Año DJ _______ Legajo Nº _______

Rub Inc.

1 a Detalle de las cargas de familia - Computables al inicio de la relación laboral

Apellido y Nombres Desde Tipo y Nº de Doc. de Identidad Parentesco

b Altas y Bajas producidas en el año en curso Apellido y Nombres M E S Parentesco

alta baja

2 Importe de las Ganancias liquidadas en el transcur so del período fiscal por otros empleadores o entid ades Importes

Apellido y Nombres o Denominación Nº DE CUIT IMPORT. DE DEDUC. (3) RETEN.PRACT.(4) Ganancia Bruta

3 Deducciones y desgravaciones (montos erogados en e l año en curso) Importes

a Cuotas médico-asistenciales - Denominación de la entidad, domicilio y CUIT

b Primas de seguro para el caso de muerte - Denomin ación de la entidad aseguradora, domicilio y CUIT

c Otras

B - INFORMACION PARA LA PERSONA O ENTIDAD QUE P AGUE OTRAS REMUNERACIONES (5)

De acuerdo a lo establecido en el artículo 4 (punto 2) de la Resolución General Nº 3802 informo que he designado para actuar como Agente de retención a

Apellido y Nombres o Denominación Nº de CUIT

Afirmo que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he Lugar y fecha:

confeccionado esta declaración sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel

expresión de la verdad. Firma:

(1)Se consignará cuando corresponda. (2)Testar lo que no corresponde. (3)Se consignarán las deducciones en conceptos de aportes al Sistema Unico de Seguridad

Social. (4)Cubrir únicamente en el supuesto de retención de impuesto, por las ganancias que se informan en el Rubro 2. (5) La obligación de consignar la información

requerida en los apartados A o B, resulta excluyente.

A-INFORMACION PARA LA PERSONA O ENTIDAD DESIGNADA P ARA ACTUAR COMO AGENTE DE RETENCION (art. 4º Punto 1 - RG Nº 3802)

Tipo y Nº de Dto. De Identidad

AFIP AFIP AFIP AFIP ORIGINAL

CLAVE UNICA DE IDENTIFICACION LABORAL F.572

Apellido y Nombres del Beneficiario DOC.DE IDENTIDAD LE/LC/DNI/CI Nº Domicilio - Calle

Número Piso Dpto Localidad

Provincia Cod. Postal

IMPUESTO A LAS

GANANCIAS

DECLARACION JURADA En pesos con centavos

Esta declaración jurada deberá ser confeccionada por el beneficiario de ganancias comprendidas en los incisos a), b), c) y d) del articulo 79 de la Ley de Impuesto a las Ganancias, textoordenado en 1986 y sus modificaciones y será presentada al inicio de la relación laboral ante la persona o entidad que abone dichas ganancias o cuando corresponde declarar modificaciones de datos, conforme lo establecido por el articulo 4 º de la Resolución General Nº 3802 y sus modificac iones.

RECTIFICATIVA

REGIMEN DE RETENCIONES

4ta. CATEGORIA

C U AD R O D E N O T IF IC AC IO N

1 AG E NTE DE R E TEN C IO N : Acuso / Acusam os rec ibo de l o rig inal de la p resen te declarac ión ju rada

A pellido y nom bre o denom inación

FEC HA ______ / ______ / ______ F IR M A CA R AC TE R D E L F IR M AN TE

A CLAR AC IO N _____________________________ ________________________

2 PE RS O NAS O E NTID ADE S Q UE ABO N EN O TRAS R EM U NE RAC IO NE S: Acuso / Acusam os rec ibo de l o rig inal de la p resen te declarac ión ju rada

A pellido y nom bre o denom inación

FEC HA ______ / ______ / ______ F IR M A C A RA CTER D E L F IR M AN TE

A CLAR AC IO N _____________________________ ________________________

Instrucciones para completar el Fº572 (Deducciones ganancias 4º categoría)

En todos los casos se deberán incluir en la parte superior del formulario todos los datos personales (CUIL, apellido y nombre, DNI, domicilio completo, Nº de lega jo ). También el año para el cual se está informando el 572. Será original sólo la DDJJ que se complete al ingresar a la firma, y todas las posteriores serán siempre rectificativas .

Rubro 1a : se debe utilizar únicamente la primera vez que se confeccione este formulario, es decir, al ingresar a la empresa. Aquí se deberán incluir los familiares a cargo, incluyendo desde qué mes del año en curso corresponde esta deducción, así como sus documentos de identidad y parentesco. En este rubro se deberá tener en cuenta lo siguiente:

���� Podrán incluirse en este rubro cónyuge, hijos, hijastros, nietos, padres, padrastros, abuelos, suegros yerno, nuera y hermanos, siempre y cuando hayan permanecido más de seis meses en el país, y tengan ingresos netos anuales inferiores a los $ 7.500.-

���� Los hijos, hijastros, hermanos, nietos, yerno y nuera deberán además ser menores de 24 años o incapacitados para el trabajo. Se deberá informar la fecha de nacimiento de estos familiares.

���� Las personas con grado de parentesco no enumeradas anteriormente no se podrán declarar.

Rubro 1b : se utiliza para declarar altas y bajas de las cargas de familia, consignando que la DDJJ es rectificativa. Debe incluirse solamente el mes de alta o baja del año en curso (ya que no se puede declarar períodos fiscales anteriores), documento de identidad y parentesco. Aquí se informan las modificaciones al Fº 572 presentado al ingresar a la empresa. Deberán informarse como baja aquellas cargas de familia que superen en el año el requisito de los 24 años, informando el mes en que tal hecho se produzca.

Rubro 2 : es un reflejo del formulario 649 (DDJJ anual). Este formulario lo deberán solicitar al anterior empleador, por los meses anteriores al de ingreso, del año en curso. Quienes realicen otras actividades en relación de dependencia remuneradas (ej.: profesores universitarios, etc.) deberán incluir la información correspondiente a este rubro, salvo que lo hagan en su DDJJ, en caso de ser autónomos o monotributistas.

Rubro 3a : Cuota médico-asistencial: se deberá consignar el pago (anual y en pesos ) de cuotas médicas a prepagas, tanto del empleado como de los familiares a cargo declarados en el rubro 1 de este formulario. No se podrán incluir las obras sociales de convenio que se abonan a través de aportes en el recibo de sueldo. Es indispensable incluir los datos solicitados de la empresa prestadora del servicio, es decir, denominación de la entidad, domicilio y número de CUIT.

Rubro 3b : Seguro de vida: se incluirá el pago a realizar en el período fiscal (anualizado y en pesos ) de este ítem, únicamente del empleado. Al igual que el caso anterior, siempre se deberán incluir los datos de la compañía de seguros (denominación, domicilio y número de CUIT).

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Rubro 3c : se podrán declarar los siguientes items:

���� Seguro de retiro: al igual que el de vida, solamente del empleado y consignando los mismo datos de la Cía. de seguros. También el importe se debe consignar anual y en pesos .

���� Aporte voluntario AFJP: en este caso se informarán los aportes ya realizados (no a futuro), detallando el período en los que fueron hechos (ejemplo desde enero a junio o en un mes determinado). También se deberá incluir el nombre de la AFJP destinataria de estos aportes.

���� Aportes para fondos de jubilaciones , retiros, pensiones o subsidios, siempre que se destinen a la Administración Nacional de la Seguridad Social o a cajas provinciales o municipales, o estuvieren comprendidos en el Sistema Integradote Jubilaciones y Pensiones.

���� Donaciones a entidades exentas o sin fines de lucro: en este ítem se podrá declarar hasta la suma de $ 600.- anuales como donaciones eventuales, hasta la suma de $ 1.200.- anuales cuando se trate de donaciones periódicas y hasta la cifra de $ 2.400.- sumando los dos tipos de donaciones. En todos los casos se deberán presentar los recibos de las entidades donatarias , y superada esta cifra se deberán adjuntar además los comprobantes de los depósitos bancarios respectivos. Siempre se deberá informar el nombre de la o las entidades beneficiadas, sus domicilios y sus números de CUIT. Este ítem tiene vigencia sólo el año en que se lo declara, y se deberá declarar antes del 7 de diciembre de cada año .

���� Intereses préstamos hipotecarios: se podrán declarar los intereses anuales proyectados, que se abonarán por préstamos hipotecarios obtenidos a partir del 01/01/2001 para la compra o construcción de la casa-habitación. Los mismos podrán ser ajustados, de ser necesario, en la misma fecha en que se declaran los honorarios médicos, es decir, antes del 7 de diciembre de cada año . Se deberá informar el nombre del banco o institución que otorgó el préstamo respectivo.

���� Honorarios médicos: este ítem se puede declarar sólo una vez al año, finalizando el período fiscal, antes del 7 de diciembre de cada año . Igualmente desde nuestra oficina remitiremos en noviembre un mail recordando este tema, adjuntando al mismo un instructivo específico.

���� Servicio doméstico: este ítem se puede declarar en cualquier momento del año, pero informando solamente el gasto ya erogado hasta el momento de la presentación del 572, indicando asimismo cuál es el período que se está declarando. Es decir, que no se puede informar un total anual proyectado. En caso de presentarlo una sola vez en el año, se deberá hacerlo finalizando el período fiscal, antes del 7 de diciembre de cada año . En este rubro se debe informar el total de sueldo y cargas sociales abonado mensualmente al personal del servicio doméstico.

Notas :

o Los items cuota médico-asistencial, seguro de vida, seguro de retiro e intereses préstamos hipotecarios se deberán declarar y actualizar en enero de cada año , caso contrario se procederá a la baja de los mismos, pues ante una inspección de la AFIP no tendríamos el respaldo correspondiente. Esto también se recordará mediante un mail de nuestra oficina al comienzo de cada período fiscal.

o En la parte inferior del formulario, no olvidar consignar la fecha y la firma .