Gastroenteritis aguda y deshidratacinE. Trias i FolchCentro de Asistencia Primaria Sant Andreu de Barcelona-ciutat

Resumen

Palabras clave

La gastroeneteritis aguda de causa infecciosa es prevalente en nuestro medio, aunque menos grave que en pases en desarrollo. Predomina en lactantes y nios pequeos quienes son ms susceptibles a deshidratarse. En los ltimos aos, ha habido cambios importantes en el tratamiento de la diarrea aguda. El pediatra de atencin primaria debe actualizar sus conocimientos y, al ser el primer referente para los padres, es quien est en mejores condiciones para transmitir seguridad y confianza ante las novedades teraputicas, siempre despus de una acogida respetuosa, una correcta anamnesis, la exploracin fsica completa y saber valorar el grado de hidratacin y nutricin. Es primordial prevenir y/o tratar la deshidratacin con el aporte de lquidos y/o solucin de rehidratacin oral (SRO) y adems mantener el estado de nutricin del nio. Slo en contadas ocasiones ser necesario el tratamiento farmacolgico, cambios en la composicin de la leche y el ingreso hospitalario. Es primordial trabajar en la implantacin de mejores condiciones de salud pblica para la prevencin primaria de la diarrea aguda. Gastroenteritis aguda; Pediatra de atencin primaria; Infancia; SRO; Relacin asistencial.

Abstract

Key words

ACUTE GASTROENTERITIS AND DEHYDRATATION The infectioun-caused acute gastroenteritis is prevailing in our lives, while not as serious as it is in countries under development. The mostly typically affected are suckling babies and little children, who can dehydrate easily. In the last years, there have been significant changes in the treatment of acute diarrea. The primary attention pediatric personnel have to update their knowledge, mainly because they are the first reference for parents and because they are the best suited to make them feel confident and safe in front of the therapetic news. After a respectful welcome, a correct anamnesis, they must make an exhaustive physical exploration to determine the degree of nutrition and hydration. It is fundamental to prevent and/or deal with the dehydration with liquids and an oral rehydration solution (ORS), as well as to keep up the babys nutrition state. Only in few occasions will it be necessary to use the farmacologycal treatment, to make changes in the milks composition and to ingress in hospital. Work to have better public health conditions in order to prevent the acute diarrea is of greatest importance. Acute gastroenteritis; Primary attention pediatrics; Childhood; ORS; Assistence relation.

Pediatr Integral 2003;VII(1):29-38.

INTRODUCCIN La gastroenteritis aguda es un sndrome producido por la inflamacin aguda de la mucosa gstrica y de la mucosa intestinal y clnicamente se presenta por un aumento de la frecuencia de la emisin de las heces y/o de su contenido acuoso, acompaado o no de vmitos, fiebre y dolor abdominal. En la literatura mdica internacional, se utiliza como sinnimo de diarrea aguda, trmino que emplearemos en este artculo. La diarrea aguda es el tercer motivo de consulta al pediatra de atencin primaria (despus de la fiebre y la tos) y tambin es motivo frecuente de acudir a urgencias del

hospital por iniciativa de los padres preocupados porque afecta a lactantes y nios pequeos o por sus complicaciones. El objetivo de este artculo, dirigido a pediatras de atencin primaria, es resaltar la importancia que tiene establecer una buena relacin asistencial entre pediatra-padres en la prctica diaria, adems de repasar los procesos fisiopatolgicos de la diarrea aguda, sugerir preguntas para la anamnesis, alertar sobre signos de deshidratacin, comentar el tratamiento actual de la diarrea aguda propuesto por las sociedades cientficas peditricas e insistir en la prevencin primaria de la diarrea aguda. En el estudio multicntrico realizado en Europa y posteriormente en Espaa so-

bre el manejo actual de las diarreas agudas y el impacto de las nuevas recomendaciones de la ESPGAHN, llama la atencin que todava hay pediatras de primaria que conociendo estas recomendaciones no las llevan a la prctica aun sabiendo que son beneficiosas para el nio y su familia. Algunos pediatras siguen con sus rutinarios y anticuados esquemas en el tratamiento de la diarrea aguda como es: dejar horas de ayuno, suprimir lactancia materna y/o cambiar a leche sin lactosa o hidrolizados de protenas, hacer dieta astringente estricta, la instauracin a ciegas de medicamentos farmacolgicos o sintomticos productores de diarrea. La actualizacin cientfica sobre el tema del tra-

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TABLA I. Etiologa y mecanismo de produccin de las diarreas agudas ms frecuentes en nios visitados en Atencin Primaria

Virus

Rotavirus Adenovirus entricos Astrovirus, calicivirus Otros

Mecanismo citoptico Destruccin clulas epiteliales I. delgado Aparicin de enterocitos inmaduros Diarrea secretora Mecanismo invasivo Mucosa intestino grueso Se multiplican en enterocito Diarrea con moco y sangre Riesgo de bacteriemia

Bacterias

Salmonella spp Shigella spp Campylobacter spp Yersinia enterocoltica E. coli enteroinvasivo Otros...

E. Coli enterotoxignico Vibrio Cholera

Mecanismo enterotxico Mucosa intestino delgado Secrecin de enterotoxina Diarrea secretora Riesgo deshidratacin Mecanismo de bloqueo mecnico de la absorcin yeyunal porque el trofozoito se adhiere a la clula del epitelio intestinal, sin llegar a traspasar la mucosa

Parsitos

Giardia lamblia

Criptosporidium

nas, parasitarias) y el resto por causas no infecciosas (anomalas congnitas, dficits enzimticos, mecnicas, inmunolgicas, endocrinas, por transgresiones dietticas por sobrealimentacin, mala preparacin, yatrognicas, txicas, psicosomticas,...) o por infeccin parenteral producida por una infeccin extraintestinal como la otitis, la infeccin de orina, apendicitis,.... En Atencin Primaria, destaca como ms prevalente el rotavirus, seguido de la Salmonella y el Campylobacter. Segn la interaccin entre el ecosistema microbiano de la propia flora intestinal, la patogeneidad del agente y su mecanismo de produccin y de la respuesta particular del husped, presentar unas carcatersticas clnicas distintas. Todas las diarreas agudas se caracterizan por alteraciones en la absorcin y secrecin de agua y electrolitos a travs de la mucosa intestinal, produciendo una excesiva prdida de agua y electrolitos. EPIDEMIOLOGA DE LA DIARREA AGUDA La diarrea aguda es uno de los problemas de salud pblica ms importantes por ser muy prevalente en pases en desarrollo. El lactante y el nio pequeo malnutrido son los ms vulnerables a las infecciones intestinales por el ambiente de pobreza. La malnutricin, el hacinamiento, la falta de higiene y la ignorancia de las normas sanitarias favorecen el desarrollo de diarreas agudas de repeticin, produciendo desnutricin y/o mortalidad. En 1990 se estimaba en 3 millones las muertes infantiles como consecuencia del crculo vicioso malnutricin-infeccin-deshidratacin. En los pases desarrollados la diarrea es prevalente pero menos grave. Puede aparecer la diarrea como casos espordicos o en brotes en guarderas, hospitales, familias y comunidades cerradas. La enfermedad se adquiere en general por va oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomtico o de un reservorio animal. La transmisin puede hacerse de forma directa o vehiculizada por alimentos contaminados, heces humanas o animales. En pases industrializados, se describen brotes epidmicos en relacin con alimentos o agua de bebida contaminada, y re-

tamiento de la diarrea con la investigacin de la Medicina basada en pruebas animar al pediatra a introducir los nuevos cambios (asegurar una buena hidratacin y seguir su dieta habitual) y, por la buena relacin asistencial pediatra-familia, dichos cambios sern aceptados con confianza por los padres, aumentando as la educacin sanitaria de la poblacin. RELACIN PEDIATRA-FAMILIA El pediatra de atencin primaria es, para los padres, el primer referente en el cuidado de la salud de su hijo, y es quien sigue ms de cerca las enfermedades agudas de los nios y/o las dudas o preocupaciones puntuales que tienen los padres sobre la salud de estos. En las visitas preventivas de seguimiento del nio sano, es cuando disponemos de ms tiempo para entablar esta relacin asistencial de confianza y respeto. En el caso concreto de la diarrea aguda, el pediatra tiene que saber escuchar atentamente las inquietudes o miedos de los padres, sobre las deposiciones lquidas y ms frecuentes, los vmitos repetidos, la fiebre, la inapetencia... Despus de hacer una anamnesis y una exploracin fsica completa, les informaremos de nuestra sospecha diag-

nstica, explicaremos la evolucin normal de la enfermedad y el tratamiento a seguir, en trminos claros e inteligibles para los padres. Los padres por sentirse bien atendidos y comprendidos por nosotros, confiarn en lo que les digamos como especialistas en nios y podrn tolerar mejor las deposiciones lquidas y frecuentes, entender la inapetencia, aceptar los vmitos, etc. de su hijo. Adems, debe estar atento a las preguntas y dudas de los padres sobre el tratamiento y cuidado de su hijo enfermo y tiene que informarles de los signos de alerta por los que deberan consultar de nuevo. ETIOPATOGENIA DE LA DIARREA AGUDA En este artculo nos centraremos en la diarrea de etiologa infecciosa vrica que es la ms frecuente en atencin primaria. La prevalencia de uno u otro grmen viene determinada por la zona geogrfica, la estacin del ao y la situacin socioeconmica familiar. En la tabla I quedan agrupadas las causas ms frecuentes de las diarreas infecciosas en nuestro medio y su principal mecanismo patognico. En la edad infantil, ms 80% de las diarreas agudas son producidas por infecciones (vricas, bacteria-

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cientemente se conoce la transmisin a partir de animales domsticos de compaa. CLNICA DE LAS DIARREAS AGUDAS MS FRECUENTES En la tabla II se recogen algunos aspectos que orientan sobre el germen causal y la clnica con o sin sntomas acompaantes: vmitos, fiebre, diarrea, dolor abdominal,... En recin nacido y lactantes pequeos, la inmadurez fisiolgica del aparato digestivo, renal e inmunitario los hace ser ms susceptibles a infecciones intestinales. Algunos consideran la presencia de sangre como predictor de infecciones por Salmonella, Shigella o Campylobacter. Si el nio es mayor de 3 aos, la diarrea es de inicio brusco, no hay vmitos, la fiebre es alta y las deposiciones con sangre macroscpica, es sugestiva de origen bacteriano. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA AGUDA CON O SIN VMITOS Es muy importante no confundir el sndrome de la diarrea aguda con las deposiciones frecuentes, lquidas o pastosas blandas con moco que efectan normalmente los neonatos y lactantes pequeos; ni con las diarreas por infecciones como la otitis media, infeccin urinaria, sepsis, meningitis, etc., que no inciden directamente en el tracto digestivo; ni con las diarreas causadas por transgresiones en la alimentacin (sobrealimentacin, mala preparacin biberones,...). En lactantes mayores o preescolar es saber distinguir la diarrea con vmitos de los problemas quirrgicos, como la invaginacin intestinal, la apendicitis aguda, y de los episodios agudos de enfermedades digestivas como: celiaqua, y en adolescentes de la agudizacin de enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa. Tambin el debut de la cetoacidosis diabtica y la hiperplasia suprarrenal congnita acostumbran a presentar vmitos y diarrea. CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA DIARREA AGUDA EN ATENCIN PRIMARIA Por el fcil acceso al centro de salud y por una relacin asistencial previa

Germen Rotavirus, Adenovirus y otros virus Salmonella Campylobacter

Estacin Otoo-invierno

P. Incubacin Caractersticas orientativas 24-72 h Vmitos al inicio. Predomina en < 2-3 aos Diarrea muy lquida. A veces: fiebre, mocos, tos D. semilquidas. Olor huevos podridos. 50% fiebre. D. lquidas y muy frecuentes 50% con moco-sangre y fiebre Algias abdominales D. mucosanguinolentas. 50% fiebre Diarrea que puede tener moco o sangre Fiebre y dolor en FID En guardera. No vmitos. Diarrea acuosa, olor a podrido Dolor abdominal clico, flatulencia

TABLA II. Orientaciones para el diagnstico etiolgico de las diarreas

Verano-otoo Verano-otoo

12-48 h 2-11 das

Shigella Yersinia

Verano-otoo Otoo-invierno

12-48 h 4-6 das

Giardia lamblias

De otoo a verano 1-4 semanas

FID: fosa ilaca derecha.

Anamnesis Edad. Antecedente de enfermedad crnica y tratamiento actual Cuando empez, cmo empez, con qu frecuencia Deposiciones: consistencia, cantidad, color, olor, moco, sangre Otros sntomas: fiebre, vmitos, dolor abdominal, mocos, tos. Disuria Tiene apetito, tiene sed. Diuresis Cmo lo ve: activo, decado, est irritable Ha tomado algn medicamento o antibitico Historia epidemiolgica Otros casos en la comunidad, va a guardera Condiciones sanitarias familiares y en guardera Contacto con animales Viaje reciente Historia diettica detallada Si es lactante: tipo de lactancia. Preparacin de biberones Antecedentes de alergia alimentaria: introduccin de alimentos nuevos Ha hecho alguna dieta: dieta astringente, dieta de exclusin... Dieta actual

TABLA III. Anamnesis para orientar el diagnstico de la diarrea aguda

satisfactoria entre pediatra y padres, el pediatra de atencin primaria es el primero en atender al nio que presenta diarrea aguda, en el inicio del episodio o en su evolucin. En la tabla III quedan recogidas sugerencias para una anamnesis exhaustiva y orientativa. Seguidamente, se hace una valoracin clnica, que supone una exploracin fsica completa y valorar el grado de hidratacin. Los nios deben ser pesados sin ropa y se compara el peso con el ltimo anotado en la historia clni-

ca. Se toman las constantes habituales: temperatura axilar, tensin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria. La calidad de la hidratacin se aprecia mejor en la mucosa oral que en la de los labios y la turgencia de la piel se valora con el signo del pliegue que es positivo si se observa que la piel seca no se despega cuando es pellizcada de forma suave. En los lactantes, la tensin de la fontanela anterior y el hundimiento de los ojos orientan el grado de deshidratacin. La exploracin del abdomen puede orientar el diagnstico clnico. En las dia-

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TABLA IV. Valoracin clnica segn el grado de hidratacin

Deshidratacin prdida de peso Aspecto general Sensorio Mucosa oral Fontanela Ojos Elasticidad piel Sed Frecuencia cardiaca Tensin arterial Diuresis

Leve 3-5% Bueno Normal Hmeda Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Moderada 6-10% Regular Letrgico Seca Hundida Hundidos Signo pliegue + Sediento Normal-rpido Normal-baja Disminuida

Severa > 10% Malo Hipotnico-estupor Muy seca Muy hundida Muy hundidos y secos Signo pliegue +++ Muy sediento Muy aumentado Indetectable/shock Muy disminuida

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA EN PEDIATRIA PRIMARIA El objetivo principal del tratamiento de la diarrea aguda es asegurar una buena hidratacin y conservar el estado de nutricin. La mayora de las diarreas agudas por las que nos consultan en primaria son leves y benignas y pueden ser manejadas por la propia familia si se les explica el proceso que presenta el nio, el tratamiento y la evolucin normal esperada, as como resaltar los signos de alarma por los que deben consultar de nuevo. Con el antecedente de una buena relacin asistencial padres-pediatra, les dira que la diarrea que presenta su hijo es un proceso agudo, casi siempre epidmico, que normalmente se autolimita en 2-7 das y que con los nuevos avances de la medicina ya no son vlidos los tratamientos que hacamos hasta hace poco tiempo. Los frmacos y cambios de leche pocas veces son necesarios y que muy raramente se acompaa de complicaciones, si se tiene en cuenta mantener una buena hidratacin y nutricin seguir con su alimentacin habitual y equilibrada, a demanda, segn apetito del nio que es quien regula la cantidad de necesita. Deben acudir de nuevo si persisten las deposiciones muy lquidas y numerosas con vmitos incoercibles y disminucin de la cantidad de orina, si hay fiebre alta con escalofros, y si est decado con los ojos hundidos y la mucosa de la boca seca... TRATAMIENTO DEL NIO CON DIARREA LEVE, BIEN HIDRATADO Recomendacin de la ESPGAHN: debe seguir su alimentacin habitual y ofrecerle ms lquidos. El lactante debe seguir su alimentacin habitual, la lactancia materna o lactancia artificial sin diluir. Hay que avisar a los padres que, casi siempre, sus hijos en estas circunstancias toman menos cantidad de leche, porque durante la diarrea aguda hay un catabolismo aumentado por la infeccin y, por tanto, una cierta anorexia. Los padres bien informados pueden comprender y respetar que coman menos y a lo mejor ms a menudo. Y se le tiene que ofrecer ms lquidos, para re-

rreas secretoras, se pueden auscultar en abdomen algunos sonidos agudos producidos por los movimientos peristlticos (borborigmos). La distensin abdominal se puede presentar en la enteritis o en la dilatacin por gases secundaria a la malabsorcin. El abdomen excavado puede reflejar una deshidratacin severa. Se deben valorar los signos de peritonitis que puede cursar con diarrea por inflamacin (apendicitis,...) o irritacin entrica local (ileitis). Siempre se tienen que explorar todos los aparatos para detectar signos de otra enfermedad concomitante o no (p. ej.: otitis, apendicitis, etc.). VALORACIN DE LA DESHIDRATACIN La deshidratacin es la complicacin ms importante la diarrea aguda y se produce por la prdida de agua y electrolitos a travs de la mucosa intestinal, como consecuencia de la existencia de las alteraciones en la absorcin y secrecin de los mismos. La deshidratacin se diagnostica por inspeccin y exploracin fsica y se confirma por la prdida de peso (Tabla IV) a considerar: deshidratacin leve (3-5% de prdida del peso corporal), deshidratacin moderada (6-9%) y deshidratacion severa (>10%), que puede llegar a estado de shock. La valoracin del grado de deshidratacin clnica definida por la regla de 5 a 10 a 15 se aplica nicamente a lactantes. En caso de adolescentes, las estimaciones regla son 3, 5, 7% 3, 6, 9%; y en nios en edad escolar, se aplican valores intermedios. La incidencia de la deshidratacin ha disminuido mucho en nuestro medio por

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la mejora de las condiciones higinico-sanitarias, la mejor atencin en pediatra primaria y el aumento de la educacin sanitaria de la poblacin. La causa ms frecuente en Espaa es por el Rotavirus (en invierno y afecta a lactantes), seguida por la Salmonella no tiphy. La deshidratacin se instaura dependendiendo de la edad del nio, de la intensidad y rapidez de instauracin de la diarrea aguda, del estado previo de nutricin y de la causa que origina la deshidratacin. Los recin nacidos y lactantes son ms vulnerables a la deshidratacin porque la prdida de agua y solutos es mayor que la de los adultos, por tener una rea corporal e intestinal por kg de peso mayor. Las posibilidades de deshidratacin se agravan si se acompaa de vmitos frecuentes, rechazo de alimentos y lquidos y si la fiebre es alta. El nio con una deshidratacin moderada o moderada severa es remitido a urgencias de hospital, donde se determina el equilibrio cido-base, los iones y la funcin renal, para saber el tipo de deshidratacin de que se trata y para su correccin.. Si la prdida de agua es proporcional a la de los solutos, se trata de una deshidratacin isotnica o normonatrmica (Na entre 130-150 mEq/L), que es el tipo ms frecuente de deshidratacin en la infancia, donde la prdida de lquido se limita exclusivamente al lquido del espacio extracelular. Si se pierde mayor proporcin de agua que de electrolitos, se trata de una deshidratacin hipernatrmica o hipertnica (Na > 150 mEq/L) y si la prdida de electrolitos es proporcionalmente mayor que la de agua, estamos en la deshidratacin hiponatrmica o hipotnica (Na < 130 mEq/L).

poner las prdidas, respetando la avidez del nio que de por s es capaz de regular adecuadamente la ingesta de lquido segn sus necesidades. El agua es el mejor lquido porque es isotnico. Se ofrece a demanda, en pequeas cantidades < 5 mL fraccionadas cada 5-10 minutos, para ir aumentando segn tolerancia. Un exceso de volumen de agua favorece el peristaltismo intestinal y puede provocar vmitos. Pequeos sorbos de limonada alcalina casera, manzanilla y otras infusiones tambin se pueden ofrecer siempre si tambin siguen tomando leche. En lactante mayor, nios y adolescentes se recomienda seguir con su alimentacin habitual y ofrecer ms lquidos. La alimentacin normal y equilibrada se absorbe bien y produce una menor duracin de la diarrea, as como una menor repercusin en el peso. La clsica dieta astringente (BRAT) a base de pltanos, arroz, manzana y pan tostado es bien tolerada por nios con diarrea e inicialmente puede mejorar la consistencia de las deposiciones, pero actualmente se considera una dieta limitada por su escasa cualidad nutritiva (pobre en potenas y grasas) y por su poco valor energtico (60 Kcal/kg/d). No se recomiendan las dietas astringentes estrictas, muchas veces preparadas con alimentos nuevos para el lactante (arroz, zanahoria) que suele rechazar. La dieta astringente slo cambia la consistencia (efecto cosmtico) de la deposicin, pero no acorta la duracin de la diarrea. Es una mala praxis recomendar a las madres seguir dando dieta astringente (aun aadiendo carne o pescado hervido) hasta que se cure la diarrea de su hijo porque con esta dieta durante muchos das siguen las deposiciones desligadas y al ser tan hipocalrica el nio pierde peso. Es totalmente inadmisible la supresin del gluten de la alimentacin de un nio con diarrea por el peligro de enmascarar una posible enfermedad celaca y su repercusin en la dificultad de su diagnstico histolgico. El yogur es un alimento beneficioso por la presencia de la beta-galactosidasa (lactasa) que contiene debido a la accin de las bacterias utilizadas en su fabricacin (l. bulgaricus u S. termofilus).

Solucion oral Rehidratacin OMS ESPGAHN Sueroral S. hiposdico Bebesales Isotonar Miltina electrolit OralSuero Ges 45 Citorsal

Na mEq/L 90 60 90 50 50 60 60 60 48 50

K mEq/L 20 20 20 20 20 25 20 20 24 20

Cl mEq/L 80 60 80 40 50 50 50 38 26 30

Bicarbonato Glucosa mEq/L mosm/L 30 10 * 30 30 20 28* 10 14 18 35 110 75-111 110 111** 110 80*** 90 80 108 50 g/L

Osmo mOsm/L 310 200-250 310 251 251 250 230 212 298 -

TABLA V. Soluciones de hidratacin oral

*Citrato; **Lleva 55 mmol/L adems de sacarosa; ***Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria.

Se tiene que informar a los padres de que la presencia de vmitos y diarreas durante el tratamiento entra dentro del curso normal de la evolucin de la diarrea que dura un promedio de 4-7 das. Si la diarrea persiste ms de una semana en un lactante con infeccin intestinal, generalmente por Rotavirus, se investiga posible intolerancia a la lactosa (cuerpos reductores en heces > 0,5%) y est indicado el cambio a leche exenta de lactosa y/o se cursa coprocultivo o la bsqueda de parsitos en heces. Si la diarrea persiste ms de 3 semanas se cataloga de diarrea crnica y hay que iniciar ms investigaciones etiolgicas. LA SOLUCIN DE REHIDRATACIN ORAL (SRO) Desde que en 1971 la OMS formul una solucin de rehidratacin oral con contenido de Na + elevado (90 mEq/L) para el tratamiento de diarreas coleriformes, se redujo enormemente la morbilidad y/o mortalidad en pases en desarrollo (el 38% de la mortalidad en nios menores de 1 ao y el 73% en nios de 1-4 aos). En 1988, la ESPAGHN propuso una SRO similar, pero adaptada para los nios europeos, con menor contenido de Na+ (60 mEq/L). Las SRO es recomendada por los expertos de la OMS-UNICEF, ESPGHAN y AAP, como el tratamiento de eleccin, a cualquier edad, para la rehidratacin como aporte nico o como frmula de mantenimiento si no hay deshidratacin o ya se ha corregido.

En la tabla V, se detalla la composicin de las distintas SRO del mercado espaol. El fundamento del empleo de la SRO se basa en que los mecanismos de absorcin activa permanecen indemnes en la diarrea aguda. Este cotransporte de un sustrato (glucosa, galactosa, aminocidos, dipptidos, etc.) y Na + estimula la absorcin del agua pasivamente al transporte del Na+. La glucosa y el Na + se absorben molcula a molcula cuando la concentracin de glucosa en el lquido oscila entre 56 y 140 mmol/L. Adems, el bicarbonato corrige la acidosis y facilita la absorcin de Na +. El cloro es necesario para absorber el Na+, y el K+ ayuda a mantener la homeostasis celular. La tcnica consiste en administrar SRO preparada con agua potable, a demanda, en pequeas cantidades < 5 mL fraccionadas cada 5-10 minutos para ir aumentando el volumen segn su tolerancia. Es opinin del grupo de ESPGAHN, para el territorio europeo, los sobres de solucin de rehidratacin oral en polvo son una buena forma de presentacin, siempre que se empleen de forma correcta en su preparacin, porque la cantidad de agua requerida para su reconstitucin es variable en las diferentes presentaciones (200 mL, 250 mL, 500 mL, 1 litro). Las SRO comercial tiene caractersticas organolpticas indeseables (sabor, olor, color) y se estn investigando nuevas soluciones de rehidratacin oral, como por ejemplo: la sustitucin de la glucosa por arroz, que se ha demostrado

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TABLA VI. Tratamiento antibitico de la diarrea

Lactantes < 3meses con coprocultivos bacterianos positivos Nios inmunodeprimidos con enfermedad grave de base Infeccin por Shigella que permanece sintomtica Infeccin por Salmonella en lactante < 3 meses Giardias lamblias sintomticos Clostridium difficile, vibrio cholerae Enfermedad sistmica

es aconsejable esperar unos 20-30 minutos. Estn desaconsejadas la limonada alcalina casera, manzanilla y otras infusiones por errores de concentracin en su preparacin, as como el agua de arroz, agua con azcar, la cola y los zumos de frutas (aportan poco Na+ y son de osmolaridad muy alta). 2 fase de tratamiento de la deshidratacin leve-moderada: su alimentacin habitual En la mayora de las diarreas levesmoderadas, no se producen alteraciones morfolgicas y/o funcionales en el intestino, y cuando se producen son de escasa intensidad y duracin, por lo que tambin pueden ser atendidas en atencin primaria. La reintroduccin de su alimentacin habitual debe ser precoz, en general antes de las 4 horas. Contribuye a la regeneracin de la mucosa intestinal, a estimular la regeneracin del enterocito, a promover el restablecimiento de los microvillis y sus disacaridasas, y a reducir el anormal aumento de la permeabilidad y as prevenir la desnutricin. La alimentacin precoz reduce tanto el volumen como la duracin de la diarrea. Se pueden introducir todos los alimentos, mejor empezar por los que ms le gusten, aunque al principio se aconseja evitar los alimentos de alto contenido graso y azcares. En esta segunda fase del tratamiento, se aadirn, adems, unos 10 mL/kg de SRO por deposicin diarreica y 2-5 mL/kg de SRO por vmito efectuado. Los nios con deshidratacin mayor del 10% deben ser hospitalizados para realizar analtica y, segn las circunstancias y la estabilidad cardiovascular, se har rehidratacin oral con SRO o por sonda nasogstrica o va parenteral. EXMENES COMPLEMENTARIOS En atencin primaria no se realizan rutinariamente estudios microbiolgicos para detectar etiologa de la diarrea. La gran mayora de los lactantes y nios sanos que acuden por diarrea aguda estn bien nutridos y tienen poco o ningn riesgo de deshidratarse, si los padres entienden el proceso que afecta a su hijo y siguen las recomendaciones que les hacemos; ya

que disminuye el volumen de las heces en caso de clera, pero no en nios con diarrea no colrica, la sustitucin de la glucosa por otros sustratos como aminocidos (glicina, alanina, glutamina, etc.), la adicin de probiticos, la adicin de hidratos de carbono complejos no digeribles,... Ventajas de la SRO: el uso de la SRO es un mtodo sencillo, barato, eficaz, menos agresivo, disminuyen las visitas al centro de salud, al servicio de urgencias, disminuyen las hospitalizaciones y la mortalidad por deshidratacin. Contraindicaciones de SRO: en caso de vmitos incoercibles y frecuentes, ante la falta de un adulto capaz de asumir la responsabilidad de administrar al paciente el rgimen de lquidos requerido, nio con aspecto sptico, ileo paraltico, estado de deshidratacion severa y de preshock o shock. TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA CON DESHIDRATACIN LEVE-MODERADA (Algoritmo) Pasos a seguir recomendados por la ESPGAHN: una 1 fase de rehidratacin oral con Solucin de Rehidratacin (SRO) y una 2 fase de realimentacin con su alimentacin habitual equilibrada. 1 fase de tratamiento de la deshidratacin leve-moderada: rehidratacin con SRO Ofrecer en un perodo de 3-4 h la cantidad de 30-50 mL/kg de peso de SRO o de 50-100 mL/kg segn prdida de peso. La tcnica fue descrita anteriormente. Es mejor tolerada la SRO si est a temperatura fra. Mejor si se ofrece a sorbos pequeos y frecuentes, o en forma de cubitos de hielo. Si los vmitos se repiten,

que, la mayora de las veces se trata de una enfermedad intestinal leve, con buena evolucin, aunque debemos seguir de cerca la evolucin clnica. El coprocultivo o estudio de virus en heces est indicado en caso de lactantes que cursan con fiebre muy alta. Si hay afectacin del estado general, deposiciones frecuentes con sangre o es un nio de riesgo (inmunodeprimido o con enfermedad de base), debe ser remitido a urgencias de un hospital peditrico. Tambin, en caso de brote de diarrea en guardera, se buscan huevos y parsitos (Giardia lamblias o Criptosporidium) o en hospitales (Clostridium difficile), o en pacientes que hayan viajado recientemente a una zona endmica o lactantes o nios con diarrea grave que precise ingreso. Cuando se sospecha intolerancia a la lactosa por dficit de lactasa, se determina el pH de las heces y la presencia de cuerpos reductores en materia fecal y/o se investigan quites de lamblias en heces. Si hay signos de deshidratacin moderada-severa debe derivarse al hospital para hacer anlisis de sangre (concentraciones de Na+ y los valores del equilibrio cido-base), hacer rehidratacin (oral, sonda nasogstrica o endovenosa) y la posterior realimentacin, adems del coprocultivo para llegar al diagnstico. EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO La mayora de episodios de diarrea aguda son vricos o por otras causas no infecciosas y, generalmente, se curan sin tratamiento mdico en menos de 1 semana, por lo que el tratamiento sistemtico con antibiticos no est indicado. En la tabla VI estan agrupadas las situaciones en que puede ser necesaria la utilizacin de antibiticos. Otros frmacos como los antiemticos, los antidiarricos e inhibidores de la motilidad intestinal (loperamida, otros opiceos y anticolinrgicos), los modificadores de la secrecin intestinal (sales de bismuto) o con sustancias absorbentes (colesteramina, sales de aluminio), tampoco estn indicados, porque no se ha demostrado su eficacia en la diarrea aguda y adems algunos tienen efectos secundarios indeseables en nios. Segn resultados de la medicina basada en pruebas, no hay evidencia de los

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beneficios clnicos del tratamiento antibitico en nios sanos con diarrea con Salmonella no severa. Los antibiticos tienden a prolongar la deteccin de la Salmonellas en las heces e incrementan los efectos adversos (desequilibrios de la flora intestinal). COMPLICACIONES La complicacin ms importante de la diarrea aguda es la deshidratacin. Una deshidratacin hipotnica severa se asocia con mayor frecuencia a shock hipovolmico y una deshidratacin hipernatrmica puede condicionar la aparicin de secuelas neurolgicas. El sndrome postgastroenteritis es una complicacin poco frecuente de la diarrea aguda en nios, y es por persistencia del germen causal, o por retraso en la renovacin epitelial con deficiencia en la digestin de carbohidratos o por sobrecrecimiento bacteriano. En lactantes malnutridos con diarrea invasiva est justificado el empleo de leche sin lactosa. En lactantes pequeos con diarrea profusa por severo dao en la mucosa intestinal y gran repercusin ponderal, debe descartarse una intolerancia transitoria a las protenas de leche de vaca o a la lactosa, que mejora con la leche pertinente en cada caso. Otras complicaciones de la diarrea aguda pueden ser convulsiones (por deshidratacin hipernatrmica); artritis reactivas (por infeccin por Salmonella, Shigellosis, Campylobacter spp, Yersinia, etc.); eritema nodoso (Yersinia, Campylobacter yeyuni); sndrome de Reiter (infeccion por Shigella); artritis sptica (Salmonella, ...); bacteriemia-sepsis (infecciones enterales bacterianas sobretodo en lactantes); sndrome de Guillen Barre y la prpura de Schnlein Henoch (Campylobacter); sndrome hemoltico urmico (E. coli enterohemorrgico), entre otras. PREVENCIN DE LA DIARREA AGUDA Los mtodos ms eficaces para prevenir las diarreas infecciosas son: 1. Mejorar las condiciones socioeconmicas de la poblacin: tener las infraestructuras bsicas como: el abastecimiento de agua potable, el alcantarillado, condiciones saludables de la vivienda, eliminacin de residuos,...

1. Utilizar la SRO hipotnica (Na+ 60 mmol/L, glucosa 74-111 mmol/L) 2. La rehidratacin oral con SRO debe ser en 3-4 horas 3. Seguidamente, dar alimentacin normal (incluso slidos) 4. Si tomaba lactancia materna, debe continuar con ella 5. El uso de una frmula especial NO est justificado 6. El uso de una frmula diluida NO est justificado 7. Suplementar con SRO las prdidas posteriores 8. No administrar medicacin innecesariamente

TABLA VII. Los 8 pilares para el tratamiento correcto de la deshidratacin por diarrea en Europa

2.

3.

4.

5.

5.

6.

En la reciente Cumbre de Johannesburgo (2002), se ha conseguido firmar el acuerdo de reducir a la mitad el nmero de personas que no tienen acceso al agua potable (de 1.100 millones a 550), ni servicios mnimos de saneamiento (de 2.400 millones a 1.200) para el 2015. Luchar contra la malnutricin infantil: promover la lactancia materna, aportar extras de hierro y zinc en nios malnutridos y evitar condiciones que favorezcan el proceso diarreico en comunidades cerradas (hacinamiento, guarderas con muchos nios). Reforzar la higiene en el medio familia y en la guardera: limpieza adecuada de manos (antes de la preparacin de biberones, comidas, despus de ir al retrete, antes y despus de comer, etc.) y limpieza de objetos empleados en la manipulacin de nios con diarrea, de los fmites y lavado de manos despus de acariciar aves de corral jvenes o reptiles. Reforzar la higiene en el medio hospitalario para la prevencin de la infeccin nosocomial con el lavado de manos del personal sanitario, la utilizacin de guantes, bata, mascarilla, desinfeccin, esterilizacin de los fmites, etc. Recomendaciones para viajes al extranjero: recomendar la ingesta de alimentos cocinados. Si puede ser, nunca comer alimentos crudos y siempre beber bebidas embotelladas, adems de insistir en la higiene de manos. No dar antimicrobianos de forma indiscriminada, evitando el estado de portador asintomtico. Investigar sobre vacunas. La vacuna antirotavirus est en desuso por la probable implicacin en el desarrollo de la invaginacin intestinal.

7. Promocionar los alimentos probiticos por su efecto positivo sobre la prevencin y el tratamiento de las diarreas. Su posible mecanismo de accin reside en la inhibicin competitiva sobre la adhesin bacteriana, favorece la sntesis de compuestos que inhiben o destruyen los patgenos, estimula la respuesta inmunolgica frente a los patgenos y favorece el consumo competitivo de nutrientes requeridos para el crecimiento de los patgenos. 8. Educar a la poblacin sobre posibles fuentes de infeccin y manera de transmitirse. El establecer una relacin de confianza entre pediatra-familia facilita y refuerza la informacin dirigida a los padres (educacin sanitaria). CONCLUSIONES El pediatra de Atencin Primaria debe poner en prctica el nuevo manejo del tratamiento de la diarrea aguda recomendado por la ESPGAHN (Tabla VII) y ser ms eficaz si ha establecido una buena relacin de confianza con los padres. BIBLIOGRAFALos asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Alcalde Martn C, Gmez Lpez L, Carrascal Arranz MI et al. Gastroenteritis aguda en pacientes hospitalizados. Estudio evolutivo de 14 aos. An Esp Pediatr 2002; 56: 104-10. Los autores revisan las diarreas agudas hospitalizadas en 14 aos. Es un excelente estudio clnico-epidemiolgico. El enteropatgeno ms frecuente fue el rotavirus en invierno y primavera y la Salmonella en verano. El hallazgo de fiebre, sangre en heces y la deshidratacin fueron ms frecuentes en las diarreas bacterianas. 2.** lvarez Calatayud G, Manrique Martnez I, Benito Fernndez J, Pou Fernn-

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dez J. Manual de Rehidratacin oral. Grupo de Trabajo de Diarrea AgudaDeshidratacin de la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra de la AEP. Ediciones JB; 2000. El grupo ha elaborado una serie de normas para el uso de la rehidratacin oral y su manejo racional con un recuerdo histrico y fisiopatolgico muy didctico. 3.** Booth I, Cunha Ferreira R, Desjeux J, Farthing M, Guandalini S, Hoekstra H et al. Recomendations for composition of oral rehydratation solutions for the children of Europe. Report of as ESPGHAN Working Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14: 113-5. El grupo de trabajo de diarrea aguda de la ESPGAHN hacen las primeras recomendaciones sobre la composicin de la SRO para los nios europeos. 4.***

vas frmulas de SRO que han surgido para mejorar su efectividad. 7.** DeWitt TG. Diarrea aguda. Pediatrics in Review. Ed espaola;1990; 11 (1): 5-11. Artculo interesante por la claridad en exponer los mecanismos patognicos de las diarreas y til para aprender a hacer una buena anamnesis y una evaluacin de la deshidratacin. 8.*** Guandalini S.Treatment of Acute Diarrhea in the New Millennium. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 486-8. Interesante editorial donde el autor hace muchas preguntas, entre ellas subrayo la gran paradoja de que el nuevo tratamiento con SRO es difundido y conocido por los pediatras pero se lamenta que se practique todava poco. 9.* Herranz B, Franco A, Caballero F, Hernndez R. Variabilidad en la composicin y aceptacin del sabor de dos soluciones de rehidratacin oral: limonada alcalina y Sueroral hiposdico. Rev Pediatr Atenc Primar 1999; 1: 59-72. Los autores comparan la variabilidad de la composicin de la limonada casera y el Sueroral hiposdico y la aceptacin del sabor de ambas por los nios. El resultado fue que la limonada alcalina es cida y que tiene mejor sabor pero no debe usarse en casos de diarrea grave. 10.** Infante D. Terapia de rehidratacin oral y manejo diettico de las complicaciones. Pediatrika 2001; supl 2: 33-40. El autor realiza una descripcin detallada de los mecanismos fisiopatognicos de la diarrea aguda y su tratamiento con SRO, as como de sus complicaciones. 11.** Nazarin LF. A synopsis of the American academy of Pediatrics practice parameter on the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics in Review 1997; 18: 221-3. Es un resumen de las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra para el manejo prctico de la gastroenteritis en nios, muy similar a las posteriores de la ESPAGHN. 12.*** Red Book 2000 Report of the Committee on Infectious Diseases. 25 Edicin American Academiy of Pediatrics. Edicin en espaol. 2001 dexter Esteve.

Libro fcil de consultar que contiene la informacin ms actual y segura de la historia natural de los grmenes infecciosos que producen diarrea. 13.*** Sandhu BK, para European Society of Pediatric gastroenterology, Hepatology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: S36-S9. ltimas recomendaciones de la ESPGAHN para el manejo de las SRO para el tratamiento de las diarreas agudas. 14.*** Surez L, Kirchslger E, Perdomo M. Manejo de la Diarrea Aguda. Qu estamos haciendo? Cul es la evidencia cientfica actual? Propuesta de consenso. Rev Pediatr Atenc Primar 2000; 2: 77-85. Artculo de revisin que analiza el tratamiento que hace el pediatra de Atencin Primaria frente la diarrea aguda y propone unas nuevas pautas de actuacin (coincidentes con las de la ESPGAHN) despus de una revisin del tratamiento de la diarrea basado en la evidencia. 15.** Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working group on acute Diarrhoea of the Europen Society for paediatric gastroenterology, hepatolgy, and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 (5): 522-7. Estudio multicntrico con pediatras de 29 pases europeos para saber el impacto de las nuevas recomendaciones en el tratamiento de la diarrea aguda. 16.* Vitoria Miana I, Castells Piera X, Calatayud Ferr O, Arias Jord T. Rehidratacin oral con bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Acta Pediatr Esp 2002; 60: 205-10. Los autores comparan la RSO de la ESPGAHN con las bebidas refrescantes comercializadas en Espaa y concluyen que son inadecuadas para tratamiento de la deshidratacin moderada-grave.

Butzner JD. Vmitos y diarreas agudas. En: Walter-Smith JA, Hamilton JR, Walker WA eds. Gastroenterologa Peditrica Prctica. Madrid: Ergon S.A.; 1966. p. 57-75. Captulo de libro de texto con una revisin muy actualizada de la fisiopatologa de los vmitos y de la diarrea, as como del tratamiento. Casani Martnez C. Diarrea bacteriana: un estudio prospectivo en Atencin primaria. Rev Pediatr Atenc Primar 2002; 15: 431-9. Estudio realizado durante 5 aos sobre las caractersticas epidemiolgicas de las diarreas bacterianas en su mbito de trabajo, cuya incidencia fue del 8%, siendo el Campylobacter el agente causal ms frecuente. Concluye que la clnica no permite predecir el germen y se detectan cepas resistentes a antibiticos. 6.* De Lucas Collantes MC, San Romn Montero JM, Gmez Campder JA, Lpez-Herce J. Presente y futuro de las soluciones de rehidratacin oral. Acta Pediatr Esp 1998; 56: 382-5. En este artculo, los autores comparan las diferencias entre la SRO de la OMS y la de ESPGAHN, las ventajas y desventajas de las SRO de preparacin casera y se detienen en las nue5.*

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Caso clnicoPresentacin: lactante de 5 meses de edad que acude a la consulta de atencin primaria por presentar, en las ltimas seis horas, 3 deposiciones semilquidas, malolientes, tiene menos apetito y fiebre axilar de 38,5 C. Los padres refieren que desde hace una semana va a la guardera y tiene mocos y tos. Ningn antecedente personal de inters. Peso 7,7 kg, temperatura axilar de 37,8 C, frecuencia cardiaca de 120 x y frecuencia respiratoria de 32x. Tensin arterial normal. Exploracin: tiene muy buen aspecto general, est activa, con fontanela anterior normotensa, mucosas orales

hmedas y no hay signo del pliegue. No presenta exantema ni petequias. El abdomen es blando y depresible; no se palpan masas ni visceromegalias. El resto del examen fsico es normal. Evolucin: con la sospecha de tratarse de una diarrea aguda, se aconsejan antitrmicos, si fiebre superior a 38,5, y que siga con su alimentacin habitual, que era lactancia materna y papilla de frutas, si le apetece, avisando de que quizs tenga menos apettito y que a lo mejor pide ms a menudo y que sobretodo no le falte lquido (la misma lactancia materna o agua a demanda). Se informa que acuda a control si persiste con vmitos y diarreas muy frecuentes o marcada inapetencia, o fiebre alta con escalofros, muy decada...

A las 24 horas, vuelve a consulta por haber tenido fiebre alta (39,5 C) durante la noche, la madre la encuentra triste, decada y quejosa. No haba vmitado y la consistencia de las ltimas deposiciones era lquida, con moco y sangre, en nmero de 4-5 veces durante la noche. Haba tomado a demanda slo lactancia materna y segua mojando los paales... A la exploracin regular estado general, hipoactiva, poca respuesta a la interaccin con la madre, febril (39,5 axilar), con taquicardia y taquipnea. La fontanela es normotensa y mucosas bien hidratadas, sin petequias ni exantema. Llama la atencin la facies de dolor a la movilizacin pasiva de la cadera derecha. Es remitida a urgencias del hospital con sospecha clnica de...

ANAMNESIS

ALGORITMO: DIARREA AGUDA. GRADO DE HIDRATACIN

Exploracin fsica Valoracin hidratacin

Bien hidratado

Deshidratacin leve 3% 5%

Deshidratacin Moderada 6-9%

Deshidratacin grave > 10%

Lactante LACTANCIA MATERNA O LACTANCIA ARTIFICAL y Ofrecer agua a demanda o SRO a 10 mL/kg por deposicin y 5 mL/kg por vmito Nio ALIMENTACIN NORMAL y Ofrecer agua a demanda o SRO a 10 mL/kg por deposicin y 5 mL/kg por vmito

Lactante 1 fase: SRO segn prdida de peso de 50 mL a 100 mL/kg en 3-4 horas 2 fase: LECHE MATERNA o L. ARTIFICIAL y SRO a 10 mL/kg por deposicin lquida y 5 mL/kg por vmito Nio 1 fase: SRO segn prdida de peso de 50 a 100 mL/kg en 3-4 horas 2 fase: ALIMENTACIN NORMAL y SRO a 10 mL/kg por deposicin y 5 mL/kg por vmito

Derivar al hospital

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ALGORITMO: PASOS A SEGUIR ANTE DIARREA AGUDA EN PEDIATRA PRIMARIA

ANAMNESIS

Fiebre Diarrea acuosa Moco y sangre

Febrcula, vmitos, diarrea acuosa cida

No fiebre ni vmitos Diarrea olor podrido Dolor abdominal

Exploracin fsica Valoracin hidratacin

Parsitos

Tratar

Bien hidratado

Deshidratacin leve 3% 5%

Deshidratacin moderada 6-9%

Deshidratacin grave > 10%

Dieta normal y ofrecer ms lquido a demanda

Rehidratacin con SRO durante 3-4 h Alimentacin normal Reponer prdidas

Derivar a hospital

MEJORA en 2-7 das

No MEJORA en 7 das

ALTA

COPROCULTIVO PARSITOS

CUERPOS REDUCTORES +

TRATAR

DIETA SIN LACTOSA

CONTROL EVOLUTIVO

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