güncel gastroenteroloji

8

15/1

Gastroenteroloji EğitimiNasıl Olmalıdır?Birol ÖZER

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi GastroenterolojiBölümü, Adana

Gastroenteroloji 1960’lardan itibaren hızlı bir gelişmegöstermiştir. Özellikle 1980’lerin sonundan itibarenendoskopik teknikler ve hepatoloji alanındaki ilerle-

melerle iç hastalıklarının bir üst dalı olmaktan öte ana dal ol-ma yolunda ilerlemektedir. Dünyada gastroenteroloji eğitimive süresi hakkında bir görüş birliği yoktur. Genellikle iç has-talıkları ihtisası üzerine yan dal olarak yapılmaktadır. İhtisassüresi iç hastalıkları için 1 ile 6 yıl, gastroenteroloji için de 2ile 4 yıl arasında değişmektedir. Ama gastroenteroloji için eği-tim temel ve ileri gastroenteroloji olmak üzere iki başlıktatoplanmakta, süre de 2+1, ya da 2+2 şeklinde olmaktadır.

Peki ülkemizde bu eğitim nasıl olmalıdır? Herşeyden öncegastroenteroloji asistanı hasta değerlendirmeyi bilmelidir.Hasta değerlendirirken sadece “şikayetiniz nedir” sorusunacevap aldıktan sonra tetkik aşamasına geçmemelidir. Heki-min iyi bir hasta değerlendirmesi yapabilmesi için fizyoloji,patofizyoloji, radyoloji ve farmakoloji temel olmak üzere ye-terli medikal bilgiye sahip olması gerekir. Asistan medikal ka-yıt tutabilmelidir. Bunu alışkanlık haline getirmelidir ki ken-disinden sonraki hekimler de bu kayıtlar üzerinden hastayıtam değerlendirebilmelidir. Gastroenteroloji kliniklerine baş-vuran hastalarda sıklıkla eşlik eden başka hastalıklar da var-dır. Bu nedenle gastroenteroloji asistanı hasta yönetimde li-der olmalı ve diğer branşlarla olan ilişkileri koordine edebil-melidir. Tüm bunların yanı sıra asistan aynı zamanda okur ya-zar olmalıdır. Yani güncel literatürü takip edebilmeli, okudu-

ğu makaleleri anlayabilmelidir. Kendisi proje yapabilmeli veelde ettiği verileri de makale şeklinde yazabilecek donanım-da olmalıdır.

Gastroenteroloji uzmanlık eğitim süresi 3 yıl olmalıdır. Bu sü-renin 2 yılı temel gastroenteroloji eğitimi, son 1 yılı da ilerigastroenteroloji eğitimi şeklinde planlanmalıdır. Eğitim süre-sinin en az 18 aylık bölümünde yatan ve poliklinikten hastabakımı ve takibi yapmalıdır. Kronik hastalıkların doğal seyri-ni, hastanın nasıl yönetileceğini öğrenmelidir. Eğitim sürecin-de çalışmasının haftada en az 1,5 gününü yoğun bakımdakihastaların tanı ve tedavisi için ayırmalıdır. İhtisas süresincegenel İç Hastalıkları kliniklerinden uzaklaşmamalıdır. Eğitimprogramı asid peptik hastalıklar, biliyer trakt hastalıkları, pan-kreas patolojileri, moleküler fizyoloji, endoskopi, hepatik pa-tolojiler, inflamatuvar ve enterik infeksiyöz hastalıklar, malig-nensiler, motilite ve fonksiyonel hastalıklar, nutrisyon, radyo-loji, araştırmalar ve cerrahi alt başlıklarını kapsamalıdır. Asis-tanlık eğitiminin ilk 2 yılının 3-6 aylık süresinde araştırma ya-pabilmelidir. İleri gastroenteroloji eğitimi dediğimiz 12 aylıkbölümde de ileri endoskopik uygulamalar [endoskopik ret-rograd kolanjiyopankreatografi (ERCP), endoskopik mukozalrezeksiyon (EMR), endoskopik ultrasonografi (EUS)], hepa-toloji, motilite çalışmalarından birini yapmalıdır.

Bu eğitimi alacak asistanın eğitici kadrosu nasıl olmalıdır? Bi-lim Dalı’nda eğitimden sorumlu eğitici sertifikası olan bir di-rektör olmalıdır. Direktör haftada ortalama 20 saatlik çalışma-

GG 9

sını eğitim işlerine ayırmalıdır. Direktöre yardımcı tam za-manlı çalışan 4 tane de öğretim üyesi olmalıdır. Bu üyelerdenbiri hepatolog, diğeri ileri endoskopi eğitimi verebilecek do-nanımda bir gastroenterolog olmalıdır. Öğretim üyelerindenher biri haftada ortalama 10 saat eğitim faaliyetleri ile ilgilen-melidir. Bu sürede asistanların eğitim, araştırma, uygulamave kritik hastaları değerlendirme yetilerine katkıda bulunma-lıdır. Öğretim üyeleri rol model olarak asistanları ile beraberlokal ve ulusal bilimsel toplantılara katılmalı, araştırmalardaortak çalışmalı ve sunumlar yaparak onlara örnek olmalıdır.

Asistan, eğitimi sırasında textbookları, özet kitapları ve ilgili li-teratürleri okumalıdır. Mezuniyet sonrası kurslara ve yıllıkkongrelere katılımı teşvik edilmelidir. Haftalık seminer, maka-le saati, vaka tartışma, araştırma toplantılarına aktif katılımısağlanmalıdır. Ayda en az bir kez cerrahi, patoloji ve radyolojiile ortak toplantılar düzenlenmelidir. Teorik eğitimi ölçmeyeyönelik en az aylık, tercihen haftalık küçük sınavlar yapılmalı-dır. Bu sınavlar, her hafta belirli bir konu başlığından 10 soru-luk Quiz tarzında olabilir. Ayrıca düzenli eğitim saatleri içineendoskopik eğitime yönelik teknik saatler konulmalıdır. Ci-hazlar hangi prensiplere göre çalışır, teropötik işlemlerdehangi yöntemler kullanılır (polipektomi, sfinkterotomi, en-doskopik hemostaz nasıl sağlanır) teorik olarak öğretilmelidir.

ASİD-PEPTİK HASTALIKLAR

(Gastroduodenal ülser, gastroözofageal reflü hastalı-ğı, gastrit, duodenit)

Bu hastalıklar tüm klinisyenle-rin hastalarının %10’unu, gas-troenteroloji pratiği yapan he-kimlerin hastalarının yaklaşık%20’sini oluşturmaktadır. Bunedenle gastroenteroloji eğiti-mi alan asistan özofagus, mideve duodenumun anotomi ve fiz-yolojisini öğrenmelidir. Heliko-bakter pilori’nin bu hastalıklar-

daki rolünü, epidemiyolojisi, patofizyolojisini ve en önemliside nasıl tedavi edileceğini bilmelidir. Yine benzer şekilde gi-derek daha fazla kullanılan nonsteorid antiinflamatuvar ilaçlarve aspirinin gastrointestinal yan etkilerini ve olası komplikas-yonlarını öğrenmelidir. Ayrıca en sık kullanılan proton pom-pa inhibitörleri, H2 blokerler, mukoza koruyucu ajanlar, pros-

taglandin analogları ve antibiyotiklerin etki mekanizmaları veilaç etkileşimlerini bilmelidir. Hangi hastada hangi endosko-pik tetkikin yapılacağına ve lezyon görüldüğünde yapılmasıgereken teropötik işleme karar verebilme yetisi kazanmalıdır.

SAFRA YOLU HASTALIKLARI

Safra yolu hastalıkları gastroenterolojinin en önemli uğraşıalanlarından biridir. Bu alandaelde edilen girişimsel gelişme-ler hastaların minimum risk,maksimal etkinlik ve düşükmaliyet ile tedavi edilebilme-lerini sağlamıştır. Asistan kole-sistit, kolelitiyazis, kolanjit,safra yollarının motilite hasta-lıkları, akut / kronik pankreatit, pankreas kanseri gibi hasta-lıkların etyoloji, epidemiyoloji, doğal seyir, komplikasyonlarıve tedavilerini öğrenmelidir. Ancak asistan hangi hastada na-sıl bir tetkik yapılacağını, non invaziv yöntemlerden başlama-sı gerektiğini unutmamalıdır. Tanı amaçlı işlemlerde manye-tik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP)’yi ERCP’denönce düşünmeli tedavi amaçlı girişimlerde ERCP yapmalıdır.Çünkü invaziv işlemlerin potansiyel komplikasyonlarını dai-ma akılda tutmalıdır.

GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİ

Gastrointestinal endoskopi modern klinik gastroenteroloji-nin temel bölümlerinden biridir. Bu nedenle tüm gastroente-rologlar tanısal ve terapötik temel tüm endoskopik işlemleribilmelidir. Endoskopik işlem sadece teknik bir aktivite olma-yıp görülen lezyonların medikal bilgi eşliğinde klinik sentezve çözümlerini de içerir. Asistan endoskopi endikasyon vekontrendikasyonlarını, tanısal ve girişimsel alternatifleri bil-melidir. İşlemi tam ve güvenli bir şekilde yapabilmelidir. En-doskopik bulgulara göre tedavi kararı verebilmelidir. İşlemrisklerini bilmeli, komplikasyon yönetebilmeli, sınırlarını vene zaman yardım isteyeceğini bilmelidir. Ayrıca güvenli ve ye-terli sedasyonu öğrenmelidir. Eğitim uzman eşliğinde ma-nevralar gösterilerek birebir olmalıdır. Teorik eğitim için en-doskopi atlasları, videoanimasyonlar gibi görsel materyaller-den faydalanılmalıdır. Bu eğitimin için tecrübeli bir endosko-pist, endoskopi hemşiresi ya da teknisyeni, iyi döşenmiş birendoskopi ünitesi ve dinlenme alanı, çalışır ekipmanlar,

10

MART 2011

kardiyopulmoner resusitasyon (CPR) ekipmanı ve eğitimlipersonel olmalıdır. Endoskopi eğitimi temel ve ileri olmaküzere ikiye ayrılır. Temel eğitim ilk 18 aylık süreçte tamamlan-malıdır. Temel endoskopi eğitimi için gerekli işlem sayılarıTablo 1’de belirtilmiştir

İleri endoskopik eğitim ise üçüncü yılda verilir. Bu eğitim içinasistanın radyasyon güvenliği, floroskopi, kesitsel anatomi veradyolojik anatomiyi iyi bilmesi gerekir. İleri endoskopik giri-şimler için eşik sayıları Tablo 2’de verilmiştir. Endoskopik ul-trasound için eğitim süresince asistan 75 pankreatikobiliyerhastalık, 100 mukozal ve submukozal lezyonu EUS ile görün-tülemeli, 50 EUS klavuzluğunda ince-iğne aspirasyon (25pankreatik, 25 nonpankreatik lezyon) yapmalıdır.

Endoskopi eğitiminde en önemli noktalardan birisi de işle-min doğru yapılması kadar raporlamanın nasıl yapıldığıdır.Bu nedenle eğitim sürecinde uzman asistanı sürekli denetle-meli ve Tablo 3’te belirtilen kritelere uyum konusunda titizdavranmalıdır.

HEPATOLOJİ

Hepatoloji gastroenteroloji eğitimi-nin en önemli bölümlerinden biridir.Çünkü ölüm nedenleri arasında ilk10 sırada yer almaktadır. Asistan, eği-

timi sırasında karaciğer biyolojisi, immunolojisi, viroloji ve fiz-

yopatolojiyi öğrenmelidir. Akut hepatit, fulminan hepatit, kro-nik hepatit, kronik karaciğer komplikasyonları, karaciğer kan-seri, transplant hasta seçimi ve yönetimi konusunda bilgi sa-hibi olmalıdır. Günümüzde büyük bir ivme kazanan hepatit Bve C tedavisini ve tedavi komplikasyonlarını yönetebilmelidir.Karaciğer biyopsisi ve parasentez yapabilmelidir. Ayrıca kara-ciğer görüntüleme yöntemleri ve patolojisini öğrenmelidir.Transplant hepatolojisi için ise 3 yıllık eğitimin üzerine bir yıldaha spesifik merkezlerde eğitim görmesi önerilmektedir.

İNFLAMATUVAR VE İNFEKSİYÖZ BARSAK HASTALIKLARI

Bu hastalıklara sahip olan bireyler ilk olarak dahiliye ya da ai-le hekimlerine başvurmakla birlikte hastalığın tedavisi veuzun dönem yönetimi gastroenteroloji uzmanlarınca yapıl-maktadır. Bu nedenle asistan enterik infeksiyöz ajanları, nor-mal barsak florasını, seçilecek antibiyotik ve antidiyareik ajan-ları bilmelidir. İnflamatuvar barsak hastalıkları (ülseratif ko-lit/Crohn hastalığı)nın tanı, tedavi, uzun dönem takipte kan-ser surveyansınının nasıl yapılacağını öğrenmelidir. Cerrahitedavi endikasyonlarını, postoperatif cerrahi komplikasyonla-rını ve yönetimini bilmelidir.

GASTROİNTESTİNAL MALİGNENSİ

Gastrointestinal malignensiler tüm kansere bağlı ölümlerin%24’ünü oluşturmaktadır. Bu nedenle asistan kanser epide-

‹fllem Ad› Gereken Say›

Özofagogastroduodenoskopi 130

Nonvarisiyel kanama tedavisi (10’u aktif kanama) 25

Varisiyel kanama tedavisi (5’i aktif kanama) 20

Özofagus dilatasyonu (Klavuz ve direk skopi ile) 20

Kolonoskopi 140

Polipektomi ve hemostaz 30

Perkütan endoskopik gastrostomi 15

Kapsül endoskopi 25

Tablo 1. Endoskopi e¤itimi için rutin ifllemlerin efliksay›lar›

‹fllem Ad› Gereken Say›

Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi 200

Endoskopik ultrasonografi 150

Tablo 2. ‹leri endoskopi e¤itimi için ifllemlerin efliksay›lar›

‹fllem Uygulama kriteri

ÖGD Özofageal entübasyon Pilorik entübasyon

Kolonoskopi Splenik fleksura entübasyonu Terminal ileum entübasyonu Retrofleksiyon

ERCP Koledok kanülasyonu Koledok opasifikasyonu Sfinkterotomi Stent yerlefltirilmesi Tafl ç›kar›lmas›

EUS Özofagus entübasyonu Pilor entübasyonu Organ ve/veya lezyon görüntülenmesi Lezyondan baflar›l› i¤ne aspirasyonu Tümör evrelemesi

Tüm ifllemler Normal ve anormali tan›ma Hasta onay› Endoskop uygun kullan›m› Ifllemin makul zamanda bitirilmesi, do¤ru raporlama Komplikasyonlar› h›zl› tan›ma ve yönetme

Tablo 3. Endoskopik ifllemlerin de¤erlendirilmesi

miyolojisi, tanı ve tarama yöntemlerini bilmelidir. Premalignlezyonları tanıyabilmelidir. Barret özofagus, intestinal metap-lazi, hepatosellüler kanser, kolorektal kanser surveyansı nasılyapılır öğrenmelidir.

MOTİLİTE VE FONKSİYONEL BARSAKHASTALIKLARI

Gastroenteroloji pratiğinin %40’a varan bir bölümünü buhastalıklar oluşturmaktadır. Bu alan en fazla gelişme ve değiş-kenliğin yaşandığı bölümdür. Asistan enterik sinir sistemininanatomi ve fizyolojisini ögrenmelidir. Tanıda hangi testlerinkullanılacağını, tedavide kullanılan ilaçların etki mekanizma-sı ve yan etkilerini bilmelidir. Özofagial pHmetri, manometri,radyonüklid çalışmaları değerlendirebilmeli, endikasyon vekontrendikasyonlarını bilmelidir. Bu konuda ileri gastroente-roloji eğitimi genellikle akademik anlamda çalışan merkezler-de yapılmaktadır. Bu grupta ise doktorun öğrenmesi gerekentestlerle ilgili eşik değerler Tablo 4’de belirtilmiştir.

NUTRİSYON

Gastrointestinal trakt gıdaların alım, sindirim ve absorbsiyo-nunun gerçekleştirildiği sistemdir. Doğal olarak gastroente-roloğun nutrisyonu bilmesi ve ilgilenmesi gerekir. Asistan te-mel nutrisyon prensiplerini, nutrisyonel değerlendirmeyi,malnütrisyonu, stres durumunun etkilerini öğrenmelidir. Kı-sa barsak sendromu gibi spesifik gastrointestinal hastalıklar-da ne yapması gerektiğini, nutrisyonel desteğin zamanlama-sı, yolu ve miktarını bilmelidir. Oral, enteral, parenteral bes-lemenin endikasyon ve kontendikasyonlarını öğrenmelidir.

PATOLOJİ

Gastroenteroloji eğitiminde önemli alanlardan biri de patolo-jidir. Asistan normal ve anormali ayırabilmeli, histopatolojik

terimleri öğrenmeli, aspirasyon sitolojisi, biyopsinin önemi-ni, örneklerin patolojiye gönderme yöntemlerini bilmelidir.Aylık patoloji ile yapılan düzenli ortak toplantılara aktif olarakkatılmalıdır.

RADYOLOJİ

Gastrointestinal hastalıklarıntanısında sıklıkla başvurulangörüntüleme yöntemleridir.Asistan gastroenteroloji eğiti-mi sırasında 4 haftalık bir sü-reyi radyoloji bölümünde ge-çirerek görüntüleme yön-temlerinin endikasyon, kon-trendikasyonlarını ve rapor-

lanmasını ögrenmelidir. Gastroenteroloji eğitimi için önemliradyolojik çalışmaların listesi Tablo 5’te özetlenmiştir.

CERRAHİ

Akut apendisitis, mekanik obstrüksiyon, kolorektal kanserdeprimer tedavi yöntemi iken inflamatuvar barsak hastalıklarıgibi durumlarda medikal tedaviye cevapsız hastalarda ikincil

Çal›flma Gereken say›

Standart özofagus motilitesi 50

Mide ve ince barsak motilite çal›flmas› 25

Mide boflalma zaman› ölçümü endikasyon, yorumlama 25

Kolonik motilite çal›flmas› 20

Anorektal motilite ve manometri 30

Anal sfinkter biofeedback 10

Kolonik transit radyopak marker veya sintigrafi ile 20

Tablo 4. ‹leri evre motilite e¤itimi için ifllemlerin efliksay›lar›

Yöntem Örnek

Direk abdominal grafi Ayakta, yatarak

Baryumlu grafi Özofagogram ÖMD‹ncebarsak grafisi Kolon grafisi Defakografi

Bilgisayarl› tomografi (CT) Abdominopelvik CTCT anjiogram CT kolonografi

Manyetik rezonans Abdominopelvik MRgörüntüleme (MRI) MRCP

MRA

Giriflimsel radyoloji Portal venografi Kist abse drenaj› TIPSERCP grafisi Enteral tüp, kateter

Ultrasonografi (USG) Bat›n USGUSG klavuzlu¤unda karaci¤er biyopsisi

Nükleer t›p Mide boflalma zaman› Biliyer sintigrafi Octreotid sintigrafisi

Pozitron emisyon Tümör lokalizasyonutomografi (PET)

Tablo 5. Gastroenteroloji için önemli radyolojik tet-kikler

GG 11

12 MART 2011

tedavi yöntemi cerrahidir. Asistan cerrahi endikasyon ve kon-trendikasyonları bilmeli post operatif uzun dönemde karşıla-şılacak sorunlar hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Endoskopikolarak tanı koyduğu hastaların bazılarının ameliyatına da göz-lemci olarak katılmalıdır. Bu sayede preoperatif tanı ile cerra-hi gross patolojiyi karşılaştırma şansı elde edebilir.

ARAŞTIRMA

Eğitim süresinin 3-6 aylık dönemi araştırma yapmak, projeüretmek için ayrılmalıdır. Yazının başında da belirttiğim gibigastroenteroloji uzmanı okur yazar olmalıdır. Yani güncel li-

teratürü takip edebilmeli, ista-tistiki yöntemleri de kulla-narak proje üretip bunlarımakale haline getirebilme-lidir. Ayrıca ulusal ve ulusla-rarası toplantılarda bu ürettikle-rini sunabilmelidir. Yılda bir uluslarara-sı, iki kez ulusal toplantılara katılması sağlan-malıdır. Eğitim süresince asistan sürekli olarak okumaya vearaştırmaya teşvik edilmeli hatta zorlanmalıdır. Bu sayede da-ha bilgili ve donanımlı gastroenterologlar yetiştirebiliriz.

KAYNAKLAR1. American Association for the Study of Liver Diseases; American Colle-

ge of Gastroenterology; AGA Institute; American Society for Gastroin-testinal Endoscopy. A journey toward excellence: training future gas-troenterologists--the gastroenterology core curriculum, third edition.Am J Gastroenterol 2007; 102: 921-7.

2. Principles of training in gastrointestinal endoscopy, Gastrointest En-dos; 49(6);1999

3. Fosman E, Sáenz R, Yurdaydin C, Kozu T. Standards in gastroenterologytraining: a comprehensive guide to basic standards in gastroentero-logy. World Gastroenterology Organisation Education & Training Com-mittee. Available from www.worldgastroenterology.org

4. Telleman H, Burger TF, Mulder CJJ. Evolution of gastroenterology trai-ning. World J Gastroenterol 2009; 15: 1793-8.

5. Larson EB, Fihn SD, Kirk LM, et al The future of general internal medi-cine. Report and recommendations from the Society of General Inter-nal Medicine (SGIM) Task Force on the Domain of General InternalMedicine. J Gen Intern Med 2004; 19: 69-77.

‹‹SSKKEENNDDEERR‹‹YYEE’’DDEEKK‹‹ TTIIBBBB‹‹ MMEERRKKEEZZLLEERR VVEE MMEEZZHHEEPPLLEERR

Homeros’un büstünü inceleyen Aristoteles (1653), Rembrandt von Rijn. Aristoteles’in bat› düflüncesindeki önemi, ölümünden 2000 y›l sonra bile,filozof-bilim adam›n›n kendisinden önce gelenlere olan borcunu kabul etti¤i bu resimde takdir edilmifl. Metropolitan Museum of Art, New York