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Unfallchirurgische KlinikProf. Dr. C. Krettek,FRACSwww.mhh-unfallchirurgie.de

Gelenk- und Protheseninfekte: Haben wir wirklich

gute Diagnose- und Behandlungsalgorithmen?

S. Hankemeier


Septische Arthritis

Wie hoch ist die Mortalität bei septischer Arthritis,

wenn 1 Gelenk /

2 Gelenke betroffen ?

A. 1% / 4%

B. 2% / 10%

C. 5% / 15%

D. 10% / 30%


Septische Arthritis

Mortalität bei septischer Arthritis:

1 Gelenk - 10%

mehrere Gelenke - 30%

40% deutliche FunktionseinbußeShirtliff M (2002) Clin Micro Rev


ProtheseninfekteWie hoch sind die Kosten pro Jahr in Deutschland

für die Behandlung von Protheseninfekten?

A. 25.000.000 Euro

B. 50.000.000 Euro

C. 100.000.000 Euro

D. >150.000.000 Euro


ProtheseninfekteInzidenz 2-3% nach primärer TEP

300.000 Knie + Hüft TEP / Jahr in D

7.000 Protheseninfekte

Kosten / Patient

25.000 Euro

175.000.000 Euro / Jahr in D

Fink B 2008 J Bone Joint Surg BrLeanoe JM 2005 J Bone Joint Surg Am


ProtheseninfekteInzidenz 2-3% nach primärer TEP

300.000 Knie + Hüft TEP / Jahr in D

7.000 Protheseninfekte

Kosten / Patient

25.000 Euro

175.000.000 Euro / Jahr in D

6 x Knie-, Hüft TEP bis Jahr 2030 (?)

1.000.000.000 Euro / Jahr in D 2030 ?Fink B 2008 J Bone Joint Surg Br

Leanoe JM 2005 J Bone Joint Surg Am


Primäre septische Arthritis- Gelenkpunktionen, Injektionen (Inzidenz 0,03-0,3%)- Operationen- Verletzungen

Risikofaktoren:- Injektionen > Punktionen, Kortisonzusatz- Rheumatoide Arthritis, Trauma, Vor-OPs- Operationsdauer


Sekundäre septische Arthritis

Hämatogen (Fokus z.B. Zähne, Endokard, Wirbelsäule)

Seltener: Übergreifen einer Weichteilinfektion auf Gelenk

Mehrere Gelenke infiziert? Shirtliff M (2002) Clin Micro Rev


Erregerspektrum sept. Arthritis

- Staph. aureus 61%- Streptokokken 16%

- Staph. epidermidis 11%

- Gram- Keime (va Pseudomonas, E. coli)

- selten: spezifische Erreger (z.B. TBC), Pilze

Prognose Infektsanierung :- Multiresistenz, Mischinfektionen


Diagnostik sept. Arthritis

Trias: Klinik, Labor (CRP), Mikrobiologie

Klinische Zeichen- Klass. Entzündungszeichen: Calor, Rubor, Tumor, Dolor, F. laesa

- Sekretion, Pus

- Fieber

„Verschleierung“: Antibiose, Weichteilmantel (Schulter, Hüfte)


Diagnostik sept. Arthritis

Punktion:- Pus, Leukozytenzahl > 35.000/ml- Rascher Transport zum Labor

Bildgebung:- Sono- MRT: Abszesse, Knochen? ISG?- Szintigraphie: sinnvoll bei hämatogenen Infekten


Septische Arthritiden Stadien n. Gaechter

I. Seröser Erguß

II. Empyem

III. Panarthritis

Verdickung Synovia, Kapselphlegmone

IV. Destruierende Arthroosteitis

Infiltration Knorpel, subchondrale Osteolysen


Septische Arthritiden StadienI. Seröser Erguß

II. Empyem

III. Panarthritis


Therapie Stadium I, II- Arthroskopische Spülung

- Synovektomie bei ausgeprägter Synovialitis



II. Empyem

III. Panarthritis


Stadium III- Synovektomie, Debridement; arthroskopisch / offen

- Debridement VKB Kanäle, Baker Zysten, OP Wunden,

Entfernung Fremdmaterial



II. Empyem

III. Panarthritis


Stadium IV- Resektion Gelenk- Nach Infektsanierung:

Resektionsarthroplastik (Hüfte, Schulter), TEP, Arthrodese


- Erregernachweis: Gewebe höhere Aussage als Abstrich

- Antibiose erst nach Punktion/OP (z.B. Clindamycin, Staphylex)

- Spülmenge

9l

- Antibiosedauer 6 Wochen

- Revisionenseingriffe: Stadium, Patient, Erreger, Klinik, CRP

- Option: lokale Antibiose (Ketten, Flies)

Grundsätze Diagnostik / Therapie


Protheseninfekte Einteilung

1. Frühinfekt <3 Mon postop (30%)

2. Spätinfekt >3 Mon postop (70%)

a) Keime mit geringer Virulenz

b) späte hämatogene Infektion

v.a. Atemwege, Haut, Zähne, Harnwege


Diagnose ProtheseninfektKlinik:- Erguss, Synovialitis, Sekretion

- Schmerzen in Ruhe, nachts, Ø Steigerung Belastung

- 30% keine typische Infektsymptomatik (Spätinfekte)

Punktion:- keine Antibiose 14 Tage vorher

- Inkubation 14d (Anzahl Erreger , Wachstum )


Erregerspektrum Protheseninfekt- Staph. epidermidis 30-43%- Staph. aureus 12-23%- Mischinfektionen 11%- Streptokokken 9-10%- Gram- Bakterien 6-13%- Anaerobier 2-4%- kein Erregernachweis 11%

Zimmerli W 2004 N Eng J Med

Kontamination? 2 + Proben, + Gram-Präp., Histologie, CRP

Problem: Biofilmbildung - Diffusionsbarriere für Antibiotika


Diagnose Protheseninfekt (Kniegelenk)Punktion / Biopsie / CRP

Prädiktiver Wert (PW)

1. Biopsie n=5: + PW 95% - PW 99%

2. Punktion präop: + PW 85% - PW 90%

3. CRP: + PW 59% - PW 88%

- Erhöhung PW durch Kombination 1.-3.

- Biopsien wenn unauffälliges Punktat aber weiterhin VerdachtFink B 2008 J Bone Joint Surg Br


Knochenszitigraphie:- Sensitiv aber nicht spezifisch

DD: Lockerung, nichtinfektiöse Entzündung

- Anreicherung bis mind. 2 Jahre postop. nicht pathologisch

PET: wenig spezifisch

Interleukin 6: Erhöhung Sensitivität in Komb. mit CRP?

PCR: sehr sensitiv, falsch + durch Verunreinigungen

Diagnose Protheseninfekt


Therapie Protheseninfekt:Operativ!

- Radik. Debridement Weichteile, Knochen

- Spülung: Jet Lavage, Antiseptika

- Kein Vakuumverband:

Verschleierung Infekt,

Probleme Weichteilverschluß v.a. Knie


Therapie Protheseninfekt

3 Optionen:

1. Debridement bei einliegender TEP

2. Einzeitiger TEP Wechsel

3. Zweizeitiger TEP Wechsel


- Option bei Frühinfekt (3Mon)

- Erhaltungsversuch

- Erfolgsrate 20-30%

- Inlayentfernung

- Voraussetzung: guter Immunstatus, gute Weichteile, Ø Sepsis

- neues Inlay oder Vak-Schwamm („Off Label Use“)

1. Debridement bei einliegender TEP


2. Einzeitiger TEP Wechsel

- 60-85% Erfolgsrate

- Option wenn: - bekannter Erreger- guter Immunstatus- gute Weichteilverhältnisse

- Vorteile: Beweglichkeit, Mobilisation

- Nachteil: Höheres Risiko Reinfektion



= Standard, Erfolg 80 - 90%

1. - Prothesenentfernung- Spacer mit lokaler Antibiose- system. AB

2. nach 6 Wo: Wiedereinbau TEP wenn- unauffällige Punktion, 2 Wo zuvor Ø AB- unauffällige Weichteile- normales CRP



Vorteile: - Hohe Erfolgsrate (80-90%)- Gezielte Antibiose im Spacer- Spacer erlauben leichte Bewegungen

Nachteile: - Behandlungsdauer- Dislokation Spacer


Persistierender Infekt nach Prothesenausbau

- Revisionsoperationen (Vgl. Tumorchirurgie)

- Revisionsprothesen, Tumorprothesen

- Resektionsarthroplastik Hüfte, Schulter

- Arthrodese: Kniegelenk, OSG

- (Amputation)


Zusammenfassung Diagnosik

- Kombination Klinik, Erregernachweis, CRP

- Frühzeitige Punktion ohne Antibiose (2 Wo)

- Bestes Diagnostikum: 5 Biopsien (+ prädiktiver Wert 95% )

- TEP Infekte: 30% keine typ. Infektsymptomatik (Schmerzen)


Zusammenfassung Therapie

- Sept. Arthritis: Stadienabhängig Arthroskopie, offen, Resektion

- Frühinfekt TEP

3 Mon: Versuch Prothesenerhalt möglich

- Spätinfekt TEP

3 Mon: Zweizeitiger TEP Wechsel (einzeitig)

TEP Ausbau, AB Spacer, AB 4Wo;

nach 6 Wo Punktion, Klinik, CRP

Wiedereinbau, Revision

- Antibiose adjuvant 6-12 Wo


Ausblick

- Konsequente Umsetzung Algorithmen

- Diagnostik: PCR

- Therapie:

- Implantatbeschichtung

- Aufbrechen Biofilm

- Bakteriophagen

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