GASTROINTESTINAL BLEEDING

GASTROINTESTINAL BLEEDINGOleh : Miranti Dwi Hartanti, S.KedSetiap perdarahanMASALAH GAWAT DARURAT MEDIKGI BleedingUpper GI BleedingLower GI BleedingHematemesisMelenaHematokezia Pseudo-melenaUPPER GASTROINTESTINAL BLEEDINGUPPER GI BLEEDINGTidak selalu menimbulkan hematemesis, tetapi akan timbul melena tanpa disertai hematemesisPenyebab Upper GI BleedingKelainan di esofagusKelainan di lambungKelainan di duodenumKELAINAN ESOFAGUSVarises esofagusPecah di 1/3 bawah esofagusDitemukan pada penderita CH dengan hipertensi portalHematemesis mendadak dan masif tanpa didahului nyeri epigastriumDarah keluar kehitaman, tidak akan membeku krn bercampur dg as. lambungSelalu disusul dengan melenaCa EsofagusSering memberi keluhan melena daripada hematemesis, jika hematemesis tidak masifDisertai disfagia, badan kurus, anemiaHasil panendoskopi : gambaran ca hampir menutupi esofagus dan mudah berdarah di 1/3 bawah esofagus

KELAINAN ESOFAGUSMallory-Weiss SyndromeLaserasi mukosa dan submukosa pada daerah kardia (esofagus bawah)Timbul perdarahan masifTerlalu sering muntah hebatTekanan intra abdominal menaikPecahnya arteri di submukosa esofagus / kardiaSifat hematemesis :Perdarahan tidak masif, disusul nyeri epigastriumEsofago-gastritis KorosifHematemesis, rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada, epigastriumDitemukan pada penderita dengan minum air keras yg mengandung as. Sitrat dan as. HCl, bersifat korodif pada mukosa mulut, esofagus, lambung

KELAINAN ESOFAGUSEsofagitisSering timbul melena dari hematemesisBersifat intermiten / kronis dan biasanya ringanUlkus esofagusJarang sekali dibandingkan dengan ulkus gaster dan duodenum

KELAINAN LAMBUNGGastritis Erosif HemoragikDisebabkan oleh obat yg merangsang timbulnya ulkus (ulcerogenic drugs)e.g. gol. salisilat, gol. Kortikosteroid, butazolidin, alkoholSifat hematemesis tidak masif dan timbul berulan kali setelah minum obat-obat tsb., disertai dengan nyeri epigastriumGambaran endoskopi : erosi di anulus, antrum yang multiple, sebagian tampak berkas perdarahan, atau masih tampak perdarahan aktif di tempat erosi

KELAINAN LAMBUNGUlkus GasterNyeri ulu hati berbulan-bulan / bertahun-tahunNyeri bertambah beratHematemesis tidak masif dan nyeri berkurang setelah muntah disertai melenaJuga ditemui pada penderita dg gastrektomi (ada ulkus di daerah anastomose)Ulkus marginalis / ulkus stomal (suture line ulcer) akibat benang yg tidak dapat diserapCa GasterDatang dg fase lanjut : keluhan rasa pedih, nyeri ulu hati, merasa lekas kenyang, badan menjadi lemahJarang sekali hematemesis, tetapi sering mengeluh melenaPanendoskopi: terdpt Ca Gaster fase lanjut

KELAINAN DUODENUMUlkus DuodenumNyeri dan perih di perut atas agak ke kanan (lebih dirasakan tengah malam sedang tertidur)Kelamaan muncul hematemesis dan melenaCa Papila VateriiPenyebaran dari Ca ampulaPenyumbatan sal. empedu dan sal. empeduKolestatik ekstrahepatal dan perdarahan tersembunyi (occult bleeding), jarang hematemesisKadang disertai badan lemah, mual, dan muntah

ANAMNESISApakah perdarahan timbul mendadak dan banyak, atau sedikit tetapi terus menerus, ataukah timbul perdarahan berulang, sehingga lama kelamaan badan menjadi lemah?Apakah perdarahan yang dialami untuk pertama kali atau sebelumnya sudah pernah?Sebelum hematemesis apakah didahului dengan rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan? (untuk kemungkinan ulkus peptikum dg perdarahan)Adakah penderita makan obat atau jamu yang menimbulkan rasa nyeri atau pedih di ulu hati disusul dengan muntah darah?Penderita dg hematemesis yg disebabkan pecahnya varises esofagus tidak mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium, umumnya timbul spontan dan masif, darah yg dimuntahkan kehitaman dan tidak membeku krn bercampur dg as. lambung.Perlu ditanyakan apakah pernah menderita hepatitis, minum alkhol, dan penyakit hati kronis.PEMERIKSAAN FISIKAmati KU, TD, nadi, apakah sudah ada tanda syok atau belum? Amati kesadaran, apakah masih compos mentis atau coma hepatikum?Atasi syok dan atau penurunan kesadaran terlebih dahulu.Apakah ada tanda anemi atau belum?Hematemesis diduga krn pecahnya varises esofagus perlu diperhatikan faal hati : ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema palmaris, liver nail, venektasi abdomen, asites, splenomegali, edema sakral dan pretibia, gg. menstruasi pd wanita dan ginekomastia serta atropi testis pd priaNyeri tekan epigastrium pada kelainan di lambung sebagai penyebab perdarahan seperti ulkus peptikum atau gastritis hemoragika.Jika teraba masa di epigastrikum, kadang disertai nyeri tekan, kemungkinan terdapat Ca Gaster.PEMERIKSAAN LABPemeriksaan gol. darah, Hb, Ht, jumlah eritrosit, leukosit, trombosit dan morfologi darah tepi.Pemeriksaan faal hati untuk dengan sirosis hepatis disertai pecahnya varises esofagus.Pemeriksaan biokimia darah : faal ginjal, glukosa darah bila terdapat riwayat DM.PENGELOLAANAnamnesisPDLabTindakan Syok (+)Tranfusi / PuasaMerah keruhSyok (-)Puasa Merah mudaKuras LambungAir kurasanPanendoskopiPENGELOLAANPanendoskopiVarises EsofagusInfus vaspressan48 jamNon Varises EsofagusPerdarahan terusPerdarahan/BerhentiSB Tube 48 jamOperasi/KonservatifGastritis hemoragikUlkus PeptikumLainnyaSusu + aquacalcisSusu + aquacalcisCimetidinBerdarah (-)Berdarah (+)Konservatif OperasiPENGOBATANPengobatan Umum :Infus / tranfusi darahPerdarahan 500 1000 cc, beri infus RL atau NaCl 0,9%, kecuali CH jgn berikan NaCl 0,9% kemudian pertimbangkan kemungkinan tranfusi.

Psikoterapi

Istirahat mutlakSekurang-kurangnya 3 hari setelah perdarahan berhenti, umumnya 2 minggu.

DiitDianjurkan puasa sampai 24 jam setelah perdarahan berhenti, 24 48 jam diit cair.

Obat-obatanPemberikan Vit K untuk pecahnya varises esofagus, dan pemberian preparat besi untuk mencegah kehilangan besi / anemiaPENGOBATANPengobatan Khusus :1. Pecahnya varises esofagusVasopresinSelama 24 jam : 0,2 unit/cc/mnt vasopresin/pitressin dalam cairan dextrose 5% selama 16 jam. Bila masih ada diteruskan 8 jam lagi dengan dosis sama. Jika berhenti, infus vasopresin 8 jam lagi dengan dosis 0,1 unit/cc/mnt.Somatostatin Efek menurunkan aliran darah splanknik dan tekanan portal dan menghambat sekresi lambung, tanpa mempengaruhi TD arteri.OctreotideMenurunkan aliran darah splanknik dan tekanan portal.

Tamponade balonDibatasi 48 jam, jika tidak berhasil dilakukan tindakan pembedahan.PembedahanOperasi non-pintasan berupa porto-azygos disconnection.Skleroterapi Endoskopik dan varises transhepatikNon-selektif beta blockerPropanolol 2 x 20 mg selama 3 hari, dan dosis dinaikkan menjadi 2 x 40 mg ipertahankan 10-14 hari setelah perdarahn berhenti.Sterilisasi ususNeomisin / Kanamisin sirup 4 x 1 gr/hari, selain tu dapat diberi Laktulosa atau Sorbitol 200 gr/hari dalam bentuk larutan 400 cc.PENGOBATANPengobatan Khusus :Non varises esofagusPemberian campuran susu dan aqua calcis 50 100 cc/jam intragastrikaUntuk ulkus peptikum : Cimetidin parenteral tiap 8 jam 200 mg IV selama 72 jam atau Ranitidin parenteral 50 mg tiap 8 jam selama 72 jam. Bila perdarahan berhenti beri dosis peroral 2 x 150 mg atau 1 x 300 mg tiap malam. Jika tetap perdarahan pertimbangkan pembedahan.Antasida dapat diberikan bila perdarahan sudah berhentiJika tidak ada perbaikan, terdapat indikasi untuk dilakukan pembedahan.LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDINGLOWER GI BLEEDINGLower GI BleedingIntestinum di bawah lig. TreitzColonPseudo-melena (keluar darah peranal merah tua kehitaman namun jika diamati terlihat daerah kemerahan ditepinyaPseudo-melena pada colon ascenden dan Hematokezia PSEUDO-MELENAPenyebab pseudo-melenaKomplikasi typhoid abdominalisCa Colon AscendenIleitis terminalisKomplikasi typhoid abdominalisNyeri perut kanan Diare bercampur darahBB menurunUsia 38 53 tahunPerut kanan bawah teraba masa padat, kenyal dan nyeri tekanHasil colonoscopy menunjukkan keganasan colon ascendenPeradangan kronis di intestinum terutama ileum terminale dg keluhan :DiareNyeri perut kanan bawahSuhu badan naikKeluhan hilang timbulPemeriksaan barium enema, tampak penyempitan daerah ileum yang ireguler memanjangHEMATOKEZIAKolitis UlseratifPerdarahan segar peranal, masifKeluar darah peranal setelah BAB, kadang diare disertai darah.Nyeri perut di daerah colon, kadang seperti kolik.Th/ medikamentosa dan tranfusiTumor ColonGanasPerdarahan sedangJinak e.g. polipJarang perdarahan masif, sering kronis dan perdarahan tersembunyiHemoroidPerdarahan intermiten dan tidak banyak, kadang masifKeluhan : setiap selesai BAB terasa benjolan keluar dari anus, untuk memasukkan dpt dg jari, kdg BAB berdarah segar, kdg disertai nyeriTh/ konservatif dan hemoroidektomi

HEMATOKEZIADivertikulosis ColonPerdarahan segar, akut, masifColonoscopy : perdarahan di divertikel digmoid dan colon descenden.Obstipasi >> feses mengeras >> erosi mukosa divertikelTh/ konservatif dan tranfusiAngio-displasia ColonVaskuler angiodisplasia = vaskuler ekstasis = colonik ekstasiaPerdarahan di colon ascenden, ileum bag. distal, caecumPerdarahan ringan dan berulang atau occult bleeding (anemia dan hipotensi)Colonoscopy : bercak merah pada mukosa perdarahan yg aktif.Th/ konservatif

HEMATOKEZIAPenyakit Crohn ColonPerdarahan sedang maupun masif terutama di colon transversumNyeri perut atas umbilikus seperti kejangDiare, badan panas, nyeri perut atasColonoscopy : sedikit proksimal tampak penyempitan dan ulserasi dengan sekitar tampak granuloma hiperemisRadiologis : colon transversum menyempit ireguler memanjang (linier irreguler), terlihat cobblestone, di proximal tampak dilatasi dari colon

TERIMA KASIH