Ganglio centinela en el cáncer de endometrio-cérvix

Rubén Ruiz Osi Donostialdea Ginecologia eta Obstetriziako Euskal Erakundearen XX. Bilera

Conflicto de intereses

• Resaltar 1. la biopsia del ganglio centinela hoy aún no está claramente

definida e incluida en los protocolos 2. probablemente pronto lo estará

• Dentro de nuestra comunidad debemos aunar esfuerzos para ofrecer a nuestras pacientes el mejor tratamiento posible y con la máxima equidad.

Biopsia Ganglio Centinela

• Limita la morbilidad de la linfadenectomía completa

• Selecciona los ganglios con mayores probabilidades de ser metastásicos

• Permite la ultraestadificación e incrementa la tasa de detección de ganglios positivos

• Muestra ganglios en localizaciones poco habituales

• Enseña la anatomía del sistema linfático

Problemas con la BGC en cáncer cervical y endometrial

No está estandarizado

Trazadores

Lugares de inyección

Dosis

Volúmenes

Los tiempos

ICG vs tecnecio

Con tecnecio no se ven los canales linfáticos

Cada ganglio solo se visualiza indirectamente

Algunas zonas son difíciles de escanear con la sonda, que es muy direccional

Se necesita la linfoescintografía (SPECT-CT)

Los ganglios parametriales son imposibles de detectar por la radioactividad del lugar de la punción

El tecnecio es caro

A veces la logística con medicina nuclear es complicada

¿Donde inyectar el trazador?

En fondo

Peritumoral

Cervical, superficial o profundo

Objetivos de la estadificación laparoscópica

GC CÉRVIX

• Detección de metástasis ▫ Para evitar histerectomía

Radical

• Excluir metástasis ▫ Para evitar

linfadenectomías

Objetivos de la estadificación laparoscópica

GC CÉRVIX GC ENDOMETRIO

• Detección de metástasis ▫ Para evitar histerectomía

Radical

• Excluir metástasis ▫ Para evitar

linfadenectomías

• Detección de metástasis ▫ Para ajustar tratamientos

adyuvantes

NoSolosilopidelapacienteSolodentrodeestudiosSoloentumores<2cmDeru5naentodoslosestadios42%

22%

22,4%

8,9%4%

Mangler, Gebursth Frauenheik 2013

73,

10,216,4

HR+LA+RTHR+LA+QT

StopHR+LA+Rt

Mangler, Gebursth Frauenheik 2013

En la mayoría de los países:

No se realiza la histerectomía radical cuando existe afectación ganglionar

S. Kadkhodayan et al. / EJSO 41 (2015) 1-20

67 estudios Tasa detección 89,2% Sensibilidad 90%

Mayor detección Azul y tecnecio Azul diluido Inyección superficial Tiempo de detección Laparoscopia

Estudio intraoperatorio Sensibilidad 60%

Inmunohistoquímica Micrometástasis Células tumorales aisladas

Lateralidad Bilateralidad: pacientes jóvenes y tumores pequeños

Sensibilidad si bilateral 96,9%

SPECT/CT Localizaciones atípicas

S. Kadkhodayan et al. / EJSO 41 (2015) 1-20

Conización

Qt neoadyuvante Tasa detección baja 73,8% Sensibilidad alta 94,7% Afectación ganglionar baja

Tamaño tumoral Grandes y avanzados: menor tasa detección y sensibilidad Falsos negativos

Cirujano Curva de aprendizaje

Limitaciones Calidad de los estudios

Horn, Gynecol Oncol 2008

Importancia de las micrometástasis

Linfadenectomía pélvica con GC con LVD

Zaal, Int J Gynecol Cancer 2014

Cáncer de cérvix Operable y sin ganglios sospechosos

FIGO≤ Ib1/IIa1<2 cm FIGO>Ib1 / IIa1 > 2cm

Sentix• Ensayo clínico randomizado en

fase III comparando en cáncer de cérvix inicial ▫ Linfadenectomía pélvica

sistemática ▫ Biopsia del ganglio centinela

• ¿Es necesario realizar una linfadenectomía completa en caso de GC negativo?

• ¿Es necesario realizar una linfadenectomía completa en caso de GC positivo?

Extirpar más de 15 ganglios linfáticos en pacientes con ganglios positivos en cáncer de cérvix mejora la supervivencia

BGC en cáncer de endometrio

• Tumor prevalente • Afectación ganglionar ▫ Poco frecuente ▫ Importancia pronóstica ▫ Valor para decidir

tratamientos complementarios

• Buen modelo para BGC

1885 Sappey’s lymphatic drainage of the uterus

Cérvix Submucosa Subserosa

20 estudios TD 84% TD aórtica 7%

8 estudios TD 78% TD aórtica 59%

5 estudios TD 72% TD aórtica 28,9%

Valor pronóstico de la afectación ganglionarCáncer endometrio• Prevalencia metástasis

ganglionar (1) ▫ Bajo riesgo: 10% ▫ Alto riesgo: 20%

• Localización metástasis ganglionar (2,3,4) ▫ Pelvis N+ ● 60-70% también aórticas

▫ Metástasis Aórtica exclusiva ● General 1-4%

(1)Creasman WT1987, (2) BoronovRC 1984, (3) Turan T 2011,(4 ) Mariani A 2008, (5) Cooke EW 2011

68,2%

57,3%

Efecto de la linfadenectomía en la supervivencia

Kitchener H, et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009;373:125–136.

NO VALOR TERAPÉUTICO

SÍ VALOR PRONÓSTICO

Aórtico positivo con Pélvico negativoCarcinoma endometrial

Chiang AJ. Gynecol Oncol 2011

Aórtico positivo con Pélvico negativoCarcinoma endometrial

Chiang AJ. Gynecol Oncol 2011

103/6024 (1,7%)

Metástasis aórtica aisladaAutor Hoekstra MSKCC Mariani Turan Donostia

Pacientes 1487 1942/847 422/303 78 212/90Años 1979-2005 1993-2008 2004-06 2007-09 2008-13

N(+) 85 (6,9%) 125 (14,7%) 57(18,8%) 18 (23,1%) 13 (14,4%)

N(+) aort aislada

7 (8,23%) 12 (9,6%) 9 (16%) 3 (16,6%) 6 (46%)

N(+) pelvis 54113

19 3 3

N(+) p+a 24 29 12 4

Media g. p 9 (0-30) 16 (1-80) 36 (4-95) 45 (23-81) 12(3-23)

Media g. a 2 (0-12) 5 (1-32) 17 (1-35) 24 (5-49) 11 (3-28)

Distribución de los ganglios linfáticos

Osi Donostialdea

Patrón de recurrencia según la extensión de la linfadenectomía

LPB solo (n=25) LPB+LAC (n=11) PRecurrencia inicial <0,001

intrapélvica 1 (4,0) 7 (63,6)

vaginal 0 4 (36,3)pared pélvica 1 (4,0) 3 (27,3)

extrapélvica 24 (96,0) 4 (36,4)Recurrencia aórtica 0,100

Neg 16 (64,0) 10 (90,9)

Pos 9 (56,0) 1 (9,1)

Kim. Int J Gynecol Cancer, 2011

Osi Donostialdea

• Junio 2014-Marzo 2016 • Doble punción ▫ Cérvix ▫ Fondo

• ICG • 84 casos ▫ 50 con estadificación ▫ 34 solo BGC

Resultados• Tasa detección ▫ Total 78/84 (93%) ▫ Pélvica 75/84 (89%) ● Bilateral 51/84 (61%)

▫ Aórtica 49/84 (58%) ▫ Solo aórtica 3/84 (3,57%)

• Promedio GC ▫ Total 4,13 ▫ Pélvicos 2,79 ▫ Aórticos 2,3

• Ganglios positivos ▫ Macros 5 (10%) ● 4 BGC ● 1 no detección

▫ Micros 9 ● Bajo riesgo 1/34 (2,94%) ● Resto 8/44 (18%)

Gold standard?

• Linfadenectomía sistemática ▫ 5/84 (5,95%)

• BGC ▫ 13/84 (15,47%)

• LVMD valor pronóstico en otros cánceres

• Todo 63 p. (14,8% LVMD) ▫ factor de riesgo para

recurrencia extrapélvica ▫ supervivencia 20% menor

respecto a N(-) a 8 años • MSKCC 844 p. (5,2% LVMD) ▫ Tto como N(+) ▫ Supervivencia a 3 años mejor

que N(+)

ConclusionesCáncer de cérvix Cáncer endometrio

• Sustituirá a la linfadenectomía

• Puede ayudar a decidir si realizar o no cirugía radical

• Sustituirá a la linfadenectomía

• Definir ttos adyuvantes • Evitar linfadenectomías

innecesarias • Mejora la exactitud diagnóstica

mediante la ultraestadificación

Osi Donostialdea

• 2006 linfadenectomía laparoscópica

• 2007 LACR • 2008 WM laparoscopia • 2009 Traquelectomía

radical • 2010BGC azul cérvix • 2014 BGC ICG endometrio