Presentasi Kasus Poliklinik

GANGUAN PANIK (ANXIETAS PAROKSISMAL EPISODIK) F.41.0

Oleh :Atler Khairul Muslim0808121304

Pembimbing:dr. Andriza, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMUKEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU2013

LAPORAN KASUS KEPANITRAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH SAKIT JIWA TAMPAN2013

Dokter muda: Atler Khairul MuslimMasuk tanggal: 19 Agustus 2013

IDENTITAS PASIENNama :Tn. IFNJenis Kelamin:Laki-lakiTanggal Lahir/ Umur:18 November 1995/ 18 tahunStatus Perkawinan:belum menikahPekerjaan: pelajarAgama:IslamWarga Negara:IndonesiaSuku:MelayuNo.MR: 056195

KELUARGA TERDEKAT Nama: Ny.RAlamat: PekanbaruHubungan : Ibu kandungNo.hp: 081277157156

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum: BaikBentuk Badan: ProporsionalNadi: 80 x/ menitSuhu Tubuh: AfebrisTekanan Darah: 110/80 mmHgNafas: 18 x/menitSistem Kardiovaskuler: Dalam batas normalSistem Gastrointestinal: Dalam batas normalSistem Respiratorik: Dalam batas normalSistem urogenital: Dalam batas normalSistem muskuloskeletal: Dalam batas normalKelainan Khusus: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUSI. Urat syaraf kepala (panca indra): Tidak ditemukan kelainanGejala rangsangan selaput otak: Tidak ditemukanGejala tekanan intrakranius: Tidak ditemukanMata: Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb): Tidak ditemukan Persepsi (diplopia, visus, dsb): Tidak ditemukan Pupil; bentuk: Isokhor/ bulat Reaksi cahaya: + / + Reaksi konvergensi: + / + Reaksi kornea: + / + Pemeriksaan opthalmoskopik (fundus dsb): Tidak dilakukanII. Motorik- Tonus: Baik- Turgor: Baik

55

55- Kekuatan:

- Koordinasi: Baik- Reflek: +/+III. Sensibilitas: Tidak ditemukan kelainanIV. Susunan syaraf vegetatif: Tidak ditemukan kelainan V. Fungsi-fungsi luhur: Tidak ditemukan kelainan VI. Kelainan khusus Kaku : Tidak ada Tremor: Tidak ada Nasal stiffness: Tidak ada Oculogiric crisis: Tidak ada Tortikolis: Tidak ada Lain-lain: Tidak ada

LAPORAN PSIKIATRIKI. Riwayat Psikiatri

ALLOANAMNESIS dan AUTOANAMNESISKeluhan utamaPasien merasa tidak nyaman ditempat umum sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat gangguan sekarangSejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan tidak nyaman ditempat ramai merasa cemas dan takut di tempat umum seperti: mall, pasar sekolah dan lain-lain . Saat cemas pasien juga merasakan jantungnya berdebar-debar, keringat dingin pada telapak tangan, merasa sulit bernapas bahkan merasa tercekik dan pusing, biasanya berlangsung selama 5-10 menit, saat terjadi serangan pasien berusaha untuk pergi dari tempat tersebut.Pasien juga mengeluhkan persaan mudah terkejut jika ada orang lain yg bertepuk tangan didekatnya, serta merasa takut mati, perasaan ini timbul saat pasien shalat dan membaca alquran, dimana sebelumnya juga terjadi serangan rasa cemas. Sehingga pasein juga mencemaskan akan terjadi serangan yang sama saat pasien naik pesawat dan menjalani masa orientasi mahasiswa di salah satu universitas swasta di Jogjakarta.Pasien merasa sulit berinteraksi dengan teman-teman sejawatnya, sehingga pasien jarang pergi bertemu teman-temannya dan berpertgian ketempat ramai. Riwayat gangguan sebelumnya Pasien pernah mengalami cemas sebelumnya ketika masuk Sekolah Dasar namun tidak seperti ini dan hanya beberapa hari. Pasien pernah mengalami kejang pada usia 2 tahun. Tidak ada riwayat trauma Pasien sebelumnya merokok selama 5 tahun, namun 1 tahun terakhir terlah berhenti Pasien tidak ada riwayat mengkomsumsi narkoba, alkohol, dan obat psikotropika lainnya. 1 bulan SMRS pasien dirawat di Rumah sakit swasta dan katakana ganguan asam lambung.

Riwayat kehidupan pribadi Pasien lahir dengan operasi disalah satu rumah sakit swasta di pekanbaru, pasien langsung menangis berat badan lahir 2700 gram, dan merupakan anak yang diharapkan dan tidak di temukan cacat bawaan. Masa kanak-kanak awal (usia sampai 3 tahun)a. Kebiasaan makan: minum asi selama 2 tahun dan di bantu susu formula.b. Perkembangan selama batita sesuai umur, seperti berjalan, tumbuh gigi dan berbicara, tidak ada ganguan tidur, cemas terhadap orang asing, dan cemas saat berpisah.c. Toilet training : pasien di ajarkan untuk buang air di toilet dan mudah mengerti.d. Pasien tidak menghisap jempol pada masa batita, tidak tampak ketakutan pada malam hari, e. Sewaktu kecil pasein senang bergaul dengan anak seusianya, dan merupakan anak yang ceria.f. Tidak ada mimpi dan fantasi yang sering berulang. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11tahun) : Merasa cemas saat awal masuk sekolah namun hanya berlangsung beberapa hari. Usia anak-anak akhir : a. Hubungan sosial: dapat bergaul dengan teman-teman sekolah, dan memiliki teman akrab.b. Riwayat sekolah : pasien dekat dengan guru-guru nya dan memiliki hobi sepak bola.c. Perkembangan kognitif dan motorik : cepat belajar membaca dan tidak pernah tinggal kelas, pasien memiliki peringkat 10 besar di sekelasnya.d. Problem emosi atau fisik khusus masa remaja : mimpi buruk(-), melarikan diri dari rumah(-), merokok(+), penguna alkohol dan obat-obatan(-), dan onani(+)e. Riwayat psikoseksual:1. Onani masa kanak-kanak(+)2. Pengetahuan seks dari teman sebaya3. Tidak ada ganguan persaan cemas saat pubertas4. Sikap suka merayu wanita5. Homoseksual(-)

Genogram:

Ket: : Pasien

Riwayat keluargaTidak ada keluarga mengalami hal yang samaAUTOANAMNESISDM: Selamat pagi dek, perkenalkan saya dokter muda atler, nama adek siapa?P: Ilham dokDM: Nama lengkapnya?P: Ilham firdian noval, (tampak tenang)DM: dokter panggil Ilham saja ya?P: iya dokDM: Umurnya ilham sekarang berapa ?P: 18 tahun dokDM: Kesini dengan siapa?P: Nih, bersama ibu saya( sambil menlihat keibunya). DM: Kesini naik apa tadi?P: Sepeda motor dok,DM: Apa yang ilham keluhkan sehingga datang ke rumah sakit ini?P: Ini dok ilham merasa cemas, iya dok anak saya tampak cemas akhir-akhir ini, saya jadi khawair dok (tampak sedih ibu pasien), kenapa ya kira-kira dok? DM: Maksudnya cemas bagaimana? Sejak kapan merasa cemas,? Ibu tenang ya, jangan khawatir berlebihan, dokter tanya-tanya dulu lalu kita periksa terlebih dahulu, karena cemas itu banyak penyebabnya ya. P: Begini dok, ilham cemasnya jika ditempat ramai dok, udah 1bulan lamanya(tampak serius), Ooo begitu dok, baiklah (jawab ibu pasien).DM: Hanya di tempat ramai saja merasa cemasnya atau ditempat tempat tertentu? Biasanya timbulnya ditempat seperti apa? P: Iya dok, setiap tempat yang ramaiorang, biasanya ilham merasa cemas kalau pergi ke pasar, mall, bahkan saat pergi kesekolah dok.DM: Selain itu dimana lagi, ? P: Dok waktu shalat berjemaah ilham juga cemas, Saat berjumpa teman-teman sekolah yang udah lama juga ilham merasa cemas dok, pernah juga dok sewaktu mengendarai sepeda motor bersama pacar saya juga cemas, terus saya terpaksa menepi beberapa saat.DM: Ooo udah punya pacar, berapa pacarnya?P: Satu dok (sambil senyum) .DM: Kan mana tau lebih dari satu, sehingga ilham merasa cemas. Jadi kembali ke permasalahan ilham, bisa di deskripsikan bagaimana perasaan cemasnya itu?P: Jadi begini dok, sewaktu cemasnya itu datang, ilham merasa cemas, jantung berdebar-debar. DM: Selain itu disertai apalagi ilham, apa ada disertai keringat dingin pada telapak tangan? Apakah merasa pusing?P: Benar demikian dok, bahkan kadang-kadang sesak bernafas, terasa tercekik, pusing, nak kalau udah kayak gitu ilham langsung berhenti sejenak 5-10 menit, dan berusaha menenangkan diri dan bahkan pergi dari tempat tersebut, DM: Hmmm, sikap ilham yang demikian berusaha menenangkan diri, dan berhenti sejenak itu udah tepat, tpi dapat juga di tambahkan dengan menghirup nafas dalam-dalam diserta selalu berfikir positif, okee. Nah apakah hal tersebut terjadi setiap hari atau bagaimana?P: Hampir tiap hari sich dok, bahkan kemarin tu, sewaktu baca alquran ilham merasa cemas juga, jatung berdebar-debar, takut mati dok,DM: Ooo saat membaca alquran pun timbul perasaan tersebut ya, emang ada yang membisikkan ditelingga ilham, seperti suara-suara yang memerintahkan ilham untuk melakukan sesuatu? Atau bisikan yang hanya di dengar oleh ilham sendiri? P: Iya dok, bukan bisikan-bisikan sich dok, gak ada suara-suara yang menyuruh kok dok, tapi didalam pikiran ilham aja(tampak sedih).DM: Hmm gak usah khawatir ilham, banyak koq pasien yang kayak gitu, Oooo iya tadi katanya ilham takut mati kenapa tu?P: Ilham merasa belum siap kalau mati sekarang dok.DM: Ooo iya apakah keluhan ini juga dirasakan oleh teman-teman ilham yang lain? P: Iya dok, teman-teman yang lain juga pada cemas, tapi klo takut mati dan yang lainnya gak tau dok.DM: Nah tu kan ilham gak sendirian ja yang kayak gitu, biasa tu baru mau masuk kuliah, merasa cemas, tapi gak boleh berlarut larut, emang apa sich yang di takutkan dengan ospek itu?P: bukan takut kuliahnya dok( sambil mengeleng-geleng)DM: Lantas apa dong??P: Ilaham takut kalau waktu ospek nanti, senior- senior tu gak tau keadaan ilham( iya tu dok, sahut ibu ilham)DM: nah mulai sekarang berlajar bersikap tenang, dan sering berinteraksi dengan teman-temannya lagi, biar terbiasa. Selain itu kalau lagi cemas ada gak ilham minum obat-obatan tertentu, atau merokok?P:Gak ada dok ilham pakai obat-obatan tertentu tuk menghilangkan cemas ilham tu, kalau merokok dulu iya, tapi sekarang gak lagi.DM: Kalau dulu merokoknya sejak kapan?P: kalau sejak SMP kelas 2 dok, udah sekitar 5 tahun, tapi sekarang udah berhenti dia dok, tapi kalau diluar gak tau ibu dok( sahut ibu ilham)DM: Berapa batang sehari sehari ilham merokok tu?P: Gak nentu juga dok ,kalau ngumpul ama teman-teman aja.DM: Kalau dulu suka mudah emosi gak? Pernah terbentur kepalanya sebelumnya?P: Gak mudah emosi dok , biasa aja, kalau terbentur juga gak ada. Kalau step dulu ada dok, waktu ilham umur 2 tahun( sahut ibu ilham)DM: Ooo, Sebelum cemas- cemas ini, ada masalah dengan tetangganya lingkungan, atau mungkin pacar ilham?P: Gak ada dok, masalah dengan pacar ilham juga gak ada.DM: Universitas yang ilham lulus ini emang ilham minat?P: Iya dok, jadi mereka waktu pergi jalan SMA ke jogja, tau-taunya sambil test anak saya ini dok, mana saya gak bawakan uang unutk test tersebut, tapi Alhamdulillah lulus( sahut ibu ilham)DM: Ibu marah saat tau anak nya lulus di Universitas tersebut?Ibu ilham: ya, engak lah dok saya dan ayah ilham gak ada memaksakan kehendak, yang penting saya tetap mendukung anak saya, paling saya bilang agar diperhatikan sekolahnya, ibu juga gak pernah menuntut yang macam-macam.DM: Benar demikian ilham?P: Iya dok DM: Jurusan apa yang ilham ambil?P: Jurusan ekonomi dokDM: Emang cita-citanya jurusan tersebut?P: Iya dok, pilihan yang lainnya kemarin psikologiDM: Emang ilham ada berpikir harus lulus psikologi atau ekonomi tersebut, terobsesi gak?P: Tidak dok, ilham juga suka dengan jurusan ekonomi ini.DM: masih ingat kali-kalin kan? Kalau 4 di kali 9 berapa ilham?P: 36 dokDM: Kalau pelajaran bahasa Indonesia masih ingat kan, kalau pribahasa ada ubi ada talasP: Tau dok, artinya ada budi ada balas,DM: Kalau berita tentang mesir tau ya? P: Tau dok mesir yang perang saudara tu, dan jendral asisy tu yang membunuh umat islam.DM: benar sekali ilhamDM: ya udah kalau begitu, silakan tunggu diluar dulu. Nanti kita panggil untuk diperiksa sama dokter spesialisnya ya.

II. Status Mental (Ikhtisar Dan Kesimpulan Pemeriksaan Psikiatri)1. Deskripsi umumPenampilan : Memakai kemeja dan celana panjang, tampak rapi, pakaian sesuai umur dan jenis kelamin.Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif2. Keadaan spesifikMood: EuthymAfek: NormalKeserasian: SerasiEmpati: Dapat rasakan3. PembicaraanLancar, spontan, bicara cepat, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diberikan dan dapat dimengerti.4. Gangguan persepsiHalusinasi dan ilusi: Tidak ditemukanDepresonalisasi dan derealisasi: Tidak ditemukan5. PikiranProses pikir: LogisBentuk: KoherenIsi pikir: Waham tidak ditemukan6. Kesadaran dan kognisia. Taraf kesadaran dan kesigapan: Komposmentis dan siagab. Orientasi: Waktu, tempat, orang baikc. Daya ingatDaya ingat jangka panjang: BaikDaya ingat jangka pendek: BaikDaya ingat segera: Baikd. Konsentrasi dan perhatian: Baike. Kemampuan membaca dan menulis: Baikf. Kemampuan visuospasial: Baikg. Pikiran abstrak: Baikh. Inteligensi dan kemampuan informasi: Baik

7. Pengendalian impulsTidak ada kelainan8. Daya nilai dan tilikanDaya nilai baik dan tilikan derajat 69. Taraf dapat dipercayaDapat dipercaya

DIAGNOSIS AKSISAksis I: F 41.0 Ganguan panik (anxietas paroksismal episodik)Aksis II: Tidak ditemukanAksis III: Tidak ditemukanAksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial yang baru Aksis V: 81-90

PENATALAKSANAANPsikoterapiPsikofarmaka Clobazam 10 mg no.X2x1/2 tabPROGNOSISBonam