Emergencias por

gases tóxicosGases lacrimógenos

5PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA

Módulo

CoordinadorAntonio Dueñas-Laita

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Con el aval científico de:

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Pese al cuidado y esfuerzos realizados en la elaboración global de la obra; las peculiaridades de cada paciente, las nuevas investigaciones y la posibilidad de algún error que haya podido pasar desapercibido, hacen que la responsabilidad última de confirmar la indicación y posología corresponda al médico especialista. Una parte de la información que incluye esta publicación, está dirigida exclusivamente al profesional destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.

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xxxx DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA 5

xxxx MECANISMOS DE ACCIÓN 6

xxxx CUADRO CLÍNICO 6

xxxx EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 7

xxxx DIAGNÓSTICO 8

xxxx TRATAMIENTO 8

xxxx BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 9

índice

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gases LacRiMógenos05.

Dueñas-Laíta A, Martín-Pérez B

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xxxx DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA

IntroducciónLos gases lacrimógenos, conocidos también como “antidisturbios” o “antima-nifestaciones” (“riot control agents” en inglés), se caracterizan por producir, de forma transitoria pero inmediata, una intensa irritación ocular y de las mucosas; esto induce al cierre reflejo de los párpados, imposibilitando que el afectado huya y pueda ofrecer una resistencia eficaz. Por este motivo, estos gases son utiliza-dos por los cuerpos de seguridad para controlar las manifestaciones. Algunos productos químicos de tipo lacrimógeno están también presentes en algunos sprays de defensa personal (Figura 1).

Históricamente, fueron ya utilizados a principios del siglo XX como agentes an-tidisturbios y también como armas químicas durante la Primera Guerra Mundial.

Muchos de los gases irritantes que aparecen en el Módulo 7 de este Programa de Formación tienen entre otros efectos “lacrimógenos”, pero este Módulo 5 está reservado para los gases cuyo principal órgano diana es la mucosa ocular.

Principales agentesLas principales sustancias utilizadas como gases lacrimógenos son los si-guientes: xx Cloropicrina (tricloronitrometano o nitrocloroformo).xx Agentes conocidos con las siglas CN (1-cloroacetofenona).xx CS (O-clorobencilideno malonitrilo).

Figura 1. Spray de defensa personal compuesto por un gas lacrimógeno y cloruro de metileno de

una paciente atendida en el Hospital Universitario Río Hortega.

INFORMACIÓN IMPORTANTE

Los primeros intervinientes (policía, guardia civil, técnicos sanitarios, etc.) es importante que recojan toda la información para conocer el tipo de tóxico y/o gas utilizado.

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Figura 2. Úlcera corneal por gases lacrimógenos (gentileza del Servicio de Oftalmología del Hospital

Universitario Río Hortega).

xx DM o adamsita.xx OC o capsaicina, un derivado de la pimienta.

A pesar de lo que su nombre sugiere, estos agentes son líquidos (como la cloropicrina) o sólidos a temperatura ambiente, pero cuando se aplican son dis-persados en finas partículas o en solución y parecen un gas.

xxxx MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción es mal conocido, aunque se cree que estos gases reaccionan e inhiben enzimas que contienen grupos sulfhidrilos en terminales neurosensoriales de las mucosas, al tiempo que liberan bradicininas.

Una concentración de tan solo 0,0025% es ya irritante para la conjuntiva ocular.

xxxx CUADRO CLÍNICO

El efecto clínico más importante es el dolor, quemazón e irritación de las mu-cosas expuestas.

Síntomas ocularesEl órgano diana son los ojos, y de ahí su nombre, produciendo los siguientes síntomas (Figura 2):

xx Quemazón corneal y conjuntival.xx Lagrimeo.xx Fotofobia. xx Blefarospasmo, sin pérdida significativa de la agudeza visual.

Al ser, algunos de ellos, agentes sólidos, pequeñas partículas pueden deposi-tarse sobre la córnea o la conjuntiva, aumentando la lesión local.

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No suelen asociarse secuelas oftalmológicas, y cuando éstas se producen son consecuencia de una gran proximidad a la fuente emisora, como puede ocurrir, por ejemplo, cuando un spray de defensa personal es accionado frente a los ojos.

Síntomas extraocularesDebido a la inhalación de estos agentes puede producirse:xx Quemazón nasal.xx Rinorrea.xx Estornudos.xx Tos intensa.xx Broncorrea.xx Broncoespasmo.xx Sensación disneica.xx Cefalea (en el caso de la cloropicrina). xx Enfermedades pulmonares crónicas, como el asma o el enfisema, podrían descompensarse al inhalar estos agentes, pero tampoco se han descrito se-cuelas pulmonares secundarias a los mismos (con excepción de algún cuadro de disfunción reactiva de la vía aérea).

Aunque un animal de experimentación puede llegar a morir de insuficiencia respira-toria por la inhalación de una alta concentración de estos gases, la mortalidad en seres humanos es excepcional; únicamente se han descrito casos secundarios a problemas respiratorios en pacientes que se hallaban en un espacio cerrado.

El contacto con la piel es ligeramente irritante, produciendo:xx Eritemaxx Dermatitis (capsaicina)xx Vesículas (aunque sólo podrían llegar a ser vesicantes en caso de altas tempe-raturas, elevada humedad o una gran concentración del agente).

Los efectos sistémicos son excepcionales y no suelen ser debidos a los agen-tes lacrimógenos per se, sino a otros principios activos que les acompañan, como ocurre por ejemplo con el cloruro de metileno presente en algunos sprays de defensa personal, que se convierte en monóxido de carbono y puede elevar ligeramente las cifras de carboxihemoglobina (COHb) y producir una intoxicación por monóxido de carbono.

El DM o adamsita es conocido también como agente vomitivo. En relación a éste se han descrito también cefaleas y otros trastornos neurológicos. Como ocurre con el resto del grupo, no producen efectos sistémicos, salvo náuseas y vómitos secundarios a la tos, y efectos locales, que se inician de inmediato y duran sólo 30-60 minutos.

xxxx EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Para valorar la lesión ocular en casos muy leves, la simple inspección es suficien-te. Sin embargo, la mayoría de los casos requieren la tinción del ojo con fluoresceí-na y la exploración con lámpara de hendidura, incluyendo la eversión del párpado. En algunas ocasiones, se precisará de la medición de la presión intraocular.

Para la valoración de casos moderados/graves de clínica respiratoria podría ser necesario solicitar: xx Hemograma.xx Bioquímica general.

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Bomberos, técnicos y Unidades de Soporte Vital Básico (SVB):

xxPara acceder a la zona, utilizar equipos de respiración autónoma.

xxRetirar al paciente de la zona contaminada y abrir puertas, ventanas así como ventilar el área, si fuese un espacio cerrado.

xxComenzar lavado ocular con agua o suero a baja presión 15 minutos.

xxOxígeno al 50% si dificultad respiratoria.

xxValorar solicitud de más unidades de SVB y/o necesidad de Soporte Vital Avanzado (SVA) u otros medios.

Médico y enfermería con colaboración de técnicos y /o auxiliares:

xxLavado ocular a baja presión con suero salino durante 15-20 minutos en el lugar o en el vehículo medicalizado durante el transporte.

xxExploración detallada, medicación broncodilatadora si precisa por broncoespasmo y valorar traslado al Hospital para valoración por especialista en Oftalmología u otros cuidados. Figura 3. Procedimiento de descontaminación ocular utilizando suero fisiológico.

xx Gasometría arterial. xx Monitorización mediante pulsioximetría.xx Medición de flujo pico (peak-flow) seriada. xx Es posible que en algún caso se precise una radiografía de tórax.

xxxx DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es sencillo y se basa en dos puntos fundamentales:xx Historia de exposición a un gas lacrimógeno.xx Presencia de clínica compatible.

No hay niveles específicos de tóxicos en sangre u orina para valorar una expo-sición aguda.

xxxx TRATAMIENTO

En relación al tratamiento, los ojos deben ser lavados abundantemente con agua o suero fisiológico, verificando que no haya restos de partículas sólidas; los párpados no deben ser frotados y si persisten los síntomas durante más de una o dos horas, es aconsejable la consulta con un oftalmólogo para va-loración.

El protocolo inicial de cuidados oculares puede ser:xx Lavado “inmediato” con agua o suero fisiológico a alto flujo y muy baja presión (1 litro por ojo), mínimo 15 minutos (Figura 3).

xx Retirar lentillas en caso de que el paciente sea portador de las mismas.xx El lavado ha de incluir la superficie interna y externa de párpados, córnea y conjuntiva.

xx Podría ser necesario aplicar una gota de anestésico local para tolerar el lavado.xx Empleo de antibióticos y/o ciclopéjicos con cura oclusiva.

A otros niveles, conviene tener siempre en cuenta: xx En ocasiones es necesario retirar toda la ropa contaminada y guardarla en bolsas de plástico para evitar la contaminación secundaria de los sanitarios.

xx La piel expuesta e irritada deberá ser irrigada abundantemente, y si persiste la irritación cutánea, se ha propuesto el uso tópico de compresas empapa-

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das en suero. Para los agentes CS, se ha considerado que la descontami-nación cutánea con una solución de bicarbonato sódico al 10% podría ser más eficaz. Para la dermatitis inducida por capsaicina se ha propuesto un tratamiento consistente en inmersión en agua fría o aceite (el agua produce un rápido alivio de los síntomas pero el aceite induce un efecto beneficioso más duradero).

xx Los síntomas respiratorios serán tratados con oxígeno, broncodilatadores nebulizados, corticoides intravenosos u otros tratamientos sintomáticos, etc. (ver Modulo 7 de gases irritantes).

En general el pronóstico de la exposición a gases lacrimógenos es bueno, con la excepción de que surja alguna complicación grave, sobre todo si se produce la inhalación en espacios cerrados o se da en pacientes con patología pulmonar previa.

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xxxx BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

xx Dart RC et al. Medical toxicology, 3rd ed. Lip-pincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004.

xx Del Río S, Gutiérrez E. Traumatismos quími-cos. Disponible en: http://www.sepeap.org

xx Dueñas-Laita A. (2012) iTox Urgencias por intoxicación en el adulto y niño. (Versión 1.0.1). [Mobile application software]. Dispo-nible en http://itunes.apple.com/

xx Dueñas_Laita A. iTox Urgencias por intoxica-ción en el adulto y niño. Adalia, Madrid, 2012

xx Dueñas-Laita A et al. Manual de procedi-mientos y recomendaciones para la aten-ción sanitaria urgente en incidentes quími-cos accidentales o terroristas. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2009

xx Ellenhorn MJ et al. Ellenhorn’s Medical Toxi-cology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2nd ed. MD: Williams and Wil-kins, Baltimore, 1997.

xx Ford MD et al. Clinical toxicology. WB Saun-ders Company, Philadelphia, 2001.

xx Lauwerys R.R. Toxicologie industrielle et intoxications professionelles. Elsevier Mas-son, Issy-les-moulineux, 2007.

xx Marruecos L, Nogué S, Nolla J. Toxicología clínica. Springer Verlag Ibérica, Barcelona, 1993.

xx Mintegi S. Manual de intoxicaciones en pe-diatría. 3. Ed Ergon; Madrid 2012.

xx Moran Chorro I et al. Toxicología Clínica. Di-fusión Jurídica y Temas de Actualidad S.A., Madrid, 2011

xx Nelson LS et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th ed. McGraw-Hill, New York, 2011.

xx Net A, Marruecos L. Intoxicaciones agudas graves. Ars Medica, Barcelona, 2006.

xx Nogue-Xarau S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias. Barcelona; Novoprint, 2010.

xx Olson KR el al. Poisoning & Drug Overdose. 5th ed. McGraw-Hill, New York, 2007.

xx POISINDEX, Micromedex, Medical Econo-mics, Inc. Se actualiza cuatrimestralmente.

xx Shannon MW et al. Haddad and Winchester´s Clinical management of poisoning and drug overdose. 4th ed. Saunders Elsevier, Philadel-phia, 2007.