pada pertubation pada permukaan. Strategi ini tidak efisien u/ menjaga stabilitas postural

– Terjadi kontrasi yg hebat pada otot antagonis pada orang tua, merujuk pada penunjadaan onset aktivasi otot

– Pemulihan kestabilan selama gangguan postural berhubungan dengan penurunan kemampuan u/ mengembangkan torsi persendian menggunakan otot extremitas bawah yg terkait dengan umur

– Penurunan luas cross-sectional otot & peningkatan jaringan lemak otot berhubungan pada penurunan fungsi fisik & keluumpuhan pada orang tua. Sebuah penelitian telah menidentifikasi hubungan antara masuknya lemak kedalam otot dan resiko fraktur pinggul

Jatuh • Tekanan darah sistemik

– Regulasi tekanan darah sistemik penting u/ kontribusi u/ menjaga postur tegak– Postural hypotension merujuk pada kegagal perfusi otak peningkatan resiko jatuh– Banyak orang tua memiliki penyakit vaskuler yg tak terdeteksi yg menyebabkan

berhentinya perfusi cerebral (resting cerebral perfusion)• Penyebab hypotensi

– Penurunan karena umur pada sensitivitas baroreflex terhadap hypotensive stimuli, manivestasi oleh kegagalan meningkatkan denyut jantung ketika tekanan darah turun

– Pola sehari2 normal, seperti perubahan postur terkait makan– Penurunan terkait umur pada total body water, penempatan orang tua pada

peningkatan resiko hypovolemia dengan penyakit akut, penggunaan diuretik, atau air panas

– Penurunan progresive pada basal & menstimulasi level renin, merujuk pada penurunan sekresi aldosteron, yg mempromosikan (promote) perkembangan volum penurunan stres dehidrasi

Jatuh • Penyakit kronis

– Beberapa penyakit terkait umur terasosiasi dengan peningkatan resiko jatuh• Parkinson disease meningkatkan resiko jatuh melalui bbrp mekanisme:

kekakuan otot ekstremitas bawah, ketidakmampuan mengayun dgn benar karena kelambatan dalam memulai gerakan, efek samping hypontensive, kelemahan cognitif

• Peningkatan nyeri muskuloskeletal meningkatkan resiko jatuh• Osteoarthritis pada dengkul berakibat pada mobilitas, kemampuan u/

manuver, dan melangkahi objek, stabilitas postural karena kecenderungan u/ menghindari nyeri pada persendian. Penyakit kronis juga menggangu perhatian dan reaksi kognitif pada jatuh yg mendatang

• Peningkatan jatuh pada pasien diabetes lebih tinggi daripada yg tidak

Jatuh

• Tes diagnostik– Diindikasi sesuai sejarah & pemeriksaan fisik, termasuk

evaluasi stabilitas postural, gait & mobilitas. Tidak ada evaluasi standard diagnostik pada individu dgn sejarah/resiko jatuh yg tinggi

– Tes laboratorium seperti konsentrasi hemoglobin dan serum nitrogen urea, kreatinin, konsentrasi glukosa bisa membantu mencari penyebab jatuh seperti anemia, dehidarsi, autonomic neuropathy yg terkait diabetes. Level Serum 25-hydroxyvitamin D bisa mengidentifikasi orang dgn defisiensi vit.D

Cognitive impairment• Penurunan kognitif normal terasosiasi dgn umur terdiri dari perubahan ringan

pada memori dan laju proses informasi tdk mempengaruhi fungsi sehari2• Mild Cognitive Impairment (MCI) adanya kesulitan memori dan kelemahan

memori objek tapi tetap bisa melakukan fungsi sehari2 (meningkatkan resiko dementia)

• Dementia kelainan yg ditandai dgn kelemahan memori setidaknya 1 cognitive domain (aphasia, apraxia, agnosia, executive function)

• Pasien dgn dementia memiliki kesulitan u/:– Mempelajari & menerima informasi baru (masalah mengingat kejadian)– Menangani tugas kompleks (keuangan)– Beralasan (tidak bisa tahan terhadap kejadian yg tidak diharapkan)– Kemampuan spatial & orientasi (tersesat di tempat yg familiar)– Bahasa (kesulitan menemukan kata)– kebiasaan

Cognitive testing

• Pasen dgn keluhan kognitif harus melalui pemeriksaan mental

• Mini-mental State Exam (MMSE) paling banyak digunakan u/ dementia di US . Pemeriksaan membutuhkan kira2 7 menit u/ menyelesaikannya. Tesnya meliputi fungsi kognitif yg luas termasuk, orientasi, mengingat, perhatian, kalkulasi, bahasa, manipulasi, constructional praxis

• (tes lihat sendiri di handout)• Tes tidak sensitif terhadap dementia ringan, nilai bisa

dipengaruhi oleh umur & tingkat pendidikan, termasuk bahasa, motorik & kelemahan penglihatan

Evaluation of health-related quality of life

• Meskipun sulit u/ mendefinisikan secara presisi, kualitas hidup memiliki arti yg tidak dapat disamakan. Terdiri dari konsep2 yg luas yg mempengaruhi kepuasan kehidupan global termasuk kesehatan yg baik, tempat tinggal yg adequat, pekerjaan, keamanan personal & keluarga, interrelationships, pendidikan & leisure pursuits (mengejar kenikmatan)

Ethical issues near the end of life

• EOL sering diungkit karena mimikirkan tentang berapa & perawatan seperti apa yg masuk akal u/ orang dengan harapan hidup yg terbatas, apalagi kalau pasien sudah sangat tua

• Dokter harus menilai kapasitas keputusan pasien sebelum menyimpulkan bahwa orang tsb tidak dapat bicara u/ diri sendiri. Contoh pasien dgn dementia ringan, bisa mengerti masalah mengenai amputasi gangrenous foot (ganggren kaki) u/ membiarkan mereka u/ memilih/menolak tindakan operasi, meskipun mereka tidak lagi memiliki kemampuan finansial / hidup independent

Ethical issues near the end of life

• Dokter bisa puas bahwa pasien bisa memutuskan kalo dia memiliki kemampuan yg bisa dipikirkan:– Kemampuan u/ komunikasi mendiskusikan masalah melalui

penterjemah, menggunakan komunikasi luas u/ pasien aphasic, atau menulis pertanyaan u/ pasien tuli

– Kemampuan u/ mengerti tujuan pengobatan & intervensi alternatif sering penilaian ini bisa diselesaikan mudah dgn menanyakan pasien u/ mengulang kata2 yg telah disampaikan dokter

– Kemampuan u/ memahami konsekuensi & menerima/menolak pengobatan yang disarankan

– Kemampuan u/ beralasan

Ethical issues near the end of life

• Symptom management pada pasien sakit terminal bisa rumit oleh beberapa faktor:– Umur lebih tua – Malnutrisi, serum albumin rendah– Sering gagal sistem saraf otonom– Penurunan fungsi ginjal– Batas kognisi– Ambang kejang yg rendah (metastatic brain involvement,

penggunaan opioid)– Terapi opioid jangka panjang– Trapi obat ganda