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perimed Patientenaufklärung * Herausgeber: perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH©1979-2019 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Flugplatzstr. 104 * D - 90768 Fürth * www.perimed.de

Tel: +49 (0)911 50 722-130 * Fax: +49 (0)911 50 722-140 * service@perimed.deJurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611-180950 * www.arztrecht.de

Kopieren und Nachdruck verboten - Kopie des ausgefüllten Bogens zur Abgabe an Patientin/Patienten gem. PRG gestattet

Fall-Nr: Patienten-Nr. (ID) Behandlungsdatum

Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):

Beziehung zum Patienten /Verwandtschaftsgrad:

Entscheider Tel.-(Handy-)Nr. Entscheider E-Mail-Adresse

Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen

Bitte vor dem Arztgespräch sorgfältig lesen, Fragen notieren

Krankenkasse bzw. Kostenträger:

Name, Vorname des Versicherten

geb. am

Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status

Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, liebe Eltern und Sorgeberechtigte, zur Abklärung Ihrer Beschwerden bzw. als Vorsorgeuntersuchung empfiehlt Ihre Ärztin / Ihr Arzt Ihnen / Ihrem Kind eine Spiegelung des

oberen Verdauungstraktes.

Dieser Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über den vorgeschlagenen Eingriff, über den Ihre Ärztin / Ihr Arzt vorher mit Ihnen noch sprechen wird, und der Aufklärungsdokumentation. Typische Risiken und Folgen sowie mögliche Alternativen müssen Sie kennen, damit Sie sich entscheiden, und wirksam in den Eingriff einwilligen können. Notieren Sie am besten zur Vorbereitung Ihres Arztge-sprächs alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben und über die Sie vor einer Entscheidung noch mit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt sprechen wollen, auf der vorletzten Seite.

Bogen-Code:ImGe054De

Edition25-19-05_06-SO

4250112712155

Abb. 2: Unteres Ende eines Endoskops

ÖGD – Ösophagogastroduodenoskopie Spiegelung des oberen Verdauungstraktesunter Analgosedierung

1 = Linse * 2 = Lichtquelle * 3 = Arbeitskanal4 = Arbeitszange

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Abb. 1: Schematische Darstellung einer ÖGD1 = Gastroskop * 2 = Zwerchfell * 3 = Leber * 4 = Gallenblase * 5 = Papille6 = Dickdarm * 7 = Magen * 8 = Zwölffingerdarm * 9 = Bauchspeicheldrüse10 = Dünndarm

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Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen

BasisinformationenDie Ösophagogastroduodenoskopie ist die endoskopische

Untersuchung der Speiseröhre (Ösophagus), des Magens (Gaster) und des Zwölffingerdarms (Duodenum) in einem Untersuchungsgang.

Mit einer Spiegelung können unter anderem Blutungen und ihre Quellen, Entzündungen, Geschwüre, Krampfadern (vor allem am Mageneingang), Polypen und Tumore frühzeitig diagnos-tiziert und ggf. sofort behandelt werden.

Zudem ist die Entnahme von Gewebeproben zur feingeweblichen (histologischen) Untersuchung möglich, und Polypen können abgetra-gen werden. Eine Belastung durch Röntgenstrahlung wird vermieden.

Informationen zum Eingriff

Zunächst wird der Rachen mit einem Spray örtlich betäubt. Ihre Ärztin / Ihr Arzt wird Ihnen ein Endoskop vorsichtig über Mundhöhle, Rachen und Speiseröhre in den Magen und den Zwölffingerdarm vor-schieben (Abb. 1).

Das Ösophagogastroduodenoskop ist ein schlauchartiges, bieg sames Instrument mit einer Optik am unteren Ende oder einem Chip, mit dem ein Bild elektronisch aufgezeichnet werden kann, und Kaltlichtquellen. Die Gerätespitze kann nach allen Richtungen be-wegt werden (Abb. 2). Das über das Endoskop gewonnene farbige Bild wird von der Ärztin / dem Arzt mit einem Okular (Linse) betrach-tet und / oder auf einen Bildschirm übertragen.

Die Dicke des Endoskopes wird den anatomischen Verhältnis-sen des Patienten angepasst. Sie reicht von einem Durchmesser von 5 mm für Kinder bis hin zu 15 mm für Erwachsene. Die Länge richtet sich nach den zu untersuchenden Organen.

Endoskope haben Spül- und Absaugvorrichtungen und Ka-näle, über die spezielle Instrumente wie kleine (Biopsie-) Zangen oder Schlingen zur Gewebeentnahme und für die Entfernung von Polypen (Abb. 2) oder Ultraschallsonden zur Ultraschall-Dar-stellung von Gewebe eingeführt werden können.

Wenn das Endoskop bis zur vorgesehenen Position vorgeschoben wurde, wird Ihre Ärztin / Ihr Arzt Luft einbringen, um den Verdauungs-trakt besser einsehen zu können.

Die Chromo-Endoskopie ist eine erweiterte Methode der En-doskopie. Dabei werden Teile der Schleimhaut oder aber auch der gesamte obere Verdauungstrakt mit Indigokarmin oder Toluidinblau eingefärbt, um Unregelmäßigkeiten besser beurteilen und damit großflächige Polypen oder andere verdächtige Areale besser erken-nen zu können. Die Farbstoffe besitzen keine Nebenwirkungen. Im Zuge der Färbung kann lediglich eine Grünfärbung des Urins, mitun-ter auch des Stuhls auftreten.

Sollte diese Methode bei Ihnen / Ihrem Kind zum Einsatz kom-men, werden Sie darüber noch gesondert aufgeklärt.

Unabhängig von einer möglichen Sedierung wird zudem eine Infusions kanüle in eine Vene (meist am Arm) eingeführt, über die z. B. Beruhigungs- / Schmerzmittel verabreicht und während des Ein-griffes nachgegeben werden können.

Sedierung / Analgosedierung

Die Spiegelung des oberen Verdauungstraktes ist normalerweise schmerzfrei. Trotzdem wird sie von manchen Patienten als unange-nehm empfunden. Daher kann Ihre Ärztin / Ihr Arzt auf Wunsch über die Infusionskanüle eine leichte Sedierung mit einem milden Beru-higungs- und / oder Schmerzmittel durchführen, bei der Sie noch an-sprechbar bleiben, oder eine tiefe Sedierung (z. B. mit Propofol), mit der Sie die Endoskopie verschlafen und nach der Sie normalerweise anschließend keine Erinnerung mehr haben (Amnesie).

Für beide Sedierungsarten wird zunächst nach lokaler Betäu-bung eine Infusionskanüle in eine Vene (meist am Arm) eingeführt,

ÖGD – Ösophagogastroduodenoskopie – Spiegelung des oberen Verdauungstraktes 2 von 6über die das Beruhigungs- / Schmerzmittel verabreicht wird und wäh-rend der Endoskopie nachgegeben werden kann.

Während der Sedierung / Analgosedierung werden die wichtigs-ten Körperfunktionen wie Atmung, Blutdruck oder Puls kontinu-ierlich überwacht und die Sauerstoffsättigung im Blut mit einem Fingerclip gemessen (Pulsoxymetrie), da alle verwendeten Medika-mente schwerwiegende Atemstörungen und Herz- / Kreislauf-probleme (bis hin zum Schock) verursachen können. Bei manchen Patienten kann es auch angezeigt sein, die Herztätigkeit mit einem EKG-Gerät kontinuierlich zu überwachen oder Sauerstoff über ei-ne Atemmaske zuzuführen. Zur Vermeidung von Schäden kann ein Zahn- und Zungenschutz sinnvoll sein.

Für die Sedierung gibt es verschiedene angstmindernde und krampflösende Medikamente, deren Wirkungsbreite von leichter Schläfrigkeit bis zum Tiefschlaf reicht. Dazu gehören:

Benzodiazepine(z. B. Diazepam, Midazolam, Nitrazepam, Clonazepam) Benzodiazepine sind organische Verbindungen, die angstlösend (anxiolytisch), krampflösend (antikonvulsiv), muskelentspan-nend (muskelrelaxierend), beruhigend (sedativ) und schlafför-dernd (hypnotisch) wirken. Außerdem bewirken sie, dass die Er-innerung für die Zeit der Wirkungsdauer fehlt, sie sind leicht stimmungsaufhellend und teils auch leicht euphorisierend.Sie wirken jedoch auch unterschiedlich stark atem-depressiv

und beeinträchtigen die Reaktionszeit, so dass für einige Zeit nach der Verabreichung Fahruntüchtigkeit besteht.

Bei Überdosierung oder Überempfindlichkeit auf das verabreichte Mittel steht ein Gegenmittel zur Verfügung (Flumazenil), das bei Be-darf intravenös (in die Vene) gegeben wird. Zusätzlich sind in einem solchen Fall auch andere Notfallmaßnahmen wie z. B. eine künstliche Beatmung notwendig.

Die Schläfrigkeit kann auch Stunden nach der Gabe noch anhalten.

PropofolDieses ist ein Hypnotikum mit einer sehr kurzen Wirkungsdauer, so dass es als gut steuerbar gilt. Es hat keine schmerzlindern-de Wirkung, so dass es ggf. zusammen mit einem Analgetikum (Schmerzmittel) gegeben wird. Die Nachwirkzeit ist kleiner als bei den Diazepinen, so dass die Benommenheit nach dem Eingriff schneller wieder abklingt.Ein spezifisches Gegenmittel gibt es für das Propofol jedoch nicht, sodass bei ernsten Nebenwirkungen ggf. schneller Notfallmaß-nahmen notwendig sind.

Allgemeinanästhesie (Vollnarkose) In seltenen Fällen kann der Übergang auf eine Vollnarkose not-wendig sein. Falls dies bei Ihnen abzusehen ist, werden Sie ge-sondert von einer Anästhesistin / einem Anästhesisten über den Verlauf und die Risiken aufgeklärt.

Werden die Kosten von der Kasse erstattet?Wenn eine Indikation für die Untersuchung vorhanden ist, wer-

den die Kosten von den Kassen getragen. Für Vorsorgeuntersuchun-gen zahlen die gesetzlichen Krankenkassen ab dem 55. Lebensjahr im Abstand von 10 Jahren, die privaten Versicherungen fast immer. Holen Sie sich daher rechtzeitig eine Kostenübernahmeerklärung.

Mögliche Erweiterungen des Eingriffs Wenn Polypen oder verdächtige Schleimhautbezirke entdeckt

werden, können diese direkt abgetragen und feingeweblich (histolo-gisch) untersucht werden.

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wird den anatomischen Verhältnis- Sie reicht von einem Durchmesser von

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Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen

Alternative MethodenIn manchen Fällen kommen zur Diagnostik von krankhaften Ver-

änderungen auch andere Verfahren in Frage wie z. B. Ultraschall, Röntgen, Computertomographie (CT) oder eine MRT (Kern-spintomographie). Durch Kombination mit einer Ultraschall-Me-thode (Endosonographie, transösophageale Echokardiographie) können krank hafte Veränderungen der Speiseröhre und umgebender Organe (z. B. des Herzens) besser als von außen erkannt und beurteilt werden.

Die direkte Betrachtungsmöglichkeit des Untersuchungsge-bietes durch die Ärztin / den Arzt bei der ÖGD erlaubt nicht nur eine genauere Begutachtung der Veränderungen sondern ermöglicht bei Dring lichkeit auch ein sofortiges Eingreifen.

Ihre Ärztin / Ihr Arzt wird Ihnen erklären, warum sie / er in Ihrem Fall / im Falle Ihres Kindes die Durchführung einer ÖGD empfiehlt.

ErfolgsaussichtenEine Garantie für den Erfolg der Untersuchung kann naturgemäß

nicht gegeben werden. Durch die Spiegelung des oberen Verdauungs-traktes selbst sowie der Möglichkeit, Gewebeproben feingeweblich (histologisch) untersuchen zu können lassen sich mit hoher Wahr-scheinlichkeit krankhafte Veränderungen erkennen.

In seltenen Fällen kann z. B. durch Stenosen (Engstellen oder Knickbildung) im Verdauungstrakt oder durch technische Probleme des Endoskops die Untersuchung nicht komplett durchgeführt und deshalb krankhafte Befunde übersehen werden. In diesen Fällen kann eine Wiederholung der Ösophagogastroduodenoskopie oder eine Nachbehandlung, evt. auch operative Eingriffe oder der Einsatz alternativer Untersuchungsmethoden notwendig werden.

Grundsätzliches zu Risiken und KomplikationenDieser Eingriff ist ein Routineverfahren. Er ist risikoarm. Trotzdem

kann es zu Komplikationen kommen, die Nachbehandlungen erfor-dern, welche in der Folge unglücklicher Umstände extrem selten auch lebensbedrohlich sein können. In solchen Fällen kann es erforderlich sein, Sie / Ihr Kind zur weiteren Behandlung an eine Spezialabteilung zu transferieren. Die in diesem Aufklärungsbogen gemachten Anga-ben über die Häufigkeit von Risiken und Komplikationen dienen ledig-lich der Orientierung und entsprechen nicht den in Beipackzetteln für Medikamente gültigen Kategorien. Zu nennen sind:

Allgemeine Risiken und mögliche Komplikationen• Überempfindlichkeitsreaktionen (Allergien) z. B. auf Be-

täubungsmittel, Desinfektionsmittel, Farbstoffe, Medikamente, Kontrastmittel, Latex, Pflaster oder Nahtmaterial können sich mit Hautrötungen, Juckreiz, Schwellungen, Brechreiz oder kurzzeitigen Krampfanfällen äußern. Selten sind schwe-re allergische Reaktionen mit Verschlechterung der Atmung (Bronchokonstriktion) bis hin zum Atemstillstand und le-bensbedrohlichen Herz- / Kreislaufstörungen (anaphylaktischer Schock), die zu dauerhaften Organschäden führen können (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt, Nierenversagen). In solchen Fällen ist eine sofortige intensivmedizinische Behandlung notwendig.

• Haut- und Weichteilschäden: Einspritzungen vor, bei oder nach der Operation können in seltenen Fällen zu Spritzenab-szessen, zum Absterben von Gewebe (Nekrosen), zu Ner-venschäden oder Venenentzündungen mit lang dauernden Beschwerden führen.

Eingriffsspezifische Risiken und mögliche Komplikationen• Weichteilverletzungen im Rachenbereich: Durch das Vor-

schieben des Endoskopes kommt es gelegentlich im Anschluss an

die Spiegelung in Kehlkopf und Rachen zu Heiserkeit, Schluck-beschwerden, Schmerzen und auch leichten Blutungen, die meist schnell wieder verschwinden.

• Zahnschäden: Schäden insbesondere an lockeren, kariösen Zähnen, an Zahnimplantaten oder anderem, auch fest sitzendem, Zahnersatz sind nicht immer zu vermeiden, Zahnverluste sind möglich.

• Perforation: Selten kommt es durch das Endoskop oder zusätz-lich verwendete Instrumente, durch das Einblasen von Luft oder durch die Polypabtragung selbst, zu einer Verletzung der Wän-de des Verdauungstraktes, sehr selten dadurch auch zu einer Verletzung benachbarter Organe (Milz, Magen, Leber etc.), die gegebenenfalls eine sofortige Operation erfordern.

• Infektionen im Bauch- und Brustraum: Durch eine Perfo-ra tion können Bakterien in den Bauch- oder Brustraum aus-treten, die in seltenen Fällen eine Bauchfell-, Mittelfell- oder Rip pen fellentzündung hervorrufen. Solche Entzündungen kön nen mit Antibiotika behandelt werden, unter Umständen wird auch eine intensivmedizinische Therapie erforderlich.

• Selten entwickeln sich narbige Engstellen oder Geschwüre an Stellen, an denen eine Polypabtragung erfolgt ist. Engstellen können endoskopisch gut gedehnt werden.

• Aspiration: Sehr selten kann es bei Durchführung der Spiege-lung unter Sedierung / Analgosedierung zu einer Einschränkung der natürlichen Schutzreflexe und einem Übertritt von Magen-inhalt in Bronchien und Lunge kommen (Aspiration), woraus sich eine Lungenentzündung, ein Lungenabszess und andauern-de Lungenschäden entwickeln können.

• Blutungen im endoskopierten Bereich: Bei der Entnahme von Gewebe oder Polypen können – auch längere Zeit nach der Entnahme – Blutungen entstehen, die meist von selbst zum Still stand kommen. Äußerst selten treten stärkere Blutungen auf, die durch Einspritzung blutstillender Mittel durch Laser / Wär-mesonden oder Metallclips sofort über das Endoskop behandelt werden können. Wenn sie so nicht gestillt werden können, kann eine Blutübertragung erforderlich werden. Extrem selten kann eine Blutung so nicht beherrscht werden, sodass eine Operation notwendig wird.

• Trotz sorgfältigster Untersuchung von Blutkonserven kann es durch Bluttransfusionen sehr selten zu Infektionen, z. B. mit Hepatitisviren (Leberentzündung) kommen und extrem selten mit dem HI-Virus (Spätfolge AIDS) und / oder anderen gefährlichen Erregern wie vCJK (besondere Art der Creutzfeldt-Jakob-Erkran-kung). Dies gilt auch für die Anwendung von Fibrinklebern.

• Sehr selten entwickelt sich eine schmerzhafte Bauchspeichel-drüsenentzündung nach Manipulationen im Zwölffingerdarm, die in aller Regel mit Medikamenten zur Ausheilung kommt.

Spezielle Risiken einer Sedierung• Bei der Sedierung / Kurznarkose können selten Atemstörun-

gen und Blutdruckabfälle auftreten, die mit Sauerstoffgabe, Medikamenten und Flüssigkeitsgabe therapiert werden.

• In sehr seltenen Fällen kann sich eine Sedierung unbeabsich-tigt zu einer tiefen Narkose entwickeln, die zu Atemstill-stand und Herz- / Kreislaufversagen führen kann. Eine so-fortige künstliche Beatmung / intensivmedizinische Behandlung kann erforderlich werden.

Bitte vor dem Eingriff beachtenAm Eingriffstag müssen Sie nüchtern (ohne vorheriges Essen)

sein. Ab 6 Stunden vor der Spiegelung – normalerweise ab Mitter-

3 von 6ÖGD – Ösophagogastroduodenoskopie – Spiegelung des oberen Verdauungstraktes

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Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen

nacht – dürfen Sie nichts mehr essen. 1 – 2 Tassen klarer Flüssigkeit (Wasser, Tee ohne Milch) sind, auch zur Einnahme von Medikamen-ten, bis 2 Stunden vor der Spiegelung gestattet. Das Kauen von Kaugummi, Lutschen von Süßigkeiten oder Rauchen sind zu unterlassen.

Ihre Ärztin / Ihr Arzt muss wissen, welche Medikamente, insbeson-dere welche blutgerinnungshemmenden Medikamente (z. B. As-pirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®, Eli-quis®) oder metforminhaltigen Arzneimittel (Diabetiker!), Antiba-bypille, auch selbstverordnete Medikamente und Naturheilmittel oder sogenannte „Hausmittel“, Sie / Ihr Kind regelmäßig einnehmen, damit sie / er mögliche Nebenwirkungen durch Zusammenwirken mit den vor-gesehenen Medikamenten, Betäubungsmitteln oder Kontrastmitteln (Interaktionen) abschätzen kann. Beantworten Sie daher sorgfältig die Fragen auf der vorletzten Seite. Sie / er wird dann mit Ihnen be-sprechen, welche Medikamente wie lange vor und nach dem Eingriff abgesetzt, in der Dosis verändert oder durch andere ersetzt werden.

Bitte Zahnersatz (Zahnprothesen, herausnehmbare Zahnteile)und andere Prothesen herausnehmen und sicher verwahren.

Kontaktlinsen herausnehmen, Brille und Hörgeräte ablegen.Schmuck wie Ringe, auch Piercing-Schmuck, sowie künstliche

Haarteile entfernen und sicher aufheben. Make-up und Nagel-lack rechtzeitig entfernen.

Bitte nach dem Eingriff beachtenDurch das Vorschieben des Endoskopes und die verabreichten

Medikamente können für kurze Zeit noch ein brennendes Gefühl im Rachenraum und ein leichter Brechreiz zurückbleiben. Durch die in Magen und Darm geleitete Luft können auch unangenehme, manchmal schmerzhafte Blähungen entstehen. Diese Folgen gehen bald von selbst wieder zurück. Durch reichlich Körperbewegung kann der Abgang von Luft aus dem Darm forciert werden.

Sollten Sie eine Kurznarkose / Sedierung erhalten haben, werden Sie zunächst vom Fachpersonal solange überwacht, bis Sie ausrei-chend wach und Ihre Organfunktionen stabil sind.

Für etwa eine Stunde nach der Spiegelung sollten Sie auf Essen und Trinken verzichten. Alkohol und Nikotin sollten Sie mindestens 24 Stunden nach der Spiegelung meiden.

Je nach Befund und den Ergebnissen einer eventuellen fein-geweblichen Untersuchung von entnommenem Gewebe sind Folge-untersuchungen notwendig. Ihre Ärztin / Ihr Arzt wird Sie darüber informieren.

Wenn sich Ihr Befinden verschlechtert und wenn unge-wohnte Reaktionen auftreten wie Bluterbrechen, Fieber, Herz- /Kreislaufbeschwerden, Schmerzen, Schwindel oder Übelkeit informieren Sie bitte umgehend Ihre Ärztin / Ihren Arzt bzw. die Notaufnahme einer Klinik!

Bitte besprechen Sie mit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt, wann und wie die unter Umständen veränderte Einnahme von Medikamenten wieder aufgenommen werden soll.

Nachuntersuchungen unbedingt termingemäß wahrnehmen!

Bitte bei ambulanter Durchführung beachtenIhr Reaktionsvermögen / Das Reaktionsvermögen Ihres

Kindes ist nach dem Eingriff durch den Eingriff selbst und durch die Nachwirkung von eventuell gegebenen Beruhigungs-, Betäubungs- oder Schmerzmitteln eingeschränkt.

Sie sind / Ihr Kind ist daher nicht sofort wieder straßen-verkehrstüchtig und dürfen / darf für einige Zeit nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, insbesondere kein Fahrzeug führen, kei-

ne Maschinen bedienen, keinen Alkohol trinken und keine wichtigen oder rechtlich bindenden Entscheidungen treffen. Ihre Ärztin / Ihr Arzt wird Ihnen dazu genaue Anweisungen geben (siehe letzte Seite).

Bitte sorgen Sie daher bei ambulanter Durchführung der Untersuchung rechtzeitig dafür, dass Sie / Ihr Kind von einer erwachsenen Person abgeholt, nach Hause begleitet / gefah-ren und dort zuverlässig betreut werden / wird, sofern Ihre Ärztin / Ihr Arzt nicht etwas anderes mit Ihnen besprochen hat.

Hinweise / Ergänzungen

4 von 6ÖGD – Ösophagogastroduodenoskopie – Spiegelung des oberen Verdauungstraktes

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MusterDurch das Vorschieben des Endoskopes und die verabreichten

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brennendes Gefühl

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und ein leichter Brechreiz zurückbleiben. Durch

Muster und ein leichter Brechreiz zurückbleiben. Durch

die in Magen und Darm geleitete Luft können auch unangenehme,

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die in Magen und Darm geleitete Luft können auch unangenehme, manchmal schmerzhafte Blähungen entstehen. Diese Folgen gehen

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manchmal schmerzhafte Blähungen entstehen. Diese Folgen gehen bald von selbst wieder zurück. Durch reichlich Körperbewegung kann

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bald von selbst wieder zurück. Durch reichlich Körperbewegung kann der Abgang von Luft aus dem Darm forciert werden. Mus

terder Abgang von Luft aus dem Darm forciert werden.

Sollten Sie eine Kurznarkose / Sedierung erhalten haben, werden Muster

Sollten Sie eine Kurznarkose / Sedierung erhalten haben, werden Sie zunächst vom Fachpersonal solange überwacht, bis Sie ausrei-Mus

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Fragen an Ihre Ärztin / Ihren Arzt: Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt besprechen wollen.

Wenn vorhanden bitte Allergie-, Röntgen- und Narkosepass sowie Antikoagulantien-, Diabetiker- und Herzschritt-macherausweis mitbringen!

Die ggf. von Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt im Folgenden angekreuz-ten Blutwerte bitte durch Ihren Hausarzt ermitteln lassen und zur Untersuchung / Behandlung mitbringen:

Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit)

APTT (Aktivierte Partielle Thrombinzeit) T3 T4 TSH

Andere:

Allgemeine Informationen N = Nein * J = Ja

Nachname Vorname Geb.-Datum

Alter: Jahre – Größe: cm – Gewicht: Kg – männl. weibl. Ausgeübter Beruf:

Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? N J Liegt der Eingriffs-Termin im Zeitraum der Regelblutung? N J Sind Sie / Ihr Kind Raucher(in)? N J Wenn ja, was und wieviel täglich?

Trinken Sie / Ihr Kind regelmäßig Alkohol? N J Wenn ja, was und wieviel täglich?

Nehmen Sie / Ihr Kind regelmäßig Medikamente? N J

Name: Dosis: x.tgl.

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Sind Vorerkrankungen bekannt / vorhanden? N J

Allergien? N J Gegen Nahrungsmittel / Medikamente? N J Gegen Metall (z. B. Nickel) / Pflaster / Gummi / Latex? N J Gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel? N J Gegen Jod / Röntgenkontrastmittel / Antibiotika? N J Andere:

Leiden Sie / Ihr Kind an Asthma / Heuschnupfen? N J

Augenerkrankungen / -verletzungen? N J Haben Sie / Ihr Kind ein Glaukom (Grüner Star)? N J Eine andere Augenerkrankung? N J Wenn ja, welche?

Herz- / Kreislauf-Erkrankungen? N J Haben Sie / Ihr Kind Atemnot bei Anstrengungen? N J Eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)? N J Eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt? N J Herzrhythmusstörungen? N J Einen erhöhten /erniedrigten Blutdruck? N J Andere (z. B. Herzfehler):

Tragen Sie / Ihr Kind eine(n) Schrittmacher / Defibrillator / künstl. Herzklappe? N J

Gerinnungsstörungen? N J Entstehen leicht blaue Flecken / Nasenbluten? N J Nehmen Sie / Ihr Kind Gerinnungshemmer? N J (z. B. Aspirin®, Marcumar®, Plavix®, Pradaxa®, Xarelto®, Brilique®, Efient®, Eliquis®)

Andere:

Infektionskrankheiten? N J Leberentzündung (Hepatitis)? N J Tuberkulose (Tbc)? N J Sind Sie / Ihr Kind HIV-positiv (AIDS)? N J Andere:

Stoffwechselerkrankungen? N J Schilddrüsenerkrankung? N J Zuckerkrankheit (Diabetes)? N J Eine Nierenerkrankung? N J Andere (z. B. Lebererkrankungen):

Wurden Sie / Ihr Kind schon einmal operiert? N J Kam es zu verstärkten Blutungen? N J Zu Abszessen / Eiterungen / Fisteln? N J Zu verzögerter Heilung / verstärkter Narbenbildung? N J Zu Thrombosen / Embolien? N J Sonstige Komplikationen:

Sind andere Erkrankungen vorhanden? N J Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen Erkrankungen Sie / Ihr Kind schon hatten oder haben, z. B. Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Tumorerkrankungen:

5 von 6ÖGD – Ösophagogastroduodenoskopie – Spiegelung des oberen VerdauungstraktesWas Ihre Ärztin / Ihr Arzt über die Patientin / den Patienten wissen muss!

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Allergie-, Röntgen- und Narkosepass

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Allergie-, Röntgen- und NarkosepassAntikoagulantien-, Diabetiker- und Herzschritt-Mus

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Ärztliche Dokumentation N=Nein, J = JaIst eine Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht und / oder ei-ne Betreuungsverfügung vorhanden? N J

Die Patientin / der Patient ist in der Lage, eine selbständige Entscheidung über den vorgeschlagenen Eingriff zu treffen und ihre / seine Einwilligung zu geben. N J Die Patientin / der Patient wird von den Eltern / Betreuer (n) / Vor-mund / Bevollmächtigten vertreten, die / der eine Entscheidung im Patientensinn treffen kann / darf (bitte in Druckschrift) N J

Nachname Vorname Alter

Die Patientin / der Patient - die Eltern / der Betreuer / der Vormund lehnt / lehnen den vorgeschlagenen Eingriff ab. Über die Nach -teile und möglichen Folgen wurde ausführlich aufgeklärt:

Der Patientin / dem Patienten wurde mitgeteilt, dass sie / er für ___ Stun den ___ Tage nicht aktiv am Straßenverkehr teilneh-men darf!Der Heimtransport erfolgt mitKrankwg. ÖPNV Taxi PKW zu Fuß

Die Patientin / der Patient wird begleitet / gefahren / betreut von

Nachname Vorname Alter

Die Patientin / der Patient hat keine Begleitung / Betreuung

Steht im Notfall ein Auto mit Fahrer / Taxi zur Verfügung? N J In welcher Zeit ist eine Klinik / der Notarzt / Hausarzt erreichbar?_______min.

Hausärztin / Hausarzt: Tel. (Handy)-Vorw-Nr.

Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm)

Unterschrift der Ärztin/des Arztes / ggf. von Zeugen

6 von 6Ärztliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch(Hier notiert Ihre Ärztin / Ihr Arzt die individuellen, im Gespräch mitgeteilten Aufklärungsinhalte. Hier wird auch ein eventueller Verzicht auf die Aufklä-rung notiert.)

Einwilligung Ablehnung Nach dem vollständigen Lesen und Ausfüllen dieses Patienten-

aufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin / dem Arzt Frau / Herrn (bitte in Druckbuchstaben)

fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt! Meine Fragen, insbesondere über die Art und den Ablauf des Eingriffs , über die Vor- / Nachteile und die Alternativen wurden beantwor-tet. Individuelle Risiken sowie mögliche Komplikationen wurden verständlich dargestellt. Die Fragen zu den Vorerkrankungen ha-be ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.

Ich willige nach angemessener Bedenkzeit und reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff (bei meinem Kind)ein sowie in Änderungen und Erweiterungen, wenn diese ärzt-lich notwendig oder geraten sind.

Mit notwendigen Neben- und Folgeeingriffen und -be-handlungen (z. B. Intensivmedizin) bin ich einverstanden.

Ich willige in eine Blutübertragung und / oder eine Über-tragung von Blutbestandteilen ein, wenn diese medizinisch notwendig sein sollte.

Ich bin damit einverstanden, dass Befunde / Bildmaterial an-gefordert, an nachbehandelnde Stellen weitergegeben und dass die Patientendaten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für Auswertungen herangezogen werden.

Ich werde die mitgeteilten Verhaltenshinweise und insbeson-dere die Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit beachten.

Eine Kopie / einen Durchschlag dieses Aufklärungs-, Anam-nese- und Einwilligungsbogens habe ich erhalten.

Meine Ärztin / mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die (möglichen) Folgen (bei meinem Kind) einer Verweigerung aufgeklärt.Ich lehne den Eingriff trotzdem ab!

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ÖGD – Ösophagogastroduodenoskopie – Spiegelung des oberen VerdauungstraktesErklärung der Patientin / des Patienten - der / des Bevollmächtigten*

ÖGD - Ösophagogastroduodenoskopie Spiegelung des oberen Verdauungstraktes

Sonstige Maßnahmen:

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Ort, Datum (tt.mm.jj), Uhrzeit (hh.mm)

Unterschrift der Patientin / des Patienten / der / des Bevollmächtigten*

Geplantes Anästhesieverfahren Lokalanästhesie Analgosedierung Kurznarkose Allgemeinanästhesie Andere:

Patientin / Patient

Nachname Vorname Geb.-Datum

ASA-Klassifikation: (vom Arzt auszufüllen)

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5

Geplante Maßnahmen ambulant (kurz-) stationär

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Nach dem vollständigen Lesen und Ausfüllen dieses Patienten-aufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch mit der

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