geekmedico-manual reanimacion neonatal esp
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Reanimación Neonatal TEXTO 5ta . Edición
American Heart frjfc Associationai^^
Learn and Live~
American Academy of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREI^
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Reanimación Neonatal
.American Heart Association*
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Learn and Live*
American Academv of Pediatrics DEDICATED TQ THE HEALTH OF ALL CH1LDREX'
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lextoooK or neonatal ttesuscitation,5th Edition
Mul t imedia DVD-ROM Instalación de! programa
Windows 1. Coloque el DVD-ROM en el directorio (dnve). El instalador debería empezar automáticamente en unos segundos.
SÍ asi no fuese, haga doble clic en el archivo "Setup" del DVD-ROM.
2. Siga las instrucciones que aparecen en la pantalla para completar la instalación.
Macintosh 1. Coloque el DVD-ROM en el directorio idrive). Haga doble clic en el archivo "Instaü NRP" del DVD-ROM.
2. Siga las instrucciones que aparecen en la pantalla para completar la instalación.
Uso del programa
Windows 1. Coloque el DVD-ROM en el directorio (dnve).
2. El programa debería comenzar automáticamente en unos segundos. Si así no fuese, haga doble clic en eí icono "NRP 2006" en la pantalla de ingreso a su computadora (desktop). También puede acceder al programa a través del Síart Menú (Menú de Inicio).
Macintosh 1. Coloque el DVD-ROM en el directorio (dnve).
2. En su disco duro, haga doble cüc en el icono "NRP 2006" incluido en la carpeta donde instaló el programa.
Requisitos de! sistema
Recomendados para Windows • Windows* XP • Pentium 4 o mayor • 500 MB RAM • Pantalla de visualización de color de resolución
dh&(High Co/orX 16 bit) • Pantalla de visualización de resolución alta
de 1024 x 768 • Tarieta de sonido con parlantes o auriculares • Drive de DVD-ROM o drive de combinación
de DVD/CD-ROM • Espacio disponible en el disco duro de 500 MB
Mínimos requisitos para Windows • Windows* 98,2000. o XP • Pentium 3 • 25ó MB RAM • Pantalla de visualización de color de resolución alta
(High Color) (16 bit) • Pantaila de visualización de resolución
alta de 800 x 600 • Tarieta de sonido con parlantes o auriculares • Drive de DVD-ROM o drive de combinación
de DVD/CD-ROM
Recomendados para Macintosh • OSX 10.3 o mayor • G4 o mayor • 500 MB RAM • Pantalla de visualización de color de
resolución alta (High Color) (16 bit) • Pantalla de visualización de resolución
alta de 1024 x 768 • Parlantes externos o auriculares • Drive de DVD-ROM o drive de combinación
de DVD/CD-ROM • Espacio disponible en el disco duro de 500 MB
Mínimos requisitos para Macintosh • OSX 10.1.5 o mayor (no funcionará en OS 9) • G3 • 256 MB RAM • Pantalla de visualización de color de
resolución alta (High Color) í16 bit) • Pantalla de visualización de resolución
alta de 800 x 6Ü0 • Parlantes externos o auriculares • Drive de DVD-ROM o drive de
combinación de DVD/CD-ROM • Espacio disoonible en el disco duro de 250 MB
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Reanimación Neonatal 5ta. Edición
EDITOR
John Kattwinkel. MD. FAAP
EDITOR DE DISEÑO EDUCATIVO íerry Shon, PhD
EDITORES ASOCIADOS David Boyle, MD, FAAP William A. Engle. MD, FAAP Jay P. Goldsmith. MD. FAAP Louis P. Halamek, MD, FAAP lañe E. McGowan. MD, FAAP Barbara Nightengale, RNC. NNP Jerfrey M. Perlman, MB. ChB, FAAP Nalini Singhal. MD, FRCPC Gary M. Weiner, MD. FAAP Thomas E. WisweU. MD, FAAP Icanctte Zaichkin. RNC. MN
GERENTE DE EDICIÓN Wendy Maric Simón, MA, CAE
ILUSTRACIONES MÉDICAS lauren Shavdl Barbara Siede
Basado en el texto original de Ronaid S. Bloora, MD. FAAP Catherine Cropley, RN. MN
Textbook of Neonatal Resuscitation, Sth Edition, Interactive Multimedia DVD-ROM: Editores
Ken Tegmeyer. MD. FAAP Dana A. V. Braner, MD, FAAP Louis P. Hálamele, MD, FAAP lañe E. McGowan. MD. FAAP Susanna Lai. MPH
Colaboradores Laura M. Ibsen. MD. FAAP Richard Hodo Scott Runkel Ptolemy Runkel
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Quinta Edición, 2006 Cuarta Edición, 2000 Tercera Edición, 1994 Segunda Edición, 1990 Primera Edición, 1987
Library of Congress Catalog Card No. 2005930881
ISBN- 13:978-1-58110-189-8 ISBN- 10: 1-58110-189-9
NRP203
Todos los derechos reservados. Impreso en los Estados Unidos de Amenca. Exceoto lo permitido bao ei Acta de Derechos de Autor de ios Estados Unidos, ninguna parte del maienai protegido por esta flota de derecnos de autor pueoe ser reproouada o utilizada por cualquier forma electrónica o mecánica, incluido fotocopia. grabación o cualquier otro sistema de almacenamiento de información sin permiso escrito ael editor.
Este matenal se oublicó como parte de los programas de educación profesional de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) y la Asociación Americana del Corazón (Amencan Heart Association, AHA). No implica respaldar ningún producto o servicio. Se han hecho toóos los esfuerzos posibles por garantizar que los colaboradores de los materiales del Programa de Reanimación Neonatal sean autondaaes idóneas en sus respectivos campos. Se recomienda a los lectores, sin emoargo. que los planteamientos y opiniones sean vistos como pautas y no como políticas oficiales de la Academia Americana de Pediatría o de la Asociación Americana del Corazón. Las recomendaciones expuestas en esta publicación y en los materiales que la acompañan no indican un método exclusivo de tratamiento. Según drcunstancias individuales, consideraciones médicas y protocolos locales, ciertas modificaciones podrían ser apropiadas. LB Academia Amencana de Pediatría y la Asociación Amencana del Corazón declinan cualquier demanda o responsaoilidad por las consecuencias de cualquier acaón tomada de acuerdo con estos planteamientos.
La Acaaemia Americana de Pediatría se reserva todos los derechos de revelar la información personal de los participantes oel curso/Drestadores oara prooosuos aammistratwos laies como la venficación de la partidpación o las ciases lomadas o la validación del estatus de cualouier Creaencial de realización del Curso. En cualquier caso, ¡a Academia Amencana de Pediatría y la Asociación Amencana del Corazón declinan cualquier oemanoa por la revelación o uso de la información para tales propósitos o 'esoonsabilidad oor las consecuencias de cualquier acción lomaaa en concordancia con la información antes m&ncionaaa.
Derechos de autor © 2006 por la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Amencana del Corazón (AHA)
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Quinta Edidón. 2006 Cuarta Edición, 2000 Tercera Edidón, 1994 Segunda Edidón, 1990 Primera Edidón, 1987
Library of Congress Catalog Card No. 2005930Í
ISBN- 13:978-1-58110-189-8 IMM_ i n - 1,U1in..19Q-Q
Quinta Edidón. 2006 Cuarta Edición, 2000 Tercera Edidón, 1994 Segunda Edidón, 1990 Primera Edidón, 1987
Library of Congress Caí
ISBN- 13: 978-1-58110
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EDITORES TRADUCCIÓN ALESPAÑOL Wally A- Cario, MD, FAAP Birmingham, Alabama
Teresa del Moral, MD, MPH Granada, España
Oswalso Revelo, MD San Salvador, El Salvador
Edgardo Szyid, MD Buenos Aires, Argentina
Enrique Udaeta, MD Colina del Sur, México
COORDINADORA DE EDITORES DETRADUCCIÓN Eüeen Schoen American Academy of Pediatrics
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Contenido
Prólogo
Introducción al Curso para Proveedores de! PRN
L E C C I Ó N Introducción y principios de la reanimación
L E C C I Ó N Z. Pasos iniciales de la reanimación
L E C C I Ó N D Uso de instrumentos de reanimación para suministrar vent i lación a presión positiva
L E C C I Ó N ^ T Masaje cardíaco
Fotos de Reanimación Neonatal
L E C C I Ó N D Intubación endotraqueal
L E C C I Ó N O Medicamentos
L E C C I Ó N / Consideraciones especiales
L E C C I Ó N O Reanimación de recién nacidos prematuros
L E C C I Ó N -7 Principios éticas y cuidado al f inal de la vida
Megacódigo
Apéndice —
Guías 2005 para la Reanimación Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular de Emergencia del Neonato de la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón
índice
Formulario de Evaluación
REANIMACIÓN NEONATAL vi¡
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Prólogo
El nacimiento es un acto hermoso, milagroso, y probablemente, el más simple y arriesgado a la vez, al que nos enfrentemos en nuestras vidas. Inmediatamente después del parto, se le pide a nuestro cuerpo que se adapte a cambios fisiológicos más radicales que los que nunca se le volverán a pedir. Es notable que el 90% de los recién nacidos cumplen la transición de ta vida intrauterina a la extrauterina de manera normal, con poca o ninguna asistencia médica. El Programa de Reanimación Neonatal (PRN) se ha creado para el pequeño porcentaje de neonatos que necesitan de esa asistencia. Mientras que el porcentaje de los recién nacidos que necesitan asistencia es bajo, el número real de los bebés que necesitan ayuda es sustancialmente alto debido a la gran cantidad de nacimientos. La consecuencia de no recibir ayuda cuando es realmente necesaria puede asociarse a problemas que persisten durante toda la vida c incluso, con la muerte. El aspecto más gratificante de proveer una buena asistencia a un recién nacido comprometido es que generalmente sus esfuerzos, resultan exitosos mientras que el porcentaje de éxitos de los :ntentos de reanimación en adultos es desalentador.
El tiempo que le dedique a aprender cómo reanimar neonatos, es un tiempo bien invertido.
Este libro tiene una larga historia, con muchos pioneros que fueron responsables de su evolución, tanto de la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) como de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA). La guia nacional para reanimación de adultos fue recomendada inicialmente en 1966 por la Academia Nacional de Ciencias (National Academy of Sciences). En 1978, el comité de emergencias de cuidado cardíaco de la AHA formó un grtipo de pediatras parn trabajar en la reanimación neonatal. El grupo rápidamente llegó a la conclusión que la reanimación neonatal necesita de un énfasis diferente al de los adultos, enfocándose en la respiración en lugar del gran problema de la desfibrilación cardiaca.
La especialidad de neonatología fue evolucionando durante ese tiempo y para 1985, la AAP y la AHA expresaron un compromiso conjunto de desarrollar un programa de entrenamiento dirigido a la enseñanza de ios principios de reanimación neonatal.
Los líderes pioneros de este esfuerzo fueron George Peckham / León Chameides. Se acordó la creación de un comité para determinar el formato apropiado para el programa y el material
escrito por Ron Bloom y Cathy Cropiey fue el elegido para servir de modelo para el nuevo libro del PRN.
Los pediatras líderes. Bul Keenan. Errol Alden, Ron Bloom y John Raye, desarrollaron una estrategia para la divulgación del PRN. La primera estrategia involucró el entrenamiento de profesionales nacionales con al menos un equipo de un médico y una enfermera por cada estado. La facultad nacional instruyó a entrenadores regionales, los que luego entrenaron a instructores de hospitales. Al final de 2005, cciui de 2 millones de profesionales de la salud en los Estados Unidos habían sido entrenados en las técnicas de reanimación neonatal. El PRN ha sido usado como modelo para programas similares de reanimación neonatal en otros 92 paises.
La ciencia que sustenta este programa también ha evolucionado de manera significativa. Mientras que el ABCD (Airway, Breathing, Circulation, Drugs, vía aérea, respiración, circulación, medicamentos) de los principios de reanimación han sido estándares durante varias décadas, los detalles de cómo y cuándo llevar a cabo cada uno de los pasos y qué es o qué cosas hay que hacer diferente en los recién nacidos que en los niños más grandes o adultos, requirió una evolución y
REANIMACIÓN NEONATAL ix
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cambio constante. Además. mientras que las recomendaciones tradicional mente se han basado en las opiniones de los expertos en el campo, recientemente se ha concertado un esfuerzo para que las recomendaciones estén basadas en evidencias experimentales o de las experiencias recolectadas de estudios realizados en el laboratorio, estudios aleatorios controlados en hospitales y series de observación sistemática reunidas por los clínicos.
La AHA ha dirigido este proceso de evaluación br indando conferencias periódicas internacionales sobre Reanimación Cardiopulmonar y Cuidado Cardiaco de Emergencia (RCP-CCE) cada 5 a 8 años para establecer las guias de reanimación para todos los grupos de edad y para todas las causas de interrupción cardiopulmonar. La AAP se unió al proceso para el desarrollo de las guias de reanimación de niños y recién nacidos en el año 1992.
La actividad más reciente de CPR-ECC se prolongó durante más de 3 años y fue llevada a cabo en dos partes. Primero, a fines de 2002, el Comité Directivo Internacional sobre Reanimación (ILCOR) identificó una serie de preguntas en torno a ciertos temas controvertidos respecto a la reanimación. Algunos miembros del comité fueron designados para desarrollar hojas de trabajo para cada pregunta- Los avances en las bases de datos computarizadas y la investigación de la puesta en marcha facilitó la revisión literaria y le permitió a la AHA reunir una
base de datos detallada de más de 30.000 publicaciones con referencia a la reanimación. Las hojas de trabajo fueron debatidas durante una serie de conferencias seguidas de un documento titulado "Consenso Internacional sobre Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y Cuidado Cardiovascular de Emergencia (CCE)". Se publicó Ciencia con Recomendaciones de Tratamiento (Circu/íiríon.2005, 112:111-91-111-99). Segundo, cada grupo de reanimación, que fue pane de ILCOR, fue encargado de desarrollar guias de reanimación apropiada para los recursos del cuidado de la salud existentes en cada región del mundo, pero basada en los principios científicos acordados. La sección neonatal de la guia de tratamiento de los Estados Unidos fue publicada en Circuiaúon, Resucitation and Pediatría y está reimpresa en la última pane de este libro. Como resultado de este proceso, cada edición subsiguiente del PRN condene más recomendaciones basadas en evidencias que en simples reflexiones que reflejan una práctica común. Lo invitamos a que revise la evidencia y lo que es más imponante . que haga los estudios que se necesitan para definir las prácticas futuras óptimas.
La edición actuaj del PRN ha expandido su contenido en varias áreas en respuesta a los comentarios recogidos de instructores y panicipantes previos. Es claro que los bebés nacidos prematuros necesitan de asistencia más frecuentemente en
el momento de nacer y ademas, presentan retos únicos para evitar complicaciones que puedan tener consecuencias a lo largo de sus vidas. En las ediciones pasadas estos desafios fueron comentados a lo largo del programa mientras que ahora se han reunido en una lección separada (Lección 8). Además, hemos escuchado a quienes expresaron su preocupación por las ediciones previas refiriéndose a que posiblemente se entendía que todas las reanimaciones eran exitosas o debían serlo, cuando en realidad, algunos neonatos nacidos extremadamente prematuros o con malformaciones morirán pese a recibir atención de expenos. Por lo tanto, una lección (Lección 9) fue agregada, la que trata de las consideraciones éticas y el cuidado de los niños y las tamil tas que sufren la muene de un recién nacido. Hay, además, cambios y una reorganización en las primeras 7 lecciones. Se agregó en la Lección 1 un nuevo documento sobre el puntaje de Apgar, mientras que la Lección 3 fue reorganizada para dar detalles de los dos tipos de boisas de reanimación y del nuevo instrumento, el reanimador con pieza en T, que fue agregado al apéndice. También, una descripción detallada de la máscara de ventilación laríngea ha sido agregada en el apéndice de la Lección 5. Probablemente el cambio más imponante en el contenido haya sido la utilización del oxigeno suplementario. Mientras que el PRN continúa recomendando el uso de oxigeno al 100% cuando se requiere
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ventilación a presión positiva, ei énfasis siempre está puesto en que el uso de concentraciones altas de oxígeno han sido disminuidas y que ei uso de mezcladores de oxígeno y oxímetros para la reanimación de bebés muv prematuros es recomendado en la nueva Lección 8. Posiblemente. el cambio en la recomendación del uso de la adrenalina genere confusión para aquellos estudiantes de ediciones previas. En las ediciones anteriores se enseñó que la adrenalina puede administrarse fácilmente por vía endotraqueai. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la adrenalina es absorbida de manera impredecible desde los pulmones y puede dar como resultado niveles insuficientes de drogas. Un estudio sugiere que se necesita hasta 10 veces la dosis in:ravenosa cuando se administra a :raves del tubo endotraqueai para conseguir el mismo nivel en el suero que podría obtenerse administrando la dosis intravenosa. Por lo tanto, la edición actual recomienda la ruta ¡nrrnwnosa como la ruta preferida para la administración de adrenalina endotraqueai recomendando .a vía endotraqueai solo mientras se consigue el acceso intravenoso. Los clínicos deberán tener cuidado de no contundir las recomendaciones de la nueva dosis endotraqueai cuando se administra la droga oor vía intravenosa. Hay además otros camoioa a lo largo del proerama, por lo que recomendamos, incluso a los estudiantes veteranos, leer ei nuevo programa en su totalidad.
La producción dei PRN fue posible gracias a los esfuerzos de una gran cantidad de personas y varias organizaciones. La colaboración entre la AHA, AAP, ILCOR y el Subcomité de Pediatría de AHA proveyeron la infraestructura para desarrollar las recomendaciones basadas en evidencia y, por lo tanto, apoyadas en el ámbito internacional.
Los miembros del comité directivo del PRN enunciados ai comienzo de este libro, han debatido las evidencias y dirigido el consenso sobre un sin número de recomendaciones, mientras permanecían sensibles a las consecuencias implícitas del cambio. En particular. Gary Weiner es reconocido por su descripción de la máscara de ventilación laríngea y por su borrador sobre los fundamentos en la nueva Lección 9. Bill Ingle sugirió una reorganización en la Lección 3 y agregó la descripción del nuevo instrumento de reanimación: Reanimador con pieza en T. Jane McGowan y feanette Zaichkin son excelentes pie-cdiiui-s. Jcaiuietle siempre recordándonos cómo las recomendaciones van a ser interpretacas en el mundo real.
El agradecimiento a íill Rubino por su constante revisión de manuscritos, a Theresa Wiener por su pericia en producción y a Barbara Siede por sus nuevos dibujos, muchos de los cuales tuvieron que ser reconstruidos después de la pérdida en la terrible inundación en New Orleans. Mientras cue este libro sirve como fundación del contenido, la
producción de los materiais de apoyo fue realizada a través de la experiencia y del trabajo asiduo de Lou Halamek (DVD y caso filmado), Susan Niermeyer (video), Ken Tegmeyer y Dana Braner (DVD), Jeannette Zaichkin (manual dei instructor, vídeo y diapositivas), JayGoldsmith (diapositivas), Nalini Singhai (Estudio de validación dei Megacódigo), y Tom Wisweil (evaluaciones). Jerry Short ha provisto a todo el programa de su especialidad en diseño educacional. £1 liderazgo de los co-presidentes David Boyie, Jefrrey Periman y (av Goldsmidí fue excelente, con feff, en particular. familiarizado con cada papel publicado o cualquier elemento en la reanimación neonatal. También quiero agradecer a Sam Richmond del Reino Unido, quien a menudo fue más allá de sus obligaciones con ÜCOR para sugerir una perspectiva internacional a diversos aspectos de la presentación del PRN. Pero mucho más importante, todos quienes estuvieron involucrados con la producción de este compieio y ambicioso proyecto. estaren de acuerdo en que una persona es responsable de lograr que cada componente esté en su lugar y en el tiempo estipulado. Gracias. Wendy Simón por todo lo que has hecho y continúas haciendo.
REANIMACIÓN NEONATAL xi
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Introducción al curso para Prestadores del Programa de Reanimación Neonatal
Guías Científicas de la Reanimación Neonatal Los materiaies dei Programa de Reanimación Neonatal (PRN) están basados en ia Guia de Reanimación Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular del Neonato (Circuiarion.2005; U2(suppi):IV-l88-[V-195í de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA). Las guías se basaron en el consenso sobre afirmacicnes científicas del Comité Directivo Internacional de Reanimación (ILCOR) y fueron originalmente publicadas en el mes de noviembre de 2005. Una reimpresión de la guía aparece en el Apéndice. Por favor, refiérase a esas páginas si tiene preguntas acerca del motivo principal para las recomendaciones del programa actual. Las hojas de trabajo basadas en la evidencia preparadas por miembros de ILCOR. útiles para ambos documentos, pueden ser vistas en el área de ciencias del PRN en la sede electrónica www.aap.org/nrp.
Nivel de Responsabilidad El curso para Prestadores del Programa de Reanimación Neonatal (PRN) consiste en 9 lecciones. Sin embargo, usted necesitará trabajar con aquellas lecciones apropiadas a su nivel de responsabilidad. Las responsabilidades de la reanimación vahan de un hospital a otro. Por ejemplo, en algunas instituciones, las enfermeras pueden ser responsables de intubar al recién nacido, mientras que en otras. los responsables serán el médico o el terapista respiratorio. El número de lecciones que deberá completar depende de su nivel personal de responsabilidad-Antes de iniciar el curso debe tener una idea clara de sus responsabilidades. Si tiene alguna pregunta acerca de su nivel de responsabilidad durante la reanimación, consulte a su instructor o supervisor.
Nota especial: La reanimación neonatal es más efectiva cuando la realiza un equipo designado y coordinado para tal fin. Es importante que usted conozca las responsabilidades de la reanimación neonatal de los miembros del equipo ton quienes trabaja. La práctica periódica de los miembros del equipo facilitará el cuidado coordinado y efectivo del recién nacido.
Aprobación de la Lección Para aprobar adecuadamente cada lección se requiere pasar un puntaje en la evaluación escrita para dicha lección, como también terminar adecuadamente la prueba de ejecución práctica (para las lecciones 2 a 6) y el Megacódigo. Una vez que hayan completado y aprobado al menos desde las Lecciones 1 a la 4 y la Lección 9, los participantes son elegibles para recibir una credencial del curso aprobado. Estíverificación de participación no es emitida el día del curso. Los instructores entregarán las credenciales de realización del curso después que la hoja de asistencia ("roster") sea recibida y procesada por el personal de Apoyo a la Vida de la AAP.
Los participantes del curso pueden elegir tomar la prueba en línea (por un costo adicional! para completar la parte correspondiente a la evaluación escrita del curso. Sin embargo, los participantes deben identificar un instructor que esté disponible para proveer la ejecución de la evaluación antes de tomar la evaluación en línea. Para saber más acerca de la evaluación en linea, visite la sede electrónica del PRN al www.aap.org/nrp.
REANIMACIÓN NEONATAL xiti
@GeekMedico
Introducción ai curso para Prestadores del Programa de Reanimación Neonatal . . „ - h . . F ' . . » . _ . _ — J . . . _ > . _ — . . 1 » . ^ . ^ . ^ , , . ! • , " - .
Aprobación no implica aptitud £1 Programa de Reanimación Neonatales un programa educativo que presenta los conceptos y destrezas básicos de ia reanimación neonatal. La aprobación del programa no implica que un individuo tenga la aptitud para realizar ia reanimación neonatal. Cada hospital es responsable de determinar ei nivel de aptitude y las calificaciones requeridas por alguien para asamir la responsabilidad clínica de la reanimación neonatal.
Precauciones universales Los Centros de Estados Unidos para el Control y Prevención de las Enfermedades recomiendan que se MÜJU uieuuüuncs universales cuando el riesgo de exposición a sangre o líquidos corporales es alto y se desconoce si el paciente es portador de una infección. lo que ciertamente ocurre en el caso de la reanimación neonatal.
Todos los líquidos corporales (sangre, orina, evacuación, saliva, vómito, etc.) deben tratarse cerno potenriaimente contaminantes. Se deben usar guantes cuando se reanime a un recién nacido y el reanimador no debe utilizar su boca para aplicar succión a través de un aparato de aspiración. Se debe evitar la reanimación boca a boca y se debe tener un sistema de bolsa y máscara o un reanimador con pieza en T siempre disponibles para usar durante ia reanimación. Se deben utilizar mascarillas y protectores oculares o máscaras, durante procedimientos que pueden generar gota» de sangre u otros líquidos corporales. Se deben utilizar batas y delantales quirúrgicos cuando se realicen procedimientos que puedan diseminar sangre y otros líquidos corporales. Las salas de panos deben estar equipadas con bolsas de reanimación, máscaras, laringoscopios, tubos endotraqueaJes, sistemas de aspiración mecánica y sistemas de protección necesarios.
Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th Eúition, Interactive Media DVD-ROM
El Textbook of Neonatal Resusciation, 5th Edition, Interactive Multimedia DVD-RCM está localizado dentro de este libro. Los requisitos y especificaciones del contenido del sistema se encuentran en la portada del libro. Además de todo el contenido y las ilustraciones contenidas en el libro, el DVD-ROM contiene dramáticos eventos de reanimación reales, vistas de la vía aérea con el laringoscopio, animación dieitaiizada, y varios escenarios de video interactivo de multiniveles dirigidos al estudiante.
Es ou opción el elegir aprender el contenido del PRN leyendo «te libro o mirando «*l DVD-ROM, o combinar las dos cosas. Sin embargo, el Comité Directivo del PRN incentiva a los estudiantes a usar todos los recursos disponibles que tengan. El DVD-ROM ofrece un gran valor de aprendizaje, porque muestra casos reales sobre los pasos del PRN y ios escenarios que fomentan la integración cognoscitiva de la enseñanza dirigida al estudiante.
xiv @GeekMedico
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Introducción y principios de la reanimación * - - • - ~ . . -
-El programa de Reanimación Neonatal (PRN) le ayudará a aprender .. .-, el procedimiento para reanimar a recién nacidos. Por medio del estudio de este libro y de la práctica de las destrezas, usted aprenderá a ser un miembro valioso del equipo de reanimación.
El programa enseña muchos conceptos y destrezas. Sin embargo, el concepto más importante del PRN que se enfatiza a lo largo de todo el programa, es:
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1 La ventilación de los pulmones del bebé es la acción más importante y efectiva en la reanimación neonatal.
•
• :
• •
En la lección 1 aprenderá: -•
• Los cambios fisiológicos que ocurren al nacer
• La secuencia de pasos a seguir durante la reanimación • Los factores de riesgo que pueden ayudar a predecir
cuáles de los recién nacidos requerirán reanimación.
• El equipo y personal necesarios para reanimar a un recién nacido
i-t
@GeekMedico
¿Por qué aprender reanimación neonatal?
La asfixia al nacer es responsable de cerca de un 19% de las cinco millones de muertes neonatales que ocurren aproximadamente cada año en el mundo (Organización Mundial de la Saiud, 1995). Para muchos de estos recién nacidos no habia una forma de reanimación apropiada. Esto sugiere que cada año la evolución de miles de recién nacidos podría mejorarse con la expansión del uso de las técnicas de reanimación que se enseñan en este programa.
ABC de la Reanimación
Vía Aérea (Airway) (posicionar y despejarl
Respiración (Breathing) (estimular la respiración)
Circulación (Circulation) (evaluar la frecuencia cardíaca y el color)
¿Cuáles de los recién nacidos requieren reanimación?
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia para iniciar la respiración al nacer; cerca del 1% necesita medidas más complejas de reanimación para sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos hace la transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina sin ninguna dificultad. Estos recién nacidos requieren poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y regular y completar la transición del patrón de flujo sanguineo fetal al neonatal.
El "ABC de la reanimación es el mismo para los recién nacidos que para los adultos. Cerciórese de que la Vía Aérea esté bien abierta y despejada. Asegúrese de que haya Respiración (Breathing), ya sea espontánea o asistida. Tenga certeza de que existe una adecuada Circulación de sangre oxigenada adecuada. Al momento de nacer un niño está húmedo y su pérdida de calor es grande. Por lo tanto. también es importante mantener la temperatura del cuerpo durante la reanimación.
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@GeekMedico
• • > , . : ^ , ^ : • : , • • : , • , ^ : ^ M V V ; Lección! .-i-
El diagrama siguiente ilustra la relación entre los procedimientos de reanimación y el número de recién nacidos que los necesitan. En la parte superior figuran .os procedimientos necesarios para todos los recién nacidos. En la parte interior, los procedimientos necesarios solamente para algunos.
En cada nacimiento debería estar presente alguien que esté entrenado en iniciar la reanimación neonatal. Se necesitará personal entrenado adicional si se requiere una reanimación completa.
Necesario para todo recién nacido
Evalúe la respuesta del recién nacido al nacer y el riesgo de requerir reanimación
Provéale calor Coloque la cabeza, despeje la vía aérea
Séquelo, estimule la respiración
Necesarios con menos frecuencia
\ Administre oxigeno suplementario, si es necesario 7
Establezca ventilación a presión positiva
Raramente necesario en recién nacidos
7
• .
1-3 @GeekMedico
1. Cerca del . % de los recién nacidos requerirán de alguna asistencia para iniciar una respiración regular.
2. Cerca del % de los recién nacidos requerirán de una reanimación avanzada para sobrevivir.
3. El masaje cardíaco y ios medicamentos son (raramente) (frecuentemente) necesarios cuando se reanima a recién nacidos.
El Programa de Reanimación Neonatal está organizado de la siguiente manera:
Lección 1: Introducción y principios de reanimación
Lección 2: Pasos iniciales de la reanimación
Lección 3: Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva.
Lección 4: Masaje cardiaco
Lección 5: Inrubación endotraqueal
Lección 6: Medicamentos
Lección 7: Consideraciones especiales
Lección 8: Reanimación de bebés prematuros
Lección 9: Principios éticos y cuidado al final de la rida
Usted tendrá muchas oportunidades de practicar lo> pasos involucrados en la reanimación y emplear el equipo apropiado de reanimación. Gradualmente mejorará su eficiencia v rapidez. Además, aprenderá a evaluar al recién nacido a través de la reanimación y tomará decisiones acerca de qué acciones realizar a continuación.
En la siguiente sección, usted aprenderá la fisiología básica de la transición del recién nacido desde la vida intrauterina a la extrauterina. La comprensión de la fisiología involucrada de la respiración y circulación del recién nacido, le ayudará a entender por qué la reanimación oportuna es vital.
@GeekMedico
.eccion 1
¿Cómo recibe oxígeno el feto antes de nacer?
El oxígeno es esencial para sobrevivir tanto antes como después del nacimiento. Antes de nacer, todo el oxígeno utilizado por el feto se difunde a través de la membrana piacentaria, desde la sangre materna hacia la sangre fetal.
Solo una pequeña fracción de la sangre fetal se dirige al pulmón fetaL Los pulmones del feto no funcionan como fuente de oxígeno ni son la vía de excreción del bióxido de carbono. Por lo tanto, el flujo de sangre a los pulmones no es importante para mantener la oxigenación normai del feto y el balance ácido básico. Los pulmones del feto están expandidos en el útero, pero los sacos aéreos potenciales (alvéolos) del pulmón, están llenos de líquido en lugar de aire. Además, las arterioias que irrigan el pulmón fetal están intensamente vasocontraídas, en parte debido a una baja presión parcial de oxigeno (pOi) en el feto (Figura 1.1).
Antes del nacimiento, la mayor parte de la sangre del corazón derecho no puede entrar al pulmón debido a la resistencia alta al flujo por la vasoconstricción pulmonar fetal. En cambio, la mayor parte de esta sangre toma la dirección que ofrece menor resistencia a través del conducto arterioso hacia la aorta (Figura 1.2).
VASOS sanguíneos contraidos
Liquido i-n el alveolo
Figura 1.1. Alvéolo lleno de Ifauido y vasoconstricción pulmonar antes de nacer.
Conducto arterioso Aorta
Arteria pulmonar
Figure 12~ Cortocircuito de sangre a través del conducto arterioso que evita el paso por el pulmón antes del nacimiento.
Después de nacer, el recién nacido no estará más conectado a la placenta y dependerá de los pulmones como única fuente de oxigeno. Por lo tanto, en segundos el líquido del pulmón deberá ser absorbido por los alvéolos, los pulmones deberán llenarse con aire y los vasos sanguíneos en los pulmones deberán relajarse paca incrementar el flujo de sangre al alvéolo y de esa manera el oxígeno podrá ser absorbido y transportado al resto del cuerpo.
1-5
@GeekMedico
. ~ •' i•• &&h'£&-*i&r'a- XSOZmmm | Introducción y principios de la reanimación j r r ' Í ~ r* I | |p§ . — . - . i -
¿Qué ocurre normalmente que permite al recién nacido obtener oxígeno a través de los pulmones en el momento de nacer?
Normalmente, hay rres cambios que comienzan de inmediato después del nacimiento.
1. El liquido que hay en el alvéolo se absorbe hacia el tejido pulmonar y es reemplazado por aire (Figura 1.3). Debido a que el aire contiene 21% de oxigeno, llenar el alvéolo con aire proveerá el oxígeno que será difundido hacia los vasos sanguíneos que rodean al alvéolo.
2. La vena y las arterias umbilicales vasocon traídas se pinzan. Esto remueve el circuito placentario de baja resistencia e incrementa la presión sanguínea sistémica.
Aire
l iqu ido pulmonar feral
i ^ irtí P-imera
respiración
Respiraciones iuosetutn tM
Figura 1.3. Líquido reemplazado
por aire en los alveolos
Vasos sanguíneos contraidos 4MtS del nacimiento
Liquido en el alveolo
3. Como resultado de la distensión por gas e incremento de oxígeno en el alvéolo, los vasos sanguíneos en el tejido pulmonar se relajan, disminuyendo la resistencia al flujo sanguíneo (Figura 1.4). Esta vasodilatación. junto con ei incremento de la presión sanguínea sistémica, da como resultado una menor presión en las arterias pulmonares que en la circulación sistémica lo que conduce a un incremento dramático del flujo sanguíneo pulmonar y una disminución del flujo a través del conducto arterioso. El oxígeno del alvéolo es absorbido por la sangre de las venas pulmonares,
y la sangre enriquecida con oxígeno regresa al lado izquierdo del corazón, donde es bombeada al resto de los tejidos del recién nacido.
Vasos sanguíneos dilatados después del nacimiento
Oxigeno en el alveolo
Figure 1.4. Dilatación de los vasos
sanguíneos pulmonares al nacer
1-6
@GeekMedico
Conducto arterioío cerrándole
Arteria pulmonar
La mayoría de las veces, eí aire provee suficiente oxigeno {21%) para iniciar la vasodilatación de los vasos sanguíneos pulmonares. A medida que los niveles de oxigeno sanguíneo se incrementan y ios vasos sanguíneos se relajan, el conducto arterioso comienza a contraerse. La sangre que previamente se desviaba a través del conducto arterioso ahora fluye hacia los pulmones, donde recoge más oxigeno para transportarlo a todos los tejidos del cuerpo (Figura 1.5).
Al final de esta transición normal, ei recién nacido está respirando aire y utilizando los pulmones para obtener oxígeno. Su llanto inicial y sus respiraciones profundas son lo suficientemente fuertes como para ayudar a mover el líquido de las vías aéreas. El oxigeno y la distensión por gas de los pulmones son los principales estímulos para que los vasos sanguíneos pulmonares se relajen. A medida que el oxigeno se incorpora a la sangre, la piel del recién nacido se torna de gris/azulada a rosada.
A pesar de que los pasos iniciales de una transición normal ocurren en los primeros minutos del nacimiento, el proceso entero es posible que no sea completado hasta horas e incluso varios días después del parto. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que una transición normal de un recién nacido a término, podría tomar hasta diez minutos para lograr una saturación de oxigeno del 90% o mayor. El cierre completo del conducto arterioso puede no ocurrir hasta las 12 ó 24 horas después del nacimiento, y la vasodilatación completa de las venas pulmonares no ocurre hasta después de varios meses.
Sangre enriquecida con oxigeno en aorta
Figura 1.5. Cerré de* conducto arterioso después del nacimiento. £1 flujo sanguíneo pulmonar aumenta.
¿Qué puede fallar durante la transición? Un recién nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto. durante el mismo o después de nacer. Si la dificultad se inicia en el útero, antes o durante el trabajo de parto, el problema generalmente refleja un compromiso del flujo sanguíneo del útero o de la placenta. El primer signo clínico puede ser una desaceleración de la frecuencia cardíaca fetal, la cual podría retornar a índices normales a pesar de que el flujo sanguíneo haya estado significativamente comprometido. Es más probable que los problemas encontrados después del nacimiento comprometan las vías aéreas y/o los pulmones del bebé.
@GeekMedico
Los siguientes son aigunos de ¡os problemas que pueden alterar una transición normal:
• Es posible que el recién nacido no respire lo suficiente como para forzar la saiida del líquido del alvéolo; o que material como meconio, bloquee la entrada de aire al alvéolo. Como resultado, los pulmones no se llenarán con aire, impidiendo que el oxigeno alcance la circulación de sangre a través de los pulmones (hipoxemia).
• Es posible que ocurra una pérdida excesiva de sangre o que haya una pobre contractilidad cardíaca o bradicardia por hipóxia e isquemia, de tal manera que no se produzca el incremento esperado de ¡a presión sanguínea (hipotensión sistémica)
• La falta de oxigeno o una falla en la expansión del pulmón puede resultar en constricción sostenida de las arteriolas pulmonares, así como la disminución del flujo sanguíneo a los pulmones y el suplemento de oxigeno a los tejidos del cuerpo. En algunos casos, las arteriolas pulmonares pueden fallar en su dilatación aún después de que los pulmones estén llenos de aire/oxígeno (hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, frecuentemente abreviada como HPPN).
¿Cómo responde un recién nacido a la interrupción de una transición normal?
Normalmente, los recién nacidos hacen esfuerzos vigorosos por inhalar aire a sus pulmones. La presión creada ayuda al líquido pulmonar fetal a moverse fuera del alvéolo hacia el tejido pulmonar circundante. Al aumentar la oxigenación, las arteriolas pulmonares se vasodilatan. Si esta secuencia se interrumpe, las arteriolas pulmonares pueden permanecer en vasoconstricción, los alvéolos permanecen con líquido en lugar de aire y la sangre arterial sistémica no se oxigena.
Cuando disminuye el suplemento de oxígeno, las arteriolas del intestino, ríñones, músculos y piel se contraen, mientras que el flujo sanguíneo cardíaco y cerebral permanecen estables o se incrementan para mantener la distribución de oxígeno. Esta redistribución del flujo sanguíneo ayuda a preservar la función de los órganos vitales. Sin embargo, si la falta de oxígeno continúa, la función miocárdica y el gasto cardíaco se deterioran, la presión sanguínea decae y el flujo sanguíneo a todos los órganos se reduce. La consecuencia de esta falta en la perfusión sanguínea adecuada y en la oxigenación de los tejidos, puede producir un daño cerebral irreversible, daño a otros órganos e incluso la muerte.
@GeekMedico
El recién nacido con problemas puede presentar uno o más de los siguientes hallazgos clínicos:
• Hipotonía por entrega insuficiente de oxígeno al cerebro, músculos y otros órganos
• Depresión del esfuerzo respiratorio por entrega insuficiente de oxigeno al cerebro
• Bradicardia (baja frecuencia cardiaca) por entrega insuficiente de oxigeno al miocardio o al tronco cerebral
• Hipotensión sistémica por hipoxia míocárdica, pérdida de sangre o retorno insuficiente de sangre desde la placenta, antes o durante el nacimiento
• Taquipnea (respiración rápida) producto del fracaso ai absorber el liquido pulmonar fetal
• Cianosis (coloración azulada) por oxigenación insuficiente de la sangre
Muchos de estos síntomas pueden presentarse en otras condiciones tales como infección o hipogíicemia. o en el caso de depresión respiratoria por medicamentos (narcóticos o agentes anestésicos generales) administrados a la madre antes del nacimiento.
¿Cómo se puede saber si un recién nacido tiene compromiso perinatal o en útero?
{Respiración rápida) Estudios de laboratorio han demostrado que el cese
del esfuerzo de respirar es el primer signo que indica que el recién nacido se halla con falta de oxígeno. Después de un periodo inicial de intentos rápidos para respirar, hay un periodo de uyneu yrimuria (Figura 1.6), durante el cual tanto la estimulación ai recién nacido, como el secarlo o darle una palmada en los pies, pueden restablecer la respiración.
Sin embargo, si la falta de oxígeno continúa durante la apnea primaria, el bebé hará varios intentos de boqueo y entrará ¿n un periodo de apnea secundaria (Figura 1.6). Durante' la apnea secundaria, la estimulación no restablecerá la respiración del recién nacido. Se debe proveer ventilación asistida para revertir el proceso puesto desencadenado por la falta de oxigeno.
La frecuencia cardiaca comienza a disminuir en la medida que el recién nacido entra en apnea primaria. La presión sanguínea usualmente se mantiene hasta el inicio de ia apnea secundaria (excepto, si ha ocurrido pérdida sangvínea, en cuyo caso la hipotensión puede aparecer más precozmente) (Figura 1.7).
Tiempo
(Respiración irregular!
Apnea primaria Í^LMdRk
Apnea secundaria
Figura 1.6. Apnea primaria y secundaria
Apnea primari •ÁMJÍK
Frecuencia cardUca
Apnea secundaria
Figura 1.7. Camoioi en la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea duranre ia apnea
1-9
@GeekMedico
• • ̂ tf&siSSgSM I n t r o d u c c i ó n y principios de la r e a n r m a c i ó ' i t ^ ^ ^ ^
I Si el recién nacido no inicia su respiración inmedia tamente
después de ser estimulado, es probable q u e se encuentre
en a p n e a secundaria y por lo tanto requerirá de
venti lación a presión positiva. El continuar con la
estimulación no ayudará a la mejoría.
6-Boqueada* 4 por minuto j
0 200
Frecuencia 1S0
cardiaca Latidos por
minuio 100-
Preiión arterial mmHg
50
40 -
; o -
En la mayoría de los casos, un niño nace en medio de la secuencia descrita anteriormente. A menudo, el evento comprometedor se habrá iniciado antes o durante el trabajo de parto. Por lo tanto, ai momento del nacimiento, será difícil determinar por cuánto tiempo ha estado comprometido el bebé. Un examen físico no le permitirá distinguir entre una apnea primaria y secundaria. De cualquier forma, ia respuesta respiratoria a la estimulación puede ayudar a estimar qué tan recientemente se inició el evento. Si el bebé comienza a respirar tan pronto como es estimulado, estaba en apnea primaria; si no respira de inmediato, estaba en apnea secundaria.
Como regla general, cuanto más tiempo ha estado el recién nacido en apnea secundaria, más tiempo demorará en recuperar la respiración espontánea. La gráfica en la Figura 1.8. demuestra que tan pronto como sea establecida una ventilación efectiva, la mayoría de los recién nacidos comprometidos generalmente mostrarán una mejoría rápida en la frecuencia cardíaca.
Si la ventilación a presión positiva efectiva no resulta en un incremento rápido de la frecuencia cardíaca, la duración de este trastorno ha sido tal, que la función miocárdica se ha deteriorado y la presión sanguínea ha caído por debajo de un nivel critico. Bajo estas circunstancias, el masaje cardíaco y, posiblemente, medicamentos serán requeridos para la reanimación.
tcneaíecundano
I I I I I 0 5 10 15 20
Tiempo desde et comienzo de la crisis Iminutosl
I 7 J 7.0 6.a
Figura 1.8. Secuencia de eventos fisiológicos en modelos de antmaies de multioies especies incluyendo asfixia total comoieta.Observe qué fáoido se incrementa la frecuencia cardiaca tan pronto comienza la reanimación,
6.75 7.1
1-10
@GeekMedico
/
Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)
4. Antes del nacimiento, los alvéolos del pulmón del feto están (colapsados) (expandidos) y llenos de (líquido) (aire).
5. El aire que llena los alvéolos del bebé durante una transición normal contienen % de oxigeno.
6. El oxigeno en los pulmones del recién nacido produce (vasodilatación) (vasoconstricción) de las arterioias pulmonares permitiendo que el oxigeno pueda ser absorbido de! alvéolo y distribuido a todos los órganos.
7. Si un recién nacido no inicia la respiración en respuesta a la estimulación, usted debe asumir que está en apnea
, y deberá suministrarle
8. Si el recién nacido está deprivado de oxigeno y entra en un estado de apnea secundaria, su frecuencia cardíaca (aumentará) (disminuirá) y su presión sanguínea (aumentará) (disminuirá).
9. La restauración de una ventilación adecuada generalmente resultará en una mejora (rápida) (gradual) (lenta) de la frecuencia cardíaca.
Reanimación: diagrama de flujo
Este diagrama de flujo describe todos los procedimientos de la reanimación del PRN. El diagrama se inicia con el nacimiento del recién nacido. Cada paso de la reanimación aparece en una pane. Debajo de cada pane hay un punto de decisión para ayudarle a decidir si deberá proceder con el paso siguiente.
Estudie el diagrama a medida que lee la descripción de cada paso y el punto de decisión. Este diagrama se repetirá en lecciones posteriores. Utilícelo como medio de ayuda para recordar los pasos de una reanimación.
Parte inicial de Evaluación. Al momento del nacimiento, usted debe hacerse cuatro preguntas acerca del recién nacido. £ata¿ preguntas aparecen en la pane de evaluación inicial del diagrama. Si alguna respuesta es "No", usted debe proceder con los pasos iniciales de la reanimación (vea diagrama en la página 1-13).
i - l l
@GeekMedico
fj Parte A (Vía aérea). Estos son los pasos iniciales que usted debe tomar para establecer una vía aérea permeable e iniciar la reanimación de un recién nacido. • Suministrar calor.
• Posicionar la cabeza para abrir la vía aérea, despejar la vía aérea si es necesario.
• Secar la piel, estimular al neonato para que respire y reposicionar la cabeza para abrir la vía aérea.
La evaluación del recién nacido y la realización de los pasos iniciales, deben efectuarse rápidamente. Como la línea del tempo lo indica, usted deberá completar estas partes en aproximadamente 30 segundos.
Evaluación del efecto de la Parte A. Usted debe evaluar al recién nacido después de unos 30 segundos. Simultáneamente, deberá evaluar la respiración, la frecuencia cardíaca y el color. Si el recién nacido no está respirando adecuadamente (tiene apnea o está boqueando). tiene una frecuencia cardíaca menor a 100 latidos por minuto (lpmi, o está azulado (cianótico), elija 1 de las dos opciones de la parte B (vea diagrama de flujo).
O Parte B (Respiración). Si el recién nacido tiene apnea o ha tenido una frecuencia cardiaca menor a los 100 latidos per minuto (lpm), debe asistir la Respiración (Breathing) del recién nacido proporcionando ventilación a presión positiva con bolsa y máscara. Si el bebé está cianótico, debe darle oxigeno suplementario.
Evaluación del efecto de la Parte B. Después de 30 segundos de ventilación y/u oxígeno suplementario, evalúe al recién nacido nuevamente. Si la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm, debe proceder con la Parte C.
@ Parte C (Circulación). Apoye la Circulación al iniciar el masaje cardíaco mientras continúa con la ventilación a presión positiva.
Evaluación del efecto de la Parte C. Después de unes 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación a presión positiva, evalúe al recién nacido nuevamente. Si la frecuencia cardíaca se mantiene debajo de los 60 lpm, proceda a la Parte D.
O Parre D (Drogas). Administre adrenalina mientras continúa con ventilación a presión positiva y masaje cardíaco.
Evaluación de ¡a Parte D. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de los 60 lpm, las acciones de las Partes C y D continúan y se repiten. Esto se Índica con la flecha curva.
1-12
@GeekMedico
I Esté s e g u r o de q u e cada paso es rea l i zado
c o r r e c t a y e f e c t i v a m e n t e an tes de segu i r
c o n e l paso s i g u i e n t e .
30 segundos —
•i m E 3
* c
I p
30 segundos —
30 segundos —
N a c i m i e n t o
¿Gestación a término?
¿Liqu ido amniótico claro?
¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
No T Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la via aérea* (si es necesario)
• Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiración,
frecuencia cardíaca y color
Apneico o FC<10Q
T
o C^ Evaluación )
Respira, FC>100 pero danática
Administrar oxígeno suplementario
T Ganótico persistente
Proveer ventilación
a presión positiva* O FC<60 I I FC>60
Proveer ventilación a presión positiva'
Dar masaje cardíaco*
FC<60 e i * i Admin istrar adrenalina* o
* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
@GeekMedico
Cuando la frecuencia cardíaca mejora y aumenta a más de 60 Ipm, se suspende el masaje cardiaco. La ventilación a presión positiva se continua hasta que ia frecuencia cardíaca sea mayor de 100 lpm y el recién nacido esté respirando.
Por favor, revise los siguientes puntos importantes acerca del diagrama de flujo:
• Hay que recordar dos frecuencias cardíacas: 60 !pm y 100 lpm. Por lo general, una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm indica que se necesitan pasos de reanimación adicionales. Una frecuencia cardíaca mayor a 100 lpm usualmente indica que los procedimientos de reanimación sugeridos en la Parte A pueden suspenderse, a menos que el paciente esté apneico.
• Los asteriscos (*) del diagrama de flujo indican puntos en los cuales puede necesitarse la intubación endotraqueaL Estos puntos serán descritos en lecciones posteriores.
• La línea de tiempo lateral al diagrama de flujo indica la rapidez con la que se debe pasar de un paso a otro de la reanimación. Si usted está seguro de que la reanimación se está desarrollando de manera efectiva, no continúe con ei mismo paso por más de 30 segundos si un neonato no muestra mejoría. En su lugar, proceda con ei siguiente paso del diagrama de flujo. Si usted siente que algún paso no está siendo administrado eficazmente, es posible que necesite más de 30 segundos para corregir el problema.
• La acción primaria de la reanimación neonatal está dirigida a la ventilación de los pulmones del recién nacido (Parte A y B). Una vez que esto se ha logrado, la frecuencia cardíaca y el flujo sanguíneo pulmonar por lo general van a mejorar espontáneamente. Sin embargo, si los niveles de oxígeno de la sangre y los tejidos están bajos, el neonato puede necesitar masaje cardíaco y adrenalina (Parte C y D) para que la sangre llegue a los pulmones para oxigenarse.
Ahora dedique un momento a familiarizarse con el diagrama de flujo y aorender el orden de los pasos que se presentarán en las siguientes lecciones. También aprenda las frecuencias cardíacas en que se basará para deádir si el siguiente paso es necesario.
Mire las fotografías a color en el centro del libro (Páginas centrales A a D). El recién nacido en la Figura A-1 tiene todas las caracteristicas de un bebé vigoroso nacido a término. El recién nacido en la Figura B-2 tiene escaso tono muscular y mal coior por lo que requiere de reanimación.
1-14
@GeekMedico
?• ri*?Tr Léccídri 1 ¿j -'•'¿¿&tí¿¿í¡S¿
¿Cómo darle prioridad a sus acciones?
La evaluación se basa principalmente en los siguientes tres signos:
• Respiración
• Frecuencia cardíaca
• Color
Usted decidirá si un paso en particular es efectivo o no a través de la evaluación de estos tres signos. Ademas, evaluará los tres signos simultáneamente, una disminución seria en la frecuencia cardíaca es lo más importante para determinar si deberá proceder con el siguiente paso o no. Este proceso de evaluación, decisión y acción se repite frecuentemente durante la reanimación.
Nacimiento
30 segundos —
30 segundos —
30 segundos —
¿Gestación a término?
¿Líquido amniótico claro?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
iVo T * Proporcionar calor
• Colocar la cabeza; despejar la vía
aérea* (si es necesario)
• Secar, estimular, recolocar
O i
Evaluar respiración,
frecuencia cardíaca y
colar
Apnetcú o
FC<100
1 Respira, FC>100pero {fanático
Administrar oxígeno
suplementario
1 Ganótico persistente
proveer venti lación
a presión posit iva*
FC<60
n FC>60
Proveer venti lación a presión positiva-
Dar masaje cardíaco*
FC<60 I I
Administrar adrenal ina*
O
G
O * U intubación endotraqueal sí puede considerar en diversos pasos.
1-1S
@GeekMedico
In t roducc ión y principios de la reanimación-
¿Por qué el puntaje de Apgar no se utiliza para guiarla reanimación?
£1 puntaje de Apgar es un método objetivo de cuanáficar la condición del recién nacido y es útil para obtener información acerca del estado general y de la respuesta a la reanimación. Sin embargo, la reanimación debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto. Por ¡o tanto, el puntaje de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimación, qué pasos de la reanimación son necesarios o cuándo emplearlos. Los tres signos que empleará para decidir cuándo y cómo reanimar (respiración, frecuencia cardíaca y color) forman parte del puntaje de Apgar. Dos elementos adicionales (tono muscular y respuesta a estímulos) reflejan el estado neuroiógico. Debe señalarse que los valores de los elementos individuales del puntaje pueden ser diferentes si el recién nacido está siendo reanimado, por lo tanto se debe documentar qué medidas de reanimación se dieron cada vez que el puntaje se asigna.
El puntaje de Apgar por lo común se asigna al minuto de vida y nuevamente a los cinco minutos de vida. Cuando el puntaje de Apgar es menor de 7, se debe asignar un puntaje adicional cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Aunque el puntaje de Apgar no predice bien el pronóstico, el cambio en el puntaje en forma secuencial después del nacimiento puede retlejar si el bebé está respondiendo bien a la reanimación. Los elementos del puntaje de Apgar se describen en el apéndice que aparece al final de esta lección.
¿Cómo prepararse para una reanimación? En cada nacimiento usted deberá prepararse para reanimar a un recién nacido, ya que la necesidad de reanimación puede ser sorpresiva. Por esta razón, en cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimación neonatal cuya única responsabilidad sea el manejo del recién nacido. Si se anticipa una reanimación más compleja se necesitará personal adicional.
Mediante una consideración cuidadosa de los factores de riesgo, más de la mitad de todos los recién nacidos que requieren de reanimación se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible necesidad de reanimación neonatal, usted deberá:
• Redutar personal adicional capacitado para que esté presente.
• Preparar el equipo necesario.
1-16
@GeekMedico
¿Qué factores de riesgo se asocian con la necesidad de reanimación neonatal? Revise la lista de factores de riesgo. Considere la idea de tener una copia en la sala de partos y áreas de nacimiento.
Factores prepar to
Diabetes materna Hidropesía fetal
Hipertensión inducida por el embarazo Gestación postermino
Hipertensión crónica Gestación múltiple
Anemia o isoinmunización fetal Discrepancia en tamaño-fechas
Muerte fetal o neonatal previa Terapia con medicamentos, como
Hemorragia durante el segundo o tercer trimestre Magnesio Bloqueadores adrenérgicos
Infección materna Consumo materno de drogas
Enfermedad cardíaca, renal, pulmonar, tiroidea o
neurológica materna Malformaciones fetales
Polihidramnios Actividad fetal disminuida
Oligohidramnios Falta de control prenatal
Ruptura prematura de membranas Edad < 16 o> 35 años
Factores in t rapar to
Cesárea de emergencia Bradicardia fetal persistente
Nacimiento con fórceps o ventosa (vacum) Patrones de frecuencia cardíaca fetal no reactivos
Presentación de cara u otra presentación anormal Uso de anestesia general
Parto prematuro Híperestimulación uterina
Parto precipitado Narcóticos administrados a la madre 4 horas
Corioamnionitis antes del nacimiento
Ruptura prematura de membrana Líquido amniótico teñido de meconio
(> 18 horas antes del nacimiento) Prolapso de cordón
Parto prolongado (>24 horas) Desprendimiento prematuro de placenta
Segunda fase del parto prolongada í>2 horas) Placenta previa
Macrosomia Sangrado importante durante el parto
1-t7
@GeekMedico
¿Por qué corren mayor riesgo los bebés prematuros?
Muchos de estos factores de riesgo pueden predisponer a un nacimiento que no ha completado sus 37 semanas de gestación. Los bebés prematuros tienen caracteristicas anatómicas y fisiológicas diferentes a los recién nacidos a termino. Estas caraaeris:icas incluyen:
• Puimones deficientes en surfactante, !o que puede provocar dificultad en ¡a ventilación.
• Desarrollo inmaduro del cerebro, lo que puede provocar una disminución en el patrón respiratorio.
• Músculos débiles, lo que puede producir que !a respiración espontánea sea más difícil.
• Piel fina, gran superficie corporal y la falta de grasa, contribuyen a que pierdan calor más rápidamente.
• Probabilidad aumentada de haber nacido con una infección.
• El cerebro tiene capilares muy frágiles lo que podría provocar sangrado durante periodos de estrés.
• Ecaso o poco volumen de sangre lo que lo hace ser mas susceptible a los efectos de la hipovoiemia debidos a la perdida de sangre.
• Tejidos inmaduros que mas fácilmente se dañan por oxigeno excesivo.
Estos y otros aspectos de ios recién nacidos prematuros deberán alertarlo a buscar ayuda adicional cuando se anticipa un nacimiento pre:ermino. Los detalles y precauciones asociadas a la reanimación de un recién nacido prematuro serán presentados en la Lección 3.
¿Qué personal debe estar presente en el parto?
En todo nacimiento, debe estar presente al menos una persona que esté disponible de manera inmediata para asistir al recién nacido, que esto sea su única responsaoiliaad y que ademas sea capaz de iniciar la reanimación. Esta persona o alguien más que este disponible de inmediato, debe tener las habilidades necesarias para realizar una reanimación completa, incluyendo intubación endotraqueal y administración'de medicamentos. No es suficiente con tener a alguien "de llamada" (en su casa o en un área remota del hospita.) para la reanimación del neonato en la sala de partos. Cuando la reanimación es necesaria, debe iniciarse sin demora.
Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo y se requiere de reanimación neonatal más complejo, deben estar presentes por lo mer.os dos personas para dedicarse por completo ai recién nacido: una con las habilidades para realizar ¡a totalidad de !a reanimación y otra persona
1-18
@GeekMedico
o más para ayudar. El concepto de "equipo de reanimación" deber ser la meta, con un líder especifico y una función identificada para cada miembro. En caso de nacimientos múltiples, se deben organizar equipos separados para cada bebé.
Por ejemplo, si una enfermera está presente en la sala de partos para un nacimiento sin complicaciones, esta enfermera puede iniciar la aspiración de la vía aérea, suministrar estimulación táctil y evaluar la respiración y la frecuencia cardíaca. Si el recién nacido no responde apropiadamente, la enfermera podría iniciar ventilación a presión positiva y pedir ayuda. Una segunda persona podría ayudar a evaluar la eficacia de la ventilación a presión positiva. Un médico, enfermera o terapista respiratorio con la habilidad para realizar ¡a totalidad de !a reanimación, podría encontrarse cerca y estar disponible de inmediato para intubar la tráquea, asistir en el masaje cardíaco y ordenar medicamentos.
En eí caso de que se anticipe un nacimiento de alto riesgo, des, tr« o hasta cuatro personas con diversos grados de habilidades en la reanimación pueden nccesittrsc en la sala de paitos. Unu de cllus, con la habilidad para realizar la totalidad de ia reanimación, podría ser líder dei equipo y seria quien posirione ai recién nacido, aspire la vía aérea e inrube la traquea si fuese necesario. Otros dos podrían asistir en la posición, aspiración, secado / suministro de oxigeno. Ellos podrían administrar ventilación a presión positiva o masaje cardíaco bajo la supervisión del líder. Una cuirta persona podría ayudar en la administración de los medicamentos y/o en documentar los eventos.
Recuerde que un nacimiento está asociado con sangre y otros líquidos corporales, y que la reanimación neonatal presenta amplio riesgo para la transmisión de agentes infecciosos. Asegúrese de que todo el personal observe apropiadamente las precauciones universales en concordancia con las normas del hospital y de las regulaciones de la Occupational Safety & Health Administration (OSHA).
¿Qué equipo debe estar disponible?
En la sala de partos debe estar todo el equipo necesario para una reanimación completa y ser totalmente operacional. Cuando se espera un recién nacido de alto riesgo, el equipó apropiado debe estar lisio para su uso. En el Apéndice que aparece al final de esta lección, hay una lista completa del equipo de reanimación neonatal.
1-19 @GeekMedico
: Introducción y principios de la reanimación
¿Qué se debe hacer después de una reanimación? Los recién nacidos que hayan sido sometidos a una reanimación tienen riesgo de deteriorarse después de ía normalización de sus signos vitales. Al principio de esta lección vimos que mientras más tiempo dure ei compromiso del niño, más tardará en responder a las maniobras de reanimación. El PRN se referirá a los siguientes tres niveles de cuidado post-reanimación:
Cuidado de Rutina: Cerca del 90% de los recién nacidos son bebés a término, vigorosos, sin factores de riesgo y cuyo líquido amniótico es claro. Ellos no necesitan ser separados de su madre después del nacimiento con la intención de recibir los equivalentes a los pasos iniciales de la reanimación. La termo ¡regulación puede proporcionarse poniendo al bebé directamente sobre el pecho de Ía madre, secándolo y cubriéndolo con una manta seca. El calor se mantiene por el contacto directo piel a piel con la madre. En caso de que se necesite despejar la vía aérea, se puede secar la boca y la nariz del recién nacido con un paño. Mientras los pasos iniciales se pueden hacer de una manera modificada, la observación posterior de la respiración, actividad y coloración, determinará la necesidad de intervención adicional.
Cuidado de Observación: Los recién nacidos que tienen factores de riesgo prenatales o de íntraparto, cuyo líquido amniótico o piel están teñidos de meconio. cuya respiración o actividad son deficientes y/o que presentan cianosis, necesitarán una evaluación más minuciosa. Hstos neonatos deberían inicialmente ser evaluados y tratados en una cuna de calor radiante y recibir los pasos iniciales que estén indicados. Estos recién nacidos corren riesgo de desarrollar problemas asociados con el compromiso perinatal y deberán ser evaluados frecuentemente durante el periodo neonatal inmediato. En muchos casos, esto implicaría la admisión dei bebé a un área de transición en la guardería donde hay monitores cardio respiratorio y ios signos vitales pueden ser tomados constantemente. Sin embargo, se debe permitir y estimular a los padres a ver, tocar y posiblemente sostener a sus niños, dependiendo del nivel de estabilidad en que se encuentren.
Cuidado Post-reanimación: Los neonatos que requieren ventilación con presión positiva o reanimación neonatal mas compleja, pueden requerir de cuidados continuos y tienen riesgo alto de deteriorarse y de desarrollar las complicaciones de una transición anormal. Estos niños generalmente deben ser manejados en un ambiente que cuente con sistemas de evaluación y monitoreo continuos. En estos casos puede ser necesaria la transferencia a una sala de cuidados intensivos para recién nacidos. También, los padres deberán tener acceso a su niño en este lugar. En la lección 7, serán presentados detalles del cuidado post-reanimación.
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@GeekMedico
30 segundos —
-
I 1
30 segundos —
30 segundos —
Nacimiento
_ i _ ¿Gestación a término? ¿Liquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
Sí
No i
Cuidado de Rutina • Suministrar calor • Despejar la vía aérea
• Secar • Evaluar color
• Proporcionar calor
• Colocar la cabeza; despejar la vía aérea* (si es necesario)
• Secar, estimular, recolocar
i Evaluar respiración, frecuencia cardíaca y ¿olor
Apneieo o
FC< 100
i
Cuidado de Observación
G'anótíco
• Administrar oxigeno
suplementario
I
Rosado
Ganótico persistente
• Proveer ventilación
a presión positiva'
Ventila Cuidado Post-reanimación • Proveer ventilación
a presión positiva' FC>100 Cuidado Post-reanimación • Proveer ventilación
a presión positiva' y rosado
FC <60i t FC>60
Proveer ventilación a presión positiva' Dar masaje cardíaco"
r"C
fn Administrar adrenalina-
1 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
1-21
@GeekMedico
• • • - , - J * ^ . . - > . - . - - • . . 5 ¡ & y
i n t r o d u c c i ó n y p r i nc i p i os d e l a rean imac ión - ,
• Repaso (¿os respiítrsros aran en la sección anterior y al final de la lección.)
10. Complete las partes del diagrama que faltan.
A . Apnea o f r e c u e n c i a cardíaca < — ^
B. Proveer .
C. Frecuencia cardíaca <
D. Proveer ventilación a presión positiva y
E. Frecuencia cardíaca <
Nac im ien to
30 segundos —
I í 10.A .....
30 segundos —
10.B.
10 .C
10.D.
10.E,
30 segundos —
• ¿Gestación a término? • ¿Liquido amniótico claro?
•¿Respira o Hora? • ¿Buen tono muscular?
fio T Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la vía aérea-(si es necesario) Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiración, frecuencia cardíaca y color
1 Respira, FC>100 pero tianótico
Administrar oxígeno suplementario
i Cianótíco persistente
-i n
FC>60
aj Administrar adrenalina"
• La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
1-22
@GeekMedico
11. La reanimación (debe) (no debe) postergarse hasta que se realice el puntaje de Apgar al primer minuto.
12. Los bebés prematuros representan retos únicos durante la reanimación porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen más
susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difícil
la ventilación C. Poseen un control pobre de la temperatura D. Son más propensos a infecciones E. Todas las anteriores
13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia(s), cuya
única responsabilidad sea el manejo del recién nacido.
14. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente durante el parto, al menos persona(s), cuya única responsabilidad sea la reanimación y ei manejo del recién nacido.
15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimación (debe) (no debe) estar preparado y listo para ser utilizado.
16. Un recién nacido cuyo líquido amniótico estaba teñido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiró la tráquea al nacer. Luego comenzó a respirar y mejoró su actividad. Este niño debería recibir cuidado (de rutina) (de observación) (post-reanimación).
1-23 @GeekMedico
Puntos Claves
1. La mayoría de los recién nacidos son vigorosos. Alrededor de solo un 10% requiere algún tipo de asistencia y solo el 1% necesitará mayores medidas de reanimación para sobrevivir (intubación, masaje cardíaco y/o medicación).
2. La acción más importante y efectiva en la reanimación neonatal es la ventilación de los pulmones del recién nacido.
3. La falta de ventilación de los pulmones del recién nacido provocará una vasoconstricción sostenida de las arteriolas pulmonares, evitando que la sangre arterial sisiémica se oxigene. La falta prolongada de perfusión adecuada y oxigenación a los órganos del recién nacido puede causar daño cerebral, daño a otros órganos o la muerte.
4. Cuando un feto/recién nacido carece de suficiente oxigeno, un periodo inicial con intentos de una respiración rápida es seguido per apnea primaria y disminución de la frecuencia cardíaca que mejora con estimulación táctil. SÍ la falta de oxígeno continúa, sobreviene la apnea secundaria acompañada por una caída continua de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. La apnea secundaria no puede ser revertida cDn estimulación; deberá proveerse ventilación asistida.
5. La iniciación de ventilación a presión positiva efectiva durante la apnea secundaria, generalmente da como resultado una mejoría rápida en la frecuencia cardíaca.
6. Le mayoría de las reanimaciones neonatales, pero no todas, se pueden prever identificando la presencia de factores de riesgo pteparto e intraparto que estén asociados con la necesidad de reanimación neonatal.
7. Todos los recién nacidos necesitan ana evaluación inicial para determinar si requieren reanimación o no.
8. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona cuya responsabilidad principal sea el recién nacido y que sea capaz de iniciar la reanimación. Esa persona o alguien más que esté disponible de inmediato, debe tener las habilidades requeridas para realizar una reanimación completa. Cuando se anticipa una reanimación, deberá haber personal adicional en la sala de partos antes de que el parto ocurra.
1-24
@GeekMedico
P u n t O S Claves—cantinuacón
9. La reanimación deberá administrarse de manera rápida. • Usted tiene aproximadamente 30 segundos para lograr una
respuesta a un paso antes de decidir si debe proseguir con el siguiente
• £1 proceso de decisión y evaluación se basan principalmente en respiración, frecuencia cardiaca y color.
10. Los pasos de ia reanimación neonatal son los siguientes: A. Pasos iniciales
• Suministrar calor. " Colocar ia cabeza en posición y limpiar la vía aérea según
sea necesario." • Secar y estimular al recién nacido para que respire. • Evaluar la respiración, frecuencia cardíaca y color;
administrar oxígeno si es necesario. B. Proveer ventilación a presión positiva con bolsa de reanimación
y oxígeno suplementario." C. Dar masaje cardíaco mientras se continúa la ventilación
asistida.* D. Administrar adrenalina mientras continúa la ventilación
asistida y el masaje cardíaco.*
* Considere la posibilidad de intubar la tráquea en estos pumos.
1-25
@GeekMedico
Repaso de la lección 1 (Las respuestas están a continuación.)
1. Cerca dei % de los recién nacidos requerirán algún tipo de asistencia para iniciar una respiración regular.
2. Cerca de % de los recién nacidos requerirán reanimación avanzada para sobrevivir.
3. El masaje cardíaco y los medicamentos se necesitan (raramente) (frecuentemente) cuando se reanima a recién nacidos.
4. Antes de nacer, los alvéolos de los pulmones del bebé están (colapsados) (expandidos) y llenos de (líquido) (aire).
5. El aire que llena los alvéolos dei recién nacido en una transición normal contiene % de oxígeno.
6. El oxígeno de los pulmones del niño produce (vasodilatación) (vasoconstricción) pulmonar, permitiendo que el oxígeno sea absorbido del alvéolo y distribuido a todos los órganos.
7. Si un recién nacido no inicia una respiración en respuesta a la estimulación táctil, usted debe asumir que está en apnea
y debe suministrarle
8. Si el recién nacido está deprivado de oxigeno y entra a un estado de atmea secundaria, su frecuencia cardíaca (aumentará) (disminuirá), y su presión sanguínea (aumentará) (disminuirá).
9. La restauración de una ventilación adecuada, generalmente dará como resultado una (rápida) (gradual) (lenta) mejoría en la frecuencia cardíaca.
1-26 @GeekMedico
Repaso de la lección 1 —continuación
10. Complete las partes del diagrama que faltan.
A. Apneico o frecuencia cardíaca <
B. Proveer
C. Frecuencia cardíaca <
D. Proveer ventilación a presión positiva y
E. Frecuencia cardíaca <
10. A.
10.B.
10.C
10.D
10.E. „ . . .
30 segundos —
-.i
i
30 segundos —
N a c i m i e n t o
30 segundos —
¿Gestación a término? 1 ¿Liquido amniótico claro? ¿Respira o Nora?
1 ¿Buen tono muscular?
.Vo i Proporcionar calor
1 Colocar la cabeza; despejar la vía
aérea* (si es necesario) ' Secar, estimular, recolocar
i Evaluar respiración, frecuencia cardiaca y color
1 Respira, FC>100 pero áanótico
Administrar oxigeno suplementario
Va Ciaaotico persistente
{ A FC>60
i Administrar adrenalina"
' u intubación endotraqueal se puede considerar endiversos pasos.
@GeekMedico
Repaso de la lección 1 —continuarían
11. La reanimación (debe) (no debe) retrasarse hasta que se realice el puntaje de Apgar ai primer minuto.
12. Los prematuros representan desafies únicos durante la reanimación porque: A. La fragilidad de los capilares cerebrales los hacen más
susceptibles a sangrar B. Los pulmones son deficientes en surfactante, haciendo difícil
la ventilación C Poseen un control pobre de la temperatura D. Son más propensos a infecciones E. Todas las anteriores
13. Todo nacimiento debe ser atendido por al menos persona(s) con experiencia, cuya única
responsabilidad sea el manejo del recién nacido.
14. Si se anticipa un nacimiento de alto riesgo, debe estar presente dorante el parto, al menos personáis), cuya única responsabilidad sea la reanimación y el manejo dei recién nacido.
15. Cuando se anticipa el nacimiento de un neonato deprimido, el equipo para la reanimación (debe) (no debe) estar desempacado y listo para ser utilizado.
16. Un recién nacido cuyo líquido amr.iótico estaba teñido de meconio y que no se mostraba vigoroso, se le aspiró la tráquea ai nacer. Luego comenzó a respirar y mejoró su actividad. Este niño debería recibir cuidado (de rutina) (de observación) (post-reanimación).
1-28
@GeekMedico
Lección 1 Respuestas
i. 10%
2. 1%
3. El masaje cardíaco y los medicamentos raramente se necesitan cuando se reanima a un recién nacido.
4. Antes de nacer, los alvéolos están expandidos y llenos de liquido.
5. El aire que llena los alvéolos del recién nacido durante una transición normal contiene 21% de oxigeno.
6. El oxígeno permite que las aneriolas pulmonar;s se vasodilaten.
7. Usted debe asumir que el recién nacido está en apnea secundaria y debe suministrarle ventilación a presión positiva.
8. La frecuencia cardíaca del recién nacido disminuirá y su presión sanguínea disminuirá.
9. La ventilación, generalmente, dará como resultado una mejoría rápida en la frecuencia cardíaca.
10. A. Apnea o Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto. B. Proveer ventilación a presión positiva. C. Frecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto. D. Proveer ventilación a presión positiva y masaje cardiaco. E. Frecuencia cardíaca < 60 latidos por minuto.
11. La reanimación no debe postergarse hasta que ie realice el puntaje de Apgar al primer minuto.
12. Los recién nacidos prematuros tienen capilares cerebrales frágiles, pulmones inmaduros, pobre control térmico y son más propensos a infecciones. Por lo tanto, la respuesta correcta es todas las anteriores.
13. Cada nacimiento debe ser atendido por al menos una persona capacitada.
14. Al menos dos personas capacitadas deben estar presentes en un nacimiento de alto riesgo.
15. El equipo debe estar preparado sise anticipa que un niño puede estar deprimido al momento de nacer.
16. Dado que el recién nacido requirió que se !e succionara el meconio de la vía aérea, debe recibir cuidado de observación.
1-29
@GeekMedico
Apéndice
Equipos e insumos para la reanimación neonatal
Equipo de aspiración Pera de goma Aspirador mecánico y sondas Catéteres de aspiración, 5F ó 6F, 8F, 10F ó I2F ó L4F Sonda de alimentación 8F y jeringa de 20 mi Aspirador de meconio
Equipo de bolsa y máscara Dispositivo para proveer ventilación a presión positiva capaz de
proveer de 90% a 100% de oxigeno Máscaras faciales, tamaños recién nacido a término y prematuro
(preferentemente con bordes acolchados) Fuente de oxigeno con flujómetro (flujo hasta de 10 L/min) y tubos.
Equipo de intubación Laringoscopio con hojas rectas. No. 0 (prematuro) y No. I (a término) Foco y baterías de reemplazo para laringoscopio Tubos endotraqueales, 2.5-, 3.0—, 3.5-, 4.0- mm de diámetro
interno (DI) Estilete (opcional) Tijeras Cinta adhesiva o sistema de fijación para tubo endotraqueaí Alcohol y algodón Detector de CO ; o capnógrafo Máscara laríngea
Medicamentos Adrenalina 1:10,000 (0.1 mg/mi) ampollas de-3 mi ó 10 mi Cristaloides isotónicos (solución salina o lactato de Ringer) para
expansión de volumen-100 ó 250 mi Bicarbonato de sodio 4.2% (5 m£q/10ml) ampollas de 10 mi Hidrocloruro de naloxona 0.4 mg/mi-ampollas de l mi, ó
1.0 mg/ml-ampollas de 2 mi Dextrosa 10%, 250 mi Solución salina normal para lavado Material para cateterización de vasos umbilicales
Guantes estériles Bisturí o tijeras Solución antiséptica Cinta umbilical Catéteres umbilicales 3.5F y 5F Llave de tres vías
Jeringas 1,3,5,10,20 y 50 mi Agujas 25, 21 y 18 G o aparato de punción para sistema sin aguja
1-30
@GeekMedico
Misceláneos Guantes y protección personal apropiada Cuna de caior radiante u otra fuente de calor Superficie de reanimación firme y acolchada Reloj con segundero (cronómetro opcional) Campos o paños calientes Estetoscopio (neonatal, preferentemente» Cinta adhesiva de \ ó % de pulgada Monitor cardíaco y electrodos, oxímetro de pulso y sensor (opcional
para la sala de partos) Via aera orofaringea (tamaño 0,00 y 000 o de 30, 40 y 50mm de largo)
Para recién nacidos muy prematuros (opcional) Fuente de aire comprimido Mezclador de oxígeno para mezclar oxigeno y aire comprimido Oxímetro de pulso y sensor Bolsa de plástico para alimentos de un galón con cierre reusable o
envoltorio plástico Colchón térmico químicamente activado Incubadora de transporte para mantener la temperatura del bebé
durante su traslado a la guardería.
1-31
@GeekMedico
El puntaje de Apgar
Ei puntaje de Apgar describe la condición del recién nacido inmediatamente después del nacimiento y, cuando se aplica apropiadamente, provee un mecanismo estandarizado para registrar la transición fetal a la neonatal. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 -ó 2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. Las intervenciones de la reanimación modifican los componentes del puntaie de Apgar, por lo tanto, las medidas de reanimación administradas en el momento que el puntaie es asignado, deben ser registradas. A continuación se sugiere una tabla para completar al momento del parto:
Puntaje de A p g a r Edad de gestación: _ semanas
Signo 0 1 2 Signo 0 1 2 1 m i n u t o J 5 m i n u t o s 10 m i n u t o s 15 m i n u t o s ¡ 2 0 m i n u t o s !
Color Azu iaoo o sa l ido
AaoeíanotKo Comoietameite rosaao 1
Frecuencia caraíaca Auseme <100lpm >I00 lom
I r r i tabi l idad ref leja No rcsoonac Quejido
Llamo o retroceso activo 1
Tono muscular c ' ác ido -cve flexión Movimiento activo
Resonación Ausente Uanto aebii
Hfpovtnt i l ación Sueno, activo
TOTAL 1 1 Comentarios Reanimación Comentarios
Minutos 1 5 1 0 15 20
Comentarios
Oxigeno
Comentarios
Ventilación a presión positiva |
Comentarios
Intuoaaon enaOtraaueal |
Comentarios
Mawi» cardíaco
Adrenalina
1-32 @GeekMedico
__-.„JiL-; „..:_..: ..Ll^ _..".1 i l M E f f i S í : ^ • -¡°n 1: El puntaje de Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos después del nacimiento. Cuando ei puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada 5 minutos hasta los 20 minutos- Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas de reanimación, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recién nacidos deprimidos hasta la valoración de 1 minuto.
Los puntajes se deben anotar en el expediente de nacimiento del neonato. La documentación completa de los eventos que se llevaron a cabo durante la reanimación también debe incluir una descripción narrativa de las intervenciones realizadas y su respectiva duración.
1-33
@GeekMedico
L E C C I Q H
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Pasos inicíales de la reanimación
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En la leccion:2.usted aprenderá a. p?¿¿&¿-- rc^í ^; -¿ Decidi r si un recién nacido requ iere reanimación.
•- Despejar la vía aéreaiysuminis t rar los pasos iniciales de la reanimación.
-V . "
Reanimar a un recién nacido cuando hay meconio en e l ' l í qú ido imn fó t i co ; ' - ;
• Dar oxígeno a flujo l ibre en caso que sea necesario
- • • • -
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- . _ ' . . . • M _ - ^ - v - - . . . . _ . : - . . - . : - • • - - - - - • • • • • - • - . . . . - - . . _ . - • • • ' , . • - - . : :
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2-1 @GeekMedico
Paso* ínicralas-de j a r w a n j m a a o ^ g g ^ ; ^
Los dos casos siguientes son ejemplos de cómo se pueden utilizar
los pasos iniciales de la evaluación y ia reanimación. Al leer cada
caso imagine que usted es parte del equipo de reanimación. Los
detalles de los pasos iniciales se describirán en el resto de ia lección.
Caso h Un parto sin complicaciones
Una mujer de 24 años ingresa al hospital en trabajo de parto activo y embarazo a término. Una hora antes había presentado ruptura de membranas con líquido amniótico claro.
Presenta una dilatación cervical progresiva y al cabo de varias horas nace una niña en presentación cefálica por vía vaginal.
Se pinza y corta el cordón umbilical. Se aspiran secreciones claras de la boca y ia nariz de la recién nacida. La niña comienza a llorar mientras se la seca con un paño úbio.
La niña adquiere rápidamente un color rosado y un buen tono muscular por lo que se le coloca sobre el pecho de la madre para mantener el calor y completar el período de transición.
Nacimiento
• ¿Gestación a término? • ¿Liquido amniótico claro? • ¿Respira o llora? • ¿Buen tono muscular?
Si-Cuidado de rutina •Proporcionarcalor ••-' • Despejar la vía aérea •Secar •Evaluar color
2-2
@GeekMedico
Caso 2. Reanimación en presencia de meconio
Una mujer multípara, con un embarazo a término, se presenta en trabajo de parto temprano. Poco después de ser admitida presenta ruptura de membranas, observándose líquido con meconio espeso con aspecto de "puré de arvejas" La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal muestra desaceleraciones tardías ocasionales. Se decide continuar con el trabajo de parto.
Al completarse el nacimiento, el recién nacido se encuentra hipotónico, con esfuerzo respiratorio mínimo y cianosis central. Se lo coloca bajo una cuna de calor radiante, mientras se aspira meconio de la orofaringe con una sonda de aspiración de calibre grueso. Se íntuba la tráquea y se aplica succión al tubo endotraqueal a medida que se retira de la tráquea, pero no se obtiene meconio. El recién nacido continúa con esfuerzo respiratorio débil.
Se seca al recién nacido con un paño tibio y se le estimula para que respire con golpes ligeros en las plantas de los pies. Al mismo tiempo, se le recoloca la cabeza para despejar la vía aérea. El recién nacido, inmediatamente comienza a respirar mejor y cuando se mide la frecuencia cardíaca, resulta ser mayor de 120 lpm. Debido a que el bebé sigue cianótico, se le administra oxigeno sumplementario ai 100% manteniendo una máscara de oxigeno cerca de su cara.
A los 10 minutos de haber nacido. Nacimiento presenta una respiración regular y I se retira gradualmente el oxigeno suplementario. Ahora, nene una frecuencia cardíaca de 150 lpm. y permanece con un color rosado sin oxigeno suplementario. Minutos después, se coloca sobre el pecho de su madre para continuar el periodo de transición. Se siguen observando y monitorizando con frecuencia los signos vitales y la actividad del neonato ante un posible deterioro.
¿Gestación a término? ¿Liquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
No i
Si
Cuidado de rutina •Suministrar calor •Despejarla vía aérea • Secar •Evaluar color
• Proporcionar calor • Colocar la cabeza; despejar la vía
aérea* (si es necesario)
• Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y
color
Respira
FO100 y rosado
i Genético
Cuidado de Observación
Administrar oxígeno
suplementario
• Intubación endotraqueal puede ser indicada en este punto para despejar el meconio de la tráquea.
2-3
@GeekMedico
¿Gestación a término?
¿Liquido ammiótico claro?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
¿Cómo se determina si un recién nacido requiere reanimación?
• ¿Es un recién nacido a término?
A pesar de que más del 90% de los recién nacidos completarán la transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna asistencia, una vasta mayoría de estos bebés serán nacidos a término. Si el recién nacido es prematuro existe un posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimación. Por ejemplo, los recién nacidos prematuros son más propensos a tener poco desarrollo pulmonar. fuerza muscular insuficiente para llevar a cabo la respiración inicial y menor capacidad de mantener la temperatura corporal después del nacimiento. Por lo tanto, los recién nacidos prematuros deberán ser evaluados y se les proporcionarán los pasos iniciales de reanimación, separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebé prematuro nacido casi a término y sus signos vitales son estables. podrá regresar ai pecho de su madre algunos minutos después de completada la transición. Los detalles sobre el menejo de un prematuro inestable serán desarrollados en la Lección 3.
" ¿Es el liquido amniótico claro? Esta es una pregunta muy importante. El líquido aminiótico debe ser claro, no debe presentar restos de meconio. Los neonatos que están bajo estrés dentro del útero, suelen pasar meconio y teñir el líquido amniótico. SÍ hay presencia de meconio y el bebé no está vigoroso, será necesario intubar la tráquea para limpiarla de meconio antes de que el recién nacido respire. Si el líquido amniótico es claro, o el recién nacido se encuentra vigoroso a pesar dei líquido amniótico teñido con meconio, no será necesario aspirar la tráquea. No deben pasar más que unos pocos segundos mientras se toma una decisión.
• El recién nacido, ¿respira o llora?
La respiración será evidente ai observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indica una respiración adecuada. Sin embargo, no se debe confundir con un niño que jadea. El jadeo es una serie de inspiraciones profundas que ocurren en la presencia de hipoxia y/o isquemia. El jadeo es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa.
I El jadeo generalmente indica un problema significativo y require la misma intervención que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).
* ¿Tiene un buen tono muscular?
El recién nacido a término y sano debe estar activo y sus extremidades deben estar ílexionadas.
2-4
@GeekMedico
¿Cuáles son los pasos iniciales y como se realizan?
Si el recién nacido es a término y vigoroso, se le pueden suministrar los pasos iniciaies en la forma modificada, descritos en la Lección l (página 1-20 bajo "Cuidado de rutina").
Una vez que usted decide que se requiere de reanimación, rodos los pasos iniciales deben iniciarse en un lapso de pocos segundos. Aunque se denominan "iniciales" y se enumeran en orden particular, se deben ¿&)íc¿r rambicn dacaacc AJCAJ vi piu«-e:>u de reanimación.
• Proporcionar calor
Se debe colocar ai recién nacido en una cuna de calor radiante donde ei equipo de reanimación tendrá fácil acceso al recién nacido y el calor radiante ayudará a reducir la pérdida de calor. (Figura 2.1) No se deberá cubrir al recién nacido con paños ni toallas. Deie al recién nacido descubierto para su visualización completa y para permitir que le llegue el calor radiante.
• Colocar la cabeza del recién nacido con ligera extensión del cuello Se debe colocar al recién nacido sobre su espalda o de costado, con el cuello ligeramente extendido, en la posición de "olfateo". Esta maniobra alineará la faringe posterior con la laringe y la tráquea y facilitará la entrada de aire. Esta alineación en la posición de boca arriba es la meior posición para la ventilación asistida con bolsa y máscara y/o insertar un tubo endotraqueal. La meta es mover la nariz del recién nacido tan adelante como sea posible, hasta que se logre ia posición de "olfateo".
Se debe tener cuidado de no hiperextender o Oexionar el cuello, lo cual puede restringir la entrada de aire. (Figura 2.2)
Pasos in ic ia les
• Proporcionar calor
• Colocar la cabeza: despejar
la vía aérea (si es necesario)
• Secar, estimular, recolocar
Figura 2.1. Cuna de coior radiante para la reanimación del recién nacido.
incorrecto {hiperextensión)
Incorrecto (flexión!
Figura 2.2. Posiciones incorrectas y correcta de la caneza oara reanimación,
2-5
@GeekMedico
Figura 2.3. Paño enrollado oocional para mantener la cabeza en ia posición aaecuaaa.
Para ayudar a mantener la posición adecuada, se puede colocar un paño enrollado por debaio de los hombros (Figura 2.3). El paño enrollado es particularmente útil si el niño tiene un occipucio (parte posterior de la cabeza) grande como resultado de moldeamiento, edema o prematurez.
• Despejar la vía aérea (si es necesario) Después del nacimiento, el método apropiado para despejar la vía aérea dependerá de:
1. La presencia de meconio
2. la actividad del recién nacido.
Estudie el diagrama de flujo para comprender cómo se aspiran los recién nacidos que presentan meconio.
¿Presencia de meconio?
No S/
¿BeDévigorosoí'
Si /Jo
Aspirar boca y traguea
l Continuar con el resto de los Pasos iniciales:
• Aspirar secreciones de boca y nariz • Secar, estimular y recolocar
' Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratoria buen tono muscular y frecuencia cardiaca mayor dt 100 Ipm.La técnica para determinar la frecuencia cardiaca se describe mas tarde en esta lección.
¿Qué debe hacer si hay presencia de meconio y ei recién nacido no está vigoroso?
Si el recién nacido nació con líquido amniótico teñido con meconio, respiración inadecuada, ei tono muscular disminuido y la frecuencia cardiaca menor de 100 Ipm, está indicada la aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las probabilidades de que el niño desarrolle el síndrome de aspiración de meconio (un problema respiratorio muy grave):
• Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar la boca y la faringe posterior y asi poder visualizar la glotis. (Figura 2.4)
• Introducir ei tubo endotraqueal en la tráquea.
2-6
@GeekMedico
• Conectar la rúente de aspiración ai tubo endotraqueal (se requerirá de un equipo de aspiración especial), (Figura 2.4).
• Aspirar a medida que se retira ei tubo endotraqueal lentamente.
• Repetir la maniobra las veces que sean necesarias hasta que no se obtenga meconio. o soio se obtenga una cantidad escasa, a menos que la frecuencia cardíaca del niño indique que se debe proceder con la reanimación sin más demora.
Los detalles para realizar la intubación endotraqueal y la aspiración se describen en la Lección 5. Las personas que inicien la reanimación pero que no estarán encargadas de intubar a recién nacidos, deben tener ¡a capacidad de ayudar durante la intubación endotraqueal. Esto también se describe en la Lección 5.
Nota: Algunas recomendaciones previas han sugerido que la aspiración endotraqueal debe realizarse según la consistencia del meconio "espeso" versus "fluido". Aunque es razonable especular que ei meconio espeso puede ser más dañino que el fluido, no hay, hasta el momento, estudios clínicos que determinen pautas de aspiración según la consistencia del meconio.
Asimismo- se han propuesto otras técnicas para prevenir la aspiración de meconio. como la compresión toráxica, la oclusión externa de la vía aérea, o introducir un dedo en la boca del niño. Ninguna de estas técnicas ha sido sujeta a una investigación rigurosa y podrian ser perjudiciales para el recién nacido, por lo que no son recomendadas.
Figura 2.4. Visualización tís la atoéis y aspiración de meconio de la traauea utiüzanao un lanngoscooic y un tupo endotraaueai (vea la Lección 5 para obiener mas derallesi
¿Qué debe hacer si hay meconio y el recién nacido está vigoroso?
Si el recién nacido nació con líquido amniótico teñido de meconio, tiene esfuerzo respiratorio v roño museuluí normales y frecuencia cardíaca mayor de 100 Ipm. simplemente use una pera de goma o sonda de aspiración gruesa para aspirar secreciones de meconio de la boca v nariz. Esta maniobra se describe en la siguiente sección.
2-7
@GeekMedico
1. Un recién nacido a término que no tiene meconio en el líquido amniótico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimación.
2. Un recién nacido con meconio en el líquido amniótico que no está vigoroso, (necesitará) (no necesitará) la colocación de un laringoscopio y la aspiración con un tubo endotraqueai. Un recién nacido con meconio en ei líquido aminiótico que está vigoroso, (necesitará) (no necesitará) la colocación de un laringoscopio y la aspiración con un tubo endotraqueah
3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiración endotraqueai, ¿con qué tres características define el concepto "vigoroso"1?
(1)
(2)
(3)
4. Cuando se utiliza una sonda de aspiración para aspirar el meconio de la ororaringe antes de introducir un tubo endotraqueai, el tamaño adecuado es de F ó F.
5. ¿Qué ilustración demuestra la posición correcta de la cabeza deí recién nacido antes de la aspiración?
6. Un recién nacido está cubierto con meconio, su respiración es buena, tiene tono muscular normal, una frecuencia cardíaca de 120 Ipm y está rosado. La acción correcta es:
Colocar un laringoscopio y aspirar su tráquea con un tubo endotraqueai.
Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiración gruesa.
2-8
@GeekMedico
. ' " • • ' • - - .
¿Cómo se despeja la vía aérea si no hay líquido amniótico con meconio?
Para remover las secreciones de la vía aérea, se pueden limpiar la boca y la nariz con un paño o aspirarlas con una pera de goma o sonda de aspiración. Si ei recién nacido presenta secreciones abundantes que salen de la boca, gírele la cabeza hacia un lado. Esto permitirá que se acumulen las secreciones en la mejilla, de donde se pueden remover más fácilmente.
Utilice una perilla o una sonda de aspiración conectada a un aspirador mecánico para remover el líquido que está obstruyendo la vía aérea. Cuando utilice un aspirador mecánico de pared o de bomba, la presión de aspiración debe fijarse de tal manera que al ocluir el sistema marque aproximadamente 100 mm Hg de presión negativa.
La boca se aspira antes que la nariz para garantizar que ei recién nacido no aspire nada en caso de que jadee mientras se le aspira la nariz. Como pauta para recordar "boca antes que nariz" piense que la "B" está antes de la "N" en el abecedario. (Figura 2.5). Si el contenido que hay en la boca y la nariz no se retira antes de que el recién nacido respire, dicho contenido puede aspirarse a la tráquea y al pulmón. Cuando esto ocurre las consecuencias a nivel respiratorio pueden ser serias.
I Precaución: Al aspirar, especialmente si uti l iza una sonda
de aspiración, debe tener cuidado de que la aspiración
no sea demasiado profunda o vigorosa. La est imulación
de la far inge posterior durante los pr imeros minutos
después del nacimiento puede generar una respuesta
vagal y causar bradkard ia severa o apnea. La aspiración
suave y breve con una pera de goma es hab i tua lmente
suf ic iente para retirar las secreciones.
Primero (aboca...
luego la nariz
Figura 2.S. Aspiración Ge boca y nanc'S'ames Qe 'H"
Si se presenta bradicardia durante la aspiración, deténgase y reevalúe la frecuencia cardiaca.
La aspiración, junto con el despejar la vía aérea para permitir una entrada adecuada de aire a los pulmones, también estimulan. En algunos casos, esta es toda la estimulación necesaria para que se inicien las respiraciones en el recién nacido.
2-9
@GeekMedico
Una vez que se despeja la vía aérea, ¿qué se debe hacer para prevenir la pérdida de caior y estimular la respiración?
• Secar, estimular la respiración y recolocar Con frecuencia, el colocar al recién nacido en la posición correcta y aspirarle las secreciones, provee estimulación suficiente para que se inicie !a respiración. El secado también estimula. Secar el cuerpo y ia cabeza ayuda también a prevenir la pérdida de calor. Si están presentes dos personas, la segunda puede secar al niño mientras que la primera lo coloca en la posición adecuada y le despeja la vía aerea.
Como parte de la preparación para la reanimación, ustec debe tener listos varios paños o toallas precalentadas. Inicialmente se coloca al neonato en uno de estos paños, con el que se le seca la mayor parte deí líquido. Después se debe retirar este paño y utilizar nuevos paños precalentados para continuar secando y estimulando al recién nacido.
Mientras seca al neonato y posteriormente, asegúrese de mantener la cabeza en la posición ce "olfateo" para mantener la vía aérea permeable (Figura 2.6).
Figura 2.6. Secar ai recién nacido, Quitarte e( paño húmedo para prevenir ia perdida de calor y recolocar la cabeza para garantizar una vía aerea oermeaDle.
@GeekMedico
¿Qué otras formas de estimulación ayudan al recién nacido a respirar?
Tanto el secado como la aspiración estimulan al recién nacido. Estos pasos son suficientes para inducir respiraciones en muchos recién nacidos. Si el recién nacido no respira adecuadamente, se le puede proveer una estimulación táctil breve para estimular la respiración.
Es importante entender las maniobras correctas de estimulación táctil. La estimulación puede ser útil no solo para animar al recién nacido a empezar a respirar durante los pasos iniciales de reanimación, sino también a que continúe respirando luego de la ventilación con bolsa y máscara.
Algunas de las maniobras seguras y aceptables para
proveer estimulación táctil adicional incluyen:
• Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies
• Frotar suavemente la espalda, el tronco o las extremidades del recién nacido (Figura 2.7)
I Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y puede causar una lesión seria. No sacuda al recién nacido.
Recuerde: si un recién nacido presenta apnea primaria, casi cualquier tipo de estimulación iniciará la respiración. Si el neonato presenta apnea secundaria, es inútil prolongar la estimulación. Por lo tanto, será suficiente darle una o dos palmadas o golpecitos en las plantas de los pies, o trotarle una o dos veces la espalda. Si el niño permanece en apnea. se debe iniciar de inmediato la ventilación a presión positiva como se describe en la Lección 3.
Figura 2.7. Maniobras acepcaoles para estimular la respiración ae un recién nacido
I Continuar la estimulación táctil en un recién nacido que no está respirando es una pérdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, provea ventilación a presión positiva.
2-11
@GeekMedico
Algunas maniobras que se utilizaban ames para dar estimulación táctil al recién nacido en apnea, pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
Maniobras Peligrosas Posibles consecuencias
Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis
Comprimir la caja torácica Fracturas, neumotorax, dificultad respiratoria, muerte
Forzar los musios contra el abdomen Ruptura de bazo o hígado
Dilatar el esfínter anal Desgarre del esfínter anal
Compresas o baños de agua fría o caliente Hipotemia. hipertermia. quemaduras
Sacudir al recién nacido Daño cerebral
2-12 @GeekMedico
Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de la lección.)
7. Durante la aspiración de la nariz y boca del recién nacido, la regia es aspirar primero la , y luego la
8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular a un recién nacido.
Palmada en la espalda
Palmada en la planta del pie
Frotar la espalda
Comprimir la caja torácica
9. Si un recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulación por si sola (es) (no es) suficiente para estimular la respiración.
10. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulación a un recién nacido, éste aún no respira. La siguiente acción deberá ser administrar
Estimulación adicional
Ventilación con presión positiva
@GeekMedico
Pasos ínfcialesde la reanimación
C ,
Evaluar respiraciones frecuencia cardiaca y color
)
Ahora que le proporcionó calor al neonato, lo colocó, le despejó la vía aérea, lo secó, lo estimuló y le recolocó la cabeza, ¿qué debe hacer?
Evaluar al recién nacido
Su siguiente paso será evaluar al recién nacido para determinar si se requieren más maniobras de reanimación. Los signos vitales que usted evalúa son los siguientes:
• Respiraciones
Debe haber una expansión torácica adecuada y la frecuencia y la profundidad de las respiraciones deberán aumentar después de unos cuantos segundos de estimulación táctil.
I I Recuerde que (as respiraciones jadeantes r e q u i e r e n
de la misma intervención q u e la apnea .
Figura 2.8. Determine ia frecuencia cardíaca oaioando el cordón umbilical auscultando con un esteíoscooro
• Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca deberá ser mayor de 100 lpm. La manera más rápida y fácil de determinar la frecuencia cardíaca es palpar el pulso en la base del cordón umbilical donde se une con el abdomen del neonato (Figura 2.3). Sin embargo, en ocasiones los vasos umbilicales se encontrarán en vasoconstricción y no se podrá palpar el pulso. En ese caso, se deberá auscultar el latido cardíaco sobre el lado izquierdo del tórax con un estetoscopio. Si puede palpar el pulso o escuchar el latido cardíaco, marque cada latido dando un golpecito con el dedo sobre la cuna para que las demás personas sepan cuál es la frecuencia cardíaca.
Al contar el número de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, usted tendrá una estimación rápida de los latidos por minuto.
• Color
Los labios y el tronco del niño deben verse rosados. Una vez que se ha establecido una frecuencia cardíaca y una ventilación adecuadas, no deberá haber cianosis central, lo cual indicaría hipoxemia.
2-14
@GeekMedico
--•.Sn2
¿Qué se debe hacer si las respiraciones y la frecuencia cardíaca son anormales?
i La acción más impor tan te y ef icaz para
r e a n i m a r a un recién nacido compromet ido
es asistir la venti lación.
30 segundos
i Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y calor
Apneico o FC<100
i Respira, FC> 100 pero cianótico
Administrar oxigeno suplementario
1 Gonótico persistente
Proveer ventilación
a presión positiva"
1'. J intubación endotraqueal puede ser necesaria si la
ventilación a presión positiva con máfcara no tiene éxito.
Sea cual sea ei signo vital anormal, casi todos los recién nacidos comprometidos responderán ai establecerse o mejorar la ventilación. Toma unos pocos segundos minimizar la pérdida de calor, despejar la vía aérea y tratar de estimular la respiración espontánea. Si el recién nacido permanece apneico, la acción siguiente debe ser la ventilación. Esto se logra al administrar presión positiva a través de la bolsa y máscara o el reanimador con pieza en T, como se describe en la Lección 3.
Recuerde: todo el proceso de reanimación hasta este punto no debe exceder los 30 segundos (o quizás un poco más si hubo que aspirar la tráquea por la presencia de meconio)
I Administ rar oxígeno a f lu jo l ibre o insistir en la
est imulación tácti l de un recién nacido que no está
respi rando o cuya frecuencia cardíaca es menor de
1 0 0 I p m , ayuda poco o nada y solo retrasa el
t r a t a m i e n t o apropiado.
2-15
@GeekMedico
Pasos iniciales de la reanimación.
Vea las fotografías a color de cianosis central y acrocianosis en la página A en el centro dei l ibro.
¿Qué debe hacer si el recién nacido está respirando pero presenta cianosis central?
El cambio del color de la piel en los recién nacidos, de azulado a rosado, es el indicador más ráoido y visible de una respiración y circulación adecuadas. La meior manera de determinar el color del recién nacido es mirando la parte central de su cuerpo. El poco oxigeno en la sangre, lo que causa la cianosis, se refleja en el tinte azulado de ios labios, la lengua y en el centro del tronco. Los recién nacidos saludables a veces presentan cianosis central, pero luego de unos pocos segundos después del nacimiento, su color es rosado. Incluso los bebés con una pigmentación fuerte aparecerán rosados cuando tienen una oxigenación adecuada después del nacimiento. La acrocianosis, lo que es un tinte azulado en las manos y ios pies, puede durar más tiempo. La acrocianosis sin cianosis central no indica, generalmente, que el nivel de oxigeno en el recién nacido es bajo y por lo tanto, no es necesario tratarlo con oxigeno. Solo la cianosis central necesita intervención. Vaya a la página A para ver las fotos en color de la cianosis central y compárelas con las de la acrocianosis (Figuras A-2 y A-4).
Si el bebé está respirando pero su apariencia es azulada, se indicará la administración de oxigeno suplementario. El oxigeno suplementario también será necesario cuando la respiración esté siendo asistida con bolsa y máscara o reanimador con pieza en T, como se describe en la Lección 3."
'Nota: Hay alguna evidencia que prueba que la reanimación con aire (21% de oxigeno) es tan efectiva como la reanimación con 100% de oxigeno. Hasta que haya mas evidencia, este programa continuará recomendando la administración de oxigeno suplementario cuando un recién nacido que necesite reanimación esté cianotico. o cuando se requiera ventilación a presión positiva para restablecer la frecuencia cardíaca normaL Esta controversia se comentara mas adelante. en las Lecciones 3 y 3.
L
30 segundos —
1 Evaluar respiración es, frecuencia cardíaca y coior
Apneico o
FC<100
T
Respira.
FC>100 y rosado
GanótícQ
Administrar oxigeno
suplementario
Cuidado de Observación
2-1&
@GeekMedico
• Administrar oxigeno suplementario No se necesita del oxigeno suplementario de manera rutinaria al comienzo de la reanimación. De :odas formas, cuando un recién nacido está cianótico durante la reanimación, la cianosis puede ser aliviada más rápidamente con la administración de una mavor concentración de oxigeno. Su fuente de oxigeno, ya sea de la pared o portátil, envía oxigeno al 100% a través del tubo. A medida que el oxigeno fluye por el tubo o por la máscara, se mezcla con aire ambiental que contiene oxigeno al 21%. La concentración de oxigeno que llega a la nariz del recién nacido se determina por la cantidad de oxigeno al 100% que sale del tubo o máscara (por lo menos a 5 L/min) y por la cantidad de aire ambiental que debe pasar para llegar al niño. Cuanto más cerca de la cara dei recién nacido esté la máscara, más alta será ia concentración de oxigeno respirado por el neonato (Figura 2.9).
Oxigeno a flujo Ubre se refiere a la administración de oxigeno sobre la nariz del recién nacido para que respire aire enriquecido con oxigeno. Esto se puede lograr por un tiempo breve con alguno de los siguientes métodos:
• Máscara de oxigeno
• Bolsa inflada por flujo y máscara
• Reanimador con pieza en T
• Tubuladora de oxigeno
Una concentración mayor de oxigeno se obtiene de modo mas conñable mediante una máscara de oxigeno o con una bolsa inflada por duio y una máscara de reanimación o por un reanimador con pieza en T. lo cual se enseña en la Lección 3. Cualquiera que sea ei método que use, la máscara debe sostenerse cerca de la cara para mantener la concentración de oxigeno lo más alta posible, pero no tan apretada como para permitir un aumento de la presión (Figuras 2.9-2.10).
I El oxígeno a flujo libre no se puede administrar de modo confiable con una máscara unida a una bolsa auro-inflable. (Vea la Lección 3)
Si no hav una máscara disponible de inmediato, trate de que el oxigeno se mantenga concentrado alrededor de la vía aerea del recién nacido mediante un embudo o formando una copa con la mano alrededor de la cara del neonato y de la tubuladura de oxigeno (Figura 2.11.).
J.Í
- \
O u
V -
L r
Figura 2.9. M i s a r a de oxigeno sostenida soore ta cara dei bece cara dar una concentración de oxigeno cercana al 100%.
Figura 2.10. Cómo mi l la r una bolsa mrlaaa por flujo cara aaministrar oxigeno a flujo libre. Sostenga ia mascara cerca de la cara pero no tan aon^aca que genere presión a ia ooisa.
Figura 2 .11 . Oxigeno admmistraao a través ae u n í tubuladura sostenida con la mano en forma de cooa soore la cara del berje.
2-17
@GeekMedico
Si el recién nacido sigue requiriendo oxígeno suplementario, ¿cómo debo administrárselo? Después de la reanimación, cuando las respiraciones y la frecuencia cardiaca se han estabilizado y usted ha determinado que el recién nacido requiere continuar con oxigeno suplementario, la oximetria de pulso y la medición de gases sanguíneos servirán de guia para determinar la concentración apropiada de oxigeno a administrar. Los bebés prematuros son particularmente vulnerables a ser dañados por el exceso de oxigeno. En la Lección 8 aprenderá que en la reanimación de los bebés significativamente prematuros, el uso de oxigeno mezclado y la oximetria son recomendados para ajustar la concentración de oxigeno en el recién nacido.
El oxígeno que proviene de una fuente comprimida en la pared o de un tanque, es muy frío y seco. Para prevenir la pérdida de calor y la irritación de la mucosa de la vía respiratoria, el oxigeno que se administra por periodos largos a un recién nacido, debe calentarse y humidificarse. Sin embargo, durante la reanimación, se puede administrar oxigeno seco y sin calentar durante IOÍ pocos minutos que se requieren para estabilizar al recién nacido.
Evite proporcionar oxígeno seco y sin calentar con flujos altos (mayores de 10 L/min.) porque esto puede incrementar la pérdida de calor por convección. Un flujo de 5 L/min. es suficiente, habitual mente. para la administración de oxígeno a flujo libre durante !a reanimación.
¿Cómo saber cuándo suspender la administración de oxígeno? Una vez que el recién nacido ya no presenta cianosis central, el oxigeno suplementario debe retirarse gradualmente hasta que el neonato permanezca rosado al respirar aire ambiental o retirar el oxigeno según lo indique en ia oximetria de pulso.
Los recién nacidos que se tornan cianóticos a medida que se retira el oxígeno suplementario, deben continuar recibiendo oxígeno hasta eliminar el tinte azulado de los labios, lengua y de la parte central de su tronco. Se debe realizar la oximetria y determinación de los gases sanguíneos arteriales para ajustar los valores de oxigeno a niveles adecuados, tan pronto como sea posible.
Si la cianosis persiste a pesar de la administración de oxígeno a flujo libre, el recién nacido puede presentar una enfermedad pulmonar importante, por lo que puede indicarse una prueba de ventilación con presión positiva (vea la Lección 3). Si la ventilación es adecuada y el recién nacido permanece cianótico, deberá considerarse el diagnóstico de cardiopatía congénita cianógena o hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (vea la Lección 7).
2-18 @GeekMedico
Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección precedente y ai final de la lección.)
11. Un recién nacido está respirando y está cianótico. Los pasos inicales que usted deberá seguir son: (Marque todos ¡os que sean apropiados.)
Colocar ai recién nacido en una cuna de calor radiante.
Retirar el paño húmedo.
Aspirarle la boca y nariz.
Dar oxigeno a flujo libre.
Secar y estimular.
12. ¿Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido cianótico pero que respira adecuadamente?
@GeekMedico
Puntos claves
1. Sí hay presencia de meconio v ei recién nacido no está vigoroso. aspire la tráquea antes de continuar con otro pasos. Si ei recién nacido está vigoroso, aspire solo la boca y la nariz y continúe con la reanimación según se requiera.
2. "Vigoroso" se define como un recién nacido con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm.
3. Abra la via aérea colocando ai recién nacido en la posición de "olfateo".
4. Las formas apropiadas de suministrar la estimulación táctil son: • Dar palmadas o "golpéenos" en las plantas de los pies. • Frotar suavemente la espalda.
5. El prolongar la estimulación táctil en un recién nacido apneico es una pérdida de tiempo valioso. Cuando la apnea persiste se debe iniciar inmediatamente la ventilación a presión positiva.
6. El oxigeno a flujo libre está indicado para la cianosis central. Los métodos aceptables para la administración de oxigeno a flujo libre son: • Máscara de oxigeno sostenida firmemente sobre la cara del
neonato. • Máscara de una bolsa inflada por flujo o reanimador con pieza
en T, que se sostiene cerca de la nariz y la boca del recién nacido.
• Tubuladura de oxígeno que se sostiene formando una copa con la mano sobre la boca y nariz del niño.
7. El oxigeno a flujo Ubre no se puede administrar con una máscara conectada a una bolsa auto-inflable.
8. Las decisiones y acciones tomadas durante la reanimación del recién nacido se basan en la:
• Respiración • Frecuencia cardíaca • Color
9. Para determinar la frecuencia cardíaca del recién nacido, cuente el número de latidos en 6 segundos y luego multiplíquelos por 10. Por ejemplo; si usted cuenta 8 latidos en 6 segundos, la frecuencia cardíaca del recién nacido será de 80 latidos por minuto.
2-20 @GeekMedico
(Las respuestas aparecen alfinaide la lección.)
1. Un recién nacido a término, que no tiene meconio en el líquido amniótico o en la piel, respira bien y tiene buen tono muscular (requiere) (no requiere) reanimación.
2. Un recién nacido con meconio en ei líquido amniótico que no está vigoroso, (necesitará) (no necesitará) la colocación de un laringoscopio y la aspiración con un tubo endotraqueal. Un recién nacido cor. meconio en el liquido amniótico que está vigoroso, (necesitará) (no necesitará) de la colocación de un laringoscopio y la aspiración con un tubo endotraqueal.
3. Al decidir qué recién nacidos requieren aspiración endotraqueal, ¿con qué tres características define el concepto "vigoroso"?
(1)
(2)
(3)
4. Cuando se utiliza una sonda de aspiración para aspirar el meconio de la orofaringe antes de introducir un tubo endotraqueal, el tamaño adecuado es de F ó F.
5. ¿Qué ilustración demuestra la posición correcta de la cabeza del recién nacido antes de la aspiración?
6. Un recién nacido está cubierto con meconio, su respiración es buena, tiene tono muscular normal, tiene una frecuencia cardíaca de 120 Ipm y está rosado. La acción correcta es:
Colocar un laringoscopio y aspirar su tráquea con un tubo endotraqueal.
Aspirarle la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiración gruesa.
2-21
@GeekMedico
Pasos iniciales de «^reanimaoon ^ J g ^
Repaso de la lección 2—comftiuod&i
'. Durante !a aspiración de la nariz y boca del recién nacido, la regla es aspirar primero la y luego la
8. Haga una marca al lado de las maniobras correctas para estimular a un recién r.acido.
Palmada en la espalda
Palmada en la planta del pie
Frotar la espalda
Comprimir la caja torácica
9. Si un recién nacido presenta apnea secundaria, la estimulación por sí soia (es) (no es) suficiente para estimular la respiración.
10. Después de suministrarle unos pocos segundos de estimulación a un recién nacido, aún no respira. La siguiente acción deberá ser administrar
Estimulación adicional
Ventilación con presión positiva
11. Un recién nacido está respirando y está cianótico. Los pasos inicales que usted deberá seguir son: (Marque todos los que sean apropiados.)
Colocar ai recién nacido en una cuna de caior radiante.
Retirar el paño húmedo.
Aspirarle ia boc^ y r.ariz.
Dar oxígeno a fluio libre.
Secar y estimular.
2-22
@GeekMedico
Repaso de la lección 2 —continuación
12. ¿Qué ilustraciones muestran la forma adecuada de administrar oxigeno a flujo libre a un recién nacido cianótico pero que respira adecuadamente?
13. Si necesita administrar oxigeno durante más de unos pocos minutos, el oxigeno debe y
14. Ya le proporcionó la estimulación a un recién nacido y le succionó la boca. Han pasado 30 segundos desde ei nacimiento y aún está pálido y apneico. Su frecuencia cardíaca es de 80 latidos por minuto. La siguiente acción será:
Continuar la estimulación y administrar oxigeno a flujo libre.
. Proveer ventilación a presión positiva.
15. Al contar los latidos cardíacos de un recién nacido durante 6 segundos, cuenta 6 latidos. Deberá registrar una frecuencia cardíaca de .^__ .
2-23
@GeekMedico
Respuestas
1. No require de reanimación.
2. Un recién nacido con meconio que no está vigoroso necesitará la colocación de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal. Un recién nacido con meconio que es vigoroso no necesitará la colocación de un laringoscopio y ser aspirado con un tubo endotraqueal.
3. "Vigoroso" se deñne como (1) buen esfuerzo respiratorio, (2) buen tono muscular y (3) frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto.
4. Se debe utilizar una sonda de aspiración de 12F ó 14F para aspirar meconio.
5. La posición correcta de la cabeza es A.
6. Como el bebé está activo no necesita que se le aspire la tráquea, pero usted deberá aspirar la boca y la nariz con una pera o una sonda de aspiración gruesa.
7. Primero succione la boca y luego la nariz.
8. Estimule al recién nacido dándole palmadas en la planta del pie y/o frotándole la espalda.
9. La estimulación por si sola no es suficiente para iniciar la respiración en un recién nacido que tiene apnea secundaria.
10. Si no está respirando después de la estimulación, administrar ventilación con presión positiva.
11. Todas las acedónos son las indicadas.
12. Todas las ilustraciones son correctas.
13. El oxígeno debe calentarse y humidificarse.
14. El recién nacido debe recibir ventilación a presión positiva.
15. Si cuenta 6 latidos en 6 segundos, registre la frecuencia cardíaca como de 60 latidos por minuto (6 X 10 = 60).
2-24 @GeekMedico
Prueba de ejecución práctica Lección 2—Pasos iniciales de la reanimación
Instructor: Instruya al estudiante para que describa el procedimiento a medida que lo demuestra. Evalúe la ejecución en cada paso y marque una («O en la casilla cuando la acción se complete de modo correcto. Si uno de los pasos se realiza incorrectamente, encierre la casilla para comentar más tarde ese paso. Usted deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido en diferentes puntos deí procedimiento.
Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecución práctica, usted deberá realizar todos los pasos y tomar las decisiones apropiadas durante todo el procedimiento. Deberá descnbir el procedimiento conforme lo demuestra.
Equipo e insumos
Maniquí neonatal de reanimación
Cuna de calor radiante o mesa para
simular una cuna
Guantes (o simulado)
Pera de goma o sonda de aspiración
Estetoscopio
Paño enrollado
Paños o toallas para secar al recién
nacido
Bolsa auto-intlable (o bolsa inflada por f lujo con manómetro y fuente de oxígeno)
Reanimado con pieza en T
Flujómetro (o simulado)
Máscaras tamaño pretérmino y a
término
Método para administrar oxigeno a flujo libre (máscara de oxígeno, tubo para oxígeno, boisa inflada por flujo con máscara, o reanimador con pieza en T)
Laringoscopio y hoja
Sonda de aspiración
Tubo endotraqueal
Aspirador de meconío
Reloj con segundero
Nac im ien to
30 segundos —
3
30 segundos —
¿Gestación a término? 1 ¿Liquido amniótíco claro?
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
Va i •Proporcionar calor • Colocar la cabeza; despejar la vía
aérea- {sí es necesario) • Secar, estimular, recolocar
I Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y color
Aoneico o
FC<100
i Cianotica
Administrar oxígeno
suplementario
T Cjnot ico persistente
Proveer ventilación a
presión positiva*
• La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
2-25
@GeekMedico
Pasos iniciales de la reanimación
Prueba de ejecución práctica Lección 2—Pasos iniciales de la reanimación
Nombre Instructor Fecha
Las preguntas aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en letra "negrita". El instructor deberá hacer una marca ( / ) en el casillero si el estudiante contesta en forma correcta.
"Acaba de nacer un niño. Demuestre cómo evaluaría y atendería a este recién nacido. Puede hacerme preguntas referentes a la condición del recién nacido mientras realiza el procedimiento."
j El estudiante pregunta si hay presencia de meconio en la piel .
"SI , Hay presencia de meconio." I
i "No hay meconio.'
I Evalúa si el recién nacido está vigoroso " • ¿Tiene buen esfuerzo respiratorio?
• ¿Tiene üuen tono muscular? • ¿La frecuencia cardíaca es > 100 Ipm?
'No" la cualquier pregunta]
y
"bí ' tatoaas las preguntas)
Indica que requiere aspiración directa dé la tráquea.
Completa la valoración. El recién nacido, • ¿está llorando o respirando? • ¿tiene buen tono muscular? •¿es a termino?
"No" (a cualquier pregunta)
I "S i
ta todas las preguntas!
1 ¡ Indica que el neonato requiere
de los pasos iniciales. D Indica que el neonato puede recibir el cuidado de rutina. • Mantenerlo caliente • Despejarlaviaaérea • Secarlo • Evaluar color
2-26 @GeekMedico
Pasos iniciales
•
Coloca al recién nacido en una cuna de calor radiante precalentada (a menos de que hubiera sido colocado allí para la aspiración traqueal)
J Coloca la cabeza del recién nacido con el cuello ligeramente extendido
Aspira la boca, luego la nariz
I Seca el líquido amniótico de la cabeza y del cuerpo y estimula la respiración
Retira el paño húmedo que está en contacto con el neonato
Recoloca al recién nacido con el cuello ligeramente extendido
J Administra oxígeno según se requiera
I Evalúa las respiraciones, la frecuencia cardíaca y el color
"Está respirando" "Frecuencia cardíaca > de 100 IpnV "Rosado o acrocianosis"
"Está respirando" "Frecuencia cardíaca > de 100 Ipm" "Cianosis central"
"Apneico o jadeando" o "Frecuencia cardíaca <100 Ipm"
i D Administra
oxígeno suplementario
• Evalúa ei color
Rosado" "Ganótico"
D Retira gradualmente el oxigeno, manteniendo al recién nacido rosado
T
Y
| Indica la necesidad de proveer ventilación a presión positiva con oxígeno suplementario
D Continúa observando si la frecuencia cardíaca. la respiración y el color son normales
•
Completa la Evaluación inicial, los Pasos iniciales y la Evaluación en aproximadamente 30 segundos
2-27 @GeekMedico
L E C C C d M
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i*" -: • -— -•'-'..;_• £&«•££•.', * Ü • • • . . . • • ' - • , - • • •
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Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación
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•
# ¡ # ^ ; . ^ - . 4 Í ;
a presión positiva 2-
. t - .«í« i •gff
, —
En la lección 3 usted aprenderá '^MMké^ i u^pems&Jk: - ••• • • - • • ±i&m^&g*
- Cuándo suministrar venti lación a presión positiva ^ . ^ "•Pz^l " . -v
• Las similitudes-y^diferencias entre las bolsas infladas por flujo, bolsas auto-'mflables, y elreanimadorcotr pieza enT:.
• El funcionamiento de cada disposit ivo para suministrar •.-' -;v vent i lac ión a presión positiva -.-*" ^ ^ * i v - - í • - . - r - n k ^
i & • La colocación correcta de fasmáscaras sobre la'cara de l recién nacido ;«-¿ i > - ^ ^ t 3£ - r
• Cómo probar y detectar problemas en los disposit ivos - _ usados para suministrar venti lación a presión positiva .
• Cómo evaluar el éxito de la venti lación a presión positiva "
- V ' • • -IV
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3-1
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
El siguiente caso es un ejemplo de cómo suministrar ventilación
a presión positiva durante ia reanimación. Mientras lee el caso.
imagine que forma parte de un equipo de reanimación. Los detalles
de este paso se describirán en lo que resta de la lección.
Caso 3.
Reanimación con bolsa, máscara y oxígeno Una mujer de 20 años con hipertensión inducida por el embarazo está en trabajo de parto a ias 37 semanas de gestación. Se observan varias desaceleraciones tardías en la monitorización cardíaca fetal, pero el trabajo de parto avanza rápidamente y al poco tiempo nace un niño.
El niño se encuentra en apnea y flácido, por lo que es llevado a la cuna de calor radiante, donde el equipo de reanimación le coloca ía cabeza en posición para abrirle la vía aérea, mientras tanto se le limpian las secreciones de la boca y la nariz con una pera de goma. Se seca con paños tibios, se retira el paño húmedo, se recoloca la cabeza y se hacen intentos para estimularle la respiración percutiéndole las plantas de los pies.
Después de estas actividades de estimulación no se observa respiración espontánea y presenta cianosis central. Se le proporciona ventilación a presión positiva con boisa y mascara, usando oxigeno suplementario. Una segunda persona viene para ayudar y monitorear la frecuencia cardíaca y los sonidos respiratorios. La frecuencia cardíaca inicial era de 70 latidos por minuto (Ipm). Se va incrementando a medida que la ventilación a presión positiva continué.
Después de 30 segundos de ventilación a presión positiva, el niño sigue apneico, aunque la frecuencia cardíaca registrada es de 120 lpm. Luego de otros 30 segundos, comienza a respirar espontáneamente. Se retira la ventilación a presión positiva tan pronto se normaliza la respiración espontánea, y gradualmente se reduce el oxígeno suplementario mientras se resuelve la cianosis.
Varios minutos después del nacimiento, el niño respira regularmente, tiene una frecuencia cardíaca de 150 lpm y permanece rosado sin necesidad de oxigeno suplementario. Es mostrado a su madre a quien se ie recomienda que lo toque mientras se le explican los siguientes pasos. Tras unos minutos más de observación, el bebé se traslada a la sala de neonatología para que le sean realizados los cuidados posteriores a la reanimación, y donde se pueden monitorizar de cerca los signos vitaies y la actividad del bebé para detectar un posible deterioro.
3-2 @GeekMedico
30 segundos —
•*3
E
o
1=
30 segundos
Nacimiento
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
No I Proporcionar calor
1 Colocar la cabeza; despejar la vía
aérea- (si es necesario) 1 Secar, estimular, recolocar
i 1 Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y coior
Apneico o FC<100
T Respire, FC> 100 pero áanótico
Administrar oxígeno
suplementario
I Üanótico persistente
Proveer ventilación
a presión positiva*
Ventilación efectiva
fC>Í00 y rosado
Cuidado post-reanimación
1 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
3-3
@GeekMedico
U s a d e i n s t r u m e n t o s d e r e a n i m a c i ó n p a r a s u m m i s t r a r v e n t i l a c i ó n a p r e s i ó n p o s i t i v a
¿Qué temas se estudiarán en esta lección?
En esta lección usted aprenderá a preparar y utilizar una bolsa y máscara o un reanimador con pieza en T para suministrar ventilación a presión positiva.
En la Lección 2, aprendió a definir en pocos segundos cuándo se requiere alguna forma de reanimación y cómo realizar los pasos iniciales de la reanimación.
La reanimación se inicia de la siguiente manera: se reduce al máximo la pérdida de calor, se posiciona, se despeja la vía aérea, se estimula al recién nacido para que respire al secarlo y al recolocar la cabeza; se evalúa la respiración, la frecuencia cardíaca y la coloración. Si el recién nacido respira pero presenta cianosis central, deberá administrarle oxigeno suplementario a flujo libre.
Si el recién nacido todavía no respira o está jadeando, la frecuencia cardíaca es menor de 100 Ipm, y/o la coloración sigue siendo cianótica a pesar del oxígeno suplementario, el siguiente paso es proveer ventilación a presión positiva.
Nac imien to
30 segundos —
_
30 segundos —
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro?
1 ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
I La v e n t i l a c i ó n de los p u l m o n e s es e l
paso más i m p o r t a n t e y m á s e f e c t i v o
e n l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r
d e u n rec ién n a c i d o c o m p r o m e t i d o .
Ao
Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la vía aérea* (si es necesario)
1 Secar, estimular, recolocar
l Evaluar respiración, frecuencia cardiaca y color
Apnekoo
FC<100
T Respira, FC> 100 pero cianotico
Administrar oxigeno suplementario
i ü*anóttco persistente
Proveer ventilación
a presión positiva*
1 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
3-4
@GeekMedico
¿Qué tipos de instrumentos de reanimación existen para ventilar a los recién nacidos?
Hay 3 tipos de instrumentos para ventilar recién nacidos y funcionan de diferente manera.
1. La bolsa auto-inflable, se llena espontáneamente después de que es comprimida, propulsando gas (oxigeno o aire o una mezcla de los dos) hacia la bolsa.
2. La bolsa inflada por flujo, ¡también llamada bolsa de anestesia) se llena sólo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido.
3. El reanimador con pieza en T, también funciona solo cuando recibe el gas comprimido de una fuente. £1 gas será dirigido al medio ambiente o al recién nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma de T que tiene el tubo.
Averigüe qué tipo de instrumentos de reanimación se usan en su hospital. Aunque en la sala de partos se use el reanimador con pieza en T, debería aprender los detalles de cualquiera de los dos tipos de bolsa que se usan comúnmente en otras áreas del hospital. Una bolsa auto-inflable deberá estar disponible como alternativa en caso de que una fuente de oxígeno comprimido falle o el reanimador con pieza en forma de T funcione incorrectamente. Encontrará detalles sobre estos 3 instrumentos en el apéndice de esta lección. Lea las secciones del apéndice que sean aplicables a los instrumentos usados en su hospital.
La bolsa auto-inflable, como su nombre lo indica, se infla automáticamente sin una fuente de gas comprimido (Figura 3.1). Permanece inflada todo el tiempo, a menos que se le apriete. El pico de presión inspiratoria (PIP) es controlado de acuerdo a cuan fuerte se apriete la bolsa. La presión positiva ai final de la espiración (PEEP) puede ser administrada solo si se añade una válvula adicional a la bolsa auto-inflable. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) no puede ser administrada de manera segura con una bolsa auto-inflable mientras un paciente respira espontáneamente (el PEEP y el CPAP serán revisados con mayor detalle en la Lección 3.)
Oxigeno
Figura 3.1. La bolsa auto-inflable permanece Inflada sin un flujo de gas y sin que la mascara esié colocada herméticamente sobre la cara. Se muestra una fuente de oxigeno conectada dado que se recomienda el uso de oxigeno suplemenrano cuando se requiere presión positrwa.
3-5 @GeekMedico
Uso de i n t r u m e n t a s de reanimación para .sumin is t ra r v e n t i l a c i ó n a p r e s i ó n p o s i t i v a -
La bolsa inflada por flujo, se colapsa como un globo desinflado cuando no se usa (Figura 3.2). Se infla solo cuando ei gas es forzado hacia la bolsa y la apertura de ésta se cierra herméticamente, como cuando la mascara se coloca firmemente sobre la cara del recién nacido. El PIP es controlado por la cantidad de flujo de gas que recibe, el ajuste de ia válvula del control de flujo y cuan fuerte se comprima la bolsa. La presión positiva al final de ia espiración (PEEP) (o CPAP) es controlada por una válvula ajustable de control de flujo.
Figura 3.2. La bolsa inflada por flujo se infla sólo con una fuente de gas comonmida y con la máscara colocada herméticamente sobre la cara; de lo contraria la bolsa permanece desinflada.
3-6
@GeekMedico
Eí reanimador con pieza en forma de T, (rigura 3.3) es controlado por fluio y limitado por presión. Al igual que la bolsa inflada por flujo, este dispositivo requiere de una rúente de gas comprimido. La presión inspiratoria positiva y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) (o CPAP), si se desea, pueden operarse manualmente con controles ajustables. Se provee presión de inspiración intermitente cuando el operador cierra y abre la abertura del dipositivo de manera alternada.
nv
Figura 3.2. Dispositivo de control de flujo y presión limitada (reanimador con pieza en T). Us presiones se fijan con antenondad ajustando los controles del dispositivo y la entrega se produce cerrando o aoriendo la abertura detrás ds la mascara.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cada instrumento para la ventilación asistida?
La bolsa auto-inflable, (Figura 3.4) se encuentra más comúnmente en la sala de partos del hospital y en el carro de reanimación que la bolsa inflada por tluio. A menudo, se considera más fácil su uso porque se expande después de ser comprimida; esto pasa aún cuando no está conectada a una fuente de gas comprimido y aún cuando la máscara " no se halla sobre la cara del recién nacida La desventaja es que es menos probable saber si usted ha logrado un buen cierre hermético entre la máscara y la cara del recién nacido, siendo esto necesario para que la presión de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo a los pulmones del bebé.
Bolsa auto-inflable
Figura 3.4 3olsa auto-mrlable
V t i n t a u i
• Siempre se puede volver a inflar después de ser comprimida, incluso si no hay una fuente de gas comprimida
• La válvula de liberación ce presión hace menos probable la soore-infiaclón.
Desventajas • Se infla incluso Sin que haya una
colocación hermética de la mascara soore la cara del pacenté.
• Requiere un reservorio anexo oara proveer una alta concentración de oxigeno.
• No pueae ser usada para proporcionar oxigeno a flujo libre de manera confiable a través de la mascara.
• No puede ser usada para proporcionar presión positiva constante en la via aerea (CPAP1 y solo puece proporcionar oresión positiva al final de la esoiración (PEEP) cuanao se le añaae una válvula de PEEP.
3-7 @GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suminrstraFventilácídnVpre
Cuando una bolsa auto-intlable no está siendo bien comprimida. la cantidad de gas o fluio de oxigeno que sale hacia ei paciente depende de la resistencia relativa y de las pérdidas en las válvulas dentro de la bolsa. Aunque la bolsa auto-infiable esté conectada a una fuente de oxigeno al 100%, la mayor parte del oxigeno sale hacia el reservorio de la boisa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente, a menos que la boisa se comprima. Por lo tanto, la bolsa auto-inflable no puede ser usada para proporcionar 100% de oxigeno a flujo libre a través de la máscara de manera confiable. Además, como se describió en la Lección 2, la bolsa auto-inflable debe tener añadido un reservorio de oxígeno para proporcionar una alta concentración de éste, aún cuando se esté comprimiendo la bolsa.
Algunos neonatólogos recomiendan la administración de CPAP a un recién nacido que respira espontáneamente, y PEEP a un bebé que recibe ventilación a presión positiva, especialmente si es prematuro (vea Lección 8). No se puede administrar presión positiva continua de la vía aérea de manera efectiva con una bolsa auto-inflable, y solo podrá proporcionar PEEP si se usa una válvula especial.
Como una medida de seguridad, la mayoría de las bolsas auto-inüables poseen una válvula (válvula de liberación de presión) que limita el PIP proporcionado. Si una bolsa auto-inflable no tiene una válvula de liberación de presión, se necesitará de un manómetro para controlar la presión inspiratoria.
La bolsa inflada por flujo, (Figura 3.5) requiere de una fuente de gas comprimido para inflarse. Cuando el gas fluye hasta el dispositivo, continuará el camino con menor resistencia o lo hará a través de la salida al paciente, o hacia dentro de la bolsa. Para lograr que la bolsa se infle, debe evitar que el gas escape- sosteniendo la máscara herméticamente sobre la cara del recién nacido. Por lo tanto, cuando se reanima a un recién nacido, la bolsa no se inflará hasta que haya flujo de gas y ia máscara esté cerrada herméticamente sobre la boca y la nariz del bebé. La ausencia parcial o total de inflación de la bolsa inflada por flujo indica que no está cerrada de manera hermética.
Además, la concentración de oxigeno que sale de una bolsa inflada por flujo es la misma que entra. El flujo que infla la bolsa se puede usar para proporcionar oxígeno a flujo libre de manera confiable a una concentración del 21% al 100%.
Figura 3.S. Bolsa inflada por flujo
Venta ias • Suministra entre 2 1 % y 100% de
oxigeno, dependiendo de la fuente • Es fácil determinar si esta colocada
herméticamente sobre la cara del paciente
• Se puede utilizar para dar oxigeno a f lujo libre de 2 1 % a 100%
Desventajas - Requiere de un cierre hermético
entre la mascara y el paciente para permanecer inflada
- Reouiere una fuente de gas para inflarse
• Generalmente no tiene una vatvuia de secundad
3-3
@GeekMedico
La desventaja principal de utilizar una bolsa inflada por flujo es que requiere de más práctica para usarla electivamente. También, debido a que requiere de una rúente de gas para inflarse, es posible que no haya acceso rápido a la misma cuando no se anticipa la necesidad de una reanimación.
Debido a que la mayoría de las bolsas infladas por flujo no tienen válvuia de seguridad, es importante observar ios cambios en la frecuencia cardíaca, el color y el grado de elevación del tórax para evitar que los pulmones se sobredistiendan. £1 control de la presión con un manómetro, ayudará a mantener la consistencia en cada respiración asistida.
El reanimador con pieza en T, (Figura 3.6) tiene muchas similitudes con la bolsa inflada por flujo, con la seguridad adicional que limita la presión en la vía aérea. Al igual que la bolsa inflada por flujo, el reanimador con pieza en T requiere del flujo de gas de una fuente de gas comprimido y posee una válvula de control de flujo para regular la cantidad de CPAP o PEEP deseada. El reanimador con pieza en T también requiere de una máscara herméticamente sellada sobre la cara para proporcionar oxígeno a flujo ubre entre 21% y 100% de manera confiable. El dispositivo también requiere de alguna preparación para armarlo, abrir el flujo de gas y ajustar los límites de presión apropiada para las necesidades que se esperan del recién nacido.
El reanimador con pieza en T se diferencia de la bolsa inflada por flujo en que la presión inspiratoria positiva es regulada por un ajuste mecánico en lugar de la cantidad de compresión sobre la bolsa. El reanimador con pieza en T provee presión más consistente y el operador no está expuesto a la fatiga por comprimir la boba. El flujo de gas se dirigirá hacia el bebé o al medio ambiente cuando alternadamente abra y cierre la tapa del PEEP con su dedo.
Usted aprenderá a evaluar al recién nacido a través de los signos más importantes de una ventilación a presión positiva efectiva: rápido aumento en la frecuencia cardíaca, una mejora en ei color y el tono muscular, la presencia de sonidos respiratorios que se pueden escuchar con el estetoscopio y la presencia notoria de movimientos adecuados del tórax. Si usted observa estos signos importantes, la ventilación a presión positiva puede ser provista de manera efectiva con cualquiera de los dispositivos de presión positiva descritos en esta lección.
Figura 3.6. Reanimador con pieza enT
Ventajas • Presión consistente • Control confiable de presión
inspiratoria pico y presión positiva al final de espiración
- Entrega confiable de 100% de oxigeno
• £1 operador no se ranga porei trabajo con la boisa
Desventajas • Requiere de suplemento de gas • No se puede 'sentir* la distemibilidad n*»i nulmñn
• Requiere de presión antes de ser usada
• E! camoio de ta oresión de ¡nfiaaón durante ía reanimación es mas difícil
Signos de una vent i lac ión a presión posi t iva efect iva
• Incremento rápido de la frecuencia cardíaca
• Mejoramiento en el color
y tono muscular
• Sonidos respiratorios
audibles
• Movimientos del tórax
3-9 @GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
¿Cuáles son las características más importantes de los dispositivos empleados para ventilar a los recién nacidos?
El equipo deber ser diseñado específicamente para recién nacidos. Se debe tener en consideración lo siguiente:
Máscaras de tamaño apropiado En cada nacimiento debe haber una variedad de tamaños de máscaras apropiadas para recién nacidos, porque puede que sea difícil determinar la medida j asta antes del nacimiento. La máscara debe cubrir ia barbilla, la boca, la nariz, pero no los ojos, y ser lo suficientemente pequeña para poder cerrarla herméticamente sobre la cara.
Capacidad de entregar una concentración variable de oxigeno hasta el 100% Este programa recomienda que los recién nacidos que requieran de ventilación a presión positiva al nacer, deben ventilarse üiiciaimente con una gran concentración de oxigeno. Esto se puede lograr añadiendo una fuente de oxigeno al 100% a una bolsa auto-inüable con un reservorio de oxigeno, una bolsa inflada por fluic, o un reanimador con pieza en T. Las altas concentraciones de oxigeno no pueden lograrse con una bolsa auto-inda ble sin un icseivoiiu. A lus bebés prematuros o a aquellos que requieran de ventilación asistida durante unos cuantos minutos, se les debería reducir la concentración de oxigeno a medida que se pongan rosados o cuando la saturación de oxigeno se normalice. Esto requerirá de la habilidad de mezclar oxigeno y aire, lo cual impiiea una fuente para ambos, aire comprimido y oxigeno, y el uso de un mezclador de oxigeno para entregar una concentración variable de éste a la bolsa de reanimación o al reanimador con pieza en T. El uso del oxigeno será comentado más adeiante en esta lección, y ¡a mezcla de oxigeno y aire se describirán en la Lección 8.
Capacidad para controlar la presión inspiratoria pico, la presión positiva al final de la espiración y el tiempo inspiratorio. El paso más important» en la reanimación de los recién nacidos es establecer una ventilación adecuada. La cantidad de presión positiva necesaria variará de acuerdo al estado de los pulmones del neonato y proporcionar presión positiva excesiva podrá dañar los pulmones. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) (o CPAP) puede ayudar en la ventilación de los recién nacidos con pulmones inmaduros, como se cementará en la Lección 8. Las bolsas auto-¡nílables no pueden entregar PEEP sin que se les añada una válvula especial. La presencia ce un manómetro puede ser útil para monitorizar la cantidad de presión pico y presión positiva al final de la espiración que son proporcionadas.
3-10
@GeekMedico
. • . • - •
La duración dei tiempo inspiratorio es un factor que contribuye a la insuflación de ios pulmones. Ei incremento dei tiempo inspiratorio se logra comprimiendo la bolsa por un periodo más largo o manteniendo su dedo sobre la tapa del PEEP o el reanimador con pieza en T. El tiempo óptimo de insuflación a realizar durante la reanimación de un recién nacido no ha sido determinado.
Bolsas de tamaño apropiado
Las bolsas empleadas para recién nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 mi. Los recién nacidos a término requieren sólo de 15 a 25 mi con cada ventilación (5 a 8 mL/Kg). Las bolsas mayores de 750 mi. diseñadas para niños más grandes y adultos, hacen difícil suministrar volúmenes tan pequeños. Las bolsas muy pequeñas no permiten tiempos largos de insuflación.
Medidas de seguridad
Para minimizar las complicaciones provocadas por presiones altas de ventilación, los instrumentos de reanimación deberían contar con ciertas medidas de seguridad para prevenir o evitar la utilización de presiones aitas no deseadas. Estas medidas serán diferentes para cada tipo de instrumento.
¿Qué dispositivos de seguridad evitan que la presión que se genera en los instrumentos de reanimación sea demasiado alta?
Usted conectará el dispositivo de reanimación ya sea a una máscara, colocada firmemente sobie la cara del paciente, o a un tubo endotraqueal, que estará en la tráquea del paciente. En cualquier caso, si usted ventila con alta presión y/o frecuencia, los pulmones se pueden sobreinflar, causando rupoira alveolar y por consiguiente, una pérdida de aire, tal es el caso de un neumotorax.
Las bolsas auto-inflables, deberán tener una válvula de liberación de presión (comúnmente llamada válvula de segiíníiaíí)(Figura 3.7), la que generalmente está fijada en 30 a 40 cm H ; 0 por el fabricante. SÍ se genera una presión inspiratoria mayor de 30 a 40 cm H20, la válvula se abre limitando la presión que es transmitida al recién nacido. Puede haber una gran variación en el punto en el cual la válvula de presión se abre. La marca y el tiempo de uso de la bolsa, como también el método que se ha usado para limpiarla, afectan la presión de apertura de la válvula.
En algunas bolsas auto-inflables, la válvula de liberación a presión puede ser temporalmente ocluida u obviada para permitir la administración de presiones más altas. Generalmente, esto no es necesario, pero puede ser realizado para ventilar los pulmones no
Lección O
Válvula de liberación de presión (válvula da seguridad)
Figura 3.7. Bolsa auro-inñable con válvula de liberación de presión (vah/uia de segundad!
Manómetro de presión
Figura 3.8. Bolsa inflada oor flujo con la valvuia de control de flu(o y manómetro
3-11
@GeekMedico
• • • • : • " . . ' • - - ; ; - * - > S ~ ^ ^
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
aireados del recién nacido, especialmente con las primeras respiraciones, cuando las presiones usuales no son efectivas. Se debe tener cuidado para no usar una presión excesiva durante las primeras ventilaciones mientras la válvula de liberación de presión es obviada. Muchas bolsas auto-inflables vienen equipadas con un manómetro que le permitirá monitorizar el pico de presión inspiratoria a medida que se comprime la bolsa.
Las bolsas infladas por flujo, tienen una válvula de control de flujo (Figura 3.8) que puede ser ajustada para la entrega de presión positiva ai íinal de la espiración deseada. Si la válvula de control de flujo se ajusta de forma incorrecta, es posible que inadvertidamente los pulmones del bebé se sobreinsuflen. El manómetro se usa para evitar presiones excesivas.
Tabla 3-1. Controles de límites respiratorios durante una ventilación a presión positiva con instrumentos de reanimación
Característ icas Bolsa auto- in f lab le Bolsa inf lada por f lu jo Reanimador con pieza en T
Máscaras de t a m a ñ o
a p r o p i a d o Disponible Disponible Disponible
Concent rac ión de ox ígeno :
• Concentración variable
* Solo con reservorio
* Solo con mezclador más
reservorio * Aproximadamente se
administra 0 : al 40% sin añadir el reservorio
•Sí • Solo con mezclador
•Sí
• Solo con mezclador
Pico de pres ión
insp i ra to r ia (PIPI Cantidad de compresión
medida por un
manómetro
Cantidad de compresión medida con el manómetro
Pico de presión inspiratoria (PIP) determinada por un ajuste mecánico
Presión pos i t i va la t lna i
de la esp i rac ión (PEEP) Sin control directo (a menos que se agregue una válvula de PÉEP opcional)
Ajuste de la válvula de
control de flujo
Controi de presión positiva al final de la espiración
T i empo i nsp i ra to r i o Duración de la compresión
Duración de la compresión
La duración depende
de la obstrucción en la
tapa de PEEP
Bolsas de t a m a ñ o a p r o p i a d o
Disponible Disponible No es aplicable
Dispos i t ivos de segur idad
• Válvula de liberación de j Manómetro
presión
- Manómetro opcional
• Válvula de liberación de máxima presión
• Manómetro
Cada una de estas características serán descritas en el apéndice, bajo de la descripción detallada de cada uno de los dispositivos.
3-12
@GeekMedico
• -
!
Asegúrese de conectar la fuente de suministro de oxígeno ai sitio correcto de conexión como lo indica el fabricante de la bolsa. La conexión incorrecta de la tubuladora de suministro de oxígeno al sitio de entrada del manómetro dará como resultado la entrega inadvertida de presiones altas insufladas al paciente.
Reanimador con pieza en T, tienen dos controles para ajustar la presión inspiratoria. El control de la presión inspiratoria establece la cantidad de presión deseada durante una respiración normal asistida. El control de la liberación de presión máxima es una medida de seguridad que previene que la presión exceda el valor p re-establecido (generalmente 40 cm H,0, pero aiustable). El exceso de presión también puede ser evitado observando el manómetro del circuito (Figura 3.9).
Figura 3.9. Controles de liberación CE presión máxima y de presión inscnatcti* en el reanimador con pieza enT.
3-13
@GeekMedico
. .-.---„•• -^ ••- .-"r*'-.-:':'.**""'.:r:"-"-:.'- -:• •-"• —:.'-^:"- •*'-^"'vc"'A.'-"T"':r--'';^-••vr^.r -'" • ^ •-• ^-;-•• s- .----Uso de ins t rumen tos de reanimación para suministrar venti lación a presión posit iva
Repaso
(las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)
1. Las bolsas infladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido.
2. Un recién nacido está apneico y cianótico. Usted despeja la vía aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo más) (iniciar la ventilación a presión positiva).
3. El paso más efectivo y más importante en la reanimación neonatal es (estimulación) (ventilar los pulmones).
4. Rotule cada bolsa con el nombre "bolsa inflada por flujo", "bolsa auto-inflable", "reanimador con pieza en T".
D
A. B.. c.
5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haber) máscaras de diversos tamaños.
6. Es necesario conectar las bolsas auto-inflabies a un para suministrar oxigeno de un 90%
ai 100%.
7. Los reanimadores con piezan en T (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido.
8. Las bolsas de ventilación neonatal son (mucho más pequeñas) (del mismo tamaño) que las bolsas para adultos.
9. Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno
de los instrumentos;
Bolsa auto-inflable:
Bolsa inflada por flujo:
Reanimador con pieza en T:
3-14 @GeekMedico
¿Qué concentración de oxígeno deberá darse cuando se suministra ventilación a presión positiva durante la reanimación?
Este programa recomienda que se emplee 100% de oxígeno suplementario cuando se suministra ventilación positiva durante la reanimación de un recién nacido a término. Por lo tanto, sí usted utiliza una bolsa auto-inflable. conéctela a la rúente de oxigeno y use un reservorio de oxigeno. Si emplea una bolsa inflada por flujo o un renimador con pieza en T, conéctelos a una rúente de oxigeno.
Varios estudios recientes sugieren que la reanimación con el 21% de oxigeno (aire ambiental) es tan exitosa como la reanimación con el 100% de oxigeno. Hay, además, alguna evidencia que dice <\ue la exposición prolongada al 100% de oxigeno durante y después de un cuadro de asfixia perinatal, puede ser perjudicial. De cualquier forma, como la asfixia involucra la disminución de oxígeno a los tejidos del cuerpo y el flujo sanguíneo pulmonar mejora con oxígeno, existe una posibilidad teórica de que al usar oxigeno suplementario durante la reanimación dé como resultado una pronta restauración del oxígeno tisuiar y, tal vez. un daño permanente menor en los tejidos y un mejoramiento en el flujo de sangre a los pulmones.
La evidencia actualizada disponible en este momento es insuficiente para resolver esta controversia. Algunos clínicos elegirán empezar la reanimación usando menos de 100% de oxígeno, incluidos los que comenzarán sin oxígeno suplementario (por ejemplo, el aire ambiental). La evidencia mugiere que estas prácticas son razonables en la mayoría de las circunstancias. De cualquier modo, si uno elige empezar la reanimación con aire ambiental, se recomienda el uso de oxígeno suplementario hasta 100% si no hay una mejora apreciable pasados 90 segundos del nacimiento. Existe un acuerdo claro que asegura que la ventilación efectiva debería ser prioritaria. Por lo tanto, en situaciones donde el oxígeno suplementario no está disponible rápidamente, se debería administrar presión positiva con aire ambiental. £1 caso de circunstancias especiales en las que se use menos de 100% de oxígeno para la reanimación de prematuros será tratado en la Lección 8.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) reconocen el desarrollo de evidencias en esta área y respaldan el uso de menores concentraciones de oxigeno suplementario, como se describió anteriormente. De cualquier forma, hasta que no haya evidencia futura disponible que pruebe lo contrario, este programa continúa recomendando el uso de oxigeno suplementario de la manera descrita en este libro.
3-15
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva ¡ ó ¿ n -"
Figura 3.10. SI oxigeno a flujo libre no ouece ser prooorclonaao adecuaaamente por una ooisa auto-¡nílable; id bolsa aetie comonmirse para gue haya un suministro confiable de oxigeno de 90% a 10096.
Figura 3.11. El oxigeno a flujo libre proporcionaao por una bolsa inflada por flujo (a la izfluieraa) y un reanimacor con pieza en T (a la derecha). Note cjue la máscara no esta colorada herméticamente sobre la cara.
¿Se puede dar oxígeno a flujo libre mediante un instrumento de reanimación?
El oxigeno aflujo Ubre no puede proporcionarse adecuadamente con un sistema de bolsa auto-ínflable y máscara (Figura 3.10).
El flujo de oxigeno que entra en la bolsa auto-inflable normalmente se desvia a la entrada de aire a la que está conectado el reservorio de oxígeno y luego se evacúa, ya sea por el extremo del reservorio de oxigeno o a través de la válvula que está conectada al reservorio. La cantidad de oxigeno enviada al paciente dependerá de la resistencia relativa de las diversas válvulas y por lo tanto, es posible que no alcance al paciente, a menos que la bolsa se comprima. Si su hospital está equipado con bolsas auto-inüables, es posible que usted necesite disponer de un sistema separado para proporcionar oxigeno a flujo libre, como se describe en la Lección 2.
Una bolsa inflada por flujo o un reanimador con pieza en T pueden
emplearse para proporcionar oxigeno aflujo libre (Figura3.ll).
La máscara debe colocarse sin sellar sobre la cara permitiendo que el gas escape por los bordes. Si la máscara se sostiene herméticamente sobre la cara, se generará presión en la bolsa o en el reanimador con pieza en T que será transmitida a los pulmones del recién nacido en la forma de CPAP o PEEP (vea Lección 8). La bolsa no debe estar inflada cuando se provee oxigeno a flujo libre. Una bolsa inflada indica que ¡a máscara está colocada herméticamente contra la cara y proporciona presión positiva.
3-16
¿Qué características de las máscaras faciales las hacen más efectivas para ventilar a los recién nacidos? Las máscaras vienen en una gran variedad de formas, tamaños y materiales. La elección de una máscara para un recién nacido
@GeekMedico
- - : " - • : \ - - : ^ / - ' - . . •
Lección 3
determinado depende de lo bien que se acomode y aiuste a la cara dei bebe. La máscara correcta alcanzará un aiuste hermético entre la máscara y la cara del recién nacido.
Las máscaras de reanimación tienen bordes acolchados o no acolchados.
El borde de una máscara acolchada (Figura 3.12) está hecho de un material suave, flexible, como espuma de goma o un anulo inflado con aire Una máscara con borde acolchado tiene varias ventajas sobre una sin borde acolchado.
• El borde se adapta más fácilmente a ia cara del recién nacido.
haciendo mas fácil el ajuste hermético.
• Requiere menos presión sobre la cara del recién nacido para obtener
un ajuste hermético.
• Hay menos posibilidad de dañar los ojos del recién nacido, si la máscara está colocada incorrectamente.
Algunas máscaras se elaboran sin un borde suave. Dichas máscaras tienen generalmente un borde muy rígido. Una máscara con borde no acolchado puede ocasionar algún problema.
• £s más difícil obtener un ajuste hermético porque no se adapta fácilmente a la forma de la cara del recién nacido.
• Puede dañar los ojos si la máscara se coloca inadecuadamente.
• Puede lastimar la cara del recién nacido si la mascara se aplica con demasiada firmeza.
Las mascaras también vienen en dos formas: redondeadas y anatómicas (Figura 3.13). Las de forma anatómica están diseñadas para adaptarse al contorno de ia cara. Están hechas para ser colocadas en la cara con la parte más puntiaguda sobre la nariz.
Las máscaras también vienen en varios tamaños. Hav que tener a mano máscaras adaptables para recién nacidos prematuros pequeños como también para recién nacidos a término.
Para que una máscara sea del tamaño correcto, el borde debe cubrir la punta de la barbilla. Ia boca y la nariz pero no los ojos (Figura 3.14).
• Demasiado grande—puede causar daño en los ojos y no se ajustará bien
• Demasiado pequeña—no cubrirá la boca ni la nariz y puede ocluir la nariz.
Figura 3.12. Máscaras tácales con bordes acoicnados
Figura 3.13. Máscara de forma redondeada (izquierda) y anatómica (derecha)
Correcto Cubra • lint» .• " .nr . •>
•"•mon txroiiQ IOIOT**
Incorrecto MU- f l«»«M. . M a l a «r*»
( l o n i ' i u u ti moi ion
Incorrecto
bmm ia n a n í -!''«"•
I Asegúrese de tener varias medidas de máscaras disponibles. La ventilación efectiva de un prematuro con una máscara de un neonato nacido a término es imposible.
Figura 3.14. Tamaño correero e incorrecto de las mascaras
3-17
@GeekMedico
Uso de f n s t r u m e n t o s ~ d e rean imac ión pa ra s u m i n i s t r a r ven t i l ac ión a p res ión p o s i t i v a
¿Cómo debe preparar los dispositivos para una reanimación anticipada?
Ensamblar el equipo
El dispositivo de ventilación a presión positiva debe estar ensamblado y conectado a una fuente de oxigeno para suministrar una concentración de 90 a 100% en caso de ser necesario. Si utiliza una boisa auto-inñable, cerciórese de que tenga un reservorio de oxigeno anexo. Anticipe el tamaño dei niño al nacer y esté seguro de tener las máscaras de tamaño adecuado. Revise cuidadosamente las máscaras para descartar una ruptura o defecto en el borde. Con cada uno de los instrumentos de reanimación, el uso de un mezclador de oxigeno-aire facilitará el aiuste del oxigeno entregado después de !a reanimación inicial, aunque un mezclador no es esencial para el éxito de la reanimación de un recién nacido.
Probare! equipo
Una vez que el equipo ha sido seleccionado y ensamblado, revise el dispositivo y la máscara para cerciorarse de que funcionan adecuadamente. El éxito en la ventilación con máscara depende ademas de que el equipo funcione bien y no solo de su actualización o de un operador capacitado. No deben utilizarse las bolsas que tengan rupturas u orificios, válvulas que estén atoradas o tengan una pérdida. dispositivos que no funcionen correctamente, o máscaras defectuosas. El equÍDO debe ser revisado antes de cada nacimiento. El operador debe revisarlo otra vez justo antes de usarlo. Hay diferentes cosas para revisar en cada uno de los dispositivos, como se describe en los respectivos apéndices.
I Familiarícese muy b ien con el (los) tipo(s) de
dispositivo(s) de reanimación que uti l iza. Conozca
exactamente cómo revisarlo(s) rápidamente y de te rm ine
si funcionain i o no adecuadamente.
3-1S
@GeekMedico
d Repaso (Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)
10. El oxigeno a flujo libre sólo se puede proporcionar adecuadamente a través de una máscara conectada a (una bolsa inflada por tluio) (una bolsa auto-inílable) {reanimador con pieza en T).
11. Cuando se da oxigeno a flujo Ubre con bolsa inflada por flujo y máscara, es necesario colocar la máscara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la máscara.
12. ¿Cuál de las máscaras es la correcta?
13. Antes de una reanimación anticipada, la bolsa de ventilación
debe conectarse a un .
¿Qué necesita revisar antes de comenzar la ventilación a presión positiva?
Seleccione el tamaño de máscaras apropiado
Recuerde que la máscara debe cubrir la boca, la nariz y la punta
de la barbilla, pero no los ojos (Figura 3.15)
Asegúrese de que la vía aérea esté despejada.
Podría ser conveniente aspirar una vez más la boca y la nariz para asegurarse de que no haya obstrucción a las respiraciones asistidas que va a proporcionar.
Coloque la cabeza del recién nacido
Como se describió en la Lección 2, el cuello del recién nacido debe catar ligeramente extendido (pero no hiper extendido) en "posición de oifateo" para mantener abierta la vía aérea. Una manera de lograr esto es colocar un rollo pequeño debajo de los hombros (Figura 3.16).
Si la posición del recién nacido ha cambiado, reposicióneía antes
de continuar-
Figura 3.15. Una mascara de tamarto correcto cubre la boca, la nanz y la punta de la baroilla. pero no los ajos
Figura 3.16. Posición correcta para ventilación asistida
3-19
@GeekMedico
U s o d e i n s t r u m e n t o s d e r e a n i m a c i ó n p a r a s u m i n i s t r a r v e n t i l a c i ó n a p r e s i ó n posi t iva r
/^N Figura 3.17. Dos oosictones correctas oata visualizar et movimiento de tórax durante la ventilación asistida,
Coloqúese usted al lado de la cuna.
Para poder utilizar de manera adecuada un instrumento de reanimación, deberá ubicarse ai lado o a la cabecera del neonato (Figura 3.17). Ambas posiciones dejan visibles el tórax y el abdomen del recién nacido, para que pueda observarlo durante el masaje cardíaco y para eí acceso vascular vía cordón umbilical, en caso que estos procedimientos sean necesarios. Si usted es diestro, probablemente se sienta mas cómodo controlando el dispositivo de reanimación con su mano derecha y la mascara con su mano izquierda. Si es zurdo, probablemente quiera controlar el dispositivo de reanimación con su mano izquierda y sostener la máscara con su mano derecha. La mascara puede ser rotada para obtener una orientación adecuada.
3-20
@GeekMedico
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¿Cómo se coloca la máscara sobre la cara?
La máscara debe ser colocada sobre la cara de tal modo que cubra la narii y la boca, y que la punta de la barbilla descanse dentro del borde de la mascara. Tal vez encuentre útil comenzar por cubrir la barbilla con la máscara y después la nariz (Figura 3.18).
La máscara, generalmente, se sostiene sobre la cara con los dedos pulgar, índice y/o medio, rodeando la mayor parte del borde, mientras el anular y el quinto dedo elevan la barbilla hacia adelante para mantener permeable la vía aérea.
Las máscaras con forma anatómica deben colocarse con la parte puntiaguda sobre la nariz. Una vez tjue la máscara esté colocada, puede formarse un cierre hermético aplicando una presión leve hacia abajo sobre el borde de la mascara y/o comprimiendo suavemente la mandíbula hacia ella (Figura 3.19).
Se debe tener cuidado al sostener la máscara. Tenga en cuenta estas precauciones:
• No presione demasiado la máscara sobre la cara. Demasiada presión puede lesionar la cara del neonato.
• Sea cuidadoso y no deje descansar sus dedos o mano sobre los ojos del recién nacido.
Figura 3.18. Posición correcta de la mascara soorelacara
figura 3.19. La presión suave sobre la máscara ayudara a crear un sellado. La presión ejercida de arras hacia adelante soore el botde posterior de la Tiandíbula (no se muestra), tamaién puede ayudar
3-21
@GeekMedico
Uso de i n s t r u m e n t o s de rean imac ión para s u m i n i s t r a r ven t i l ac ión a presión positiva ~5j£%$¿
¿Por qué es tan importante establecer un sellado entre la máscara y la cara?
Un sellado herméiico entre ¡a orilla de la máscara y Í3 cara es esencial para lograr la presión positiva necesaria para insuflar los pulmones con cualquiera de los instrumentos de reanimación.
Aunque una bolsa auto-inílable se mantiene inflada a pesar de un sellado inadecuado, usted no podrá generar una presión para insuflar los pulmones cuando comprima la bolsa.
Una bolsa inflada por flujo, no se inflará sin un buen sellado mascara-cara y por io tanto, usted no podrá comprimir ia bolsa para crear la presión deseada.
Un reanimador con pieza en T no podrá suministrar presión positiva a menos que exista un buen sellado máscara-cara.
Recuerde:
• Es necesario un sellado firme para que se infle una bolsa inflada por flujo.
• Es necesario un sellado firme para que cada uno de los instrumentos de reanimación generen presión positiva para insuflar los pulmones.
¿Cómo sabe cuánta presión de insuflación
se debe suministrar?
i La mejoría en la frecuencia cardíaca, color y t ono
muscular son los mejores indicadores de que la máscara
está sellada y los pulmones están siendo insuflados
adecuadamente.
3-22
El incremento rápido de la frecuencia cardíaca seguido por una mejoría en el color y en el tono muscular del recién nacido son los meiores indicadores de que la presión de insuflación es la adecuada. Si estos signos no mejoraran, usted deberá ver si hay movimiento en el tórax con cada ventilación a presión positiva y tener un asistente con un estetoscopio auscultando el área lateral del tórax de ambos lados para evaluar los sonidos respiratorios. Los movimientos abdominales, debido a la entrada de aire al estómago, pueden ser confundidos con ventilación efectiva.
Los pulmones de un feto están llenos de líquido, pero los pulmones de un recién nacido deben llenarse con aire. Para establecer un volumen gaseoso en los pulmones (capacidad residual funcional), las primeras respiraciones a menudo requieren de una presión más alta que las respiraciones subsiguientes. Es muy probable que un recién nacido que no está respirando espontáneamente requiera de un incremento de presión.
@GeekMedico
Los volúmenes akos y ia presión alta en la vía aérea pueden causar daño en el pulmón, por lo que se recomienda comprimir la bolsa de reanimación lo suficiente como para mejorar la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular. Ocasionalmente, :s necesario incrementar ia cantidad de presión positiva a 30 cm H,0 o más, si no ocurre una mejoría en estos parámetros. Se recomienda controlar la presión en la vía aérea con un manómetro para evitar volúmenes altos en el pulmón, evaluar la capacidad de los pulmones y si fuese necesario, guiar la selección de los parámetros de la ventilación subsiguientes.
SÍ el recién nacido parece tener una respiración muy profunda, los pulmones están siendo sobre-insuflados. Usted está utilizando demasiada presión y existe riesgo de producir un neumotorax. Recuerde que el volumen de una respiración de un recién nacido normal es mucho más pequeño que la cantidad de gas que hay en la bolsa de reanimación: una décima de una bolsa auto-inilable de 240 mL. una treintava parte de una bolsa inflada por flujo de 750 mL (Figura 3-20).
Tamaño de la respiración de ui infante (volumen de inspiración y expiración) = 5 ¿ 8 mLjkg
Figura 3 JO. Tamaños relativos de una resonación normal y una Ooisa de reanimación común
¿Qué frecuencia de ventilación debe suministrar durante una ventilación a presión positiva?
Durante las etapas iniciales de la reanimación neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo.
Para ayudar a mantener una frecuencia de 40 a 60 ventilaciones por minuto, trate de cecirse a si mismo mientras ventila al recién nacido:
fres Dos Tres (comprime) ) (comprime) )
Si usted comprime la bolsa u obstruye la tapa del PEEP del reanimador con pieza en T en "ventilo" y libera mientras dice ''Dos, Tres", probablemente está ventilando a una frecuencia apropiada (Figura 3.21).
Figura 3.21. Contar en voz a lu oata mantener una rrecuen£ia de 40 a 60 ventilaciones por minuto
3-23
@GeekMedico
Uso de i n s t r u m e n t o s de reanimación para suministra r vent i lac ión a presión posi t iva
¿Cómo sabe si el recién nacido está mejorando y si puede suspender la ventilación a presión positiva?
La mejoría se nota por los cuatro signos siguientes:
• Incremento en la frecuencia cardíaca
• Mejoría en el color
• Respiración espontánea
• Mejoría en el tono muscular
Cerciórese de que haya una mejoría en los cuatro signos, 30 segundos después de administrar presión positiva. Es necesaria la asistencia de otra persona. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de los 60 Ipm, deberá proceder con el paso siguiente que es masaje cardíaco como se describe en la próxima lección. Si la frecuencia cardíaca esta por encima de los 60 Ipm, debe continuar administrando ventilación a presión positiva y evaluar los cuatro signos cada 30 segundos.
A medida que la frecuencia cardíaca continúa incrementándose hacia lo normal, siga ventilando al recién nacido a un ritmo de 40 a 60 respiraciones por minuto. Con la mejoría, el recién nacido también se tornará rosado y habrá una mejoría en el tono muscular. Moniíorice el movimiento del tórax y el sonido de la respiración para evitar la sobre-insurlación o subinsuflación de los pulmones.
Cuando la frecuencia cardíaca se estabiliza sobre los 100 Ipm, el ritmo y la presión de la ventilación asistida deben reducirse hasta que usted vea que hay respiraciones espontáneas efectivas. Una vez que haya una mejoría en el color, se le puede ir retirando el oxigeno suplementario a medida que esto vaya siendo tolerado.
¿Qué debe hacer si la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular no mejoran y el tórax del recién nacido no se mueve durante la ventilación a presión positiva?
Si la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular no mejoran, cerciórese de ver que el tórax se mueve en cada respiración a presión positiva y pídale a la segunda persona que ausculte sonidos respiratorios con un estetoscopio. Si el tórax no se expande adecuadamente y hay pocos sonidos respiratorios, puede ser debido a una o mas de las siguientes razones:
• El sellado es inadecuado
• La vía aérea está obstruida
• No se está suministrando suficiente presión
3-24
@GeekMedico
Sellado inadecuado
Si oye o siente el aire escapando alrededor de la máscara, reapiique !a máscara a la cara para lograr un mejor sellado. Aplique un DOCO más de presión sobre el borde de !a máscara y levante la mandíbula un poco mas adelante. No presione muy fuerte !a cara dei neonato. £1 lugar más común para que ocurra una fuga es entre !a mejilla y el puente de la nariz (Figura 3.22).
Obstrucción de la vía aérea
Otra razón posible de una ventilación insuficiente de los pulmones del recién nacido es ia obstrucción de la via aérea. Para corregir esto:
• Revise la colocación de la cabeza dei recién nacido y extiéndale el cueüo un poco más.
• Revise si hay secreciones en la boca, la oroíaringe y la nariz; aspire !a boca y la nariz si es necesario.
• Trate de ventilar al recién nacido con la boca ligeramente abierta (especialmente útil en prematuros extremadamente pequeños con narinafi muy pequeñas).
Presión insuficiente
Es posible que esté administrando presión inspiratoria inadecuada.
• Incremente !a presión. Si utiliza un instrumento de reanimación con un manómetro, note la cantidad de presión requerida para lograr el incremento de la frecuencia cardíaca, el color, el tono muscular. el sonido de respiración y un movimiento del tórax perceptible.
• Si utiliza una bolsa con válvula de liberación áe presión, incremente la presión hasta que la válvuia actúe. Sí se requiere más presión y es posible ociuir la válvula de liberación de presión, hágalo e incremente la presión cautelosamente.
• Si no se ha logrado una mejoría fisiológica, podrá ser requerida la intubación endotraqueai.
En resumen, si usted no observa una mejoría fisiológica, controle los movimientos del tórax. Si no hay movimiento, trate de seguir los siguientes pasos hasta que el tórax se expanda:
Figura 3.22- Un seilaao inaaecuaao de la mascara en la cara nene como resultado una insuficiente elevación dei tórax
Condiciones Acciones
1. Seüado inaaecuado
Reapiique 'a máscara a la cara y levante la mandíbula hacia adelante.
2. Obstrucción de la vía aérea
Coloque la caoeza. Revise si hay secreciones y aspírelas. Ventile con la boca del recién nacido levemente abierta.
3. Presión insuficiente
Incremente la presión hasta que haya un movimiento perceptible del tórax. Considere la intubación endotraqueai.
I Si después de haber seguido esta secuencia aún no logra
ob tener una mejoría f isiológica y un movimiento
adecuado del tórax, se requer i rá intubación
endot raqueai y venti lación a presión posit iva a través
del t u b o endotraqueai .
3-25
@GeekMedico
Usadernstrumentosdereanimaciónparasuminrsto — . ' - — - :-~--..^. •—-.•••••••'.-. - " . - ^ ; i r , > . ¿ t . i . » , ; ^ , - - ^ „ » — . , ^ i L - . > — - . ^ , - r - t - . - , • • • • • :V/_ : ' - . ¿ S . - . . - , : Z ^ . ^ . . ^ ^ w ^ - , . ^ , . . .7 . •••_; c—••-«•" . .
• Repaso (Xas respuestas aparecen en la sección anterior y aifinai de ía leccióni
14. ¿Cuál de los recién nacidos está colocado en Ía posición correcta para recibir ventilación a presión positiva?
3
15. ¿Cuál de la(s) ilustracióníes) muestra(n) la posición correcta para asistir la ventilación a presión positiva?
B
16. Usted debe sostener el dispositivo de reanimación de tal manera que pueda ver y del recién nacido.
17. Una máscara de reanimación anatómica se debe colocar con el extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién nacido.
18. Si usted nota que el tórax del neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted está (sobre-insuflando) (subinsuflando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotorax.
19. Cuando venóla a un recién nacido, debe suministrar ventilación a presión positiva a una frecuencia de a respiraciones por minuto.
20. Antes de suspender la ventilación asistida, debe notar una mejoría en los 4 signos físicos siguientes:
(1)
(2)
13)
2-26 141
@GeekMedico
21. Usted está usando una bolsa auto-intlable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena después de cada compresión. La frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible deí tórax con cada respiración. Enumere 3 posibilidades de lo que puede estar mai.
(1).
(2).
(3).
22. Si después de hacer los ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una meioría fisiológica y una expansión toráxica con ventilación a presión positiva, usualmente tendrá que insertar un
23. Usted nota que ía frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que el tórax se mueve mientras le provee de ventilación a presión positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireación es utilizar un para escuchar los sonidos en ambos pulmones.
¿Qué más se puede hacer si hay que continuar la ventilación a presión positiva con una máscara por más de varios minutos?
A los recién nacidos que requieren de ventilación a presión positiva con una máscara por vahos minutos, se les debe colocar y dejar una sonda orogástrica.
Durante ia ventilación a presión positiva con una máscara, el gas es forzado hacia la orotaringe donde puede entrar a ambos, tráquea y esófago. La posición correcta del recién nacido transmitirá la mayoría del aire hacia la tráquea y los pulmones. Sin embargo- algo de gas puede entrar al esófago y ser forzado hacia el estómago (Figura 3.23).
El gas forzado hacia el estómago interfiere con la ventilación de las siguientes maneras:
• Un estómago distendido con gas hace presión ascendente sobre el
diafragma, evitando una expansión completa de los pulmones.
• £1 gas en el estómago puede ocasionar regurgitación del contenido gástrico, el cual puede ser aspirado durante la ventilación a presión positiva.
Figura 3-23. Exceso de -̂ as en el estomago como resultado de la ventilación con bolsa y mascara
3-27
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
Los problemas relacionados con distensión gástrica/abdominal y aspiración gástrica se pueden reducir colocando una sonda orogástrica. aspirando el contenido gástrico y dejando la sonda en el lugar, destapada para que actúe como una vía de descarga del aire durante el resio de la reanimación.
Figura 3-24. Medición de la discanci3 correcta para insercar una sonda orogastnca
12 cm
¿Cómo colocar una sonda orogástrica? El equipo que necesitará para colocar una sonda orogástrica durante la ventilación incluye:
• Sonda de alimentación de 8F
• [eringa de 20 mL
Lo: pasos principales son los siguientes:
1. Primero, mida la longitud de sonda que quiere colocar. Debe ser lo suficientemente larga para llegar al estómago pero no tanto que lo sobrepase. La longitud de la senda debe ser igual a la distancia desde el puente de la nariz al lóbulo de la oreja y desde allí hasta un punto medio entre el apéndice xifoides (la punta interior dea esternón) y el ombligo. Note la marca en centímetros en este lugar de la sonda (Figura 3.24).
Para reducir al mínimo la interrupción de la ventilación, la medida de la sonda orogástrica puede determinarse con la máscara en su lugar.
3-28
@GeekMedico
2. Inserta !a sonda a través de la boca y no por la nariz (Figura 3.25A). La nariz debe quedar libre para ia ventilación. La ventilación puede reanudarse tan pronto como se coloque la sonda.
3. Una vez ubicada la sonda orogástrica a la distancia deseada, colóquele una jeringa y extraiga rápida pero delicadamente el contenido gástrico (Figura 3.25B).
4. Retire la jeringa de la sonda y deje abierto el extremo de la sonda para permitir la salida del aire que entra ai estómago (Figura 3.25C.
5. Fije la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del recién nacido para asegurar que la punta quede en el estómago y no retroceda al esófago (Figura 3.25D).
Si se utiliza una sonda número 8F, no interferirá con el sellado hermético de la máscara contra el rostro. La sonda debe salir entre el lateral de la máscara y la superficie suave de la mejilla del neonato. Una sonda más grande puede dificultar el sellado, especialmente si se trata de bebés prematuros. Una sonda más pequeña se obstruye fácilmente con las secreciones.
Figura 3.2S- Insertar, asolrar y fijar la sonda orogasmca {pasos A a O)
3-29
@GeekMedico
- ' •• - - - - V - - V - . — : • : - - , - . . ^ , . . ^ ¿ ; . : : - : - - • • • • • - : " " : ~ w ^ - " •-.
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
30 segundos —
o
X
8 n o
d 30 segundos —
30 segundos
Nacimiento
¿Qué debe hacer si el recién nacido no mejora?
La gran mayoria de los recién nacidos que requieren reanimación mejoran si se les suministra ventilación a presión positiva adecuada. Por lo tanto, usted debe asegurarse que los pulmones están siendo ventilados correctamente con oxigeno suplementario. Si el recién nacido aún no mejora, considere lo siguiente:
¿Es adecuado el mov im ien to dei tórax?
Verifique que exista movimiento en el tórax y use un estetoscopio
para auscultar sonidos respiratorios bilaterales.
* ¿Hay un sellado hermético entre la cara y la máscara?
• ¿Está la vía aérea obstruida por una posición inadecuada de la cabeza o por secreciones en la nariz, boca o faringe?
* ¿Está funcionando adecuadamente
ci equipo de reanimación?
* Se está usando una presión adecuada?
* Hay aire en el estómago que interfiera con la expansión torácica?
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro?
¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
iVo í Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar fa vía aérea- (si es necesario! Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiraciones* frecuencia cardíaca y color
Apneico o
FC<1Q0
i -^Respira, FC> 100
f peroáanótico
Administrar oxígeno
suplementario
T CJanótico
persistente
•Proveer ventilación a presión positiva*
FC<60 U FC>60
Proveer ventilación a presión positiva* Dar masaje cardíaco"
¿Se está administrando el oxígeno
adecuadamente?
• ¿Está conectado el tubo de oxigeno al dispositivo de ventilación / a la mente de oxigeno?
• ¿Fluye el gas a través del
fluiómetro?
• Si utiliza una bolsa auto-inflable. ¿tiene un reservorio de oxigeno anexo?
• Si utiliza un tanque (en lugar de oxigeno de pared), ¿hay oxígeno en el tanque?
Todo esto parece obvio. Sin embargo, en la atmósfera de la urgencia generada por un recién nacido que necesita reanimación, algunos de estos puntos se pueden pasar por alto.
La intubación endotraqueai se puede considerar en diversos pasos.
3-30
@GeekMedico
La ventilación a presión positiva con una máscara generalmente no es tan efectiva como ia ventilación a presión positiva a través de un tubo endotraqueal. Una máscara no sella sobre !a cara tan herméticamente como un tubo endotraqueal se seila a la laringe. Además, con una máscara, algo de la presión positiva escapará por el esófago hacia el estómago. Por lo tanto, si usted ha revisado todos estos factores y la expansión del tórax todavía no es satisfactoria, o si usted no escucha una buena entrada de aire biiateralmente, por lo general será necesario insertar un tubo endotraqueal en ese momento. Este procedimiento se describirá en la Lección 5. Si el recién nacido tiene respiraciones espontáneas pero dificultosas, se podría considerar una breve prueba de presiones positivas constantes en la vía aérea, antes de insertar un tubo endotraqueal. El uso de CPAP en bebés prematuros se discutirá en ia Lección 8.
Si un bebé no mejora su condición con ventilación asistida, otras compücaciones pueden estar presentes, tales como neumotorax o hipovolemia. Estas se describirán en las Lecciones 6 y 7.
I Establecer una venti lación efectiva es la clave para casi
todas las reanimaciones neonatales exitosas.
Si la condición del neonato continúa deteriorándose o no mejora y la frecuencia cardíaca es menor que 60 Ipm, a pesar de los 30 segundos de ventilación a presión positiva adecuada, su próximo paso es empezar con el masaie cardíaco. Esto será descrito en la Lección 4.
3-31
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación párasuminrstrarventilacrdnapresfón positiva •" -
Repaso (Los respuestas c.parecen en la sección anterior y al final de la lección)
24. Si usted debe continuar con fa ventilación a presión positiva con una máscara por más de varios minutos, un , deberá ser insertado para permitir la salida de gas en el estómago durante el tiempo restante de la reanimación.
25. ¿A qué distancia debe ser insertada esta sonda orogástricaí cm
12cm 9cm
26. Tan pronto como la sonda orogástrica sea insertada, añada una jeringa a la misma y extraiga el contenido gástrico. Lusgo, retire la jeringa y la sonda quedará para permitir la salida de los gases del estómago.
27. La gran mayoría de los recién nacidos que requieren de reanimación (mejorarán) (no mejorarán) con ventilación a presión positiva.
•
@GeekMedico
Puntos claves
1. La ventilación de los plumones es el paso individual más importante y ei más efectivo en la reanimación cardiopuimonar del neonato comprometido.
2. Las indicaciones para proceder con la ventilación a presión positiva son: • Apnea/jadeo • Frecuencia cardíaca menor de 100 lpm aunque esté respirando • Cianosis central persistente a pesar de flujo libre de oxigeno al
100%
3. Las bolsas auto-inflables, • Se llenan espontáneamente después de comprimirse, llevando
oxigeno o aire hacia la bolsa • Permanecen infladas todo el tiempo • Deben tener la máscara sellada a la cara para que se insuflen los
pulmones • Pueden proporcionar ventilación a presión positiva sin una
fuente de «as comprimido, el usuario debe estar seguro de que la bolsa este conectada a una fuente de oxigeno para propósitos de reanimación neonatal
• Requieren tener conectado un reservorio de oxígeno para proporcionar oxigeno del 90% al 100%
• No pueden ser usadas para administrar oxígeno a flujo libre áe manera confiable a través de la máscara
4. Las bolsas infladas por flujo, • Se llenan solo cuando ei gas de una fuente comprimida fluye
hacia ellas • Dependen de una fuente de gas comprimido • Deben tener un buen sellado máscara-cara para inflarse • Utilizan una válvula de control de flujo para regular la
presión/inflación • Parecen globos desinflados cuando no están en uso • Pueden usarse para administrar oxigeno a flujo Ubre
5. La bolsa inflada por flujo no funcionará si: • La máscara no está adecuadamente sellada sobre la nariz y la
boca del recién nacido. • La bolsa tiene un orificio. • La válvula de control de flujo está demasiado abierta.
• No tiene el manómetro o el sitio de conexión para manómetro no está ocluido.
3-33
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrarventilación a presión positiva
Puntos claves — continuación
6. El reanimador con pieza en T, • Depende de una rúente de gas comprimido • Debe tener la máscara sellada a ia cara para que se insuflen los
pulmones • El operador fija la presión máxima de circuito, la presión
¡nspiratoria pico y la presión positiva ai final de la espiración ÍPEEP).
• La presión inspiratoria pico debe ajustarse durante la reanimación para lograr una mejoría fisiológica, sonidos respiratorios audibles y movimientos toráxicos perceptibles.
• La presión positiva se suministra ocluyendo y liberando el orificio en la tapa del PEEP de manera alternada.
• Puede ser utilizado para administrar oxigeno a fluio libre.
7. Cada dispositivo de reanimación debe tener. • Una válvula de liberación de presión (válvula de seguridad) y/o • Un manómetro y una válvula de control de fluio
8. Si se usa una bolsa auto-inflable. debe haber un reservofio de oxigeno conectado para administrar una concentración aita de oxígeno. Sin el reservorio, la boisa solo proporciona el 40%. de oxigeno lo que es insuficiente para una reanimación neonatal.
9. Si no hay una mejoría fisiológica y no hay expansión perceptible del tórax durante la ventilación asistida. • ReapUque la máscara a la cara utilizando una presión suave y
levantando la mandíbula hacia la máscara. • Recoloque ía cabeza. • Verifique si hay secreciones, aspire ia boca y la nariz. • Ventile con la boca del bebe ligeramente abierta. • Aumente la presión de las ventilaciones. • Revise nuevamente o reemplace la boisa de reanimación. • Después de un número razonable de intentos fallidos, intube ai
recién nacido.
3-34 @GeekMedico
Puntos claves — continuación
10. La mejoría durante la ventilación a presión positiva con una máscara se expresa con un rápido aumento de la frecuencia cardíaca y mejorías subsecuentes en: • el color y saturación de oxigeno • el tono muscular • la respiración espontánea
11. La evidencia actual es insuñciente para resolver todas las preguntas sobre el uso de oxígeno suplementario en la ventilación a presión positiva durante una reanimación neonatal. • El Programa de Reanimación Neonatal recomienda el uso de
oxigeno suplementario al 100% cuando se requiere ventilación a presión positiva durante una reanimación neonatal.
• De cualquier forma, algunas investigaciones sugieren que la reanimación con menos del 100% puede ser igualmente exitosa.
• Si la reanimación se comienza con aire ambiental, debe administrarse oxigeno suplementario hasta 100%, si no hay mejoría apreciable durante los 90 segundos después del nacimiento.
• Si el oxigeno supiementario no está disponible, use aire ambiental para administrar ventilación a presión positiva.
3-35 @GeekMedico
..,--r. • j£¡» --.;_—;. -r-"" ,- i"'- :-:>i:""-:'^-T-" Uso de i ns t r umen tos de reanimación para suminist rar vent i lación a presión posi t iva
Repaso de la Lección 3
¡Las respuestas aparecen al final de la lección.)
1. Las bolsas inrladas por flujo (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido.
2. Un recién nacido está apneico y cianótico. Usted despeia la vía aérea y lo estimula. No mejora pasados 30 segundos del nacimiento. El siguiente paso es (estimularlo más) (iniciar la ventilación a presión positiva*.
3. El paso más efectivo y más importante en la reanimación neonatal es (estimular) (ventilar ios pulmones).
4. Rotuie cada bolsa con el nombre "bolsa inflada por flujo", "bolsa auto-inÜable'- "reanimador con pieza enT".
A. B.
- :
Z
£~^L'
c.
5. En cada nacimiento (debe haber) (no debe haberj máscaras de diversos tamaños.
6. Es necesario conectar las bolsas auto-inüables a un i para suministrar oxigeno de un 90
al 100%.
7. Los reanimadores con pieza en T (funcionan) (no funcionan) sin una fuente de gas comprimido.
8. Las bolsas de ventilación neonatal son (mucho más pequeñas) (del mismo tamaño) que las bolsas para adultos.
9. Enumere las principales medidas de seguridad para cada uno de los instrumentos:
3oisa auto-inüable:
Bolsa inflada por flujo:
Reanimador con pieza en T:
3-36 @GeekMedico
Repaso de la Lección 3 — continuación
10. El oxigeno a flujo libre solo se puede proporcionar de manera segura a través de una máscara conectada a (una bolsa inflada por flujo) (una bolsa auto-inflable) (un reanimador con pieza en T).
11. Cuando se da oxígeno a flujo libre con una boisa inflada por flujo y máscara, es necesario colocar la máscara (firmemente) (ligeramente) sobre la cara del recién nacido para permitir que cierta cantidad de gas escape por los bordes de la máscara.
12. ¡Cuál de las máscaras es la correcta?
13. Antes de una reanimación anticipada, la boisa de ventilación debe conectarse a un
14. ¿Cuál de los recién nacidos está colocado en la posición correcta para recibir ventilación a presión positiva?
A 3 C
@GeekMedico
Uso de ins t rumentos de reanimación para suministrar venti lación a presión posi t iva .-".-;
Repaso de ia Lección 3 -continuación
15. ¿Cuál de lals) ilustración'es} muestrainí la posición correcta para asistir ia ventilación a presión positiva?
16. Usted debe sostener el instrumento de reanimación de tal manera que pueda ver y
del recién nacido.
17. Una máscara de reanimación anatómica se debe colocar con ei extremo (puntiagudo) (redondeado) sobre la nariz del recién nacido.
18. Si usted nota que el tórax dei neonato parece que estuviera haciendo respiraciones profundas, usted está (sobre-insuflando) (subinsurlando) los pulmones y es posible que pueda ocurrir un neumotorax.
19. Cuando ventila a un recién nacido, debe suministrar ventilación a presión positiva a una frecuencia de a respiraciones por minuto.
20. Antes de suspender la ventilación asistida, debe notar una meioría en los 4 signos físicos siguientes:
(1)
(2)
(3)
(4)
21. Usted está usando una bolsa auto-inrlable para ventilar a un neonato. La bolsa se llena después de cada compresión. La frecuencia cardiaca, el color y el tono muscular del bebé no mejoran y no hay un movimiento perceptible del tórax con cada respiración. Escriba 3 posibilidades de lo que puede estar mai.
(1)
3-33
(2)
(3)
@GeekMedico
Repaso de la Lección 3 — continuación
22. Si después de hacer ios ajustes apropiados, usted no es capaz de obtener una mejoría fisiológica y una expansión torácica con ventilación a presión positiva, usuaimente tendrá que insertar un
23. Usted nota que la frecuencia cardíaca, el color y el tono muscular del neonato mejoran y que ei tórax se mueve mientras le provee de ventilación a presión positiva. Otra forma de revisar si existe buena aireación es utilizar un para escuchar los sonidos en ambos pulmones.
24. Si usted debe continuar con la ventilación a presión positiva con una máscara por más de varios minutos, un
, deberá ser insertada para permitir la salida de gas del estómago durante el tiempo restante de la reanimación.
25. ¿A qué distancia debe ser insertado ésta sonda orogástrica? cm
12cm 9 c m
26. Tan pronto como la sonda orogástrica sea insertada, añada una jeringa a la misma y extraiga ei contenido gástrico. Luego, retire la jeringa y la sonda quedará para permitir la salida de los gases del estómago.
27. La gran mayoría de los recién nacidos que requieren de reanimación (mejorarán) (no mejorarán) con ventilación a presión positiva.
3-39
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación parasumihistrárventilaciónapresióñ'positiva .-••".
Lección 3 Respuestas a las preguntas
1. Los bolsas infladas por flujo no funcionarán sin una rúente de gas comprimido.
2. El siguiente paso es iniciar !a ventilación a presión positiva.
3. Ventilar los pulmones es el paso más importante y efectivo en la reanimación neonatal.
4. A. Inflada por flujo; B. Auto-infla ble; C. Reanimador con pieza enT
5. Es necesario tener máscaras de diferentes tamaños en todos los nacimientos.
6. Las bolsas auto-inñables requieren conectarse a un reservorio de oxigeno para proporcionar del 90 al 100% de oxigeno.
7. Los reanimadores con pieza en T no funcionarán sin una fuente de gas comprimido.
8. Las bolsas de ventilación neonatal son mucho más pequeñas que ¡as bolsas de ventilación de adultos.
9. Bolsa auto-indable Válvula de seguridad opcional y manómetro
Bolsa inflada por flujo: Manómetro Reanimador con pieza en T: Control de liberación de presión
máxima y manómetro
10. El oxígeno a flujo libre puede proporcionarse de manera segura sólo COTí una bolsa inflada por flujo y con un reanimador con pieza en T, pero no a través de la máscara de una bolsa auto-indable.
11. Cuando se da oxigeno a flujo libre, coloque ía máscara ligeramente sobre la cara del recién nacido para permitir que algo de gas escape por los bordes de la máscara.
12. La máscara A es la correcta.
13. El instrumento debe conectarse a una fuente de oxígeno.
14. El recien nacido A está posicionado correctamente.
3-40
15. Las ilustraciones A y B son correctas.
@GeekMedico
Respuesta a las preguntas —continuación
16. Usted debe ser capaz de ver el tórax y ei abdomen del recién nacido.
17. Una máscara anatómica debe posicionarse con la punta sobre la nariz del recién nacido.
18. Usted está sobre-insuflando los pulmones y hay riesgo de producir un neumotorax.
19. Comprima la bolsa de reanimación a un ritmo de 40 a 60 ventilaciones por minuto.
20. Debe notar mejoría en (1) la frecuencia cardiaca, (2) el color, (3) la respiración, ¡4) el tono muscular.
21. SÍ la frecuencia cardíaca, ei color y el tono muscular no mejoran y si el tórax no se eleva, puede haber (1) sellado inadecuado éntrela máscara y la cara, (2) vía aérea obstruida, o (3) presión insuficiente.
22. Usualmente tendrá que insertar un tubo endotraqueaL
23. Use un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios en ambos pulmones.
24. Debe colocarse una sonda orogástrica para que actúe como una vía de escape de gas del estómago.
25. La sonda orogástrica debe insertarse a 22 cm (10 cm + 12 cm).
26. La jeringa se retira y la sonda se deja abierta para permitir ei escape de gas desde el estómago.
27. La mayoría de los recién nacidos que requieren reanimación mejorarán con ventilación a presión positiva.
3-41
@GeekMedico
Uso de i n s t r u m e n t o s de r e a n i m a c i ó n pa ra sumin i s t ra r v e n t i l a c i ó n a p res ión p o s i t i v a - . • • —
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Prueba de ejecución práctica Lección 3 - Ventilación a presión positiva
Instructor ínstruva al estudiante para que describa el procedimiento según lo demuestra. Juzgue el desempeño de cada paso y marque {</) la casilla cuando la acción se complete correctamente. Si lo hace de manera incorrecta. encierre en un circulo la casilla para que pueda comentar ese paso posteriormente. En diferentes puntos del procedimiento deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido. Si las normas de la institución dicen que un reanimador con pieza en T se debe usar en la sala de panos, el estudiante deberá mostrar destreza con ese instrumento. De cualquier forma, él o ella deberán probar habilidad en el uso de la bolsa y máscara.
Estudiante: Para completar satisfactoriamente esta prueba de ejecución, debe ser capaz de realizar todos los pasos y tomar todas las decisiones correctas durante el procedimiento. Debe comentar el procedimiento a medida que lo ejecuta.
N a c i m i e n t o
30 segundos —
I i
30 segundos —
¿Gestación a término? ¿Liquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ;8uen tono muscular?
No I Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la vía aerea* (si «necesario) Secar, esximu lar, reco locar
T Evaluar respi radones,
frecuencia cardíaca y
color
Equipo e insumos
Maniquí de recién nacido para reanimación
Cuna de calor radiante o mesa para simularla cuna
Guantes (o los puede simular)
Pera de goma o sonaa de aspiración
Estetoscopio
Rollo para el hombro
8oisa auto-inflable
• con válvula de presión al f inal de la
espiración (opcional)
o
Boisa inflada por flujo con manómetro de presión y fuente de oxígeno y (si este dispositivo es usado en la sala de parto)
Reanimador con pieza en T y sus
componentes
Flujómetro (o puede simularlo)
Oxígeno/ mezclador de aire (opcionales)
Máscaras (para bebes nacidos a término y prematuros)
Método para administrar oxígeno a flujo libre (mascarilla de oxígeno, tubo de oxígeno, bolsa inflada por f lujo y máscara, o tubo en T de reanimación)
Sonda de alimentación y jeringa
Cinta adhesiva
Reloj con segundero
Apneico o
FCcIOÜ
1 Respira, FC> 100 pero áanotico
Administrar oxigeno
suplementario
!
Ganotica persistente
Proveer ventilación a presión positiva*
Ventilación efectiva
FC>100 y rasado
Cuidado post-reanimación
3-42 * La intubación endotraaueal se puede considerar en diversos pasos.
@GeekMedico
Lección 3
Prueba de ejecución práctica Lección 3 — Ventilación con bolsa y máscara
Nombre: Instructor Fecha:
Las preguntas del instructor aparecen entre comülas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responde correctamente.
"Se ie llama para el nacimiento de un niño con una gestación estimada de semanas. ¿Cómo prepararía el equipo de ventilación para este recién nacido? Puede preguntarme cualquier cosa que desee saber acerca de ia condición del niño mientras desarrolla la intervención."
[ I Selecciona ei instrumento de reanimación y lo conecta a una fuente de oxigeno capaz
de proporcionar del 90 al 100% de oxigeno
| | Selecciona una mascara de tamaño apropiado
_ Prueba el instrumento de reanimación:
• ¿Buena presión?
• ¿Funciona la válvula de presión (bolsa auto-inf lablet?
• ¿Está presente y funciona la válvula de un ión (bolsa auto-inflablel?
• ¿Está la válvula de control de f lu jo ajustada (bolsa inflada por flujo)?
• ¿Están los controles del instrumento (reanimador con pieza en T) preparados?
- Presión máxima de circuito
- Presión inspiratoria pico
- Presión posit iva al f inal de la espiración
''El niño acaba de nacer, es colocado en una cuna de calor radiante, se le colocó la cabeza, aspiró, secó y suministro estimulación táctil. Permanece en apnea. Demuestre qué puede hacer por este niño."
] El estudiante se coloca en la cabecera o al lado del recién nacido y coloca la cabeza Qel mismo en posición d« "olfateo?
I P ide ayuda
I Coloca la máscara adecuadamente sobre el neonato
I Comienza las ventilaciones a un r i tmo y presión apropiados
J Le pide al asistente que registre la frecuencia cardíaca y sonidos respiratorios
'Mejora la frecuencia cardíaca-' 'No mejora la frecuencia cardíaca"
•
Observa los movimientos del tórax. pregunta sobre sonidos respiratorios
Hay movimientos en el tórax No hay movimientos en el tórax
D Revisa si hay un sellado inadecuado y [a colocación de la cabeza
Corrige sellado y colocación Buen sellado y colocación
3-¿3
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión posi t iva' * . - .¿ * ^ „
"Mejora la frecuencia cardíaca' "No mejora la frecuencia cardíaca"
D Revisa obstrucción de vía aérea
Corrige obstrucción No hay obstrucción de vía aérea de vía aérea
Revisa si hay presión insuficiente
Aumenta la presión para mover el tórax
El tórax se mueve bien
Ventila durante 30 segundos de 40 a 60 ventilaciones por minuto
D Evalúa respiraciones,frecuencia cardíaca y color. Cuenta la frecuencia cardíaca por 6 segundos.
"Menos de 6 latidos" (<60 Ipm)
D D D
Continúa ventilando
Indica la necesidad de masaje cardíaco
Considera intubación
"6 a 10 latidos" (60a 100 Ipm)
i Continúa ventilando
I Considera intubación
'No hay respiraciones espontáneas7'
i D Continúa ventilación
a presión positiva
•
Considera intubación y/o sonda orogástrica para dar ventilación prolongada
D
'Más de 10 latidos" (>100lpm)
i D
Indica necesidad de cuidado post-reanimación
Verifica respiraciones espontáneas
I 'Sí, hay respiraciones
espontáneas"
¡ D
D
Suspende gradualmente la ventilación a presión positiva
Suministra estimuladón táctil y oxigeno a flujo libre
•Indica necesidad de cuidado post-reanimación
3-44 @GeekMedico
Prueba de ejecución -continuación
El instructor debe presentar cada una de las situaciones de manera separada y
evaluar la respuesta del estudiante a cada una de ellas.
I Calcula correctamente la frecuencia cardíaca basado en la técnica de los 6 segundos.
Rapidez—sin retrasos.
Manejo del recién nacido seguro, sin causar trauma.
Ventila a un ritmo apropiado (40 a 60 ventilaciones por minuto).
Ventila con presión apropiada.
Evita el uso de presión excesiva sobre la máscara.
Sí la ventilación continuó por más de algunos minutos, introdujo una sonda oro gástrica.
_ :
• C
3-15
@GeekMedico
- . " . ' - - • ' • • - '
Uso de ins t rumentos de reanimación para suministrarvent i lación a presión posit iva • * -
• * * . . 1 « _ *
Apéndice Lea la ¿ección (es/ que se refiere a cada tipo de instrumento que se use en SU hospital.
A. Bolsas de reanimación auto-inflabies
¿Cuáles son las partes de una bolsa auto-infla ble?
Una bolsa auto-intlable, tiene 7 panes básicas (Figura 3A.1).
1. Entrada para aire y conexión para el reservorio de oxigeno
2. Entrada para oxigeno 3. Salida al paciente 4. Válvula de unión 5. Reservorio de oxigeno 6\ Válvula de liberación de presión 7. Manómetro o conexión para el
manómetro (opcional)
1. Entrada para aira y conaxión para el reservorio de oxigeno
6. Válvula de liberación de presión
S. Reservona de oxigeno
2. Entrada para oxigeno
Conexión para el manómetro {opcional)
A medida que la bolsa se vuelve a expandir después de la compresión, el gas se dirige hacia la bolsa a través de la válvula unidireccional que puede estar coiocada en cualquier extremo de la bolsa, dependiendo del diseño. Esta válvula se llama entrada de aire,
Cada bolsa auto-intlable tiene una entrada de oxigeno que usualmente está localizada cerca de la entrada de aire. La entrada de oxigeno es una pequeña punta o proyección a la cuai se conecta la tubuladora de oxigeno. Para que la bolsa auto-inúable funcione, no es necesario tener una tubuladora de oxigeno conectada. La tubuladora de oxigeno debe conectarse cuando la bolsa va a ser usada para la reanimación neonatal.
La salida al paciente es por donde ti gas sale de la bolsa al recién nacido y donde se conecta la máscara o el tubo endotraqueal.
La mayoría de las bolsas auto-inflables tienen una válvula de liberación de presión que evita la presión excesiva generada dentro de la bolsa. Algunas bolsas auto-inflables tienen un manómetro o un sitio para conectarlo. El sitio de conexión generalmente consiste en un orificio pequeño o proyección cerca de la salida al paciente. SÍ su bolsa tiene dicho sitio, el orificio debe taparse o el manómetro debe conectarse. De otra forma, ei gas se escapará a través de la apertura, evitando que se genere una presión adecuada. Se debe tener cuidado y evitar la conexión del tubo de entrada de flujo de oxigeno al sitio para conecrar un manómetro, si lo hay; se puede generar alta presión en el recién nacido y causar neumotorax u otro escape de aire. Conecte la tubuladora de oxígeno y el transductor de presión de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
7. Manómetro
4. Válvula de unión
3. Salida al paciente
Figura 3A.1. Partes de una bolsa auto-mu atable
3-46
@GeekMedico
Apéndice — continuación
Las bolsas auto-inilables tienen una válvula de unión colocada entre !a bolsa y la salida al paciente (Figura 3A.2). Cuando la boisa se comprime durante la ventilación, la válvula se abre, liberando aire'oxígeno hacia ei paciente. Cuando la bolsa se reinfla (durante la lEse de exhalación del ciclo), la válvula se cierra. Esto evita que el aire que exhala el paciente entre a la bolsa y vuelva a ser resüirado. Usted puede familiarizarse con el ensamblaje de la válvula—cómo es y cómo responde cuando se comprime y se libera la bolsa. Si no hay válvuia o está funcionando mal. la boisa no debe usarse.
¿Por qué es necesario un reservorio de oxigeno en una bolsa auto-ínflable?
Las recomendaciones actuales son que la mayoría de los recién nacidos que requieran reanimación con ventilación asistida ai nacer, sean ventilados con oxigeno suplementario. La cantidad de oxigeno suplementario durmte la ventilación a presión positiva será presentada más tarde en esta lección y en la Lección 8.
El oxígeno entra a una bolsa auto-ínflable a través de un tubo conectado entre !a fuente de oxígeno y el puerto de entrada de oxigeno a ¡a boisa. Sin embargo, cada vez que la bolsa se inila después de comprimirla, el aire ambiental que condene 21% de oxígeno, se dirige dentro de ia boisa a través de la entrada de aire. El aire düuye ia concentración de oxígeno en la boisa. Por lo tanto, aunque usted piense que tiene oxigeno ai 1D0% fluyendo a través de la entrada, éste es diluido por ei aire cada vez que la bolsa se vuelve a inflar. Como resultado, la concentración de oxígeno realmente recibida por el paciente se reduce a cerca del 40% (Figura 3A.3). (Laconcentración real dependerá de la frecuencia del flujo de oxigeno que llega desde la fuente y de la frecuencia con que se comprime la bolsa.)
Se pueden alcanzar concentraciones de oxígeno mayores que 40% con una boisa auto-ínflable ai usar un reservorio ce oxigeno. Un reservorio de oxigeno es un sistema que puede colocarse sobre la entrada de aire de la boisa (Figura 3A.4). El reservorio permite recolectar de 90 a 100% de oxigeno en ia entrada del aire, evitando que ei oxígeno se diluya con el aire ambiental. Sin embargo, el flujo de oxíeeno llega adecuadamente
Presión proveniente d« la boisa \
J
Del pací ente
Figura 3A.2. Parres pnnaoaies de una válvula de ensamble para una bolsa auca-mil aoie
40% O. al paciente
Figura 3A.3. Bolsa auco->niIable sin reservorio de oxigeno entregando solo 4Q% ce oxigeno ai paciente
100% O,
Reservorio de oxigeno
90%a 100%O. al paciente
Figura 3A.4. 8oisaauto-tnrlabu*con reservono de cxigeno que —ítieca al paciente ael 90% al 100% cw oxiaeno
3-47
@GeekMedico
£5$3S£%»? « ? ^ ^ ^ B » ^ ¿ í B Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilacrón a presíórr positiva :
Apéndice — continuación
al paciente solo cuando la bolsa se comprime. Cuando la bolsa no se comprime, una aita concentración de oxígeno escapa por el extremo abierto del reservorio de oxigeno Hav varios tipos de reservónos de oxigeno disponibles, pero todos cumplen la misma función. Algunos tienen extremos abiertos y otros tienen una válvula que permite que algo de aire entre ai reservorio (Figura 3A. 5).
Por lo tanto, la concentración de oxígeno lograda con una bolsa auto-inilable que tenga un reservorio de oxígeno anexo será del 90. a i 100%.
¿Cómo probar una bolsa auto-inflabie antes de
usarla?
Primero, esté seguro que la tubuladora y el reservorio de oxígeno estén conectados. Ajuste el flujo de 5 a 10 L/min.
Para revisar cómo opera una bolsa auto-intlable, bloquee la máscara o la salida al paciente con la palma de su mano y comprima la bolsa (Figura 3A.6).
• ¿Siente presión contra su mano?
• ¿Puede forzar la válvula de liberación de presión para que se abra?
• Si tiene un manómetro, ¿registra de 30 a 40 cm HiO cuando se abre la válvula de liberación de presión?
Si no.
• ¿Hay un escape o ruprura en la bolsa?
• ¿Está ausente el manómetro, resultando en un sitio de conexión abierto?
• ¿Está ausente la válvula de liberación de presión o quedó cerrada?
• ¿Está suficientemente bloqueada la salida al paciente?
Si la bolsa genera presión adecuada y los sistemas dé seguridad funcionan mientras está bloqueada la salida paciente-máscara,
• ¿Se reintla la bolsa rápidamente cuando usted libera la compresión?
Sí hay algún problema con la bolsa, obtenga una nueva. Las bolsas auto-inrlables generalmente tienen más partes que las bolsas infladas por fiuio. Durante el proceso de limpieza de la bolsa, pueden quedar algunas piezas sueltas o puede ser ensamblada incorrectamente. Si las partes quedan húmedas después de ser limpiadas, pueden pegarse unas con otras.
Extremo abítelo
Figura 3A.5. Diferentes tipos de reservónos de oxigeno para boisas auto-inílables
Figura 3A.6. Probando una bolsa auto-inñaole
3-48
@GeekMedico
A p é n d i c e — continuación
¿Cómo controla la presión en la bolsa auto-ín tía ble?
La cantidad de presión administrada por una bolsa auto-inflable no depende del flujo de oxígeno que entra en ella. Cuando usted coloca la máscara herméticamente sobre !a cara del recién nacido (o conecta la boisa a un tubo endotraqueai), no variará el inflado de la bolsa auto-intlable. La cantidad de presión y volumen entregado con cada respiración depende de ios siguientes tres factores:
• Que tan fuerte se comprime la bolsa
• Cualquier escape que pueda haber entre la máscara y la cara del recién nacido
• El punto de apertura de la válvula de liberación de presión (como se describe más adelante en esta lección)
f R e p a S O — I p e n o í c e , i
(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final del apéndice)
A-l. Una bolsa auto-inflable con sitio para un manómetro funcionará solo si el manómetro está conectado ai sirio o si la conexión (permanece abierta) (está tapada).
A-2. Una boisa auto-inflable puede proporcionar de 90 a 100% de oxígeno (por sí misma) (solo cuando tiene un reservorio de oxígeno conectado).
A-3. Una boisa auto-inflable conectada a oxígeno al 100%, pero sin reservorio de oxígeno anexo, puede proporcionar alrededor de
% de oxígeno.
A-4. Está probando una bolsa de reanimación. Cuando comprime la bolsa, (sentirá) (no sentirá) la presión conrra su mano.
A-5. SÍ hay un manómetro (vea la ilustración a la derecha), ¿qué presión debería leerse cuando usted comprime la bolsa?
A-6. Enumere 3 factores importantes que determinan el pico de presión inspiratoria entregada desde una bolsa auto-intlable.
(1)
(2)
(3)
3-49
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
Apéndice - continuación
B. Bolsas de reanimación infladas por flujo
¿Cuáles son las partes de una bolsa intlada por íluior
3. Válvula de control de f lujo
1. Entrabad» oxigeno
Una bolsa intlada por fluio tiene 4 partes (Figura 3B.U
L Entrada de oxígeno 2. Salida al paciente 3. Válvula de control de flujo -4. Sido de conexión para un manómetro
El oxígeno de una rúente comprimida lo una mezcía de oxígeno-aire de un mezclador) entra a la bolsa a través de la entrada de oxígeno. La entrada es una pequeña proyección diseñada para conectar la tubuladora de oxígeno. Puede estar en cualquiera de los extremos de la bolsa, dependiendo de la marca y modelo que se uúlice.
El oxígeno (cualquiera que sea la concentración que ingresa) sale de la boisa por la salida al paciente, donde !a máscara o el tubo endotraqueal se conectan al dispositivo.
La válvula de control de flujo provee un escape aiustable que permite regular la presión en la bolsa cuando ésta se conecta a un tubo endotraqueal o cuando la máscara se sosriene firmemente sobre la cara del paciente. Las aperturas aiustabies proveen una salida adicional para el oxigeno que ingresa y permiten que el exceso de oxígeno escape en vez de sobreinflar la bolsa o forzario hacia el paciente.
Las bolsas infladas por fluio, usualmente tienen un sitio para conectar un manómetro (Figura 3B.2). El sitio de unión generalmente está cerca de la salida al paciente. El manómetro registra la cantidad de presión que usted está usando para ventilar al recién nacido. Si la bolsa inflada por fluio tiene un sitio para conectar un manómetro, éste deberá estar conectado al mismo. Si no hay un manómetro, la conexión debe estar ocluida con un tapón o el sitio será una fuente de escape y la bolsa no se inflará adecuadamente.
4. Manómetro o l i t io de conexión para manómetro
2. Salida al paciente para conectar la mascara o el tuDo endotraqueal
Figura 3B.1. Partes de una boisa intlada por flujo
Figura 3B.2. Bolsa inflada por flujo conectada a una fuente de oxigeno y manómetro
3 -50
@GeekMedico
Apéndice — continuación
¿Cómo funciona una bolsa inflada
por flujo?
Para que una bolsa inflada por flujo funcione correctamente, tiene que haber un flujo adecuado de oxigeno proveniente de la fuente y un buen sistema de sellado. La bolsa no se indará adecuadamente si (Figura 5B.3)
La máscara no está colocaca herméticamente contra la cara del recién nacido.
El flujo proveniente de la fílente es insuficiente.
Hay un rasgadura en la boisa.
• La válvula de control de fluio está demasiado abierta.
• £1 manómetro no está conectado o la tubuladora de oxigeno se ha desconectado o está ocluida.
Figura 383. Razones por lasque puede fallar el inflado de una bolsa tnrlaaa por flujo
3-51
@GeekMedico
Apéndice — continuación
¿Cómo se prueba una bolsa inflada por flujo antes de usarla?
Para revisar una bolsa inflada por flujo, conéctela a una fuente de oxigeno. Ajuste el ílujómetro de 5 a 10 L/ min. Bloquee la salida ai paciente para asegurarse que la bolsa se llena adecuadamente (Figura 3B.4). Haga esto logrando un sellado entre la máscara y ia palma de su mano. Ajuste la válvula de control de flujo para que la bolsa no esté sobre distendida. Controle la presión en el manómetro y ajuste la válvula para que haya aproximadamente 5 cm H ; 0 de presión cuando la bolsa no está siendo comprimida, y 30 a 40 cm HiO presión DÍCO de inflación cuando la bolsa se comprime con firmeza.
¿Se llena la bolsa de manera apropiada? Si no,
• ¿Hav una ruptura o rasgadura en la bolsa?
• ¿Está la válvula de control de flujo demasiado abierta?
• ¿Está conectado el manómetro?
• ¿Está la línea de oxígeno conectada firmemente?
• ¿Está la salida al paciente lo suficientemente bloqueada?
S¡ la bolsa se llena, comprímala.
• ¿Siente la presión contra su mano?
* ¿Registra el manómetro 5 cm H ; 0 de presión cuando no está comprimida y 30 a 40 cm H 2 0 cuando está siendo comprimida con firmeza?
Comprima la bolsa a una frecuencia de 40 a 60 veces por minuto y presione a 40 cm H 2 0. Si la bolsa no se Uena lo suficientemente rápido, reajuste la válvula de control de flujo o incremente el flujo de gas que viene del ílujómetro. Luego, revise para estar seguro que el manómetro sigue marcando 5 cm H : 0 de presión cuando no se comprime la bolsa. Posiblemente necesite hacer ajustes posteriores en la válvula de control de fluio para evitar la excesiva presión espiratoria.
Si la bolsa aún no se llena apropiadamente o no genera la presión adecuada, consiga otra bolsa y vuelva a empezar.
Figura 3B.4. Probando una bolsa inflada por flujo
3-52
@GeekMedico
Apéndice — continuación
¿Cómo se ajusta ei flujo de oxigeno, concentración y la presión en una boisa inflada por flujo?
Cuando utiliza una bolsa inflada por flujo, se infla la bolsa con gas comprimido (oxigeno o una mezcla de oxigeno-aire de un mezclador) (Figura 3B. 5). El flujo deberá ajustarse de 5 a 10 L/min y podría ser necesario incrementarlo si ia boisa no se llena suficientemente. Una vez que el gas entra a la bolsa, éste no se diluye como en una boisa auto-imlable. Por eso. cualquier concentración de oxigeno que entre, será la misma concentración que reciba ei paciente. Para la mayoría de las reanimaciones, este programa recomendara la entrega de presión positiva con 100% de oxigeno. De todas formas, si usted quiere usar menos que 100% de oxigeno, deberá conectar el tubo de la boisa a un dispositivo de mezcla que le permita mezclar oxígeno con aire comprimido, ya sea de !a toma de la pared o de un tanque. En la Lección 8, presentaremos futuros comentarios de cómo y cuándo se debe ajustar la concentración de oxigeno a algo menos que 100%.
Una vez que ajuste la máscara sobre la cara del recién nacido (o conecte ia bolsa a un tubo endotraqueal. como verá en la Lección 5), todo el oxigeno que viene de la toma de la pared o del tanque se dirigirá a la bolsa (y por io tanto al paciente) con algo saliendo de la valvuia de control de flujo. Esto hará que la boisa se infle (Figura 3B.61. Hay dos maneras de ajustar la presión en la bolsa y por consiguiente, la cantidad de inflado de la misma.
• Al aiustar el fluiómetro usted regula cuánto gas entra en la bolsa.
• Al ajustar la válvula de control de flujo, usted regula cuánto gas se escapa de la bolsa.
21%
Air* {linea
¿manila)
Al flujómetro
> •
100%
Figura 3B3 mezcfador d para indicar
Rujo de oxigeno ajustado con flujómetro
. Mezcla de oxigeno y aire en un e oxigeno.Hay una perilla de control la concentración de oxigeno deseada.
Presión verificada con manómetro
Presión regulada ai «justar la válvula de control de flujo para permitir que escape oxigeno
Oxigeno al 100* tiaua ei bebe
Figura 3B.6- Regulación del oxigeno y la presión en
una bolsa inflada por flujo
3-53
@GeekMedico
* " -. Uso de ins t rumentos de reanimación para s u m i n i s t r a r v e n t i l a c i ó n a presión positiva
Apéndice — continuación
El fluiómetro y la válvula de control de flujo deben ajustarse de manera tai que la bolsa esté intlada en un punto cómodo para manejarla y que no se desinfle completamente con cada ventilación (Figura 3B.7).
Una bolsa sobre-inflada es difícil de manejar y puede suministrar aita presión al recién nacido, puede desarrollarse un neumotorax u Otra pérdida de aire. Una bolsa poco inflada hace difícil lograr la presión deseada (Figura 3B.8). Con la práctica, usted será capaí de hacer los ajustes necesarios para lograr un equilibrio. Si hay un ajuste hermético entre la cara del niño y la máscara, usted podrá ser capaz de mantener la cantidad apropiada de inflado con el fluiómetro coiocado de 5 a 10 L/min.
Figura 3B.7. Bolsa inflada correcta mente
Figura 3B.8. Bolsas de reanimación sobre-inflada (izquierda) y desinflada (derecha)
3-54 @GeekMedico
% • :
- : . ' • " : " - - • : • ' . - : > ^
- Lección O •
RepaSO - Apéndice B
(Las respuestas aparecen en ia sección anterior o aifxnai áei apéndice)
B-l. Escriba cuatro razones por las que la bolsa inflada par flujo puede tallar para ventilar ai recién nacido.
(1)
(2)
(3)
(4)
B-2. ¿Cuál de estas bolsas inflada por flujo se está utilizando correctamente?
B
B-3. Para regular la presión del oxigeno que va hacía el recién nacido en una boisa inflada por fluio, usted puede ajustar tanto el flujómetro que hay en la pared como (la válvula de control de fluio) (ei manómetro).
B-4. Si el gas que fluye a través de la bolsa inflada por flujo es demasiado alto, (habrá) (no habrá) un aumento en el riesgo de neumotorax.
3-53
@GeekMedico
¡ " .- . —* - Í S S M * Uso de ins t rumen tos de reanimación para suministrar vent i lación a presión posi t iva
Apéndice-conrinuflción
3. Liberación depresión
máxima
1. Entrada de gai 2. Salida dagai
Figura 3 C 1 . Partes del reanimador con pieza en T
C-Reanimador con pieza en T
¿Cuáles son las partes del reanimador con pieza en T?
Hay 7 partes para un controíador de flujo y limitador de presión de un tubo reanimador con pieza en T (Figura 3C.1).
1. Entrada de oxigeno (gas)
2. Salida al paciente (gas)
3. Control de liberación de presión máxima
4. Manómetro del circuito
5. Control de presión inspiratoria
6. Tubo en T dci paciente con tapa de presión positiva al final de la espiración (PEEP)
El gas de una fuente comprimida ingresa ai reanimador con pieza en T por la entrada de oxigeno (gas). La entrada es una pequeña proyección diseñada para conectar la tubuladora de oxígeno y está emporrada en el control de liberación de presión máxima. La presión máxima deseada se fija después de ocluir la tapa del PEEP, y girando el control de liberación de presión máxima (vea el texto que sigue) al límite máximo de presión. El fabricante de uno de los dispositivos ha programado este límite de error a 40 cm HiO; de cualquier manera, esto es ajustable.
El oxigeno sale del reanimador con pieza en T por la salida al paciente (gas) por la linea que sumistra gas al tubo en T del paciente* donde se conectan la máscara o el tubo endotraqueal.
El control de la presión inspiratoria se usa para fijar el pico de presión inspiratoria deseada (PIP).
La tapa del PEEP se usa para fijar la presión positiva al final de la espiración, en caso de ser necesario.
El manómetro del circuito se usa para fijar y monitorizar el pico de presión inspiratoria. la presión positiva al final de la espiración y la presión máxima de circuito.
¿Cómo funciona un reanimador con pieza en T?
El reanimador con pieza en T está especialmente diseñado para la reanimación neonatal. Los controles de presión para la presión máxima de circuito, el PIP deseado, y el PEEP deben ser fijados antes que el operador los use (vea el texto siguiente). Cuando la válvula del PEEP está ocluida por el operador, se le suministra al paciente la presión inspiratoria pico (PIP) prefijada durante el tiempo en que la válvula del PEEP se encuentra ocluida.
3-56
@GeekMedico
Apéndice — continuación
¿Cómo se prepara el reanimador con pieza en T para ser usado?
Primero, ensamble las partes del reanimacor con pieza en T como lo indica el fabricarle.
Segunde, conecte un pulmón de prueba en la salida al paciente. El pulmón de prueba es un globo ir.tlable que será provisto por el fabricante del instrumento.
Tercero, conecte el instrumento a una rúente de gas. Esto deberá ser una tubuladora, ya sea desde una fuente de oxigeno de 100% o de un mezclador, que permita ei ajuste de la concentración de oxigeno desde 21 a 100% (vea Lección 2).
Cuarto, haga los ajustes de presión enmn se indica a continuación:
• Ajuste el flujómetro para regular cuánto gas fluye en el reanimador con pieza en T ,se recomienda de 5 a 15 L/min).
• Fije la presión máxima de circuito ocluyendo la tapa deí PEEP con su dedo y -uustando el dial de la liberación de presión máxima a un vaior elegido ($e recomienda 40 cm H,0) (Figura 3C.2).
• Fije la presión ¡nspiratoria positiva deseada. ocluyendo la tapa del PEEP con su dedo y asustándola al control de pico de presión inspiratoria deseada (Figura 3C.3).
• Fije la presión máxima espiratoria positiva retirando su dedo de la tapa dei PEEP y ajust; la tapa del PEEP a los valores deseados (se recomienda de 0 a 5 cm H ; 0) (vea Lección 3).
• Retire el pulmón de prueba y conecte el reanimador con pieza en T a una máscara facial o esté preparado para conectar un tubo endotraqueal después de que la tráquea haya sido intubada (vea Lección 5).
Después que el dispositivo es conectado al paciente, usted controlará el ritmo respiratorio ocluvendo de manera intermitente la tapa del PEEP, ya sea aplicando la máscara al paciente o conectando el dispositivo a un tubo endotraqueal.
Si usted quiere cambiar la presión inspiratoria pico, necesitará reajustar los controles de !a presión inspiratoria. Esto podrá hacerse mientras está ventilando ai recién nacido y no se requerirá que vuelva a conectar el pulmón de prueba.
Figura 3C 2. Preparación de un reanimador con pieza en T
JS r^§¡) (¡sp
Figura 3C3. Ajustar ia presión máxima y ia presión pico ames de su uso
i-57
@GeekMedico
Uso de instrumentos de reanimación para suministrar ventilación a presión positiva
Apéndice — continuación
¿Cómo ajusta la concentración de oxigeno de un reanimador con pieza en T?
La concentración de oxígeno que se suministra al reanimador con pieza en T es la misma que recibe ei bebé. Por esto, si el reanimador con pieza en T se conecta a una fueaie de 100% de oxígeno, 100% de oxigeno se entregará al recién nacido. Para suministrar menos que 100%, deberá tener una fuente de aire comprimido y el dispositivo conectado a un mezclador de oxigeno. £1 mezclador luego, sera ajustado de 21 a 100%.
¿Qué puede estar mal si el recién nacido no mejora o si la presión de pico deseada no es alcanzada?
• La máscara no está sellada apropiadamente sobre la cara del neonato.
• El suministro de gas no está conectado o no hay suficiente flujo.
• La presión máxima de circuito, la presión inspiratoria pico, o la presión positiva al final de la espiración pueden estar fijadas incorrectamente.
¿Se puede suministrar oxigeno a flujo Ubre usando un reanimador con pieza en T?
El oxigeno a flujo Ubre puede ser administrado con certeza con un reanimador con pieza ;n T (Figura 3C.4) si usted ocluye la tapa del PEEP y mantiene la máscara cerca de la cara. La frecuencia del flujo de oxigeno o gas que entra al reanimador con pieza en T es el mismo que sale del tubo del paciente hacia el bebé cuando la tapa del PEEP es ocluida. Al mantenerse la máscara sobre la cara en forme ligera, el flujo se mantiene sin generar presión a medida que el oxigeno o gas se difunde en el ambiente alrededor de la boca y las narinas.
Figura 3 C 4 . Oxigeno a flujo libre administrado por un reanimador con pieza en T
Í - Í R
@GeekMedico
R e p a S O - Apéndice C
(Las respuestas aparecer, ai final del apéndice)
C-l . ¿Qué presiones deben fijarse antes de usar un reanimador con pieza en T?
C-2. La frecuencia dei fluio en un reanimador con pieza en T podrá necesitar ser (aumentada) (disminuida) si la presión inspiratoria no puede ser alcanzada.
C-3- £1 oxigeno a flujo libre administrado a través de un reanimador con pieza en T requiere que la tapa dei PEEP esté (abierta) (ocluida).
C-4. Los reanimadores con pieza en T(funcionarán) (no funcionarán) sin una fuente de gas comprimido.
@GeekMedico
Uso de instrumentosdereanimaciórrpara suministrar ventilación a presión positiva
Respuesta a las preguntas de! apéndice
A-I. Para que una bolsa auto-inflable funcione, el manómetro debe estar conectado, o ia conexión del sitio debe estar tapada.
A-2. Una bolsa auto-infíable puede proporcionar de 90 a 100% de oxigeno sólo cuando tiene un reservorio de oxigeno conectado.
A-3. Sin un reservorio de oxigeno, una bolsa amo-inüable puede proporcionar sólo alrededor del 40 % de oxigeno.
A-4. Cuando comprime la bolsa, sentirá la presión contra su mano.
A-5. En el manómetro de presión se debería leer 30 a 40 on H-.0.
A-6. La presión suministrada por una bolsa auto-inflable es determinada por (1) qué tan fuerte comprime la bolsa, (2) cualquier escape que pueda haber entre la máscara y la cara del bebé, y (3) el punto de apertura de la válvula de liberación de presión.
B-L. La bolsa inflada por flujo puede fallar para ventilar al recién nacido porque (1) el sellado entre la máscara y la cara del recién nacido es inadecuado, (2) hay una rasgadura en la bolsa, (3) la válvula de control de flujo está muy abierta, y/o (4) el manómetro no está conectado o la tubuladora de oxigeno se ha desconectado o está ocluido.
B-2. La ilustración C es la correcta.
B-3. La presión puede ser regulada ajustando el flujómetro o la válvula de control de flujo.
B-4. Si el gas que fluye a través de ia bolsa inflada por flujo es demasiado alto, habrá un aumento en el riesgo de neumotorax.
@GeekMedico
£1 caso s igu ien te es un e jemp lo de" c ó m o se proporc iona ei masaje cardíaco durante
una r e a n i m a c i ó n más extensa. Al leer e l caso, imag ine que usted fo rma parte de l equ ipo
de r e a n i m a c i ó n . Los detal les de esta etapa se descr ib i rán en el resto de la lección.
Caso 4. Reanimación con ventilación a presión positiva y masaje cardíaco
Una embarazada, con 34 semanas de gestación, se comunica con su obstetra al notar una disminución importante en los movimientos fetales.
Es admitida a la sala de partos donde se documenta una bradicardia fetal persistente. Se solicita personal calificado a la sala de partos, se enciende la cuna de caior radiante y se prepara el equipo de reanimación. Se realiza una cesárea de emergencia y se entrega un recién nacido flácido y apneico al equipo de
reanimación neonatal.
30 segundos —
l 30 segundos —
30 segundos —
Nac im ien to
I ¿Gestación a término?
1 ¿Líquido amn¡ótico ciaro 1 ¿Respira o (lora?
1 ¿Buen tono muscular?
No T •Proporcionar calor • Colocar la cabera; despejar la vía aérea*
(sí es necesario)
* Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y color
Apneico o
FC<100
1 Respira, FC>100 pero cianótica
Administrar oxigeno
suplementario
I Cianótico persistente
Proveer ventilación
a presión positiva*
Ventilación efectiva
FC<60 M FC>100 y rosado
FC>60
• Proveer ventilación a presión positiva* • Dar masaje cardíaco*
FC<60
1
El equipo de reanimación coloca la cabeza del recién nacido, le aspira la boca y la nariz, lo estimula secándolo y dándole golpes suaves en las plantas de los pies, y le retira el paño húmedo. Sin embargo, 30 segundos depués del nacimiento, el neonato aún se encuentra flácido, cianótico y sin respiración espontánea.
Un miembro del equipo comienza la ventilación a presión positiva con bolsa y mascara usando oxigeno suplementario, mientras que otro miembro del equipo palpa el cordón umbilical para localizar el pulso y escucha con un estetoscopio los sonidos respiratorios. La frecuencia cardíaca se
mantiene por debajo de los 60 latidos por minuto (lpm), a pesar de la presencia de sonidos respiratorios y el movimiento suave del tórax del recién nacido. No obstante, luego de 30
segundos, el bebé tiene una frecuencia cardíaca muy baja (20 a 30 lpm) y continúa cianótico y flácido,
Cuidado post-reanimadón
Administrar adrenalina'
U intubación endotraqueai se puede considerar en diversos pasos.
4-2
@GeekMedico
.. :.
£1 equipo inicia ei masaie cardíaco coordinado con ia ventilación a presión positiva. Se revaiúa constantemente ai recién nacido para cerciorarse que la via aérea esté despejada y ia cabeza tenga ia posición correcta. Aún asi, después de otros 30 segundos, la ventilación con bolsa y máscara no resulta en un incremento de la frecuencia cardíaca y el tórax no logra expandirse adecuadamente.
Se intuba rápidamente ia tráquea para asegurar una ventilación efectiva y se reinicia el masaie cardiaco coordinado con la ventilación a presión positiva. Gracias a la ventilación a presión positiva se observa ahora una mavor expansión del tórax y un incremento de ia frecuencia cardíaca.
El recién nacido, finalmente, presenta un jadeo inicial. El masaie cardíaco se suspende al notar un incremento de la frecuencia cardíaca por encima de los 60 Ipm. El equipo de reanimación continúa asistiendo la ventilación. Su color mejora y la frecuencia cardíaca se eleva a más de 100 Ipm. Después de que el neonato muestra algunas respiraciones espontáneas, se le traslada a un sala de observación para una monitorúación cuidadosa y un manejo posterior.
¿Cuáles son las indicaciones para iniciar el masaje cardíaco?
i El masaje cardíaco debe iniciarse cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de los 60 Ipm, a pesar de haber suministrado ventilación a presión positiva efectiva durante 30 segundos.
¿Por qué dar masaje cardíaco?
Los recién nacidos que henen una frecuencia cardíaca menor de 60 Ipm a pesar de la estimulación y de la ventilación a presión positiva durante 30 segundos, probablemente tienen niveles muy baios de oxigeno en la sangre y una acidosis significativa. Como resultado, el miocardio se deprime y es incapaz de contraerseio suficiente como para bombear sangre a los pulmones y captar el oxígeno cuya entrada usted ya aseguró. Por lo tanto, usted tendrá que bombear mecánicamente sangre al corazón mientras que simultáneamente continúa ventilando los pulmones hasta que el miocardio se oxigene lo suficiente y recupere una función espontánea adecuada. Este proceso también ayudará a restaurar ¡a entrega de oxigeno al cerebro.
I La intubación endotraqueal en este momento puede ayudar a asegurar una ventilación adecuada y facilitar la coordinación entre la ventilación v el masaje cardíaco.
@GeekMedico
Masaje cardíaco
Figura 4 . 1 . Fases de compresión (arriba» y liberación (aba)oi del masaie cardiaco.
¿Qué es e! masaje cardíaco?
El masaje cardíaco, en ocasiones conocido como masaje cardiaco externo, consiste en compresiones rítmicas del esternón que
• Comprimen el corazón contra la columna vertebral.
• Aumentan la presión intratorácica.
• Permiten la circulación de sangre hacia los órganos vitales.
El corazón se encuentra en el tórax entre el tercio interior del esternón y la columna vertebral. Al comprimir el esternón se comprime el corazón y se incrementa la presión intratorácica, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias (Figura 4.1).
Cuando se deja de presionar el esternón, la sangre ingresa al corazón desde las venas.
¿Cuántas personas se requieren para dar
masaje cardíaco y dónde deberían ubicarse?
Recuerde que el masaje cardiaco es de poca utilidad a menos que los pulmones también se estén ventilando con oxigeno. Por lo tanto.se requieren más de dos personas para proporcionar un masaje cardíaco efectivo: una para comprimir el tórax y otra para continuar la ventilación. Esta segunda persona puede ser la misma que controle la frecuencia cardíaca y los sonidos respiratorios durante la ventilación a presión positiva.
Como usted aprenderá, estas dos personas tienen que coordinar sus actividades, por io que sena útil que lis dos practiquen previamente. La persona que da el masaje cardíaco debe tener acceso al tórax para poder colocar las manos correctamente. La persona que asiste la ven:ilación debe ubicarse a !a cabecera del recién nacido para obtener un sellado electivo entre la mascara y la cara (o para estabilizar el tubo endotraqueal) y observar si hay una elevación adecuada del tórax (Figura 4.2).
Figura 4 .2 . Se necesitan dos persoras para dar el masaie cardiaco,
4 - 4
@GeekMedico
* L L * " i . r — . 4 i '
— ^-«»* '
¿Cómo debe colocar las manos sobre e! tórax para iniciare! masaje cardíaco?
Usted aprenderá dos técnicas distintas para proporcionar ei masaje cardíaco. Estas técnicas son:
• Técnica de los pulgares. cuando se utilizan los dos pulgares para comprimir el esternón, mientras que las manos rodean el tórax y los dedos brindan soporte a la columna vertebral (Figura 4.3A).
• Técnica con dos dedos, cuando la punta del dedo medio y del índice o dei anular de una mano se usan para comprimir el esternón, mientras que la otra mano se utiliza para darle apovo a la espalda del recién nacido, a menos que éste se encuentre en una superficie muy firme (Figura 4.3B).
¿Qué ventajas tiene una técnica sobre la otra?
Cada técnica tiene sus ventajas y desventajas. Basándose en una cantidad limitada de información, se prefiere la técnica de los pulgares, pero la técnica con dos dedos también es aceptable.
La técnica de los pulgares es la preterida porque por lo común es menos agotadora y permite un mayor control en la profundidad de las compresiones. Esta técnica además puede ser superior a la otra en generar picos en la presión sistólica y en la presión coronaria de perfusión. Es también la técnica recomendada para personas con uñas largas.
No obstante, la técnica de los dos dedos conviene más si el recién nacido es grande o si sus manos son pequeñas. La técnica de los dos dedos también es preferible para tener acceso al cordón umbilical cuando se require administrar medicamentos por vía umbilical Por Ío canto, es recomendable que aprenda ambas técnicas.
Las dos técnicas tienen los siguientes aspectos en común:
• Posición del recién nacido
—Soporte firme para la espalda
—Cuello ligeramente extendido
• Compresiones
—Mismo sitio, profundidad y frecuencia
Figura 4.3. Dos técnicas pata proporcionar masaje cardíaco: con los pulgares (A) y con dos dedos tB).
4-5
@GeekMedico
Masaje cardíaco
Eíiernon
17'" -
'. -
¿En qué parte del tórax se deben colocar sus pulgares o los dos dedos?
Cuando se ie da masaje cardíaco a un recién nacido, la presión se aplica sobre ei tercio inferior del esternón, el cual se encuentra entre el apéndice xifoides y la línea inieíaiainüai (Fíguiu 4.4). El apéndice xifoides es la pequeña proyección donde se unen las últimas costillas en la línea media. Usted puede localizar rápidamente ei sitio correcto sobre el esternón si desliza los dedos sobre el borce inferior de tas costillas hasta que ubique ei apéndice xifoides. Lu»go coloque sus pulgares o ¡os dos dedos justo por encima del xifoides. Tenga cuidado de no aplicar presión directamente sobre el apéndice xifoides.
Xifoides Areademai*)*
Figura 4.4. Punros de referencia para el masaje cardíaco
Figura 4.S. Técnica de los oulgares para el masaje cardiaco en recién nacidos oeaueños (¡zoulerda) v grandes (derecha!
¿Cómo se colocan las manos al utilizar la técnica de los pulgares?
La técnica de los pulgares se realiza rodeando el tórax con ambas manos. Los pulgares se colocan sobre el esternón / los demás dedos por debajo de la espalda del recién nacido, sosteniendo la columna vertebral (Figura 4.5).
Los pulgares se pueden colocar uno al lado del otro, o si el recién nacido es pequeño, uno sobre el otro (Figura 4.5).
Los pulgares se utilizarán para comprimir el esternón, mientras que ei resto de los dedos servirán de apoyo para la espalda. Los pulgares deberán ílexionarse en la primera articulación ejerciendo presión verticalmente para comprimir el corazón entre el esternón y la columna vertebral (Figura 4.6).
4-6
@GeekMedico
• - - " ' ' ' : ' - • ' "
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• r r . - . ' . i
prvsion loOre eí f i ier non i
L¿¿dón4~
Incorrecta prenón ruó.» los lactoil
La técnica de los pulgares tiene algunas desventajas potenciales- No se puede realizar eficazmente si eí recién nacido es grande o si las manos del reanimador son pequeñas. También, la posición requerida de ia persona que esta asistiendo al recién nacido dificulta ei acceso al cordón umbilical cuando es necesario administrar medicamentos.
¿Cómo debe colocar las manos ai util izar la técnica de los dos dedos?
En ia técnica de los dos dedos, se utilizan las puntas del dedo medio y del índice o del anular de una mano (Figura 4.7). Probablemente, se le facilitará utilizar la mano derecha si es diestro, o la izquierda si es zurdo. Coloque los dos dedos en posición perpendicular al tórax, como se muestra en ÍJ figura y presione con la punta de los dedos. Sí nota que las unas le impiden utilizar la punta de los dedos, usted deberá ventilar al recién nacido mientras su compañero comprime el tórax. Como alternativa, puede utilizar la técnica de los pulgares para dar ei masaje cardíaco.
Con la otra mano deberá darle soporte a la espalda del recién nacido, de tal modo que comprima mas efectivamente el corazón entre ei esternón y la columna vertebral. Con la mano que apoya la espalda del recién nacido, podra juzgar fácilmente la presión y profundidad de cada compresión.
Al comprimir el tórax, solo ¡a punta de los dedos deben tocar el pecho. De esta forma se controla meior la presión aplicada al esternón y a la columna vertebral (Figura 4.3A).
Al igual que con la técnica de ios pulgares, la presión debe aplicarse verdcalmente para comprimir el corazón entre el esternón y la columna vertebral (Figura 4.8A).
La técnica de los dos dedos puede ser más agotadora que la técnica de los pulgares si se requiere el masaje cardiaco por un periodo prolongado. Sin embargo, la técnica de los dos dedos puede utilizarse sin importar el tamaño del recién nacido o la medida de las manos dei reanimador. Otra ventaja de esta técnica es que permite un acceso más fácil al cordón umbilical en caso de que deban administrarse medicamentos por esta vía.
Figura 4.6. Aplicación correcta e incorrecta cte *tercer presión con la técnica ae tos pulgares oara et masaie cardiaco
Xifoides (
Figura 4.7. rorma correcta de
« l o o r I g j dedo* a l dar e l másate
cardiaco
B. Incorrecta
Figura 4.S. -orma correcta e incorrecta ae aoíicar presión con la teemea oe ios dos decios.
4-7
@GeekMedico
Masaje cardíaco
Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)
1. Un recién nacido está apneico y cianótico. Se le despeja la vía aérea y se ie estimula. A los 30 segundos, se inicia la ventilación a presión positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardíaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilación a presión positiva.
2. Un recién nacido está apneico y cianótico. A pesar de que se despejó la vía aérea, se le estimuló y recibió 30 segundos de ventilación a presión positiva, continúa apneico. A los 60 segundos, su frecuencia cardíaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se debe) (No se debe) continuar con la ventilación a presión positiva.
3. Durante la fase de compresión del masaje cardíaco, el esternón comprime ei corazón, lo que hace que se bombee sangre del corazón a las (venas) (arterias). En la fase de liberación, la sangre entra al corazón desde las (venas) (arterias).
4. Marque en este recién nacido (mire el dibujo de la izquierda) el área donde usted aplicaría el masaje cardíaco.
5. El método de preferencia para dar el masaje cardíaco es ia técnica de los (pulgares) (dos dedos).
6. Si anticipa que el recién nacido requerirá medicamentos por la vía umbilical, será más fácil proporcionar el masaje cardíaco con la técnica de los (pulgares) (dos dedos).
4 - 8
@GeekMedico
¿Cuánta presión debe aplicar para comprimir e! tórax?
Controlar la presión que se ejerce al comprimir ei esternón es una parte importante del procedimiento.
Figura 4.9. la prorundidaa de la compresión deberá ser de aoroximaaamente un terco del diámetro antero-postenor del tórax.
Con los dedos y manos en la posición correcta, deberá aplicar sunciente presión para deprimir el esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero~posterior del tóf&x, y luego liberar la presión para permitir que vuelva a llenarse el corazón (Figura 4.9). Cada compresión consiste en eí movimiento de presión más el de liberación. La profundidad de la compresión dependerá dei tamaño del recién nacido.
La duración de ia fase de compresión del masaje cardíaco deberá ser un poco más corta que la duración de la tase de liberación para generar un gasto cardíaco máximo.
Los pulgares o las puntas de los dedos (dependiendo dei método utilizado) deben permanecer todo el tiempo en contacto con el tórax durante !a compresión y liberación (Figura 4.10). Permita que el tórax se expanda completamente al elevar sus pulgares o los dos dedos durante la fase de liberación oara permitir que la sangre entre de las venas al corazón. De cualquier forma, no retire del tórax ios pulgares o dedos entre cada masaje (Figura 4.11). Si retira los pulgares o dedos del esternón después de cada masaje cardíaco, entonces
• Perderá tiempo en localizar de nuevo el sitio de la compresión.
• Perderá el control de la profundidad del masaje.
•• Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el tórax o los
órganos subyacentes.
Ftgura.4.10. Métoao correcto Ge dar ei masaie cardíaco (los dedos permanecen en contacto con ei tórax al liberar la presión).
Figura 4 .11. Métooo incorrecto de lar »i masaie cardiaco dos deaos pieraen el contacto con el tórax al liberar la presión).
4-9
@GeekMedico
M a s a j e c a r d í a c o
Corazón Pulmones
Xifoides
Costillas rotas
Figura 4.12. Estructuras que pueden ser lesionadas durante el masaje cardíaco
•Ju-i
¿Existen peligros relacionados al dar masaje cardíaco?
El masaje cardiaco puede causar daño al recién nacido.
Dentro de la caja torácica se localizan dos órganos vitales: el corazón y los pulmones. Parte del hígado se iocaliza bajo las costillas, a pesar de encontrarse dentro de la cavidad abdominal. Al proporcionar el masaje cardíaco, se deberá ejercer la presión suficiente para comprimir el corazón entre el esternón y la columna, sin dañar los órganos subyacentes. Si se ejerce presión muy abajo, sobre el apéndice xifoides, se puede lacerar el hígado (Figura 4.12).
Asimismo, las costillas son fragües y pueden fracturarse fácilmente.
El riesgo de estas lesiones puede reducirse al mínimo si se siguen los procedimientos descritos en esta lección.
¿Con qué frecuencia se realiza el masaje cardíaco
y cómo se coordina con la ventilación?
Durante la reanimación cardiopuímonar. el masaje cardíaco siempre debe ir acompañado de ventilación a presión positiva. Se debe evitar proporcionar el masaje y la ventilación simultáneamente ya que una disminuirá la eficacia de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, con una ventilación interpuesta después de cada tres masajes cardíacos, sumando un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto (Figura 4.13).
'Uno— Veniili
y
Persona 1 : .'.'.* la if
cardiaca i
\¿VP<
Persona 2 : (Ventilación*
presión positiva i
Figura 4,13. Coordinación del masaje cardiaco con la ventilación
2 segundos júnetelo) H La persona que proporciona el masaje cardíaco debe contar en voz alta "Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y" mientras que la persona ventilando, aprieta la bolsa durante "Ventila-y" y la libera durante "Uno-y". La exhalación pasiva ocurre durante la fase de compresión del masaje siguiente. El conteo en voz alta ayudará a que el procedimiento se desarrolle en forma fluida y bien coordinada.
Un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilación.
• Debe haber 120 "eventos" por minuto (90 compresiones y 30 ventilaciones).
4 - 1 0
@GeekMedico
Tenga presente que durante el masaje cardíaco la frecuencia ventilatoria es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de la frecuencia que usted aprendió anteriormente para la ventilación a presión positiva, la cual era de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Se requiere que la frecuencia ventilatoria sea menor para suministrar un número adecuado de masajes y evitar dar masajes y ventilación en forma simultánea. Para que el procedimiento sea coordinado, es importante que usted practique con otra persona las funciones tanto de dar masaie como de proveer ventilación.
¿Cómo puede practicar el ritmo del masaje cardíaco con la ventilación?
Imagine que es usted quien proporciona el masaje cordíaco. Repita las palabras varias veces conforme comprime el tórax en "Uno-y", "Dos-y" "Tres-y". No comprima ai decir "Ventila-y" No retire sus dedos de la supertície del tórax que está comprimiendo, pero esté seguro de liberar la presión que ejerce en el tórax para permitir una ventilación adecuada durante la respiración.
Ahora registre su tiempo para ver si puede contar en voz alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde no comprimir al decir "Ventila-y".
Practique diciendo las palabras y comprimiendo el tórax.
Uno-y-Dos-y- Tres-y- Ventiia-y- Uno-y-Dos-y- Tres-y- Ventila-y-
Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y- Uno-y-Dos-y- Tres-y-Ventila-y-
Uno-y-Dos-y- Tres-y- Ventüa-y-
Ahora, ¡maguiese que usted es quien proporciona la ventilación con bolsa y máscara. Esta vez comprimirá la bolsa cuando diga "Ventila-y" pero no al decir "Uno-y", "Dos-y", Tres-y".
Ahora registre su tiempo y vea si puede contar en voz alta y realizar estos cinco ciclos de eventos en 10 segundos. Recuerde que debe comprimir la bolsa solo cuando diga "Ventila-y".
Uno-y-Dos-y-Tres-y-Venri/a-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y-Venh/a-j'-
Uno-y-Dos-y-Tres -y- Venfi/a-y-Uno-y-Dos-y-Tres-y- Ventila-y-
Uno-y-Dos-y-Tres-y-Venri/a-y-
En una situación real, habrá dos reanimadores: uno para realizar el masaje y otro para la ventilación. La persona que da el masaje cardíaco estará diciendo "Uno-y-Dos-y..." en voz aita. Por lo tanto, sera útil que usted practique con un compañero, turnándose en cada una de ias funciones.
4 - T T
@GeekMedico
Masaje cardíaco
30 segundos
o 1
• -5
O a E V
30 segundos
30 segundos —
Nacimiento
¿Cuándo se suspende el masaje cardíaco?
Después de aproximadamente 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación bien coordinados, se debe suspender el masaje cardiaco por ei tiempo necesario para determinar nuevamente la frecuencia cardíaca. Si se puede paipar el pulso fácilmente en la base del cordón, no será necesario suspender la ventilación. De no ser asi. tendrá que suspender tanto el masaje cardíaco como la ventilación durante unos pocos segundos para auscultar ei tórax con un estetoscopio.
Si ¡a frecuencia cardíaca ahora es mayor de 60 Ipm, entonces:
Se puede suspender eí masaje cardíaco pero se debe continuar la ventilación a presión positiva, ahora a un ritmo más rápido de 40 a 60 ventilaciones por minuto. No se debe continuar con el masaje cardíaco ya que el gasto cardíaco es probablemente adecuado y el masaje puede disminuir la efectividad de la ventilación a presión positiva.
Una vez que la frecuencia cardíaca se incrementa por encima de 100 Ipm y el recién nacido inicia respiraciones espontáneas, se deberá retirar lentamente la ventilación a presión positiva, como se describe en la Lección 3 y trasladar al recién nacido a una sala de observación para cuidado post-reanimación.
¿Gestación a término? ¿Liquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
Vo T Proporcionar caior Colocar la cabeza; despejar la vía aerea* (si es necesario)
1 Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiraciones. frecuencia cardiaca y color
Apneico o FC<100
i Respira, FC> 100 pero cianótico
Administrar oxigeno suolementario
Gano-ico persístenre
•Proveer ventilación a presión positiva*
Ventilación efectiva •Proveer ventilación
a presión positiva*
Ventilación efectiva
Cuidado posweanimación •Proveer ventilación
a presión positiva* FC>I00 y rosado
Cuidado posweanimación FC>I00 y rosado
K<6Q U FC>60
Proveer ventilación a presión positiva* Dar masaje cardiaco*
_ * La intubación endatraqueal se puede considerar en diversos pasos.
4-12
@GeekMedico
• * -
¿Qué hacer si el recién nacido no mejora?
Mientras esté administrando el masaje cardíaco y la ventilación a presión positiva, existe un riesgo mayor de que el aire entre al estómago, si lo comparamos con la ventilación sola. Por lo tanto, a menos que usted ya lo haya hecho, seria recomendable que en este momento coloque una sonda orogástrica para ventilar el estómago. También, a esta altura, unas cuantas personas podrían elegir la inserción del tubo endotraqueal para eliminar el riesgo de insuflación del estómago y para mejorar la eficacia de la ventilación.
Mientras esté administrando el masaje cardíaco y la ventilación coordinadamente, deberá hacerse las siguientes preguntas:
• ¿Es adecuado el movimiento del tórax? (¿Ya ha considerado o realizado la intubación endotraqueal? Si la respuesta es si, ¿está el tubo endotraqueal colocado en la posición correcta?)
• ¿Se está suministrando oxígeno suplementario?
• ¿La profundidad del masaje cardíaco es aproximadamente un tercio del diámetro del tórax?
• ¿Están bien coordinados el masaje cardíaco y la ventilación?
Sí la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 Ipm, se deberá colocar un catéter umbilical para administrar adrenalina, como se describe en ¡a Lección 6.
Como se menciona en el Caso 4, al comienzo de esta lección, para esta etapa de ía reanimación, ya se habrá intubado la tráquea. La técnica para la intubación endotraqueal se describirá en la Lección 5.
Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y coior
Apneico I oFC<100
•Proveer ventilación a presión positiva*
FC<60 rt FO-60
• Proveer ventilación a presión positiva' • Oar masaje cardíaco*
?C<60 Ü Administrar adrenalina'
•La intubación endotraqueal se puede
considerar en diversos pasos.
4-13
@GeekMedico
Masaje cardíaco
Puntos claves
1. El masaje cardíaco se indica cuando la frecuencia cardíaca es menor de 60 Ipm a pesar de 30 segundos de ventilación a presión positiva efectiva.
2. El masaie cardíaco: • Comprime eí corazón contra ia columna vertebral. • Aumenta la presión intratorácica. • Envía la sangre a los órganos vitaies, incluyendo el cerebro.
3. Exsiten dos técnicas aceptadas para el masaie cardíaco: la técnica de los pulgares y la récnica con dos dedos, pero generalmente se prefiere la técnica de los pulgares.
4. Para localizar el punto correcto del masaie, deslice los dedos sobre el borde inferior de las costillas hasta ubicar el apéndice xifoides. Luego coloque los pulgares o dedos sobre el esternón, inmediatamente por arriba del xifoides y de ¡a línea intermamiiar.
5. Para asegurar una frecuencia apropiada de masaje cardíaco y ventilación, la persona que comprime repite 'Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..."
6. Durante el masaje cardíaco, la frecuencia de ventilación es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por minuto. Esto equivale a 120 "eventos" por minuto. Un ciclo de tres compresiones y una ventilación demora 2 segundos.
7. Durante el masaie cardíaco, cerciórese de que: • El movimiento del tórax sea adecuado durante la ventilación. • Se utilice oxigeno suplementario. • La profundidad del masaie sea un tercio del diámetro dei tórax. • La presión sea liberada totalmente para permitir que el tórax se
expanda durante la fase de liberación dei masaie cardíaco. • Los pulgares o dedos permanezcan todo el tiempo en contacto
con el tórax. • La fase de compresión durante el masaie sea más corta que la
fase de liberación. • El masaie cardíaco y la ventilación estén bien coordinadas.
8. Después de 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación. determine la frecuencia cardíaca. Si la frecuencia cardíaca es: • Mayor de 60 lpm, suspenda el masaie y continúe ia ventilación
a razón de 40 a 60 ventilaciones por minuto. • Mayor de 100 lpm, suspenda el masaje y la ventilación
gradualmente si el recién nacido está respirando espontáneamente.
• Menor de 60 lpm, ¡ntube ai recién nacido, si aún no lo ha hecho, y administre adrenalina. La intubación provee un método más confiable para continuar la ventilación.
@GeekMedico
• . • • - . . - V - ^ • - - " -•-•—••-i ' -
- . . L- _- : ._L. — : . . •-- ,. , - . . - : . . ;==., .
Repaso de la Lección 4
(Las respuestas aparecen a continuación)
i- Un recién nacido está apneico y cianótico. Se le despeja la vía aérea y se le estimula- A los 30 segundos, se inicia ventilación a presión positiva. A los 60 segundos, su frecuencia cardíaca es de 80 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se debe) (No se debe) continuar la ventilación a presión positiva.
2. Un recién nacido está apneico y cianórico. A pesar de que se despejó la vía aérea, se le estimuló y recibió 30 segundos de ventilación a presión positiva, continúa en apnea. A los 60 segundos, su frecuencia cardiaca es de 40 latidos por minuto. (Se debe) (No se debe) iniciar el masaje cardíaco. (Se debe) (No se debe) continuar con la ventilación a presión positiva.
3. Durante la fase de compresión deí masaje cardíaco, el esternón comprime el corazón, lo que hace que se bombee sangre del corazón a las (venas) (arterias). En la fase de liberación, la sangre entra al corazón desde las (venas) (arterias).
4. Marque en este recién nacido (mire el dibujo de la derecha) el área donde usted aplicaría el masaje cardíaco.
5. El método de preferencia para proporcionar el masaie cardiaco es la técnica de (los pulgares) (dos dedos).
6. St anticipa que el recién nacido requerirá medicamentos por vía umbilical, será más fácil proporcionar el masaje cardíaco con la técnica de (los pulgares) (dos dedos).
7. La profundidad adecuada del masaie cardíaco es aproximadamente de: A. Un cuarto del diámetro antero-posterior dei tórax B. Un tercio del diámetro antero-posterior del tórax C. Un medio del diámetro antero-posterior del tórax
8. ;Cuái de las ilustraciones muestra la forma correcta de liberar la compresión?
A. 3. 4-15 @GeekMedico
Masaje cardíaco — _ • + — * * -
Repaso de la Lección 4—amrinuadón
{Las respuestas aparecen a continuación)
9. ¿Qué frase se utiliza para medir y coordinar el masaje cardíaco y la ventilación? ..
10. La relación enere el masaje cardíaco y la ventilación es de . a
11. Durante la ventilación a presión positiva sin masaie cardiaco. la frecuencia de respiraciones por minuto debe ser de
a respiraciones por minuto.
12. Durante la ventilación a presión positiva con masaie cardíaco, la frecuencia de "eventos" por minuto debe ser de
"eventos" por minuto.
13. El contar "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-yrt debe tardar segundos aproximadamente.
30 segundos
•3 l 3
30 segundos —
_
30 segundos —
N a c i m i e n t o
f • ¿Gestación a térmlnof • ¡Líquido amnióticD claro/ •¿Respira o llora?
v • ¿Buen tono muscular.'
Evaluar respiraciones, \ frecuencia cardiaca y color /Hetaira.
K>100 íttoaanoticó\
ApnetcoQ
FC<1QQ
1 Administrar oxigeno su D le mentarlo
danotiía crnucrnie
1 Proveer ventilación a presión positiva*
FC<60
i±l >Ó0
14. Un recién nacido ha requerido ventilación y masaie cardíaco. Después de 30 segundos de masaie cardiaco, usted se detiene y cuenta ocho latidos en 6 segundos. La frecuencia cardiaca del recién nacido ahora es de
latidos por minuto. Usted debe (continuar) (suspender) eí masaie cardíaco.
15. Un recién nacido ha rea^erido masaje cardíaco y se está ventilando con bolsa y máscara. El tórax no se expande adecuadamente. Usted se detiene y cuenta cuatro latidor •••;; 6 segundos. La frecuencia cardíaca del recién nacido es óe
latidos por minuto. Usted podría considerar ,
16. Complete la tabla.
• y
•B.
* La intubación *•ndotragueai se ouMt eoneútrar en divinos pasos.
4 - 1 6
@GeekMedico
- ~ Lección *f-_ . . — _.-. . , Ü , _; .* , . . . "
Respuestas
1. No se debe iniciar el masaje cardiaco. La ventilación a presión positiva debe continuar.
2. Se debe iniciar ei masaje cardíaco. La ventilación a presión positiva debe continuar.
3. La sangre es bombeada hacia las arterias durante la fase de compresión y desde las venas durante la fase de liberación.
4. Área de compresión
5. Se prefiere la técnica de :os pulgares para proporcionar el masaje cardíaco.
6. La técnica con dos dedos podría ser más fácil si fuera necesario administrar medicamentos por vía umbilical.
7. La profundidad apropiada del masaje cardíaco es aproximadamente de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax (B).
8. La ilustración A es la correcta (los dedos permanecen en contacto durante ia fase de liberación).
9. "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Véntüa-y. - •"
10. La relación es de 3:1.
11. La frecuencia de ventilación sin masaje cardíaco debe ser de 40 a 60 ventilaciones por minuto.
12. Debe haber 120 "eventos" por minuto durante el masaje cardíaco.
13. El contar "Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y..." debe durar 2 segundos.
14. Ocho latidos en 6 segundos corresponden a 80 latidos por minuto. Usted deberá suspender ti masaje cardíaco.
15. Cuatro latidos en 6 segundos corresponde a 40 latidos por minuto. Usted podría considerar la intubación endotraqueai, la inserción de un catéter umbilical y el suministro de adrenalina.
16. A.
* Proporcionar calor
* Colocar la cabeza: despejar la vía aérea' (si es necesariol
* Secar, estimular, recoio car
B.
* Proveer ventilación a presión positi'/a"
• Dar masaje cardiaco*
4-17 @GeekMedico
Masaje cardíaco . . . . . . . . . -
• -
Prueba de ejecución práctica
Lección 4 — Masaje cardíaco
Instructor: El estudiante deberá explicar las maniobras mientras las demuestra. Evalúe la realización de cada paso y marque {</) en el recuadro cuando la acción se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un circulo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas, usted deberá proporcionar información sobre ia condición del recién nacido.
Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecución práctica, deberá realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deberá explicar el procedimiento mientras lo demuestra.
30 segundos —•
J 2
o.
|
F
30 segundos —>
30 segundos —
Nac im ien to
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o Hora? ¿8uen tono muscular?
JVO i Proporcionar calor
Colocar la cabeza: despejar la vía aerea* (s¡ es necesario)
Secar, estimular, recoiocar
T Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y color
Equipo e insumos
Maniquí de reanimación neonatal
Cuna de calor radiante o mesa para simular la cuna
Guantes (pueden ser simulados)
estetoscopio
Bolsa auto-inflable
o
Bolsa inflada por flujo con manómetro de presión y fuente de oxigeno o
Reanimador con pieza en T y fuente
de oxígeno
Reloj con segundero
Apneico o FC<100
1 Respira, FC> 100 pero cianatica
Administrar oxígeno suplementario
I Cianoticc persistente
Proveer ventilación a presión positiva*
Ventilación efectiva
FC<60 Ll FC>100 y rosado
Cuidado post-reanimación
FC>60
• Proveer ventilación a presión positiva' • Dar masaje cardiaco*
FC<60
)
Administrar adrenalina'
La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
4 - 1 8
@GeekMedico
" - • • • : •
Prueba de ejecución práctica
Lección 4— Masaje cardíaco
Nombre: Instructor: Fecha:
Esta prueba de ejecución práctica incluye responsabilidades para dos estudiantes: uno que ventila al recién nacido y otro que da el masaie cardíaco. Si solo se está evaluando a un estudiante, ei insiructor debe asumir la runción del otro. La locaiización de ios recuadros indica qué estudiante es responsable de cada actividad. Cada estudiante deberá demostrar destrezas en ambas funciones y cada uno deberá actuar dos veces como Estudiante íl para demostrar los dos métodos de dar masaje cardíaco.
Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctamente.
"A este niño que nació a término se le proporcionó calor, se lo coiocó, aspiró, secó, y suministró estimulación táctil adicional. El recién nacido continúa apneico/'
Estudiante #1 Estudiante #2
Inicia vent i lac ión con bolsa y máscara, con ox ígeno al 100%
Después de 30 segundos, pregunta por la frecuencia cardíaca
Determina la frecuencia cardíaca por pa lpac ión exactamente durante 6 segundos
"Usted detecta cuatro latidos en ó segundos'
Anuncia una frecuencia cardíaca de 40 Ipm e indica la necesidad de inic iar masaje cardíaco
Localiza la posición adecuada en ei terc io in fer io r del esternón
I Provee un sopor te f i rme para la espalda del recién nacido
Técnica con dos dedos Técnica de los pulgares
I Util iza las puntas de [_J Uti l iza la par te
los dedos medio distal de ambos pulgares
e índice o anular
Comprime el esternón aprox imadamente un terc io del d iámetro antero-posteríor de l tórax
Mant iene la pun ta de los pulgares sobre el esternón durante la fase de l iberación
Mant iene un r i tmo de aprox imadamente dos masajes por segundo con una pausa para la vent i lac ión después de cada tercer masaje; cuenta la cadencia
("Uno-y-Dos-y-Tres-y-Ventila-y_")
4-19 @GeekMedico
Masaje cardíaco
Estudiante #1 Estudiante #2
Vent i la du ran te la pausa de cada tercer masaje
Adm in i s t r a una presión adecuada de vent i lac ión y un buen sel lado cara/máscara para obtener una expansión adecuada dei tó rax .
De te rm ina la frecuencia cardíaca por palpación duran te exac tamente
6 segundos después de 30 segundos de compresiones torác icas.
"No se detectan pulsaciones'
El Es tud ian te #2 suspende la vent i lac ión mientras el Estud iante # 1 determina la f recuenc ia cardíaca por auscultación.
"Usted detec ta 5 lat idos en 6 segundos"
Anunc ia una frecuencia cardíaca de 50 Ipm y remida el masaje cardíaco
Reinicia inmed ia tamente la vent i lac ión después de la de te rminac ión de la f recuenc ia cardíaca y considera: D • ¿Es adecuada la expansión del tórax?
• ¿Se está sumin is t rando oxigeno suplementar io?
• ¿La p r o f u n d i d a d del masaje cardíaco es de ap rox imadamen te un tercio del d iámet ro del tórax?
- ¿Están s iendo bien coordinados el masaje cardíaco y la vent i lación?
• ¿Está ind icada la intubación en do traquea I y/u la admin is t rac ión de adrenalina?
De te rm ina la frecuencia cardíaca por palpación duran te exactamente
6 segundos y 30 segundos después de la determinac ión prev ia .
"Usted detecta 9 latidos en 6 segundos"
Anunc ia una frecuencia cardíaca de 90 Ipm y suspende el masaje cardíaco
Cont inúa la vent i lación
Desempeño general, juzgado después de ejecutar ambas funciones
I | Coordinación correcta del masaje caaíaco y la ventilación
| I Decisión correcta de suspender o continuar el masaje cardíaco de acuerdo a la frecuencia cardíaca
| | Ejecución correcta de la técnica de los pulgares
Ejecución correcta de la técnica de los dos dedos
I Valoración correcta de la frecuencia cardíaca en los t iempos apropiados (primero palpó el cordón y
luego, si fue necesario, suspendió ventilación y auscultó el tórax con un estetoscopio)
I Velocidad—llevó a cabo la acción sin demora injustificada
4-20 @GeekMedico
L E C C I a N
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endotráqueal • * * » •
SP •
En laleccion^ustectaprenderái V , \ ••Las indicaciones parala intubación endotráqueal durantes-
la reanimación £ g &
• Cómo seleccionar y preparare! equipo apropiado para la intubación endotráqueal
- Cómo utilizar el laringoscopio para colocar un tubo endotráqueal
• Cómo determinarrsi el tubo endotráqueal se encuentra en la tráquea
-.
• Cómo utilizare! tubo endotráqueal para aspirar meconio de la tráquea
• Cómo utilizare! tubo endotráqueal para proveer ventilación a presión positiva
•
-
•?»•' m - • . . - . . . . .
•
£ • -
• - -
- -:
5 - 1
@GeekMedico
In tubac ión endot raquea l ^ ^ ^ _ ' ^ ^ ^ ^ ^ ^ P ^ W
¿Cuándo se require la intubación endotraqueal?
La intubación endotraqueal se Nacimiento puede realizar en diferentes i etapas de la reanimación como se indica con asteriscos en este diagrama de flujo. £1 caso 2
(Lecci ón 2, p aginas 2-3) ilustra la situación en el cual se intubó la tráquea para aspirar meconio. El caso 4 (Lección 4. páginas 4-2) ilustra otro punto, donde la ventilación con bolsa y máscara fue ineficaz y se intubó la traquea para mejorar la ventilación y facilitar la coordinación de ia ventilación con el masaie cardíaco. El momento de la intubación está determinado por varios factores, uno de ios cuales es la habilidad del reanimador para la intubación. Las personas no capacitadas para la intubación deberán solicitar ayuda y concentrarse en proveer una ventilación efectiva con un aparato de presión positiva y máscara o reanimador con pieza en T, en lugar de perder un tiempo vaiioso tratando de incubar ai paciente. Otros factores que determinan et momento indicado para ia intubación incluyen:
• Si hay meconio y el recién nacido presenta esfuerzo respiratorio pobre o disminución en el tono
30 segundos —
!
f
30 segundos —
30segundos —
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora?
1 ¿Buen tono muscular?
No i Proporcionar calor Colocar la cabeza; despejar la vía aérea- (si es necesario) Secar, estimular, recolocar
I Evaluar respiradones, frecuencia cardíaca y coior
Apneico o
FC<100
i Respira, FC> 100 pera aanotica
Administrar oxigeno
suoiementario
1 dan ótico persistente
• Proveer ventilación
a presión positiva*
FC<60 i í FC>60
Proveer ventilación a presión positiva-Dar masaje cardíaco*
FC<60
^ i Administrar adrenalina-
• U intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
muscular o en la frecuencia cardíaca, se necesita intubar la tráquea como primer paso, antes de iniciar cualquier otra maniobra de reanimación.
Si no hay una mejoría clínica adecuada como resultado de proveer ventilación a presión positiva, o no hay una expansión adecuada del tórax, o si se requiere ventilación a presión positiva más allá de unos minutos, puede decidir intubar simplemente con el ñn de facilitar y mejorar la eficacia de ia ventilación asistida.
5-2
@GeekMedico
Reanimación Neonatal
Figura A - 1 . Recién nacido normal. Presenta buen color y buen tono muscular. Observe la ausencia de cianosis central y la presencia de color rosado en las membranas mucosas. No se necesita oxigeno suplementario.
Figura A-2. Cianosis. Este recién nacido presenta cianosis central. 5e requiere oxígeno suplementario y posiblemente ventilación asistida.
Figura A-3. Neonato recién nacido. El secar y remover las toallas y paños húmedos posiblemente estimulará la respiración y evitará que el cuerpo se enfrie.
Figura A-4. Acrocianosis. Este recién nacido presenta acrocianosis en los pies y las manos. El t ronco y las membranas mucosas están rosadas. No requiere oxígeno suplementario.
A @GeekMedico
Fotos d e R e a n i m a c i ó n N e o n a t a l
Figura B-1. Recién nacido de riesgo: buen tono. Este recién nacido es apenas prematuro y pequeño para la edad gestacional. Sin embargo. su tono es excelente.
Figura B-3. Recién nacido de riesgo: pálido. Este recién nacido está muy pál ido y tiene antecedentes de placenta previa. Tal vez requiera expansión de volumen.
Figura B-2. Recién nacido de riesgo: tono pobre. El t ono bajo de este bebé es peor que lo que se esperaría por el simple hecho de ser prematuro. Requiere reanimación.
Figura B-4. Recién nacido de riesgo: meconio. Este recién nacido está cubierto de meconio y no está vigoroso ( tono bajo y esfuerzo respiratorio pobre). Se requiere intubación endotraqueal y aspiración.
@GeekMedico
Figura C-1a. Recién nacido f lácido cubier to con meconio. El reanimador se prepara para llevar a cabo la intubación endotraqueal y la aspiración.
Figura C-1c. El orif icio de control de aspiración está ocluido, por lo que la aspiración se aplica al tubo endotraqueal a medida que se retira el tubo gradualmente.
Figura C-1b. Se colocó un t u b o encotraqueal. el inst rumento para aspirar mecono se conectó al t u b o y se está por conectar la tubuladura de aspiración.
C-1 @GeekMedico
Fotos de Reanimación Neonatal
pjl r» 11 r i L Figura C-2a. Vista de la far inge Figura C-2b. Vista del esófago posterior inmediatamente después que el laringoscopio se después de colocar el in t rodu jo un poco más lejos. laringoscopio.
&F 1 ?•
ímm¿ L H Figura C-2c, Vista del Figura C-2d. Vista de la glotis y aritenoides y la glotis posterior las cuerdas vocales a medida a medida que la hoja del que el laringoscopio se eleva laringoscopio es retirada levemente. apenas.
@GeekMedico
Figura D-1. Color morado en el detector de CO¿ antes de ser conectado al tubo endotraqueal, lo que muestra ausencia de CO?.
Figura D-3. Observe un color morado persistente en el detector de CO?. lo que sugiere que el t u b o endotraqueal está colocado en el esófago en lugar de estar correctamente colocado en la t ráquea.
Figura D-2. Color amari l lo en el detector de C02 , lo que indica la presencia de C0 2 y. por lo tanto , el tubo está colocado en la tráquea.
@GeekMedico
Fotos de Reanimación Neonata l
Figura E-1. Corte del cordón umbilical antes de colocar el catéter. Observe las arterias umbilicales (señalizadas con las flechas blancas) y la vena umbilical (señalizada con la flecha amarilla).
Figura E-2. Se coloca un catéter lleno de solución salina en la vena umbilical a una profundidad de 2 a 4 cm (note las marcas negras en centímetros en el catéter). No se debe administrar medicamentos hasta que sangre pueda ser aspirada fácilmente por el catéter.
E
@GeekMedico
Figura F-1. Este recién nacido extremadamente prematuro está cianótico, t iene tono muscular pobre y necesita venti lación asistida.
Figura F-2. La frecuencia cardiaca se determina con dos métodos: palpando la base del cordón y auscultando el tórax.
Figura F~3. Se procede a la intubación endotraqueal mientras el asistente escucha la frecuencia cardiaca.
Figura F-4. El tubo endotraqueal se sostiene en el lugar mientras se administra ventilación a presión positiva.
@GeekMedico
• Si se requiere masaje cardíaco, la intubadón puede facilitar la coordinación dei masaje cardiaco con la ventilación y maximizar la eficiencia de cada ventilación a presión positiva.
• Como verá en la lección siguiente, si se requiere adrenalina para estimular el corazón, una vía común para la administración de la misma es directamente en la tráquea, mientras se establece el acceso intravenoso. Esto también requerirá intubación endotraqueal.
También hay algunas indicaciones espedaíes para la intubación endotraqueal. como la prematurez extrema, la administración de surfactante y la sospecha de hernia diatragmáúca. Estas indicaciones se comentarán en las Lecciones 7 y 8.
¿Qué alternativas existen para la intubación endotraqueal?
Las máscaras laríngeas que cubren la entrada (Figura 5.1) hada la laringe han mostrado ser una alternativa eficaz para asistir la ventilación cuando la ventilación a presión positiva con bolsa y máscara o máscara y el reanimador con pieza en T no son efectivos y los intentos para la intubación no son viables ni exitosos. Sin embargo, la información es limitada con respecto al uso de las máscaras laríngeas para la reanimación neonatal. La experíenda con máscaras laríngeas en recién nacidos prematuros y recién nacidos con meconio, es aún más limitada. Si su hospital utiliza máscaras laríngeas para la reanimación neonatal, tendrá que incluirlas en su equipo de reanimadón y el personal requerirá de un entrenamiento espedal para su uso. Los detalles para la colocación de la máscara laríngea se cubrirán en el apéndice de esta lección.
Borde «colchado
Coneetorde I5mm
Tubo para inflar
Piloto para inflado dt) boro* acolchada
Válvula Figura 5 . 1 . Máscara laríngea
5-3 @GeekMedico
• •
Intubación endotraqueal » .»'.-* .*****. -»^- - ¿ . - . . . . •V, . - ¿ -
¿Qué equipo e insumos se requieren?
Los insumos y el equipo necesarios para realizar la intubación endotraqueal deben mantenerse juntos y estar disponibles de inmediato. Cada sala de partos, sala de neonatología y departamento de urgencias debe contar al menos con un juego completo de los siguientes elementos (Figura 5.2):
1. Laringoscopio con un juego extra de püas y de focos.
2. Hojas de laringoscopio: No. 1 (recién nacido a término), No. 0 (recién nacido prematuro), No. 00 (opcional para el prematuro extremo). Se prefieren las hojas rectas a las curvas.
3. Tubos endotraqueales con diámetros internos de 2.5. 3.0,3.5 y 4.0 mm.
4. Estilete (opcional) adecuado para ei juego de tubos endotraqueaies.
5. Monitor o detector de bióxido de carbono (CCK).
Figura S.2. Equipos e insumos cara la reanimación neonatal
6. Equipo de aspiración con sonda de aspiración 10F o mavor, y tamaños 5F o 6F y 8F para aspirar el tubo endotraqueal.
7. Cinta adhesiva, ^ ó j d e pulgada, o fijador especial del tubo endotraqueal.
8. Tijeras.
9. Cánula orotaringea.
10. Asoirador de meconio.
11. Estetoscopio (se prefiere con cabeza neonatal).
12. Instrumento para proveer presión positiva, manómetro (opcional para bolsa auto-inrlable) y tubuladora para oxigeno. La bolsa auto-intlable debe tener un reservorio de oxigeno.
5-4 @GeekMedico
Lección 5
Este equipo debe estar guardado todo junto en un recipiente Caramente marcado y colocado en un ¡ugar de acceso fácil y rápido.
La intubación debe realizarse como un procedimiento limpio. Los rubos «jáottaqueales y estiletes deben estar estériles y protegidos de !a contaminación. El mango y las hojas del laringoscopio deben limpiarse desoues de cada uso.
¿Qué tipo de tubos endotraqueales se prefiere? Los tubos endotraqueales vienen en paquetes estériles y deben ser manejados con una técnica limpia. Deben tener un diámetro uniforme en toda su longitud y no tener la punta adelgazada (Figura 5.5). Una desventaja de: tubo con punta adelgazada es que durante ia intubación, la pane ancha del tubo puede obstruir la visión de la entrada a la tráquea. Además estos tubos se obstruven más fácilmente produciendo lesiones en las cuerdas vocales.
La mavoria de los tubos endotraqueales para recién nacidos tienen una línea negra cercana a la punta del tubo. que se denomina "guia de cuerdas vocales" (Figura 5.4). Estos tubos están disertados para que ia guia de cuerdas vocaies quede al nivei de las cuerdas vocales. De esta forma- la punta del tubo habitualmente queda por arriba de la bifurcación de la tráquea (carina).
La longitud de ía traquea del recién nacido prematuro es menor que la del recién nacido a término—• 3 cm versus 5 a ó cm. Por lo tanto, cuanto más pequeño sea ei tubo, más cerca se encontrará la guía de cuerdas vocaies a la punta del tubo. Sin embargo, hay una variación entre los fabricantes de los tubos concerniente ai lugar de la guia de cuerdas vocales.
Aunque existen tubos con bazón al nivel de ¡a guia de cuerdas vocales, éstos no se recomiendan para la intubación endotraqueal durante la reanimación neonatal.
La mayoria de los tubos endotraqueales para recién nacidos vienen marcados en centímetros a lo largo del tubo, señalando la distancia desde ¡a punta. Más tarde, usted aprenderá a utilizar estas marcas para identincar la profundidad apropiada a la que se debe insertar ei tubo.
\ \ Adecuado ~ / \
Inadecuado {tubo ton punta adelgazada)
Figura SJ Se oreneren los tubos enaotraqueaies con diámetro uniforme para ios recen naacos-
r Gula de cuerda* vocaies
Cuerda* vocaie.*
Carina
Ü T T -
2.5 mm 3.0 mm 3.5 m m 4.0 mm
Figura 5.4. Ciracterisncai de *Oí tubos endotraqueales usados para reanimación rMon lM
S-5
@GeekMedico
Intubación endotraqueal: . . - - ^ . - • - . . .
É¿& • § ¿Cómo se prepara el tubo endotraqueal para ser utilizado? Seleccione el tamaño apropiado del tubo.
Tamaño del tubo (mm| (diámetro interno)
Peso (g) Edad gestacional (semanas)
25 Menos de 1.000 Menos de 28
3.3 1,000—2.000 28—34
3.5 2.000—3,000 34—38
3.5-4.0 Más de 3.000 Más de 38
Tabla 5 -1 . Medidas de tubos enaotraqueales para recién nacidos de diferentes pesos y edad ̂ estacional
Una vez que se inicia la reanimación, el tiempo es limitado. Por lo tanto, es importante preparar el equipo antes de un nacimiento de alto riesgo.
El tamaño aproximado del tubo endotraqueal está determinado por el peso del recién nacido. La tabla 5-1 proporciona el tamaño del tubo para diferentes pesos y edades gestacionales. Estudie la tabla. Posteriormente, se !e pedirá que recuerde el tamaño del tubo endotraqueal para neonatos de diferentes pesos. Puede servirle de ayuda pegar la tabla en cada sala de panos o cerca o sobre las cunas radiantes.
Considere cortar el tubo u una menor longitud. Muchos tubos endotraqueales tienen una longitud mayor a la necesaria para el uso orotradueal. La longitud adicional incrementará la resistencia del flujo de aire.
Algunos clínicos consideran útil acortar el tubo endotraqueal antes de su inserción (Figura 5,5). El tubo endotraqueal se puede acortar de 13 a 15*cm para facilitar la manipulación del mismo durante la intubación y para disminuir el riesgo de introducirlo demasiado. Un tubo de 13 a 15 cm permite que el tubo restante que se extiende por fuera de los labios del recién nacido sea lo suficientemente largo para aiustar la profundidad de inserción, si es necesario, y para fijarlo apropiadamente a la cara. Retire la boquilla (observe que la conexión al tubo puede estar muy apretada) y corte diagonaimente el tubo para facilitar la reinserción del conector.
Reemplace el conector del tubo endotraqueal. La conexión debe quedar bien ajustada para que no se desconecte inadvertidamente durante la inserción o durante su uso. Cerciórese que el conector y ef tubo estén alineados correctamente para evitar que el tubo se doble. Los conectores están diseñados para ajustarse a un tamaño especifico de tubo endotraqueal. No deben intercambiarse entre tubos de diferentes tamaños.
'Nora: Se pretiere la longitud de IS cm si se utilizan algunos tinos ¿e rijadores para tubo
Figura 5 J. Procedimiento para acortar el tuoo endotraaueal previo a su inserción
5-^ @GeekMedico
_ . ._ _. __ '¿¿y ;:;g .;.- :;^^^ecaon 5 .
Otras personas prefieren dejar el tubo largo al princÍDÍo y cortario después de ía inserción, en caso de que se decida dejar el tubo más allá de la reanimación inmediata.
Considere el uso de un estilete (opcional). Para algunas personas es útil introducir un estilete a través del tubo endotraqueal para dar mayor rigidez y curvatura al tubo, facilitando así la intubación (Figura 5.ó). Cuando se inserte el estilete es esencial que:
• La punta no protruya por eí extremo distaí ni por el orificio lacera! del tubo endotraqueai (para no lesionar los tejidos).
• El estilete esté asegurado para que no avance durante la intubación.
Aunque para muchas personas el estilete resulta útil, otras consideran que la rigidez propia del tubo es suficiente. El uso del estílete es opcional y depende de la preferencia y la habilidad del operador.
I Precaución: Cuando los esti letes se reusan, la lámina
plást ica que lo recubre pudo haberse torc ido y puede
tener dobleces que hacen que quede muy apretado en el
t u b o endot raqueai . Antes de usarlo, cerciórese de q u e e l
es t i le te esté intacto y que pueda retirarse con fac i l idad
de l t ubo .
Figura 5.6. Estilete opcional para aumentar la rigidez del tuno endotraqueal y mantener su curvatura durante la intubación
¿Cómo se prepara e! laringoscopio y los insumos adicionales?
Seleccione la hoja y conéctela al mango. Primero, seleccione la hoja de! tamaño adecuado y conéctela al maneo del laringoscopio.
• No.O para recién nacidos pretérmino
• No. 1 para recién nacidos a término
Revise la luz, A continuación, encienda la luz haciendo clic en la hoja para ponerio en la posición de ''abierto", para determinar si las pilas y el toco funcionan. Asegúrese que el foco esté bien enroscado para que no oscile la luz o se desprenda durante el procedimiento.
Prepare el equipo de aspiración. El equipo de aspiración debe estar a mano y listo para usarse.
• Ajuste la rúente de aspiración a 100 mm Hg aumentando o disminuyendo el nivel de aspiración mientras se ocluye el extremo del tubo de aspiración.
5-7 @GeekMedico
intubación endotraqueal . u . . j •• •
- -• - * • • * » - . -
•
-.. ...
Tamaño del tubo
endotraqueai
Tamaño de la sonda de
aspiración
2.5 5Fo6F
3.0 6Fu8F
3.5 8F
4.0 8Fo 10F
Tabla 5-2. Tamaños de sondas ae aspiración oara tuDos endotragueales ae vanos diámetros internos
• Conecte una sonda de aspiración de 10F (o mayor) al tubo de aspiración para aspirar las secreciones de la boca v la nariz.
• Se debe disponer de sondas de menor calibre (5F, óF u 8F. dependiendo del tamaño del tubo endotraqueal) para aspirar el tubo endotraqueal en caso de que sea necesario mantener al recién nacido intubado. Los tamaños apropiados se enumeran en la Tabla 5-2.
Prepare los instrumentos para ia administración de presión positiva. Se debe tener a mano una bolsa y mascara o un reaminador con pieza en T capaz de suministrar oxígeno del 90 al 100% para ventilar ai recién nacido entre uno y otro intento de intubación o si la intubación fracasa. Después de la intubación se requerirá de un instrumento de reanimación sin máscara para ventilar al recién nacido y corroborar la posición conecta del tubo y subsecuentemente, continuar la ventilación si fuese necesario. Revise el funcionamiento del instrumento como se describe en la Lección 3.
Abra el oxígeno. La tubuladora de oxigeno debe estar conectada a la fuente de oxígeno para suministrar oxigeno al 100% a flujo libre y para ser conectado al instrumento de reanimación. El flujo de oxigeno debe ser de 5 a 10 L/min.
Tome un estetoscopio. Se necesitará un estetoscopio para auscultar los sonidos respiratorios.
Corte la cinta adhesiva o prepare el fijador. Corte un pedazo de cinta adhesiva para asegurar el tubo a la cara, o si se utiliza en su hospital, prepare el ñiador del tubo endotraqueal.
5-8
@GeekMedico
Lección 5
Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.)
1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria t requerirá) (no requerirá) intubación endotraqueai y aspiración antes de administrar la ventilación a presión positiva.
2. Un recién nacido que recibe ventilación con bolsa y máscara mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardiaca y ei tórax se mueve levemente. (Se deberia)(No se debería) considerar la intubación endotraqued.
3. Para los recién nacidos con un peso inferior a l.OOOg, el diámetro interno del tubo endotraqueai deber ser de
.—— mm.
4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser No. La hoja para recién nacidos a término debe ser No. . ^ ^ _ ^ ^ ^ ^ ^ ^ _ _ ^ ^ ^ _ .
5 ?
@GeekMedico
I n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a i • 1 ^ ^ ^ ^ ¿ ¿ " — ^ M ^ f J l
4.Ci¡coides ^r 6. Cutrdas vocales (adentro)
7.Traquea
8-Btonquloi principales
¿Qué debe conocer de anatomía para introducir adecuadamente e) tubo endotraqueal?
Las referencias anatómicas para la intubación se describen en las Figuras 5.7 a 5.9. Estudie la posición de estos puntos de referencia en todas las figuras, ya que cada una es importante para entender el procedimiento.
1. Epiglotis— Uno estructura semejante a un parpado que se proyecta por encima de la entrada a la tráquea
9.Cann*
Figura S.7. Anatomía de la via aerea
2. Vállécula—Un saco formado por la base de la lengua y la epiglotis
3. Esófago—El tubo alimentario que se extiende de la faringe al estómago
4. Cricoides—Porción inferior del cartílago de la laringe
5. Glotis—La apertura de la laringe que conduce a la tráquea, bordeado de las cuerdas vocales
6. Cuerdas vocales—Ligamentos cubiertos de membrana mucosa a ambos lados de la glotis
7. Traquea—La vía aérea que se extiende de la faringe a ios bronquios principales
8. Bronquios principales—Los dos conductos aéreos que se extienden desde ia tráquea a los pulmones
9. Carina—Donde la tráquea se divide en los dos bronquios principales
Figura 5.8. Corte sagital déla vía aerea con el laringoscopio en posición
/ / l.Epiglobs B.Eiófago
5-10
@GeekMedico
- • "
Lección 5 v i . - - i -• • - *-• !¿>S-¿-Z**.!..- -. , . A . ' . .
l.Epigiolis
6.Cuerdasvocales 5-filotn ~\\\if
3. Esófago
Figura 5.9. Fotografía y dibujo de la visión laringoscopios de la glotis y
las estructuras circundantes De Klaus ranatorí KCare of the High Risk Neonate. Philadelphia. PA:WB Saunders.1996
¿Cómo debe colocar al recién nacido para facil itar la intubación?
La posición adecuada del recién nacido para la intubación es la misma que para la ventilación con bolsa y máscara: en una superficie plana con la cabeza en la línea media y el cuello ligeramente extendido. Puede ser de utilidad colocar un rollo por debajo de los hombros del recién nacido para mantener el cuello en ligera extensión.
Esta posición de "olfateo" alinea la tráquea para una visión óptima, permitiendo visión en la línea recta hacia la glotis una vez que el laringoscopio ha sido colocado adecuadamente (Figura 5.10).
Es importante no hiperextender el cuello, porque esto elevará la glotis sobre su línea de visión y estrechará la tráquea.
Si la cabeza está demasiado flexionada sobre el tórax, usted verá la faringe posterior y no podrá visualizar directamente la glotis.
Correcto—Línea de visión dara {la lengua se elevara con la hoja del laringoscopio)
Incorrecto— Linea de visión oostruida
Figura 5.10. Posición correcta lamba) e Incorrecta (al centro y 3ba|0) para la intubación
5-11
@GeekMedico
Intubación endotraqueal - • • .
•
-
RguraS.11. Posición correcta de la mano oara sostener ei laringoscopio en la intubación neonatal
¿Cómo se sostiene el laringoscopio?
Encienda la luz del laringoscopio y sosténgalo con la mano izquierda. entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando hacia eí frente (Figura 5.11). Se deben dejar libres uno o dos dedos para que descansen sobre la cara del recién nacido y le den estabilidad.
El laringoscopio está diseñado para sostenerse con la mano izquierda, tanto para zurdos como para diestros. Si se sostiene con la mano derecha, el borde cerrado y curvado de la hoja obstruirá su visión de la glotis e imposibilitará la inserción del tubo endotraqueal.
¿Cómo se visualiza la glotis y se introduce el tubo?
Iniciar
Parar
20 segundos
Los pasos siguientes se describirán en detalle. Sin embargo, durante una reanimación real. tendrán que ser completados muy rápidamente, en aproximadamente 20 segundos." El recién nacido no se estará ventilando durante este procedimiento, por lo que la rapidez es esencial. Puede encontrar fotos a color de este procedimiento en la pagina C, en la sección central del libro.
Primero, estabilice la cabeza del recién nacido con la mano derecha (Figura 5.12). Una segunda persona puede ayudar sosteniendo la cabeza del niño en la posición de "olfateo". Se debe suministrar oxigeno a flujo libre durante todo el procedimiento.
"Nota; A pesar que este programa recomienda que se complete ei procedimiento de intubación endotraqueai en un margen de 20 segundos, los estudios han demostrado que en algunos casos se necesitara de mas tiempo en ¡a practica clínica. Lo más importante es deiar en claro que el procedimiento debe ser completado lo mas rápido posible. Si el paciente parece estar comprometido, es preferible detenerse, reanudar la ventüación a presión positiva con una máscara y volver a intentarlo.
Figura 5.12. Preparándose oara ntroaucir el laringoscopio
5-12 @GeekMedico
- - - . ...
/ - ^ . . . : L e c c i d n 5
Lengua
.'.n!.:c:iia
Epiglotis
Figura S.13. Puntos de referencia para la colocación d»l laringoscopio
Segundo, desíicc la hoja del laringoscopio sobre ei lado derecho de !a lengua, empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallécula, justo detrás de la base de la lengua (Figura 5.13). Puede ser necesario utilizar el dedo índice de la mano derecha para abrir la boca del neonato y facilitar la inserción del laringoscopio.
Nota: Aunque en esta lección se describe la colocación de la punta de la hoja del laringoscopio en la vallécula, algunos prefieren colocaría directamente sobre la epiglotis y comprimir suavemente la epigíotis contra la base de la lengua.
Tercero, levante la hoja ligeramente, con lo que alzará la lengua para exponer el área faríngea (Figura 5.14).
Cuando levante la hoja del laringoscopio- eleve toda la hoja hacia arriba en dirección a la punta del mango (Figura 5.15).
I No levante la punta de la hoja del laringoscopio usando un movimiento de palanca y acercando el mango hacia usted.
El movimiento de palanca, en vez de elevar la punta de la hoja, no producirá la visión de la glotis que usted desea y ejercerá demasiada presión sobre la encía.
Figura 5.14. Desplazando la hoia del laringoscopio para exponer ia enriada de la laringe
Incorrecto
Figura 5.15. Método correcto (arnba) e incorrecto (abajo) ce levantar la hoia del lanngoscooio con el fin de exponer la laringe
5-U @GeekMedico
¡gasear.
Figura 5.16. identificación de ios puntos de referencia ames de introducir el tubo endotraqueal a través de la glotis.
Lengua
Vtllfeula -^ A
Epíglotis
Figura S.17. Mejorando la visuatización con presión aplicada a la laringe por el que intuba (izquierda) o por un asistente (derecha)
Figura 5.18. Aspiración de secreciones
Cuarto, busque ios puntos de referencia (Figura 5.16). (Además, mire las Figuras a color C-2a, C-2b, C-2c y C-2d en el centro del libro.)
Si la punta de la hoja está colocada correctamente en la vailécula, usted debe ser capaz de ver la epiglotis arriba, con la apertura glótica por debajo. También debe poder ver las cuerdas vocales como cordones verticales a cada lado de la glotis o como una "V" invertida (Figura 5.9).
Si estas estructuras no son visibles de inmediato, ajuste rápidamente la hoja hasta que las estructuras se visualicen. La aplicación de una presión hacia abajo sobre et cricoides (el cartílago que cubre la laringe) puede ayudar a visualizar la glotis (Figura 5.17). La presión puede ser aplicada con su propio dedo meñique o bien por un asistente.
También puede ser útil aspirar las secreciones para mejorar su visión (Figura 5.18). La razón más común para que una intubación no tenga éxito es la visualización inadecuada de la glotis.
5-14
@GeekMedico
- •
• --. %
Cuerda» vocales
Guia de cuerdas vocal-es
Ucdón 5 j
Figura 5.19. Inserción de* tubo enac traqueal entre las cuereas vocales
Quinto, inserte el tubo (Figura 5.19).
Sosteniendo el tubo con la mano derecha, introdúzcalo por el lado derecho de la boca del recién nacido manteniendo la parte curva del tubo en el plano horizontal. Esto evitará que el tubo obstruya su visión de la glotis.
Mantenga la glotis visible y cuando las cuerdas vocales estén separadas. inserte la punta del tubo endotraqueal hasta que la guia de las cuerdas vocales esté a nivel de las cuerdas.
Si las cuerdas vocales están juntas, espere a que se abran. No toque las cuerdas cerradas con la punta del tubo porque ocasionará espasmo de las cuerdas. Nunca trate de forzar el tubo entre las cuerdas cerradas. SÍ las cuerdas no se abren dentro de los 20 segundos, pare y ventile con bolsa y máscara. Después
de que la frecuencia cardíaca y el color hayan mejorado, puede volver a intentarlo.
Tenga cuidado de insertar el tubo endotraqueal solo lo suficiente como para colocar la guía de las cuerdas vocales a nivel de las mismas ( Figura 5.20). Esto situará el tubo en la tráquea aproximadamente a la mitad de la distancia de las cuerdas vocales y la carina.
Observe las marcas del tubo que se alinean con el labio del recién nacido.
Parar
20 segundos
Cuerdas vocales Guia de cuerdas vocalet
Carina
Figura 5.20. Profundidad correera de inserción de un turjo endotraqueal
5-:s
@GeekMedico
I n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l ' • - • - ' • " .'
. —. w * c
Figura 5.21. Cómo eitabilízar el tubo mientras se exirae el laringoscopio
' ' I V ^"^
^ ^
3
^ —
Figura 5.22. Cómo remover el estilete del tubo endotraqueal
Sexto, estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio con la otra (Figura 5.21 J.
Apoyando la mano derecha sobre la cara del neonato, sostenga el tubo firmemente a niveí de los labios y/o utilice un dedo para sostener el tubo contra el paladar duro del recién nacido. Utilice la mano izquierda para retirar cuidadosamente el laringoscopio sin desplazar el tuba
Si se utiliza un estilete, retírelo del tubo endotraqueal. Una vez más, tenga cuidado de sostener el tubo en su lugar mientras lo retira (Figura 5.22).
I Aunque es importante sostener el tupo
firmemente, procure no presionar muy
enérgicamente el tubo para evitar que éste
se comprima y obstruya el flujo de aire.
En este punto se puede utilizar el tubo con el fín por el cual se insertó.
• SÍ el propósito es aspirar el meconio, entonces debe utilizar el tubo como se describe en la página siguiente.
• Si el propósito es ventilar al recién nacido, entonces debe apresurarse a conectar la bolsa de ventilación o ei reanimador con pieza en T al :ubo endotraqueal, realizar los pasos para cerciorarse de que el tubo esté en la tráquea y reiniciar la ventilación a presión positiva con oxigeno al 100% (Figura 5.23).
Figura 5.23. Cómo reiniciar la ventilación a presión positiva después de ia intubación endotraaueai
5-16 @GeekMedico
^ - - - • • " Lección 5
¿Qué debe hacer a continuación si se insertó el tubo para aspirar meconio?
Como se describió en la Lección 2. si hay meconio en el líquido amniórico y el recién nacido está hipotónico, con depresión respiratoria o una frecuencia cardíaca menor de 100 latidos por minuto (Imp) (por ejemplo, no está vigoroso), se debe inrubar y aspirar la tráquea.
Tan pronto como el tubo endotraqueai se ha insertado y el estilete se ha rearado, si éste se utilizó:
• Conecte el tubo endotraqueai al aspirador de meconio, el cual a su vez, ha sido conectado a una fuente de aspiración (Figura 5.24). Existen diferentes tipos de aspiradores de meconio en el mercado, algunos de los cuales incluyen el tubo endotraqueai como parte del sistema.
• Ocluya el orificio de control de succión del aspirador de meconio para aplicar aspiración al tubo endotraqueai y retire gradualmente el tubo mientras continúa aspirando meconio mientras pudiera estar en la tráquea.
• Repita la intubación y aspiración las veces necesarias hasta que se recupere muy poco o nada de meconio adicional o hasta que la frecuencia cardíaca del recién nacido indique que se necesita ventilación a presión positiva.
• • •
Figura 5.24. Cómo aspirar el meconio de ia traguea utilizando un tuco entíotraaueal. sistema de asDiradón de meconio y tubo de succión conectado a una fuente de succión
¿Por cuánto tiempo debe intentar aspirar el meconio?
Cuando se aspira meconio, es necesario actuar con criterio clínico. Usted aprendió que debe aspirar la tráquea solo si el recién nacido con líquido con meconio sufre de depresión respiratoria o hipotonía o si tiene una frecuencia cardíaca menor de 100 Ipm. Por esto, cuando inicie la aspiración de la tráquea, es probable que el niño ya esté significativamente comprometido y que eventualmente necesite reanimación. Es necesario retrasar la reanimación por unos pocos segundos mientras aspira el meconio, pero no más tiempo de lo indispensable.
Los siguientes son algunos puntos a considerar:
• No apliaue aspiración al tubo endotraqueai por más de 3 a 5 segundos a medida que lo retira.
• Si no extrae meconio, no repita el procedimiento, continúe con la reanimación.
• Si recupera meconio con la primera aspiración, evalúe la frecuencia cardíaca. Si el recién nacido no tiene bradicardia significativa, reincube y aspire otra vez. Si la frecuencia cardíaca es baia. puede tomar la decisión de administrar presión positiva sin repetir el procedimiento.
S-17
@GeekMedico
Intubación endotraqueal :. ¿ - ¿ 3 ^ - : -
-Si intubó al recién nacido para ventilarlo, ¿cómo se cerciora de que el tubo está en la tráquea?
Figura 5.25. £1 detector de dióxido de carbono cambiara el color durante la espiración si el tubo endotraaueal esta en la tráquea.
Observar que el tubo pase entre las cuerdas vocales, mirar los movimientos dei tórax después de administrar presión positiva y escuchar los sonidos respiratorios, son signos que ayudan a determinar que el tubo está en la tráquea y no en el esófago. De cualquier manera. estos signos no siempre indican lo correcto. El incremento de la frecuencia cardíaca y la detección de CO : son los métodos primarios para confirmar que el tubo endotraqueal está en la posición correcta (Figura 5.25).
Existen dos tipos básicos de detectores de CO;:
• Los aparatos colórimétricos se conectan al tubo endotraqueal y cambian de color en presencia de CO2-
• Los capnógraíbs se basan en la colocación de un electrodo especial en el conector del tubo endotraqueal. El capnografo va a mostrar el nivel específico de CO ; y debe registrar más del 2% al 3% de CO :
si ei tubo está en la tráquea.
El aparato colorimétrico es el método más comúnmente usado.
Tan pronto como haya insertado el tubo endotraqueal, conecte el detector de CO ; y observe la presencia o ausencia de CO : durante la espiración. Si no detecta C02, considere retirar el tubo, complete la ventilación con boisa y máscara, y repita el proceso de intubación como se describe en las páginas 5-10 a la 5-15.
I Precaución: Los recién nacidos con un gasto cardíaco muy bajo pueden espirar C 0 2 insuficiente como para que los sensores de C 0 2 lo detecten adecuadamente.
5-18
@GeekMedico
Si el tubo está colocado Correctamente, usted notará lo siguiente:
• Mejoría en la frecuencia cardíaca y el color
• Sonidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el estómago (Figura 5.26)
• No hay distensión gástrica con la ventilación
" Vapor t-uudensauu en el imcuoi del Lubo uuiamc la exhalación
• Movimiento simétrico del tórax con cada respiración
Al escuchar los sonidos respiratorios, debe utilizar un estetoscopio pequeño y colocarlo lateralmente y en la parte de arriba del tórax (en la axila). E. estetoscopio grande o un estetoscopio colocado demasiado cerca, en el centro o muy abajo del tórax, pueden transmitir sonidos del esófago o estómago. Fíjese si el tórax se eleva de ambos lados en cada ventilación y si no se presenta distensión gástrica.
Escuchar los sonidos bilaterales de la respiración y observar el movimiento simétrico del tórax cuando se administra ventilación a presión positiva, es una confirmación secundaria que el tubo está colocado en la posición correcta, en la vía aérea con la punta del tubo por encima de la carina. El incremento rápido de la frecuencia cardiaca indica que la ventilación a presión positiva es efectiva.
I Tenga cautela al interpretar los sonidos respiratorios en
recién rácidos. Ya que los sonidos so transmiten
fácilmente; aquellos que se escuchan sobre la cara
anterior del tórax pueden provenir del estómago o del
esófago. Los sonidos respiratorios también pueden ser
transmitidos al abdomen.
Figura 5.26. Los sonidos respiráronos deben ser audibles en ambas axilas oero no sobre el estomago (Ver asteriscos en la figura!
@GeekMedico
Intubación endotraqueal
Es probable que el tubo no esté en la tráquea si: • El recién nacido permanece cianótico y bradicárdico a pesar de la
ventilación a presión positiva.
• El monitor de CO> no detecta la presencia de CO:.
• Usted no ausculta un buen murmullo vesicular sobre los pulmones.
• El abdomen comienza a distenderse.
• Usted escucha ruidos de aire sobre el estómago.
• No se observa humedad en el tubo.
• El tórax no se mueve simétricamente con cada respiración de presión positiva.
SÍ sospecha que el tubo no está en la tráquea, debe hacer lo siguiente:
• Utilice la mano derecha para mantener el tubo en posición mientras que con la mano izquierda vuelve a insertar el laringoscopio para poder visualizar la glotis y ver si el tubo pasa a través de las cuerdas vocales.
y/o
• Retire el tubo, utilice un instrumento de reanimación y máscara o reanimador con pieza en T para estabilizar la frecuencia cardíaca y el color y luego repita el procedimiento de intubación.
Nota: Es posible que el monitor de CO ; no cambie de color si el gasto cardíaco es muv bajo o está ausente (por ejemplo, paro cardíaco). Si no hay un latido cardíaco detectable, no utilice el monitor de CO ; como un indicador de la posición correcta o incorrecta del tubo endotraqueal.
- £y¿¿a ^_ 3£ - S¿z ; ¡E -"• -:-- —-
¿Qué debe hacer si sospecha que el tubo no está en la tráquea?
i Cerciórese que el tubo esté en la tráquea. Un tubo mal colocado es peor que no tener un tubo.
5-20
@GeekMedico
¿Cómo saber si ¡a punta del tubo endotraqueai está localizada correctamente en la tráquea?
Si el cubo está colocado correctamente, la punta estará localizada en la parte medía de la tráquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la carina ÍFigura 5.27). Si está muy introducido, generalmente se ubicará en el bronquio principal derecho y usted ventilará solo el pulmón derecho (Figura 5.28).
Si el tubo está colocado correctamente y los pulmones se están expandiendo, usted escuchará un murmullo vesicular de igual intensidad en cada lado.
Si ei tubo se introdujo demasiado, escuchará sonidos que son más fuertes de un lado que del otro (por lo general, de la derecha). Si ese es el caso, retire lentamente el tubo mientras ausculta del lado izquierdo del tórax. Cuando el tubo sea retirado y la punta alcance la carina. escuchará sonidos de igual intensidad en ambos lados.
También puede utilizar la medida punta-labio para estimar si el tubo ha sido colocado en la distancia correcta (Tabla 5-3). Al sumar 6 en el peso en kilos del recién nacido, tendrá una estimación de la distancia correcta desde ei extremo del tubo al borde del labio superior.
'(Nota: Esia regía no es real en aquellos recién nacidos que tienen anomalías congenitas del cuello y ia mandíbula (por ejemplo. síndrome de Robin|.)
Figura S.27. Posición correcta del tubo Figura 5.28. Posición incorrecta del tubo enaotraqueal con la ounta en ta parte media de la endotraaueal con la. punta del bronquio Dnncioal [raquea derecho. Note ei colapso en ei puimon izquterao
5-21
P ro fund idad de inserción
Peso (kg)
Profundidad de inserción (cm desde e(
labio superior)
1* 7
2 S
3 9
4 10
Tabla S-3. Distancia estimada desde la ounta del tuoo ai labio del recién nacido, basado en el peso del neonato
t o s recién nacidos con un rjeso inferior a 750 g pueaen reauenrsoio ó cm de inserción
@GeekMedico
Figura 5-29. Medición de la marca del tubo enaorraqueal a nivel del labio
Una vez que haya verificado que el tubo endotraqueaí está en la posición correcta, tome nota de la marca en centímetros a la altura del labio superior. Ésta le ayudará a mantener la profundidad adecuada de inserción (Figura 5.29).
Si el tubo debe permanecer colocado por un periodo mayor al de la reanimación inicial, usted deberá solicitar una radiografía de tórax para así tener la confirmación final de que el tubo está en la posición adecuada.
Para la ventilación a presión positiva prolongada, se requerirá además. fijar el tubo a la cara. La descripción de esta técnica va más allá del alcance de este programa. Si no cono previamente ei tubo, seria apropiado que lo hiciera ahora. Sin embargo, tiene que estar preparado para reconectar el conector rápidamente, ya que de otro modo no podrá reconectar la bolsa de reanimación o el reanimador con pieza en T.
¿Cómo debe continuar la reanimación mientras realiza la intubación? Desafortunadamente, mientras intuba al recién nacido no puede continuar con la mayoría de las acciones de la reanimación.
• La ventilación debe interrumpirse porque es necesario retirar la bolsa y la máscara de la vía aérea durante el procedimiento.
" El masaje cardíaco puede ser interrumpido porque el movimiento del recién nacido originado por las compresiones le impedirán la visualización de los puntos de referencia.
5-22 @GeekMedico
Por lo tanto, es importante realizar todos los esfuerzos posibles para reducir al mínimo la hipoxia originada durante la intubación. Los siguientes consejos podrían ser útiles:
• Preoxigenar antes de intentar intubar. Oxigene apropiadamente al recién nacido con un instrumento de reanimación y mascara antes de iniciar la intubación y entre intentos repetidos de la misma. Esto no será posible cuando la intubación se realice para aspirar meconio o cuando ei recién nacido esté siendo intubado para mejorar la ventilación a presión positiva.
• Aporte oxigeno a flujo libre durante la intubación. Mantenga oxigeno a flujo libre al 100% sobre la cara del recién nacido mientras la persona que ¡ntuba esté despejando la vía aérea y tratando de visualizar los puntos de referencia. Así, si el recién nacido presenta alguna respiración espontánea durante el procedimiento, respirará aire enriquecido con oxígeno.
• Limite los intentos a 20 segundos. No trate de intubar por periodos mayores a 20 segundos. Si usted no logra visualizar la glotis e insertar el tubo en 20 segundos, retire el laringoscopio e intente oxigenar ai recién nacido con bolsa y máscara o reanimador con pieza en T usando 100% de oxígeno. Asegúrese que eí recién nacido está estable y vuélvalo a intentar.
@GeekMedico
Intubación endotraqueal
¿Qué puede fallar mientras está tratando de intubar?
Es posible que se le dificulte visualizar la glotis (Figura 5 3 0 )
Pronlema Puntos de referencia Acción correctiva
Laringoscopio no insertado lo suficiente.
Ve la lengua rodeando la hoja, Avance la hoja un poco mas.
Laringoscopio insertado muy adentro.
Ve las paredes del esófago rodeando la hoja.
Desplace la hoja lentamente hasta que la epiglotls y glotis se vean.
Laringoscopio insertado de un lado,
Ve parte de la glotis fuera de un lado de la hoja.
Mueva con delicadeza la hoja hacia la línea media. Entonces avance o retirela de acuerdo a la visión obtenida.
Figura S JO. Problemas comunes asociados con la intubación
5-24 @GeekMedico
: ( ' . * - • • • Lección 5 ... .. ^
Una visuaiización escasa de la glotis puede ocurrir cuando no se eleva la lengua lo suficiente para ver la glotis {Figura 5.31).
Algunas veces la presión aplicada ai cartílago cricoides que cubre la laringe, ayudará a visualizar la glotis (Figura 5.32).
/ \ v i / ) Á ¡A w ! fL
¡Ys H\ A // f. J L T ^
Í^J¡ Esto puede lograrse utilizando el cuarto o quinto dedo de la mano izquierda o pidiéndole a un asistente que aplique presión.
Practique la intubación en un maniquí varias veces para que pueda encontrar con rapidez las estructuras de referencia correctas y así poder insertar el tubo dentro de un lapso de 20 segundos.
Usted puede insertar el tubo en el
esófago en lugar de la tráquea de manera
inadvert ida.
L'n tubo endotraqueal en el esófago es peor que no tener ningún tubo porque el tubo obstruirá la vía aérea faríngea del recién nacido sin proporcionar una vía aérea artificial. Por lo tanto:
• Cerciórese de visualizar la glotis antes de insertar el tubo. Observe que el tubo ingrese a la glotis entre las cuerdas vocales.
• Busque con atención signos de intubación en el esófago, después de haber insertado el tubo. Use un detector de CO-*.
SÍ cree que el tubo puede estar en el esófago, visualice la glotis y el tubo con un laringoscopio y/o retire el tubo, oxigene al recién nacido con bolsa y máscara o reanimador con pieza en T y reintroduzca el tubo.
Figura 531 . Una -oore visualizaclón de la glotis (izquierda) puede mejorarse elevando la lengua o depnmienao la lannge [derecfiai
Figura 5.32. Mejorando la visuaiización con presión aplicada a la lannge por el que intuba (izouiefda) o el asisten tei derecha)
@GeekMedico
• ' .
Intubación ehdotraqueal
Signos de tubo endotraqueal en el esófago
Pobre respuesta a la intubación (continúa cianótico.con
bradicardia. etc)
El detector de CO* no muestra COi en el aire espirado
No se escuchan sonidos respiratorios
Se escucha aire entrando al estómago
Se puede observar distensión gástrica
No hay condensación en el tubo
Expansión inadecuada del tórax
Figura 5.33. luboendoiraaueal insertado muy adentro Ha cunta esta hacia aoaio en el bronquio principal derecho»
Es posible que inserte el tubo muy adentro de la tráquea, en el bronquio
principal derecho, inadvertidamente.
Si el tubo se inserta muy adentro, generalmente avanzará hacia el bronquio principal derecho (Figura 5.33).
Al insertar el tubo es importante recordar que hay que observar la guía de cuerdas vocales y detener el avance tan pronto como la guía alcance las cuerdas.
Los signos que indican que el tubo está en el bronquio derecho incluyen:
• No hay mejoría en la frecuencia cardíaca o en el color del recién nacido.
• Los sonidos respiratorios se escuchan sobre el lado derecho del tórax pero no sobre el izquierdo.
• Los sonidos respiratorios son más intensos en el lado derecho del tórax que en el izquierdo.
SÍ piensa que el tubo está en el bronquio principal derecho, primero revise ía medida punta-labio, para ver si el número en el labio es mayor de la medida estimada según la tabla 5-i. Aunque la medida aparente sea la correcta, si los sonidos respiratorios se mantienen asimétricos, retire ei tubo ligeramente mientras ausculta sobre el lado izquierdo del tórax y note si los sonidos respiratorios mejoran.
5-26
@GeekMedico
Es posible que se le presenten otras complicaciones (Tabla 5-4).
Tabla 5-4. Complicaciones comunes asociadas con la intubación endotraqueal
ComoÜcación Causas posibles Acción preventiva o
correctiva a considerar
Hipoxia Demorarse mucho tiempo en la intubación
Posición incorrecta del tubo
Pre-oxigene con boisa y máscara. Suministre oxigeno a flujo libre durante el procedimiento.
Suspenda el intento de intubación después de 20 segundos.
Reposicione el tubo.
8radicardia/apnea Hipoxia
Respuesta vagal por el laringoscopio o sonda de aspiración
Pre-oxigene con bolsa y máscara.
Administre oxigeno a flujo libre durante el procedimiento.
Oxigene después de tntubar con bolsa y tubo.
Neumotorax Hiperinsuflación de un pulmón debido al tubo en el bronquío principal derecho
Presión de ventilación excesiva
Coloque el tubo correctamente.
Utilice presiones apropiadas de ventilación.
Contusiones o laceraciones de lengua, encías o vía aérea
Manejo brusco del laringoscopio o cubo
"Rotación'inapropiada en lugar de levantar el laringoscopio
Hoja de laringoscopio muy larga o muy corta
Obtenga práctica/destreza adicional.
Seleccione el equipo apropiado.
Perforación de la tráquea o esófago
Inserción muy vigorosa del tubo
El estilete protuye más allá del extremo del tubo
Maneje el tubo con delicadeza.
Coloque el estilete correctamente.
Tubo endotraqueal obstruido Doblez dei tubo o tubo obstruido con secreciones
Trate de aspirar el tubo con sonda. Si falla, considere reemplazar el tubo.
Infección Contaminación por las manos o a través de los equipos utilizados
Preste especiai atención a la técnica de limoieza.
5-37
@GeekMedico
Intubación endotraqueal - _ \ —._ i _ __•• . • 1 ^ — ^ . J — . ^ - . ^ — • - - ^ ^ - r ^ ^ _ - ^ J - _ - . -;. . . . .
•~l -
-Puntos claves
1. Una persona con experiencia en intubación endotraqueal debe estar disponible para asistir en cada nacimiento.
2. Las indicaciones para la intubación endotraqueal incluyen las siguientes:
• Aspirar la tráquea en presencia de líquido amniótico con meconio cuando el recién nacido no está vigoroso.
• Mejorar la eficacia de la ventilación después de varios minutos de ventilación con bolsa y máscara o después de una ventilación con bolsa y máscara inefectiva.
• Facilitar ia coordinación del masaje cardíaco y la ventilación, y maximizar la eficiencia de cada ventilación
• Administrar adrenalina si se requiere, para estimular el corazón mientras se establece el acceso intravenoso.
3. El laringoscopio siempre se sostiene con la mano izquierda del operador.
4. El tamaño correcto de la hoja del laringoscopio para un recién nacido a término es No. 1. El tamaño correcto de hoja para un prematuro es No. 0.
5. La selección del tamaño apropiado del tubo endotraqueal se basa en el peso del recién nacido.
Tamaño del tubo (mm) (diámetro interno)
Peso
(9)
Edad gestacional •(semanas)
2.5 Menos de 1,000 Menos de 28
3.0 1,000-2.000 28-34
3.5 2,000-3,000 i¿-:S
3.5-4.0 Más de 3,000 Más de 38
6. La intubación debe completarse en un lapso de 20 segundos.
5-28 @GeekMedico
7. Los pasos para imubffr a un recién nacido son los siguientes: • Estabilizar la cabeza del recién nacido en la posición de
"olfateo". Administrar oxigeno a Guio Ubre durante el procedimiento.
• Desplazar el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujándola hacia el lado izquierdo de la boca y avanzar la hoja hasta que la punta quede justo en la base de la lengua.
• Levantar la hoja ligeramente. Eleve la hoja completamente, no solo la punta.
• Buscar los puntos de referencia. Las cuerdas vocales deberán aparecer como líneas verticales en cada lado de la glotis o como una "V" invertida.
• Aspirar si es necesario para obtener una mejor visualización. • Insertar el tubo por el lado derecho de la boca con la parte
curva del tubo yaciendo en el plano horizontal. • Si las cuerdas vocales están cerradas, esperar hasta que se abran.
Insertar la punta del tubo endotraqueal hasta que la guia de cuerdas vocales esté al nivel de las cuerdas.
• Sostener el tubo con firmeza contra el paladar del recién nacido mientras retira el laringoscopio. Sostenga el tubo en posición mientras rerira el estilete, si éste se hubiera utilizado.
8. La posición correcta del tubo endotraqueal se evidencia por • Mejoría de los signos vitales (frecuencia cardíaca, color,
actividad) • Presencia de CO: espirado determinado por un detector de COi • Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes sobre el estómago • Ausencia de distención gástrica con la ventilación • Vapor en el tubo durante la espiración • Movimientos del tórax con cada respiración • Medida punta-labio; agregar 6 al peso del recién nacido en
kilogramos • Confirmación con una radiografía de tórxx si el tubo va a
permanecer colocado después de la reanimación inicial • Visuaiización directa del tubo pasando a través de las cuerdas
vocales
S-29
@GeekMedico
Intubación endotraqueal ¿̂ >^^^^^ ;- :^^^v - — ~v r
•
^Repaso de ia Lección 5 (Lits respuestas a continuación)
1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria (requerirá) (no requerirá) intubación endotraqueal y aspiración antes de administrar la ventilación a presión positiva.
2. Un recién nacido que recibe ventilación con bolsa y máscara mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después de dos minutos. No hay incremento de !a frecuencia cardíaca y el tórax se mueve levemente. (Se deberia)(No se debería) considerar la intubación endotraqueaL
3. Para los recién nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el diámetro interno del tubo endotraqueal deber ser de
mm.
4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser N°. La hoja para recién nacidos a término debe ser N°.
5. ¿Cuál de estas ilustraciones muestra la visualización de ia cavidad oral como se debe ver si tiene el laringoscopio colocado correctamente para la intubación?
6. Las personas diestras o zurdas deben sostener el laringoscopio con la mano
7. Usted no debe tardar más de segundos en completar la intubación endotraqueaL
8. Si usted no ha completado la intubación endotraqueal dentro del límite de tiempo señalado en la pregunta 7, ¿qué debe hacer?
5-30 @GeekMedico
7. Los pasos para incubar a un recién nacido son los siguientes: • Estabilizar !a cabeza del recién nacido en la posición de
"olfateo". Administrar oxigeno i flujo libre durante el procedimiento.
• Desplazar el laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua, empujándola hacia el lado izquierdo de la boca y avanzar la hoja hasta que la punta quede justo en la base de la lengua.
• Levantar la hoja ligeramente. Heve la hoja completamente, no solo la punta.
• Buscar los puntos de referencia. Las cuerdas vocales deberán aparecer como líneas verticales en cada lado de la glotis o como una "V" invertida.
• Aspirar si es necesario para obtener una mejor visualizadon. • Insertar el tubo por el lado derecho de la boca con la parte
curva del tubo yaciendo en el plano horizontal. • Si las cuerdas vocaies están cenadas, esperar hasta que se abran.
Insertar la punta del tubo endotraqueal hasta que la guia de cuerdas vocales esté al nivel de las cuerdas.
• Sostener el tubo con firmeza contra el paladar del recién nacido mientras retira el laringoscopio. Sostenga el tubo en posición mientras retira el estilete, si éste se hubiera utilizado.
8. La posición correcta del tubo endotraqueal se evidencia pon • Mejoría de los signos vitales (frecuencia cardíaca, color,
actividad) • Presencia de CO ; espirado determinado por un detector de COi • Sonidos respiratorios sobre ambos campos pulmonares pero
disminuidos o ausentes sobre el estómago • Ausencia de distención gástrica con la ventilación • Vapor en el tubo durante la espiración • Movimientos del tórax con cada respiración • Medida punta-labio: agregar 6 al peso del recién nacido en
kilogramos • Confirmación con una radiografía de tórax si el tubo va a
permanecer colocado después de la reanimación inicial • Visuaiización directa del tubo pasando a través de las cuerdas
vocaies
5-29
@GeekMedico
1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria (requerirá) (no requerirá) intubación endotraqueal y aspiración antes de administrar la ventilación a presión positiva,
2. Un recién nacido que recibe ventilación con bolsa y máscara mediante una técnica aparentemente adecuada, no mejora después de dos minutos. No hay incremento de la frecuencia cardíaca y el tórax se mueve levemente. (Se debería)(No se debería) considerar la intubación endotraqueal.
3. Para los recién nacidos con un peso inferior a 1,000 g, el diámetro interno del tubo endotraqueal deber ser de
. mm.
4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos pretérmino debe ser N° La hoja para recién nacidos a término debe ser N°. — .
5. ¿Cuál de estas ilustraciones muestra la visuaiización de la cavidad oral como se debe ver si tiene el laringoscopio colocado correctamente para la intubación?
6. Las personas diestras o zurdas deben sostener el laringoscopio con la mano . .
7. Usted no debe tardar más de segundos en completar la intubación endotraqueal.
8. Si usted no ría completado la intubación endotraqueal dentro deí límite de tiempo señalado en la pregunta 7, ¿qué debe hacer?
5-30 @GeekMedico
Repaso de la Lección 5 —continuación
(Las respuestas a continuación)
9. ¿Cuál de estas ilustraciones muestra la forma correcta de desplazar la lengua para exponer el área faríngea?
B
10. Usted visualiza la glotis, pero las cuerdas vocales están cerradas. Usted (debe) (no debe) esperar hasta que se abran para insertar el tubo.
11. ¿Cuan prorundo debe insertar el tubo endotraqueal en la tráquea del recién nacido? -
12. Usted ha insertado un tubo endotraqueal y provee ventilación a presión positiva a través del mismo. Al auscultar con un estetoscopio, detecta sonidos en ambos lados del tórax con igual intensidad y sin entrada de aire al estómago. El tubo (está)(no está) colocado correctamente.
13 ¿Cuál de estas radiografías muestra la colocación correcta de un tubo endotraqueal?
B
5-31
@GeekMedico
14. Usted ha insertado un tubo endotraqueal y provee ventilación a presión positiva a través dei mismo. Al auscultar con el estetoscopio, no detecta sonidos a los lados dei tórax y detecta que hay aire entrando al estómago. £1 tubo está colocado en (ei esófago)(Ia tráquea).
15. Sí el tubo está en el esófago, éste debe ser retirado, el recién nacido debe recibir con bolsa y máscara y el tubo debe ser reinsertado correctamente.
16. Usted ha colocado un tubo endotraqueal y provee ventilación a presión positiva a través del mismo. Al auscultar con un estetoscopio, detecta sonidos respiratorios sobre el lado derecho de tórax, pero no en el izquierdo. Cuando verifica la medida punta-labio, es mayor que la esperada. Usted debe (sacar)(insertar) el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra vez.
5-32
@GeekMedico
Respuestas
1. Un recién nacido con meconio y depresión respiratoria requiere aspiración con tubo endotraqueai antes de !a ventilación a presión positiva.
2. La intubación endotraqueai debe ser considerada en un recién nacido que no mejora, a pesar de una técnica adecuada.
3. Para recién nacidos con un peso interior a 1,000 g, el diámetro interno del tubo endotraqueai debe ser de 2.5 mm.
4. La hoja del laringoscopio para recién nacidos a pretérmino debe ser No.0. La hoja para recién nacidos a término debe ser No.l.
5. La ilustración C muestra la visión correcta para la intubación.
6. Tanto los diestros como los zurdos deberán sostener el laringoscopio con la mano izquierda.
7. Usted deberá insertar el tubo endotraqueai y conectarlo a U bolsa en un lapso de 20 segundos.
8. Si usted no ha completado la intubación en 20 segundos, deberá retirar el laringoscopio, ventilar con bolsa y máscara y luego intentarlo nuevamente.
9. La ilustración A es la correcta.
10. Usted deberá esperar hasta que las cuerdas vocales estén abiertas para insertar el tubo.
11. Usted deberá insertar el tubo hasta el nivel de la guia de las cuerdas vocales.
12. El tubo está ubicado correctamente.
13. La radiografía A muestra la posición correcta del tubo endotraqueai.
14. El tubo está ubicado en el esófago.
15. Se debe dar al recién nacido ventilación con boisa y máscara y el tubo debe ser reinsertado correctamente.
16. Usted debe sacar el tubo ligeramente y escuchar con el estetoscopio otra vez.
5-33
@GeekMedico
Prueba de ejecución práctica
Lección 5 — Intubación endotraqueal
Instructor: El esrudiante deberá explicar las maniobras mientras las demuestra- Evalúe la ejecución de cada paso y marque [ / ] en el recuadro cuando la acción se complete correctamente. Si se realiza incorrectamente, marque un circulo en el recuadro para comentar ese paso posteriormente. En diversas etapas usted deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido.
Estudiante: Para completar exitosamente esta prueba de ejecución, deberá realizar todos los pasos y tomar las decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deberá explicar el procedimiento mientras lo demuestra.
E q u i p o e i n s u m o s
Maniquí de reanimación neonatal
Cuna de calor radiante o mesa para simular la cuna
Guantes (pueden ser simulados) Estetoscopio Rollo para hombros Laringoscopio con baterías nuevas y fuente
de luz que funcione Hoja No. 1 (término) para utilizar con el
maniquí o No.O si es apropiada Tubos endotraqueales: 2.5.3.0,3.5,4.0 mm Estilete (opcional) Cinta adhesiva o sistema de fijación del tubo
endotraqueal Tijeras(opcional) Sistema de aspiración mecánica (o puede
simularlo) con sonda de aspiración 10F o mayor
Bolsa auio-inflable o Bolsa inflada por flujo con manómetro de
pres ion y fuente de oxigeno
o
Reanimador con pieza en T y fuente de
oxigeno
Método para administrar oxigeno a flujo libre (máscara de oxigeno, tubuladora de oxigeno o bolsa inflada por flujo y máscara)(Puede simular el oxigeno)
Rujómetro (o puede simularlo)
Máscaras (tamaño término o pretérmino)
Aspirador de mecórtio
Detector de C02
Reloj con segundero
30 segundos —•
30 segundos —
30 segundos —
Nacimiento
I ¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
No i
•Proporcionar calor • Colocar la cabeza; despejar la vía aérea" (si es necesario)
•Secar, estimular, recoiocar
I Evaluar respi raciones, frecuencia cardíaca y color
Apneico o
FC<¡00
i Respira, FC>100 pero á
Administrar oxígeno suplementario
1 Ganótico persistente
Proveer ventilad ó n a presión positiva'
FC<60 H FC>60
Proveer ventilación a presión positiva' Dar masaje cardíaco*
FC<60
1 * Administrar adrenalina'
La Intubación endotraqueal se puede considerar en divenos pasos.
5-34
@GeekMedico
Prueba de ejecución práctica
Lección 5 — Intubación endotraqueai
Nombre: Instructor Fecha: _
Esta prueba de ejecución práctica puede ser realizada por los estudiantes que serán responsables de la intubación y/o por aquellos que solo asistirán durante la intubación. Si se evalúa un solo estudiante, el instructor puede desempeñar la función de la otra persona.
Las preguntas del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. £1 instructor debe marcar las casillas a medida que el estudiante responda correctamente.
Sección A—Preparándose para la intubación
"Un recién nacido a término está por nacer. Ha tenido desaceleraciones severas y tiene meconio en el líquido amniótico. ¿Cómo se prepararía para esta situación y cómo daría asistencia durante la actividad!'
Tubo endotraqueai
| Selecciona el tubo de tamaño correcto
j Corta el tubo a 13 ó 15 cm y reemplaza el conector, asegurándose una ' ' conexión segura (opcional)
Inserta el estilete (opcional)
| La punta del estilete queda dentro de la punta del tubo
Asegura el estilete
Laringoscopio
Selecciona la hoja del tamaño apropiado
Conecta la hoja del laringoscopio y prueba la luz; reemplaza las baterías o el foco sí es necesario
Equipo adicional
Obtiene
• Fuente y tubuladora de oxígeno
• Equipo de aspiración
| Obtiene bolsa y máscara
| Verifica el funcionamiento de la bolsa
j Prepara la bolsa para dar 90% a 100% de oxigeno
I Selecciona la máscara de tamaño apropiado
Obt iene el equipo de aspiración de meconio
Obt iene el aparato de detección de CO,
Corta tiras de cinta adhesiva o prepara sistema de f i jación de tubo endot raqueai 5-35
@GeekMedico
Intubación endotraqueal • f?$&f:' ' ~ ;
Sección B— Realizar o asistir la intubación endotraqueal
Si usted va a incubar en vez de asistir, se le pedirá que realice el procedimiento dos veces. La primera vez deberá "hablar durante'' el procedimiento describiendo cada acción y observación realizadas. Esto es necesario porque su instructor no puede ver los aspectos del procedimiento directamente.
En la segunda ocasión, usted no necesitará describir lo que está haciendo. En su lugar, debe trabaiar tan rápida y eficientemente como sea posible para terminar el procedimiento en un lapso de 20 segundos, desde la colocación del laringoscopio hasta la inserción del tubo.
"Una niña acaba de nacer, su piel está cubierta con meconio. Se la coloca bajo una cuna de calor radiante y está flácida. Demuestre qué haría."
Realiza la intubación Asiste
Coloca correctamente el maniquí
Usa/administra oxigeno a f lujo libre
Realiza aspiración cuando se necesita
Inserta la hoja en la boca, sosteniendo el laringoscopio correctamente
Inserta la hoja justo detrás de la lengua y la levanta realizando el movimiento correcto
Aplica presión laríngea correcta cuando se le solicita
Identifica los puntos de referencia que visualiza
•
Basado en los puntos de referencia que visualiza, toma la acción correctiva si es necesaria
Obtiene vísualtzación compiata de la glotis
Inserta el tubo en la tráquea
•Retira el laringoscopio (y el estilete si lo utilizó) mientras sostiene firmemente el tubo en su lugar
Conecta (o asiste con) ei aspirador de meconio
Extrae el tubo mientras aplica la aspiración
Realiza el procedimiento en un lapso de 20 segundos
5-36 @GeekMedico
"Suponga que no se recupera más meconio durante la aspiración. El recién nacido está hipotónico y no ha restablecido el esfuerzo respiratorio espontáneo después de la ¿stimuiación y de varios minutos de ventilación con bolsa y máscara. A pesar de que el neonato está rosado y tiene una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm, usted ha decidido reinsertar el tubo endotraqueal para continuar con la ventilación a presión positiva."
Realiza la intubación Asiste
Administra ventilación a presión positiva con bolsa y máscara
Coloca correctamente ef man iqu í
Usa/administra ox igeno a f lu jo l ibre
Realiza aspiración cuando se lo solicita
Inserta la hoja en la boca,sosteniendo el lar ingoscopio correctamente
I Inserta la hoja jus to detrás de la lengua y la levanta ut i l izando
el mov im ien to correcto
Apl ica presión laríngea correcta cuando se le solícita
Identif ica los puntos de referencia que visual iza
Basado en los puntos de referencia que v isual iza, t oma 1a acción correctiva si es necesaria
Obt iene visuai ización completa de la glot is
Inserta el t ubo de jando la guía de cuerdas vocales en las cuerdas vocales
I Retira el lar ingoscopio (y el esti lete si lo ut i l izó) mientras sostiene
f i rmemente el t ubo , de manera que ia pos ic ión del mismo no se mod i f i que
I Retira la máscara de la bolsa, la conecta al t ubo endotraqueal e
insuf la los pu lmones
Toma/detecta no más de 20 segundos desde la inserción de la hoja hasta que el t ubo quede en posic ión correcta
Da la confirmación inicial de la posición del tubo endotraqueal
Menciona correctamente los pasos para la conf i rmación de
la posición del t ubo
1 O b s e r v a u n a m e j o r í a e n l o s signos v i t a l e s
Conecta el aparato de detección de CÜ! y observa el cambio de co lor
Ausculta el murmu l lo vesicular en ambos campos pu lmonares y
no sobre el estómago
I No aprecia distensión gástrica progresiva
I Observa condensación dent ro del t ubo durante la espiración
1 Nota mov imientos simétr icos en el tórax
5-37 @GeekMedico
S § g ^ ; " e ^ : "•••••••:••:::--"
" T ' Usted ha conectado la bolsa de reanimación al tubo y ha reiniciado la ventilación a presión positiva. Sin embargo, el recién nacido está cianótico y la frecuencia cardíaca es de 80 Ipm."
I I Establece la necesidad de una acción correctiva y realiza los pasos necesarios si el tubo estuviese en el esófago o en uno de los bronquios
I Repite los pasos de confirmación
I I Revisa correctamente l a medida punta-labio
I Reinserta el laringoscopio y visualiza la ubicación de la línea a nivel de las cuerdas vocales
y/o
Retira el tubo endotraqueal, ventila con bolsa y máscara y repite la intubación
"El color del recién nacido ha mejorado y la frecuencia cardíaca ahora es mayor de 100 Ipm. Sin embargo, el recién nacido permanece apneico y usted ha decidido dejar el tubo en su lugar mientras lo traslada a la sección de cuidado de post-reanimación."
Establece etapas finales
| I Establece la distancia en centímetros a nivel del labio superior
I ¡ Asegura el tubo mientras lo mantiene en posición adecuada (la técnica dependerá del método específico utilizado en el hospital del estudiante)
Acorta el tubo si éste sobrepasa más de 4 cm desde los labios
Evaluación general
I I Manipula con delicadeza al recién nacido, al laringoscopio y al tubo endotraqueal para evitar daños
Umita cada intento a 20 segundos
5 -38
@GeekMedico
Apéndice Uso de una máscara de ventilación laríngea En este Apéndice usted aprenderá:
• Qué es una máscara de ventilación laríngea
• Cuándo debe considerar el uso de una máscara laríngea para administrar ventilación a presión positiva
• Cómo debe colocar ia máscara laríngea
El siguiente caso es un ejemplo de cómo la máscara de ventilación
laríngea puede ser usada para administrar ventilación a presión
positiva durante la reanimación neonatal. A medida que vaya
leyendo el caso, imagínese que usted es parte del equipo de
reanimación. Los detalles de este procedimiento se describirán
en el resto del Apéndice.
Caso 5 Intubación dificultosa
Un recién nacido a término nace después de un trabajo de parto complicado por desaceleraciones fetales. El liquide es claro, sin restos de meconio. Se traslada al neonato a la cuna de calor radiante: flácido, cianótico y apneico. Los pasos iniciales de la reanimación son ejecutados y se inicia la ventilación a presión positiva con bolsa y máscara y oxigeno suplementario. El equipo de reanimación no puede lograr una ventilación efecñva pese a los ajustes apropiados. Intentan insertar un tubo endotraqueal usando directamente un laringoscopio, pero no lo logran. El líder del equipo observa que el bebé tiene una lengua relativamente grande, mandíbulas pequeñas y rasgos faciales del síndrome de Down. El recién nacido permanece flácido, cianótico y apneico.
Uno de los miembros del equipo, rápidamente coloca una máscara laríngea, conecta una bolsa de reanimación y logra la ventilación a presión positiva, dando como resultado un incremento de la frecuencia cardíaca y un buen sonido respiratorio. El color del neonato mejora y comienza a mostrar respiración espontánea. A medida que va respondiendo, se le saca la máscara laríngea y se lo deriva a la unidad de cuidados intensivos para más evaluaciones y cuidado post-rcanimación.
5-39
@GeekMedico
Intubación endotraqueai
Figura 5.34. Tamaño 1 de mascara laríngea para neonatos
¿Qué es una máscara laríngea? La máscara laríngea es un aparato de ventilación que puede ser usado para proveer ventilación a presión positiva. El aparato neonatal tamaño UFigura 5.34) es una máscara elÍDtica blanda con un borde inüable unido a un tubo de ventilación flexible. El aparato se inserta en la boca del recién nacido con su dedo índice guiado por ei paladar duro del neonato hasta que la punta llega cerca del esófago. No se usa un instrumento para este procedimiento- Una vez que la máscara está totalmente insertada, se infla el borde. La máscara inflada cubre !a apertura de la laringe y eí borde se ajusta al contorno de la hipofaringe ocluyendo el esófago con un sellado de baja presión. El tubo de ventilación tiene un adaptador estándar de 15 rain que se une a la bolsa de reanimación o al ventilador. El piloto del balón unido ai borde es usado para monitorizar la inflación de la máscara. Las dos versiones, reusable y desechable, están disponibles en el comercio.
Figura 5.35. Mascara lanngea colocada soore la apertura lanngea
¿Cómo funciona una máscara laríngea? La laringe es una estructura firme que forma la apertura de la tráquea en la faringe anterior. La terminación distal del aparato es una mascara blanda que funciona como una gorra que calza sobre la laringe. La máscara tiene un borde en forma circular (globo) que puede ser inflado para formar un sellado sobre la laringe (Figura 5.35). La máscara tiene barras que atraviesan por el medio para prevenir que ía epiglotis quede atrapada en el tubo de ventilación (vea la válvula de apertura en la Figura 5.35). Luego que la máscara haya sido ubicada sobre ía laringe se infla el globo, lo que provee un sellado. Cuando la presión positiva es aplicada al tubo de ventilación, la presión se transmite a través del tubo v la máscara a la tráauea del recién nacido.
5-40
¿Cuándo se debe considerar ei uso de una máscara laríngea? La máscara laríngea puede ser útil en situaciones cuando la presión positiva con máscara de cara no logra una ventilación efectiva y los intentos de intubación endotraqueai han resultado poco viables o fallidos. Cuando no "puede ventilar ni intubar", ei aparato le proveerá un rescate exitoso de ventilación.
Por ejemplo, la máscara laríngea puede ser de ayuda cuando un recién nacido presenta:
• Anomalías congénitas que involucran la boca, los labios o el paladar, cuando es difícil lograr un buen sellado con la bolsa
• Anomalías de la boca, lengua, faringe o cuello, cuando hay dificultad en la visualización de la laringe con el laringoscopio
• Una mandíbula muy pequeña o una lengua relativamente grande, como en el caso del síndrome de Robín y el síndrome de Down
@GeekMedico
La máscara de ventilación laríngea también puede ser de ayuda cuando: • La ventilación a presión positiva suministrada con bolsa v máscara o
reanimador con pieza en T no es efectiva y los intentos a la intubación no son viables o exitosos.
La máscara de ventilación laríngea no necesita de un sellado firme contra la cara. Además, al contrario de una máscara de sellado firme de cara, la máscara laríngea flexible evita golpear contra la lengua permitiendo una ventilación de los pulmones más efectiva que con una máscara de cara. Tampoco se necesita de ningún instrumento para visualizar la laringe y colocar el aparato. Se lo coloca "a ciegas'" usando el dedo del operador para guiarla al lugar correcto sin instrumentos. A pesar que ia máscara laríngea no provee un sellado ajustado en la ventilación como un tubo endotraqueal, puede suministrar una alternativa aceptable en cienos casos.
En muchos quirófanos de hospitales, la máscara laríngea es usada por los anestesiólogos para ventilar pacientes con pulmones normales durante la anestesia.
¿Cuáles son las limitaciones de la máscara laríngea?
• El aparato no puede usarse para aspirar meconio de la vía aérea.
• Si necesita utilizar presiones altas para la ventilación, el aire puede perderse a través de un seüado insuficiente entre la laringe y la máscara, dando como resultado una presión insuficiente para insuflar los pulmones y causando distensión gástrica.
• No hay evidencia suficiente para recomendar la máscara laríngea cuando se requiere masaje cardíaco. Sin embargo, si el tubo endotraqueal no puede colocarse de manera satisfactoria y se requiere del masaje cardíaco, es razonable proporcionar compresiones con el aparato en el lugar.
• No hay suficiente evidencia para recomendar la máscara laríngea cuando los medicamenteos por vía endotraqueal son necesarios. Los medicamentos endotraqueales pueden perderse entre la máscara y la laringe e ir al esófago y por lo tanto, no entrar al pulmón.
• No hay suficiente evidencia para recomendar la máscara laríngea para ventilación prolongada asistida en recién nacidos.
5-41
@GeekMedico
¿Existen diferentes tamaños de máscaras laríngeas?
El tamaño 1 es el único apropiado para recién nacidos. Principalmente, se ha usado en neonatos nacidos a término con un peso > de 2.500 g. Han existido situaciones limitadas donde se usó la máscara laríngea en infantes entre 1,500 y 2,500 g. Es probable que sea muy grande para recién nacidos que pesan <de 1,500 g al nacer.
¿Cómo se coloca la máscara laríngea? Las siguientes instrucciones se aplican al material deshechables. Si usted está usando una máscara laríngea reusable, lea las instrucciones del fabricante sobre los procedimientos de limpieza y mantenimiento de la máscara.
Prepare la máscara laríngea
1. Use guantes y siga las precauciones estándares.
2. Saque la máscara de tamaño 1 del paquete esterilizado y utilice una técnica limpia.
3. Rápidamente inspeccione el material, asegúrese que la máscara, la barra de apertura de la línea media, el tubo de ventilación, el conector de 15 mm y el piloto del globo, estén intactos.
4. Adhiera la jeringa que se incluye al puerto del piloto del giobo y pruebe la máscara insuflándola con 4 mL de aire. Usando la jeringa provista, remueva el aire de la máscara.
Prepárese para insertar la máscara laríngea
5. Párese al lado de la cabeza del recién nacido y colóquelo en posición de "olfateo" como cuando está listo para la intubación endo traqueal.
6. Sostenga el aparato como si fuera una pluma, con su dedo índice colocado en la unión del globo y el tubo (Figura 5.36). La apertura de las barras, en la parte media de la máscara, debe mirar bacia adelante. La parte plana de la máscara no tiene barras ni aperturas y mirará hacia el paladar del recién nacido.
7. Algunos clínicos lubrican la parte de atrás de la máscara laríngea con lubricante soluble en agua. Si usted decide hacer eso. tenga cuidado en mantener el lubricante lejos de las aperturas en la parte frontal, dentro de la máscara. Figura 5 3 6 . Sosteniéndola
mas-cara laríngea antes de la inserción
5-4 2
@GeekMedico
Inserte la máscara laríngea
8. Abra la boca del recién nacido suavemente y presione la punta de ¡a máscara sobre el paladar duro del neonato (Figure 5.37A).
9. Aplaste la punta de la máscara sobre el paladar del neonato con su dedo índice. Asegúrese que la punía de la máscara permanece plana y no se dobla en si misma.
10. Use su dedo índice y suavemente guíe la máscara a lo largo del contorno del paladar duro del recién nacido hasta la parte de atrás de la garganta (Figura 5.37B). No use fuerza. Haga movimientos suaves guiando la máscara para que pase la lengua y entre a la hipoíaringe hasta que usted sienta resistencia.
Coloque la máscara laríngea en el lugar correcto.
11. Antes de sacar su dedo, use la otra mano para mantener el tubo de ventilación en su lugar (Figura 5.37C). Esto previene que la máscara se descoloque una vez que saca su dedo. A esta aitura, la punta de la máscara debería estar cerca de la entrada del esófago (esfínter esofágico superior).
12. Infle la máscara con 2 a 4 mL de aire (Figura 5.37D). El globo deberá ser inflado soio con el aire necesario para lograr el sellado. No sostenga el tubo de ventilación cuando infla la mascara. Observe que el aparato se mueve un poco hacia afuera cuando se produce la inflación. Esto es normal. Nunca infle el borde acolchado de una máscara laríngea de tamaño 1 con más de 1 ni i. ile aire.
@GeekMedico
Figura 5.38. Proveer ventilación a presión positiva con una mascara laríngea
Asegurar y ventilar a través de !a máscara laríngea.
13. Una su bolsa de reanimación al adapatador de 15-mm del equipo y comience la ventilación a presión positiva (Figura 5.38).
14. Confirme la colocación correcta evaluando el incremento de frecuencia cardiaca y los movimientos de la pared torácica auscultando sonidos respiratorios audibles con un estetoscopio. Un detector de dióxido de carbono (CO:) puede ser usado para confirmar el intercambio adecuado de gases.
15. Asegure el tubo con cinta adhesiva como lo haría con un tubo endotraqueal.
¿Cómo saber si la máscara laríngea está colocada en el lugar correcto?
SÍ el aparato está en e! lugar correcto, usted observará un incremento de la frecuencia cardíaca rápido del recién nacido, sonidos respiratorios bilaterales cuando use un estetoscopio y movimiento del tórax similar a lo que usted debe esperar si el tubo endotraqueal está en el lugar correcto. Si usted coloca un detector de CO;coÍorimétrico sobre el adaptador, notará un cambio rápido de color indicando la espiración de CO:. No deberá escuchar una gran pérdida de aire saliendo de la boca del neonato o notar un abultamiento en el cuello del bebé.
¿Cuáles son las complicaciones que pueden ocurrir con la máscara laríngea?
El aparato puede causar lesiones en los tejidos blandos, laringo es pasmo o distensión gástrica provocada por la perdida de aire alrededor de la máscara. El uso prolongado, de horas o días, infrecuentemente se le ha asociado con el deterioro del nervio orofaringeo o edema lingual.
¿Cuándo se debe remover la máscara laríngea?
La máscara laríngea se puede remover cuando el recién nacido establezca respiraciones espontáneas y efectivas o cuando un tubo endotraqueal puede ser insertado de manera satisfactoria. Los neonatos pueden respirar espontáneamente a través deí aparato. Si se necesita, la máscara laríngea puede unirse a un ventilador o a un aparato de ventilación de presión positiva continua (CPAP) mientras se transporta al bebé a la unidad neonatal de cuidados intensivos, aunque el uso prolongado para la ventilación de los recién nacidos no ha sido investigado.
S-44
@GeekMedico
LECcréw
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Medicamentos .
En la lección 6 usted aprenderá:
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- Qué medicamentos administrar durante la reanimación
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@GeekMedico
ti caso siguiente es un ejemplo de cómo se pueden utilizar
medicamentos durante una reanimación prolongada. A medida que
lee el caso, imagine que forma parte del equipo de reanimación.
Lo; detalles de esta etapa se describirán en el resto de la lección.
30 segundos —
o •s
i 30 segundos —
30 segundos —
Coso 6. Reanimación con ventilación a presión positiva, masaje cardíaco y medicamentos
Nacimiento
• ¿Gestación a término?
• ¿Líquido amniótico claro? •¿Respira o llora? • ¿Buen tono muscular?
No T Proporcionar calor
Colocar la cabeza; despejar la vía aérea-(si es necesario)
Secar, estimular, recoiocar
I Evaluar resp ¡radones, frecuencia cardíaca y color
Una embarazada ingresa a la unidad de emergencia refiriendo un dolor abdominal intenso, de inicio súbito, asociado a contracciones.
El ultrasonido demuestra un desprendimiento parcial de la placenta, evidenciándose, además, una bradicanüa fetal persistente. Se llama al personal especializado a la sala de panos, se enciende la cuna de calor radiante y se prepara el equipo de reanimación. Se realiza una cesárea de urgencia y el equipo neonatal recibe a un recién nacido hipotónico, pálido y que pesa aproximadamente 3 kg.
El equipo neonatal le coloca la cabeza, le aspirs la boca y la nariz y lo estimula mientras lo seca. Sin embarco, el recién nacido permanece
hipotónico, cianótico y sin respirador!
Aoneicoo
FC<100
| Respira, FC>100 pero cianótico espontánea.
Administrar oxígeno
suplementario
i Ganótico persistente
Proveer ventilación a presión positiva*
FC<60
n
Ventilación efectiva
FC>60
FC>100 y rosado
Cuidado post-reanimación
Proveer ventilación a presión positiva* Dar masaje cardíaco*
FC<60
2* i Administrar adrenalina*
* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
@GeekMedico
^ Lección 6 -
E! equipo neonatal le provee ventilación a presión positiva con bolsa y máscara con una concentración de oxigeno al 100%. No obstante, luego de 30 segundos, el recién nacido continúa cianótico, hipotónico y con una frecuencia cardíaca muy baja (20 a 30 latidos por minutoílpmj).
E! equipo neonatal comienza con el masaje cardíaco intercalado con ventilación a presión positiva. Se realizan evaluaciones repetidas para garantizar que la vía aérea esté permeable y se coloca la cabeza de tai manera que los sonidos respiratorios sean audibles con un estetoscopio y que se pueda apreciar una expansión torácica con cada ventilación-De cualquier forma, después de otros 30 segundos, la frecuencia cardíaca persiste baja.
El equipo neonatal se apresura a intubar la tráquea para asegurar una ventilación efectiva y comienza a insertar un catéter en la vena umbilical. La frecuencia cardiaca, en este momento, no se puede registrar, por lo que se administra 1.5 mL de una solución 1:10,000 de adrenalina en el tubo endotraqueal mientras se establece el acceso a la vena umbilical. La frecuencia cardíaca se evalúa cada 30 segundos mientras se continúa con el masaje cardíaco coordinado con la ventilación a presión positiva. Hasta este momento, no se registra la frecuencia cardíaca.
A los 3 minutos de haber nacido, la colocación del catéter en la vena umbilical está casi terminada e inmediatamente después, se administra una dosis de 0.6 mL de adrenalina en el catéter, seguida por un lavado de solución salina fisiológica. En este momento, la frecuencia cardíaca es audible con un estetoscopio pero ésta permanece por debajo de los 60 lpm. Dado que el recién nacido tiene una bradicardia persistente y considerando el antecedente de una pérdida probable de sangre, se administra 30 mL de solución salina fisiológica en el catéter umbiikaí. La frecuencia cardíaca comienza a aumentar gradualmente.
A los 7 minutos de vida el recién nacido presenta un primer jadeo. Una vez que la frecuencia cardíaca supera los 60 lpm se suspende el masaje cardíaco. Se continúa con la ventilación asistida con oxígeno suplementario y la frecuencia cardíaca se eleva por encima de los 100 lpm. El color del recién nacido comienza a mejorar, a la vez que comienza a tener algunas respiraciones espontáneas.
El recién nacido es trasladado a la unidad de cuidados post-reanimación con ventilación asistida permanente.
Si las etapas de la reanimación se han cumplido con habilidad y oportunamente, más dei 99% de los recién nacidos que requieren reanimación mejorarán sin necesidad de medicamentos. Antes de administrar los medicamentos, debe cerciorarse de la efectividad de la ventilación varias veces, asegurándose que hay una buena expansión torácica y que los sonidos respiratorios bilaterales son audibles con cada ventilación y además, que esté usando oxígeno al 100% para la ventilación a presión positiva. Como parte de esta evaluación, usted
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@GeekMedico
Medicamentos ; ; t : y ; ; ;'-'. g ¿ g g _ j ¿ ¿
puede insertar un tubo endotraqueal para asegurar una vía aérea permeable y una coordinación efectiva del masaje cardiaco y la ventilación a presión positiva.
I Si fa frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 Ipm a pesar de la ventilación a presión positiva y el masaje cardíaco, su primera acción debe ser cerciorarse de que la ventilación y el masaje cardíaco se estén realizando adecuadamente y que esté utilizando oxígeno al 100%.
A pesar de una ventilación pulmonar buena con ventilación a presión positiva y un buen gasto cardíaco dado por el masaje cardíaco, un número pequeño de recién nacidos (menos de 2 por cada 1000 nacimientos) permanecerá con una frecuencia cardíaca por debajo de 60 lpm. El miocardio de estos niños puede haber sido deprivado de oxígeno por un periodo tan largo que no se contraerá efectivamente a pesar de que ahora esté siendo perfundido con sangre oxigenada. Estos recién nacidos se pueden beneficiar con la administración de adrenalina para estimular ei corazón. Si ha habido pérdida aguda de sangre, se podrán beneficiar con la reposición de volumen.
¿Qué cubre esta lección?
Esta lección le enseñará cuándo administrar adrenalina, cómo establecer la vía de administración y cómo determinar la dosis.
En la lección también se comentará acerca de !os expansores de volumen para recién nacidos en estado de shock por pérdida aguda de sangre.
La administración de naloxona, droga antagonista de narcóticos, suministrada a recién nacidos que presentan depresión respiratoria secundaria por el uso de narcóticos en la madre, no es necesaria durante la fase aguda de la reanimación, lo que se comentará en la Lección 7. El bicarbonato de sodio puede ser usado para tratar la acidosis metabólica, y los vasopresores, como la dopamina, pueden ser usados para la hipotensión o gasto cardíaco pobre; aunque estas drogas son administradas más a menudo en los periodos de post-reanimación y serán comentados en la Lección 7. Otras drogas, como el caso de la atropina y calcio, son utilizadas bajo circunstancias especiales, pero no están indicadas durante la rase aguda de la reanimación neonatal.
Si se requiere cualquier tipo de medicamento, usted aprenderá que la manera más efectiva de administración es la vía intravenosa. De cualquier manera, tan pronto se dé cuenta que se necesita medicamento, deberá pedir ayuda. Mientras que al menos 2 personas son necesarias para proveer la ventilación a presión positiva coordinada con el masaje cardíaco, una tercera, o tai vez una cuarta persona, será necesaria para empezar a establecer una línea intravenosa.
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@GeekMedico
¿Cómo se establece el acceso intravenoso durante la reanimación de un recién nacido?
La vena umbilical La vena umbilical es la vía intravenosa más rápida, accesible v directa en el recién nacido. Si el uso de la adrenalina se anticipa porque el neonato no responde a los primeros pasos de la reanimación, un miembro del equipo de reanimación debe empezar a colocar el catéter en la vena umbilical mientras que los oíros continúan con los pasos siguientes de ¡a reanimación.
• Coloque una cinta o ligadura sin ajustar alrededor de la base del cordón umbilical. Esta cinta se podrá ajusfar si se produce un sangrado excesivo después de seccionar el cordón umbilical. Limpie el cordón con una solución antiséptica.
• Llene un catéter umbilical 3.5F ó 5F con solución salina usando una jeringa de 3 mL conectada a una llave. El catéter debe tener un solo orificio terminal. Cierre la llave hacia el catéter para prevenir la pérdida de líquido y la entrada de a:re.
• Usando una técnica estéril, seccione el cordón con un bisturí bajo la pinza umbilical y a I ó 2 cm de la línea de la piel (Figura 6.1). Haga el corte al cordón umbilical de manera perpendicular y no en ángulo.
• Se visualizará la vena umbilical, como una estructura grande de pared delgada, generalmente en la posición de las 11 ó 12 horas del reloj. Las dos arterías umbilicales tienen paredes más gruesas y generalmente se encuentran juntas en la posición de las 4 a las 8 horas del reloj. Sin embargo, las arterias giran dentro de un cordón umbilical. Por lo tanto, cuanto más largo se corte el cordón umbilical, mayor es la probabilidad de que los vasos no se encuentren en !a posición descrita.
Hígado
V*na umoilical
Arttnas umbilicales
Figura 6 .1 . Cortando el cordón umbilical para la inserción atí catéter umollícal
6-5
@GeekMedico
• Inserte el catéter en la vena umbilical (Figura 6.2). £1 curso de la vena es hacia arriba en direccdón al corazón, por lo que debe dirigir el catéter en esa dirección. Continúe insertando el catéter de 2 a 4 cm (menos en los prematuros) hasta que refluya fácilmente la sangre en el momento de abrir la llave y aspirar suavemente la jeringa- Ante una emergencia, durante la reanimación, la punta del catéter no deberá introducirse más que una distancia corta dentro de la vena umbilical, solo lo mínimo necesario hasta que se pueda aspirar sangre por primera vez, Si el catéter se introduce más, existe el riesgo de infundir la mayoría de la solución dentro del hígado, con el riesgo potencial de causar daño.
• Administre la dosis apropiada de adrenalina o de expansor de volumen (vea las páginas 6-6 a la 6-12) seguido de 0.5 a 1.0 mL de solución salina para empujar la droga desde el catéter hacia el recién nacido.
• Una vez concluida la reanimación, fije el catéter con una sutura o bien retírelo, asegure la cinta alrededor del cordón y complete la ligadura para prevenir el sangrado desde el muñón umbilical. No avance el catéter una vez que los campos estériles se hayan ren'rado.
¿Existen alternativas ai acceso intravenoso para la administración de medicamentos durante la reanimación de un recién nacido?
El tubo endotraqueal La adrenalina administrada a través del tubo endotraqueal será absorbida por los pulmones y entrará a la sangre que drena directamente en el corazón. Aunque ésta es la vía más rápida para administrar adrenalina a un recién nacido intubado, el proceso de absorción por los pulmones hace que el tiempo de respuesta sea más lento y más impredecible que si se administra directamente en la sangre. Las investigaciones hechas en modelos de animales sugieren que la dosis
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@GeekMedico
intravenosa estándar no es efectiva si se administra por vía endotraqueai. Existe cierta evidencia que dice que administrando una dosis mayor puede compensarse ia demora de absorción de los pul mones. De cualquier forma, no hay estudios que confirmen la eficacia o seguridad de esta práctica. No obstante, como la vía endotraqueai es la más rápida y accesible, algunos clínicos creen que una dosis endotraqueai debe considerarse mientras que la vía intravenosa es establecida. Si se suministra adrenalina endotraqueai, se necesitará una dosis mayor y por lo tanto una jeringa más grande. La jeringa grande debe decir claramente "Solo para uso endotraqueai" para evitar que, de manera inadvertida, se produzca la administración de dosis mayores intravenosas. Aunque este programa menciona ia técnica endotraqueai, la vía intravascular se recomienda como la mejor opción.
Acceso intraóseo Cuando se reanima a un recién nacido en un ambiente hospitalario, la vena umbilical es claramente el acceso vascular más rápido y disponible. Sin embargo, en el caso de un paciente externo donde los proveedores de salud tienen una experiencia limitada con la cateterización umbilical y es posible que tengan más experiencia con la colocación de lineas intraóseas, ésta puede ser una alternativa preferible para el acceso vascular. De cualquier forma, hay datos limitados que evalúan el uso de las líneas intraóseas en los recién nacidos; éstas técnicas no serán enseñadas en este programa.
¿Qué es la adrenalina y cuándo se debe administrar? El cloruro de adrenalina (a veces también denominado hidrocloruro de epinefhna) es un estimulante cardíaco. La adrenalina aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones del corazón y produce vasocorttricción periférica, con la que aumenta el flujo de sangre hacia las arterias coronarias y el cerebro.
I La adrenal ina está indicada cuando la frecuencia
cardíaca permanece por deba jo de los 60 Ipm después
de haber administrado 30 segundos de vent i lación
asist ida efectiva y otros 30 segundos de masaje cardíaco
y vent i lac ión coordinados.
La adrenalina no está indicada antes de establecer una ventilación adecuada porque:
• El tiempo que se usa administrando la adrenalina deberia ser destinado a establecer una ventilación y oxigenación efectivas.
• La adrenalina incrementará el trabajo y consumo de oxígeno del músculo cardíaco, el cual, en ausencia de oxigeno disponible, puede causar daño miocárdico.
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@GeekMedico
Concentración recome ndada= 1:10,000
Via recomendadas Por tubo endotraqueal ovia intravenosa
Dosis recomendadas 0-1 a 0.3 mtVkg de la solución ai *l:l 0,000 (considere 0J a 1 mL/kg si se da de forma endotraqueal)
preparación recomendadas Solución al 1:10.000 en una jeringa de 1 ml_ (o una jeringa más grande si se da via enaotraqueai)
Velocidad de administración recomendada^ Rápidamente— tanto como sea posible
¿Cómo se debe preparar la adrenalina y cuánto se debe administrar?
A pesar de que la adrenalina está disponible en concentraciones de 1:1,000 y 1:10,000, se recomienda la concentración de 1:10,000 para recién nacidos, con lo cual elimina la necesidad de diluir la concentración.
La adrenalina debe administrarse por via intravenosa, aunque la administración puede demorarse por el tiempo que se requiere para establecer el acceso intravenoso. La vía endotraqueal es generalmente la más rápida, pero puede que sea poco efectiva ya que los niveles que alcanza en la sangre pueden ser bajos e insansfactorios. Algunos clínicos eligen suministrar una dosis de adrenalina endotraqueal mientras se coloca el catéter umbilical,
La dosis intravenosa recomendada en recién nacidos es de 0.1 a 0.3 mL/kg de una solución al 1:10,000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg). Usted deberá estimar el peso al nacimiento.
En el pasado se han sugerido dosis considerablemente más altas en niños más grandes y adultos cuando no se aprecia respuesta a dosis más bajas. Sin embargo, no hay evidencia de que esta conducta se asocie a mejores resultados. Existe la posibilidad de que estas dosis más altas en recién nacidos puedan resultar en daño cerebral y cardíaco.
Los estudios en los animales y seres humanos han demostrado que cuando se administra adrenalina por vía endotraqueal se requiere una dosis más alta de adrenalina que la que previamente se recomendó para mostrar un efecto positivo. SÍ decide administrar una dosis por vía endotraqueal mientras se tiene el acceso intravenoso, considere una dosis alta (0.3 a 1 mL/kg, o 0.03 a 0.1 mg/kg). Sin embargo, no se ha estudiado la seguridad de estas dosis altas endotraqueales. No administre dosis altas por via intravenosa.
Cuando se administra adrenalina por el tubo endotraqueal, usted debe cerciorarse de introducir directamente la droga en el tubo, cuidando de no dejarla depositada en el conector o adherida a las paredes del tubo. Algunas personas prefieren utilizar una sonda para administrar la droga en la profundidad del tubo. Debido a que administrará una dosis más alta por vía endotraqueal, debe suministrar un volumen relativamente más grande de fluido en el tubo endotraqueal (hasta de lmL/kg). A continuación usted deberá ventilar a presión positiva generando varias respiraciones profundas, para distribuir la droga en todo el pulmón para la absorción.
Cuando la droga se administra de manera intravenosa a través de un catéter, haga un lavado de solución salina de 0.5 a 1 mL después de administrar la droga para asegurarse que la droga ha llegado a la sangre.
6-8 @GeekMedico
Repaso (Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de esta lección)
1. Menos de recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirán de adrenalina para estimularles ei corazón.
2. Tan pronto como sospeche que será necesario la administración de medicamentos durante el proceso de reanimación, un miembro del equipo deberá insertar un . para administrar lat's) drogáis).
3. A los 30 segundos de proporcionar ventilación efectiva coordinadi con masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca del recién nacido es inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deberá administrar mientras continúa con el masaje cardíaco y . ,
4. ¿Cuál es el problema con la administración de adrenalina a través de un tubo endotraqueal? ..
5. Después de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar un lavado con para cerciorarse ds que la mayor parte de la droga se esté administrando al recién nacido y que no quece en el catéter.
6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contráctil del corazón y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las contracciones cardíacas.
7. La concentración recomendada de adrenalina para recién nacidos es (1:1,000) (1:10,000).
8. La dosis recomendadi de adrenalina para los recién nacidos es a mL/kg si se lo da intravenosamente.
y a mUkg, si se lo administra por vía endotraqueal, de la solución al 1:10,000.
9. La adrenalina se debe administrar (lentamente) (lo más rápido posible).
@GeekMedico
M e d i c a m e n t o s
30 segundos —
30 segundos —
30 segundos —
¿Qué se debe esperar que ocurra después de administrar adrenalina?
Nac im ien to
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
iVo I • Proporcionar calor
Colocar la cabeza; despejar la vía aérea' (si es necesario) Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y
color
Apneico o
FC<1Q0
l Respira, FC> 100 pero cianótico
Administrar oxígeno suplementario
i Ganótico persistente
• Proveer ventilación
a presión positiva*
FC<6Q i_L FC>60
Proveer ventilación a presión positiva* Dar masaje cardíaco*
FC<60
)
Administrar adrenalina-
1 La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de
• La ventilación •El masaje cardíaco
• La intubación endotraqueal • La administración de adrenalina
Considere la posibilidad de ' Hipovolemia
Evalúe ia frecuencia cardíaca del recién nacido 30 segundos después de haber administrado la adrenalina. Mientras continúa con la ventilación a presión positiva y el masaje cardíaco, la frecuencia cardíaca deberá aumentar a más de 60 Ipm dentro de los 30 segundos que siguen a la administración de adrenalina.
SÍ esto no ocurre, usted debe repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Sin embargo, cada dosis que se repita, deberá ser administrada por vía intravenosa, si es posible. Además asegúrese de que:
• Exista un buen intercambio de aire evidenciado por una expansión torácica adecuada y la presencia de sonidos respiratorios bilaterales.
• Durante el masaje cardíaco, la profundidad de la compresión torácica sea de un tercio del diámetro del tórax y que las compresiones estén bien coordinadas con las ventilaciones.
Considere la colocación de un tubo endotraqueal, si es que aún no ha sido insertado uno. Una vez colocado, asegúrese de que el tubo permanezca en la tráquea durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar.
Si el recién nacido está pálido, existe evidencia de pérdida de sangre y hay una respuesta pobre a la reanimación, deberá considerar la posibilidad de pérdida de voiumen. El tratamiento de la hipovolemia se tratará más adelante.
@GeekMedico
¿Qué se debe hacer si e! recién nacido está en shock, tiene evidencia de pérdida de sangre y presenta una respuesta pobre a las maniobras de reanimación?
Si ha ocurrido un desprendimiento de la placenta, placenta previa o pérdida de sangre por el cordón umbilical, el recién nacido puede estar en shock hipovolémico. En algunos casos, el recién nacido puede haber perdido sangre hacia la circulación materna, existiendo signos de shock sin evidencia obvia de pérdida sanguínea.
Los recién nacidos en shock se verán pálidos, tendrán retardo en ei llenado capilar y pulsos débiles- Pueden presentar una frecuencia cardíaca persistentemente baja y el estado circulatorio no mejorará a pesar de una ventüación efectiva, masaje cardíaco y adrenalina.
I Si el recién nacido pareciera estar en shock y no responde a la reanimación, puede estar indicada la administración de un expansor de volumen.
@GeekMedico
Solución recomendada? Solución salina normal
Dosis recomendadas 10 mL/kg
Via recomendadas Vena umoilical
Velocidad de administración recomendadas En un lapso de 5 a 10 minutos
¿Qué se puede suministrar para expandir e! volumen sanguíneo? ¿Cuánto debe administrarse? ¿Cómo debe administrarse?
La solución recomendada para el tratamiento de la hipovolemia es una solución cristaloide isotónica. Las soluciones aceptables son:
• 0.9% NaCl ("Solución salina normal").
• Lactato de Ringer.
• Un paquete de sangre tipo O-negativa, debe considerarse como parte del reemplazo del volumen cuando está documentada o se espera una anemia fetal severa. Si el diagnóstico permite cierto margen de tiempo, la unidad de sangre donada se prepara realizando pruebas cruzadas compatibles con la madre quien puede ser fuente de cualquier problema relacionado con anticuerpos. De una u otra forma, en casos de emergencia, la utilización de paquetes de sangre O-negativa pueden ser necesarios.
La dosis inicial es de 10 mL/kg. Sin embargo, si el recién nacido muestra una mejoría mínima después de la primera dosis, puede ser necesario administrar otra dosis de 10 mL/kg. En casos poco comunes de gran pérdida de sangre, se deberán considerar dosis adicionales.
Un expansorde volumen debe ser administrado imravascularmente. La vena umbilical es usualmente la vena de más fácil acceso en los recién nacidos, aunque otras vías (como la ¡ntraósea) pueden ser usadas.
Si se sospecha hipovolemia, llene una jeringa grande con solución saiina u Otro expansor de volumen mientras el resto del equipo continúa con la reanimación.
La hipovolemia aguda, que resulta en la necesidad de reanimación, debe ser corregida con rapidez. Para algunos cínicos resulta preocupante el hecho de que en el recién nacido la administración rápida de volumen puede resultar en una hemorragia intracraneana, particularmente si se trata de prematuros. No se han hecho revisiones clínicas para definir una velocidad óptima, pero una velocidad de infusión continua en un lapso de 5 a 10 minutos es razonable.
6-12 @GeekMedico
Lección 6
(Las respuestas aparecen en la sección precedente y al final de esta lección.)
10. ¿Qué deberá hacer aproximadamente a los 30 segundos de haber administrado la adrenalina?
11. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido persiste por debaio de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada a minutos.
12. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido permanece por debajo de 60 latidos por minuto, después de haber administrado adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilación logra producir un buen movimiento torácico y que el
. . se esté realizando correctamente.
13. SÍ el recién nacido está pálido, existe evidencia de pérdida de sangre y la reanimación no produce meioria, usted debería considerar administrar mükg de
por la (el)
6-13 @GeekMedico
Medicamentos " |¿ ' - ^ '
Nacimiento (
30 segundos —
30 segundos —
30 segundos —
• ¿Gestación a término?
• ¿Liquido amniótíco claro.'
•¿Respira o llora?
V • ¿Buen tono muscular?
N ^ / No |
Proporcionar calor
- Colocar la cabeza; despejar la vía a i r e a '
Isi es necesario) 1 Secar, estimular, recoiocar
I • Evaluar respiraciones,
frecuencia cardiaca y
co lor
Apneico o
FC<100
l Respira.FC> ¡00
pero áanotieo
• Administrar oxigeno
suplementario
i Oanotico penittente
Proveer vent i lación
a presión posit iva*
FC<60 1 | FO60
• Proveer ventilación a presión positiva* • Dar masaje cardiaco*
FC<60 1 ^ • Administrar adrenalina*
* La in tubación endot raquea l se
puede considerar en
diversos pasos.
Comprobar la elect iv idad de
• La ventilación
• El masaje cardiaco
• La intubación endotraqueal
• La administración de adrenalina
Considere ia posibi l idad de
• Hlpovolemia
FC< 60 o cianosis persistente o talla pora ventilar )
Considere
• Malformaciones de la v ia aérea
• Problemas pulmonares tales como:
— Neumotorax
— Hemia d iaf ragma tica
• Enfermedad cardiaca congénita
C
FC ausenn
Considere descontinuar ' i
la reanimación
¿Qué debe hacer si aún no obtiene mejoría?
Si el recién nacido sigue comprometido severamente a pesar de todos los esfuerzos de reanimación, llegó el momento de administrarle adrenalina con cierta rapidez. Aproximadamente cada 30 segundos, usted deberá revisar las siguientes cuatro etapas de la reanimación (se puede requerir tiempo adicional para cerciorarse de que cada etapa es realizada de manera óptima):
• Evaluación y etapas iniciales
•• Ventilación a presión positiva
• Ventilación a presión positiva y masaje cardíaco
• Ventilación a presión positiva, masaje cardíaco y adrenalina
Es probable que en este momento el recién nacido ya haya sido intubado. Debe haber comprobado la eficacia de cada una de estas etapas y haber considerado la posibilidad de hipovolemia.
Si la frecuencia cardíaca es detectabie pero permanece por debajo de 60 latidos por minuto, es todavía probable que el niño pueda responder a la reanimación, a menos que el recién nacido sea extremadamente inmaduro o tenga una malformación congénita letal. Si usted está seguro que la ventilación es efectiva, el masaje cardíaco y los medicamentos han sido proporcionados adecuadamente, deberá considerar alguna causa mecánica que explique la taita de respuesta como malformaciones de la via aérea, neumotorax, hernia diaíragmática o cardiopatía congénita (se abordará el tema en la Lección 7).
Si la frecuencia cardíaca está ausente o no mejora, en algunas circunstancias como en la inmadurez extrema, podría ser apropiado descontinuar los esfuerzos de reanimación. Usted debe tener confianza en que la técnica óptima ha sido administrada durante al menos 10 minutos antes de considerar esa decisión. Cuánto tiempo se continúa y las consideraciones éticas involucradas en esto, se comentarán en la Lección 9.
6 - 1 4
@GeekMedico
Puntos claves
1. La adrenalina, un estimulante cardíaco, está indicada cuando la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, a pesar de 30 segundos de ventilación asistida seguida de otros 30 segundos de masaje cardíaco y ventilación coordinadas.
2. Recomendaciones para la adrenalina • Concentración: 1:10,000(0.1 mg/mL). • Vía: Intravenosa. Administración endotraqueal puede ser
considerada mientras se establece el acceso a la vía intravenosa. • Dosis: 0.1 a 0.3 mL/kg (considere dosis más altas, 0.3 a lml/kg,
para vía endotraqueal solamente) • Preparación: solución de 1:10,000 • Velocidad de infusión: Rápidamente— tanto como sea posible
3. La adrenalina puede ser administrada por la vena umbilical. La vía endotraqueal es generalmente más rápida y más accesible que la inserción de un catéter umbilical, pero está asociada a una absorción poco segura y puede que no sea efectiva en dosis baias.
4. Las indicaciones de un expansor de volumen durante la reanimación incluyen: • Recién nacido que no está respondiendo a las maniobras de
reanimación Y • Recién nacido que está en shock (pálido, pulsos débiles,
frecuencia cardíaca persistentemente baja, sin mejoría del estado circulatorio a pesar de los esfuerzos de reanimación).
Y • Existe una condición histórica asociada con la pérdida de sangre
fetal (sangrado vaginal importante, desprendimiento de placenta, placenta previa, transfusión de mellizo a mellizo, etc.).
5. Recomendaciones para expansor de volumen • Solución: suero fisiológico a concentración normal, lactato de
Ringer, o sangre tipo O-negativo • Dosis: 10 mL/kg • Vía: vena umbilical • Preparación: colocar el volumen y administrar en una Jeringa
grande • Velocidad de infusión: en un lapso de 5 a 10 minutos
6-15
@GeekMedico
1. Menos de recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirán de adrenalina para estimularles eí corazón-
2. Tan pronto como sospeche que será necesario la administración de medicamentos durante el proceso de reanimación, un miembro del equipo deberá insertar un para administrar la(s) droga(s).
3. A los 30 segundos de proporcionar ventilación efectiva coordinada con masaje cardiaco, la frecuencia cardíaca del recién nacido es inferior a los 60 latidos por minuto. Ahora usted deberá administrar mientras continúa con el masaje cardíaco y
4. ¿Cuál es el problema con la administración de adrenalina a través de un tubo endotraqueal? - .
5. Después de una dosis de adrenalina intravenosa debe administrar un lavado con . para cerciorarse de que la mayor parte de la droga se esté administrando al recién nacido y que no quede en el catéter.
6. La adrenalina (aumenta) (disminuye) la fuerza contráctil del corazón y (aumenta) (disminuye) la frecuencia de las contracciones cardíacas.
7. La concentración recomendada de adrenalina para recién nacidos es (1:1,000) (1:10.000).
8. La dosis recomendada de adrenalina para los recién nacidos es _^ a . mlAg por vía intravenosa, y
a mL/kg, si se administra por vía endotraqueal, de la solución al 1:10,000.
9. La adrenalina debe ser administrada (lentamente) (lo más rápido posible).
10. ¿Qué debería hacer, aproximadamente a los 30 segundos de haber administrado la adrenalina?
@GeekMedico
11. Si la frecuencia cardíaca del recién nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir ¡a dosis de adrenalina cada . a
minutos.
12. Si la frecuencia cardiaca dei recién nacido permanece por debajo de 60 latidos por minuto, después de haber administrado adrenalina, usted debe cerciorarse de que la ventilación logra producir un buen movimiento torácico y que los
se estén realizando correctamente.
13. Si el recién nacido está pálido, existe evidencia de pérdida de sangre y la reanimación no produce mejoría, usted debería considerar administrar mL/kg de
por la (el)
6-17
@GeekMedico
Respuestas
1. Menos de dos recién nacidos de cada 1,000 nacimientos requerirán
adrenalina para estimularles ei corazón.
2. Un miembro del equipo debe comenzar a insertar el catéter en ia vena umbilical cuando se sospeche la necesidad de medicamentos.
3. Ahora usted deberá administrar adrenalina mientras continúa con
el masaje cardíaco y la ventilación.
4. La adrenalina no se absorbe bien cuando se administra por la vía endotraqueal. Una dosis más alta (0.3 a 1 mL/kg) deberá considerarse si la adrenalina se administra por esta vía, mientras >e establece el accesu por la vena umbilical.
5. Después de una inyección de adrenalina se debe administrar un
lavado con solución salina.
6. La adrenalina aumenta la fuerza coniráctü del corazón y aumenta la frecuencia de las contracciones cardíacas.
7. La concentración recomendada de adrenalina para recién nacidos es de 1:10,000.
8. La dosis recomendada de adrenalina para recién nacidos es de 0.1 a 03 mL/kg, si se administra por vía intravenosa, de la solución al 1:10,000. La dosis recomendada de adrenalina, si se administra por vía endotraqueal, es de 0.3 a 1 mL/kg de la solución al 1:10,000.
9. La adrenalina debe ser suministrada !o más rápido posible.
10. Usted debe controlar la frecuencia cardíaca aproximadamente 30 segundos después de administrar .a adrenalina.
11. Si la frecuencia del recién nacido persiste por debajo de 60 latidos por minuto, usted puede repetir la dosis de adrenalina cada 3 a 5 minutos.
12. Cerciórese de que la ventilación logre producir un buen movimiento torácico y que el masaje cardíaco se esté realizando correctamente.
13. Considere administrar 10 mL/kg de expansor de volumen por
la vena umbilicaL
6-18
@GeekMedico
Prueba de ejecución práctica
Lección 6 — Medicamentos
Ins t ruc to r : Deberá instruir ai estudiante para que describa ei procedimiento mientras lo realiza. Evalúe
la ejecución de cada etapa y marque ( / ) en el casillero cuando la acción se complete correctamente.
Sí la realiza incorrectamente, marque un circulo en ei casillero para comentar ese paso posteriormente.
Usted deberá proporcionar información sobre la condición del recién nacido en varios puntos .
Estudiante: Para completar con éxito esta prueba de ejecución, deberá realizar todos los pasos y tomar las
decisiones correctas durante todo el procedimiento. Deberá expiicar el procedimiento mientras lo demuestra.
Equipo e insumas
Nacimiento
I
*S¡ se utilizan segmentos de cordón umbilical
Cordón umbilical humano estabilizado en un chupete
(vea manua l de instructor)
Equipo de protección personal (bata, guantes, protección racial) Suministros para la disposición adecuada de elementos
contaminados (bolsas de lavandería, recipiente para obietos punzo cortanies . bolsas de riesgo biológico
Para adrenalina o expansor de volumen via catéter venoso umbilical
Hoja de registro de medicamentos
Segmento de cordón umbilical para
Para adrenalina vía tubo endotraqueal:
cateterización (simulado o real)*
Jeringas de 3 ml_
Jeringas de 20 ml_
Maniquí de intubación
Adrenalina 1:10.000 (o simulado)
Jeringas de 3 mL o 5 mL 30 segundos —
Llave de tres vías
Catéteres umbilicales de Etiquetas de
medicamentos o
3.5Fo5r
Solución salina para lavado
Bolsa auro-iníiacle con reservorio
0
m B
"5* O
s.
i •
Solución antiséptica (o simulado)
Bolsa inflada por flujo con fuente de oxígeno
m B
"5* O
s.
i • Guantes
Cinta umbilical Hoja de registro de
medicamentos 30 segundos —
Bisturí
Pinzas hemostáticas
Pinzas fórceps
Adrenalina 1:10,000 (o simulado)
Solución salina para expansión de volumen (o simulado)
30 segundos —
Aguja
Etiquetas de medicamentos
•
' La intubación >
* ¿Gestación a término?
• ¿Líquido amniótico claro? •¿Respira o llora/ • ¿Buen tono muscular?
iVo
' Proporcionar calor • Colocar f a cabera: despejar ta vía aerea-(si es necesario)
'Secar, estimular, recolocar
• Evaluar respiraciones. frecuencia cardiaca y color
A on tico o FC< 100
Retaira.fC>l00 perocíonorico
1 Administrar oxigeno
¡u DI ementan a
1 Qanoticoptrsisiente
• Proveer ventilación a presión posit iva*
FC<á0 LA FC>60
• Proveer ventilación a presión positiva* * Oar masaje cardiaco*
K<60
I • Administrar adrenalina*
<omid«rar en c I ventos pasos. Comprobar la etectrvidad de • U ventilación
- El masaje cardiaco * La intubación endotraQueal • La administrat ion de adrenalina
Considere la posibilidad de
' Hinovoiemia
6-19
@GeekMedico
Prueba de ejecución práctica
Lección 6 — Medicamentos vía vena umbilical
Nombre: Instructor Fecha;
La primera parte de esta prueba de ejecución está dividida en dos objetivos: insertar el catéter y preparar/administrar los medicamentos. Si solo se está evaluando a un estudiante, éste deberá reaüzar ambas Junciones o bien el instructor puede tomar la función de otra persona.
Las afirmaciones del instructor aparecen entre comillas. Las preguntas del estudiante y las respuestas correctas aparecen en negritas. El instructor debe marcar los casilleros a medida que el estudiante responda correctamente.
"Se recibe a un recién nacido a término, hipotónico, en apnea y con cianosis central. Se coloca sobre una cuna de calor radiante. La reanimación ha incluido la ventilación con bolsa y máscara, intubación endotraqueal y 30 segundos de masaje cardíaco. La frecuencia cardíaca es aún de 30 lpm. Por favor demuestre qué haría usted."
Inserción Preparación
Prepara el catéter umbilical para su inserción
Llena una jeringa de 3 mL con solución salina normal
Une el catéter umbilical a una llave de tres vías
Lava el catéter y la llave de tres vías con solución salina
Cierra la llave hacia el catéter para evitar la pérdida de líquido y entrada de aire hacia el catéter
Limpia la base y los primeros centímetros del cordón con una solución antiséptica apropiada.
Amarra la cinta umbilical sin apretarla alrededor de la base del cordón
Usando una técnica estéril, corta el cordón con un bisturí para exponer la vena
Coloca el catéter venoso umbilical en la vena umbilical
Inserta el catéter en la vena
Abre la llave entre el recién nacido y la jeringa y aspira suavemente para detectar retorno de la sangre
I I Avanza el catéter hasta detectar el regreso del flujo de sangre
Elimina el aire del catéter y de la llave I I
&-2Q
@GeekMedico
Pregunta sobre el peso est imado de l recién nacido
"E! recién nacido aparenta pesar unos 3 Kg."
Establece la necesidad de uti l izar adrenal ina y la dosis correcta (0.1 a 03 mL/kg)
Conf i rma en la etiqueta el nombre y la concentración del medicamento (adrenal ina:1: l0,000)
Ut i l iza la jer inga del tamaño aprop iado (1 mL)
Calcula ei vo lumen correcto de adrenal ina a ser adminis t rado en este neonato (0.3 a 0.9 mL)
Coloca la dosis correcta de adrenalina en la jer inga de 1 mL y la rotula adecuadamente
Prepara para lavado con solución salina
Reconfirma el medicamento y la dosis verbal izando el nombre del medicamento | ~ ¡
y la dosis a administrar
Man t i ene el catéter en la misma posic ión mient ras se administra adrenal ina de manera rápida sin burbujas de aire
Admin is t ra un lavado para asegurarse de administ rar la dosis apropiada
Ausculta el tórax y reporta la frecuencia cardíaca
Registra la dosis de adrenal ina, vía, t i empo y respuesta del recién nacido en la hoja de registro
"Este recién nacido ha respondido bien a las acciones y ahora presenta una frecuencia cardíaca de 120 Ipm y continúa mejorando. Sin embargo, asuma que la historia incluye un sangrado vaginal materno abundante y la frecuencia cardíaca permanece en 50 Ipm. a pesar de rodo lo que ha hecho hasta el momento. Describa qué otra cosa podría considerarse y qué acciones adicionales pueden requerirse."
Conf i rma la adecuada venti lación a presión posi t iva y masajes cardíacos y pregunta
si el recién nacido parece estar en shock (pál ido y con pobre perfusión)
Establece que al recién nacido se le debe dar un expansor de volumen
"¿Qué usaría para un expansor de volumen y cómo lo administraría?''
Describe el uso de solución salina a concentración normal , lactato de Ringer o sangre O-negativa, si hay d isponib le
| j Adminis t ra una dosis de 10 mL/kg
Describe que la velocidad de infusión a través del catéter umbil ical debe ser en un
lapso de 5 a 10 minutos
6-21
@GeekMedico
"Ahora detecta 12 latidos en 6 segundos. El recién nacido está aún en apnea."
Inserción Preparación
Indica que el masaje cardíaco se puede suspender, la ventilación a presión positiva debe continuar y el catéter puede ser retirado
Retira el catéter, asegura la chía umbilical y vigila la posibilidad de sangrado
Evaluación general
Comprende la técnica para obtener una dosis única de un medicamento desde su envase original
Comprende el funcionamiento de la llave de tres vías I
Conoce las dosis adecuadas de los medicamentos y expansores de volumen
Administra las drogas y expansores de volumen en un tiempo adecuado
Utiliza precauciones universales y la técnica estéril
-
6-22
@GeekMedico
Prueba de ejecución práctica
Lección 6 — Adrenalina vía endotraqueai
Nombre: ¡nsiructor: _ , Fecha:
Esta prueba de ejecución práctica adicional trata sobre !a administración de adrenalina por el tubo endotraqueai. Como se ha descrito en la lección, la adrenalina administrada por el tubo endotraqueai da unos niveles de sangre impredecibies y una respuesta poco segura en el recién nacido. Sin embargo, en el mundo real, la disponibilidad inmediata de suficiente personal y el tiempo requerido para establecer una línea intravenosa ha ujnduddo a algunos clínicos a que quieran suministrar una dosis de adrenalina endotraqueai mientras se pone ei catéter intravenoso. Se ha incluido esta prueba de ejecución práctica para describir la técnica de administración endotraqueai y hacer énfasis en las diferencias importantes entre la vía endotraqueai y la intravenosa.
"Se recibe a un recién nacido a termino, hipotónico, en apnea y cianosis central. Se le coloca sobre una cuna de calor radiante. La reanimación ha incluido la ventilación con bolsa y máscara, intubación endotraqueai y 30 segundos de masaje cardiaco. La frecuencia cardiaca es aún de 30 lpm. Mientras se prepara la línea umbilical, se toma la decisión de administrar una dosis de adrenalina vía endotraqueai. Por favor demuestre qué haría usted."
Pregunta sobre el peso aproximado del recién nacido
"El recién nacido aparenta pesar unos 3 Kg."
Establece la necesidad de uti l izar adrenal ina y la dosis correcta
Conf i rma en la et iqueta el nombre y la concentración del medicamento
Ut i l iza la jer inga del tamaño aprop iado (3 ó 5 mL)
Calcula el volumen correcto de adrenal ina a ser administrado en este neonato (0.9 a 3 mL)
Coloca la dos i* correcta de adrenal ina en la jer inga de 3 ó S mL y la rotula correcta m p n t »
Reconfirma el medicamento y la dosis verbal izando el nombre del medicamento y la dosis a administrar
Admin is t ra la droga directamente den t ro del t u b o * No deposi ta el medicamento en el conectar
Vent i la al recién nacido después de ins t i la r )a d roga
Registra el medicamento, dosis, vía, hora y respuesta del recién nacido en la ho ja de reg is t ro
6-23
@GeekMedico
L E C C t d H -
• • • '--: - " • -
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Consideraciones especiales
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En la Lección 7"usted ap rende rá :
* - Las situaciones especiales que pueden complicar la reanimación y causar problemas posteriores
- El manejo subsiguiente del recién nacido que ha requerido reanimación
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•í^áfi
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Cómo pueden aplicarse los pr incipios del programa a recién nacidos que requieren reanimación más allá del período neonatal o fuera de la sala de partos
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7-1
@GeekMedico
Consideraciones especiales' tfgí* -t i . — ^ - ¿ ~ . u „ - , . • - — ^ _ - • - - - ' •-•
¿Qué complicaciones deben tenerse en cuenta si el niño no evoluciona satisfactoriamente después de los intentos iniciales de reanimación?
Como ya hemos visto, casi todos ios neonatos comprometidos responden a estimulación apropiada y a las medidas que mejoran la ventilación. Solo unos pocos requieren masaje cardíaco y medicamentos para su mejoría, y un grupo muy pequeño de ellos morirá a pesar de todas las maniobras adecuadas de reanimación.
Sin embargo, existe otro grupo pequeño de neonatos que responderán inicialmente a las medidas de reanimación, pero permanecerán inestables. Estos recién nacidos pueden presentar malformaciones congénitas. infección o complicaciones relacionadas al nacimiento o la reanimación- Hay ocasiones en que se conoce el problema antes del nacimiento como resultado de la realización de una ecografia u otro método dfi diagnóstico prenatal.
La dificultad que usted va a encontrar variará según cada caso y dependerá del problema subyacente que tenga el neonato. Es posible que a pesar de haberse esforzado en adnünistrar ventilación a presión positiva no pueda ventilar a ciertos neonatos. Algunos pueden ser ventilados más fácilmente pero permanecen cianóticos o bradicárdicos. Por el contrario, otros recién nacidos no inician la respiración espontánea aunque usted les haya suministrado ventilación a presión positiva.
La manera más efectiva de evaluar a un recién
nacido que no evoluciona bien después de la
reanimación, dependerá de la presentación clínica
específica.
• ¿No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar de la ventilación a presión positiva?
• ¿Sigue estando el niño bradicárdico o cianótico a pesar de la buena ventilación?
• ¿No inicia el niño respiraciones espontáneas?
Cada una de estas 3 preguntas será evaluada por
separado.
30 segundos —
i o a E o,
30 segundos —.
30 segundos —
N a c i m i e n t o
l 1 ¿Gestación a término? 1 ¿liquido amniótico claro? ¿Respira o llora?
1 ¿Buen tono muscular?
« •
'Proporcionar calor
' Colocar la cabeza; despejar la via aérea'
{sí es necesario) 1 Secar, estimular, recolocar
T 1 Evaluar respiraciones cardiaca y color
Apneico o
FC<IQQ
T
.frecuencia j
Respira, FC> 100
pero cianótico
Administrar oxigeno
suplementario
1 Qanótteo persistente
• Proveer ventilación
a presión positiva*
FC<60
u. FC>óQ
Proveer ventilación a presión positiva" 1 Dar masaje cardiaco*
FC<6Q
U Administrar adrenalina"
* La intubación r ndoiraqueil se
puede considerar en diversos pasos. Comprobar la efectividad de
• La ventilación • El masaje cardíaco
• La intubación endotríqueal
• La administración de adrenalina
Considere la posibilidad dt • Hipovolemia -
FC<60 o cianosis persistente
o falla para ventilar u Considere
* Malformaciones de la via aérea
* Problemas pulmonares tales como: - Neumotorax
- Hernia diafragmática
* Enfermedad cardiaca congéntta
7 -2
@GeekMedico
¿Qué ocurre si a pesar de la ventilación a presión positiva no consigue una ventilación pulmonar adecuada?
Si usted ha despejado la vía aérea, colocada la cabeza del recién nacido correctamente en la posición de "olfateo", conseguido un sello hermético entre ia máscara y la cara del niño y utilizado suficiente ventilación a presión positiva, la frecuencia cardíaca, color y tono muscular deberán mejorar. Si el recién nacido aún permanece bradicárdico, deberá asegurarse que haya movimientos torácicos perceptibles con cada ventilación de presión positiva y cuando ausculte los pulmones detecte una entrada y saiida de aire adecuadas en ambos pulmones. Si no observa un movimiento adecuado del tórax y no ausculta los sonidos respiratorios (entrada de aire) adecuados, puede que se esté presentando uno de los siguientes problemas:
Bloqueo mecánico de la vía aérea, quizás debido a
• Meconio o secreciones en la faringe o la tráquea
• Atresia de coanas
• Malformaciones de la vía aérea faríngea (como el síndrome de Robín)
• Otras condiciones más raras (como membrana laríngea)
Función pulmonar inadecuada, debido a
• Neumotorax
• Derrame pleural congénito
• Hernia diafragmática congenito
• Hipoplasia pulmonar
• Inmadurez extrema
• Neumonía congénita
7-1
@GeekMedico
Consideraciones especiales
Obstrucción tongenita de la nasofaringe posterior
f i gu ra 7 .1 . Atrás la de coanal
Via aercaorai
Figura 7.2. Via aérea oral para atresia de coanas
Bloqueo mecánico de la vía aérea
Meconio o tapón de moco Recuerde que ia vía aérea no empieza a funcionar sino hasta el momento del nacimiento. Si la aspiración inicial del meconio o medidas simples no invasivas, como colocar la cabeza y aspirar la boca y la nariz, no establecen una vía aérea adecuada, considere la aspiración más profunda de la boca y ia nariz con una sonda de aspiración de mayor calibre (10F ó 12F).
La mejor forma de descartar una obstrucción por meconio o secreciones en la vía aérea es introducir un tubo endotraqueal y aplicar aspiración (como se describe en las Lecciones 2 y 5). En ocasiones, hay tapones de raeccnio que bloquean la vía aérea de un recién nacido teñido de meconio.
Atresia de coanas La anatomía de ia vía aéiea del icciéxi uaüdu requiere que la vía nasal esté permeable para que el aire alcance los pulmones durante la respiración espontánea- Los neonatos no pueden respirar con facilidad a través de la boca a menos que estén llorando activamente- Por lo tanto, si la nariz está llena de secreciones de moco o meconio, o si hay una malformación de la vía aérea nasal (atresia de coanas), el recién nacido tendrá una dificultad respiratoria severa (Figura 7.1). Aunque la atresia de coanas generalmente no impide que usted suministre al recién nacido ventilación a presión positiva a través de la orofaringe, es posible que el neonato no pueda hacer circular el aire espontáneamente a través de la nasofaringe bloqueada.
Puede evaluar la atresia de coanas pasando una sonda de aspiración de calibre pequeño hasta la faringe a través de ambas narinas (una a la vez). Oriente la sonda perpendicular a la cara del niño, para que se dirija hacia el piso de la vía nasal. Se diagnostica la presencia de atresia de coanas si la sonda bien dirigida no pasa hacia la faringe. En este caso usted deberá insertar una cánula para vía aérea (Figura 7.2) para permitir el paso de aire a través de la boca o colocar un tubo endotraqueal como vía aérea oral, pasando a través de la boca y hacia la faringe posterior, sin necesidad de que alcance la tráquea.
Malformación de la vía aérea faríngea (Síndrome de Robín) Algunos niños nacen con una mandíbula muy pequeña, lo cual resulta en un estrechamiento critico de la vía aérea faríngea (Figura 7.3). Durante los primeros meses de vida después del nacimiento, la mandíbula suele crecer propiciando una vía aérea adecuada, pero al momento de nacer el niño puede tener problemas serios para respirar. El problema principal en el momento del nacimiento es que la lengua. colocada en la parte posterior, cae más hacia atrás en la faringe, obstruyéndola justo por encima de la laringe.
7-4
@GeekMedico
- • • ' - . - - . - . • : . - • •
-2 Lección 7
. * . . _ —
— Mandíbula
Lengua Micrognatia
La lengua obstruyela faringe posterior
Recién nacido normal Recién nacido con síndrome dt Robin
Figura 7.3. Recién nacido normal y recién nacido con síndrome de ñobin
Lo primero que se debe hacer es colocar al recién nacido sobre el abdomen (posición prona). Esto por lo general hace que la lengua caiga hacia adelante abriendo la vía aérea. Si esto falla, el paso siguiente más efectivo para asegurar una vía aérea en un niño con síndrome de Robin, es insertar una sonda (12F) o un tubo endotraqueal pequeño (de 2.5 mmí a través de ia nariz, con la punta colocada en la faringe posterior (Figura 7.4). Este tubo puede aliviar la obstrucción que a menudo hace que la lengua bloquee ía vía aérea. Estos dos procedimientos (posición prona e inserción de un tubo nasofaríngeo) usualmente permiten al niño respirar espontáneamente sin necesidad de ventilación a presión positiva.
I Frecuentemente, es muy difícil colocar un tubo
endotraqueal en la tráquea de un recién nacido que
sufre de síndrome de Robin. El uso de fa posición prona y
el tubo nasofaríngeo por lo general son suficientes para
mantener ta vía aérea abierta.
Si ninguno de estos procedimientos resulta en un movimiento adecuado del aire y el intento de intubación endotraqueal tampoco resulta, algunos clínicos encuentran efectiva la colocación de una máscara de ventilación laríngea (vea Lección 5).
Otras condiciones raras Ciertas malformaciones congénitas, como membranas laríngeas, hígroma quistico o bocio congénito, se han reportado como causas raras de compromiso de la vía aérea en los recién nacidos. La mayoría (pero no todas) de estas malformaciones son evidentes durante la inspección externa del recién nacido. Si no se logra pasar un tubo endotraqueal. se debe indicar una traqueotomía de urgencia. Este procedimiento no se describirá aquí.
Figura 7.4. La posición prona y un tubo colocado en la fannge posterior por lo general mantienen acierra la vía aerea en un niño con síndrome de Robín
7-5
@GeekMedico
Cons ide rac iones especiales
Aire a tensión en cavidad pleural
Pulmón derecho comprimido por neumotorax
Figura 7-5. Neumotorax que compromete la función pulmonar
Problemas de la función pulmonar
Cualquier sustancia que se acumule entre el pulmón y la superrlcie interna de la pared torácica puede impedir la expansión adecuada dei pulmón dentro del tórax. Esto causa dificultad respiratoria y el recién nacido podrá presentarse con cianosis y bradicardia persistentes.
Neumotorax No es infrecuente encontrarse con escapes de aire pequeños en la vía aérea mientras el pulmón del recién nacido se llena de aire. Esto se hace más evidente cuando es necesaria la ventilación a presión posiúva, especialmente ante la presencia de meconio o malformaciones pulmonares como hernia diafragmática congénita (vea página 7-8). El aire que escapa del interior del pulmón y se acumula en el espacio pleural se denomina neumotorax (Figura 7.5). Sí el neumotorax es lo suñcientemente grande, el aire atrapado a tensión evita que el pulmón se expanda a la vez que puede bloquear el flujo de sangre a los pulmones, dando como resultado dificultad respiratoria, cianosis y bradicardia.
Los sonidos respiratorios estarán disminuidos en el lado del neumotorax. El diagnóstico definitivo se hace con una radiografía del tórax. La transüuminación del tórax puede servir como procedimiento de tamizaie.
I Precaución: La ausencia de sonidos respiratorios en el pulmón izquierdo puede indicar que el t ubo endotraqueal esté colocado muy adentro, por debajo del tal lo del bronquio principal derecho.
SÍ ei neumotorax produce dificultad respiratoria muy significativa. debe aliviarse la tensión colocando un catéter percutáneo, una aguja o un tubo torácico dentro del espacio pleural (vea página 7-7). Un neumotorax pequeño, usualmenie se absorberá espontánemente y puede que no requiera tratamiento.
Derrames pleurales La acumulación de liquido dentro del espacio pleural causará los mismos síntomas del neumotorax. Rara vez se puede acumular edema. quilo (líquido linfático) o sangre en el espacio pleural del recién nacido e impedir la expansión pulmonar adecuada. Por lo general, estos casos se asocian a otros signos o problemas que pueden estar presentes en estos recién nacidos como la anasarca (hidrops fetalis).
El diagnóstico de líquido en el espacio pleural puede hacerse a través de una radiografía. Si la dificultad respiratoria es significativa, inserte una aguja o un tubo pleural para drenar el liquido, como se describirá a continuación.
7-6
@GeekMedico
Los detalles de la técnica de colocación del tubo pleural de manera quirúrgica están fuera del alcance de este libro. Sin embargo, en caso de emergencia, cuando el niño está en fallo respiratorio por un neumotorax o por una efusión pleural, el aire o líquido pueden drenarse con un catéter percutáneo o con aspiración por aguja.
I Si el recién nacido t iene bradicardia, cianosis y una
entrada de aire asimétrica después de haber sido
reanimado, usted puede decidir urgentemente insertar un
catéter percutáneo o una aguja dentro del tórax en el lado
d o n d e se auscultan sonidos respiratorios disminuidos
mientras espera la confirmación radiográfica.
£1 neonato se debe colocar de lado, o con el lado del neumotorax hacia arriba, para permitir que el aire se eleve. Un catéter percutáneo de 18G ó 20G se inserta de manera perpendicular a la pared torácica justo en el borde superior de la costilla, en el cuarto espacio intercostal y la linea axilar anterior del lado afectado (Figura 7.6. arriba). El cuarto espacio intercostal está ubicado a nivel de los pezones. Luego, se retracta la aguja y la remueve del catéter mientras que una llave de tres vías se conecta a una jeringa de 20 mL la cual se conectará al catéter (Figura 7.6). La llave se abre entre la jeringa y el catéter y se aspira con la jeringa para sacar el aire o el líquido. Cuando la jeringa se llena, se cierra la salida al pariente de la llave de tres vías mientras se descarta el contenido de la jeringa. A continuación, se puede volver a abrir la llave hacia el tórax para aspirar más líquido o aire hasta que el estado del neonato mejore. Se debe tomar una radiografía de control para documentar la presencia o ausencia de neumotorax o derrame pleural residual.
Si no tiene disponible un catéter percutáneo de tamaño adecuado, podrá usar una aguja tipo mariposa de 19 G ó 21G. En este caso, la llave se podrá conectar directamente al tubo de la aguja tipo mariposa. Sin embargo, existe una pequeña posibilidad que se lesione el pulmón con la aguja tipo mariposa cuando el líquido o aire están siendo aspirados.
Figura 7.6, Inserción de un catéter percutáneo para descomprimir el neumotorax o drenar el líquido pleural (vea el texto). Fíjese que. en el d¡bu|0 de abajo, la aguja ha sido removida y solo el catéter permanece en la cavidad pleural.
@GeekMedico
Consideraciones especiales
Figura 7.7. Compromiso de la función ouimonar por la presencia de herma díarragmática congénita
Hernia díarragmática congénita El diafragma normalmente separa el contenido abdominal del contenido torácico. Cuando el diafragma no se forma completamente, parte del contenido abdominal (usualmente los intestinos, el estómago y en ocasiones el hígado) entra a la cavidad torácica e impide que el pulmón de ese lado se desarrolle normalmente. Una hernia díarragmática congénita por lo común se diagnostica mediante ultrasonido prenatal. Sin un diagnóstico anterior al parto, el neonato con hernia díarragmática puede presentarse en el momento del nacimiento con una dificultad respiratoria completamente inesperada.
Un recién nacido con hernia díarragmática generalmente se presenta con una dificultad respiratoria persistente y en ocasiones tiene un abdomen de apariencia plana (escaíoide), porque el contenido abdominal es menor de lo habitual. La entrada de aire se encuentra disminuida en el lado de la hernia. Estos recién nacidos tienen también hipertensión pulmonar persistente y, por consiguiente, pueden permanecer danóticos por falta de flujo sanguíneo pulmonar adecuado.
Cuando el niño nace, el pulmón hipoplástico no puede expandirse adecuadamente. Si se administra presión positiva con máscara durante la reanimación, parte del gas de presión positiva entrará en el estómago y los intestinos (Figura 7.7). Dado que los intestinos se encuentran dentro dei tórax, la insuflación de los pulmones se verá en un compromiso serio. También, la presión positiva administrada al puimón subdesarrollado puede resultar en un neumotorax.
I Los neonatos con diagnóstico o sospecha de hernia diafragmática congénita, no deben recibir reanimación prolongada con presión positiva con máscara. Intube la tráquea o coloque una sonda orogástrica de calibre grande (10 F) para evacuar el contenido del estómago (Figura 7.8). Un tubo doble lumen (Replogle) es más efectivo.
Figura 7.8. Estabilización de un neonato con hernia aiafragmatlca (tuso endotragueai colocado y sonda orogástrica en el estomago)
7-8 @GeekMedico
Hipopiasia pulmonar ?ora el desarrollo normal de los pulmones se requiere la presencia del líquido aminiótico. Cualquier condición que cause oligohidramnios severo (como una agenesia renal) puede resultar en hipopiasia pulmonar. Se requerirá un presión de insuflación alta y ei riesgo de neumotorax será alto. La hipopiasia pulmonar severa usualmente es incompatible con la vida.
"nmadurez extrema Los recién nacidos con pulmones muy inmaduros tendrán gran dificultad para ventilarse, aún con el uso de presiones de insuflación elevadas (vea Lección 8).
Neumonía congénita Aunque la mayoría de las neumonías congénitas se presentan como deterioro de la función pulmonar después del nacimiento, algunas infecciones muy severas (como el estreptococo del grupo B) pueden presentarse como falla respiratoria desde el nacimiento. También la aspiración de líquido amniótico. especialmente si está contaminado con meconio. puede causar un compromiso respiratorio severo.
í ¿Qué ocurre si el recién nacido persiste con cianosis o bradicardia a pesar de una ventilación adecuada?
Primero verifique que el tórax del recién nacido se está expandiendo adecuadamente, que pueda escuchar los sonidos respiratorios normales y simétricos en ambos lados del tórax y que se esté administrando oxígeno al 100%. Si el recién nacido persiste bradicárdico y/o cianótico, debe pensarse en una cardíopatia congénita. La confirmación se realiza por medio de una radiografía torácica, un electrocardiograma y/o un ecocardiograma en ciertos casos. Sin embargo, debe tenerse presente que los bloqueos cardíacos congénitos o inclusive las cardiopatías congénitas cianógenas son condiciones raras y que es más frecuente encontrarse con una ventilación inadecuada después del nacimiento que será la causa de una bradicardia y cianosis persistente.
I Los neonatos con afecciones cardíacas congénitas raras
veces están cri t icamente enfermos jus to después de
nacer. Los problemas con la reanimación son casi
s iempre causa de una vent i lac ión no exi tosa.
7-9
@GeekMedico
¿Qué ocurre si el recién nacido no inicia respiraciones espontáneas?
Si el uso de ventilación a presión positiva produce una mejoría hacia lo normal en la frecuencia cardíaca y en el color, pero el niño sigue teniendo un tono muscular pobre y no inicia una respiración espontánea, puede tener depresión cerebral o actividad muscular deprimida debido a:
• Una lesión cerebral (encefalopatía hipóxico isquémica [EHI)), acidosis severa o un trastorno neuromuscular congénito
o
• Sedación por medicamentos administrados previamente a la madre que pasan al recién nacido a través de la placenta
Los narcóticos que se administran a la madre para aliviar el dolor del trabajo de parto pueden inhibir la respiración a nivel central y la actividad del neonato. En estos casos se puede administrar naloxona (un antagonista de los narcóticos) al niño para revertir los efectos de los narcóticos-
I La adminis t rac ión de un antagonista de narcóticos no es
la te rap ia de p r i m e r a elección en un recién nacido q u e
no está respirando. La pr imera acción correctiva es la
vent i lación a presión posit iva.
H i d r o c l o r u r o d e n a l o x o n a
Concentración recomendada = Solución ai l .Omg/nL
Via recumenujaa = Intravenosa (preferentemente); intramuscular (aceptable pero de acción mas retrasada). No hay estudios que reporten la eficacia de la naloxona cor vía endotraaueal,
Dosis recomendada = 0.1 mg/kg
Las indicaciones para administrar naloxona ai recién nactdo rea_uieren que estas dos situaciones estén presentes:
• Depresión respiratoria continua después de que [a ventilación a presión positiva ha restablecido una frecuencia cardíaca y color normales
• Una historia de administración de narcóticos a la madre en las últimas 4 horas
Después de administrar naloxona, continúe con el suministro de ventilación a presión positiva hasta que el neonato comience a respirar normalmente. La duración del efecto del narcótico en ocasiones sobrepasa la duración del efecto de la naloxona, por lo que a veces es necesario dar varias dosis. Por lo tanto, el neonato debe ser observado estrechamente para detectar una depresión respirctoria recurrente, ya que puede necesitar dosis repetidas de naloxona.
7-10 @GeekMedico
IPrecaución: No administre naloxona al recién nacido de una madre que se sospecha es adicta a narcóticos o que está en tratamiento con metadona. Esto puede precipitar
w convulsiones en el recién nacido.
Existen otros medicamentos que se administran a la madre, como sulfato de magnesio, analgésicos no narcóticos o anestesia general, que pueden producir depresión respiratoria en el neonato, pero que no responden al uso de !a naloxona. Si no se han administrado narcóticos a la madre o si al administrar naloxona al recién nacido no inicia una respiración espontánea, traslade al neonato a la sala de recién nacidos para una evaluación futura y manejo mientras continúa administrando ventilación a presión positiva.
7-11
@GeekMedico
Repaso i Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección.}
1. ¿Qué procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de coanas? _
2. A los neonatos con síndrome de Robin que presentan obstrucción de la vía aérea superior se les puede ayudar insertándoles un
y colocándolos en La intubación endotraqueal de
estos recién nacidos por lo general es (fácil) (difícil).
3. Se debe considerar un neumotorax o una hernia diafragmática congénita si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos lados dei tórax.
4. Usted deberá sospechar una hernia diatragniática congénita si el abdomen es - Estos recién nacidos no deben ser reanimados con ,
5. Las causas más frecuentes de bradicardia y cianosis persistente durante la reanimación son (problemas pulmonares) (problemas cardíacos).
6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontáneas y a cuyas madres se les ha administrado narcóticos, primero deben recibir y luego se les debe administrar —
@GeekMedico
¿Qué debe hacer una vez que el recién nacido ha sido reanimado con éxito?
Los recién nacidos que requieren ventilación a presión positiva prolongada, intubación y/o masaje cardíaco, son los que han estado bajo un estrés severo y corren riesgo de tener daño multiorgánico, que puede no ser evidente de inmediato.
I No asuma que un recién nacido que ha sido reanimado
con éxito está saludable y puede ser t ra tado como un
recién nacido sano.
Después de la reanimación algunos neonatos respirarán de manera espontánea, mientras que otros requerirán continuar con ventilación asistida. Todos deberán tener una frecuencia cardíaca por encima de los 100 latidos por minuto (lpm) y color rosado a nivel central.
Si se ha requerido una reanimación más vigorosa, el recién nacido necesitará un lugar donde se le pueda dar un cuidado continuo. Como se describió en la Lección 1, estos cuidados incluyen: manejo de control de la temperatura, monitorización de signos vítales y anticipación de las complicaciones. Continúe monitorizando la saturación de oxigeno, La frecuencia cardíaca y la presión arterial. Obtenga análisis de laboratorio, como hematocrito y glicemia. Puede estar indicado el análisis para la determinación de gases sanguíneos.
La probabilidad de que se presenten complicaciones posteriores a la reanimación aumenta con la duración y extensión de la reanimación requerida. £1 pH y el déficit de base obtenidos de la sangre del cordón umbilical o de sangre extraída al niño lo más pronto posible después de la reanimación, serán de utilidad para estimar la extensión del compromiso.
Las complicaciones más frecuentes encontradas en neonatos que han sido reanimados se describen a continuación.
7-13
@GeekMedico
30 segundos —
3
3 É
3
30 segundos —>
30 segundos —
Nacimiento
i ¿Gestación a término? ¿Liquido amniótico claro!
¿Respira o llora?
¿Buen tono muscular?
No 1 •Proporcionar calor • Colocor la cabeza;despejar la vía aérea*
(si es necesario) • Secar, estimular, recolocar
T Evaluar respiraciones, frecuencia cardíaca y color
Apnetco o
FC<10O
T 5 Respira, FC> 100 perocianolito
Administrar oxígeno suplementario
T Ganotico persistente
• Proveer ventilación
a presión positiva*
Ventilación efectiva
Cuidado post-reanimaáófl FC>100
Cuidado post-reanimaáófl
FC<60
u y rosado
FC>60
Proveer ventilación a presión positiva*
Dar masaje cardíaco*
FC<60
U Administrar adrenalina1
* La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.
±~¿ Comprobar la efectividad de • La ventilación
•El masaje cardíaco
• La intubación endotraqueal • La administración de adrenalina
Considere la posibilidad de •Hipovolemia ,
FC<60 o cianosis persistente o falla para ventilar D
Considere
• Malformaciones de la vía aerea
• Prob lemas pulmonares tales como:
- Neumotorax - Hernia diafragmática
* Cardiopatía congenita
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@GeekMedico
Hipertensión pulmonar Como se explicó en la Lección 1, los vasos sanguíneos pulmonares presentan una vasocontricción marcada en ei feto. La ventilación y la oxigenación en el momento de nacer son los estímulos principales para la vaso dilatación, aumentando el flujo de sangre al pulmón para que se oxigene.
Los vasos sanguíneos pulmonares de los neonatos muy estresados al momento de nacer permanecen con vasocontricción, resultando en una hipoxemia debido a la hipertensión pulmonar y requieren oxigeno. La hipertensión pulmonar severa lleva a la hipoxemia marcada y a la posible necesidad de administrar terapias especiales a nivel terciario, como óxido nítrico y oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).
Se puede prevenir la vasocontricción pulmonar adicional evitando episodios de hipoxemia después de la reanimación.
I Utilice un oxímetro de pulso y/o determinaciones de gases arteriales para garantizar que el recién nacido que ha sido reanimado se mantenga bien oxigenado.
Neumonía y otras complicaciones pulmonares Los neonatos que han requerido reanimación tienen un mayor riesgo de desarrollar neumonía, ya sea por aspiración o por una infección congénita que pueda haber sido responsable del compromiso perinatal. La neumonía neonatal está asociada también con hipertensión pulmonar.
Si un recién nacido que ha requerido reanimación sigue presentando signos de dificultad respiratoria o requiere oxigeno suplementario, puede ser preciso evaluarlo para detectar una probable neumonía o sepsis bacteriana y empezar a administrarle antibióticos parenteraies.
Si el recién nacido se deteriora agudamente desde el punto de vista respiratorio después de la reanimación, considere la posibilidad de un neumotorax: o si el niño permanece intubado después de la reanimación, considere la posibilidad de que el tubo endotraqueal se haya desplazado u obstruido.
Acidosis metabólica A pesar que el uso de bicarbonato de sodio durante la reanimación es controversia!, puede ser de ayuda para corregir la acidosis metabólica, resultado de la formación de ácido láctico. El ácido láctico se forma cuando el tejido muscular no tiene suficiente oxígeno. La acidosis severa causa que el miocardio se contraiga mal y que los vasos
7-1S
@GeekMedico
Cons ideraaones especiales . , : - ; - - : • - - • • ;
sanguíneos de los pulmones se estrechen provocando la disminución del flujo sanguíneo puimonar no permitiendo a ios pulmones la oxigenación sanguínea adecuada.
De cualquier manera, el bicarbonato de sodio puede ser nocivo, especialmente si es administrado muy precozmente en el proceso de la reanimación. .Asegúrese que ia ventilación de ios pulmones es adecuada. Cuando el bicarbonato de sodio se mezcla con ácido, se forma el dióxido de carbono (CO;). Los pulmones deben ventilarse adecuadamente para eliminar el CO;.
I No administre bicarbonato de sodio a menos que los pulmones estén siendo ventilados adecuadamente.
Si usted decide suministrar bicarbonato de sodio, recuerde que es muy cáustico e hipertónico, por lo tanto debe administrarse en una vena grande en donde haya un buen retorno sanguíneo- La dosis usual es de 2 m£q/kg/dosis. dada como una solución a 4.2% (0.5 mEq/mL) a una velocidad no mayor de lmEq/kg/min.
I El bicarbonato de sodio es muy cáustico y NUNCA debe darse a través de un tubo endotraqueal durante la reanimación.
Hipotensión El compromiso perinatal puede resultar en un daño ai músculo cardíaco y/o la disminución dei tono vascular resultando en hipotensión. A menudo pueden auscultarse soplos cardíacos producto de insuficiencia tricuspidea transitoria, la cual puede reflejarse en la disminución del gasto cardíaco del ventrículo derecho. Si la reanimación ha tenido lugar por sepsis o pérdidas sanguíneas, el volumen sanguíneo circulante puede estar disminuido, lo cual también, resultará en hipotensión.
A los neonatos que se les reanima, se les debe monitorizar de cerca la frecuencia cardíaca y la presión arterial hasta que la presión arterial y la prelusión periférica sean normales y estables. Algunos niños requerirán iranfusión de sangre o administración de otros expansores de voiumen, como se indicó en la Lección 6, mientras que otros necesitarán que se les administre un agente inotrópico como la dopamina para mejorar el gasto cardíaco y el tono vascular, si el bolo inicial de voiumen no resulta en la normalización de la presión sanguínea.
7-16
@GeekMedico
Manejo de líquidos El compromiso perinatal puede resultar en disfunción renal, que usuaimente es transitoria (necrosis tubular aguda), pero que puede ocasionar trastornos hidroeiectrolíticos severos. Considere un examen de orina para detectar sangre y proteínas y descartar una necrosis tubular aguda. Algunos recién nacidos severamente deprimidos también pueden desarrollar un síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIHAD).
Después de un compromiso perinatal severo, el gasto urinario, eí peso y los electrolitos séricos deben ser evaluados frecuentemente durante los primeros días después del nacimiento. Algunos neonatos pueden necesitar restricción hidroeiectrolí tica hasta que la función renai se restablezca o se resuelva el SIHAD. Puede requerirse el uso de calcio suplementario. Las anormalidades electrolíticas incrementan el riesgo de arritmias cardíacas.
Convulsiones o apnea Los recién nacidos con compromiso perinatal que reciben reanimación pueden tener manifestaciones posteriores de encefalopatía hipóxica isquémica (EHI). Inicialmente el niño puede presentar un tono muscular pobre, pero las convulsiones pueden aparecer después de varias horas. La apnea y la hipoventilación también pueden ser manifestaciones de la EHI.
Estos mismos síntomas pueden ser producto de anormalidades metabólicas (como la hipogücemia) o trastornos electrolíticos (como la hiponatremia e hipocalcemia).
Aquellos recién nacidos que han requerido reanimación intensa deben ser vigilados de cerca por el riesgo de convulsiones. La administración de glucosa y/o electrolitos (por vía intravenosa), pueden ser requeridas. Para las convulsiones asociadas a la EHI, puede requerirse terapia de anticonvuisivos (como el fenobarbital).
Hipoglicemia El metabolismo en condiciones de deprivación de oxígeno, como puede ocurrir en el compromiso perinatal, consume mucha más glucosa que en condiciones donde está presente el oxígeno adecuado. Aunque inicialmente la secreción de catecolarainas provocará una elevación de la glucosa sanguínea, las reservas de glucosa (glucógeno) se depletarán rápidamente durante el compromiso perinatai, pudiendo resultar en hipoglicemia. La glucosa es esencial para la función normal del cerebro en los recién nacidos.
Aquellos recién nacidos que han sido reanimados necesitan una prueba de glucosa en la sangre lo más pronto posible. A partir de ahi se les debe determinar con frecuencia los niveles de glucosa hasta que se tengan valores estables de manera continua y se asegure un aporte adecuado de glucosa. La glucosa administrada por vía intravenosa, es frecuentemente necesaria para el tratamiento de la hipogücemia.
@GeekMedico
Consideraciones especiales: _v ;. ^ ^ - ¿ l g £ S § í ^ ^
Problemas de alimentación El tracto gastrointestinal del recién nacido es muy sensible a la hipoxia-isquemia. Pueden presentarse trastornos como íleo, hemorragia gastrointestinal e incluso enterocolitis necrosante. También, a causa del trastorno neuroiógico, los patrones de succión y la coordinación de succión, deglución y respiración pueden tardar varios días en recuperarse. Durante esta etapa puede requerirse el uso de líquidos endovenosos y nutrición.
Manejo de la temperatura Los recién nacidos que han sido reanimados pueden ponerse hipotérmicos por varias razones. Las técnicas especiales para mantener una temperatura normal en el cuerpo de un recién nacido prematuro, se verán en la Lección 8. Otros recién nacidos, en particular aquellos que sus madres tienen corioamnionitis, pueden presentar una temperatura corporal elevada en la sala de partos. Debido a que la hipertermia puede ser perjudicial para el neonato, es importante no sobrecalentar ai recién nacido durante y después de la reanimación. La temperatura de los recién nacidos debe mantenerse dentro del rango normal.
I La hipertermia (sobrecalentamiento) puede ser muy perjudicial para el recién nacido. Sea cuidadoso en no sobrecalentar al niño durante o después de la reanimación.
Lo mencionado anteriormente no debe ser confundido con estudios recientes que han evaluado el potencial rol neuroprotectivo de una moderada hipotermia en neonatos a término o casi a término con riesgo de dessrrollar EHI. Hasta que estos estudios finalicen, la recomendación es mantener la temperatura corporal normal durante y después de la reanimación.
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@GeekMedico
Cuidados posteriores a la reanimación
Órgano o sisterra Complicación potencial Acción post-reanimación
Cerebro Apnea
Convulsiones
Monitorizar apnea
Apoyar la ventilación si es necesario
Monitorizar glucosa y electrolitos
Evitar hipertermia
Considerar terapia anticonvulsiva
Pulmones Hipertensión pulmonar
Neumonía
Neumotorax
Taquipnea transitoria
Síndrome de aspiración de meconio
Deficiencia de surfactante
Mantener la ventilación y oxigenación
adecuada
Considerar el uso de antibióticos
Obtener radiografía si hay dificultad respiratoria
Considerar uso de surfactante
Retrasar alimentación si hay dificultad
respiratoria
Cardiovascular Hipotensión Monitorizar presión arterial y frecuencia cardiaca
Considerar inotrópicos (ej. dopamina) y/o
reponer volumen
Ríñones Necrosis tubular aguda Monitorizar gasto urinario
Restrinqir fluidos si ei neonato es oligúrico y el volumen vascular es adecuado
Monitorizar electrolitos séricos
Gastrointestinal Íleo
Enterocolitis necrotizante
Retrasar inicio de ia aiimen:ación
Dar líquidos intravenosos
Considerar nutrición parenteral
Metabóüco/
Hematológico Hipogiicemia
Hipocalcemia; Hiponatremia
Anemia
Trombocitopenia
Monitorizar glicemia
Monitorizar electrolitos
Monitorizar hematrocrito
Monitorizar plaquetas
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@GeekMedico
Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de la lección)
7. Después de la reanimación de un recién nacido a término o casi a término, la presión arterial del circuito pulmonar tiende a estar (elevada) (baja). Una oxigenación adecuada tiende a (aumentar) (disminuir) el flujo sanguíneo pulmonar.
8. SÍ un recién nacido teñido de meconio es reanimado y después presenta un deterioro súbito debe sospecharse un
9. Un recién nacido que requirió reanimación sigue presentando hipotensión y perfusión pobre después de haber recibido una traníusión de sangre por sospecha de pérdida sanguínea perinatal. Este recién nacido puede necesitar una inñisión de . para mejorar su gasto cardiaco y el tono vascular.
10. Los recién nacidos que han sido reanimados pueden tener daño renal y es mas probable que necesiten (más) (menos) líquidos después de la reanimación.
11. Un recién nacido presenta una convulsión a las 10 horas de habérsele reanimado. La glicemía y los electrolitos 5on normaies. ¿Qué tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsión?
12. Mencione 3 causas de convulsiones desoués de la reanimación
(1)
(2)
(3)
13. Debido a que los depósitos de energía se consumen con mayor
rapidez en ausencia de oxígeno, los niveles sanguíneos de
pueden estar disminuidos
desDUes de la reanimación.
@GeekMedico
¿Existen diferencias en las técnicas de reanimación de niños que nacen fuera del hospital o más allá del período neonatal inmediato?
A través de este programa, usted ha aprendido a reanimar recién nacidos que nacen en ei hospital y que han tenido dificultad en hacer una transición adecuada de la vida intrauterina a la extrauterina. Algunos niños, por supuesto, tendrán dificultades y requerirán reanimación luego de nacer fuera del hospital, mientras que otros necesitarán reanimación más allá del periodo neonatal inmediato.
Algunos ejemplos de recién nacidos que necesitarán reanimación en diferentes circunstancias son:
• Un neonato que nace de manera precipitada en la casa o en un vehiculo a motor, donde los recursos son limitados.
• Un neonato que presenta apnea estando en la sala de recién nacidos.
• Un neonato de 2 días de vida con sepsis que se presenta en "shock".
• Un neonato incubado en la sala de cuidados intensivos que se deteriora súbitamente. Los neonatos que requieren reanimación en esta situación, generalmente suelen tener más problemas mecánicos con el tubo endotraqueal o ventilador, que con un nuevo problema médico distinto. Ei equipo de reanimación debe retirar al neonato del ventilador y realizar la ventilación manualmente mientras se investiga y se trata el problema.
A pesar que los escenarios fuera de ía sala de partos son diferentes, los principios fisiológicos y los pasos que se deben tomar para restaurar los signos vitales durante ei período neonatal (primer mes después deí nacimiento) son los mismos.
• Suminiscrar calor, colocar en posición la cabeza, depejar la vía aérea, estimular al recién nacido para que respire y administrar oxígeno (si es necesario).
• Establecer una ventilación efectiva.
• Dar masaje cardíaco.
• Administrar medicamentos.
ICuando se reanima a un niño en cualquier momento del
período neonatal, la p r io r idad , debe ser establecer una
venti lación adecuada.
7-21
@GeekMedico
C o n s i d e r a c i o n e s especia les . • " . .££>»&«£
Una vez que la ventilación está asegurada, considere la información disponible en la historia del recién nacido para enfocar adecuadamente su esfuerzo en la reanimación.
A pesar de que este programa no está diseñado para enseñar reanimación neonatal en circunstancias extrahospitalarias, en las próximas páginas encontrará algunas estrategias para apiicar los principios de la reanimación fuera de la sala de partos. Podrá encontrar más detalles al respecto en otros programas como el Pediatric Advanced Life Support (PAÍS) de la American Heart Association, o el Pediatric Education for Prehospital Professionals (PEPP) de la American Academy of Pediatrics,
30 segundos —
o -3
I f
30 segundos —i
30 segundos —
Nac im ien to
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
NO T Proporcionar calor
Colocar la cabeza; despejar la via aérea'
(si es necesario) Secar, estimular, reco locar
I Evaluar respiraciones, frecuencia cardiaca y color
Apneico o
FC<1QQ
l Respira, FC>100
peraáanótico
fldmi nistrar oxigeno suplementario
T Ganatico persistente
Proveer ventilación
a presión positiva*
FC<60
u FC>60
• Proveer ventilación a presión positiva*
• Dar masaje cardiaco*
FC<60
1 Administrar adrenalina'
La intubación endotraquea) se puede considerar en diversos pasos.
Caso 7. Reanimación de un recién nacido aparentemente normal
Un neonato nace a término en un hospital pesando 3,400 g. El embarazo, el trabaio de parro y el parto transcurren sin complicaciones. El periodo transicionai es normal: el neonato permanece junto a su madre y poco después de haber nacido inicia su alimentación al seno materno.
Aproximadamente a las 20 horas de vida, su madre lo encuentra en su cuna en apnea y sin respuesta a estímulos. Ella activa la alarma de emergencia y la enfermera perinatal responde ai llamado de inmediato.
La enfermera encuentra al neonato apneico, ílácido y danótico. Lo coloca debajo de la cuna de calor radiante y despeja la vía aérea colocándolo en la posición de "olfateo" Rápidamente, aspira la boca y la nariz con una pera de goma. Le frota ia espalda y le da palmadas en la planta de ¡os pies. pero el recién nacido no reacciona-La enfermera pide ayuda.
7-22
@GeekMedico
Hay una bolsa autoinílable y una máscara a mano, la cual se usa para administrar ventilación a presión positiva. Una segunda enfermera llega para ayudar y conecta la bolsa a una fuente de oxígeno al 100%. Después de 30 segundos de ventilación a presión positiva, la segunda enfermera ausculta con un estetoscopio una frecuencia cardíaca de 30 latidos por minuto.
Se inicia el masaje cardíaco coordinado con ventilación a presión positiva. Después de 30 segundos se ausculta una frecuencia cardíaca de 40 latidos por minuto. Un tercer clínico llega y coioca un tubo endotraqueal. Se coloca un acceso endovenoso y se administra 1 mL de adrenalina 1:10,000 en la tubuladura. Después de otros 30 segundos, la frecuencia cardíaca es de 80 latidos por minuto.
Se suspende el masaje cardíaco y se continúa con la ventilación a presión positiva. Pasado un minuto más, la frecuencia cardíaca sube a más de 100 latidos por minuto y el neonato comienza a respirar espontáneamente.
Se conecta un oxímetro de pulso y se coloca al recién nacido en la incubadora de transporte. Una enfermera proporciona ayuda e Información a la madre ansiosa a medida que el neonato es llevado a la unidad de recién nacidos para una evaluación de la causa posible del paro respiratorio.
¿Cuáles son algunas de las estrategias a seguir para reanimar a un recién nacido fuera de! hospital o más allá del momento inmediato al nacimiento?
Control de la temperatura Mantener un control adecuado de la temperatura durante la reanimación es importante en cualquier caso, pero se dificulta menos si el bebé no acaba de nacer, porque el cuerpo del neonato no estará húmedo. Por el contrario, si el bebé acaba de nacer fuera dei hospital y requiere reanimación, mantener un control adecuado de la temperatura es un reto, ya que no hay una cuna radiante disponible. Sin embargo, usted puede minimizar las pérdidas de calor tomando en cuenta lo siguiente:
• Prenda la fuente de calor en el cuarto o vehículo.
• Seque al niño con toallas de baño, una frazada o una prenda de vestir limpia.
• Utilice a la madre como fuente de calor. Considere colocar al bebé piel a piel sobre el pecho de su madre y cubrir a ambos con una manta.
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Despejar la vía aérea SÍ la reanimación tiene lugar fuera de la sala de partos o de la unidad de recién nacidos, por lo común no hay sistemas de aspiración mecánica disponibles de inmediato. Las siguientes son sugerencias para despejar :& vía aérea:
• Utilice una pera de goma.
• Limpie la boca y la nariz con un pañuelo limpio o con otra pieza de tela envolviéndola en su dedo índice,
Ventilación La mayoría de los neonatos respiran espontáneamente después del nacimiento. Secar al recién nacido, frotar su espalda, dar golpecitos en las plantas de los pies, son métodos aceptables de estimulación. De cualquier forma, algunos recién nacidos que nacen fuera del ambiente hospitalario también pueden requerir ventilación a presión positiva para ventilar sus pulmones. Si usted no dispone de una bolsa y máscara, puede administrar ventilación a presión positiva boca a boca-nariz. Se coloca al niño en la posición de "olfateo" y la boca del reanimador debe formar un seilo adecuado sobre la boca y la nariz del bebé. Cuando se reaniman niños muy grandes o la boca del reanimador es muy pequeña, puede ser necesario cubrir solamente la boca del niño y pinzarie la nariz para establecer un sellado adecuado en la vía aérea- Con esta técnica, existe el riesgo de transmisión de enfermecades infecciosas.
Acceso vascular Por lo general, cateterizar los vasos umbilicales no es una opción en caso de un nacimiento fuera del hospital o más allá de los primeros días después del nacimiento. En estos casos se puede canalizar una vena periférica rápidamente o colocar una aguja intra-ósea en la tibia como alternativas viables. La descripción detallada de estos procedimientos está fuera de los objetivos de este programa.
Medicamentos La adrenalina sigue siendo la droga de elección para la reanimación de niños que no responden a la ventilación a presión positiva. Sin embargo, pueden ser necesarios otros medicamentos (como el calcio) dependiendo de la causa del paro cardiaco. Los pasos diagnósticos requeridos así como los detalles del uso de estos medicamentos están fuera de ¡os objetivos de este programa.
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Repaso
(Las respuestas aparecen en la sección anterior y ai final de la lección)
14. Usted tendrá (más) (menos) (la misma) dificultad en el control de la temperatura corporal en los niños que requieren reanimación más allá del momento inmediato al nacimiento.
15. La prioridad en la reanimación de los niños en el periodo inmediato al nacimiento debe ser: A. Desfibrilar el corazón B. Expandir ei volumen intravascular C. Establecer una ventilación efectiva D. Administrar adrenalina E. Iniciar masaje cardiaco
16. Si usted no dispone de aspiración mecánica para despejar la vía aérea, las dos técnicas alternas senan
y
17. En un niño de 15 días de vida que requiere reanimación y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de elección son
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1. La acción apropiada para un recién nacido que no responde a la reanimación depende de la presentación — no se logra ventilara cianosis o bradicardia persistentes, no logra iniciar la respiración espontánea.
2. Los síntomas de la atresia de coanas pueden aliviarse colocando una vía aérea oral.
3. La obstrucción de la vía aérea en el síndrome de Robín puede aliviarse colocando un tubo nasofaríngeo y colocando al recién nacido en decúbito prono.
4. En una emergencia, usted puede diagnosticar un neumotorax por trans iluminación y puede tratarlo introduciendo una aguja en el tórax.
5. SÍ se sospecha de una hernia diafragmática, evite la ventilación a presión positiva con máscara. Intube inmediatamente la tráquea y coloque una sonda orogástrica.
6. La cianosis y bradicardia persistentes son raramente causadas por cardiopatías congénitas. Generalmente, la cianosis y bradicardia persistentes son causadas por una ventilación no adecuada.
7. Un recién nacido que ha requerido reanimación debe observarse de cerca y atender los problemas de oxigenación, infección, presión arterial, líquidos, apnea, glicemia. alimentación y temperatura.
8. Sea cuidadoso y no permita el sobrecalentamiento del niño durante o después de la reanimación.
9. Si una madre ha recibido narcóticos recientemente y su bebé no logra respirar, primero adminístrele ventilación a presión positiva y luego considere la administración de naloxona al neonato.
10. Restablecer una ventilación adecuada sigue siendo la prioridad ai reanimar a un neonato en la sala de partos o más tarde en la sala de recién nacidos u otro lugar.
11. Algunas técnicas alternas de reanimación fuera de la sala de panos incluyen:
• Mantener la temperatura del recién nacido colocándolo piel a piel con su madre y elevando la temperatura del ambiente.
• Despejar ia vía aérea con una pera de goma O con el dedo.
• Considerar la ventilación boca a boca-nariz para administrar ventilación a presión positiva.
• Se puede emplear la canuiación de una vena periférica o del espacio intraóseo, para acceso vascular.
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@GeekMedico
Repaso de la Lección 7
(Las resouestas a conzinuación)
1. ¿Qué procedimiento se debe realizar para descartar la atresia de coanas? . ,
2. A los neonatos con síndrome de Robin que presentan obstrucción de la vía aérea superior se les puede ayudar colocándoles un
y posicionándoios en La intubación endotraqueai de
estos recién nacidos por lo general es (fácil) (difícil).
3. Un neumotorax o una hernia diafragmática congénita debe considerarse si la entrada de aire es (igual) (desigual) en ambos lados del tórax.
4. Usted deberá sospechar una hernia diafragmática congénita si el abdomen es Estos recién nacidos no deben ser reanimados con
5. Las causas más frecuentes de bradicardia y cianosis persistente durante !a reanimación son (problemas pulmonares) (problemas cardíacos).
6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontáneas y a cuyas madres se les ha administrado narcóticos, primero deben recibir y luego se les debe administrar .
7. Después de la reanimación de un recién nacido a término o casi a término, la presión arterial del circuito pulmonar tiende a estar (elevada) (baja). Una oxigenación adecuada tiende a (aumentar) (disminuir) el Sujo sanguíneo pulmonar.
8. Si un recién nacido teñido de meconio es reanimado y después presenta un deterioro súbito debe sospecharse un
9. Un recién nacido que requirió reanimación sigue presentando hipotensión y perfusión pobre después de haber recibido una trantusión de sangre por sospecha de pérdida sanguínea perinataL Este recién nacido puede necesitar una inrusión de
para mejorar su gasto cardíaco y el tono vascular.
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@GeekMedico
Repaso de al Lección 7 -a continuación
10. Los recién nacidos que han sido reanimados pueden tener daño~-renal y es más probable que necesiten (más) (menos) líquidos después de la reanimación.
11. Un recién nacido presenta una convulsión a las 10 horas de haber sido reanimado. La glicemia y los electrolitos son normales. ¿Qué tipo de medicamento debe utilizarse para tratar la convulsión?
12. Mencione 3 causas de convulsiones después de la reanimación
(1)
(2)
(3)
13. Debido a que los depósitos de energía se consumen con mayor rapidez en ausencia de oxígeno, los niveles sanguíneos de
pueden estar disminuidos después de la reanimación.
14. Usted tendrá (más) (menos) (la misma) dificultad en el control de la temperatura corporal en los niños que requieren reanimación mas allá del momento inmediato al nacimiento.
15. La prioridad en la reanimación de los niños en el periodo inmediato al nacimiento debe ser: A. Desfibrilar el corazón B. Expandir el volumen intravascular
C. Establecer una ventilación efectiva D. Administrar adrenalina E. Iniciar masaje cardíaco
16. Si usted no dispone de aspiración mecánica para depejar la via aérea, las dos técnicas alternas serian
v •
17. En un niño de 15 días de vida que requiere reanimación y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de elección son
y
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@GeekMedico
Respuestas
1. La acresia de coanas se puede descartar pasando una sonda nasofaríngea a través de las narinas.
2. A los recién nacidos con síndrome de Robin que presentan obstrucción de ia vía aérea superior se les puede ayudar colocándoles un tubo nasofaríngeo y colocándolos en decúbito prono. La intubación endotraqueal en estos recién nacido por lo general es difícil.
3. Debe considerarse un neumotorax o una hernia diarragmática congénita si los sonidos respiratorios son desiguales en ambos lados del tórax. Si ia tráquea se ha intubado debe verificarse que el tubo no esté muy introducido.
4. Usted debe sospechar una hernia diarragmática congénita si el abdomen es de aspecto plano (excavado o escatoide). Estos recién nacidos no deben ser reanimados con ventilación a presión positiva con máscara.
5. La presencia de bradicardia persistente y cianosis durante la reanimación es causada principalmente por 3a ventilación no adecuada.
6. Los recién nacidos que no tienen respiraciones espontáneas y cuyas madres han recibido narcóticos, primero deben recibir ventilación a presión positiva y luego, si no inician una respiración espontánea, se les debe aplicar naloxona.
7. Después de la reanimación de un recién nacido a término o casi a término, la presión arterial en el circuito pulmonar tiende a estar elevada. Una oxigenación adecuada tiende a aumentar el Guio sanguíneo pulmonar.
8. Si un recién nacido teñido de meconio es reanimado y después presenta un deterioro súbito, debe sospecharse un neumotorax. (También debe considerarse una obstrucción del tubo endotraqueal por un tapón de meconio).
9. El recién nacido puede necesitar una inrusión de dopamina (u otro inotropico) para mejorar su gasto cardíaco y el tono vascular.
10. Los recién nacidos que han sido reanimados tienden a necesitar menos líquidos después de la reanimación.
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@GeekMedico
11. Un recién nacido que presenta una convulsión a las 10 horas de haber sido reanimado y cuyos análisis de glicemia en la sangre son normales, debe ser tratado con un anticonvulsivante (como el fenobarbital). *•*—
12. Las convulsiones después de la reanimación pueden ser causadas por (1) encefalopatía hipóxica isquémica, (2) trastornos metano!icos como la hipoglicemia o (3) anormalidades electrolíticas, como la hiponatremia o hipocalcemia.
13. Los niveles sanguíneos de azúcar (glucosa) pueden ser bajos
después de la reanimación.
14. Es probable que tenga menos dificultad en controlar ia temperatura corporal de los bebés que requieren reanimación más allá del momento inmediato al nacimiento puesto que, por lo general, no están húmedos.
15. La prioridad en la reanimación de los niños más allá del periodo neonatal inmediato debe ser establecer una ventilación efectiva.
16. Si usted no dispone de aspiración mecánica para despejar la vía aérea, las dos técnicas alternas serían usar una pera de goma y despejar la vía aérea con un paño limpio.
17. En un recién nacido de 15 días de vida que requiere reanimación y ha perdido sangre, las rutas de acceso vascular de elección incluyen canalizar una vena periférica y el uso de una aguja intraósea.
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@GeekMedico
LECCI Ó-U
Reanimación de recién nacidos prematuros
En la Lección 8 usted aprenderá:
• Los factores de riesgo asociados con e! recién nacido prematuro -a
¿--«fe .:;;:•-. • Los recursos adicionales necesarios para as is t i run
nacimiento prematuro
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-••:.: rgm •--'-• a
- L a s consideraciones adicionales para manejar i i ^ f e - r_g: ^ s ü r ñ f n r s t r o de oxígeno en un recién nacido p r e m á t ú r o ^ 3 ^ S * %
• .Cómo asistir la ventilación cuando un neonato prematuro ^ p r e s e n t a dif icultadespara respirar -i-¿J.^iüf"
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@GeekMedico
El siguiente caso describe el parro y ia reanimación administrada
a un recién nacido extremadamente prematuro. A medida que iea
e! caso, imagínese que es parte del equipo de reanimación y que,ya_
a participar desde la preparación para el nacimiento hasta ia
reanimación, estabilización y traslado final del neonato a !a sala
de cuidados intensivos de recién nacidos.
Caso 8. Reanimación y estabilización de un recién nacido extremadamente prematuro
Una mujer de 24 años, cursando su semana 26 de gestación, es admitida en el piso de obstetricia con trabajo de parto. La futura madre dice que ias contracciones comenzaron hace unas 6 horas. Además, declara que rompió membranas justo antes de llegar al lugar y que el líquido era sanguinolento.
En admisión, determinan que eí cuello está dilatado 6 cm, se palpa el pie del feto y se diagnostica un paño inminente. Debido a la presentación podálica, se decide que el nacimiento se llevará a cabo por cesárea. Se solicita un equipo con experiencia en reanimación neonatal, incluyendo individuos con destrezas para llevar a cabo la intubación y cateterización umbilical. Un miembro del equipo conecta el mezclador al oxígeno y a las fuentes de aire y anexa una bolsa de reanimación del tamaño correspondiente a un neonato extremadamente prematuro. Se aumenta la temperatura en la sala de partos. Por debajo de varias capas de mantas que se encuentran en la cuna de calor radiante previamente calentada, se coloca y activa una almohadilla de calor. Se corta la parte de abajo de una bolsa para almacenar alimentos con cierre y se la coloca sobre las mantas. Se prepara un laringoscopio con una hoja tamaño 0 (cero) y se verifica el funcionamiento de la luz. Se lleva a la mesa de reanimación un tubo endotraqueal de 2.5 mm. Se identifica al líder del equipo y se discute qué se necesitará durante la reanimación, incluyendo quién será responsable de la vía aérea, de monitorizar la frecuencia cardíaca, cateterizar de emergencia la vena umbilical y de la preparación de los medicamentos. Se llama a una persona adicional para que tome nota de todos los acontecimientos. El líder se presenta a los padres del recién nacido y les explica los pasos a seguir.
Se produce el nacimiento, se corta el cordón umbilical; el recién nacido pesa 900 gramos, aproximadamente. Se lo entrega a un miembro del equipo de reanimación, quien lo coloca hasta su cuello dentro de la bolsa de polietileno y lo apoya suavemente sobre las toallas precaientadas debajo de la cuna de calor radiante. Se le aspira el
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@GeekMedico
líquido amniótico sanguinolento de la boca y nariz y se estimuia la respiración frotando sus extremidades mientras que una tercera persona coloca un sensor de oximetro en el pie del recién nacido. Su tono es bastante bueno y muestra dificultad en el esfuerzo respiratorio. La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se administra por mascara.
A los 30 segundos del nacimiento, la frecuencia cardíaca es de 70 latidos por minuto (Ipm) aproximadamente y el esfuerzo resDÍratorio ha disminuido. Se le administra ventilación a presión positiva con oxigeno suplementario, pero aunque se corrige la posición de la cabeza y se le aspira la vía aérea, los sonidos respiratorios no son audibles con un estetoscopio, el tórax no se mueve y la frecuencia cardíaca no aumenta. Se le irituba la tráquea, se verifica su colocación correcta con el detector de CO:, los sonidos respiratorios son iguales a ambos lados del tórax y la marca de 7 cm en el tubo se encuentra a la altura del labio del neonato. Poco a poco, se administra gentdmente ventilación a presión positiva intermitente con oxígeno al 100% aproximadamente a 20 a 22 cm H,0.
El oximetro comienza a registrar una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm y la saturación de oxigeno que está alrededor de 70%, sigue aumentando. E! recién nacido tiene 2 minutos de vida. Los sonidos respiráronos son audibles y ei tórax presenta un movimiento leve. A medida que la saturación sigue aumentando, la concentración de oxigeno se disminuye gradualmente. A los 5 minutos de vida, la frecuencia cardíaca es de 150 Ipm y la saturación es de aproximadamente 90% mientras que se continúa la administración de presión positiva intermitente con oxígeno al 50%. La presión de insuflación se disminuye a la cantidad mínima necesaria para obtener una frecuencia cardíaca continua por encima de los 100 Ipm, con movimientos torácicos perceptibles. A los 10 minutos de vida, se le administra surfactante a través del tubo endotraqueal. A los 15 minutos, la concentración de oxígeno ha sido disminuida a 25%. Se muestra el recién nacido a sus padres y se transporta en una incubadora a la sala de recién nacidos mientras recibe ventilación a presión positiva.
¿Qué aspectos cubre esta lección? En las 7 lecciones anteriores, usted aprendió una manera sistemática de abordar la reanimación de un neonato después dei nacimiento y de qué manera aplicar esos conceptos en un infante durante las primeras semanas de vida. Los pasos de reanimación que ahora conoce tan bien son la clave para asistir a los bebés durante la transición del ambiente líquido intrauterino a la vida extrauterina. £n la mayoría de los c^sos ellos solos lograrán la adaptación, mientras que en otros casos, por diferentes causas, no podrán hacerlo de manera independiente.
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@GeekMedico
Cuando el nacimiento ocurre antes de término, el feto deberá enfrentar y superar numerosos retos adicionales para lograr esta transición tan difícil. Seguramente el prematuro necesitará de su ayuda, la cual será mayor en proporción a la prematurez del neonato (cuanto más prematuro sea, mayor ayuda necesitará). Muchas de las complicaciones de ia prematurez y de los problemas para toda la vida, asociados a un nacimiento prematuro, son provocadas por los eventos que ocurren antes y durante estos pocos minutos de transición. A pesar que los pasos de reanimación que usted aprendió pueden aplicarse en la reanimación de un prematuro, esta lección se enfoca en los problemas adicionales asociados a los nacimientos prematuros y destaca las acciones que debe tener en cuenta para prevenirlos.
¿Por qué los recién nacidos prematuros están a riesgo más alto? Los recién nacidos antes de término son de airo riesgo por una variedad de complicaciones posteriores al nacimiento; algunos de esos riesgos pueden haber contribuido a que el nacimiento haya sido prematuro. Los bebés prematuros son anatómica y fisiológicamente inmaduros.
• Su piel delgada, el gran área de superficie relativa a la masa muscular y la falta de grasa, hace que pierdan calor fácilmente.
• Sus tejidos inmaduros pueden ser dañados por el oxígeno excesiva
• Sus músculos débiles pueden dificultarles la respiración.
• Sus esfuerzos por respirar pueden debilitarse debido a la inmadurez de su sistema nervioso.
• Sus pulmones pueden ser inmaduros y deficientes en surfactante, por lo que la ventilación puede resultar dificultosa y los pulmones pueden ser dañados fácilmente por la ventilación* a presión positiva.
• Su sistema inmunológico es inmaduro, lo que provoca la probabilidad de que nazcan con una infección y que desarrollen una infección después de nacer.
• Sus vasos capilares frágiles pueden romperse durante el desarrollo del cerebro.
• Su volumen de sangre pequeño los hace más susceptibles a los efectos de la hipovolemia por la pérdida de sangre.
Estos y otros aspectos de la prematurez deben alertarlo para buscar ayuda adicional cuando se anticipe el nacimiento de un bebé prematuro.
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@GeekMedico
¿Qué recursos adicionales necesita? • Personal adicional capacitado
Las probabiiidades de que un recién nacido prematuro necesite reanimación son, de manera significativa, más altas que las de un recién nacido a término. Se necesitará monitorización adicional y posiblemente maneío de equipo respiratorio adicional. Además, si el bebé es significativamente prematuro, habrá una gran probabilidad que se necesite intubación endotraqueal. Por lo tanto, busque personal adicional para que esté presente en el momento del nacimiento, incluyendo a una persona con buena destreza en la intubación endotraqueal.
• Medios adicionales para mantener la temperatura Aumente la temperatura en la sala de partos y precaliente la cuna de caior radiante para asegurar un ambiente templado para el recién nacido. Si se espera un recién nacido significantemente prematuro (de menos de 28 semanas de gestación, por ejemplo) usted deberá tener una bolsa de polietileno para alimentos con cierre y un colchón térmico portátil listo, como se describirá en la próxima sección. Una incubadora de transporte será de gran ayuda para mantener la temperatura del neonato cuando se traslade a la sala de recién nacidos después de la reanimación.
Actualmente, este Programa de Reanimación Neonatal (?RN) recomienda que la reanimación en recién nacidos extremadamente prematuros sea realizada, idealmente, con la capacidad de administrar menos del 100% de oxigeno. De cualquier manera, si un hospital suele transferir a una madre de aito riesgo a una unidad de mayor nivel de atención, en ese hospital raramente será necesario reanimar un recién nacido extremadamente prematuro. Estos casos raros pueden ocurrir cuando la transferencia de una madre está contraindicaca, como en el caso de un trabajo de parto tan avanzado que el traslado podría no ser seguro. En esos casos,;! uso del oxigeno al 100% en la reanimación es aceptado. Los estudios de investigación no han probado que sea esencial usar menos de oxígeno al 100% en un periodo corto de reanimación. De cualquier forma, se recomienda el equipo que se describe a continuación en las áreas de partos o en cuaicuier lugar donde se haya determinado que se pueden atender partos prematuros de menos de 32 semanas de gestación aproximadamente. A medida que las investigaciones futuras se den a conocer, eventualmente este equipo puede ser recomendado para todos los hospitales en los que se atiendan nacimientos.
@GeekMedico
Reanimación de recién nacidos prematuros
Figura 8.1. Mezcla de oxigeno v .me con un mezclador de oxigeno. La perilla de control sirve para indicar la concentración de oxigeno deseada.
i r \ \ EnciitaiOo' I N I U I U '««amm Contram
Figura 8.2. Oximetro de pulso para medir la saturación de oxl hemoglobina
• Fuente de aire comprimido Necesitará de una fuente de aire comprimido (ya sea de pared o de un tubo i para mezclar el aire con oxigeno ai 100% y lograr una concentración de oxigeno ajustable entre 21% (aire ambiemal)"y*~ oxigeno al 100%.
• Mezclador de oxigeno (Figura 8.1) Se necesita un mezclador de oxigeno para suministrar una concentración de oxigeno entre 21% y 100%. Las tubuladoras o mangueras de presión alta van desde las fuentes de oxigeno y aire aí mezclador, que tiene una perilla que ajusta el gas desde 21% hasta oxigeno al 100%. Un fluiómetro ajustable se conecta al mezclador para que la velocidad del flujo de la concentración deseada de oxigeno (0 a 20 L/min) pueda ser entregada directamente al recién nacido o ai aparato que suministra la presión positiva.
" OximetTO de pulso (Figura 8.2) El oxigeno se transporta de los pulmones a ios tejidos a través de la hemoglobina en los eritrocitos. La hemoglobina cambia de color, de azul a rojo, de acuerdo a la cantidad de oxigeno que lleva. Este cambio en el color puede ser medido con un oximetro de pulso, conectado a la mano o al pie del recién nacido. El oximetro le permitirá leer una variación que va del 0% al 100% y es de gran ayuda para determinar si el bebe tiene una cantidad razonable de oxigeno en la sangre.
¿Cómo mantener al neonato caliente?
Los recién nacidos prematuros son particularmente vulnerables al frío. El gran área de superficie corporal en relación con su masa muscular, la piel delgada y permeable, la poca cantidad de grasa subcutánea, más la respuesta metabólica limitada al frió, pueden conducirlo a una rápida pérdida de calor y a la disminución de la temperatura corporal. Se deberán administrar todos los pasos necesarios para evitar la pérdida de calor en un recién nacido prematuro aunque éste demuestre, en un principio, que no necesita reanimación. Por lo tanto, cuando se espera un nacimiento prematuro, esté consciente que regular la temperatura del neonato será un reto y prepárese para ello.
• Aumente la temperatura en la sala de partos. Generalmente, la sala de partos se mantiene a una temperatura relativamente templada (a tria) para que la madre en trabajo de parto y el personal de cirugia. quienes por protección deben usar unas cuantas capas de ropa, se sientan cómodos. Ante la anticipación de un parto prematuro, se deberá aumentar la temperatura de la sala, si es posible, para el periodo corto de reanimación y estabilización del neonato. Algunos lugares tienen un área separada advacente para la reanimación del recién nacido. En este caso, el área debe ser precaientada.
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@GeekMedico
• • - • i ; - . -
. • . — » .„....- ÜMÍI ñ mmm • Precaliente la cuna de calor radiante prendiéndola al máximo antes
del nacimiento.
• Coloque un colchón térmico portátil debajo de las capas de toallas que están sobre la mesa de reanimación. Estos colchones se pueden adquirir en comercios y cuando sean necesarios, se calentarán activando una reacción química dentro de los mismos. Los colchones están diseñados para no sobrecalentarse. Siga las recomendaciones del fabricante para su uso, y coloque la parte que corresponde al lado del recién nacido.
• Si el bebé nace antes de su semana 28 de ¿estación, considere ponerlo del cuello para abajo, dentro de una bolsc de polietileno con cierre (Figura $.3). Aunque en la Lección 2 aprendió que la pérdida de calor por evaporización puede disminuirse secando al recién nacido inmediatamente después del nacimiento, el mismo propósito puede lograrse si se coloca el cuerpo del bebé, del cuello hacia abajo, en una bolsa de plástico, sin secarle antes la piel. Esto también evita el estrés que puede provocar una frotación vigorosa y permite ahorrar el tiempo que normalmente se tarda en cambiar los paños húmedos. La bolsa puede ser de las comunes, de 3 a 4 litros de capacidad, o de aquellas que se utilizan para mantener alimentos en buen estado; las bolsas de polietileno pueden ser compradas en cualquier mercado. Antes del nacimiento, use unas tijeras pira hacer una abertura en la parte de abajo de la bolsa que sea lo suficientemente grande para que pueda pasar la cabeza del recién nacido. Una vez que el bebé esté adentro de la bolsa, con la cabeza por el lado donde usted hizo el corte y haya sido reanimado de manera apropiada, puede cerrar la parte del cierre de la bolsa para minimizar la evaporación del calor del cuerpo del recién nacido.
• Cuando sea el momento de transportarlo a la sala de recién nacidos luego de la reanimación, use una incubadora de transporte precalentada para mantener la temperatura adecuada durante el trayecto de un lugar a otro.
Nota: Se han descrito algunos casos raros de sobrecalentamiento con el uso de la técnica de la bolsa de plástico. El uso simultáneo de todas estas estrategias para el mantenimiento y control de la temperatura, no han s:do estudiados. Asegúrese de monitorizar la temperatura del recién nacido y evite tanto el sobrecalentamiento como el enfriamiento. El objetivo es lograr una temperatura axilar de 36.5 °C, aproximadamente.
rPH^PPi1
Figura 8 3 . Use una bolsa de plástico para reducir la perdida de calor por evaporación
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@GeekMedico
Reanimación de recién nacidosprematuros I V ^
Repaso (Las respuestas aparecen en la sección anterior y al final de ¡a ¡ección.i
I. Enumere 5 factores que incrementan el riesgo de que un recién nacido prematuro necesite reanimación.
2. Un bebé de 30 semanas de gestación está a punto de nacer. ¿Qué recursos adicionales debe preparar?
3. Ha prendido la cuna de calor radiante anticipándose al nacimiento
de un bebé de 27 semanas de gestado!. ¿Qué otra cosa debe
considerar para ayudar a mantener la temperatura corporal del
recién nacido?
s-s @GeekMedico
¿Cuánto oxigenó debo usar? En lecciones previas, usted aprendió que el daño durante la transición perinatal es el resultado de un flujo inadecuado de sangre con oxigeno limitado que se entrega a los tejidos del cuerpo, y que la restauración de estos factores es un objetivo importante en la reanimación. De cualquier manera, las investigaciones de ambos niveies, celular y del cuerpo en general, sugieren que el oxígeno excesivo entregado a los tejidos que han sido privados de perfusión y oxigeno, puede dar por resultado un daño mucho peor. El daño causado en la reperñisión hiperóxica puede ser un factor importante en un bebé prematuro porque el desarrollo de los tejidos durante ia vida fetal ocurre en un ambiente relativamente bajo en oxigeno, y el mecanismo que protege al cuerpo del daño provocado por los oxidantes no ha sido totalmente desarrollado.
Como se menciona en la Lección 3, los estudios de investigación no han podido definir de manera precisa cuan rápido un neonato que ha sufrido falta de oxígeno debe ser reoxigenado. Cuando los recién nacidos que reciben reanimación son a término, el PRN promueve el uso de oxígeno al 100%, así como también cuando un neonato está cianótico o cuando se requiere de ventilación a presión positiva. De cualquier manera, cuando se reanima a un bebé prematuro, además de suministrarle suficiente oxigeno para corregir el estado hipoxémico en el que se encuentra, debe tener la precaución de no administrarle una cantidad excesiva de oxígeno. Para lograr estos obietivos. necesitará un mezclador de oxigeno y un oxímetro de pulso para variar la cantidad de oxigeno administrada y para medií La cantidad de oxígeno absorbida por el neonato. Se recomienda que tenga este equipo adicional en sus instalaciones para usarlo especialmente en los nacimientos prematuros, de 32 semanas o menos de gestación. Si sus instalaciones no cuentan con estos recursos y no hay tiempo suficiente para trasladar a la madre a otro lugar, tanto los recursos como el maneio del oxigeno descritos desde la Lección 1 a la 7 para recién nacidos a término, serán los apropiados para usar durante la reanimación.
¿Cómo debe ajustar el oxígeno?
La cantidad de oxigeno usado durante la reanimación está determinado por la evaluación clínica, la concentración de oxígeno entregado y la lectura del oxímetro de pulso conectado al neonato. Durante el desarrollo fetal, en el útero, la saturación de oxihemogiobina es de aproximadamente 60%. En ios niños y adultos que respiran aire, normalmente la saturación de hemoglobina es de 95 a 100%. Algunos estudios observado nales han mostrado que los recién nacidos a término que tienen un parto normal y comienzan a respirar sin
8-9 @GeekMedico
Reanimación de recién nacidos p rematu ros -
complicaciones, suelen tardar más de 10 minutos para que la saturación de oxihemoglobina alcance el 90% y que descensos ocasionales descienda a un rango de 30% a 90% es normal durante los primeros días de la vida extrauterina.
Los estudios no han definido la saturación óptima de oxihemoglobina en un recién nacido prematuro durante los primeros minutos después del nacimiento. De cualquier forma, como los neonatos prematuros son particularmente sensibles al oxigeno excesivo en los tejidos, largos periodos de saturaciones de más de 95% pueden ser demasiado altos si un bebé prematuro está recibiendo oxigeno suplementario.
Por consiguiente, varios pasos se recomiendan para reducir la oxigenación excesiva de los tejidos si un neonato muy prematuro va a nacer en sus instalaciones . Estos pasos son cada vez más importantes a medida que la edad gestacional disminuye. Por lo contrario, si en sus instalaciones no nene recursos para diluir oxigeno, no hay evidencia convincente que diga que el breve periodo de oxígeno al 100% durante la reanimación sea perjudicial.
1. Conecte un mezclador a las fuentes de oxigeno comprimido y aire y al dispositivo de presión positiva. Se recomienda que empiece a cualquier concentración, entre aire ambiental (21%) y oxigeno al 100%, de esa manera usted puede incrementar o disminuir la concentración de acuerdo a la condición del recién nacido. No hay estudios que justifiquen el comienzo a una concentración en particular.
2. Coloque un oxímetro de pulso en el pie o mano del bebé mientras ejecuta los primeros pasos de reanimación. El método de colocar un sensor deí oxímetro dependerá de la marca del oxímetro. Siga las recomendaciones del fabricante.
3. Observe el oxímetro hasta que !e dé una señal conñable. El oxímetro !e mostrará la lectura de la frecuencia cardíaca y de la saturación. La lectura de la frecuencia cardíaca debe estar de acuerdo con la frecuencia cardíaca que palpa del pulso umbilical o con la que escucha con el estetoscopio. La lectura de saturación no es conñable hasta que la lectura de la frecuencia cardíaca sea correcta. Puede tomar unos cuantos minutos para lograrse una lectura confiable. Si el oxímetro continúa fallando en mostrar una lectura, puede que haya un gasto cardíaco insuficiente o que el sensor necesite ser colocado de nuevo.
I No se deben demorar los esfuerzos de reanimación esperando que el oxímetro de pulso muestre una lectura confiable.
8-10 @GeekMedico
4. Ajuste la concentración del oxígeno desde el mezclador, ya sea hacia abajo o hacia arriba, para lograr una concentración de oxihemoglobina que gradualmente se incremente hasta alcanzar cerca de 90%. Durante los primeros minutos, las saturaciones de 70 a 80% son aceptables, siempre que la frecuencia cardíaca se incremente, ei bebé esté siendo ventilado y que las saturaciones de oxigeno se estén incrementando. Si las saturaciones son menores de 85% y no están aumentando, aumente la concentración de oxígeno que está siendo entregada desde el mezclador (o incremente la cantidad de presión positiva que está administrando si el tórax no presenta movimiento). Disminuya la concentración de oxígeno a medida que las saturaciones superan el 95%.
»-.
I Si la frecuencia cardíaca no responde con un incremento
ráp ido hasta que sea mayor que 100 Ipm, es probable que
el recién nacido no está siendo vent i lado adecuadamente.
Corr i ja el p rob lema de la venti lación y use oxígeno al
1 0 0 % hasta que se logre la oxigenación adecuada.
¿Cómo asistir la ventilación?
Los recién nacidos significativamente prematuros tienen pulmones inmaduros que hacen difícil la ventilación y que además pueden ser dañados fácilmente con las ventilaciones a presión positiva intermitente. Si un neonato respira espontáneamente y tiene una frecuencia cardíaca por encima de los 100 Ipm, será preferible dejarlo continuar progresando hacia los primeros minutos de transición sin asistencia. De cualquier manera, use el mismo criterio para asistir la ventilación en un recién nacido prematuro que la asistencia en la ventilación que le dará a un recién nacido a término, de acuerdo a lo que ha aprendido (vea el diagrama de tluiot. Las siguientes son consideraciones especiales para asistir en la ventilación de recién nacidos prematuros:
Nac im ien to
30 segundos —
o 3
%.
30 segundos —
¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?
No T •Proporcionar calor • Colocar la cabeza; despejar (a vía aérea*
(si es necesario) • Secar, estimular, recolocar
i Evaluar res pira dones, frecuencia
cardíaca y color 5 Apneieo o
FC<100
l Respira, FC> 100 pero cianotico
Administrar oxígeno
suplementario
1 Cianotico persistente
Proveer ventilación
a presión positiva*
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@GeekMedico
Bolsa inflada por flujo
V l l - 1 . , . ' , 1 ^ „ o l d . . „ o
Figura 6.4. Administrar presión positiva constante de la vía aerea con una bolsa inflada por flujo
Reanimador con pieza en T
Válvula de presión positiva al final de la espiración
Figura 8.5. Administrar presión positiva constante ce la via aérea con un reanimador con pieza en T
Considere la administración de CPAP. Si ei bebé respira de manera espontánea y tiene una frecuencia cardiaca por encima de los 100 Ipm, pero parece tener dificultad « d a respiración o esta cianótico o tiene baja saturación de oxigeno, la administración de presión positiva continua de las vía aérea (CPAP) puede ser de ayuda. La presión positiva continua de la vía aérea se administra con la colocación de una mascara, con una bolsa inflada por flujo o con un reanimador con pieza en T sellada a la cara del bebé y ajustando la válvula de control de flujo (Figura 8.4) o la válvula de la presión positiva al final de la espiración (PEEP)(Figura 8.5) a la cantidad de CPAP deseada. Generalmente, de 4 a 6 cm de H 2 0 es una cantidad de presión adecuada. La presión positiva continua de la vía aérea no puede ser administrada con una bolsa auto-inflable.
Use la presión de insuflación necesaria más baja para lograr una respuesta adecuada. Si se necesita la ventilación a presión positiva intermitente debido a una apnea, una frecuencia cardíaca menor de 100 Ipm o una cianosis persistente, una presión de insuflación inicial de 20 a 25 cm H ; 0 será la adecuada para la mayoría de los recién nacidos prematuros. Si no se obtiene rápidamente una mejoría en la frecuencia cardiaca o en el movimiento del tórax, se necesitará una presión mayor. De cualquier forma, tenga cuidado de no crear movimientos torácicos excesivos durante la ventilación de los prematuros inmediatamente después del nacimiento porque sus pulmones se pueden lesionar fácilmente.
Considere la administración de surfactante si el recién nacido es significativamente prematuro. Algunos estudios han demostrado que en recién nacidos prematuros de aproximadamente, menos de 30 semanas de gestación, la administración de surtacrante después de la reanimación ha sido de beneficio aunque no hayan desarrollado insuficiencia respiratoria. De cualquier manera, las indicaciones y el momento correcto de !a administración de surfactante sigue siendo controversia!. La administración profiláctica de surfactante estará determinada por los protocolos locales.
I Los r e c i é n n a c i d o s d e b e n h a b e r s i d o
r e a n i m a d o s p o r c o m p l e t o a n t e s q u e s e les
a d m i n i s t r e s u r f a c t a n t e .
8-12
@GeekMedico
¿Qué puede hacer para disminuir las posibilidades de un daño cerebral?
Los cerebros de los recién nacidos antes de aproximadamente 32 V-J" semanas de gestación tienen una estructura muy frágil llamada matriz germinal. La matriz germinal consiste de una red de capilares propensos a la ruptura, especialmente si el bebé es tratado vigorosamente, si hay un cambio rápido en el dióxido de carbono (CO ;) de la sangre o en la presión sanguínea, o si algo está obstruyendo el drenaje de la vena que proviene de la cabeza. La ruptura de la matriz germinal da como resultado una hemorragia intraventricular que puede estar asociada con una incapacidad de por vida. Las siguientes precauciones se aplicarán a todos los recién nacidos de cualquier edad gestacional, pero son especialmente importantes para ayudar a evitar el sangrado intraventricular cuando se reanima a un neonato prematuro:
Maneje al recién nacido con cuidado. A pesar de que parezca muy obvio el trato que se le debe dar a cualquier neonato, este aspecto puede ser olvidado durante el estrés de la reanimación cuando todos los miembros del equipo tratan de actuar de manera rápida y efectiva.
Evite colocar al recién nacido en ¡a posición cabeza abajo (Trendelenburg). La mesa de reanimación debe ser plana.
Evite administrar excesiva presión positiva o CPAP. Se debe administrar suficiente presión para iograr el aumento de la frecuencia cardíaca y la ventilación adecuada, pero la presión de insuflación excesiva o demasiado CPAP puede restringir el retorno venoso desde la cabeza o generar un neumotorax, ambos asociados con el aumento de riesgo de hemorragia intraventricular.
Use un oximetro de pulso y gases en sangre para ajustar la ventilación y la concentración de oxigeno de manera gradual y apropiada. Cambios rápidos en el nivel de CO ; dan como resultado un cambio correspondiente al flujo cerebral, lo que incrementa el riesgo de sangrado.
No administre infusiones rápidas de líquido. Sí la expansión del volumen sanguíneo se convierte en una necesidad (vea Lección 6), evite suministrar la infusión demasiado rápido. Además evite dar soluciones hipertónicas por vía intravenosa. Si la dextrosa intravenosa es la indicada para tratar la hipoglicemia, evite inicialmente usar concentraciones mayores de aproximadamente 10%.
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@GeekMedico
Reanimación de recién nacidas prematuros
¿Qué precauciones especiales deben ser tomadas después que un recién nacido prematuro ha sido reanimado satisfactoriamente?
La mayor preparación fisiológica para que el recién nacido se convierta en independiente de su madre, ocurre durante el último trimestre del embarazo. Si el bebé nace prematuro, algunas de estas adaptaciones aún no han ocurrido y el neonato prematuro que además requiere reanimación es todavía más susceptible aí estrés de la supervivencia independiente. Considere las siguientes precauciones cuando maneje inicialmente un prematuro que necesitó reanimación ai nacer:
Controle la glucosa en la sangre. Los bebés prematuros tienen reservas más bajas de glucógeno que los bebés nacidos a término. Si necesitan reanimación seguramente estas reservas se agotarán rápidamente. Por lo tanto, los recién nacidos que necesitan reanimación se encuentran en alto riesgo de desarrollar hipoglicemia.
Controle al recién nacido por apnea y bradicardia. El control respiratorio es generalmente inestabLe en los bebés prematuros. Si eí oxigeno, CO ; , electrolitos u otras variables metabólicas están desequilibradas (es común que pase después de ia reanimación), el primer signo clínico puede ser apnea seguido de bradicardia.
Administre una cantidad apropiada de oxigeno y ventilación.
Después de la reanimación, los recién nacidos prematuros continúan siendo vulnerables a la hipoxemia e hiperoxemia. Continúe controlando el oxímetro de pulso hasta que esté seguro que el bebé puede mantener una oxigenación normal mientras respira aire ambiental. Si el recién nacido todavía necesita ventilación a presión positiva, mida el gas en sangre para determinar la cantidad de ventilación asistida necesaria.
Administre alimentos de manera muy lenta y cautelosa mientras mantiene la nutrición por vía intravenosa. Los bebés prematuros corren el riesgo de desarrollar una enterocolitis necrosante, enfermedad del intestino que amenaza la vida, más frecuentemente si se presenta un episodio de isquemia intestinal. Por lo tanto, los recién nacidos que necesitan reanimación tienen un alto riesgo de desarrollar enterocolitis necrorizante. Muchos neonatólogos y gastroenterólogos creen que aquellos bebés que están en riesgo de una enterocolitis necrosante deben suspender su alimentación, o ésta debe ser administrada muy lenta y cuidadosamente. Durante este tiempo puede ser necesaria la nutrición por vía intravenosa.
8-14
@GeekMedico
L e cc.on8--
Aumente la sospecha de infección. Los recién nacidos prematuros cieñen mecanismos de inmunización inmaduros, y se cree que la amnionitis es una de las mayores causas de la precipitación al trabajo -*_._ de parto prematuro- La infección fetal puede causar una depresión perinatal al nacer y por consiguiente, la necesidad de reanimación. Si un neonato prematuro que necesitó de reanimación continúa con los síntomas, considere a la infección como causa de ésto y la necesidad de una terapia de antibióticos.
8-15
@GeekMedico
Puntos claves
1. Los recién nacidos prematuros tienen un riesgo aumentado de necesitar reanimación por: • La pérdida de calor excesivo • La vulnerabilidad al daño hiperóxido • La inmadurez de los pulmones y la disminución en el esfuerzo
respiratorio • La inmadurez del cerebro, propenso al sangrado • La vulnerabilidad a la infección • El bajo volumen de sangre, lo que aumenta las implicancias de la
pérdida de sangre
2. Los recursos adicionales que se deben preparar para un nacimiento prematuro anticipado, incluyen: • Personal entrenado adicional, incluyendo expeno en intubación • Estrategias adicionales para la conservación de la temperatura • Aire comprimido • Mezclador de oxigeno • Oxímerro de pulso
3. Los recién nacidos prematuros son más propensos a la hiperoxáa. Use un oxímetro y un mezclador para lograr la saturación de oxihemoglobina gradualmente en el rango de 85% a 95% durante y después de la reanimación.
4. Cuando asiste en la ventilación de un prematuro: • siga el mismo criterio que tiene para iniciar la ventilación a
presión positiva en recién nacidos a término. • use la presión de insuflación más baja para lograr una respuesta
adecuada. • considere usar CPAP si el recién nacido respira de manera
espontánea y tiene una frecuencia cardiaca por encima de los 100 Ipm pero presenta dificultades como respiraciones laboriosas, cianosis persistente o saturación baja de oxígeno.
• considere administrar surfactante profiláctico.
5. Puede disminuir el riesgo de daño cerebral si: 1. Maneja al recién nacido gentilmente
2. Evita ponerlo en posición de Trendelenburg
3. Evita, cuando sea posible, presión afta en la vía aérea
4. Ajusta la ventilación gradualmente, basándose en ¡a evaluación física, oxímetro de pulso y gases en sangre
5. Evita los líquidos intravenosos dados en bolo rápidos y las soluciones hipertónicas
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@GeekMedico
6. Después de la reanimación ce un recién nacido prematuro: • Monitorice y controle la glucosa en la sangre. • Controle la apnea. bradiccrdia, o las desaturaciones de oxígeno
e intervenga rápidamente. • Revise y controle la oxigenación y la ventilación. • Considere la postergación de la alimentación si el compromiso
perinatal es significativo. • Aumente la sospecha de infección.
a-!7
@GeekMedico
» - . , . . , , , • ¿ • • - . • : . . . • ; . - . - _ • • ' " • - -
Reanimación de recién-nacidos prematuros • . . - * . -.-.- -
Repaso de la Leción 8
(las respuestas aparecen a continuación)
1. Enumere 5 factores que aumentan el riesgo de que un recién nacido prematuro necesite reanimación.
2. Un bebé de 30 semanas de gestación está a punto de nacer. ¿Qué recursos adicionales debe preparar?
3. Ha encendido la cuna de calor radiante anticipándose ai nacimiento de un bebé de 27 semanas de gestación. ¿Qué otra cosa debe considerar para mantener la temperatura corporal del recién nacido?
8-18
@GeekMedico
Repaso de la Lección 8 —continuación
4. Mace un bebé en su semana 30 de gestación. Necesita ventilación a presión positiva porque Ja frecuencia cardíaca inicial es de 80 Ipm, a pesar de la estimulación táctil. Responde rápidamente con un incremento en la frecuencia cardíaca y respiraciones espontáneas. Pasados ios 2 minutos del nacimiento, está respirando, tiene una frecuencia cardíaca de 140 Ipm, y recibe presión positiva continua en la vía aérea con una bolsa inflada por flujo y máscara, y oxigeno al 50%. Usted ha conectado un oxímetro de pulso que lee 85% y va en aumento. Usted (aumenta ía concentración de oxigeno) (disminuye la concentración de oxigeno) (deja la concentración de oxigeno como está).
5. Se debe administrar presión positiva continua de la via aérea con (elija las que sean correctas): A. Bolsa auto-intlable B. Bolsa inflada por flujo C. Reanimador con pieza en T
6. Para disminuir ias posibilidades de hemorragia cerebral, la mejor posición es (sobre la mesa plana) (cabeza abajo).
7. Los líquidos intravenosos deben administrarse (rápidamente) (lentamente) al recién nacido prematuro.
3. Enumere 3 precauciones cuando maneje un prematuro que ha necesitado reanimación.
3-19
@GeekMedico
Reanimación de recién nacidos prematuros- -•.
Respuestas
L. Los factores de riesgo incluyen: • Facilidad para perder calor • Tejidos que se dañan fácilmente por el exceso de oxigeno • Músculos débiles, lo que hace difícil la respiración • Pulmones deficientes en surfactante • Sistema inmune inmaduro • Capilares frágiles en el cerebro • Poco volumen de sangre
2. Los recursos adicionales incluyen: • Personal adicional • Medios adicionales para controlar la temperatura - Aire comprimido • Mezclador de oxigeno • Oximetro
3. Las consideraciones adicionales incluyen: • Aumento de la temperatura en la sala de partos • Activación del colchón portátil de calor • Preparación de la bolsa de plástico • Preparación de una incubadora de transporte
4. Deje la concentración de oxigeno como está.
5. La presión positiva continua de las vías aéreas debe ser administrada con una bolsa inflada por flujo o con un reanimador con pieza en T.
6. La mejor posición es sobre la mesa plana.
7. Los fluidos intravenosos deben ser administrados lentamente.
8. Después de la reanimación, • Verifique la glucosa en la sangre • Monitorce apnea • Controle la oxigenación • Considere la postergación de la alimentación • Aumente la sospecha de infección
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@GeekMedico
UECCI Óli
Principios éticos y . . • • •
, • -
cuidado ai final de la vida &
En la Lección 9 usted aprenderá;
¡ » &
--:-' . f. -----• Los pr incipos éticos asociados con la decisión de iniciar o r í ^ r í ;
suspender las maniobras de reanimación neonatal **-- "*- • ii AtéiSfA
• Cómo comunicarse con los padres del neonato e involucrarlos en hacer una decisión ética. ."* r .:
¿~££^g^ffTgyaw^^ggj^gfe-^. .•:•--• " •• v .-- : > Cuándo ésermorríento:apropiado para suspender
la reanimación- r^ 'u^-;-;-- ~..~ * v r t . . ~ - ^ * ^ ^ ^ : t . . - - - • . • v ~ - . - : ; - . - . • .-.-.
• Que nacercuandcrei pronostico es inc ier ta •-., . •; • Durante cuánto tiempo se debe continuar la reanimación
cuando ei recién nacido no responde
• Qué hacer cuandaun bebé muere "_-^ ' - :* _. . ~ .-" -•-•'. * # * » ' - - - - : : - l : 3 - ..- ' I £ S
• Cómo ayudara lo^padres durante el proceso de duelo por la muer te del bebe.:£-i'íg^-.-'"i . /- -.v ."_•-" *
• Cómo ayudar al equipo que estuvo a cargo de la
reanimación en el momento de duelo por la muer te
del bebé; S ^ M m§. 'M •'•--•: '
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9-1
@GeekMedico
Principio^ éticos y cuidado affinal de la vfda
Notas: A pesar que esta lección está dirigida al miembro deí equipo de reanimación que guía la decisión médica, todos los miembros del equipo deberán saber y entender las razones en las que se basan esas decisiones. Siempre que sea posible, es muy importante el apoyo unificado a los padres durante este periodo de crisis personal. Aunque esta lección se reñere a ''padres", reconocemos que 3 veces, la madre o el padre se encuentran solos durante la crisis y que otras veces el apoyo es recibido a través de familiares u otra gente cercana a ellos. Esta lección también está dirigida a profesionales del cuidado de la salud que participan a todos los niveles de la reanimación neonatal además de los profesionales que brindan cuidado a las familias que experimentan la muerte de un neonato.
Puede encontrar datos de mortalidad y morbilidad de acuerdo a la edad de gestación en el sitio Web (h:pp://www.aap.org/nrp) del Programa de Reanimación Neonatal (PRN).
Reconocemos que ¡as recomendaciones hechas en esta lección están determinadas en gran medida por el contexto cultural de los Estados Unidos y necesitan la adaptación a ctras culturas y países. Además, reconocemos que las recomendaciones están dererminadas por la experiencia de los pronósticos actuales y no necesariamente por los futuros.
Caso 9. Cuidado de un neonato que no pudo ser reanimado.
Una mujer de gesta 3, con 23 semanas de gestación, es admitida en el piso de obstetricia de un hospital de una comunidad rural, con contracciones, fiebre y ruptura de membranas. La edad de gestación ha sido estimada por una serie de ultrasonidos ejecutados durante el primer y segundo trimestre del embarazo. La obstetra le pide a usted que la acompañe a explicarles a los padres del neonato los riesgos y las consecuencias de un parto a esta edad gestacional temprana. Antes de reunirse con la tamüia, los dos discuten las estadísticas regionales de mortalidad durante los últimos 5 años y la información nacional acerca de la morbilidad a largo plazo de sobrevivientes después de un nacimiento de 23 semanas de gestación y posible corioamnionitis. La obstetra sugiere no llevar a cabo la tocolisis debido a la sospecha de corioamnionitis y afirma que el parto es inminente por lo que el traslado de !a madre no es posible. Usted y la obstetra entran al cuarto de la paciente, se presentan y le sugieren a los acompañantes que se retiren a la sala de espera mientras usted habla con ambos padres, a menos que ellos preneran que los familiares estén presentes. Apagan el televisor, y se sientan al lado de la cama de la madr?.
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@GeekMedico
• - - . " - • • . - • ' • ' - . - . : •
La obstetra describe el plan de acendón obstétrico. Usted explica los riesgos que tiene el nacimiento de un neonato extremadamente prematuro con presencia de corioamnionitis. e incluye las estadísticas sobre mortalidad y morbilidad y algunas de las expectativas asociadas con el cuidado intensivo neonatal. Hará una descripdón del equipo de reanimación neonatal que estará presente en el momento del parto, de los procedimientos necesarios para asistir en la supervivencia del reden nacido y hará alusión a que algunos padres eligen no intentar la reanimación en vista de los riesgos probables del posible desenlace. Los padres responden: "queremos que se haga todo !o posible si existe la posibilidad de que nuestro bebé viva".
Durante la siguiente hora el trabajo de parto sigue en progreso, el parto es inminente y el equipo de reanimación neonatal de guardia en el centro médico regional, es alertado. Tanto el equipo de profesionales como los instrumentos apropiados se hallan preparados para redbir a un neonato extremadamente prematuro. Cuando se entrega el neonato al equipo de reanimación éste presenta una piel muy fina y gelatinosa, no tiene tono muscular y los esfuerzos respiratorios son mínimos. Un olor desagrable sugiere la presencia de corioamnionitis. Se inician los primeros pasos de la reanimación y se administra ventilación a presión positiva con máscara. Se registra una frecuencia cardíaca de 40 latidos por minuto (Ipm). Se intuba la tráquea y a través del tubo endotraqueal, se continúa la ventilación a presión positiva. Sin embargo, a pesar de los pasos de reanimación subsiguientes la frecuenda cardíaca disminuye gradualmente y el pediatra le explica a los padres que la reanimación no ha sido exitosa. Se retira el tubo endotraqueal y el reden nacido es envuelto en una manta limpia. Se le pregunta a los padres si desean tenerlo en sus brazos. Los padres aceptan y un miembro del equipo permanece con ellos para ofrecerles apoyo. Se le toma una fotografía ai bebé y se la entrega a los padres. El recién nacido es dedarado muerto cuando no hay señal de vida.
Más tarde, en el mismo día, un miembro del equipo de la sala de recién nacidos se acerca al cuarto de los padres, les expresa sus condolendas, les responde a las preguntas acerca de la reanimación y les pide autorización para una autopsia. Al día siguiente se identifica una casa funeraria. Alrededor de un mes más tarde un miembro de la sala de recién nacidos se pone en contacto con los padres, les ofrece un horario de visita a la oficina para discutir los resultados de la autopsia y las consecuencias o problemas que tanto los padres como hermanos puedan tener al estar adaptándose a la pérdida y para contestar cualquier pregunta pendiente que tengan acerca de la muerte de su hüo-
@GeekMedico
¿Qué principios éticos aplican en la reanimación neonatal?
Los principios éticos de fa reanimación neonatal no son diferentes de los que se aplican en la reanimación de un niño o un adulto. Los principios éticos fundamentales que se aplican a todos los cuidados médicos incluyen el respeto al derecho de la libertad de la que goza cada individuo y la libertad de tomar decisiones que afecten su vida (autonomía), actuar en beneficio de otros (beneficencia), evitar el perjudicar a gente innecesariamente (sin intencionalidad) y tratar a la gente honesta y justamente (justicia). Estos principios sirven de base para responder al por qué le pedimos a los pacientes su consentimiento informado antes de proceder con el tratamiento. Las excepciones a la regia incluyen los tratamientos de emergencia que ponen en riesgo la vida del paciente y cuando los pacientes no se hallan en condiciones de tomar sus propias decisiones. La reanimación neonatal es un tratamiento médico que a menudo se ve complicado por ambas excepciones.
A diferencia de los adultos, los infantes no pueden tomar decisiones por sí mismos y no pueden expresar sus deseos. Se debe nombrar un sustituto para tomar decisiones y asumir la responsabilidad de cuidar los mejores intereses del bebé. Los padres son considerados, generalmente, los mejores sustitutos para tomar las decisiones en beneficio de sus hijos. Para que los padres puedan cumplir con este rol responsablemente necesitan que la información sobre los riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento sea relevante, precisa y honesta. Además, deben tener el tiempo necesario para pensar y considerar minuciosamente cada opción, hacer preguntas adicionales y buscar otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimación es, a menudo, una emergencia inesperada con poca oportunidad de lograr un consentimiento informado antes del procedimiento. Aún cuando tenga la oportunidad de reunirse con los padres, las dudas acerca de la existencia de anormalidades congénitas, la edad de gestación actual, las posibilidades de supervivencia y la posibilidad de incapacidades graves, pueden hacer que los padres enfrenten una decisión difícil para determinar antes del nacimiento qué será lo mejor para el bebé. En algunos casos, el equipo de cuidados de la salud puede llegar a la conclusión de que la decisión tomada por los padres no es razonable ni es la mejor opción para el bebé.
9-4
@GeekMedico
El PRN endosa los siguientes enunciados del Código de Principios
Éticos de American Medical Association (La Asociación Médica
Amer icana-AMA, por sus siglas en inglés):
La consideración primaria para las decisiones relacionadas ccn el traiamiemo para resguardar la vida en los recién nacidos seriamente eniermos debe ser la que es raedor para el neonato- Los factores a tener en cuenta son los siguientes:
1. La probabilidad de que la terapia sea exitosa 2. Los riesgos involucrados con tratamiento o sin tratamiento 3. Ei grado en el que la terapia, en caso de ser exitosa, extenderá la vida 4. El dolor V la incomodidad asociados con la terapia 5. La calidad de vida que puede anticiparse en un recién nacido con o sin
tratamiento
(American Medical Association. Council on Ethical and Judicial Aífairs Cade oj Medical Ethics: Curren: Opinions with Annoiattom, 2004—200$ ed. Chicago. IL; American Medical Association; 2002:92 (sec 2.215¡)
¿Qué leyes aplican a la reanimación neonatal?
En los Estados Unidos no hay una ley federal obligatoria de reanimación de neonatos en la sala de partos en cualquier circunstancia. Puede ser que existan leyes en su área que se vinculen con el cuidado de los recién nacidos en la sala de partos. El personal de salud debe estar informado de las leyes existentes en las áreas en las que practica. SÍ usted tiene dudas acerca de las leyes er. su área, debe consultar al comité de ética del hospital o a un abogado. En la mayoría de los casos, es ético y legalmente aceptable discontinuar o dar por terminada la reanimación, si los padres y los profesionales de la salud están de acuerdo en que futuras intervenciones médicas serán inútiles, que prolongarán el momento de la muerte o que no ofrecerá los beneficios suficientes para justificar la carga impuesta.
¿Qué rol juegan los padres en las decisiones sobre la reanimación?
Los padres tienen el rol principal en la determinación de los cuidados que se le darán al recién nacido. Sin embargo, el consentimiento debe estar basado en información completa y verdadera, la que posiblemente no esté disponible hasta después del nacimiento ven algunos casos, hasta varias horas después del mismo.
I Precaución: Tenga cuidado de no hacer promesas
rígidas sobre la suspensión o inicio de la
reanimación antes de contar con la información
necesaria para tomar esa decis ión.
9-5
@GeekMedico
Principios éticos y cuidado al final de la vida
- ¿Existen situaciones en las que es ético no iniciar la reanimación?
El nacimiento de bebés extremadamente prematuros y aquellos con anormalidades congénitas graves son frecuentemente los primeros casos en los que se cuestiona el inicio de la reanimadón. A pesar de que el porcentaje de supervivencia en recién nacidos entre ias semanas 22 y 25 de gestación aumenta con cada semana adicional de gestación. la incidencia de la discapacidad moderada o grave del desarrollo neurológico entre los sobrevivientes es alta. Cuando la gestación, eí peso al nacer y/o las anormalidades congénitas están asociadas casi siempre con muerte temprana y la alta morbilidad inaceptable es probable entre los raros casos de supervivencia, la reanimación no es recomendada, aunque habrá excepciones en casos específicos en los que habrá que complacer el deseo de los padres. Algunos de los ejemplos son:
• Recién nacidos con una edad de gestación confirmada de menos de 23 semanas o que pesaron menos de 400 g al nacer.
• Anencefalia
• Síndrome de Trisomia 13 o Trisomía 18 confirmado
En condiciones asociadas con pronósticos inciertos, que están en el limite de la sobrevivencia con una incidencia relativamente alta de mortalidad o de morbilidad, algunos padres pedirán que no se reanime al neonato. Un ejemplo puede incluir un bebé nacido en la semana 23 ó 24 de gestación. En esos casos, el punto de vista de los padres sobre el inicio o la suspensión de la reanimación debe ser apoyado.
Estas recomendaciones deben ser interpretadas de acuerdo con los resultados locales y los deseos de los padres. Sea cuidadoso cuando toma decisiones inalterables sobre la administración o no de reanimación en un bebé que aún no ha nacido, del que no sabe con certeza la edad gestacional ni el peso posible. Cuando llegue el momento de aconsejar a los padres, deje claro que a veces las decisiones sobre el maneio de la reanimación neonatal que se estipula antes del nacimiento deben ser modificadas en la saia de partos. dependiendo de la condición que presente el neonato al nacer y de la evaluación sobre la edad gestacional que se le efectúe después del parto.
9-6
@GeekMedico
• - _ _ ; ^ _ , : " . . - _ / ; ^ ;
IA menos que la concepción del bebé haya sido vía fecundación in vitro, las técnicas usadas por los obstetras para fechas son solamente seguras en
w más o menos 1 a 2 semanas y los estimados del peso fetal en, más o menos, 15 a 20%. Aún las pequeñas discrepancias de 1 ó 2 semanas en la edad gestacional, o de 100 a 200 g de peso en el nacimiento, pueden tener implicaciones para la supervivencia y la morbilidad a largo plazo. Además, el peso del feto puede confundirlo si ha existido una restricción en ei crecimiento. Estas incertidumbres subrayan la importancia de no hacer compromisos firmes de negar la reanimación hasta que tenga la oportunidad de examinar al neonato después del nacimiento.
¿Existen casos en los que deberá reanimar al recién nacido en contra de la voluntad de los padres?
A pesar de que los padres, generalmente, son considerados los mejores sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus propios hijos, los profesionales de la salud tienen la obligación legal y ética de brindar ei cuidado apropiado al infante basado en la información médica actual y sus evaluaciones clínicas. En condiciones asociadas con un alto porcentaje de supervivencia y un riesgo aceptable de morbilidad, la reanimación estará casi siempre indicada. Cuando un equipo de cuidado de la salud no logra alcanzar un acuerdo con los padres sobre una estrategia de tratamiento razonable, podria haber una necesidad de consultar al comité de ética del hospital o a un consejero legal. Si no hay tiempo para consultar recursos adicionales y el médico a cargo llega a la conclusión de que la decisión de los padres no es lo mejor para el recién nacido, será apropiado reanimar al neonato a pesar de la objeción de los padres. Es esencial mantener la documentación precisa de !a conversación con los padres, como también documentar los motivos básicos de la decisión tomada.
¿Qué se debe conversar con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo?
Reunirse con los padres antes de un nacimiento de muy alto riesgo es importante tanto para los padres como para los proveedores del cuidado neonatal. Ambos, el obstetra y el médico que cuidará del neonato después del nacimiento, deberán hablar con los padres. Ciertos estudios han demostrado que las perspectivas obstétricas y neonatales
@GeekMedico
Principio! áf-cosy CTidadaaTffnaJdefagaal
__ a menudo son diferentes. De ser posible, esas diferencias deben ser discutidas antes de la reunión con los padres para que la información presentada sea consistente. Algunas veces, como cuando una mujer está en trabajo de parto activo, no es el momento adecúalo para ese tipo de conversación. Sin embargo, la reunión no debe ser pospuesta. Se harán reuniones de actualización del caso si ta situación cambia durante las horas o días siguientes.
¿Qué se debe decir cuándo se reúne con los padres para una consulta prenatal antes de un nacimiento de alto riesgo?
Las consultas prenatales propician una oportunidad de empezar una relación de confianza, brindar información importante, establecer objetivos realistas y asistir a los padres en la toma de decisiones informadas para sus hijos. Si por alguna razón no es práctico reunir a los padres con un miembro del equipo de obstetricia, consiga una historia clínica completa antes de la reunión y repase con los padres el plan obstétrico a seguir para ofrecerles atención médica coordinada y consistente. Deberá estar al tanto de los resultados existentes de ios datos a corto y largo plazo, tanto nacionales como los de su institución, sobre recién nacidos a una edad de gestación extremadamente prematura o con anomalías congénitas. Si fuese necesario, consulte con los especialistas en el centro de referencias regional para obtener información actualizada. Sí es posible, reúnase con los padres antes que la madre haya recibido medicamentos que no le permitan entender o recordar bien la conversación y antes de la última etapa del trabajo de parto.
Antes de reunirse con los padres verifique con la enfermera que se está haciendo cargo de la madre que éste sea un buen momento para una conversación. De ser posible, haga que la enfermera asista a la reunión. Si es necesaria la presencia de un traductor, use uno que haya disponible en el hospital, que sea entrenado, certificado y especializado en el campo médico. No use un familiar o conocido de la familia. Use frases simples y directas para asegurar que la información es transmitida de manera correcta. Es mejor que durante la reunión esté sentado y haga contacto visual con el paciente. De lo contrario podría parecer que está apurado. Es muy importante que use un lenguaje claro, simple, evitando las abreviaturas y términos médicos. Deje de hablar cuando la madre presente una contracción o si se necesita efectuar un procedimiento, como un control de signos vitales durante la reunión. Haga un resumen de la conversación una vez que ella pueda volver a concentrarse en lo que usted le está diciendo.
9-8 @GeekMedico
• Explique la evaluación que hizo acerca de las posibilidades de que ei bebé sobreviva y las posibles discapacidades que puede presentar basado en las estadísticas regionales y nacionales. Sea lo más preciso posible, evite la negatividad excesiva y un pronóstico positivo no realista.
• Si la viabilidad del recién nacido es posible que sea marginal y paliativa o "solo de bienestar temporal", el tratamiento puede ser una opción aceptable, no descarte este tema. Es posible que la conversación sea difícil para ambos, los padres y usted, pero lo importante es que cada uno entienda la perspectiva del otro. Si se discuten las opciones, la mayoría de los padres tomarán una decisión rápidamente. Usted puede asegurarles que hará lo posible para cumplir con sus deseos, pero también debe advertirles que puede ocurrir la necesidad de modificar las decisiones sobre el manejo neonatal tomadas antes del nacimiento dependiendo de la condición del neonato al nacer, la evaluación de la edad de gestación postnatal y la respuesta del recién nacido a las medidas de reanimación.
• Si existe el acuerdo sobre el cuidado paliativo o de bienestar temporal (sujeto a la confirmación del estado del recién nacido, como se describe previamente), asegúrele a los padres que el cuidado estará enfocado en la prevención y el alivio del dolor y sufrimiento. Explique que, en ese caso, el bebé morirá, y que el tiempo podrá variar entre minutos u horas después del nacimiento. De una manera culturalmente sensible, converse formas en las cuales la familia quiera participar y permítales que hagan sugerencias o pedidos adicionales.
• Explique dónde se realizará la reanimación, quienes estarán en la sala de partos y cada uno de sus roles. Los eventos, sin duda, serán bastante diferentes de !o que ellos habían imaginado originalmente.
• Ofrézcale a la madre, padre o a la persona sustituta. el tiempo que necesiten para conversar sobre lo que usted les está diciendo. Es posible que algunos padres quieran consultar con otros familiares o con algún miembro de la iglesia. Luego, vuelva a visitarlos para confirmar que han comprendido lo que puede ocurrir y que usted ha entendido sus deseos.
IDespués de reunirse con los padres, documente un resumen de la conversación mantenida en el expendiente de la madre.
@GeekMedico
Principios éticos y cuidado al f inal de !a vida - i . . * . .
.. Repase lo que ha conversado con los proveedores de cuidado obstétrico y con los otros miembros del equipo de reanimación de la sala de recién nacidos. Si se ha tomado la decisión de no iniciar la reanimación, asegúrese que los miembros de su equipo, incluyendo el personal de" guardia y los proveedores de cuidado obstétrico hayan sido informados y todos estén de acuerdo con la decisión. En caso de que alguien no estuviera de acuerdo con la decisión, convérselo con anterioridad y consulte a otros profesionales si fuera necesario.
¿Qué debe hacer si tiene dudas una vez que examinó al bebé después de nacer sobre las posibilidades de supervivencia del recién nacido o de serias discapacidades en el neonato?
Si los padres tienen íncertidumbre de cómo proceder o su revisión sugiere que la evaluación sobre la edad de gestación prenatal es incorrecta, iniciar la reanimación y brindar apoyo de vida le permilirá tiempo adicional para reunir y completar información clínica y repasar la situación con los padres. Una vez que los padres y los médicos hayan tenido la posibilidad de evaluar la información clínica adicional, puede ser que se decida suspender las intervenciones de cuidado critico y empezar con los cuidados paliativos. Debe ser mencionado, que pese a que no hay distinción ética entre iniciar o descontinuar la reanimación, mucha gente encuentra que el descontinuarla es más difícil que el no iniciarla. Sin embargo, la reanimación seguida por la suspensión, permite tiempo para recolectar más información de pronóstico. Esta decisión, además, puede ser la preferida por los padres, los que se sentirán mejor sabiendo que se ha hecho hasta el último esfuerzo por la vida de su hijo. Debe evitar la situación donde la decisión inicial sc;i h de no comenzar la reanimación y luego de algunos minutos, iniciarla agresivamente porque hubo un cambio de planes. Si el recién nacido sobrevive esta reanimación demorada, puede aumentar el riesgo de una discapacidad seria.
El bebé no responde pese a que siguió las recomendaciones para la reanimación, ¿durante cuánto tiempo la debe continuar?
Si no hay frecuencia cardíaca después de 10 minutos de esfuerzos de reanimación adecuados ni evidencia de otras causas que comprometen al recién nacido, el descontinuar los esfuerzos de reanimación puede ser adecuado. Los datos actuales indican que, después de 10 minutos de asistoiia, los recién nacidos no tendrán muchas oportunidades de vivir, o en el caso de que sobrevivan, lo harán con discapacidades graves.
9-10 @GeekMedico
I La d e s c o n t i n u i d a d de los
e s f u e r z o s de la r e a n i m a c i ó n
d e s p u é s de 10 m i n u t o s de
9 a s i s t o i i a no n e c e s a r i a m e n t e
s i g n i f i c a q u e so lo t i e n e n q u e
t r a n s c u r r i r 10 m i n u t o s
d e s p u é s de l p a r t o . Es p o s i b l e
q u e se r e q u i e r a n más de 10
m i n u t o s para eva luar a l rec ién
n a c i d o y o p t i m i z a r los
e s f u e r z o s d e r e a n i m a c i ó n .
Puede que haya otras situaciones donde después de una reanimación completa y adecuada, el descontinuar la reanimación sea adecuado. Sin embargo, no hay íStudios en que se puedan basar recomendaciones definitivas.
Una vez que ha reanimado al recién nacido, ¿está obligado a continuar administrando soporte vital?
Además de la guía de la descontinuación de la reanimación después de los 10 minutos de asistoiia, no hay obligación de continuar el apovo de vida si, a juicio de un clínico experimentado, ese apoyo no es por el mejor interés del neonato o no tiene ningún proposite continuarlo (por eiempio: será inútil). En el caso de descontinuar las intervenciones de cuidado crítico e instituir el cuidado de bienestar temporal, también los padres deberán estar de acuerdo.
N a c i m i e n t o
30 segundos —
30 segundos —
¿Gestación a término? 1 ¿Liquido amniótico claro?
¿Respira 0 llora?
' ¿Buen tono muscular?
Na I Proporcionar calor
1 Colocar la cabeza: despejar
la via aérea" Isi es necesario) 1 Secar, estimular, recolotar
Evaluar respiraciones,
frecuencia cardiaca ycolor }
30 segundos —
Apneico o FC<W0
'Respira. FC> 100
pero áanótico
Administrar oxigeno
suolementana
Cianótico persistente
Proveer ventilación a
presión positiva*
FC<60 M FC>60
• Proveer ventilación a presión positiva*
• Oar masaje cardíaco*
FC<60 Ü Administrar adrenalina*
*La intubación endotraaueal se
puede considerar en diversos pasos. Comprooar la efectividad de
• La ventilación
•El masaje cardíaco
• La intuDación endotraqueal
• La administración de adrenalina
Conside-e (a posibilidad de
• Hípovolemia
Bradicardia persistente o
cianosis o falta de ventilación
Considere
• Malformaciones de la via aérea • Problemas pulmonares tales como:
- Neumotorax - Hernia dtafragmatica
• Enfermedad cardíaca congenita
FCaúsente > 10 minutos
(
Considere descontinuar*]
la reanimación J
9-11
@GeekMedico
¿Cómo decirle a los padres que su bebé murió o que va a morir?
Tan pronto le sea posible, siéntese con la madre y el padre (o persona de apoyo) y dígales que el bebé ha muerto (o que va a morir). No existen palabras para que esta conversación no sea tan dolorosa. No use "eufemismos", como por ejemplo "Su hijo ha pasado a mejor vida". Refiérase al bebé por su nombre, si es que los padres ya lo habían elegido, o usando el género correcto en caso que no tuviese nombre aún. Manifiésteles que lo lamenta muchísimo, pero que el recién nacido estaba muy enfermo o que era demasiado prematuro para sobrevivir. Recálqueles que ellos son padres buenos y cariñosos y que no fueron la causa del problema. Su responsabilidad es apoyar a los padres dándoles información clara y honesta de una manera amable y afectuosa. Algunas familias han acotado que algunos de los comentarios de los proveedores de cuidado médico fueron más perturbadores que reconfortantes. Tenga cuidado y no diga lo siguiente:
• "Fue lo mejor"o "Así tenía que ser"
• "Podrán tener más hijos".
• "Por lo menos era solo un bebé y no tuvieron tiempo de conocerlo"
¿Cómo debe cuidar de un recién nacido que ha muerto o está por morir?
Lo más importante es brindar cuidado humano y compasivo. Ofrezca llevar el bebé a la madre y al padre para que lo tengan en brazos. Desconecte las alarmas de los monitores y del equipo médico antes de sacarlos del lugar. Retire tubos, cintas, monitores o cualquier equipo médico que no sea necesario y suavemente limpie la cara y la boca de! recién nacido. Envuelva al bebé en una manta limpia Prepare a los padres para lo que posiblemente puedan ver, sentir y escuchar mientras tienen al bebé en brazos, incluyendo la posibilidad de una respiración jadeante, cambios en el color, landos del corazón de manera persistente y movimientos continuos. Si es obvio que el recién nacido tiene anomalías congénitas, explique brevemente a los padres qué es lo que van a ver. Ayúdelos a que miren a su bebé más alia de las deformidades que presente, haciendo referencia a las cosas buenas o rasgos memorables.
Lo mejor es darle a los padres un tiempo para estar a solas con su bebé en un ambiente cómodo. Un proveedor de cuidado médico debe controlar, de vez en cuando, si necesitan algo. El pecho del bebé debe ser auscultado intermitentemente durante ai menos 60 segundos, ya que una frecuencia cardíaca baja puede persistir durante horas. Los ruidos que
9-12
@GeekMedico
disturben, como llamadas Telefónicas, radios localizadores, alarmas de monitores y conversaciones mantenidas por los trabajadores, deben ser minimizados. Cuando los padres estén listos para entregarle al bebé, deberá colocarlo en un área reservada hasta que sea transportado a la morgue.
Es muy importante que entienda las expectativas religiosas y culturales acerca de la muerte en la comunidad a la que está sirviendo. Algunas familias sufren en silencio mientras que otras son más demostrativas. De cualquier forma, todas las maneras son aceptables y deben ser tomadas en cuenta. Algunos padres preferirán estar solos, mientras que otros elegirán estar con la familia, amigos, gente de la comunidad y/o miembros de la iglesia. Es posible que la familia pida que se lleve al bebé a la capilla del hospital o a un lugar más apacible, afuera o podrán pedir ayuda para ios arreglos de bendiciones o ritos para su bebé. Usted deberá ser lo más flexible posible para responder a sus deseos.
¿Qué arreglos para el seguimiento deberán planificarse para los padres?
Antes que los padres dejen el hospital, asegúrese que tengan toda la información de contacto necesaria, y dele bs detalles sobre cómo ponerse en contacto con el médico, profesionales para tratar sus angustias y, si hay disponible, un grupo de apoyo para muertes perinatales. Haga arreglos para reunirse con ellos y revisar los resultados de la autopsia ademas de contesiarles las preguntas que hayan quedado pendientes. Es importante involucrar al médico de la familia para que pueda proveerles apoyo adicional a la madre, al padre y a los hermanitos del bebé. El médico del bebé podría planear contestar preguntas no resueltas, revisar una cita con los padres para actualizarlos sobre los resultados de estudios pendientes al tiempo de la muerte o de la autopsia y evaluar las necesidades de la familia. Algunos hospitales patrocinan grupos de apoyo de padres a padres y planifican un servicio religioso anual, reuniendo a las familias que han sufrido una muerte perinatai. Debe saber que algunas familias no querrán tener contacto alguno con el hospital o el personal del mismo y usted debe respetar ese deseo. Es posible que no quieran recibir comunicación por parte del hospital, como boletines de información sobre la salud de los bebés o una encuesta para saber qué piensan sobre la atención que recibieron.
@GeekMedico
Principios é t i c o s y cuidado al final de la vicia ":-; ' O i i . v- -
¿Cómo apoyar ai personal de la sala de recién nacidos después de una muerte perinatal? El personal que participó en el cuidado del bebé y la familia también necesitará apoyo. Ellos experimentarán sentimientos de tristeza, hasta podrán sentirse enojados consigo mismos y culpables. Considere tener una sesión corta después de la muerte del recién nacido en la que se puedan discutir preguntas de manera totalmente abierta y expresar sentimientos, todo en un clima de apoyo, de no recriminación y de profesionalismo. De cualquier manera, todo tipo de especulaciones de "Segunda mano" deberán ser evitadas en esa reunión y todo tipo de acciones, preguntas e inquietudes relativas a las decisiones tomadas sobre el cuidado de la salud del bebé, deberán ser discutidas solo en una sesión de revisión por un grupo paritario, de acuerdo con las reglas que aplique el hospital para esas sesiones.
9-14 @GeekMedico
Puntos claves
1. Los principios éticos asociados con ia reanimación de un recién nacido no deben ser diferentes a los que se siguen en la reanimación de un niño más grande o adulto.
2. Los principios éticos y legales actuales a nivel nacional en los Estados Unidos no obligan a la reanimación en todas las circunstancias, y la descontinuación de cuidados de intervención críticos y el comienzo de una atención médica cuidados paliativos son aceptados si hay un acuerdo entre los profesionales de la salud y los padres que los esfuerzos de reanimación futuros serian inútiles, prolongarían la agonía o no ofrecerían beneficio suficiente para justificar el dolor impuesto al bebé.
3. Se considera a los padres los mejores sustitutos para tomar decisiones en nombre de sus hijos. Para que los padres se sientan y sean totalmente responsables al asumir esta responsabilidad, se les debe proveer información precisa y relevante acerca de los riesgos y beneficios de cada opción de tratamiento.
4. Cuando la gestación, el peso del bebé al nacer y/o las anormalidades congénitas están asociadas en prácticamente todas las instancias con muerte temprana o un porcentaje alto de morbilidad segura en ios que sobreviven, la reanimación no estará indicada, aunque se deben tomar en cuenta algunas expectativas razonables para complacer los deseos de los padres.
5. En los casos en que el pronóstico sea incierto, donde existe una leve línea entre la supervivencia y el riesgo elevado de mortalidad o morbilidad y donde la carga sobre el recién nacido es alta, sé deben apoyar las decisiones de los padres sobre el inicio de la reanimación.
6. A menos que la concepción haya sido vía fertilización in vitro, las técnicas obstétricas para dar fechas son precisas solo en más o menos 1 ó 2 semanas. Cuando converse con los padres acerca de nacimientos de bebés extremadamente prematuros, déjeles en claro que las decisiones sobre el manejo del cuidado neonatal pueden ser modificadas en la sala de partos dependiendo de la condición del recién nacido al momento del nacimiento y la evaluación de la edad de gestación después del parto.
7. El suspender la reanimación puede ser apropiado después de 10 minutos de ausencia de frecuencia cardíaca a pesar de esfuerzos adecuados y completos de reanimación.
@GeekMedico
1. Los 4 principios primordiales de ética médica son:
2. Los padres son considerados generalmente los mejores "sustitutos" para tomar decisiones en nombre de sus recién nacidos. (Verdadero/ralso)
3. Los padres de un bebé de 23 semanas de gestación a punto de nacer han manifestado que si existe la posibilidad de daño cerebral, no desean que se inicie la reanimación en ei recién nacido. ¿Qué opciones serian apropiadas para este caso? (Seleccione todas las que sean apropiadas) a. Apoyar la decisión tomada por los padres y prometerles
administrar solo atención médica de bienestar al bebé una vez que nazca.
b. Comunicarles que tratará de apoyar la decisión de ellos, pero que deberá esperar hasta que el recién nacido sea examinado después del nacimiento para saber qué es lo que va a hacer.
c. Comunicarles que las decisiones médicas acerca de la administración de reanimación son tomadas por el equipo médico y el médico que esté a cargo.
d. Tratar de convencerlos que cambien de parecer.
4. Lo han llamado a presenciar el nacimiento ce un prematuro que se sabe, a través de estudios de ultrasonidos y pruebas de laboratorio, presenta malformaciones congénitas importantes. Enumere 4 problemas de los que tiene que hablar con los padres cuando se reúna con ellos.
-
@GeekMedico
' • A ' ' - ^ ^ • - • - • : ?r;;tecaort9
Repaso de la Lección 9—cont inuac ión
5. Una embarazada ingresa a la sala de partos con trabajo de parto activo. Tiene 34 semanas de gestación y uu ha recibido cuidadu prenatal. Da a luz a un bebé con vida que presenta malformaciones importantes que aparentan ser consistentes con el síndrome de Trisomia 18. Se trata de reanimar al recién nacido en la sala adyacente, pero no da resultado. ¿Cuál de las siguientes acciones es la más apropiada? a. Explicarles la situación a los padres y preguntarles si desean
tener en brazos a su bebé. b. Sacar al recién nacido del área, decirle a los padres que ha
nacido con vida pero que murió y que lo mejor es que ellos no lo vean.
c. Decirles a los padres que el bebé tenia malformaciones importantes y que la muerte fue lo mejor porque de cualquier manera no habría podido sobrevivir.
6. ¿Cuál o cuáles de los siguientes enunciados es o son los más apropiados para decirle a los padres que su hijo murió después de una reanimación sin éxito? a. "Lo siento, tratamos de reanimar a su bebé pero no dio
resultado. Su bebé murió". b. "Esta e? una rragedia terrible, pero después de ver las
malformaciones que su hijo presentaba, es mejor cue haya pasado esto".
c. "Siento que su bebé haya muerto. Era un bebé precioso." d. "Afortunadamente ustedes dos son jóvenes y podrán tener
más hi|os**.
9-17 @GeekMedico
Lección 9 Respuestas
1. Los cuatro principios son: '*•* • Respetar los derechos individuales sobre la libertad y tener la
libertad de tomar decisiones que afectan la vida del paciente (autonomía).
• Actuar en beneficio de otros (beneficencia). • Evitar lastimar a la gente innecesariamente (sin
intencionalidad). • Tratar a la gente con honestidad y justicia (justicia).
2. Verdadero
3. b. Comunicarles que tratará de apoyar la decisión de ellos, pero que deberá esperar hasta que el recién nacido sea examinado después del nacimiento para saber qué es lo que va a hacer.
4. Cualquiera de los siguientes: • Repase los planes y expectativas actuales de obstetricia. • Explique quiénes estarán presentes y sus respectivas
responsabilidades. • Explique las estadísticas y su evaluación sobre las posibilidades
de supervivencia que tiene el bebé y las discapacidades posibles.
• Informe a los padres que las decisiones puede que cambien después que se examine al bebé.
5. a. Explicar la situación a los padres y preguntarles si desean tener en brazos a su bebé.
6. Cualquiera o los dos de los siguientes son apropiados: a. "Lo siento, tratamos de reanimar a su bebé, pero no dio
resultado. Su bebé murió". c. "Siento que su bebé hava muerto. Era un bebé precioso"
9-18
@GeekMedico
Formulario de Evaluación del Megacódigo (Básico]
Estudiante:
Evaluador: Fecha:
Lecciones completadas: 1-4 Pasó Volver a evaluar
Puntaj»: o = Nn <« hi7« 1 • Se hizo de manera incorrecta, incompleta o fuera de orafcn 2 = Se hizo correctamente v en orqen • Los estudiantes deben realizar cada uno de los 5 puntos en negritas correctamente. • El escenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca permanece en < ce 100 latidos por minuto (Ipm) y
que no se detectan movimientos del tórax" para permit i r la demostración de la acción correctiva (Lección 3). • El escenario debe mostrar que la "Frecuencia cardiaca que se encuentra es < de 60 lat idos por m inu to
(Ipm) a pesar de ia venti lación a presiór posit iva" para demostrar el masaje cardiaco. • Los estudiantes deben demostrar venti lación y masaje caraiaco. • El escenario con la presencia de l íquido teñ ido de meconio es opcional.
Lección Art icuio 0 1 2
1 Verifica Bolsa, Máscara y Suplemento de o x i g e n o 1
Hace 4 preguntas para evaluar {¿Es un bobe a término? ¿Meconio? ¿ReíDtradón. ¿Tono?)
2 (Opcional) Si hay presencia de meconio. de termina si se indica la aspiración endotraqueal
2
Coloca la cabeza en posición, aspira la boca, luego la nariz
2
Lo seca, le saca ios Daños y toallas húmedas y recoioca
2
Solicita la descripción de la resDiración, frecuencia cardiaca y color
3 Indica que el neonato necesita vent i lación a presión positiva (Apnea, frecuencia cardiaca < 100 Ipm. cianosis central a pesar del O;)
-3
Provee venti lación a presión aositiva correctamente (40 - 60 respiraciones/mm)
3
Verifica la mejoría de ia frecuencia cardiaca (Wota del insxruaar. La frecuencia cardiaca NO mejora)
3
Toma la acción correctiva corrige sus acciones cuando la frecuencia cardiaca no aumenta y no hay movimiento en el tó rax (Vuelve a colccar la máscara. levanta la quijada hacia delante, recoioca la caneza, verifica secreciones, abre la boca, incrementa la presión si es necesario.)
3
Vueive a evaluar la frecuencia cardiaca (Nota del instructor: La frecuencia cardiaca debe permanecer en < 60 Ipm)
-1 Identifica la necesidad de empezar el masaje cardiaco (Frecuencia caroiaca < 60 Ipm a pesar de la administración efe la venti lación a presión ccsit¡va durante 30 segundos)
-1
Demuestra la técnica correcta de compresión (Colocación correcta de los dedos o pulgares en el lugar preciso. comprime un tercio del diámetro antero-poster ior del tórax)
-1
Demuestra una frecuencia correcta y la coordinación con la venti lación (Pida al estudiante y al asistente que cambien los roles)
Conclusión Continúa o discontinúa apropiadamente la vent i lación a presión positiva o retira el oxígeno a f lu jo l ibre
Puntaje parcial del estudiantes
¿Realizó los 5 puntos en negritas correctamente? Sí No Volver a eva uar
Puntaje total del estudiante {sume los parciales) Puntaje máx imo: 30 pu i tos con meconio. 28 (Juntos sin meconio
Puntaje mínimo para a p r o b a r 24 puntos con meconio, 22 Puntos sin meconio Voiver a evaluar
Megacódígo-1 @GeekMedico
Formulario de Evaluación del Megacódigo (Avanzado) Estudiante:
Eva luador
Lecciones completadas: 1-4 5 6 Fecha:
Pasó __ Volver a evaluar _
Puntaie: 0 • No se f i l io 1 • Se nizo de manera incorrecta, ¡ncomoieta o fuera ae oraen 2 » Se hizo correctamente y en oraen- -• LOS eítuaiantes deben realizar cada uno de ios 5 ountos en neant.i\ iofron^monto • El escenario debe incluir los puntos requeridos de cada lección que tos estudiantes han completado. • Todos los estudiantes deben completar las lecciones 1 a la 4 y la Conclusión. • Los estudiantes que tomen la Lección 6 deben preoarar y colocar, o asistir en la colocación del catéter en la vena umbilical y
administrar la meaicaaón. (Si es aoropiaoo al rol/alcance :e la practica del estudiante). Estas habilidades no reciben puntaje y no son consideradas oara el puntaje del estudiante. Sin embargo, el instructor puede decidir si el estudiante necesita información adicional soore el resuitaao e instrucción en »stas destrezas.
• Los conceptos y naoilidaaes de las Lecciones 7 a la 9 podrán ser incluidos en el Megacódigo. Estas habilidaaes no reciben puntaje y no son consideradas para el púntate del estudiante. Sin emoargo, el instructor pueoe decidir si el estudiante necesita información adicional soore el resultado e instrucción en estas habilidades.
Lección Puntos posibles (circular)
Articulo 0 1 1
1 2 Verifica Bolsa, (Máscara y Suplemento de Oxigeno - ..-_ 1
.: Hace 4 preguntas para evaluar (¿Es un bebé a término? ¿Meconio? ¿Respiración. ¿Tono?)
2 2 ODCiond!
(Opcional) Si hay presencia de meconio, determina si se indica la aspiración endoiraaueal
2
2 Coioca la cabeza en oosición. asoira la boca, luego la nariz 1
2
2 -• ^eca. p «acá ios Daños v "callas númedas v recoioca
2
: Solicita la descripción de 'a resoiracion. frecuencia cardiaca y color
3 2 Indica que el neonato necesita venti lación a presión positiva i Aonea. frecuencia cardíaca < 100 lom. cianosis central a pesar del Or>
• • - " •
3
2 Provee venti lación a presión positiva correctamente ÍO - 60 respiracíonasAnin) • : .
3
2 Verifica la mejoría de la frecuercia cardiaca 'Nora dei instructor La frecuencia carciaca NO mejora)
3
2 Toma la acción correctiva, comge sus acciones cuando la frecuencia cardiaca no aumenta y no hay movimiento en el tórax (Vierve a colocar la mascara, levanta la aunada hacia delante. recoloca la caoeza, venfica secrecrenes. acre ta ooca. incrementa la oresion si es necesario.) ~
7. • :
3
2 Vueive a evaluar la frecuencia cardiaca .Vota cel instructor La frecuencia cardiaca deoe permanecer en < 60 lom)
4 : Identifica la necesidad de empezar el masaje cardiaco (frecuencia cardiaca < 60 Ipm a pesar de la administración de la ventilación a presión positiva durante 30 sequndos)
4
2 Demuestra la técnica correcta del masage cardiaco (Colocación correcta de ios dedos o pulgares en el lugar preciso. 'romnnme un tercio del diámetro antero-oostertor cel tórax)
- - - . - í * -
4
2 Demuestra una frecuencia correcta y la coordinación con la ventilación Pida ai estudiante y al asistente que cambien los roles)
S 2 identifica la necesidad de intuoar S
2 Realiza o asiste en la intuoación correctamente
6 2 Identifica la necesidad de administrar adrenalina (Frecuencia cardiaca <60 Ipm a pesar de ventilación a presiór positiva v comoresionesl
6
- puntrae
Prepara la dosis correcta de adrenalina en la jeringa (0.1-O.3 mL/kg IV o 0.3-1.0 mLAgET)
6
- puntrae Prepara el catéter para colocarlo en la vena umbilical SÍn puntaje •
6
- puntrae Colocación del catéter en ia vena umbil ical
. í . ' í .'*'. :.'
6
- puntrae
Administra adrenalina vía catete ae (a vena umoiüeai y/o oor el tuno enaotraaueai - * £ . í . ' í .'*'. :.'
6
2 oocional
(Opcional) Identifica la necesidad de administrar volumen
Conclusión 2 Continua o discontinua apropiadamente la ventilación a presión positiva o retira "! oxiaena a fimo ubre
Total de los puntos circulados (38 puntos máximo) Mult ipl icar el total por .35 • mínimo ountaie de aprobación aceptable
:< 35 Total de los puntos circulados (38 puntos máximo) Mult ipl icar el total por .35 • mínimo ountaie de aprobación aceptable
Puntaje Darcial del estudiante
Puntaie total del estudiante isume :os narciaiesi I
(Realizo los 5 puntos en neqntas corree:. ir-vr.- Sí No Volver a evaiuar
El estudiante alcanzo ei puntaje mínimo para casar M e c a c ó d i a o - 2
Sí Paso No Volver a evaluar @GeekMedico
Apéndice
@GeekMedico
Resumen de los Cambios más importantes de las Pautas de la AHA/AAP de Cuidados de Emergencia Cardiovascular para la Reanimación Neonatal: Traducido de las Pautas Basadas en Evidencia de! Programa de Reanimación Neonatal
Uso del oxigeno durante ia reanimación neonatal La evidencia actual es insuficiente pora resolver todas las dudas en referencia a) uso de oxigeno suplementario durante la reanimación neonatal.
Para recién nacidos a término:
• Se recomienda oxigeno suplementario al 100% cuando el bebé está cianótico o cuando se requiere ventilación a presión positiva durante la reanimación neonatal.
• Sin embargo-hay evidencia que sugiere que con concentraciones menores al 100%. la reanimación también puede tener éxito.
• Si se comienza con menos de 100% de oxigeno, se debe aumentar la concentración a 100% si no se observa una meioria franca durante ios 90 segundos después del nacimiento.
• Sí no se dispone de oxigeno suplementario, utilice aire ambiental para administrar ventilación a presión positiva.
Para reducir la oxigenación mular excesiva en los recién nacidos de menos de 32 semanas (aproximadamente):
• Utilice un mezclador de oxigeno y un oximetro de pulso durante la reanimación.
• Comience la VPP con concentraciones entre ¿ 1 % (aire ambiental) y 100% de oxigeno. No hay estudios que justifiquen empezar con alguna •concentración en particular.
• Aiuste !a concentración de oxigeno aumentándola o disminuyéndola hasta
alcanzar una saturación que aumente hacia 90%. Diminuya la concentración de oxigeno si la saturación está por encima de 95%.
• Si la frecuencia cardíaca no aumenta rápidamente a mas de 100 latidos por minuto, comía cualquier problema venolatorio y use oxigeno al 100%
Si en su centro no cuenta con mezclador de oxigeno ni oximetro de pulso en la sala de partos y no hay tiempo suficiente para transferir a la madre a otro centro que disponga de mezclador de oxigeno, $e puede utilizar el equipo que se recomienda para los recién nacidos a termino. No hay evidencia suficiente de que un penodo breve de oxigeno al 100% durante la reanimación vaya a ser nocivo para el recien nacido pretérmino.
Meconio
Ya no se recomienda aspirar ruiin ariamente a todos los niños tenidos con meconio (aspiración antes del desprendimiento de los hombros). El resto de las recomendaciones sobre aspiración después del nacimiento no han cambiado.
Ventilación con bolsa y máscara
• Pida avuda en cuanto comience a administrar VPP.
• Después de iniciar presión y frecuencia ventilatorias adecuadas. solicite al asistente que evalúe la frecuencia cardiaca y ios sonidos respiratorios como parámetros de ventilación efectiva. La frecuencia cardíaca debe evaluarse primero. Si no mejora, evalúe !a expansión torácica y tos sonidos respiratorios.
Instrumentos ut i l izados para asistir
la ventilación
Los instrumento* de flujo controlado y presión limitada (por ej. reanimadores con pieza en T) están reconocidos como un método aceptable para administrar ventilación a presión positiva durante la reanimación del recién nacido y en particular del prematuro; sin embargo. las bolsas (autoinflables o infladas por flujo) siguen siendo la pieza clave para alcanzar una ventilación efectiva en la mayoría de las reanimaciones.
Eficacia de la venti lación asistida
£1 aumento de la frecuencia cardiaca es el signo principal de meioria durante la reanimación. Otros signos son:
• Mejora en el color
• Respiración espontánea
• Mejora en el tono muscular
Compruebe esto* signos después de 30 segundos de ventilación a presión positiva. Esto requiere la asistencia de otra persona.
Uso de máscara laríngea
La máscara laríngea es una alternativa efectiva para la ventilación asistida de algunos recién nacidos en los que la ventilación con bolsa y mascara o la intubación endoiraqueal ha fracasado.
Uso de detector de CO*
Los métodos principales para confirmar la ubicación correcta del tubo endotraqueal son un aumento de ia frecuencia cardíaca y detección de COi en el aire espirado.
American Hean GA
Assoc ia t ion .^JF
Learn and Live*
American Academy of Pediarrics
amiento TO iMt HUITH oí »u CHUOII.T
REANIMACIÓN NEONATAL A p é n d k e - 1
@GeekMedico
Uso de adrenalina Si se usa la vía endotraqueai. una dosis de 0.01 ó 0.03 mg/kg probablemente será inefectiva. Por lo tanto. se tecomicnda una dosis endovenosa de 0.01 ó 0.03 mg/kg de una solución de 1:10.000 (Clase lia). Mientras se obtiene acceso vascular, se puede considerar administrar una dosis mas alta (hasta 0.1 mg/kg) por vía endotraqueal (Clase Indeterminada!. La seguridad y eficacia de esta vía no han sido evaluadas.
Dosis recomendada
Via endovenosa: 0.1 a 0.3 mL/kg de una solución de 1:10.000. Preparar en jeringa de 1 mí.
Vía endotraqueal: 0.3 a 1.0 mL/kg de una solución de 1:10,000. Preparar en jeringa de 3-5 mL.
Na loxona
La naloxona no se recomienda durante los primeros pasos de la reanimación.
Las indicaciones para administrar naloxona a un bebé requieren que las dos situaciones siguientes estén presentes:
Nacimiento
10 infunoo* —
10 ••jumkn -
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• Depresión respiratoria después de que la ventilación a presión positiva ha restaurado la frecuencia cardiaca v color normal, y
• Antecedente de administración de narcóticos a la madre en las últimas 4 horas.
No hay estudios que reponen la encada del uso de naloxona endotraqueal. No se recomienda esta vía.
• Se pretiere la via endovenosa.
• Se podría usar la vía intramuscular pero demora el comienzo de la acción.
Cont ro l de la t e m p e r a t u r a
El uso de una boba de poüetileno puede ayudar a mantener la temperatura corporai durante la reanimación de recién nacidos de muy bajo peso.
Hipo te rm ia
• La hipotermia puede reducir la extensión del daño cerebral luego de hipoxia-isquemia.
• No hav datos suficientes para recomendar el uso de hipotermia
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sistemica o selectiva luego de la reanimación de recién nacidos con sospecha de asñxia. Se necesitan mas estudios clínicos para determinar qué infames se benefician más y qué método de enfriamiento es más electivo.
Hiper te rmia
• La hipertermia puede agravar ía extensión del daño cerebral luego de hipoxia-isquemia.
• El objetivo es alcanzar la normotermia y evitar la hipertermia iatrogenica en los recién nacidos reanimados.
No comenzar o s u s p e n d e r (a
rean imac ión
Un objetivo importante es realizar una estrategia individual para cada caso integrando la opinión de los padres, el obstetra y el equipo neonatal. El no iniciar la reanimación es éticamente equivalente a suspender las maniobras de reanimación una vez establecidas. Las guías siguientes deben ser interpretadas de acuerdo a los resultados de cada grupo local.
• En condiciones asociadas con una aita tasa de sobrevida y morbilidad aceptable. !a reanimación estaría indicada casi siempre. Esto incluye usualmente bebes de > 25 semanas
(a menos que nava evidencia de compromiso fetal como infección intrauterina o hipoxia-isquemia y los bebés con malformaciones congenitasi.
• En aquellos casos de pronóstico incierto, con una tasa de sobrevida en el limite y un alto riesgo de morbilidad y cuando se prevé una situación agobiante para el niño, se deberla apoyar el punto de vista de los padres.
Suspender los es fue rzos de
rean imac ión
Si después de 10 minutos de esfuerzos adecuados en la reanimación no se observan signos de vida en el niño (no se registran frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio), estaña justificado interrumpir la reanimación.
' la nMBOao»n t-o""*^»»1 <• ••»»• <o-nw»f t» B » * K I M U Í .
La Guia de Reanimac ión Neonatal 200S de la AAP/AHA ouede verse completa , en inglés, en w w w aropncjnnean.Qrq/eccguideimes.Las hojas ae i raDajo casacas en evidencias pueden verse en www.C '005 .o rg
A p e n d i c e - 2 @GeekMedico
SPECIAL ARTICLE
2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatr ic a n d Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation Guidel ines Amer i can Hear t Assoc ia t ion , American Academy of Pediatrics
The autnors na«* indicatM (He* havr no financial retanonuvos rewvim 10 tfirj arooe to c«:ow.
THE FOLLOWING GUIDELINES are intended for practitioners responsible for resuscitating neonates. They apply primarily to neonates undergoing transition
from intrauterine to extrauterine life. The recommendations are also applicable to neonates who have completed perinatal transition and require resuscitation during the first few weeks to months following birth. Practitioners who resuscitate infants at birth or at any time during the initial hospital admission shouid consider following these guidelines. The terms newborn and neonate are intended to apply to any infant during the initial hospitalization. The term newly bom is intended to apply specifically to an infant at the time of birth.
Approximately 10% of newborns require some assistance to begin breathing at birth. Approximately 1% require extensive resuscitative measures. Although the vast majority of newly born infants do not require intervention to make the transition from intrauterine to extrauterine life, because of the large number of births, a sizable number will require some degree of resuscitation.
Those newly born infants who do not require resuscitation can generally be identified by a rapid assessment of the following 4 characteristics:
• Was the infant bom after a full-term gestation?
• Is the amniotic fluid clear of meconium and evidence of infection?
• Is the infant breathing or crying?
• Does the infant have good muscle tone?
If the answer to all 4 of these questions is "yes." the infant does not need resuscitation and should not be separated from the mother. The infant can be dried, placed directly on the mother's chest, and covered with dry linen to maintain temperature. Observation of breathing, activity, and color should be ongoing.
If the answer to any of these assessment questions is -no." there is general agreement that the infant should receive I or more of the following 4 categories of action in sequence:
P£C<ArRICS Volume 117. Number ;. Mav IG05 «1
wwwoeciamciorcyci;i/doi/lQ.lS42/ pedsi006-OW9
doi: 10.1 S42/peds20OS-0>«9
The reoorr was ouQished in Gmooon.
2O05;112JV-18S-*V-195. C200S by rue American Heart Assoaaoon
Key Words resuscitation neonatal resusotanon - -pecSWK advance ufe suoptxr
Abbreviations LOE—level ofevxJence
bpm—beats oet rmnute IMA—laryngeal mask airway IV—intravenous
Accented for euo»ocon ;an 23. ; t»5
PHWII^ilSSNNurrcersfWitOai-COS; 0 * e l09M2751Gm«9nteXC6by9ie Amman Academy of PedHoxS
@GeekMedico
A. Initial steps in stabilization (provide warmth.-position. dear airway, dry. stimulate, reposition)
B. Ventilation
C. Chest compressions
D. Administration of epinephrine and/or volume expansion
The decision to progress from one category to the nexi is determined by the simultaneous assessment of 3 vitai signs: respirations, heart rate, and coior. Approximately 30 seconds is allotted to complete each step, reevaluate, and decide whether to progress to the next step (see Fig 1).
ANTICIPATION OF RESUSCITATION NEED Anticipation, adequate preparation, accurate evaluation. and prompt initiation of support are critical for successful neonatal resuscitation. At every delivery there should be at least 1 person whose primary responsibility is the newly born. This person must be capable of initiating resuscuanon. including administration of positive-pressure ventilation and chest compressions. Either dial person or someone else who is immediately available should have the skills required to perform a complete resuscitation, including endotracheal intubation and administration of medications.1
With careful consideration of risk factors, the majority of newborns who will need resuscitation can be idenri-
FIGURE 1 Meonaai :iow a-qorunm r-R inocatur**lratelihowno oomi.*Enootracneit matoa-;ion m JV ce consider M at «v*t JI « e a
e2 1MEP1C-N H=ART ASSOCIATION
Red before birth. If the possible need for resuscitation is anticipated, additional skilled personnel shouid be recruited and the necessary equipment prepared. If a preterm delivery i<37 weeks of gestation i is expected, special preparations will be required. Preterm infants have immature lungs thai may be more difficult to ventilate and are also more vulnerable to injury by positive-pressure ventilation. Preterm infants also have immature blood vesseis in the brain that are prone to hemorrhage: thin skin and a large surface area, which contribute to rapid heat loss; increased susceptibility to infection: and increased risk of hypovolemic shock caused by small blood volume.
INITIAL STEPS
The initial steps of resuscitation are to provide warmth by placing the infant under a radiant heat source, position the head in a "sniffing" position to open the airway, clear the airway with a bulb syringe or suction catheter. and dry the infant and stimulate breathing. Recent studies have examined several aspects of these initial steps. These studies are summarized below.
TEMPERATURE CONTROL
Very low birth weight (<1500 gj preterm infants are likely to become hypothermic despite the use of traditional techniques for decreasing heat loss (level of evidence (LOE] 5).2 For this reason it is recommended that additional warming techniques be used, such as covering the infant in plastic wrapping (food-grade, heat-resistant plastic) and placing him or her under radiant heat (Class Ua: LOE 2iA: LOE 45«; LOE 57). Temperature must be monitored closely because of die slight but desenbed (LOE 2)* risk of hyperthermia with this technique. Other techniques to maintain temperature during stabilization of the infant in the delivery room (eg, drying and swaddling, warming pads, increased environmental temperature. placing the infant skin-to-skin with the mother and covering bom with a blanket) have been used (LOE 8l.s* but they have not been evaluated in controlled trials nor compared with the plastic-wrap technique for premature infants. Ail resuscitation procedures, including endotracheal intubation, chest compression, and insertion of lines, can be performed with these temperature-controlling interventions in place.
Infants bom to febrile mothers have been reported (LOE 4)IIMI to have a higher incidence of perinatal respiratory depression, neonatal seizures, and cerebral palsy and increased risk of mortality. Animal studies (LOE 6I"14 indicate that hyperthermia during or aiter ischemia is associated with progression of cerebrai injury. Hyperthermia should be avoided iClass Ilbt. The goal is to achieve normothermia and avoid iatrogenic hypenhermia.
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CLEARING THE AIRWAY OF MECONIUM Aspiration of meconium before delivery, during birth, or during resuscitation can cause severe aspiration pneumonia. One obstetrical technique to try to decrease aspiration has been to suction meconium from the infant's airway after delivery of the head bui before delivery of the shoulders (intrapartum suctioning). Although some studies (LOE 3,WT) suggested that intrapartum suctioning might be effective for decreasing the risk of aspiration syndrome, subsequent evidence from a large mul-ticenter randomized trial < LOE 1)" did not show such an effect. Therefore, current recommendations no longer advise routine intrapartum oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning for infants bom to mothers with meconium staining of amniotic fluid (Class 11.
Traditional teaching (LOE 5)1*-" recommended that meconium-stained infants have endotracheal intubation immediately following birth and that suction be applied to the endotracheal tube as it is withdrawn. Randomized. controlled trials (LOE 1)'«* have shown that this practice offers no benefit if the infant is vigorous (Class I). A vigorous infant is defined as one who has strong respiratory efforts, good muscle tone, and a heart rate >100 beats per minute (bpm). Endotracheal suctioning for infants who are not vigorous should be performed immediately after birth (Class indeterminate).
PERIODIC EVALUATION AT 30-SECOND INTERVALS
After the immediate posibirth assessment and administration of initial steps, funher resuscuative efforts should be guided by simultaneous assessment of respirations. heart rate, and color. After initial respiratory efforts the newly bom infant should be able to establish regular respirations that are sufficient to improve color and maintain a heart rate >100 bpm. Gasping and apnea indicate the need for assisted ventilation." Increasing or decreasing heart rate can also provide evidence of improvement or deterioration.
A newly bom infant who is uncompromised will achieve and maintain pink mucous membranes without administration of supplementary oxygen. Evidence obtained with continuous oximetry, however, has shown that neonatal transition is a gradual process. Healthy infants bom at term may take > 10 minutes to achieve a preductal oxygen saturation >95% and nearly ! hour to achieve postductai saturation >95% (LOE 5).-*-" Central cyanosis is determined by examining the face, trunk. and mucous membranes. Acrocyanosis (blue color of hands and feet alone) is usually a normal finding at birth and is not a reliable indicator of hypoxemia but may indicate other conditions, such as cold stress. Pallor or mottling may be a sign of decreased cardiac output. severe anemia, hypovolemia, hypothermia, or acidosis.
ADMINISTRATION OF OXYGEN
There are concerns about the potential adverse effects of 100% oxygen on respiratory physiology and cerebral circulation and the potential tissue damage from oxygen free radicals. Conversely there are also concerns about tissue damage from oxygen deprivation during and after asphyxia. Studies (LOE 6 )" - " examining blood pressure. cerebral perfusion, and various biochemical measures of ceil damage in asphyxiated animals resuscitated with 100% oxygen versus 2 1 % oxygen (room air) have shown conflicting results. One iLOE 2)" study of preterm infants (<33 weeks of gestation) exposed to 30% oxygen found lower cerebral blood flow when compared with those stabilized using 21% oxygen. Some animai data (LOE 6)17 indicated the opposite effect, that is. reduced blood pressure and cerebral perfusion with 2 1 % oxygen (room air) versus 100% oxygen. Meta-analysis of 4 human studies (LOE 1)" M showed a reduction in mortality rate and no evidence of harm in infants resuscitated with room air versus those resuscitated with 100% oxygen, although these results should be viewed with cauaon because of significant methodologic concerns.
Supplementary oxygen is recommended whenever positive-pressure ventilation is indicated for resuscitation; free-flow oxygen should be administered to infants who are breathing but have central cyanosis (Class Indeterminate). The standard approach to resuscitation is to use 100% oxygen. Some clinicians may begin resuscitation with an oxygen concentration of less than 100%. and some may start with no supplementary oxygen (ie. room air). There is evidence that employing either of these pracrices during resuscitation of neonates is reasonable. If the clinician begins resuscitation with room air. it is recommended that supplementary oxygen be available to use if there is no appredable improvement within 90 seconds after birth. In situations where supplementary oxygen is not readily available, positive-pressure ventilation should be administered with room air (Class Indeterminate).
Administration of a variable concentration of oxygen guided by pulse oximetry may improve the abdity to achieve normoxia more quickly. Concerns about potential oxidant injury should caution the dmidan about the use of excessive oxygen, especially in die premature infant.
POSITIVE-PRESSURE VENTILATION
If the infant remains apneic or gasping, if the heart rate remains <100 bpm 30 seconds after administering the initial steps, or if the infant continues to have persistent central cyanosis despite administration of supplementary oxygen, start positive-pressure ventilation.
PEDIATRICS Voluire 117. Numcef S. May iOC6 e3
@GeekMedico
INITIAL BREATHS AND ASSISTED VENTILATION * * [n term infanis. initial inflations—either spontaneous or assisted—crea:e a functional residual capacity (LOE 5).i*-*i The optimum pressure, inflation time, and flow rate required to establish an effective functional residual capacity have not been determined. Average initiai peak inflating pressures of 30 to 40 cm H,0 (inflation time undefined) usually successfully ventilate unresponsive term infants (LOE 5>.,fcM-*w* Assisted ventilation rates of 40 to 60 breaths per minute are commonly used- but the relative efficacy of various rates has not been investigated.
The primary measure of adequate initial ventilation is prompt improvement in heart rate. Chest wall movement should be assessed if heart rate does not improve. The initial peak inflating pressures needed are variable and unpredicable and should be individualized to achieve an increase in heart rate and/or movement of the chest with each breath, ff inflation pressure is being monitored, an initial inflation pressure of 20 cm H : 0 may be effective, but 2:30 to 40 cm H.O may be required in some term infants without spontaneous ventilation (Class nbK If pressure is not monitored, the minimum inflation required to achieve an increase in heart rate should be used. There is insufficient evidence to recommend an optimum inflation time, in summary, assisted ventilation should be delivered at a rate of 40 to 60 breaths per minute (Class Indeterminate; LOE 81 to promptly achieve or maintain a heart rate >100 bpm.
DEVICES Effective venttation can be achieved with a flow-inflating bag. a self-in Hating bag, or with a T-piece (LOE 44*-41; LOE 5W). A T-piece is a valved mechanical device designed to control flow and limit pressure. The pop-off valves of self-inflating bags are flow-dependent, and pressures generated may exceed the value specified by the manufacturer (LOE 6).47 Target inflation pressures and long inspiratory times are more consistently achieved in mechanical models when T-piece devices are used rather than bags (LOE 61,*8 although the clinical implications are not clear. To provide the desired pressure. health care providers need more training in the use of flow-inflating bags than with self-inflating bags (LOE 6).** A self-inflating bag, a flow-in flaring bag, or a T-piece can be used to ventilate a newborn (Class lib).
Laryngeal mask airways (LMAs) that fit over the laryngeal inlet have been shown to be effective for ventilating newly bom near-term and full-term infants (LOE 2" and LOE 5"). There are limited (LOE 5>'«* data on the use of these devices in small preterm infants. Data from 3 case series (LOE 5)"-*«> show that the use of the L.WA can provide effective ventilation in a time frame consistent widi current resuscitation guidelines, although the infants being studied were not being resuscitated. A rancomized. controlled trial (LOE 2)*° found
no clinically significant difference between the use of the LMA and endotracheal intubation when bag-mask ventilation was unsuccessful. It is unclear whether this study can be generalized because the LMA was inserted by experienced providers. Case reports (LOE 5)'*-,a suggest that when bag-mask venulation has been unsuccessful and endotracheal intubation is not feasible or is unsuccessful, the LMA may provide effective ventilation. There is insufficient evidence to support the routine use of the LMA as tile primary airway device during neonatal resuscitation, in the setting of meconium-stalned amniotic fluid, when chest compressions are required. in very low birth weight infants, or for delivery of emergency intratracheal medications (Class Indeterminate).
ASSISTED VENTILATION OF PRETERM INFANTS Evidence from animal studies (LOE 6>'* indicates tiiat preterm lungs are easily injured by large-volume inflations immediately after birth. Additional animal studies (LOE 6)60*' indicate that when positive-pressure ventilation is applied immediately after birth, the inclusion oi positive end-expiratory pressure protects against lung injury and improves lung compliance and gas exchange (LOE 6).*0-*' Evidence from case series in human infants indicates that most apneic preterm infants can be ventilated with an initial inflation pressure of 20 to 25 cm H ;0, although some infants who do not respond reauire a higher pressure (LOE 5).*"'
When ventilating preterm infants after birth, excessive chest wall movement may indicate large-voeume lung inflations, which should be avoided. Monitoring of pressure may help to provide consistent inflations and avoid unnecessary high pressures (Class Qbl. If positive-pressure ventilation is required, an initial inflation pressure of 20 to 25 cm H ; 0 is adequate for most preterm infants (Class Indeterminate). If prompt improvement in heart rate or chest movement is not obtained, higher pressures may be needed. If it is necessary to continue positive-pressure ventilation, application of positive end-expiratory pressure may be beneficial (Class Indeterminate). Continuous positive airway pressure in spontaneously breathing preterm infants after resuscitation may aiso be beneficial" (Class Indwenninate).
ENDOTRACHEAL TUBE PLACEMENT
Endotracheal intubation may be indicated at several points during neonatal resuscitation:
• When tracheal suctioning for meconium is required
• If bag-mask ventilation is ineffective or 7>ro*onged
• When chest compressions are performed
• When endotracheal administration of medications is desired
e4 AMERICAN HEART ASSOCIATION
@GeekMedico
• For special resuscitation circumstances, such as*con-genitai diaphragmatic hernia'or extremely low binh weight K1000 g)
The timing of endotracheal intubation may also depend on the skill and expenence of the available providers.
After endotracheal intubation and administration of intermittent positive pressure, a prompt increase in heart rate is the best indicator that the tube is in the tracheobronchial tree and providing effective ventilation (LOE 5).** Exhaled CO, detection is effcenve for confirmation of endotracheal tube placement in infants, including very low birth weight infants (LOE 5)."-*» A positive test result (detection of exhaled CO,) in patients with adequate cardiac output confirms placement of the endotracheal tube within the trachea, whereas a negative test result (ie, no C02 detected) strongly suggests esophageal intubation (LOE 5)."6 ' Poor or absent pulmonary blood flow may give false-negative results (ie. no CO, detected despite tube placement in the trachea), but endotracheal tube placement is correctly idenufied in nearly al! patients who are not in cardiac arrest (LOE D.*9 A faise-negative result may also Lead to unnecessary exrubation in critically ill infants with poor cardiac output.
Other clinical indicators of correct endotracheal tube placement are evaluation of condensed humidified gas during exhalation and the presence or absence of chest movement, but these have not been systematically evaluated in neonates. Endotracheal tube placement must be assessed visually during intubation and by confirmatory methods after intubation if the heart rate remains low and is not rising. Except for intubation to remove meconium. exhaled C02 detection is the recommended method of confirmation (Class Ha).
CHEST COMPRESSIONS
Chest compressions are indicated for a heart rate that is <60 bpm despite adequate ventilation with supplementary oxygen for 30 seconds. Because ventilation is the most effective action in neonatal resuscitation and because chest compressions are likely to compete with effective ventilation, rescuers should ensure that assisted ventilation is being delivered optimally before starting chest compressions.
Compressions should be delivered on the lower third of the sternum70" to a depth of approximately one durd of the anterior-posterior diameter of the chest. Two techniques have been described: compression with 2 thumbs with fingers encircling the chest and supporting the backT:-T* (the 2 thumb-encircling hands technique) or compression with 2 fingers with a second hand supporting the back. Because the 2 thumb-encircling hands technique may generate higher peak systolic and coronary perfusion pressure than the 2-finger technique
(LOE 5 : ' : LOE 67*), the 2 duimb-encircling hands technique is recommended for performing chest compressions in newly bom infants. However, the 2-finger technique may be preferable when access to the umbilicus is required during insertion of an umbilical catheter.
A compress ion/relaxation ratio with a slightly shorter compression than relaxation phase offers theoretical advantages for blood flow in the very young infant." Also. compressions and ventilations should be coordinated to avoid simultaneous delivery (LOE 6).r3 The chest should be permitted to fully reexpand during relaxation, but the rescuer's thumbs should not leave the chest. There should be a 3:1 ratio of compressions to ventilanons with 90 compressions and 30 breaths to achieve —120 events per minute to maximize ventilation at an achievable rate (Class mdeterrninate). Thus, each event will be allotted approximately '/i second, with exhalauon occurring during the first compression after each ventilation.
Respirations, heart rate, and color should be reassessed about every 30 seconds, and coordinated chest compressions and ventilations should continue until the spontaneous heart rate is ^60 bpm (Class Ila; LOE S).
MEDICATIONS
Drugs are rarely indicated in resuscitation of the newly bom infant.79 Bradycardia in the newborn infant is usually the result of inadequate lung inflation or profound hypoxemia, and establishing adequate ventilation is the most important step to correct it. But if the heart rate remains <60 bpm despite adequate ventilation wiih 100% oxygen and chest compressions, administration of epinephrine or volume expansion, or both, may be indicated. Rarely, buffers, a narcotic antagonist, or vasopressors may be useful after resuscitation.
ROUTE AND DOSEOF EPINEPHRINE ADMINISTRATION
Past guidelines recommended that initial doses of epinephrine be given through an endotracheal rube because the dose can be administered more quickly than when an intravenous (IV) route must be established. However, animal studies (LOE 6)*0-*1 tiiat showed a positive effect of endotracheal epinephrine used considerably higher doses than are currently recommended, and die 1 animal study (LOE 6>" uaat used currendy recommended doses given endotracheal! y showed no effect. Given the lack of data on endotracheal epinephrine, the [V route should be used as soon as venous access is established.
The recommended rv dose is 0.01 to 0.03 mg/kg per dose. Higher IV doses are not recommended (Class III) because animal (LOE 6)**M and pediatric (LOE 7)» studies show exaggerated hypertension, decreased myocardial function, and worse neurologic function after administration of IV doses in the range of 0.1 mg/kg. If the endotracheal route is used, doses of 0.01 or 0.03 mg/kg will likely be ineffective. Therefore. IV administration of
PEDWrRICS Volume 11 ?. NumOer 5. Mav 2C06 *5
@GeekMedico
0.01 to 0.03 mg/kg per dose is the preferred rocTte (Class IIa>. While access is being obtained. administration of a higher dose (up to 0.1 mg/<g) through the endotracheal tube may be considered (Class Indeterminate), but the safety and efficacy of this practice have not been evaluated. The concentration of epinephrine for either route should be 1:10 000 (0.1 mg/mU.
VOLUME EXPANSION
Consider volume expansion when blood loss is suspected or the infant appears to be in shock (pale skin. poor perfusion, weak pulse) and has not responded adequately to other resusataiive measures. An isotonic crystailoid rather than albumin is the solution of choice for volume expansion in ihe delivery room (Class lib: LOE 7).8T-*» The recommended dose is 10 ml/kg, which may need to be repeated. When resuscitating premature infants, care should be taken to avoid giving volume expanders too rapidly, because rapid infusions of large volumes have been associated with intraventricular hemorrhage.
NALOXONE Administration of naloxone is not recommended as part of initial resuscitative eiforts in the delivery room for newborns with respiratory depression. If administration of naloxone is considered, heart rate and color must first be restored by supporting ventilation. The preferred route is rv or intramuscular. Given die lack of clinical data in newborns, endotracheal administration of naloxone is not recommended (Class Indeterminate). The recommended-dose is 0.1 mg/kg, but no studies have examined the efficacy of this dose in newborns. In 1 case report, naloxone given to an infant bom to an opioid-addlcted mother was associated with seizures (LOfc Hi.*1
Therefore, naloxone should be avoided in infants whose mothers are suspected of having had long-term exposure to opioids (Class Indeterminatei. Naloxone may have a shorter half-life than the original matemai opioid: therefore the neonate should be monitored closely for recurrent apnea or hypoventilation, and subsequent doses of naloxone may be required.
POSTRESUSCITATION CARE
Infants who require resuscitation are at risk for deterioration after their vital signs have returned to normal. Once adequate ventilation and circulation have been established, the infant should be maintained in or transferred to an environment in which close monitoring and anticipatory care can be provided.
GLUCOSE Low blood glucose has been associated with adverse neurologic outcome in a r.eonatal animal model of asphyxia and resuscitation LOE 6)." Neonatal animals i LOE 6l"-M that were hypoglycemic at the time of an
anoxic or hypoxic-ischemic insult had larger areas of cerebral infarction or decreased survival, or both, when compared with controls. One clinical study (LOE 4)*4
showed an association between hypoglycemia and poor neurologic outcome after perinatal asphyxia.
No clinical neonatal studies have investigated the relation between hyperglycemia and neurologic outcome. although hyperglycemia in adults !LOE 7 [extrapolated]") is associated with worse outcome. The range of blood glucose concentration associated with the least brain injury after asphyxia and resuscitation cannot be defined based on available evidence, infants who require significant resuscitation should be monitored and treated to maintain glucose in the normal range (Class Ir.determinate).
INDUCED HYPOTHERMIA IT. a multicenter trial (LOE 2J9* involving newborns with suspected asphyxia (indicated by need for resuscitation at birth, metabolic acidosis, and early encephalopathy), selective head cooling (34-35°C) was associated with a nonsignificant reducnon in the overall number of survivors with severe disability ai 18 months but a significant benefit in the subgroup with moderate encephalopathy. Infants with severe eiectrographic suppression and seizures did not benefit from treatment with modest hypothermia (LOE 2).w A second large multicenter trial (LOE 21" of asphyxiated newborns (indicated by need for resuscitation at birth or presence of metabolic encephalopathy) involved treatment with systemic hypothermia to 33.5aC (92.3°F) following moderate to severe encephalopathy. Hypothermia was associated with a significant (18%) decrease in death or moderate disability at 18 months." A third smail controlled pi.ot study (LOE 21"M
in asphyxiated infants with early induced systemic hypothermia found fewer deaths and disability at 12 months.
Modest hypothermia is associated Kith bradycardia and eievated blood pressure that do not usually require treatment, but a rapid increase in body temperature may cause hypotension iLOE 5>.:"' Cooling to a core temperature <33°C may cause arrrtvthmia. bleeding, thrombosis, and sepsis, but studies vo far have not reported these complications in infants treated with modest (eg, 33-34.5'C [91.4-94.rF]) hypothermia (LOE 2).*"-10*
There is insufficient data to recommend routine use of modest systemic or selective cerebral hypothermia after resuscitation of infants with suspected asphyxia (Class Indeterminate). Further clinical trials are needed to determine which infants benef.t mew* and which method of cooiing is most effective. Avoidance ot hyperthermia ieievated body temperature) is particularly important in infants who may have had a hvpoxic-ischemic event.
e6 AMERICAN HEART AS50CATKM
@GeekMedico
GUIDELINES FOR WITHHOLDING AND DISCONTINUING
RESUSCITATION
Morbidity and mortality for newborns vary according to region and avaiiability of resources {LOE 5).'02 Social science studies10 ' indicate that parents desire a larger role in decisions to initiate resuscitation and continue life support of severely compromised newborns. Opinions among neonatal providers vary widely regarding the benefits and disadvantages of aggressive therapies in such newborns (LOE 5).'«
WITHHOLDING RESUSCITATION
It is possible to identify conditions associated with high mortality and poor outcome in which withholding re-suscitative efforts may be considered reasonable, particularly when there has been the opportunity for parental agreement (LOE 5) . i i w
A consistent and coordinated approach to individual cases by the obstetric and neonatal teams and the parents is an important goal. Noninitiation of resuscitation and discontinuation of life-sustaining treatment during or after resuscitanon are ethically equivalent, and clinicians should not hesitate to withdraw support when functional survival is highly unlikely. The following guidelines must be interpreted according to current regional outcomes:
• When gestation, birth weight, or congenital anomalies are associated with almost certain early death and when unacceptably high morbidity is likely among the rare survivors, resuscitation is not indicated (Class IIa>. Examples may include extreme prematurity (gestational age <23 weeks or birth weight <400 g), anen-cephaly. and chromosomal abnormalities incompatible with life, such as trisomy 13.
• In conditions associated with a high rate of survival and acceptable morbidity, resuscitation is neariy always indicated (Class ila>. This will generally include infants with gestational age a25 weeks (unless there is evidence of fetal compromise such as intrauterine infection or hypoxiaMschemiai and those with most congenital malformations.
• In conditions associated with uncertain prognosis in which survival is borderline, the morbidity rate is relatively high, and the anticipated burden to the child is high, parental desires concerning initiation of resuscitation should be supported (Class Indeterminate! .
DISCONTINUING RE5USCITATIVE EFFORTS Infants without signs of life mo heart beat and no respiratory effort) after 10 minutes of resuscitanon show either a high mortality or severe neurodeveiopmentai disability (LOE 5).10*107 After 10 minutes of continuous and adequate resuscitaiive efforts, discontinuation of re
suscitanon may be justified if there are no signs of life (Class Ob).
NEONATALRESUSCITATION GUIDELINES CONTRIBUTORS
John Kattwinkei. MD Jeffrey M. Perlman. MB. ChB David Boyle. MD William A. Engle. MD Marilyn Escobedo. MD Jay P. Goldsmith. MD Louis P. Halamek. MD Jane McGowan. MD Nalini Singhal. MD Gary M. Weiner. MD Thomas Wiswell. MD Jeanerte Zaichkin. RNC. MN Wendy Marie Simon. MA. CAE
ACKNOWLEDGMENTS
The .American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation Program Steering Committee would like to acknowledge the seminal contribution of John Kattwinkei. MD. to this document.
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«10 AMERICAN HEART ASSCdAT10N
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Indice
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índice
ABC de la reanimación, 1-2 Acceso intraóseo.
como alternativa a la vía intravenosa para administrar medicinas, 6-7
Acceso intravenoso,
establecerlo durante la reanimación neonatal, 6-5-6-6
Acceso vascular, 7-24 Acidosis metabólica, 7-15-7-16 Acidosis severa, 7-10 Acrocianosis, 2-16 Administración de suriacrante, 3-3
a un recién nacido preterminc, S-12 Administración proñiácnca de
surractante, 3-12 Adrenalina, 5-2, 6-*, 6-6, 7-24
administración de, 6-6
cuando el recién nacido no mejora y, 4-13
dosis, 6-8 preparar la,6-8 que esperar luego de la
administración. 6-10 via rubo endotraqueai, prueba de
ejecución práctica y, 6-13 Agentes anestésicos generales, 7-18 Agentes infecciosos, transmisión de, 1-19 Agentes motrópicos. infusión de. 7-16 Alvéolos, absorción de líquidos
de los, 1-6 Anasarca letal (hidrops fetalis), 7-6 Anencefalia, 9-6 Anomalías congénitas, 5-40, 9-8 Aparato de presión positiva
C l l . u l U U d C i U l l n i i i m i : n | i n - - t l , j - 4
preparación para la administración de, 5-8
Apnea. 7-17, 7-22
como complicación en intubación
endotraqueai, 5-27 control del recién nacido por. 3-14 primaria, 1-9, 2-11 secundaria. 1-9-1-10
Arritmias cardíacas, 7-17 Arterias y vena umbilicales, constricción
de las, 1-6
Arteriolas, 1-5
Artenolas pulmonares, constricción
sostenida de las. 1-8 Asfixia, 3-15 Asfixia al nacer 1-2 Asociación Médica Americana (AMA),
Código de principios éticos, 9-5 Aspiración, 2-9 Aspirador de meconio en intubación
endotraqueai, 5-4 Atresia de coanas, 7-3, 7-4
prueba para, 7-4 Atropina. 6-4
B Balance ácido-básico, 1-5
Bebés. Vea Recién nacidos: Bebés prematuros; Bebés pretérmino
Bebés prematuros evaluación de, 2-4 pulmones de los. 2-4 factores de riesgo para, 1-18 vulnerabilidad de Eos, a las lesiones
por exceso de oxigeno, 2-13 Bicarbonato de sodio, 6-4, 7-15, 7-16 Boca
anomalías de la, e indicaciones para el uso de una máscara laríngea, 5-40
aspiración de la, 2-9 Bocio, congénito, 7-5 Bolsa de anestesia, 3-5 Vea también Bolsa
inflada por flujo Bolsa inflada por flujo, 3-2-3-3, 3-5, 3-6
ajuste de flujo, concentración y .'ic-iiiiii de oxígenu en, 3-53-3-54
cómo funciona. 3-51 máscara y, 2-17 medidas de seguridad con, 3-11 partes de la, 3-50 probarlas antes de su uso, 3-52 proporcionar oxigeno a flujo libre
con, 3-16 ventaias y desventajas de, 3-3
Bolsas de reanimación autoinflables. 3-5,3-11-3-12
características de seguridad
de las. 3-13 control de presión de las. 3-49 necesidad de un reservono de
oxigeno. 3-17-3-48 parres de ias, 3-46—3-47 probarlas antes ce su uso, 3-48 proporcionar oxigeno a flujo libre con
las, 3-16 ventajas y desventajas de las. 3-7-3-9
Bradicardia, 1-7,1-9,2-9,7-6
a pesar de una buena ventilación, 7-9 como complicación en intubación
endotraqueai, 5-27 control del reaén naado por, 3-14
Bradicardia fetal. jic:csidad de
reanimador, en. con vennlaaón a
presión positiva, ¡nasaie cardíaco y medicamentos, 6-2-6-4
Bronquio principal, 5-10 Bronquio principal derecho, inserción de
tubo endotraqueai en el, 5*26
Calcio. 6-4, 7-24 Cánula orofaringea. 5-4 Capacidad residual funcional. 3-22 Cara
como colocarla sobre la. 3-21 establecer un sello entre la máscara
y la. 3-22 Carina. 5-10 Catéter umbilical. 4-13
colocar un, 6-3
colocar uno. cuando d recién nacido no mejora. 4-13
Cesárea, reanimación con ventilación a presión positiva, masaje cardíaco y ,6-2 ,6 .3 ,6- t
Cianosis. 1-9, 7-6
a pesar de una baena vennlaaón. 7-9
Cianosis centrai. 2-3,2-14,2-18.3-2 acciones en. 2-16-2-17
Circulación. 1-2 Cloruro de adrenalina. 6-7 Color en el recién nacido, evaluación
del, 2-14
REANIMACIÓN NEONATAL Índice-1
@GeekMedico
Compromiso intrauterino. 19 1 10 Compromiso pennatal. 1-9— L-10, 1-20 Conducto arterioso. 1-5. 1-7 Contenido gástrico, aspiración Je. 3-28 Contracciones cardíacas, frecuencia
de las. 6-7
Control de liberación de presión máxima en ei reanimador con pieza
en T, 3-56 Convulsiones. 7-17 Corioamnionins. 7-18, 9-2. 9-3 Cricoides, 5-10, 5-14 Cuello, anomalías del. e indicaciones
para ei uso de una marcara laríngea. 5—0
Cuerdas vocales. 5-10 Cuidado de observación tras la
reanimación neonatal. 1-20
Cuidado de rutina tras la reanimación
neonatal. 1-20 Cuidado post reanimación. 7-14, 7-19
después de la reanimación reonatai. ' 1-20
Cuna de calor radiante, 3-2
D Dedos en el tórax, posición en el masaje
cardíaco de los. 4-6 Desaceleraciones retales, necesidad de
máscara de ventilador, laríngea
y, 5-39 Derrame pleural. 7-6— 7-7
congénito, 7-3 Desorden neuromuscular, congénito, 7-10 Desptendimiento de placenta. 6-11
medicamentos y, 6-2-6-4 necesidad de reanimación con
ventilación a presión positiva,
masaje cardíaco, Dificultad respiratoria, 7-6 Dióxido de carbono, (CO :) monitor o
detector en intubación endotraqueal. 5-*
Distensión abdominal, problemas
relacionados con la. 3-28 Distensión gástrica, problemas
relacionados con la. 3-28 Dopamina, inñisión de, 7-16
E Edad gestacional. 9-7 Encías, contusión o laceración
de las. 5-27 Enccíaloparia hipoxico isquémica (EHI),
7-10,7-17
Enfermedad cardiaca congenita. 6-14, 7-9 cianógena. 2-18
Enfermera de sala de partos. 1-19 Entrada de oxigeno
en bolsas de reanimación autointlables. 3-46
en boisas de reanimación infladas por
fluio. 3-50 en reanimador con piezs en T. 3-56
Entrada para aire en bolsas de
reanimación auto-iailables. 3-16 Epigíons. 5-10 Equipo de aspiración, 1-30
preparación para la intubación endotraqueai. 5-7
Esófago. 5-10
inserción del tubo endotraqueai en el. 5-25-5-26
perforación del, 5-27 Estetoscopio en intubación endotraqueai.
5-4
E5n¡ete
colocación del, a través del tubo endotraqueai. 5-7
en intubación endotraqueal, 5-1 Estimulación
demasiado vigorosa, evitarla. 2-11 maniobras peligrosas de. 2-12 tácnies. 2-11.2-15
Expansotes de volumen. 6-1, 6-6. 7-16
F Factores intraparto asociados con la
necesidad de reanimación neonatal. 1-17
Factotes preparto asociados con la necesidad de reanimación neonatal, 1-17
Faringe, anomalías de la y necesidad de máscara de ventilación laríngea. 5-10
Fenobarbital, 7-17 Fertilización in vitro, 9-7 Feto, cómo recibe oxígeno antes del
nacimiento, 1-5 Final de la vida, principios éneos y
cuidado de la. 9-1-9-16
Frecuencia cardiaca acciones a tomar si son anormales,
2-15 al evaluar al recién naedo, 2-14 detener ei masaje cardíaco y la, 4-12
Frecuencia cardiaca fetal, 3-2
control de la. 2-3 Función miocárdica. deterioro de la, 1-10
G Gestación a término. 2-1 Glotis. 5-10
inserción del tubo endotraqueal y visualización de la, 5-12-5-16
Glucosa, 7-17
Glucosa en la sangre, ccnrxoí de. 8-14 Grupos de apoyo en la muerte pennarai,
9-13
Guía de las cuerdas vocales. 5-5
H Hernia diatragmática, 6-14
congenita, 7-3, 7-6, 7-8 Higroma quístico. 7-5 Hipertensión pulmonar. 7-15 Hipertensión pulmonar persistente del
recién naado. 1-8, 2-18 Hipertermia, 7-18 Hipocalcemia, 7-17 Hipoglicemia, 1-9, 7-17 Hipoplasia pulmonar. 7-3, 7-9 Hipotensión, 7-16
sistémica, 1-8
Hipovolemia, 6-14 titfuua, 6-12
tratamiento de la, 6-12 Hipoxemia. 1-8,2-14 Hipoxia. 1-8
como complicación, en intubación endotraqueal. 5-27
Hojas de laringoscopio en intubación
endotraqueal. 5-4 Hospital, reanimación neonatal en bebés
nacidos fuera del, 7-21
l (leo, 7-18 Infección
como complicación, en intubación
endotraqueal. 5-27 incremento en la sospecha de, 8-15
Inmadurez extrema. 7-3, 7-9 Instrumentos de reanimación
caraaerísricas de los. 3-10—3-11 características de seguridad de los,
3-11-3-12 como preparar el equipo para una
reanimación anticipada. 3-18 control de los limites de respiración
durante la vennlación a presión positiva. 3-12
uso de los. en vennlación a presión positiva. 3-1-3-61
l n d i c e - 2
@GeekMedico
Incubación endorraqueal. t-14, 1-13. 5-1-5-W. 6-14
acciones si sospecha que d ruco no está en la crjquea. 5-20
alternativas a la, 5-3 anatomía e mrroducrióo adecuada
del cubo, 5-10-5-11 aspiración de meconio y, 5-17 colocar el rabo en la craquea.
5-18-5M9 cómo sostener el laringoscopio
en la, 5-12 complicaciones de la. 5-2+-5-27 condnuar la reanimación durante la.
5-22-5-23 difícil, 5-39 equipos e insumas en La. 5-4-5-5 indicaciones para la, 5-2-5-3 insercióadel tubo,
dentro del bronquio principal derecho, 5-26
dentro del esófago. 5-25-5-26 masaje cardíaco y, 4-3 posición del recién naado en la. 5-11 preparación de los tubos para su uso,
5-6-5-7 preparación del laringoscopio para.
5-7-5-8 prueba de ejecución práctica y,
5-34-5-38 dpos de tubos usados en. 5-5 uso de una máscara de vendiacón
laringea5-39-5-W visualization de la gloos e inserción
del cubo, 5-12-5-16.5-24 Incubación, equipo para la. 1-30 Isquemia, 1-8
J Jadeo, 2-4
Laringe, 5^*0 Laringoscopio, en intubación
endorraqueal, 5-4 cómo soscenerio, 5-12 preparar el equipo. 5-7-5-8
Lengua
concusiones o laceraciones de ia. 5-27 indicación para una máscara de
venrüación laringea en las anomalías de la, 5-40
Lesión cerebraL 7-10
disminuir tas posibilidades de. 3-13 Línea de entrada del gas en el reanimador
con pieza en T. 3-56 Líquido amnióñeo. claridad del. 2-4
M Malformación congénica. 7-2. 7.5 Malformación de la vía aérea faríngea.
7-3,7-4-7-5 Manejo de líquidos, 7-17 Manómetro en las bolsas de reanimación
autoinilables, 3-46 Manos, posición de ¡as
en ia técnica de los dedos. 4-7 en la técnica del pulgar. 4-6-4-7 sobre el tórax al Iniciar el masaje
cardíaco, 4-5 Masaie cardíaco, 4-1-Í-20,5-2, 7-23
adminisrración de adrenalina y, 6-10 cómo se coordina con la ventilación.
4-10-4-11 coordinación en, 4-10—4-11 cuando no mejora el recién nacido
con ef. 4-13 definición de, 4-4 durance la incubación, 5-22^5-23 indicaciones del, 4-3 indicaciones para iniciarlo, 4-3 intubación endorraqueal y, 1-3 medicamentos y, 6-2-6-4 peligros asociados al proporcionarlo.
4-10 personal requerido para eL 4-4 posición de las manos sobre el
tórax, 4-5 posición de los pulgares o los
dedos, 4-6 presión a aplicar en el, 4-9 prueba de ejecución prácnca y,
4-18-J-20 reanimación con ventilación a
presión posidva y, 4-2-4-3, 6-2-6-í
suspensión del. 4-12 técnica de los dedos en, 4-5,4-7 técnica del pulgar en. 4-5.4-6-4-7 ventajas de una técnica sobre
la ocra. 4-5 Máscara de oxigeno, 2-17 Máscara facial
caracterisdeas y efectividad de la, en venoiación neonatal. 3-16-3-17
cómo colocarla sobre la cara. 3-21 contacto inadecuado entre la cara
y ia. 3-25 establecer un sello entre la cara
y la. 3-22 tamaños. 3-17, 3-19
Máscara de ventilación laringea asegurar y venolar a través de. 5-44 cómo coiocaria, 5-3, 5-42^5-*4
cómo funciona. 5-M) definición. 5-40 indicaciones para su colocación
correera. 5-44 limitaciones de la. 5-41 posibles complicaciones con la, 5-*4 preparación de ia. 5-42 razones para su uso. 5-K1-5-41 remover la, 5-44 tamaños de. 5-*2
Meconio. 1-8
aspiración de. 5-15 inserción del cubo endorraqueal
y, 5-17 en faringe o craquea, 7-3 necesidad de inrubaaón endorraqueal
y, 5-2 obsmicción por, 7-4 presencia de
en liquido amniótico, 2-4 en un recién nacido no vigoroso,
2-6-2-7 en un recién nacido vigoroso, 2-7
reanimación en presencia de, 2-3 Medicamentos, 6-1-6-23
adrenalina, 5-2, 6-4, 6-6, 7-24 administración de. 6-7-6-8 cuando no mejora el recién
nacido, 4-13 dosis, 6-8 preparación de la. 6-8 resuicados en La administración.
6-10 via rabo endorraqueal, prueba de
ejecución prácnca y, 6-23 alternativas al acceso intravenoso
durante ia reanimación neonatal. 6-6—6-7
arropina. 6-4 ausencia de metoria. 6-14 cloruro de adrenalina, 6-7 establecer un acceso ínrravenoso
durante la reanimación neonatal. 6-5-6-7
expansores del volumen sanguíneo, 6-12
infusión de dopamina. 7-16 naloxona. 6-4 óxido nímeo. 7-15 para la reanimación neonatal. 1-30 prueba de ejecución práctica y, 6-19 reanimación con venoiación a
presión positiva, masaie cardíaco y, 6-2-6-4
shock y, 6-11 sulfato de magnesio. 7-11
REANIMACIÓN NEONATAL (ndice-3 @GeekMedico
vía vena umbilical, prueba Je ejecución práctica y, 6-20-6-22
Medición de gases sanguíneos arteriales,
2-18 Membrana placeniana. 1-5 Membranas laringias. 7-3. 7-5 Metadona, manteaimiento con, 7-11 Mezclador. 8-10 Mezclador de oxigeno, 3-6 Moco en ia faringe o tráquea. 7-3 Mortalidad. 9-2 Movimiento abdominal. 5-22 Movimiento torácico, verificación del. 3-30 Movimiento torácico simétrico en
colocación adecuada del tubo
endorraqueal, 5-19 Muerte neonatal. 1-2 Muerte perinatal, apoyo al personal tras
la. 9-14
N Nacimiento. Vea también Nacimiento
de alto nesgo cambios que siguen al. 1-6—1-7 de alto nesgo. 1-18 personal presente en un. 1-18-1-19 recepción de oiigeno antes dd . 1-5 sin complicaciones, 2-2
Nacimiento de alto nesgo
consejería prenatai paterna previa.
9-7-9-10 conversar con los padres antes de un,
9-7-9-9 personal necesano en asisar un.
1-18—1-19 Naloxona, 6-1 , ~-l0 Narcóticos. 1-9, 7-10 Necrosis tubular. 7-17 Neumonía. 7-15
congenita. 7-3, 7-9 neonatal, 7-15
Neumotorax. 6-l¿. 7-3, 7-6, 7-7, 7-15 complicaciones en la intubación
endotraqLcal, 5-27 Nutrición. 8-14
O Obstrucción con ñoco, 7-* Obstrucción de ia via aérea. 3-25 Obstrucción mecánica de !a vía aérea.
7-3. T-4---5 Oligohidramnios, 7-9 Ororaringe. aspiración de meconio
de !a. 2-3 Oxido nítrico. 7-15 Oxigenación de membrana extracorporea
(ECMOí.7-15
-*• Oxigeno, 2-18. Vea también Oxigeno suplementario
aiuste del. 3-9-8-10
flujo de conccniración y presión en boisas infladas por rluio, 3-53
reanimador con pieza en T. concentración de. 3-58
canodad a administrar, 8-9 canndad apropiad; de. 3-14 capacidad de admrústrar una
concentración variable de. 3-10 control de (lujo adecuado, 3-30 recepción del
antes del nacimiento, 1-5 de los pulmones, 1-6-1-7
Oxigeno a [lujo libre, 2-17 administración de, 2-18 durante la intubación, 5-23 proporcionarlo con
instrumento de reanimación, 3-16 reanimador con pieza en T, 3-58
Oxigeno suplementario, 2-3 administración de, 2-17-2-18 indicaciones para, 2-16 suspender el. 2-18
Oxihemoglobina. saturación de. 3-9 Oximetria, 2-18 Oximetro de pulso, 7-23. $-6, 3-10
P Padres
arreglos para el seguimiento con. 9-13 cómo intbrmaries que el recién nacido
está por moni o ha muerto. 9-12
rol de los. en las decisiones acerca de la ce animación ncondud, 9-5
Parto sin compiicaaor.es. 2-2 Parte de la pieza en T del paciente en el
reanimador, 3-56 Pediatric Advanced lire Support
(PALS), 7-22 Pediatric Education lor Prehospital
Professionals PEPP1 program
or AAP, 7-22 Pera de goma, aspiración con, 2-9 Pérdida de calor, prevenir la. 2-10 Pérdida de calor por convección.
problemas de la, 2-18 Personal de reanimación, 1-18-1-19 Pico de presión inspirarona (PIPI, 3-5 Placenta previa. 6-11 Plan de cuidado obstétrico, 9-3 Posición de -olfateo", 2-5, 2-10.5-11,
7-22. 7-24 Posición de Trendclemburg, 3-13 Presentación podálica. 8-2
Presión, control de, en las bolsas
autoinrlables. j - 1 ? Presión de inspiración
control en reanimador con pieza en T, 3-S6
inadecuada. 3-25 Presión de insuflación, indeación para
una adecuada. 3-22
Presión parcial de oxigeno ipO.) en el feto. 1-5
Presión pico, capacidad de controi. 3-10 Presión posidva al final de la espiración
(PEEP), 3-5, 3-6. 3-7 asistir en ia vendlación. 3-11-3-12
Presión posidva al ñnai de la espiración.
capacidad para controlarla, 3-10
Presión posidva condnua en la vía aérea
(CPAP), 3-5, 8-12 administrada por máscara, 8-3
Principios cacos
al final de ia vida, 9-1-9-16 aplicación de los, en la reanimación
neonatal. 9-4 Problemas de alimentación, 7-18 Profesionales para tratar angustias. 9-13 Pruebas de ejecución práctica
adrenalina vía tubo encotraqueal y, 6-23
intubación endorraqueal y, 5-34-5-38 masaje cardíaco y, 4-18—4-20 medicamentos vía vena umbilical y,
6-20-S-22 medicamentos y, 6-19 ventilación a presión posidva y,
3-12-3-45 Pulgares, posición de los en el tórax en
el masaje cardíaco. 4-6 Pulmones
complicaciones en ¡os, "-15 fetaies, 1-5
función alterada de los, 7-3, 7-6—7-9 incapacidad de lograr respiración
tras ventilación a presión posidva, 7-3
Pulmones ferales. 1-5 Puntaje de Apgar, 1-6, 1-32
R Reanimador con pieza en T.
2-17, 3-5-3-7 ajuste de La concentración de oxigeno
en. 3-58 caracterisoeas de segundad del. 3-13 panes del. 3-56 preparación para su uso, 3-57
lndice-4
@GeekMedico
proporcionar oxígeno a llujo Ubre
con, 3-16, 3-58
qué hacer si el recién nacido no
mejora. 3-58
uso del, 3-56 ventajas y desventajas dc¡. 3*9
Reanimador con pieza en T. manómetro
del circuito. 3-56 Rcarumadóo. Vea también Reanimación
neonatal complicaciones tras primeros
intentos, 7-2 con bolsa y máscara de oxigeno,
3-2-3-3 descontinuar la, 9-10—9-11 diagrama de llujo. 1-11-1-14 en bebés pretérmino, 8-1-8-20
asistir la ventilación. x-1 1—#-12 escasas oosibiüdadcs de lesión
cerebral 8-13 estabilización en extremadamente
prematuros. 8-2-8-3
mantener al bebé caliente, 8-6-8-7
precauciones especiales
pos;enores, 8-14
razones para alto riesgo, 8-4
recursos necesarios, 3-5-8-6
uso de oxigeno y, 8-9
en recién nacidos aparentemente
normales. 7-22—~-23 mantener la temperatura corporal
durante la, 1-2
pasos en la, 2-1-2-27
pasos inciales en. 2-25-2-27
prepararse para, 2-10
presencia de meconio y, 2-3
principies de la, 1-1-1-33
ventilación a presión posiuva. masaje
cardíaco y, *-2—4-3
Reanimación neonatal. Vea también
Reanimación
aplicaciones legal». 9-5
caracierisricas de las máscaras faciales
y efectividad de las mismas,
3-17
caracrerisricas de los dispositivos
usados en la, 3-10-3-11
caracrerÉricas de segundad de los
instrumentos. 3-11-3-12 cómo darle pnondad a las acciones
en, 1-15-1-17
concentración de oxigeno usada en
ventilación a presión positiva.
M S
cuidado de observación luego de la.
1-20
cuidado de runna que sigue 3 la. 1-20
cuidados que siguen a la, 1-20
dar caior. 2-5
despejar la vía aérea en, 1-6.2-9
dererminax la necesidad de. 2-4
en contra de los deseos de ios
padres. 9-7
equipo necesario para. 1-19
equipos e insumos, 1-30-1-31
establecer una via de acceso
intravenoso durante la 6-5-6-6
estimular la respiración, 2-10-2-12
exitosa, acciones después de. 7-13
factores de riesgo asociados con la
necesidad para, 1-17
máscara de ventilación laríngea y, 5-3
para niños nacidos hiera dd hospital,
7-21
pasos iniciales en la, 2-5-2-6
pesición del recién nacido en la,
2-5-2-6
preparación del equipo de
reanimación para un evento
anticipado. 3-18
prepararse para la, 1-16
presencia de meconio. 2-6-2-7
prevención de la pérdida de calor. 2-10
principios éticos aplicables a la, 9-4
proporcionar oxigeno a flujo libre con
un instrumentos de, 3-l6 prueba de ejecución practica en la.
2-25-2-27
puntaje de Apgar y, 1-16
razones para ei aprendizaje de. 1-2
rol de los padres acerca de la decisión
de proporcionar la, 9-5
situaciones en las que no es caco
iniciar la. 9-6
soporte viral tras la. 9-11
tipo de instrumentos en. 3-5-3-7
ventajas y desventajas de los
in«minwnros de. 3-7—3-9 Recién nacido premaruro, longitud de la
tráquea en, 5-5
Reden nacidos
a término, 2-4
aparentemente normales, reanimación
en, 7-22-7-23
características y efeenvidad de las
mascaras faciales para los, 3-17
colocar la cabeza en posición- 3-19
coior en la evaluación de los. 2-14
compromiso pennatai en los,
1-9-1-10 con compromiso viral. vennución
isisnda en. 2-15
cuidado de los que no pueden ser
reanimados. 9-2-9-3
cuidado de los que mueren o esrán
muriendo. 9-12-9-13
Frecuencia cardiaca en la evaluación
de los, 2-14
interrupción de la transición normal.
respuesta de los, 1-8-1-9
inrubación endotraqueal. posición de
los, j - L1
masaje cardíaco y ausencia de mejoría
de los, 4-13
necesidad de reanimación en los.
1-2-1-3
opciones inciertas de sobrevida, 9-10
presentación podálica, 3-2
respiraciones en la evaluación de los,
2 -14
Reden naddos exiremadamente prematuros, equipo de reammadón en. 1-31
Reladón superfide corporal-masa
muscular. S-6
Repercusión hiperóxica, lesiones por. 3-9
Reservorio de oxigeno .necesidad de
bolsa autoindable. 3-47-3-48
Respiración. 1-2. 2-*
ai evaiuar al reden nacido. 2-14 anormal, acdones a tomar en, 2-15 espontánea, incapacidad de inicuuia,
7-10
estimular ia. 2-3, 2-10
Respuesta a csrimulos. 1-16
Saiica de oxigeno ai paciente
en bolsas de reammadón
auroinrlables, 3-46
en bolsas de reammadón infladas por
flujo. 3-50
en reanimador con pieza en T, 3-55
Sangrado gastrointestinal, 7-18
Sangre retal. 1-5
Sepsis bacteriana, 7-15
Shock, medicamentos para el, 6-11
Shock hipovolémico, 6-11
Síndrome de aspiración de meconio, 2-6
Síndrome de Down, necesidad de
máscara de vennladón laríngea
y, 5-39.5-H)
Síndrome de Robin. 7-3,7-4-7-5, 7-5
indicación para el uso de una mascara
de vennladón laríngea y, 5-*0 Síndrome de secredón inapropiada cíe
hormona aniidiurcáca iSIHADh
7-17
REANIMACIÓN NEONATAL Índice-S @GeekMedico
Síndrome de insomia 13, 9-6 Síndrome de msomía 18, 9-6 Sirio de conexión del manómetro en
bolsas tie reanimación autoinrlabies, 3-50
Sobrecalentamiento, 7-18, 3-7 Sonda de aspiración, succión por la. 2-9 Sonda o rotáis trica,
equipo para su inserción. 3-28 indicaciones para la, 3-27-3-28 para ventilar el estómago 4-13 pasos a seguir para la inserción.
3-2S-3-29
Sonidos respiratorios bilaterales para conrirmar colocación de tubo
endotraqueai, 5- l9 Soplos cardiacos. 7-16 Soporte vual tras ia reanimación
neonatal. 9-11 Succión endotraqueai. 2-7 Suifato de magnesio, 7-11
Tapa del PEEP en el reanimador con
pieza en T, 3-56
Taquipnea. 1-9
Técnica de ¡a bolsa piisaca. S-~
Técnica de los -dedos
en raasaie cardíaco. 4-5 posición de ¡as manos al usar la. 4-7
Técnica de ¡os puigares
en el masaie cardíaco, 4-5 posición de ¡as manos en. 4-6-4-7
Te:nrer:i:ura
control de l a . 7-20 maneto de la. 7-18
mantenimiento de ia. 3-4
Terapia anoeormiisivante. 7«l7
Término, nacimiento de un bebé a. 2-1
Termo (regulación, 1-20
Tiempo de inspiración
capacidad de control. 3-10 duración de. 3-11
Tijeras en intubación endotraqueai. 5-4 Tocoiisis. 9-2 Tono muscular: 1-16. 2-4 Transfusión sanguínea, 7-16 Transición, 1-2. 2-3
pasos en la. 1-7
problemas en la, 1-7-1-8 respuesta dei recién nacido a la
interrupción en la. l-#—1-9 Transí! uminactón dei tórax. 7-6 Tráquea. J-10
acciones si sospecha que el tubo
endoaraqueai no está en
la. 5-10
a dm miseración de adrenalina a través de ia. 6-3
longitud de ia. en recién nacidos premaruros, 5-5
perforación de ia. 5-27 posición del rubo en la, 5-18-5-19
Trastorno neuromuscular congénito, 7-10 Tratamiento de bienestar temporal. 9-9 Tratamiento paliativo. 9-9 Tubo de punta adelgazada, desventajas
dei, 5-3 Tubo endotraqueai
acciones a tomar si se sospecha que
no está en la tráquea. 5-20 adrenalina, adminisrraaón de a naves
def. 6-8 colocar un esniete a través dei 5-7 como alternativa al acceso
endovenoso para administxar medicamentos, 6-6-6-7
en intubación endotraqueai. 5-4 inserción del. en el esófago, 5-25-5-26 obstrucción del» 5-27
posición del. en ¡a rráquea, 5-18-5-19 preparación del. para su uso. 5-6-5-7 succión de mecoruo y, 5-17
tipos de, en inrubaaón endotraqueai, 5-5 vía para adxeaüna, prueba de
ejecución práctica, 6-23 visuaiización de fa gioos e inserción dei.
5-12-5-16,5-24 Tubuladura de oxígeno, 2-17
Válvula de flujo controlado. 3-6 en boisas infladas por flujo, 3-50
Válvula de liberación de presión, J-8, 3-U
en boisas de reanimación autoinilables. 3—6
Válvula de unión en boisas de
reanimación autoiniiables. 3—7 Vallecula. 5-10 Vasos umbilicales, cateterización de ios,
7-24 Vena umbilical
como acceso intravenoso durante !a reanimación neonatal, 6-5-6-6
prueba de etecuaón practica como vía para medicamentos. 6-20-6-22
Vena y arterias umbilicales,
vasoconstricción de las, 1-6 Ventilación con bolsa y máscara. 3-2, 3-3
equipo para. 1 -50
Ventilación. 7-24
canndad apropiada de. 3-13
coordinar el masaie cardiaco con la. 4-10-4-U
durante la intubación. 5-22 mejorar ia eficacia de la. —13
Ventilación a presión posinva, 1-9, 1-19,
2-11,3-2.5-2,7-22 ausencia de mejoíia con. 3-30—3-31 características de las máscaras faciales
en. 3-17 caracterisricas de los aparatos de
reanimación. 3-10-3-11 caracterisricas de segundad en los
instrumentos de reanimación.
3-11-3-13 concentración del oxígeno a usar en.
3-15 control de límites de respiración
durante, con ios instrumentos
de reanimación, 3-12
controies antes de iniciar la. 3-19-3-20
incapacidad de lograr una venoiación
adecuada de los pulmones. 7-3
inserción de una sonda orogasmea,
3-28-3-29
medicinas y, 6-2-^-3
necesidad de una sonda orogasnca. 3-27-3-2S
preparación de ios instrumentos de
reanimación para. 3-18 proporcionar oxigeno a tluio libre
usando instrumentos de
reanimación. 5-16 prueba de eiecución práctica.
3-12-3-15 reanimación con másate cardiaco y,
4-2-1-3. 6-2-6-4
señaies de efectividad. 3-9
senaies de mcioria del recién nacido con, 3-24
cipos de instrumentos, cíe reanimación
para. 3-5-3-" uso de instrumentos de reanimación
para, 3-1-3-61 velocidad de ventilación adecuada
en, 3-23 venta tas y desventajas de tnsrrumentos
de venoiación asisnda. 3-7-3-9
Vía aérea, 1-2 asegurarse que esté despetada. 5-19 contusiones o lacíraciones de la. 5-27 despejar la. 2-9. *-24 malformación de la. 6-14 obstrucción mecánica de ia. 7-3.
7-4-7-J
Volumen sanguíneo, medicamento* para
su expansión. 6-11
( n d i c e - 6
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