GENEL SAĞLIK SİGORTASIRESEN TESCİLGELİR TESTİ

PRİM ÖDEMESİ YOKSULLUK TESPİTİ

ARALIK/2012Celal TOZAN

Türk-İş Sosyal Güvenlik Danışmanı

İLGİLİ KANUNLARI GEREĞİ GSS KAPSAMINDA OLANLARTESCİLLERİ İÇİN KURUMA BAŞVURMASI GEREKMEYENLER

• İş sözleşmesine tabi olarak, kendi adına bağımsız olarak ve kamu görevlisi olarak çalışan sigortalılar,

• Sosyal güvenlik kurumlarından gelir -aylık alan emekli dul ve yetimler,

• 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, (Kurum tarafından 01.01.2012 tarihi itibari ile tescili yapılacaktır.)

• İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,

• Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,

• Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,

• Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,

• Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alan kişiler,

• Köy Kanununa göre aylık alan kişiler,

• Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler

• İsteğe bağlı sigortaya devam eden kişiler,

• Sigortalılar ile emeklilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler

SİGORTALILARIN BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUKLARI AİLE BİREYLERİ

• Çalışmayan, kendi çalışmalarından dolayı gelir aylık almayan ve isteğe bağlı sigortaya devam etmeyen eşi.

• 18 yaşını doldurmamış çocukları, • 18 yaşını doldurmuş olanların, Lise ve dengi öğrenim veya Meslekî Eğitim Kanununda

belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, Yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları,

( Lise ve dengi öğrenim veya Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerdeki meslekî eğitimi bitiren ve 20 yaşını doldurmamış olan çocuklar okulu bitirdikleri tarihten itibaren 120 gün süre ile sağlık yardımlarından yararlanacak)

• yaşına bakılmaksızın Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan çocukları,

• Ekim/2008 ayı başından önce yürürlükten kalkan yasalar uyarınca sigortalının bakmakla yükümlü olduğu aile bireyi olarak sağlık yardımlarından yararlanan, 18 yaşını Ekim/2008 ayından önce veya sonra doldurduklarına bakılmaksızın kız çocukları.

( Bu durumdaki kız çocukları, evlenmedikçe, çalışmadıkça, evlenenlerin boşanması veya dul kalması, çalışanların ise işten çıkması halinde ebeveynin sağlık yardımlarından yararlanma hakları devam edecektir.)

• Her türlü kazanç ve irattan elde ettikleri gelirleri asgari ücretin net tutarından az olan, gelir ve/veya aylık almayan, diğer çocuklarından dolayı sağlık yardımlarından yararlanmayan ana ve babası

Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu aile bireyidir.

KURUMCA RESEN GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLARAK TESCİL EDİLECEKLER

• Herhangi bir sosyal güvencesi olmayan Türk vatandaşları (yurt dışında ikamet edenler hariç)

Sigortalıların ve emeklilerin 18 yaşını doldurmuş okumayan, çalışmayan erkek çocukları. 18 yaşını doldurmuş orta öğrenime devam eden erkek çocuklardan 20 yaşını, yüksek öğrenime devam edenlerden 25 yaşını doldurmuş olanlar. (Lise ve dengi okulu, mesleki eğitimini bitiren bu tarihtin itibaren 120 gün sonra)

İlk defa Ekim/2008 ayından sonra sigortalı olanların bu tarihten sonra bakmakla yükümlü aile bireyi olarak sağlık yardımlarından yararlanma hakkını elden kız çocuklarından, 18 yaşını doldurmuş çalışmayan ve okumayanlar. 18 yaşını doldurmuş olan ve orta öğrenime devam eden kız çocuklardan 20 yaşını, yüksek öğrenime devam edenlerden 25 yaşını doldurmuş olanlar.

Her türlü kazanç ve irattan elde ettikleri gelirleri asgari ücretin net tutarından fazla olan ( 701,13 liradan fazla olan ), sosyal güvenlik kurumlarından gelir ve aylık almayan, çalışmayan ana ve babalar.

İş Kanunu uyarınca, özel sektörde kısmi süreli iş sözleşmesi veya çağrı üzerine ay içinde 30 günden az çalışanlar ile ev hizmetlerinde 30 günden az çalışanlar.

iş sözleşmesi sona eren sigortalılardan, iş sözleşmelerinin sona erdiği tarihten önceki bir yıl içinde 90 gün zorunlu sigortalı olarak prim ödemiş olanlardan, işten ayrıldıkları tarihten itibaren 10 uncu günden sonraki 90 günü dolduranlar, işsizlik ödeneği alanlardan ise ödenek sürelerini tamamlayanlar.

İş Kanununda öngörülen, ücretsiz yol izni süreleri, kadın sigortalı işçilere verilen doğum öncesi ve sonrası ücretsiz izin sürelerinden sonra kullanılan 6 aylık aylık ücretsiz izin süreleri ile diğer iş kanunlarında öngörülen ücretsiz izin süreleri hariç bir takvim yılı içinde bir aydan fazla ücretsiz izin kullananlar.

• Vatansız ve Sığınmacılar• Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke

vatandaşlarından,ülkemizde bir yıl oturmuş olan ve yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler,

GELİR TESTİNE BAŞVURU

• Gelir testi işlemleri sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıfları tarafından yapılacaktır.• Kurum tarafından genel sağlık sigortalısı olarak resen tescilleri yapılıp gelir testi

yaptırmaları için sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıflarına başvurmaları, yazılı olarak istenenler, bu yazıyı aldıkları tarihten itibaren bir ay içinde, Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sisteminde, ikametlerinin kayıtlı olduğu yerdeki Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarına başvuracaklardır.

• Gelir testini yaptırmak için Kurumun il veya merkez müdürlüklerine başvuranlar ilgili sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfına yönlendirilecek ya da sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfı tarafından hazırlanan başvuru formları bu üniteler tarafından doldurularak, en geç üç gün içinde ilgili vakfa gönderilecektir.

• “Gelir testine müracaat bildiriminin” tebliğ edildiği tarihten itibaren bir ay içinde sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfına başvurmayanların, tescil başlangıç tarihinden itibaren aile içindeki gelirinin kişi başına düşen aylık tutarı, aylık bürüt asgari ücretin iki katı olarak kabul edilecek ve ödemeleri gereken primleri buna göre tahakkuk ettirilerek, sosyal güvenlik il müdürlüğü/ sosyal güvenlik merkez müdürlüğü tarafından 7201 sayılı Kanuna göre iadeli taahhütlü posta yoluyla tebliğ edilecektir.

• Kanuni temsilcisi bulunanların başvuru işlemi kanuni temsilciler tarafından yapılabilecek ve bu kişilerin kanuni temsilci olduğuna ait mahkeme kararı ya da vekaletname başvuru formuna eklenecektir.

BİR AYLIK SÜRE GEÇTİKTEN SONRA GELİR TESTİ YAPTIRANLAR İLE HİÇ YAPTIRMAYANLAR HAKKINDA YAPILACAK İŞLEM

• “Gelir testine müracaat bildirimini” aldıkları tarihten itibaren bir aylık süre geçtikten ancak altı aylık süre içinde gelir testini yaptırmak için vakfa başvuranlardan, yoksul olduğu tespit edilenlerin, asgari ücretin iki katı üzerinden prim ödemek üzere yapılan tescilleri, tescilin yapıldığı tarih itibari ile iptal edilerek yoksulluk statüsünde tescilleri yapılacak ve tahakkuk ettirilen primleri iptal edilecektir.

• “Gelir testine müracaat bildirimini” aldıkları tarihten itibaren altı ay geçtikten sonra vakfa başvuranlardan yoksul oldukları tespit edilenlerin, gelir testinin yapıldığı tarih itibariyle yoksulluk statüsünde tescilleri yapılacak, bu tarihe kadar asgari ücretin iki katı üzerinden tahakkuk ettirilen prim borçları kendilerinden tahsil edilecektir.

• “Gelir testine müracaat bildirimini” aldıkları tarihten itibaren bir aylık süre geçtikten sonra ( altı ay içinde veya dışında ) vakfa başvuranlardan, aile içindeki kişi başına düşen gelirleri asgari ücretin üçte birinden fazla olduğu tespit edilenlerin ise , gelir testinin yapıldığı tarih itibariyle gelirleri güncellenerek, primlerini bu gelir üzerinden ödenmesi istenecek ,ancak önceki süreler için asgari ücretin iki katı üzerinden tahakkuk ettirilerek tebliğ edilen primleri kendilerinden tahsil edilecektir.

• Kuruma yazılı olarak başvurarak gelir testi yaptırmak istemediğini bildirenler ile “gelir testine müracaat bildirimini” aldıkları tarihten itibaren bir ay içinde vakfa başvurmayanlar veya hiç başvurmayanlar genel sağlık sigortası primini asgari ücretin iki katı tutarı üzerinden ödeyeceklerdir.

GELİR TESTİNİN YAPILMASI

• Gelir tespitinde aile olarak, aynı hane içinde yaşayan MERNİS kayıtlarında yer alan eş, yaşlarına bakılmaksızın evli olmayan çocuk ve genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilecek kişinin ana ve babası esas alınacaktır.

• Gelir tespitinde aynı hanede yaşamayan ve öğrenim nedeniyle başka bir hanede yaşayan evli olmayan çocuklardan 25 yaşını doldurmayanlar gelir tespitinde aile içinde değerlendirilecektir

• Aynı hanede yaşayan aile bireylerinden genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişiler de gelir tespiti işleminde dikkate alınacak, ancak bu kişiler hakkında gelir testi sonuçlandığı tarihe göre herhangi bir işlem yapılmayacaktır.

• Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemin de yer alan adreste birden fazla aile olması halinde her bir aile için ayrı ayrı gelir tespiti işlemi yapılacaktır.

• Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemin de yer alan adreste yaşamayan ve genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişisi olan ana ve baba hakkında ayrı gelir tespiti işlemi yapılacaktır.

• Gelir testi ile kişi başına düşecek gelirin hesaplanması, aile bireylerinin harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, her türlü kazanç ve irattan elde ettikleri gelirlerin toplamının aileyi oluşturan kişi sayısına bölünmesi ile yapılacaktır.

GELİR TESPİTİNİN YENİLENMESİ

Sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıfları tarafından gelir tespiti yapıldıktan sonra gelir durumları değişenler, Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemindeki kayıtlarına göre hane içinde yer alan ailede doğum, ölüm, evlenme, boşanma,ve benzeri nedenlerle değişiklik meydana gelenler, değişikliğin meydana geldiği tarihten itibaren

bir ay içinde Kuruma ya da vakfa müracaat etmeleri gerekmektedir Gelir tespiti yapılanlardan, tescilin yapıldığı tarihten itibaren doksan günde bir aile içindeki

bireylere ait verilerin Bütünleşik Sosyal Yardım Hizmetleri Projesinde (BSYHP) otomatik olarak güncellenmesi sonucunda gelir durumu değişenlerin tescil işlemleri, değişikliğin meydana geldiği tarih itibariyle yaptırılacak gelir testi sonucuna göre yenilenecektir.

Yukarıda belirtilen durumlar hariç olmak üzere isteyenler, gelir tespitinin yapıldığı tarihten itibaren altı ay geçtikten sonra yeni bir gelir testi talebinde bulunabilirler.

GELİR TESTİNİN SONUCUNA İTİRAZ

• Sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıfları tarafından yapılan gelir tespiti sonucunda, yoksulluk kapsamında tescil edilecekleri bildirilenler ile belirlenen gelirlerine göre aile içindeki kişi başına düşen gelir üzerinden tescil edilerek ödeyecekleri prim tutarı bildirilenler, buna ilişkin yazının kendilerine tebliğ edildiği tarihten itibaren 15 gün içinde gelir testi sonucuna, gelir tespit işlemini yapan ilgili vakfa yazılı olarak itiraz edebilecektir.

• Gelir testine yapılan itiraz, sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakıfının kayıtlarına intikal tarihinden itibaren, 15 gün içinde, vakıf tarafından karara bağlanarak, sonuç itirazda bulunan genel sağlık sigortalısına ve Kuruma bildirilecektir.

YOKSULLUK SINIRI VE BELİRLENECEK GELİRLERE GÖRE ÖDENECEK PRİM TUTARLARI

• Yapılan gelir testi sonucu aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık tutarı, asgari ücretin üçte birinden az olduğu ( 340,50 liradan az olduğu ) tespit edilenler yoksul sayılarak bu kapsamda tescil edileceklerdir. Genel sağlık sigortası primleri devlet tarafından ödenecektir.

• aile içindeki gelirin kişi başına düşen aylık miktarı;

asgari ücretin üçte birinden asgari ücrete kadar olduğu tespit edilenler, prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının üçte biri tutarında,

(kişi başına düşen aylık gelir 340,50 ila 1.021,50 TL arasında olanların ödeyeceği aylık prim: 40,86 TL)

asgari ücretten asgari ücretin iki katına kadar olduğu tespit edilenler, prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarında,

(Kişi başına düşen aylık gelir 1.021,50 ila 2.043 TL olanların ödeyeceği aylık prim: 122,58 TL)

asgari ücretin iki katından fazla olduğu tespit edilenler ile yabancı ülke sağlık yardımından yararlanmayan vatandaşlar, prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz günlük tutarının iki katı tutarında,

(Kişi başına düşen aylık gelir 2.043 TL den fazla olanların ödeyeceği aylık prim: 245,16 TL)prim ödeyeceklerdir.

• Her ay ödenecek genel sağlık sigortası prim tutarı , gelir testi sonucu belirlenen aile içindeki kişi başına düşen gelirin yüzde 12 sidir.

PROVİZYON İŞLEMLERİ

• Kimlik tespiti • Sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin

müracaatı aşamasında (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra)• nüfus cüzdanı, • sürücü belgesi, • evlenme cüzdanı, • pasaport , belgelerinden biri ile kimlik tespiti ve biyometrik yöntemlerle kimlik doğrulaması

yapmaları zorunludur

PROVİZYON ALINMADAN TEDAVİ YAPILACAK DURUMLUR

• Acil hal (*), • İş kazası ile meslek hastalığı hali,• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalık,• Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti,• Analık hali (**),• Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali,• 18 yaş altı çocuklar,• Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (***).(*)Acil hal; Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip

eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

(**) Analık hali; Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süre 5510 sayılı Kanun bakımından analık hali olarak kabul edilir.

(***) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişi; Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” ile belgelendirilen kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler olarak kabul edilir.

AYAKTA TEDAVİDE HEKİM VE DİŞ HEKİMİ MUAYENESİ KATILIM PAYI

• Birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesinden katılım payı alınmayacaktır.

• İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında ………… 5 TL• Özel sağlık hizmeti sunucularında …………………………………………………... 12 TLAlınacaktır.• Acil başvurularda “Yeşil alan muayenesi” olarak kabul edilen tedavilerden katılım payı

alınacaktır.

• İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı;

Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve aylıklarından,

Diğer kişiler için eczanelerce kendilerinden,tahsil edilecektir.• Özel sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayeneler için öngörülen katılım payı; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişiler için gelir ve

aylıklarından, Diğer kişiler için sağlık hizmeti sunucusunca kendilerinden, Diğer kişiler için “Yeşil alan muayenesi” sonucunda oluşan katılım payı eczanelerce

kendilerinden,tahsil edilecektir.

• Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve acil haller hariç olmak üzere 10 gün içerisinde aynı branşta farklı sağlık hizmet sunucusuna yapılan başvurularda katılım payı tutarları 5 (Beş) TL artırılarak tahsil edilecektir.

AYAKTA TEDAVİDE SAĞLANAN İLAÇLAR İÇİN KATILIM PAYI

• Kurumca bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden yüzde10, diğer kişilerden yüzde 20 oranında katılım payı alınacaktır.

• Ayrıca her bir reçete için; 3 (üç) kutuya kadar (üç kutu dahil) alınan ilaçlar için 3 (üç) TL, 3 (üç) kutuya ilave olarak alınan her bir kutu ilaç için 1(bir) TL, katılım payı alınacaktır.

• Enjektable formlar ile serum, beslenme ürünleri ve majistraller için kutu sayısına bakılmaksızın her bir kalem 1(bir) kutu olarak değerlendirilir.

• Sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla Sağlık Uygulama Tebliği eki “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesinde” yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlar için katılım payları uygulanmaz ve kutu/kalem hesabında dikkate alınmaz.

• İlaçlar için alınacak katılım payları; Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin gelir ve aylıklarından

mahsup edilmek suretiyle, Diğer kişiler için ise Kurumla sözleşmeli eczaneler tarafından kendilerinden,tahsil edilecektir.

YARDIMCI ÜREME YÖNTEMİ UYGULANMASINDA ALINACAK KATILIM PAYLARI VE YARARLANMA KOŞULLARI

• Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde, birinci denemede %30, ikinci denemede % 25 oranında, bu tedaviler için belirlenen bedeller üzerinden katılım payı alınacaktır.

• Yardımcı üreme yöntemi katılım payları, tedavinin sağlandığı sağlık hizmeti sunucusu tarafından tedavi edilen kişinin kendisinden tahsil edilecektir.

YARDIMCI ÜREME YÖNTEMİ TEDAVİLERİNDEN YARARLANMA KOŞULLARI• Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise

karısının; Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak

yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,

23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması, Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen

sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi, Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması, En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık

sigortası prim gün sayısının olması, koşullarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme

yöntemi tedavilerinden yararlanmak mümkündür.

İLAVE ÜCRET ALINMASI

• Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, özel sağlık hizmeti sunucularının genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden, yararlandıkları sağlık hizmeti bedellerinin iki katına kadar alınabilecekleri ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir.

• Bakanlar Kurulunca belirlenen tavan dahilinde alınabilecek ilave ücretin oranlarını ise Kurum belirlemektedir.

• Belirtilen ilkeler doğrultusunda vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşlarının alabilecekleri ilave ücret oranları Sağlık Uygulama Tebliği ile belirlenmiştir.

• Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için poliklinik muayenelerinde bir katını, diğer hizmetlerde yüzde ellisini geçmemek üzere, Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alınmaktadır.

• Ancak alınacak ilave ücret bir defada asgari ücretin iki katını geçmeyecektir. ./…

İLAVE ÜCRET ALINMASI

• Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları bulundukları basamaklara göre; Sağlık Uygulama Tebliği ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden, Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla( yüzde 30 ila yüzde 90 oranında), Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabileceklerdir.

• Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları (resmi ve özel), Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen istisnai sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden Sağlık Uygulama Tebliği eki listelerde yer alan işlem bedellerinin üç katını geçmemek üzere ilave ücret alabileceklerdir.

• Sözleşmeli sağlık kurumları (resmi, özel), asgari banyo, tv ve telefon bulunan; iki yataklı odalarda sundukları otelcilik hizmetleri için Sağlık Uygulama Tebliği eki Listede (510.010 kod ile) yer alan “Standart yatak tarifesi” işlem bedelinin bir buçuk, tek yataklı odalarda ise üç katını geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabileceklerdir.

• Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler sırasında verilen otelcilik hizmeti için ise en fazla Sağlık Uygulama Tebliği eki Listede yer alan “Gündüz yatak tarifesi” işlem bedelinin 3 katına kadar ilave ücret alınacaktır.

İLAVE ÜCRET ALINABİLECEK İSTİSNAİ SAĞLIK HİZMETLERİ

Robotik cerrahi yöntemi ile yapılan işlemler(SUT hariç tutulanlardan alınmaz) Prostata Lazer Tedavisi veya Plazmakinetik Tedavisi (kanama diyatezi ve kalp yetmezliği olan

hastalar hariç) Suda doğum, Epidural anestezi ile doğum Penil Protez implantasyonu (çok parçalı) Kataraktta fakoemülsifikasyon + multifokal İOL uygulaması Sağlık Uygulama Tebliğinde belirlenen diş protez işlemleri Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları Kapsül endoskopi Suda doğum, Epidural anestezi ile doğum Penil Protez implantasyonu (çok parçalı) Kataraktta fakoemülsifikasyon + multifokal İOL uygulaması Sağlık Uygulama Tebliğinde belirtilen diş protez işlemleri Robotik rehabilitasyon sistemi uygulamaları Kapsül endoskopi Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry anjiom endikasyonlarında uygulanan “Vasküler

lezyon, Lazer” Pigmentli lezyon, lazer

ÖZEL SAĞLIK HİZMETİ SUNUCUSUNUN İLAVE ÜÇRET KONUSUNDA HASTAYI BİLGİLENDİRMESİ

• Sağlık hizmeti sunucusu, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alır. Bu yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunamaz.

• Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına Sağlık Uygulama Tebliği eki “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Taahhütname” (Ek-4/C)’nin kullanılarak, yazılı ve imza karşılığı bilgi verilmesi zorunludur

İLAVE ÜCRET ALINMAYACAK SAĞLIK HİZMETLERİ

• Acil servislerde verilen ve SAĞLIK Uygulama Tebliği eki Listesinde yer alan “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kuruma fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere, acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri,

• Yoğun bakım hizmetleri,• Yanık tedavisi hizmetleri,• Kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri),• Yenidoğana verilen sağlık hizmetleri,• Organ, doku ve kök hücre nakilleri,• Doğumsal anomaliler için yapılan cerrahi işlemlere yönelik sağlık

hizmetleri,• Diyaliz tedavileri,• Kardiyovasküler cerrahi işlemleri,

YOL GİDERİ VE GÜNDELİK

Yol ve gündelik gideri ödenebilmesi için;• Kişilerin, müracaat ettikleri sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılan hekim veya diş hekiminin muayenesi veya

tedavisi sonrasında, gerekli teşhis veya tedavi cihazlarının veya ilgili branş uzmanının bulunmaması gibi tıbbi ve zorunlu nedenlerle yerleşim yeri dışındaki sağlık hizmeti sunucusuna sevk yapılması,

• Sevkin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere, sözleşmeli ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunca yapılmış olması,

• Sevkin, SUT eki “Hasta sevk formu” ile veya bu formda istenilen bilgilerin yer aldığı belge tanzim edilerek yapılmış olması (EK-4/A)

• sevk belgesinde hekim imza ve kaşesinin olması (ayrıca başhekim onayı aranmayacaktır. ( EK-4/A formunun elektronik ortamda alınmaya başlanılması durumunda ayrıca basılı olarak istenilip istenilmeyeceği, onay süreci ve diğer gönderilme usulleri Kurumca belirlenecektir.)

• Sevkin yapıldığı gün dahil 3 (üç) işgünü içinde sevk edilen sağlık hizmeti sunucuna müracaat edilmiş olunması,

• Bir kişiyle sınırlı olmak üzere sevki düzenleyen sağlık hizmeti sunucusunca refakatin tıbben gerekli olduğunun (18 yaşını doldurmamış çocuklar için aranmaz), sevk ile müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca refakatçi eşliğinde gelindiğinin ve/veya kalındığının EK-4/A formunda belirtilmiş olması,

gerekmektedir.

• Sevklerin teşhis ve tedavinin sağlanabildiği en yakın sağlık hizmeti sunucusuna yapılması esastır.

• Müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunca; tedavinin yapılabildiği en yakın üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu yerleşim yeri mesafesini aşmamak kaydıyla yapılan sevklere ilişkin yol gideri, sevk edilen yerleşim yeri esas alınarak ödenir.(İSTİSNAi HALLER HARİC)