Går det att styra hälso- och sjukvård med pengar?

Anders Anell

Går det att styra hälso- och sjukvården överhuvudtaget?

• Försök att påverka resursfördelning eller maktstrukturer leder till starka protester– Verksamheten argumenterar utifrån ’sina’ patienter och

kunskaper

• Svåra och obehagliga beslut ger upphov till höga och personliga ’beslutskostnader’1

– Resursfördelningen tenderar att följa minsta motståndets lag, förändringar tar lång tid

1 Jan S. (2003) Why does economic analysis in health care not get implemented more? Applied Health Economics and Health Policy; 2(1): 17-24.

Fig. 5: Horizontal inequity (HI) indices for the annual mean number of visits to a doctor in 19 OECD countries

van Doorslaer, E. et al. CMAJ 2006;174:177-183

Läkarbesöken i Sverige fördelas inte efter behov

Varför så mycket fokus på ersättningsmodeller?

• För att det har stor betydelse?• För att det är enklare att ändra på än det som

har stor betydelse?

Tre faser i utvecklingen av nationella hälso- och sjukvårdssystem (Cutler 2002)

• Vård på lika villkor (“equity”)• Kostnadskontroll (“cost containment”)• Resultat och värde för pengarna

(“performance”)

Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrumentsom anpassats till nya förutsättningar

Vad ska jag prata om?

• Övergripande teoretisk referensram• Alternativa ersättningsmodeller• Teori och empiri• Särskild djupdykning i målbaserad

ersättning/pay-for-performance

Principal – agent teori

• I stort sett all ekonomisk forskning om ersättningsprinciper utgår från s.k. principal-agent teori

• Principalen (finansiären) vill ha ut så mycket som möjligt för pengarna

• Agenten (vårdgivarna) har egna mål och mer information, vilket ger utrymme för s.k. opportunistiskt beteende

• Administrativa kostnader till följd av styrning vs. alternativkostnad för opportunistiskt beteende

Lönsingar på principal – agent problem

• Reducera graden av informationsasymmetri• Påverka verksamhetens kultur, dvs målen• Utveckla incitament och kontrakt som uppmuntrar till

önskvärt beteende– Ersättningsprinciper som del av kontrakt

• Beroende på val av ersättningsprincip kan man även få bättre kunskaper om verksamheten– DRG ersättning ger bättre kunskap om vad som utförs

• Beroende på val av ersättningsprincip kan även verksamhetens mål påverkas– Risk för undanträngning av mål som inte belönas och/eller önskvärda

professionella normer vid målbaserad ersättning

Externa och interna drivkrafter

• Många studier kan kritiseras för enögd morot-piska attityd• För professionell verksamhet ligger en stor del av

belöningarna i arbetets utförande (interna drivkrafter)• Ersättningsprinciper (extern drivkraft) kan komplettera eller

konkurrera med inre drivkrafter– ‘övermotiverade’ individer reducerar den inre drivkraft man själva

kontrollerar– ‘hidden cost of reward’ = principalen får börja betala för det man

tidigare fick ‘gratis’

• Exemplet ekonomisk ersättning till blodgivare– Med ekonomisk ersättning motiveras de blodgivare som ser de

ekonomiska incitamenten (medan altruister avstår eftersom att ge blod inte längre är uttryck för god handling)

Alternativa ersättningsmodeller

• Kan skilja mellan tre olika dimensioner

– Fast eller rörlig ersättning– Retrospektiv eller prospektiv ersättning– Objekt och tidsram för ersättningen

Rörlig

Fast

ProspektivRetrospektiv

Alla kostnader täcks av ersättningen i efterhand.

Finansiell risk helt på finansiären.

Extra aktivitet = fast extra ersättning per aktivitet.Ingen garanti om kostnadstäckning.

Delad finansiell risk.

Extra aktivitet ger ingen extra ersättning.

Finansiell risk helt på vårdgivarna.

Källa: Jegers M, et al. Health Policy 2002; 60:255-73.

Typ av ersättning

Fast och prospektiv ersättning Rörlig och prospektiv ersättning

Typ av objekt

Resursinsatser/Input

Registrerade individer eller patienter

Prestationer/Output

Måluppfyllelse

Exempel - Anslag uppdelat på kostnadsslag utan möjlighet till omfördel-ning.- Ramanslag med möjligheter till omfördel-ning.

- Ersättning för varje registrerad individ under viss period, med eller utan justering utifrån förväntat vårdbehov, s.k. kapitering.

- Per besök, vårddag, vårdtillfälle etc.- Per produktgrupp, t.ex. DRG.- Per definierad vårdepisod.

- Systemnivå, t .ex. ersättning utifrån uppfyllelse av vårdgarantins mål.- Terapeutisk nivå, t ex. ersättning utifrån om behandlingsmål för kroniskt sjuka uppnås.

Typ av mål Exempel på objekt för målbaserad ersättning

Ekonomiska incitament

Strukturmått Förekomst av diabetesmottagning med specialistsjuksköterska.

Incitament att införa diabetesmottagning om ersättning motsvarar kostnaderna.

Processmått Kontroll av testvärden för diabetiker enligt vårdprogram.

Incitament att införa kontroller om ersättning motsvarar kostnaderna.

Intermediärt resultatmått Andel diabetiker som når behandlingsmål (ex. HbA1c, blodtryck, kolesterolnivå).

Incitament att vidta åtgärder som gör att behandlingsmålen nås.

Resultatmått Minskat antal komplikationer till följd av diabetes.

Incitament att vidta åtgärder som gör att antalet komplikationer reduceras.

Vad säger empiriska studier?

• Svårt att bedriva experiment inom samhällsvetenskap– Inga möjligheter att randomisera, svårt jämföra med kontrollgrupp

• Studier bekräftar i huvudsak vad som är logiskt– ”fee-for-service” ger fler besök och kortare konsultationer– läkare ägnar mindre tid åt patienter som ersätts via kapitering– fler remisser vid ökad andel kapitering till primärvård

• Men effekter kan sällan förutspås fullt ut och beror även på sammanhanget– DRG-ersättning i USA respektive Sverige infördes i olika syfte– Fast lön för GPs i brittiska NHS gav inte sänkt produktivitet

Rekommendationer & reflektion

• Inga optimala lösningar– behov av kompletterande styrning och uppföljning

• Vilket kräver aktiva finansiärer• Kombinerade ersättningsprinciper kan underlätta– Men ökar komplexiteten och administrativa kostnader

• Svensk hälso- och sjukvård har bra förutsättningar för utveckling av ersättningsprinciperna– En finansiär– I huvudsak tradition av fast ersättning

Två övergripande vårdvalsmodeller

• Stockholm– Uppdelad primärvård– Huvudsakligen rörlig besöksersättning och begränsat

kostnadsansvar för familjeläkarmottagningar– Aktiv listning till familjeläkare i första hand

• Halland och övriga landsting/regioner– Samanhållen primärvård (stöd för bredare kompetens)– Hög andel fast ersättning och mycket kostnadsansvar– Aktiv och passiv listning till vårdenheter

Ekonomiska incitament med hög andel fast ersättning och mycket kostnadsansvar

• Hela den finansiella risken på vårdenheter• Ger högre risk för selektion (’cream-skimming’)

– Genom t ex selektiv lokalisering och marknadsföring

• Risk för att kostnadskontroll blir alltför dominerande– Alla insatser för patienter leder till minskat överskott/vinst– Ökad risk för kostnadsövervältring (t ex remisser) och/eller

underbehandling

Hur säkra kvaliteten och motverka underbehandling vid ’comprehensive payment’?1

• Krav på följsamhet till kliniska riktlinjer, vårdprogram– Inklusive uppföljning, medicinsk revision

• Särskild ersättning för patienter med höga vårdkostnader (’outliers’)

• Öppna jämförelser av kvaliteten– Bl a som stöd till befolkningens val

• Belöningar/sanktioner kopplat till process- eller resultatmål– Målrelaterad ersättning (P4P)

1. Miller H D (2009) From volume to value: Better ways to pay for health care. Health Affairs; 28(5): 1418-28.

Kan målbaserad ersättning bidra utvecklingen?

Erfarenheter i brittisk primärvård

• Nytt kontrakt fr o m 2004 – 140-tal indikatorer och möjlighet till 25% extra ersättning

• 99,6 % av allmänläkare medverkar– Hela 98% uppnådde målen redan under första året

• Studier visar bättre kvalitet (kontroller enligt vårdprogram) inom exempelvis diabetesvården– men främst förbättrad dokumentation

• Sjuksköterskor vid särskilda diabetesmottagningar svarar i praktiken för mycket av arbetet

• Osäker patientnytta – agendan vid besök har förskjutits mot protokoll för att uppnå

målbaserad ersättning (’box-ticking’)• Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat

P4P i USA

• Används i många olika sammanhang – generellt liten andel av ersättningen och få mål

• De flesta studier visar på sin höjd blygsamma kvalitetsvinster och/eller förbättrad dokumentation av kvalitet

• Svårt särskilja effekter från öppna jämförelser i sig• Exempel på undanträngning och ’gaming’

– Väljer bort patienter där det är svårt att nå målen– Överdriver vårdbehov vid inskrivning

• Många finansiärer gör att enskilda P4P program inte har effekt• Grundläggande finansiering premierar fortfarande volym vård• ”Putting lipstick on a pig”

En utveckling som väcker många frågor

• Vilka är problemen?• Vilka mål och indikatorer bör väljas?• Vilka målnivåer?• Hur stor ersättning?• Belöningar eller viten?• Vem ska ta emot ersättningen?• Finns risk för icke-avsedda effekter?• Finns alternativa sätt att nå målen?

Exempel på ersättningens utformning Egenskaper1

Relativa mål- t.ex. bonus till de 10% bästa

Kostnadskontroll. Begränsade incitament för de som ligger långt från målen.

Absoluta mål- alla som når mål får bonus

Incitament att nå målen, men inte till ytterligare förbättring.

Absoluta mål i kombination med förbättring

Som ovan + incitament till förbättring.

Riktad ersättning per åtgärd (“fee-for-a-necessary-service-done-right”)

Incitament för alla att göra rätt vid varje tillfälle. Ingen kostnadskontroll.

1. Werner & Dudley (2009) Making the ‘Pay’ matter in pay-for-performance: Implications for payment strategies. Health Affairs; 28 (5): 1498-1508.

Olika mål, syfte och grad av osäkerhet vid bedömningTyp av mål Exempel Syfte Osäkerhet vid

bedömning av enheter

Strukturmått Förekomst av särskild mottagning med specialistsjuksköterska

Spridning av evidensbaserade metoder

Låg

Processmått Kontroll av testvärden för kroniskt sjuka enligt vårdprogram

Spridning av evidensbaserade metoder

Låg

Intermediära resultatmått

Andel patienter som når behandlingsmål (ex. HbA1c, blodtryck, kolesterol)

Ovanstående + uppmuntra till innovationer

Resultat kan bero på patientmix och andra faktorer

Resultatmått Mortalitet och komplikationer

Som ovan Som ovan

Process- eller resultatmått?

• Processmått fokuserar införande av evidensbaserade kunskaper/metoder

• Resultatmått ger vårdgivare incitament att utveckla nya sätt att nå målen (innovationer)

• Risk att fel enheter belönas oavsett mått– protokolldriven vård med processmått ger osäker effekt på

patientnyttan?– utfall av resultat beror på patientmix och andra faktorer

• ….. men om alla enheter får samma ersättning belönar vi fel enheter med säkerhet!

Strategi för svensk vård?

• Processmått kan användas främst– för att indentifiera de som har mest att vinna på

förbättring– som del av ackrediteringen

• Större fokus på resultatmål på sikt – ger bättre selektion mellan enheter– främjar innovationer– slumpens inverkan reduceras eftersom

ersättningen går till hela enheter