gastroenterologia - erbe elektromedizin gmbh · uma lesão de tecido é marcada com pontos de...
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GastroenterologiaAplicação
e conselhos práticos
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INTRODUÇÃO 04
A eletrocirurgia na endoscopia
ESTAÇÃO DE TRABALHO GASTROENTEROLÓGICA 05
EFEITOS DAS TECNOLOGIAS 06
Eletrocirurgia
Cirurgia por jato de água
Coagulação com plasma de argônio
TÉCNICAS DOS PROCEDIMENTOS 10
MODOS DE CORTE E COAGULAÇÃO 14
INSTRUMENTOS 18
APLICAÇÕES 20
Aplicação eletrocirúrgica
Polipectomia
Papilotomia
Ressecção endoscópica da mucosa (EMR)
Ressecção endoscópica de espessura total
Diverticulotomia de Zenker
Aplicações APC
Hemorragias agudas
Hemorragias crônicas
Desvitalização/recanalização de estenoses/ citorredução de tumor
APC e stents
Aplicações com tecnologia híbrida
Dissecção endoscópica da submucosa (ESD)
Tunelização submucosa, ressecção endoscópica (STER)
Miotomia endoscópica peroral (POEM)
Ablação do esôfago de Barrett
RECOMENDAÇÕES DE AJUSTE 26
NOTAS PARA A UTILIZAÇÃO SEGURA 28
GLOSSÁRIO 30
REFERÊNCIAS 31
ÍNDICE
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Nota importante
A Erbe Elektromedizin GmbH elaborou essa brochura com recomendações de ajuste cuidadosamente. Entretanto, não é possível excluir completamente a possibilidade de erros. As informações e indicações contidas nestas reco-mendações de ajuste não justificam quaisquer pretensões contra a Erbe Elektromedizin GmbH. Se houver qualquer tipo de responsabilidade resultante de motivos legais obri-gatórios, estes se limitarão apenas a dolo e negligência grave.
As indicações relativas a recomendações de ajuste, locais de aplicação, duração de aplicação e utilização de instru-mentos são baseadas na experiência clínica, podendo ha-ver centros e médicos individuais que preferem outros ti-pos de ajuste, independente das recomendações dadas. Trata-se apenas de valores de orientação, que devem ser verificados pelo operador quanto à aplicabilidade. Confor-me as circunstâncias individuais, pode ser necessário di-vergir das indicações contidas nesta brochura.
Devido à pesquisa e à experiência clínica, a medicina está sujeita a desenvolvimentos constantes. Também por esse motivo pode se tornar recomendável às vezes divergir das indicações contidas aqui.
▻U
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Divisão em trato gastrointestinal superior(esôfago, estômago e duodeno) e trato gastrointesti-nal inferior (jejuno, íleo, ceco, cólon, sigmoide e reto)
A eletrocirurgia na endoscopiaA eletrocirurgia, sinônimo de cirurgia de alta frequência, desempenha um papel impor-
tante na endoscopia intervencionista. O corte eletrocirúrgico, a coagulação e a desvita-
lização são usados no tratamento endoscópico de doenças do trato gastrointestinal1, 2.
Em particular, a coagulação com plasma de argônio, uma forma especial da tecnologia
de alta frequência, se consolidou como procedimento padrão em muitas áreas de apli-
cação desde o desenvolvimento das sondas flexíveis nas últimas décadas. A APC ganha
vantagem como procedimento seguro, eficaz e, ao mesmo tempo, econômico em com-
paração com, por exemplo, o laser. A eletrocirurgia utiliza efeitos térmicos, cujo resultado
sobre o tecido visado alvo em função da temperatura.
A tecnologia de jato de água é cada vez mais importante na gastroenterologia. O jato
de água separa as camadas de tecido elevando-as, o que permite uma ressecção mais
segura das lesões, oferecendo ainda uma proteção térmica.
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A estação de trabalho gastroenterológica oferece um vasto espec-tro de aplicações eletrocirúrgicas em endoscopia. Em sua versão completa (figura 1), ela consiste no aparelho eletrocirúrgico (VIO 200 D), no aparelho para coagulação com plasma de argônio (APC 2) e cirurgia com jato de água (ERBEJET 2) e numa bomba de lavagem endoscópica (EIP 2), que permite lavar a região alvo para melhorar a visão.
O software, o hardware e os módulos da estação de trabalho, bem como a vasta seleção de instrumentos, foram configurados para a endoscopia flexível. As funções de cada módulo são descritas nos capítulos "Modos de corte e coagulação" (a partir da página 14) e
"Aplicações" (a partir da página 20).
A eletrocirurgia possibilita, em larga medida, cortes sem uso de força, bem como uma coagulação e uma desvitalização eficientes do tecido alvo no trato gastrointestinal. A coagulação com plasma de argônio, um tipo especial de eletrocirurgia, estanca hemor-ragias e desvitaliza lesões de tecido sem contato direto entre o instrumento e o tecido.
A função de jato de água separa as camadas umas das outras, elevando-as e formando uma almofada térmica protetora. Com os instrumentos combinados HybridKnife ou HybridAPC, estas funções são integradas no instrumento e podem ser usadas alternadamente a qualquer momento.
Para mais informações, ver os prospectos dos aparelhos
Estação de trabalhogastroenterológica
Figura 1: Estação de trabalho gastroenterológica:com aparelhos para eletrocirurgia, coagulação com plasma de
argônio, cirurgia com jato de água, e lavagem endoscópica
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VIO® 200 D
02 APC 2
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ERBEJET® 2
04 EIP 2
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CORTE 01
Com tensões a partir de 200 V, são criadas faíscas entre o eletrodo e o tecido. Devido à energia elétrica, são geradas temperaturas em torno de 100 °C ou mais. Os líquidos intra e extracelulares vaporizam tão rapidamente que as membranas celulares e as camadas de célula se rompem, e ocorre um corte do tecido.
COAGULAÇÃO 02
Através da corrente de coagulação, as hemorragias são estancadas. A transformação da energia elétrica em calor faz com que ocorram temperaturas entre 60 e 100 ºC. Devido à vaporização dos líquidos, o tecido seca e se contrai. Por meio de pontos de coagulação, é possível marcar uma lesão de tecido.
Corte endoscópico baseado no exemplo de uma papilotomia
Uma lesão de tecido é marcada com pontos de coagulação,as hemorragias são estancadas com a corrente de coagulação
Exemplo de aplicação de APC na desvitalização de tumor
DESVITALIZAÇÃO 03
Essa técnica é utilizada na destruição orientada de tumores. A partir de uma temperatura entre 50 e 60 ºC, a lesão celular é irreversível.
Eletrocirurgia Efeitos das tecnologias
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ELEVAÇÃO E SEPARAÇÃO COM JATO DE ÁGUA 04
Com a elevação por jato de água sem agulha, é possível criar almofadas com líquido no tecido. Da mesma forma é possível separar camadas ana-tômicas umas das outras.
Elevação da mucosa durante a ESD
Fonte: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (ed.); Applied Laser Medicine. Editora Sprin-ger Berlin Heidelberg, 2003.
Cirurgia por jato de água
EFEITO DE AQUECIMENTO EM TECIDO BIOLÓGICO
37-40° Cnenhuma
a partir ~ 40° CHipertermia: danos iniciais aos tecidos, formação de edema,conforme a duração da aplicação o tecido pode se recuperar ou desvitalizar
a partir ~ 60° CDesvitalização (morte) das células, encolhimento do tecido conjuntivo através da desnaturização
~ 100° CVaporização do líquido tecidual. Conforme a velocidade de evaporação:• Encolhimento tecidual através
de dessecação (ressecamento) ou• Corte devido à ruptura mecânica do tecido
a partir ~ 150° CCarbonização
a partir ~ 300° CVaporização (evaporação de todo o tecido)
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a partir de
1 Hipertemia 40 °C
2 Desvitalização 60 °C
3 Coagulação/Dessecação 100 °C
4 Carbonização 150 °C
5 Vaporização 300 °Cmenos sensível muito sensível
Coagulação com plasmade argônio
Fatores influentes no efeito sobre o tecidoOs seguintes fatores principais têm influência sobre a profundidade de coagulação. Eles são apresentados por ordem de relevância:
1. Duração da aplicação (em especial durante a aplicação estática)2. Potência (nível de efeito)3. Distância da sonda em relação ao tecido alvo
DURAÇÃO DA APLICAÇÃO – O FATOR INFLUENTE MAIS IMPORTANTE
Quanto maior for o tempo de aplicação da APC, mais profundo é o efeito sobre o tecido alvo.Por este motivo, recomendamos começar com tempos de ativação curtos e aumentar a duração aos poucos, até atingir o efeito desejado (p. ex. PUL-SED APC, efeito 1). Isto é especialmente válido para as aplicações APC em estruturas de paredes finas, como o cólon direito ou em crianças no geral.
DIFERENÇAS DE SENSIBILIDADE TÉRMICA 06
As estruturas no trato gastrointestinal têm várias sensibilidades que de-vem ser consideradas durante a eletrocirurgia, principalmente durante a APC, em relação ao ajuste de potência e à duração da aplicação.
Efeitos no tecidoDurante a coagulação com plasma de argônio, o tecido alvo é aquecido com o fluxo de corrente monopolar. Dependendo de três fatores influen-tes, resultam as seguintes zonas de efeito térmico, que se disseminam radialmente em profundidade (figura 05):
1. Hipertermia2. Desvitalização3. Coagulação/Dessecação4. Carbonização5. Vaporização
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Sensibilidade térmica do tecido
Estômago Reto Esôfago Colón trans-versal,
colón esquerdo
Duodeno/intestino delgado
Cólondireito
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AJUSTE DA POTÊNCIA/DO EFEITO
A potência deve ser ajustada em função da localização e do tamanho (diâ-metro, profundidade, elevação) da lesão a ser tratada. As potências baixas são indicadas para lesões superficiais e pequenas e para aplicações em es-truturas de tecido de paredes finas, como o cólon direito ou o duodeno. Os ajustes médios de potência são ideais para desvitalizar ou reduzir tumores, bem como para estancar hemorragias. As potências elevadas são usadas especialmente no tratamento paliativo de tumores, como p. ex. para a des-vitalização de tumores exofíticos maiores, bem como para a recanalização de estenoses.
DISTÂNCIA DA SONDA
Com PULSED APC e FORCED APC, à medida que a distância vai aumentan-do, o efeito sobre o tecido diminui e por final, a perda da ignição.O modo PRECISE APC representa uma exceção: com a regulação de plasma, o efeito sobre o tecido permanece igual até uma distância de 5 mm. Isto pode ser muito vantajoso, p. ex. no caso de movimentos peristálticos fortes.
APLICAÇÕES ESTÁTICA E DINÂMICA
No caso de aplicação APC estática mais prolongada, o efeito de profundi-dade aumenta acentuadamente. Se a aplicação for demasiado prolongada, o tecido pode ficar carbonizado e perfurado. Por isso, na aplicação estática em lesões superficiais, recomendamos tempos de ativação curtos entre 1 e 2 segundos.Durante a aplicação dinâmica, a sonda APC deve ser orientada para o te-cido alvo, sob controle visual, em movimentos lentos e controlados (tipo pincelada).
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Técnicas:
Eletrocirurgia
TÉCNICA MONOPOLAR 01
Na cirurgia AF monopolar, a corrente AF flui num circuito fechado, do aparelho ao instrumento, pelo corpo do paciente ao eletrodo neutro (EN) e de lá novamente ao aparelho. O efeito cirúrgico ocorre na ponta do eletrodo ativo. Sua superfície de contato é relativamente pequena, resultando, nessa área, a densidade de corrente mais alta. O segundo eletrodo, o neutro, é posicionado num ponto adequado da pele do pa-ciente para dissipar a corrente em grande superfície.
Através da alta densidade de corrente, é gerado um efeito térmico, p. ex. um corte ou uma coagulação, no local de aplicação pontual. Pelo contrário, devido à baixa densidade de corrente, o aquecimento na su-perfície grande do eletrodo neutro não oferece riscos.
Fatores de segurança da cirurgia AF monopolar na endoscopiaAmbos os componentes, o sistema de segurança de eletrodo neutro NESSY do VIO da Erbe e o eletrodo neutro NESSY Ω da Erbe, reduzem os riscos de segurança da eletrocirurgia monopolar na gastroenterologia.
NESSY verifica se um eletrodo neutro de duas partes está posicionado corretamente e com toda a sua superfície, comparando permanente-mente as correntes das duas superfícies de eletrodo neutro.
Circuito de corrente na eletrocirurgia monopolar
No caso de diferenças pequenas, é possível a ativação. A ativação é interrompida com um sinal de advertência no caso de discrepâncias grandes. A corrente de alta frequência só pode ser novamente ativada quando o eletrodo neutro estiver corretamente posicionado impedin-do, assim, queimaduras. Aplicação fácil e segura com NESSY ΩO eletrodo neutro NESSY Ω dispõe de uma superfície anelar sem conta-to em torno da superfície do eletrodo. Este anel equipotencial distribui a corrente homogeneamente sobre as superfícies de contrato internas e evita que o eletrodo neutro se aqueça apenas de um lado (efeito lea-ding edge). Desta forma, ele pode ser posicionado independentemente do sentido.Em comparação com os eletrodos neutros convencionais, o NESSY Ω (figura 2↑ e ↓) pode ser posicionado facilmente, aumentando, assim, a segurança. O NESSY Ω é menor que eletrodos convencionais, facili-tando sua colocação no corpo do paciente. É universal para crianças e adultos. Por isso, recomendamos a utilização do NESSY Ω para obter a seguran-ça máxima na cirurgia AF monopolar.
↑ Alta densidade de corrente na extremidade voltada para o procedimento cirúr-gico em caso de eletrodo neutro convencional mal posicionado
↓ Distribuição de corrente sem aquecimento parcial com o NESSY Ω, que pode ser posicionado independentemente do sentido
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Ar
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Técnicas:
Eletrocirurgia
TÉCNICA BIPOLAR 03
A técnica bipolar tem a vantagem de limitar entre os polos o fluxo de corrente para a área visada. Ao contrário do que acontece na eletro-cirurgia monopolar, não é possível danificar termicamente, de forma acidental, as estruturas sensíveis, como por exemplo nervos, que se encontrem no fluxo de corrente entre o campo cirúrgico e o eletrodo neutro.
Os instrumentos bipolares de eletrocirurgia, como a pinça de coagula-ção, possuem dois eletrodos ativos integrados. A corrente flui apenas na área do tecido entre os dois polos do instrumento, e não através do corpo do paciente. Na técnica bipolar, não é necessário um eletrodo neutro.
COAGULAÇÃO COM PLASMA DE ARGÔNIO (APC) 04
Na APC, a corrente AF é transmitida ao tecido alvo através de gás argônio ionizado, sem contato entre a ponta da sonda e o tecido.
O processo é descomplicado, possibilita o estancamento seguro de hemor-ragias, a coagulação homogênea e eficaz da superfície e a desvitalização com profundidade de penetração regulável. Por ser um procedimento sem contato, a APC tem a vantagem de a extremidade distal do instrumento não poder aderir ao tecido coagulado e romper novamente o tecido caute-rizado. Outra vantagem importante para a aplicação endoscópica é a pro-fundidade de penetração da APC limitada e minimizada pela perfuração.
O jato de plasma e o efeito sobre o tecido dependem do tipo da sonda, que determina o sentido da aplicação. Desta forma, a APC tanto pode ser aplicada axial como tangencialmente. Além disso, o efeito sobre o tecido é influenciado pela duração da aplicação de APC e pelo modo de APC.
Circuito de corrente na eletrocirurgia bipolar Circuito de corrente em técnica APC monopolar
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NaCl
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NaCl
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Técnicas:
Cirurgia por jato de água
ELEVAÇÃO POR JATO DE ÁGUA 05
Com o jato de água de dosagem precisa, é possível separar tipos de tecido com consistência e elasticidade diferentes. O efeito de expansão do jato de água é usado para formar almofadas de líquido e, desta forma, elevar camadas de tecido.
Na gastroenterologia, a sonda flexível de jato de água é usada, p. ex. para elevar camadas de mucosa com tumor a serem resseccionadas a seguir com a técnica de alça.
Princípio da cirurgia por jato de águatomando por exemplo a sonda flexível de jato de água
ELEVAÇÃO POR JATO DE ÁGUA COM ELETROCIRURGIA OU APC 06
A sonda HybridKnife integra as duas funções, a de jato de água e a de alta frequência, no mesmo instrumento. Antes da ressecção de tu-mores no trato gastrointestinal é criada uma almofada de líquido na submucosa, o que eleva a mucosa com lesão. O corte eletrocirúrgico é feito a seguir com o HybridKnife em um nível de ressecção mais alto definido. Assim, a elevação reduz o risco de uma perfuração.
A elevação por jato de água em combinação com a coagulação com plasma de argônio na sonda HybridAPC se baseia no mesmo princípio.
Princípio da cirurgia por jato de águacom circuito de corrente monopolar combinado no HybridKnife
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ENDO CUT® Q 01
O ENDO CUT Q fraciona o corte em intervalos controlados de corte e coagulação, p. ex. para polipectomia endoscópica com alça, para EMR ou ESD com HybridKnife. Os ciclos de corte e coagulação podem ser adaptados individualmente para minimizar os riscos na polipectomia, como por exemplo hemorragias, em caso de coagulação muito fraca, ou perfurações devido a coagulação muito intensa.
ENDO CUT® I 02
O modo de corte fracionado ENDO CUT I é usado, por exemplo em papilotomias e outras aplicações com agulha ou instrumentos com fio na endoscopia. Os ciclos de corte e coagulação podem ser adaptados individualmente para minimizar riscos em papilotomias ou esfincterotomias, como por exemplo cortes descontrolados da papila (efeito zíper).
Polipectomia endoscópica com ENDO CUT Q
Papilotomia endoscópica com ENDO CUT I
Modos de corte e coagulação
O fracionamento em intervalos de corte e coagulação
é assumido automaticamente pelo modo ENDO CUT.
Para o usuário, isso significa: o pedal amarelo é man-
tido pressionado (ativado continuamente) e o ENDO
CUT cuida do resto.
SOFT COAG
FORCED COAG
SWIFT COAG
Efei
to d
e pr
ofun
dida
de
Vel.
de c
oagu
laçã
o
Prop
ried
ade
de d
isse
caçã
o
Propriedades do modo COAG
UTensão
tTempo
Ciclo de coagulaçãoCiclo de corte
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FORCED COAG 05
Este modo permite uma coagulação padrão rápida e eficaz com profun-didade de penetração térmica média em todo o trato gastrointestinal.
SWIFT COAG 06
O SWIFT COAG permite coagulações eficientes e rápidas com hemós-tase acentuada e também é adequado para preparações (por exemplo, tunelização submucosa em POEM ou STER).
Durante a ESD, o DRY CUT corta com efeito de hemóstase acentuado
Uma hemorragia pequena é coagulada com SOFT COAG
Exemplo de uma aplicação com FORCED COAG:coagulação posterior de uma hemorragia em ESD
Tunelização submucosa na POEM com HybridKnife
DRY CUT 03
O modo DRY-CUT realiza cortes com formas de corrente moduladas com hemóstase acentuada. O DRY CUT é o modo que oferece um exce-lente comportamento de corte, por exemplo na dissecção endoscópica da submucosa em incisões iniciais e circulares e na dissecção.
SOFT COAG 04
SOFT COAG é uma forma de coagulação convencional cuidadosa, com efeito de profundidade. A aderência do eletrodo ao tecido coagulado é minimizada. O SOFT COAG é indicado, por exemplo, para a coagulação de hemorragias menores com um tempo de aplicação máximo entre 1 e 2 segundos.
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FORCED APC 07
Este modo oferece uma coagulação e uma desvitalização eficaz. A po-tência de alta frequência pode ser ajustada até 120 Watt e é aplicada como entrada de energia contínua. O FORCED APC é usado no trato digestivo para a ablação de tumores (citorredução de tumores) e para a coagulação de hemorragias agudas de úlceras.
PULSED APC 08
Esse modo de APC é baseado em ativação pulsada (on-off). O PULSED APC tem aplicações variadas para a desvitalização ou coagulação de tecidos. O PULSED APC é fácil de dosar e oferece resultados com efei-tos homogêneos sobre o tecido. No PULSED APC, podem ser ajustadas potências entre 1 e 120 Watt. O efeito 1 resulta em uma entrada de energia maior por pulso no caso de pausas de pulso maiores, o efeito 2, em uma frequência de pulsos maior com uma entrada de energia menor. O modo é indicado, por exemplo, para a hemóstase de hemor-ragias difusas ou planas (GAVE, angiodisplasias) ou para a ablação de um esôfago de Barrett.
Desvitalização eficaz com FORCED APC
Para a angiodisplasia no cólon, é usado o modo PULSED APC O modo PRECISE APC é usado numa angiodisplasia
PRECISE APC 09
Ao contrário do FORCED APC, o PRECISE APC trabalha com uma faixa de energia mais baixa. Isso permite uma dosagem precisa dos efeitos de coagulação, mantendo-os constantes no tecido alvo independente-mente da distância da sonda até o tecido. O PRECISE APC é indicado, por exemplo, para tratar angiodisplasias no cólon direito ou no ceco. O modo também é usado no intestino delgado em enteroscopias de duplo balão.
Modos de coagulação APC
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Alça de polipectomia
PapilótomoO cabo de ligação e o filtro são completamente integradosnas sondas FiAPC
ALÇA DE POLIPECTOMIA 02
As alças de polipectomia são introduzidas no en-doscópio e posicionadas no pólipo. A alça é fixada ao redor da base do pólipo, que vai ser depois resseccionado com o modo de corte fracionado ENDO CUT Q. As alças de polipectomia estão dis-
poníveis em diferentes formatos e modelos, como produto descartável ou reutilizável. A alça consiste
em um fio de monofilamento ou multifilamento trançado, podendo ter forma simétrica ou assimétrica.
PAPILÓTOMO/ESFINCTERÓTOMO 03
Um papilótomo é uma sonda flexível com um arame de corte na extremidade distal para realizar a cisão
de papilas no duto pancreático ou biliar. Existem papilótomos em diversos modelos. As diferenças estão principalmente no comprimento do arame de corte (20-30 mm), na configuração da ponta
(normal ou filiforme) e na presença de um lúmen ou de múltiplos lúmens.
SONDA APC/SONDA FIAPC 01
Através de um endoscópio, são posicionadas son-das APC flexíveis na área alvo do trato gastroin-testinal. A tensão de alta frequência provoca a ignição do gás químico inerte, na extremidade distal da sonda, o convertendo em plasma de ar-
gônio condutor.
Estão disponíveis sondas APC com diferentes diâmetros, comprimentos e aberturas de saída para as diversas aplicações no trato gastrointesti-nal. Elas permitem coagular ou desvitalizar tecidos sem realizar contato.
Sondas FiAPCGraças ao filtro integrado, a sonda estéril FiAPC protege contra conta-minações que podem ser causadas pelo refluxo de secreções. As sondas
FiAPC estão disponíveis em diversas versões (compri-mento, diâmetro), com saídas de gás argônio axiais,
laterais e circulares. As sondas FiAPC da Erbe são compatíveis com todos os endoscópios flexíveis convencionais.
Instrumentos
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PINÇA DE COAGULAÇÃO 04
A pinça de coagulação permite estancar hemorra-gias arteriais, sendo o tecido levemente elevado da base e coagulado com corrente AF monopolar ou bipolar.
SONDA FLEXÍVEL (JATO DE ÁGUA) 05
A sonda flexível permite elevar a mucosa sem utilizar agulha. O fluído de irrigação forma uma almofada na submucosa, que pode ser pos-teriormente dosada da maneira desejada. Isto prepara a lesão para o EMR, com uma adequada proteção contra perfuração.
Pinça de coagulação
Sonda flexível de jato de água HybridAPC, instrumento completoincluido punho e cabo de ligação
HybridKnife, instrumento completoincluido punho e cabo de ligação
HYBRIDKNIFE 06
O HybridKnife é um instrumento multifuncional que pode ser utilizado, por exemplo, para dis-secção endoscópica da submucosa (ESD), para miotomia endoscópica peroral (POEM) ou para tunelização submucosa com ressecção endoscó-
pica (STER). A função de alta frequência integra-da no instrumento e a função de jato de água estão
sempre disponíveis. Durante a ESD, é possível realizar os 4 passos de trabalho relevantes: marcação, elevação, incisão/dissecção, bem como a coagulação, sem mudar de instrumento.
HYBRIDAPC 07
Assim como o HybridKnife, o HybridAPC é uma sonda combinada com o jato de água.A elevação por jato de água precede a ablação APC. O HybridAPC é indicado, por exemplo, para o tratamento de esôfago de Barrett.
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RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA MUCOSA (EMR) 02
A EMR é uma técnica endoscópica para resseccionar lesões sésseis ou planas, limitadas à mucosa e à submucosa. A EMR costuma ser re-alizada em combinação com técnicas de apoio, como a elevação ou a aspiração5.
No processo de elevação por alta pressão, utilizando a sonda flexí-vel de jato de água, o líquido se acumula na submucosa, criando uma almofada de líquido. Esta almofada seletiva e limitada à submucosa, forma uma distância de segurança em relação à muscular da mucosa, minimizando o risco de perfuração durante a ressecção com alça. Se necessário, o líquido pode ser redosado.
Dependendo do tamanho da alça, a técnica EMR com alça só permite a ressecção em bloco de lesões de até cerca de 20 mm. No caso de diâmetros maiores, são necessários várias ressecções com a alça, me-diante a técnica piecemeal.A desvantagem da técnica piecemeal são as maiores taxas de recidiva para alguns tipos de tumores e a maior dificuldade que os patologistas têm em fazer a avaliação histológica.
Ressecção segura de pólipos com o modo de corte ENDO CUT Q Elevação camada da mucosa por jato de água, sem agulha
POLIPECTOMIA 01
É realizada a ressecção dos pólipos com um diâmetro de até 20 mm com uma alça de polipectomia em função do tamanho das alças dispo-níveis e da situação clínica. O modo de corte fracionado ENDO CUT Q é ideal para a ressecção de tumores no trato gastrointestinal, por exem-plo, em procedimentos como polipectomia, e ressecção da mucosa.
Os intervalos alternados de corte e coagulação podem ser adapta-dos ao estilo de trabalho do gastroenterologista, à forma do pólipo, da lesão ou da alça do pólipo. Durante todo o procedimento de corte, existe um comportamente de corte controlado com propriedades de hemóstase seguras. O conceito: tanta coagulação quanto necessário (profilaxia de hemorragia) e tão pouca quanto possível (profilaxia de perfuração).
PAPILOTOMIA
As papilotomias são realizadas no caso de coledocolitíase e de esteno-ses no ducto biliar. Numa papilotomia, o canal papilar do ducto biliar no duodeno é separado eletrocirurgicamente de 1 a 2 centímetros.
Através dessa abertura papilar, é possível, por exemplo, remover cál-culos do ducto biliar. Com o modo de corte fracionado nos intervalos e coagulação, o modo ENDO CUT I impede o corte descontrolado: o indesejado "efeito zíper". Os intervalos podem ser otimizados indivi-dualmente conforme a forma do instrumento, a localização e o método de trabalho do gastroenterologista.
Aplicaçõeseletrocirúrgicas
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DIVERTICULOTOMIA DE ZENKER
A miotomia endoscópica flexível é um procedimento minimamente in-vasivo com boas taxas de sucesso para o tratamento da diverticulo-tomia de Zenker. Em aplicações transorais, primeiro é exposta a pare-de comum do divertículo (porção inferior do músculo cricofaríngeo) e depois separada, p. ex. com uma needle knife, se necessário também numa segunda sessão. A incisão do septo costuma ser feita até o terço inferior do divertículo. O ENDO CUT Q ou o DRY CUT permite uma boa hemóstase das margens do corte.
Uma alternativa à miotomia com needle knife é a APC (coagulação com plasma de argônio) para separar a porção inferior do músculo crico-faríngeo. O modo FORCED APC permite bons efeitos hemostáticos. A diverticulotomia com APC se realiza em até 4 sessões sendo, por isso, um tanto mais dispendiosa.
RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE ESPESSURA TOTAL (EFTR = ENDOSCOPIC FULL THICKNESS RESECTION)
Este procedimento permite também resseccionar endoscopicamente pequenos tumores invasivos no músculo no trato gastrointestinal. Outras indicações são as recidivas sem sinal de elevação e restos de pólipos, que podem ser resseccionados posteriormente após uma po-lipectomia incompleta.
Depois da marcação do tumor com o modo FORCED COAG, é co-locado o sistema de ressecção sobre a lesão, fixada com a pinça de coagulação e puxada ou aspirada incluindo a parede intestinal. Quando o grampo é aplicado, é realizada a ressecção com a alça de polipectomia integrada no sistema. Durante a ressecção, o ENDO CUT Q oferece uma hemóstase segura da margem de corte. A seguir, o tecido resseccionado é removido em bloco e a linha de ressecção é verificada visualmente. O procedimento pode ser repetido se for ne-cessário fazer correções posteriores.
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HEMORRAGIAS CRÔNICAS 04
Angiodisplasia, GAVE, retite actínicaMás formações de vasos sanguíneos de todos os tipos podem ser tra-tadas com sucesso em todas as seções do trato gastrointestinal. O objetivo é evitar hemorragias recidivas. De acordo com a indicação, a APC é usada junto com inibidores de bombas de prótons ou com outros medicamentos. Para estancar a hemorragia costuma ser suficiente um ajuste de potência baixo. Além disso, um ajuste de potência baixo tam-bém ajuda a minimizar o risco de perfuração nas áreas do intestino de paredes finas (p. ex. no intestino delgado ou no cólon direito). Angio-displasia são frequentemente localizadas aqui. Para esta aplicação, são indicadas as sondas APC com as formas de saída A e C.
As más formações de vasos sanguíneos no intestino delgado podem ser tratadas preferencialmente com procedimentos endoscópicos, como a enteroscopia de duplo balão. Para a delimitação da superfície a ser tratada também é indicado o uso de um cap, que vai criar uma excelente atmosfera de argônio e uma margem de segurança. Para as angiodisplasias são usadas as sondas APC com as formas de saída A e C, para a técnica de duplo balão A.
Hemostase de hemorragia com APC Coagulação de grade área com ectasia vascular antral gástrica com APC
HEMORRAGIAS AGUDAS 03
A APC faz parte do tratamento padrão em todo o trato gastrointesti-nal no caso de hemorragias difusas agudas e no seguimento de uma biópsia.
Hemorragia aguda, hemorragia ulcerosaCom o modo FORCED APC, a APC coagula hemorragias ulcerosas de forma segura e eficaz. No caso de hemorragias Forrest Ib-IIA-IIb, ela pode ser combinada com uma injeção submucosa.
Hemorragias difusasHemorragias difusas de grande superfície exigem uma coagulação ex-tensiva. O PULSED APC é o modo APC perfeito para fissuras na muco-sa (síndrome de Mallory-Weiss) da passagem gastroesofágica, dado a profundidade de coagulação estar limitada ao mínimo, protegendo as camadas de tecido embaixo. Para esta aplicação, são indicadas as sondas APC com as formas de saída A, C e SC.
Aplicações APC
Formas de saída
Axial Beam A Side FireConical Beam SC
CircumferentialBeam C
→↙↘
↗
↘
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APC E STENTS 06
Implantação de stentsCom o modo FORCED APC, estenoses podem ser abertas e recanaliza-das em grande superfície. A seguir, o stent pode ser facilmente intro-duzido (ver recanalização de tumores).
Desvitalização de Stent Ingrowth/Overgrowthsem danos no stentOs crescimentos tumorais em stents metálicos não revestidos podem ser desvitalizados e removidos com APC sem danificar o stent. O modo FORCED APC com ajuste médio não danifica o stent, como alternativa, o PULSED APC com potência mais elevada. Para esta aplicação, são indicadas as sondas APC com as formas de saída A e C.
Extração do stent metálicoPara facilitar a retirada do stent, o tecido que cresceu na tela metálica tem de ser removido primeiro – se possível, 1 dia antes da extração do stent ("procedimento em dois tempos"). Como para a recanalização, pode ser usado o modo FORCED APC ou PULSED APC.
Encurtamento do stent ("Trimming")Se só for preciso uma remoção parcial do stent, as extremidades sa-lientes podem se encurtadas com APC (Trimming). Para isso, é aplicado o modo FORCED APC com um ajuste elevado à volta da linha de corte do stent, sem contato, de forma a que as malhas de arame aqueçam e se fundam devido à grande condutividade elétrica. A seguir, a extre-midade saliente do stent pode ser removida com a pinça. (ATENÇÃO: o modo PRECISE APC não é indicado para esta aplicação).
Angiodisplasia com APC Aplicação APC em caso de Stent Ingrowth/Overgrowth
DESVITALIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO DE ESTENOSES/CI-TORREDUÇÃO DE TUMOR 05
O modo FORCED APC pode ser usado para a recanalização de tumores, além de ter outras indicações. Os tecidos tumorais maiores são remo-vidos com a APC, principalmente através de vaporização com ajustes de potência muito elevados (FORCED ou PULSED APC, > 60 W).
Remoção de tumores, recanalização de estenosesDurante a redução de grandes massas tumorais, com a APC se regis-tram os seguintes efeitos: devido à desidratação e à carbonização, o tecido já se contrai durante a aplicação APC. Nos dias seguintes à in-tervenção, o tecido necrótico degrada-se. No caso de estenoses, po-derá ser útil usar a APC em combinação com outros procedimentos endoscópicos (p. ex. o cateterismo) para, p. ex., permitir a passagem de alimentos pelo esôfago. As seções estenosadas filiformes ou fechadas devem ser previamente dilatadas mecanicamente devido ao acúmulo potencial de gases explosivos e não devem ser abertas primariamente com APC.
Graças a suas vantagens de aplicação, a APC segura e eficaz tem vindo cada vez mais a substituir a ablação por laser da endoscopia flexível. Para esta aplicação, são indicadas as sondas APC com as formas de saída A e SC.
Aplicações APC
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TUNELIZAÇÃO SUBMUCOSA, RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA (STER) 08
O HybridKnife é usado seguindo o mesmo princípio na POEM, tam-bém em STER (tunelização submucosa, ressecção endoscópica). Após a elevação, a incisão e a tunelização, o tumor submucoso é ressecado e removido em bloco10.
Elevação anterior à ressecção em ESD com HybridKnife:4 passos de trabalho, 1 instrumento
Ressecção em bloco do tumor
DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA (ESD) 07
A técnica ESD é usada no trato gastrointestinal para resseccionar le-sões (> 2 cm) em bloco. Apenas uma ressecção completa histologica-mente comprovada da lesão, uma chamada ressecção R0, oferece as condições ideais para o sucesso da terapia, levando à cura.
Primeiramente, a lesão da mucosa é elevada, utilizando a função de jato de água do HybridKnife. O líquido se acumula na submucosa, for-mando uma almofada de segurança para a parede externa do órgão, a muscular da mucosa. A ressecção do tecido é realizada por meio da função AF do HybridKnife com auxílio dos modos do sistema VIO3,4.
Ambas as funções, a cirurgia por jato de água e a eletrocirurgia, estão permanentemente disponíveis no instrumento combinado HybridKni-fe. Esta função 2 em 1 é a principal vantagem do procedimento com HybridKnife na ESD. Cada um dos passos de trabalho – marcação, ele-vação, incisão/dissecção e coagulação – podem ser realizados com toda a segurança sem mudar de instrumento. Os 3 tipos de HybridKni-fe, I, T e O, são indicados para a ESD, dependendo do modo de trabalho e da região visada.
Aplicaçõescom tecnologia híbrida
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ABLAÇÃO DO ESÔFAGO DE BARRETT 10
Para a ablação do esôfago de Barrett, a APC é combinada com uma função de jato de água: antes da ablação, a função de jato de água da sonda HybridAPC eleva a mucosa. O esôfago de Barrett agora pode ser tratado com APC sem mudança de instrumento de forma suficien-temente profunda e com uma maior energia. A ablação é realizada de forma sucessiva e alternada com a elevação. A almofada de líquido protetora exclui em larga medida a possibilidade de danos da muscular e o risco de estenoses.
A APC é aplicada, sem contato, ao longo da estrutura de Barrett, do sentido distal para o proximal. A APC tanto é indicada para lesões de Barrett de grandes dimensões (até 8–10 cm), como para, em particular, pequenas ilhas de Barrett11-14.
POEM: Miotomia da muscular circular própria do esôfagocom o HybridKnife
A APC é indicada tanto para a ablação das lesões de Barrett,como para pequenas ilhas de Barrett
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA PERORAL (POEM) 09
A causa da acalasia é o relaxamento por reflexo reduzido ou inexis-tente do esfíncter esofágico inferior. Esta doença pode ser tratada eficazmente com a POEM (miotomia endoscópica peroral), que corta (miotomiza) a musculatura circular inferior6-9.
Com a função de jato de água, o HybridKnife eleva a mucosa do esô-fago e forma uma almofada submucosa. Depois da incisão (2 cm de comprimento, cerca de 5 cm acima da estenose), o túnel é preparado alternadamente com a função AF e a elevação – até cerca de 2 cm abaixo da passagem gastroesofágica. A mucosa é usada para a poste-rior cobertura da linha da miotomia ficando, assim, protegida. Em seguida, é realizada a miotomia circular com o HybridKnife, no sentido distal, começando a cerca de 3 cm abaixo do local da incisão até aprox. 2 cm abaixo da passagem para o estômago. A partir desta posição, a miotomia também pode ser feita em sentido proximal – isso depende da preferência do usuário.As eventuais hemorragias pode ser coaguladas imediatamente com o HybridKnife. O corte é coberto após a miotomia pela mucosa intacta, sendo o local da incisão fechado com grampos. Os tipos I e T do Hybrid- Knife são indicados para a POEM (em certos casos: tipo O).
Aplicaçõescom tecnologia híbrida
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Recomendações de ajuste
Aplicação CUT COAG JET
Polipectomia/EMR
Ceco, cólon direitoEletrodo de alça
ENDO CUT Q, efeito 1Duração de corte 1, intervalo de corte 6 FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
DuodenoEletrodo de alça
ENDO CUT Q, efeito 2Duração de corte 1, intervalo de corte 6 FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
Esôfago, estômagoEletrodo de alça
ENDO CUT Q, efeito 3Duração de corte 1, intervalo de corte 6 FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
Reto, pólipos pediculadosEletrodo de alça
ENDO CUT Q, efeito 4Duração de corte 1, intervalo de corte 6 FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
Papilotomia
Esfincterótomo ENDO CUT I, efeito 2, duração de corte 3, intervalo de corte 3 FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
Needle knife ENDO CUT I, efeito 2, duração de corte 3, intervalo de corte 3 FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
Ressecção de espessura total
ENDO CUT Q, efeito 1, duração de corte 4, intervalo de corte 1
Marcação: FORCED COAG, efeito 1, 20 Watt
Divertículo de Zenker
Sondas APC com as formas de saída A e C PULSED APC, efeito 1, 40-50 Watt
Faca/instrumento cirúrgico AF ENDO CUT I, efeito 1, duração de corte 3, intervalo de corte 1
Hemorragias difusas
No cólon direito/duodenoSondas APC com todas as formas de saída PRECISE APC, efeito 4–5
No restante do cólon e retoSondas APC com todas as formas de saída PULSED APC, efeito 2, 10-30 Watt
Hemorragia ulcerosa aguda
Forrest Ib – IIaSondas APC com todas as formas de saída FORCED APC, 30–60 Watt
Forrest IIbSondas APC com todas as formas de saída FORCED APC, 20–40 Watt
Hemorragia não varicosa aguda
Sondas APC com todas as formas de saída PULSED APC, efeito 2, 20–40 Watt FORCED APC, 30–60 Watt
Hemorragias crônicas
GAVE/retite actínicaSondas APC com todas as formas de saída PULSED APC, efeito 2, 10-30 Watt
AngiodisplasiaSondas APC com todas as formas de saída PULSED APC, efeito 2, 10–30 Watt
Redução do tumorSondas APC com todas as formas de saída
Tumores >15 mm: FORCED APC, >60 Watt Tumores < 15 mm: FORCED APC, 20–50 Watt
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Recomendações de ajuste
Aplicação CUT COAG JET
Stent Ingrowth/Overgrowth
Sondas APC com todas as formas de saída PULSED APC, efeito 2, 40–60 Watt FORCED APC, 20–40 Watt
Stent trimming
Sondas APC com todas as formas de saída FORCED APC, 30–60 Watt
ESD
HybridKnife, tipos I, T, O
Incisão/dissecção: ENDO CUT Q, efeito 2, duração de corte 3, intervalo de corte 3 DRY CUT, efeito 2, 80 Watt(hemostasia mais forte)
Coagulação: FORCED COAG, efeito 2, 60 Watt
Elevação da mucosa: Esôfago: efeito 30–50 Estômago: efeito 30–50 Cólon direito: efeito 10–15 Cólon esquerdo/Reto: efeito 20–30
STER
HybridKnife, tipos I, T, OIncisão/preparação: ENDO CUT Q, efeito 2, duração de corte 3, intervalo de corte 3
Preparação:SWIFT COAG, efeito 3–4, 70 W
Elevação da mucosa: efeito 30–50
Miotomia endoscópica peroral (POEM)
HybridKnife, tipos I, TIncisão/preparação/miotomia: ENDO CUT Q, efeito 2, duração de corte 3, intervalo de corte 3
Preparação/miotomia: SWIFT COAG, efeito 3–4, 70 Watt Coagulação: FORCED COAG, efeito 2, 50 Watt
Elevação da mucosa: efeito 30–60
Esôfago de Barrett
Sondas APC PULSED APC, efeito 2, 50 Watt
HybridAPC
PULSED APC, efeito 2, 60 Watt (primeira ablação) PULSED APC, efeito 2, 40 Watt (ablação posterior)
Elevação da mucosa:Efeito 40-50
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Notaspara a utilização segura da eletrocirurgia e APC
1. POSICIONAR O PACIENTE DE FOR-MA ISOLADA
• Posicionar o paciente seco sobre a mesa cirúrgica coberta e eletricamente solada
• Remover todos os adornos corporais (piercings, anéis, correntes, relógios, pulseiras, próteses dentárias remo-víveis); cobrir com adesivos não é o suficiente
• Colocar os braços e as pernas numa posição flexionada ou isolá-los do corpo com a ajuda de panos; evitar o contato pele com pele, nos caso de dobras na pele ou no peito (interposição de gaze seca)
• O paciente não deve tocar em objetos eletricamente condutores (p. ex. suporte da infusão)
2. ESCOLHER O ELETRODO NEUTRO (EN) ADEQUADO
• Deve dar-se a preferência a ENs auto-
colantes divididos em vez de ENs não divididos ou eletrodos de silicone
• Usar o EN adequado para bebês• Sempre que possível, usar ENs divididos,
uma vez que só estes podem ser super-visionados pelo sistema de segurança
3. ESCOLHER A POSIÇÃO DO ELE-TRODO NEUTRO (EN)
• Posicionamento possível do EN na coxa, no braço superior e no flanco
• Posicionar o EN o mais próximo possível do campo operatório, com uma distância mínima de 15 cm
• A corrente monopolar não deve passar por "gargalos" elétricos do corpo (por exemplo, cotovelo, joelho)
• Sempre que possível, posicionar o EN sobre tecido com boa condutibilidade elétrica (tecido muscular)
• Não aplicar o EN em tecido adiposo, ossos/articulações, pregas da pele ou na cabeça
• Sempre que possível, posicionar o EN sobre tecido saudável. Evitar cicatrizes, hemorragias e tatuagens
• O paciente não deve estar deitado sobre o EN, cabos ou a conexão do cabo
• Em caso de reposicionamento do paciente, estar atento para que o EN e o cabo não se soltem e não fiquem embaixo do paciente
Pacientes com implantes ativos ou passivos• Quando se trata de pacientes portado-
res de um marca-passo ou de outros implantes condutores, usar instrumen-tos bipolares
• Em caso de instrumentos monopolares, colocar o EN a uma determinada distân-cia do implante e de modo que a linha da corrente não passe pelo implante. Minimizar o número do efeito (tensão) e limitação da potência (watt máx.)
4. PREPARAR A SUPERFÍCIE DE APLICAÇÃO
• O EN não deve ser aplicado em locais com pelos. Cortar os pelos do local de aplicação do EN
• O local de aplicação do EN deve estar seco e isento de gorduras
5. APLICAR O ELETRODO NEUTRO CORRETAMENTE
• O EN não deve ser cortado• Aplicar o EN longitudinal sempre com o
lado longitudinal virado para o campo operatório
• Aplicar o EN com toda a superfície e sem dobras; evitar bolhas de ar
• Pacientes com meias antitrombose: o EN pode ser aplicado embaixo da meia. Deixar os conectores e os cabos soltos.
• Um EN autocolante deve ser usado apenas uma única vez
6. EVITAR A INFLAMAÇÃO DE SUBS-TÂNCIAS COMBUSTÍVEIS
• Evitar gases inflamáveis e comburen-tes no campo operatório (por exemplo, gases anestésicos ou endógenos)
Escolher o eletrodo neutro adequado Aplicar o eletrodo neutro sem dobras O eletrodo neutro pode ser colocado sob ameia antitrombose
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Regras importantesna aplicação de APC
1. EFICIÊNCIA SUPERIOR DA GERAÇÃO VIO
Durante a utilização da tecnologia VIO/APC-2, é preciso ter em conta a eficácia aumentada em 50% com o mesmo ajuste de Watt em com-paração com a tecnologia ICC/APC-300.
2. A SONDA APC DEVE PERMANECER SEMPRE NO CAMPO VISUAL
Para evitar danos na ponta do endoscópio e do canal do instrumento, a sonda APC deve sobressair, pelo menos 10–15 mm, do endoscópio, ou seja, o primeiro anel distal preto da sonda APC tem de estar visível. Durante a aplicação dinâmica, o endoscópio, incluindo a sonda APC, é sempre movimentado para a frente e para trás e nunca a sonda sozinha.
3. TRABALHAR SEMPRE COM O CAMPO DE VISÃO ADE-QUADO
A aplicação APC deve ser sempre realizada com o campo de visão adequado. Mesmo que a APC permita uma aplicação "ao dobrar da esquina", p. ex. atrás de uma dobra, este tipo de aplicação só deve ser feito se houver prática e experiência suficientes.
4. OBSERVAR A PROFUNDIDADE DE PENETRAÇÃO E A DOSAGEM
A profundidade de penetração dos efeitos térmicos da APC depende de vários fatores (ver acima). Ao aplicar a APC em estruturas de parede fina, especialmente no cólon direito, a energia deve ser dosada com o devido cuidado, ou seja, com um nível de energia baixo e um tempo de ativação curto (ver também as recomendações de ajuste).
5. EVITAR O CONTATO COM O TECIDO
A ponta da sonda APC não deve ser pressionada contra a mucosa durante a aplicação. O gás argônio debitado pode formar um enfisema e, durante a ativação, a sonda em contato direto com o tecido pode provocar uma coagulação por contato ou uma perfuração. Durante a aplicação dinâmica, é recomendável ativar a APC sempre com o endoscópio e a sonda puxados para trás. Principalmente no caso de estruturas de paredes extremamente finas, como p. ex. o cólon direito ou o duodeno, deve ser mantida uma distância suficiente em relação ao tecido (> 1 mm) e a sonda não deve estar na vertical em relação à parede. Podem ocorrer densidades de corrente elevadas e efeitos tér-micos pontuais, que levem, eventualmente, a uma perfuração.
6. EVITAR A PROXIMIDADE A OBJETOS METÁLICOS
Não colocar a extremidade distal da sonda APC ativada nas proximida-des dos grampos metálicos para não provocar faíscas e, dessa forma, uma coagulação inadvertida.Por isso, deve ser mantida uma distância suficiente em relação aos fios soltos de um stent metálico. O contato com faíscas pode provocar uma incandescência inadvertida do arame. Contudo, em outros casos, como por exemplo para encurtar stents metálicos ("Stenttrimming"), este efeito é desejado.Atenção: em modo PRECISE APC, devido à regulação especial de plasma, é proibido o contato com o metal.
7. COMBUSTÃO/EXPLOSÃO DE GÁS
Se o intestino não ficar bem limpo, os gases endógenos combustí-veis que possam haver, haver podem deflagrar e, na pior das hipó-teses, explodir. Para o evitar, devem ser tidas em conta as seguintes precauções:
• Evitar soluções laxantes contendo açúcar• Limpeza do intestino antes da intervenção planejada• Remover as fezes residuais junto ao local de aplicação da APC• Remover os gases através de drenagem ou aspiração (com
sonda retal ou insuflação de ar, se necessário, aspirar várias vezes)
• Insuflação de gases inertes como CO2 ou argônio• Não abrir estenoses ou fechos filiformes primariamente com
APC
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Eletrodo ativoA parte do instrumento eletrocirúrgico que transmite a corrente AF ao tecido do pacien-te, no local onde se pretende o efeito sobre o tecido
Coagulação com plasma de argônioCoagulação monopolar sem contato. O plasma de argônio eletricamente condutor transmite a corrente ao tecido. Abreviatura: APC (do inglês: Argon Plasma Coagulation)
Eletrocirurgia bipolarProcedimento eletrocirúrgico em que os dois eletrodos estão integrados no mesmo instrumento
DessecaçãoDesidratação do tecido biológico
DesvitalizaçãoDestruição de tecido biológico
DiatermiaSinônimo de eletrocirurgia ou de cirurgia AF
EletrocirurgiaSinônimo de cirurgia de alta frequência (AF)
Eletrodo Condutor que transmite ou recebe,p. ex. eletrodo ativo, eletrodo neutro
Frequência Número de períodos por segundo os quais é alterada, a direção da corrente. Unidade: Hertz (Hz). 1 kHz = 1000 Hz
Hemostase Estancamento da hemorragia
Cirurgia AF Aplicação de corrente elétrica de alta frequ-ência em tecido biológico, com o objetivo de obter um efeito cirúrgico através do aqueci-mento. Sinônimos: eletrocirurgia, diatermia, cirurgia de radiofrequência, e, em inglês, RF Surgery
Alta frequênciaEm termos de cirurgia AF (norma CEI 60601-2-2), frequência de, pelo menos, 200 kHz. Abreviatura: AF, inglês também Radiofre-quency (RF)
Gerador de alta frequênciaAparelho ou parte de aparelho que transfor-ma uma corrente contínua ou uma corrente alternada de baixa frequência numa corrente eletrocirúrgica de alta frequência
CarbonizaçãoCarbonização de tecido biológico
Coagulação 1. Desnaturação de proteínas. 2. Efeito eletrocirúrgico em que se verifica a coagula-ção das proteínas e a contração do tecido e contribui significativamente para o estanca-mento da hemorragia
Lesão Danificação, ferimento ou perturbação de uma estrutura anatômica
Potência Energia por segundo. A potência elétrica é o produto da corrente e da tensão. Unidade: Watt (W)
Eletrocirurgia monopolar Procedimento eletrocirúrgico em que o ele-trodo ativo é aplicado no local da intervenção e o circuito de corrente é fechado por um eletrodo neutro
Necrose Morte celular patológica
Eletrodo neutro Superfície condutora que, durante uma apli-cação monopolar, é fixada no paciente para receber a corrente AF. Conduz a corrente de volta ao aparelho cirúrgico AF para fechar o circuito. Abreviatura: EN. Sinônimos: eletrodo de retorno, inglês: neutral electrode, return electrode, patient plate
Corte Efeito eletrocirúrgico em que o líquido intra-celular se evapora de forma explosiva e as paredes celulares rompem espontaneamente
Qualidade do corte As características do corte, sobretudo, o grau de coagulação na margem do corte. A quali-dade de corte desejada depende da aplicação
Densidade de corrente Quantidade de corrente por área de seção transversal. Quanto maior a densidade de corrente, mais calor é produzido
Termofusão Fusão de tecido ou vasos por coagulação
Vaporização Evaporação de tecido
Queimadura debaixo do eletrodo neutro Queimadura da pele em consequência do alto desenvolvimento de calor devido à densidade de corrente excessiva debaixo ou junto do eletrodo neutro
Glossário
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PUBLICAÇÕES RELATIVAS ÀS NOVAS APLICAÇÕES – EXCERTO
FUNDAMENTOS1. Neugebauer A, Zenker M, Enderle MD: Grundlagen der Hochfre-
quenz-Chirurgie, Endo heute 2012; 25(1): 8–132. Repici A, Enderle MD, Neugebauer A, Manner H, Eickhoff A: Grund-
lagen der Hochfrequenz-Chirurgie: Teil 2: Anwendungen in der En-doskopie, Endo heute 2012: 25(4): 225–234
EMR/ESD3. Zhou PH, Schumacher B, Yao LQ, Xu MD, Nordmann T, Ming, Cai MY,
Charton JP, Vieth M, Neuhaus H: Conventional vs. water-jet-assis-ted endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer: a randomized controlled trial, Endoscopy. 2014 Oct; 46 (10):836–43.
4. Repici, A et al.: A prospective, single center study of endoscopic submucosal dissection of rectal LST lesions larger than 3 cm by using an innovative concept of injecting and Cutting: The water-Jet Hybrid-Knife (ESD-H). Gastrointest Endosc Vol 73, Issue 4, Supple-ment, Page AB156, April 2011
5. Neuhaus, H: Endoscopic mucosal resection and endoscopic sub-mucosal dissection in the West – too many concerns and caveats? Endoscopy 2010; 42: 859–861
POEM6. Stavropoulos SN et. al: Peroral endoscopic myotomy for the treat-
ment of achalasia, Current opinion in gastroenterology 31:5 2015 Sep pg 430–40
7. Toermer T, Charton J P, Neuhaus H: POEM – Erste klinische Erfah-rungen nach Einführung der neuen Methode zur Behandlung der Achalasie, Endo-Praxis 2014; 30(1): 18–22
8. Zhou PH et al.: Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy: a prospective single-center study, Endoscopy 2013; 45(03): 161–166
9. Cai MY et al.: Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique, Surg Endoscopy, April 2014, 1158–1165
STER10. Xu MD, Yao et al.: Advantages of Submucosal Tunneling Endosco-
pic Resection (STER) with HybridKnife® over Conventional Electric Knife for Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors Origination from Muscularis Propria Layer: a prospective study, Gastrointest Endosc 2012, DDW abstract accepted
ESÔFAGO DE BARRETT11. Manner H, Andrea May A, Kouti I, Pech O, Vieth M, Ell C: Efficacy
and safety of Hybrid-APC for the ablation of Barrett’s esophagus, Surg Endoscopy June 2015
12. Manner H, Rabenstein T, Pech O, Braun K, May A, Pohl J, Angelika Behrens A, Vieth M, Ell C: Ablation of residual Barrett’s epitheli-um after endoscopic resection: a randomized long-term follow-up study of argon plasma coagulation vs. surveillance (APE study), Endoscopy 2014; 46(01): 6–12
13. Manner H, Neugebauer A, Scharpf M, Braun K, May A, Ell C, Fend F, Enderle MD: The tissue effect of argon-plasma coagulation with prior submucosal injection (Hybrid-APC) versus standard APC: a randomized ex-vivo study, United European Gastroenterology Journal, Oct 2014, vol. 2 n° 5, 383–390
14. Sturm C, Eickhoff A, Manner H: Hybrid-Argon-Plasmakoagulation zur Behandlung des Barrett-Ösophagus und mukosaler Schleim-hautläsionen, Der Gastroenterologe 2015/6:322–324
CATÁLOGOS E BROCHURAS
85800-403 Princípios básicos da cirurgia de alta frequência85800-427 Aplicação da cirurgia de alta frequência com dicas práticas85800-417 Brochura de usuário de polipectomia85800-419 Brochura de usuário de papilotomia85100-458 Prospecto do produto HybridKnife85110-407 Flyer POEM – Miotomia endoscópica peroral com
HybridKnife85110-408 Flyer Ablação de esôfago de Barrett com HybridAPC85110-418 Flyer Elevação por jato de água antes da EMR ou ESD
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