GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

Oleh :Muhammad Kartika Widianto

107103000904

Pembimbing :Dr. Rahmadsyah Said, SpKJ

Kepaniteraan Klinik Psikiatri RS dr. H. Marzoeki Mahdi BogorFakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Islam Negeri Syarif HidayatullahJakarta

2011

• IDENTITAS PASIENNama : Tn. MZNo. RM : 220011Jenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 19 tahunTempat Tanggal Lahir : Bogor, 21 November 1991Agama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Belum BekerjaStatus Perkawinan : Belum MenikahAlamat : Perum Limus Pratama Blok A3 No. 3 Cileungsi BogorMasuk IGD Psikiatri : 23 Agustus 2011Masuk Kresna : 23 Agustus 2011Pasien datang ke IGD Psikiatri RSMM diantar oleh keluarganya (ayah pasien) pada tanggal 23 Agustus 2011.

• RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatrik didapatkan dari autoanamnesis dan allo anamnesis (ayah pasien) pada tanggal 23 September 2011 dan autoanamnesis pada tanggal 26 September 2011

• Keluhan UtamaTidak mau mandi, marah-marah, membakar baju dan kertas di lingkungan rumah, sering tertawa dan berbicara sendiri, dan tidak nafsu makan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

• Riwayat Gangguan SekarangSejak 1 bulan SMRS pasien tidak mau mandi, marah-marah, membakar baju dan kertas di lingkungan rumah, sering tertawa dan berbicara sendiri, dan tidak nafsu makan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Keluarga mengaku pernah memergoki pasien pernah mengumpulkan baju-baju bekas dan kertas lalu membakarnya di halaman rumah. Setelah ditegur pasien tidak pernah melakukan hal itu lagi. Pasien mengaku malas beraktivitas dan tidak nafsu makan. Bila malam pasien sulit tidur dan mengalihkan kegiatan dengan menonton televisi hingga larut malam lalu tertidur. Esok harinya pasien bangun siang hari ketika jam 1 siang. Di rumah pasien sering membuang makanan karena pasien menganggap makanan tersebut telah diracuni.Keluarga pasien pernah membawa pasien ke pesantren di daerah Tasikmalaya untuk mengobati gejala yang ada pada pasien 2 bulan yang lalu. Namun karena tidak membuahkan hasil dan pasien merasa dikucilkan maka pasien kembali dibawa pulang.Pasien juga sering adu mulut dengan ayah dan kakaknya. Ayah pasien mengaku bila sedang adu mulut, pasien tidak berkata kasar tapi berkata dengan nada-nada tinggi. Bahkan pernah mengancam untuk membunuh ayahnya. Hal ini terjadi sejak 2 tahun lalu. Pasien merasa ayahnya tidak adil karena menyekolahkan kakaknya sedang pasien tidak. Ayah pasien

mempunyai usaha bengkel motor sendiri. Ayah pasien juga sering membanding-bandingkan pasien yang tidak mempunyai pekerjaan dengan karyawan ayahnya di bengkel sehingga pasien merasa kesal dan tidak mengerti apa yang sebenarnya direncanakan ayahnya terhadap dirinya. Pasien juga sering keluyuran keluar rumah dan meminta uang namun marah jika tidak dituruti. Dulu ketika akan ujian akhir SMA pasien pernah keluyuran dengan berjalan kaki dari Cileungsi hingga Senin dan dapat pulang kembali. Pasien mengaku melakukan hal tersebut mengikuti ajaran Napoleon untuk menghilangkan rasa penat. Ayah pasien juga bingung dengan pasien yang tidak mengambil ijazah SMA padahal sudah 1 tahun lulus dari SMA. Sewaktu SMA juga pasien pernah menggunakan narkoba jenis heroin secara diam-diam bersama teman-temannya. Pasien menyangkal adanya suara-suara yang didengar ataupun bisikan hati.

• Riwayat Gangguan Sebelumnya• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merupakan perokok aktif sejak SMA, sehari dapat menghabis setengah bungkus (5-6 batang) rokok kretek. Menurut keluarga, pasien pernah mencoba menggunakan heroin ketika SMA namun ketika ditanyakan pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

• Riwayat Penyakit LainnyaTidak ada riwayat keluhan fisik sebelumnya.

• Riwayat Hidup• Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Pasien lahir normal dengan berat badan lahir normal.

• Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Tidak diketahui (tidak ada keluarga yang dapat ditanya).

• Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pasien berpisah dari ibu kandung dan tinggal dengan ibu tiri sejak ayah dan ibu kandungnya bercerai ketika pasien kelas 2 SD (umur 8 tahun). Sewaktu kecil pasien senang bermain dengan teman-teman sekitar rumahnya.

• Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien mulai menyukai lawan jenis dan beberapa kali berpacaran, namun pasien lupa berapa jumlah pacarnya. Pasien memiliki banyak teman. Pasien merupakan pribadi yang aktif dan senang berkumpul dengan teman-temannya. Pasien ikut perkumpulan geng motor bersama teman-teman SMA. Pasien suka melihat balapan motor tapi tidak mencoba karena pernah melihat temannya meninggal akibat balapan motor. Pasien juga mencoba untuk merokok, awalnya hanya 1-2 batang dan karena ikut-ikutan teman. Selesai SMA pada usia 18 tahun, pasien

sempat tinggal dengan saudaranya di daerah Tangerang sekitar 3 bulan, lalu pulang ke rumah selama 2 bulan dan kembali lagi tinggal di Tangerang selama 3 bulan dan setelah itu pasien pulang ke rumah di Cileungsi.

• Riwayat Masa Dewasa• Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah SD ketika umur 7-12 tahun, SMP ketika umur 13-15 tahun, SMA ketika umur 16-18 tahun. Pasien tergolong anak yang pintar di sekolah dan menguasai pelajaran kimia. Setelah SMA pasien mencoba tes SNMPTN untuk masuk ke jurusan kimia. Awalnya pasien berniat menjadi seorang apoteker namun tidak lulus dan tidak mencoba kembali. Pasien juga mengaku menguasai Bahasa Inggris. Lalu pasien menyerah dan belum melanjutkan pendidikan hingga saat ini.

• Riwayat PekerjaanPasien belum pernah bekerja.

• Riwayat PerkawinanPasien belum pernah menikah.

• Riwayat AgamaPasien beragama Islam. Pasien jarang shalat dan mengaji. Pasien mengatakan ingin beristirahat sejenak dari urusan akhirat.

• Riwayat PsikoseksualPengetahuan tentang seksual didapat dari teman-teman pasien dan kadang-kadang pasien menonton film dewasa bersama teman-temannya atau sendirian. Pasien belum pernah melakukan hubungan seks.

• Riwayat MiliterPasien tidak memiliki riwayat militer sebelumnya.

• Aktivitas SosialPasien termasuk orang yang suka bergaul dan senang berkumpul bersama teman-temannya, terutama menonton balapan motor. Pasien jarang bergaul dengan tetangga sekitar rumah kecuali yang sebaya pasien.

• Riwayat Pelanggaran HukumPasien menyangkal memiliki riwayat pelanggaran hukum sebelumnya.

• Situasi Kehidupan SekarangPasien menempati rumahnya yang lama jika sedang bosan (masih di Kompleks yang sama hanya beda beberapa blok). Aktivitas sehari-hari pasien suka melihat pemandangan dan orang sedang berpacaran. Kadang-kadang pasien membeli kopi sambil merokok untuk mengusir kejenuhan. Pasien suka menonton acara “Bioskop TRANS TV” hingga larut malam baru tertidur. Lalu baru bangun siang hari sekitar jam 1 siang. Kadang-kadang pasien lebih suka menonton televisi sambil mencabut antena

sehingga hanya gambar hitam putih yang terlihat tapi pasien menikmatinya.

• Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Kakak pasien laki-laki dan adiknya seorang laki-laki dan seorang perempuan. Ayah dan ibu pasien bercerai ketika pasien kelas 2 SD (umur 7 tahun) lalu ayah menikah lagi dengan wanita lain dan pindah ke rumah baru. Pasien dan kakak laki-lakinya ikut ayah, adik laki-laki dan perempuannya ikut ibu. pasien mempunyai dua orang saudara tiri, satu orang laki-laki dan satu orang perempuan.Pasien mengaku hanya dia dan ayahnya yang hubungannya kurang harmonis dan sering bertengkar. Namun pasien cenderung mengikuti apa yang dikatakan ayahnya. Saat ini kakak laki-lakinya kuliah, adik laki-lakinya bekerja, dan adik perempuannya di pesantren. Kakek pasien dari ayah menderita gangguan jiwa yaitu sering berbicara dan tertawa sendiri namun tidak diobati.

Gambar 1. Genogram Keluarga

• Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien tidak merasa ada yang salah dengan dirinya dan menyangkal bila menderita gangguan jiwa.

• Persepsi Keluarga Terhadap Kondisi PasienKeluarga menganggap pasien mengalami gangguan jiwa karena kecewa tidak dikuliahkan seperti kakak laki-lakinya.

• Impian, Fantasi, dan Nilai-nilaiPasien bercita-cita ingin jadi pilot seperti di film yang pernah ditontonnya, yang bekerja di agen rahasia. Pasien ingin sembuh agar dapat kembali membantu ayahnya di rumah dan kembali merokok dengan bebas. Pasien berharap hubungan dengan ayahnya membaik.

Skema Perjalanan Penyakit

• PEMERIKSAAN STATUS MENTAL• Deskripsi Umum

Dilakukan pada tanggal 26 September 2011.Penampilan :Seorang laki-laki, perawakan sesuai usia, rambut cepak, berpenampilan sederhana, menggunakan kaos oblong dan celana panjang berbahan jeans, tidak menggunakan sandal, kebersihan agak kurang baik, kuku kotor dan tidak terpotong rapi, bentuk badan atletikus.Perilaku dan Psikomotor :Selama pemeriksaan kontak mata kurang baik, pasien cenderung melihat ke arah lain, hanya pada pertengahan hingga akhir wawancara kontak mata baik. Sikap pasien tampak tenang pada saat wawancara.

Sikap terhadap pemeriksa :Pasien bersikap curiga pada awal wawancara dan kurang terbuka. Namun pada pertengahan hingga akhir wawancara kooperatif dan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

• Mood dan AfekMood : Hipertim.Afek : Luas.Keserasian : Terdapat keserasian antara emosi dan pembicaraan.

• PembicaraanPembicaraan pasien spontan, volume suara cukup, intonasi dan artikulasi suara baik, logorrhea. Isi pembicaraan flight of ideas.

• Gangguan PersepsiTidak ditemukan gangguan persepsi saat dilakukan pemeriksaan.

• PikiranProses dan Bentuk Pikir : inkoheren, pikiran lambat.Isi Pikir : terdapat waham curiga bahwa makanan yang

diberikan kepada pasien mengandung racun dan ayah pasien merencanakan sesuatu terhadap pasien..• Sensorium dan Kognisi

Taraf Kesadaran : Kompos Mentis1. Orientasi

Waktu : Mengetahui perbedaan siang, malam, pagi, dan sore serta dapat mengingat tanggal, bulan, dan tahun dengan baik.

Lokasi : Pasien mengetahui sedang berada di RS Marzoeki Mahdi Bogor.

Orang : Pasien mengenali pemeriksa dan petugas rumah sakit, mengenal keluarga pasien, namun kurang mengenal teman-teman sesama pasien.

2. Daya Ingat Segera : baik, dapat mengingat nama pemeriksa Jangka Pendek : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pada hari

itu. Jangka Sedang : baik, pasien dapat menceritakan kegiatan pasien

dalam beberapa minggu terakhir.Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengingat masa lalunya ketika

bersekolah dan remaja.3. Konsentrasi

Baik, pasien dapat mengeja kata “WAHYU” dari belakang.• Perhatian

erhatian pasien cukup baik dan tidak mudah teralihkan.• Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan yang ada di kartu tanda pengenal pemeriksa.

• Pikiran AbstrakBaik, pasien mengetahui arti “berakit-rakit ke hulu berenang-enang ke tepian”.

• Intelegensi dan Daya InformasiBaik, pasien mengetahui film-film terbaru yang tayang di televisi.

• Kemampuan Menolong DiriBaik, pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti mandi, merapihkan tempat tidur.

• Kemampuan Pengendalian ImpulsBaik, pasien dapat mengendalikan diri selama proses wawancara.

• Daya Nilai dan Tilikan• Daya Nilai Sosial

Kurang baik, pasien mengatakan bahwa mencuri makanan orang lain diperbolehkan karena orang tersebut sudah melakukan kesalahan menaruh makanan sembarangan.

• Uji Daya NilaiKurang baik, pasien mengatakan bahwa merokok itu baik menurut pandangan pergaulan dan berguna bagi tubuh.

• Penilaian RealitaTerganggu, ditandai dengan adanya waham curiga bahwa dirinya akan diracun dan ayah pasien sedang merencanakan sesuatu terhadap pasien.

• TilikanDerajat 1, pasien menyangkal bahwa dirinya menderita gangguan jiwa.

• Taraf Dapat DipercayaSecara keseluruhan pasien dapat dipercaya, kecuali waham curiganya.

• PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKPemeriksaan dilakukan pada tanggal 26 September 2011.Status Generalis

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Kompos Mentis Tekanan Darah : 130/80 mmHg Frekuensi Nadi : 80 x/ menit Frekuensi Napas : 18x/ menit Suhu : 36,50 C Status Gizi: Kesan gizi baik Kulit : sawo matang, tidak terdapat jejas, kuku terlihat kotor dan panjangKepala : Tidak ada deformitas Rambut : Hitam seluruhnya dan tidak mudah rontok Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : tidak terdapat kelainan Gigi dan Mulut : tonsil T1/T1 Leher : Pembesaran KGB (-) Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : SN Vesikuler, ronki (-), wheezing (-) Abdomen : tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak ada sianosis, CRT <2”, edema (-)

Status NeurologisGCS = 15 E4,V5,M6 ; kontak (+) Tanda rangsang meningeal (-) Gejala peningkatan tekanan intrakranial (-) Refleks fisiologis : dbn Gejala ekstrapiramidal (-) Gaya Berjalan dan Postur Tubuh : Normal Stabilitas Postur Tubuh : Normal

Tremor (-)Status Oftalmologis

Pupil isokor, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks Cahaya tidak langsung +/+Refleks kornea +/+

• IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien seorang laki-laki, usia 19 tahun, bertempat tinggal di Perum Limus Pratama Blok A3 No. 3 Cileungsi Bogor, status belum menikah, beragama Islam, dan pendidikan terakhir SMA. Pasien datang ke RSMM diantar oleh keluarganya (ayah pasien) pada tanggal 23 Agustus 2011, dengan keluhan tidak mau mandi, marah-marah, membakar baju dan kertas di lingkungan rumah, sering tertawa dan berbicara sendiri, dan tidak nafsu makan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Di rumah pasien sering membuang makanan karena menganggap makanannya telah diracuni. Pasien juga pernah mengancam untuk membunuh ayahnya. Hal ini terjadi sejak 2 tahun lalu. Pasien merasa ayahnya tidak adil karena menyekolahkan kakaknya sedang pasien tidak. Ayah pasien juga sering membanding-bandingkan pasien dengan orang lain sehingga pasien merasa kesal dan tidak mengerti apa yang sebenarnya direncanakan ayahnya terhadap dirinya. Pasien juga sering keluyuran keluar rumah dan meminta uang namun marah jika tidak dituruti. Pasien merupakan perokok aktif sejak SMA, sehari dapat menghabis setengah bungkus (5-6 batang) rokok kretek. Menurut keluarga, pasien pernah mencoba menggunakan heroin ketika SMA namun ketika ditanyakan pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien menyangkal adanya suara-suara yang didengar ataupun bisikan hati. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa ataupun keluhan fisik sebelumnya. Pada pemeriksaan status mental tampak perawakan sesuai usia, penampilan sederhana, kesan perawatan diri kurang, tidak ditemukan halusinasi. Tampak afek luas, mood hipertim, dan serasi antara emosi dan pembicaraan, logorrhea, isi pembicaraan flight of ideas, proses pikir inkoheren dan lambat, terdapat waham curiga. Penilaian realita terganggu dengan adanya waham. Daya tilikan pasien adalah derajat 1.

• FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam berbagai fungsi psikososial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis IBerdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, demam dan kelainan fungsi otak sehingga diagnosis gangguan mental organik (F0) dapat disingkirkan. Selain itu, tidak ditemukan gangguan jiwa akibat konsumsi alkohol dan pengunaan zat psikoaktif, hal ini menunjukan bahwa gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F1) dapat disingkirkan.Pada pasien terdapat ciri psikotik dan gangguan mood yang timbul secara bersamaan sehingga dapat digolongkan sebagai F25 gangguan skizoafektif. Gangguan skizoafektif dapat didefinisikan sebagai gejala-gejala definitif adanya skizofrenia berdasarkan adanya waham curiga dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif. Dapat pula diklasifikasikan lebih spesifik F25.2 gangguan skizoafektif tipe campuran.

Diagnosis Aksis IIPasien memiliki ciri kepribadian narsisistik. Ditunjukkan dengan adanya perilaku atau sikap yang congkak dan sombong, sering merasa iri dengan orang lain, dan memiliki perasaan bernama besar, preokupasi dengan khayalan akan keberhasilan.

Diagnosis Aksis IIITidak terdapat kelainan pada kondisi medik umum pasien.

Diagnosis Aksis IVPasien memiliki masalah dengan keluarganya karena merasa ayahnya tidak adil kepada dirinya. Selain itu pasien juga kesal tidak bisa kuliah seperti kakak pasien.

Diagnosis Aksis VBerdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF) dalam satu tahun terakhir (the High Level Past Year = HPLY) adalah 80 – 71 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

• EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Gangguan skizoafektif tipe campuran (F25.2)Aksis II : Ciri kepribadian narsisistik

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah keluarga dengan ayah pasien, masalah pendidikan karena tidak dapat kuliah seperti kakak pasien, masalah pekerjaan karena pasien tidak memiliki pekerjaan.

Aksis V : GAF HPLY = 71-80, GAF current = 61-70

• DAFTAR MASALAHOrganobiologis : Tidak ada kelainanPsikologi : Adanya waham curiga.

Lingkungan dan sosial : Pasien memiliki masalah dengan ayahnya dalam hal melanjutkan pendidikan.

• PROGNOSISQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam : dubia ad bonam

Faktor yang mendukung prognosis adalah stressor yang dialami jelas dan diketahui, pasien berkeinginan kuat untuk sembuh dan kembali normal, serta dukungan keluarga dalam pengobatan pasien.Faktor yang memperburuk prognosis adalah terdapat riwayat herediter gangguan jiwa, dan onset gangguan jiwa pada usia muda.

• RENCANA TERAPI• Psikofarmaka

• Haloperidol 3x5 mg, sebagai antipsikotik golongan tipikal.• Trihexypenidil 3x2 mg, untuk mencegah timbulnya gejala ekstrapiramidal.• depakot 1 x 500 mg sebagai mood stabilizer dalam mengobati gangguan bipolar

pada pasien.

Psikoterapi suportif untuk mendukung hal-hal positif yang dimiliki pasien yang dapat dikembangkan saat ini, memberikan dukungan agar pasien patuh minum obat dan kontrol jika obat sudah habis. Dapat juga dilakukan terapi keluarga untuk memberikan informasi tentang gangguan jiwa yang dialami pasien dan bagaimana peran keluarga diperlukan untuk menunjang kesembuhan pasien agar terjadi peningkatan kualitas hidup dan hubungan yang baik antara keluarga dan pasien.