gallsteinasjúkdómar hjá þunguðum konum á landspítala …...cystic duct) og örvar þar...
TRANSCRIPT
Gallsteinasjúkdómar hjá þunguðum konum á Landspítala 1990-2010
Hörður Már Kolbeinsson
Lokaverkefni til BS gráðu
Læknadeild
Heilbrigðisvísindasvið
Gallsteinasjúkdómar hjá þunguðum konum á Landspítala 1990-
2010
Hörður Már Kolbeinsson1
Leiðbeinendur: Páll Helgi Möller1,2
, Guðjón Birgisson1,2
,
Hildur Harðardóttir1,3
1Læknadeild Háskóla Íslands,
2Skurðlækningadeild Landspítala,
3Kvensjúkdómadeild Landspítala
Læknadeild
Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands
Júní 2012
1
Efnisyfirlit
Myndaskrá .................................................................................................................................. 3
Töfluskrá .................................................................................................................................... 4
Ágrip ........................................................................................................................................... 5
Inngangur ................................................................................................................................ 5
Efniviður og aðferðir .............................................................................................................. 5
Niðurstöður ............................................................................................................................. 5
Ályktun ................................................................................................................................... 6
Skammstafanir ............................................................................................................................ 6
Inngangur ................................................................................................................................... 7
Faraldsfræði gallsteinasjúkdóma á meðgöngu ....................................................................... 7
Einkenni gallsteinasjúkdóma .................................................................................................. 8
Greining gallsteinasjúkdóma ................................................................................................ 10
Meðferð gallsteinasjúkdóma ................................................................................................. 14
Íhaldsöm meðferð ............................................................................................................. 15
Skurðmeðferð .................................................................................................................... 15
Tæknileg atriði skurðmeðferðar ........................................................................................ 17
Meðhöndlun gallpípusteina ............................................................................................... 18
Meðganga sem áhættuþáttur gallsteina ................................................................................. 19
Efniviður og aðferðir ................................................................................................................ 20
Rannsóknarsnið .................................................................................................................... 20
Sjúklingar .............................................................................................................................. 20
Breytur skilgreindar .............................................................................................................. 20
Niðurstöður ............................................................................................................................... 24
Sjúklingar .............................................................................................................................. 24
2
Einkenni ................................................................................................................................ 26
Fylgikvillar ........................................................................................................................... 27
Myndgreiningar .................................................................................................................... 28
Niðurstöður myndgreininga .................................................................................................. 29
Gallblöðrutökur .................................................................................................................... 30
Fylgikvillar aðgerða .......................................................................................................... 32
Vefjagreiningar ................................................................................................................. 32
Aðgerðartími ..................................................................................................................... 33
Þyngdarstuðull .................................................................................................................. 33
ASA flokkun og blæðing í aðgerð .................................................................................... 34
Umræða .................................................................................................................................... 36
Ályktun ..................................................................................................................................... 42
Þakkarorð ................................................................................................................................. 43
Heimildaskrá ............................................................................................................................ 44
3
Myndaskrá
Mynd 1. Helstu staðsetningar gallsteina.. ................................................................................. 9
Mynd 2. Bráð gallblöðrubólga.. .............................................................................................. 11
Mynd 3. MRCP.. ..................................................................................................................... 12
Mynd 4. ERCP.. ...................................................................................................................... 13
Mynd 5. Staðsetning stingja. ................................................................................................... 16
Mynd 6. Aldursdreifing. .......................................................................................................... 24
Mynd 7. Fjöldi innlagna fyrir hvern legutíma í dögum. ........................................................... 25
Mynd 8. Hlutfallsleg tíðni einkenna. ....................................................................................... 27
Mynd 9. Hlutfallsleg samsetning myndrannsókna. ................................................................. 29
Mynd 10. Fjöldi aðgerða ásamt tímasetningum og ábendingum. ........................................... 30
Mynd 11. Dreifing aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu. ....................................................... 31
Mynd 12. Samsetning bólgu og steina. ................................................................................... 33
Mynd 13. ASA flokkun. .......................................................................................................... 34
4
Töfluskrá
Tafla 1. Einkenni gallsteinasjúkdóma ..................................................................................... 10
Tafla 2. Helstu mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma ......................................................... 14
Tafla 3. Innlagnir. .................................................................................................................... 25
Tafla 4. Legutími. .................................................................................................................... 25
Tafla 5. Gallsteinagreiningar. .................................................................................................. 26
Tafla 6. Einkenni gallsteinasjúkdóma. .................................................................................... 26
Tafla 7. Fylgikvillar gallsteina. ............................................................................................... 28
Tafla 8. Myndgreiningar. ........................................................................................................ 29
Tafla 9. Niðurstöður myndgreininga. ...................................................................................... 30
Tafla 10. Tímalengd að aðgerð hjá konum sem gengust undir gallblöðrutöku eftir
rannsóknartímabil og til 1. maí 2012. ...................................................................................... 31
Tafla 11. Vefjagreiningar. ....................................................................................................... 32
Tafla 12. Aðgerðartími gallblöðrutöku. .................................................................................. 33
Tafla 13. Þyngd, hæð og þyngdarstuðull. ................................................................................ 34
Tafla 14. Blæðing í aðgerð. ..................................................................................................... 35
5
Ágrip
Inngangur
Ekki er vitað hver kjörmeðferð er við gallsteinasjúkdómum hjá þunguðum konum. Talið
hefur verið að íhaldssöm meðferð skili bestum árangri á fyrsta og þriðja þriðjungi meðgöngu
en skurðmeðferð sé óhætt að beita á öðrum þriðjungi. Nýjar rannsóknir benda hins vegar til
þess að gallblöðrutaka með kviðsjá sé örugg á meðgöngu óháð meðöngulengd. Tilgangur
þessarar rannsóknar var að kanna tíðni, aldur, orsakir, einkenni, greiningu og árangur
gallblöðrutöku hjá þunguðum konum á Landspítala á tímabilinu 1990-2010.
Efniviður og aðferðir
Rannsóknin var afturskyggn þar sem allar konur sem lögðust inn á Landspítala með
gallsteinasjúkdóm á meðan þungun stóð og sex vikum eftir fæðingu. Skráðar voru
upplýsingar um aldur, legutíma, einkenni, myndgreiningar og niðurstöður þeirra ásamt
fylgikvillum. Einnig voru skráðar upplýsingar um vefjagreiningu, aðgerðartíma, hæð og
þyngd ásamt ASA flokkun og blæðingu í aðgerð hjá þeim konum sem gengust undir
gallblöðrutöku á tímabili rannsóknarinnar. Leyfi voru fengin hjá Vísindasiðanefnd LSH og
Persónuvernd.
Niðurstöður
Á tímabilinu 1990 til 2010 voru 77 konur lagðar inn með gallsteinasjúkdóma í samtals 139
innlögnum. Gallsteinagreiningar voru gallkveisa (n=59), brisbólga (n=1), gallpípusteinar
(n=10) og bráð gallblöðrubólga (n=7). Algengasta ástæða innlagnar var verkur í efri, hægri
fjórðung kviðar (n=63) en önnur einkenni voru ógleði (n=32) og uppköst (n=30). Ómun var
mest notaða myndrannsóknin (n=67), en aðrar voru MRCP (n=8) og röntgen (n=8).
Fylgikvillar gallsteinasjúkdóma voru fyrirburafæðingar (n=2) og ERCP brisbólga (n=1).
Fimmtán konur gengust undir aðgerð á meðgöngu og 17 á sex vikna tímabili eftir fæðingu en
fylgikvillar aðgerða voru helst steinar í gallpípu (n=2). Meðal þyngdarstuðull sjúklinga í
aðgerð var 31,1 og algengasta ASA flokkun var 1 (bil: 1-3). Flest vefjasvör sýndu langvinna
bólgu, eða 24 og af þeim sýndu tíu einnig kólesterólslímhúð og 18 gallsteina. Bráð bólga var
til staðar í fimm tilfellum og í fjórum þeirra var gallsteinn. Einungis gallsteinn var til staðar í
einu tilfelli og í tveimur fengust ekki vefjasvör.
6
Ályktun
Gallsteinasjúkdómar þungaðra kvenna hafa í för með sér endurteknar innlagnir en tíðni
fylgikvilla er lág. Gallblöðrutaka hjá þunguðum konum á LSH er örugg aðgerð og ber ekki
með sér aukna tíðni fósturláta eða fyrirburafæðinga.
Skammstafanir
BMI: Body mass index (ísl: þyngdarstuðull)
ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
MRCP: Magnetic resonance cholangiopancreatography
EST: Endoscopic sphincterotomy
ASA: American society of anasthesiologists
7
Inngangur
Faraldsfræði gallsteinasjúkdóma á meðgöngu
Gallsteinar eru algengir, sem dæmi er talið að um 15% allra hafi gallsteina og um 20% kvenna
yfir 40 ára aldri í BNA hafi gallsteina [1, 2]. Þegar kemur að þunguðum konum er talið að um
4,5-12% kvenna á meðgöngu hafi einkennalausa gallsteina á meðan 0,05-0,3% þjást af
gallsteinum sem valda einkennum [3-6]. Einnig er talið að ein af hverjum 1.200 konum sé
með steina í gallpípu (e. common bile duct stones) [7]. Fylgikvillar gallsteina á borð við
bráða gallblöðrubólgu (e. acute cholecystitis), gallpípusýkingu (e. cholangitis) og bráða
brisbólgu (e. acute pancreatitis) eru tiltölulega óalgengir með tíðni upp á 1-8 af hverjum
10.000 þunguðum konum [3, 6, 8].
Deilt hefur verið um hver sé besta mögulega meðferð við gallsteinasjúkdómum á
meðgöngu en lengst af hefur verið talið að í tilfellum þungaðra kvenna eigi að meðhöndla
gallsteinasjúkdóma á íhaldsaman hátt án skurðaðgerðar [9]. Nú, aftur á móti, hlýtur sú
skoðun vaxandi fylgis að inngrip með skurðaðgerð við fyrsta tækifæri sé besta meðferðin við
gallsteinasjúkdómum á meðgöngu enda tíðni fylgikvilla lág við slíkar aðgerðir [10-17]. Um
0,15% þungaðra kvenna gangast undir ómeðgöngutengdar skurðaðgerðir á meðgöngu [18].
Ein algengasta ábending þessara aðgerða eru gallsteinasjúkdómar og gallblöðrutaka (e.
cholecystectomy) því þekkt skurðaðgerð á meðgöngu en 0,05% þungaðra kvenna gangast
undir slíka aðgerð [17-19]. Eftir að notkun kviðsjár við aðgerðina var innleidd árið 1989 jókst
tíðni gallblöðrutaka úr 1,35 í 2,15 á hverja 1000 einstaklinga frá árunum 1988 til 1992 [20].
Nokkrir þættir valda þeirri aukningu í aðgerðarfjölda en helst ber að nefna minni kostnað
heilbrigðiskerfisins sökum styttri legutíma, sjúklingar jafna sig fyrr eftir aðgerðina ásamt því
að vera áhættuminni aðferð við gallblöðrutöku borið saman við opna aðgerð [20]. Sú aukning
sem varð í gallblöðrutökum staðnaði svo á seinni hluta 10. áratugarins og gæti hafa gengið
aftur að hluta til [21]. Algengustu ábendingar fyrir aðgerðum hjá þunguðum konum eru
endurtekin gallkveisuköst (70%), bráð gallblöðrubólga (20%), gallpípusteinar (7%) og bráð
brisbólga (3%) [22].
8
Einkenni gallsteinasjúkdóma
Einkenni gallsteinasjúkdóma geta verið mjög ósértæk. Helstu klínísku einkennin eru verkir,
ógleði og uppköst, sem nánar er farið í hér að neðan. Mikilvægt er þó að hafa í huga að flest
tilfelli gallsteina eru án einkenna einsog áður hefur komið fram.
Gallkveisa (e. biliary colic) er samheiti yfir þau einkenni sem algengast er að fylgi
gallsteinasjúkdómum. Gallkveisa lýsir sér sem stingandi verkur í efri hægri fjórðung kviðar
(e. right upper quadrant pain) eða yfir miðsvæði kviðar Þessum verk er oftar en ekki gefinn
mjög há einkunn á sársaukaskala. Algengt er að verkurinn hafi leiðni aftur í bak eða hægri
flanka og upp undir herðablöð öðru hvoru megin. Verkurinn getur komið með hléum (e.
intermittent) og verið tengdur fituríkum máltíðum en það er ekki algilt. Þá varir hann oft í 1-
24 klukkutíma. Þessi verkur á að öllum líkindum uppruna sinn þegar steinn í festist
tímabundið í gallblöðruhálsi eða gallblöðrurás (e. cystic duct) og örvar þar iðraskyntaugar.
Algengt er að þessum verk fylgi ógleði og uppköst. Yfirleitt verður engin truflun á
lifrarprófum við gallkveisu [23, 24].
Bráð gallblöðrubólga er fylgikvilli gallsteina og orsakast af því þegar steinn festist í hálsi
gallblöðrunnar og heftir flæði galls úr blöðrunni. Gallið, sem er án baktería, á þá á hættu að
sýkjast vegna flutnings baktería frá aðliggjandi ristli yfir í staðið gall. Algengt er að
sjúklingar fái verk í efri, hægri fjórðung kviðar með leiðni aftur í bak ásamt meðfylgjandi
ógleði, uppköstum og hröðum hjartslætti (e. tachycardia). Við líkamsskoðun er jákvætt
merki Murphy´s til staðar en það er verkur yfir gallblöðrustað sem kemur við innöndun
sjúklings á meðan þrýst er neðan við hægri rifjaboga. Gallblöðrubólgu fylgir gjarnan hiti og
hækkun á hvítum blóðkornum. Truflun á lifrarprófum á sér yfirleitt ekki stað nema steinn í
gallblöðruhálsi þrýsti á gallpípuna og er þá talað um Mirizzi heilkenni [23, 24].
Gallpípusteinar koma fyrir í sjúklingum á tvennan hátt. Annars vegar eru steinar sem
myndast í gallpípu en þeir eru sjaldgæfir og hafa fylgni við sýkingar, gallstasa og meðfædda
galla í hringvöðva Oddi (e. sphincter of Oddi). Hins vegar eru steinar sem myndast í
gallblöðru sem er algengara og flytjast yfir í gallpípu í gegnum gallblöðrurás. Síðarnefndu
steinarnir eru yfirleitt minni að stærð en þeir fyrri [25]. Þetta ástand er líklegt til að kalla fram
einkenni þó einkennaleysi þekkist einnig vel. Verkur í efri, hægri fjórðung kviðar er algengur
ásamt gulu sem getur komið með hléum eða verið stöðug og versnandi. Stöðug versnandi
gula er afleiðing stíflu gallpípunnar, ólíkt gulu sem kemur með hléum. Önnur einkenni eru
ljósar, fitukenndar hægðir og dökklitað þvag. Blóðrannsóknir einkennast af brengluðum
9
lifrarprófum. Alkalískur fosfatasi (ALP), bilirubin, lactat dehydrogenasi (LDH) og alanin
aminotransamínasi ásamt aspartat aminotransamínasa (ALAT, ASAT) eru þau lifrarpróf sem
hafa bestu forspárgildin fyrir gallpípusteina. Neikvætt forspárgildi þeirra er sérstaklega hátt
[26, 27]. Lengdur tími blóðstorkurannsóknar (e. Prothrombin time) getur einnig bent til
gallpípusteina þar sem upptaka K vítamíns er háð seytun galls. Gallpípusteinum geta fylgt
fylgikvillar á borð við gallpípusýking og
brisbólga (e. gallstone pancreatitis) [25].
Gallpípusýking á sér stað þegar bakteríur
fara upp í gallpípuna sem afleiðing stasa í
henni. Bakteríurnar eiga venjulega uppruna
sinn í meltingarveginum en geta einnig
komið úr steinunum sjálfum. Slíkt ástand er
þekkt fyrir að kalla fram svokallaða
Charcot´s þrenningu einkenna, en hún
samanstendur af verk í efri hægri fjórðung
kviðar, hita og gulu. Því fylgir hækkun á
hvítum blóðkornum og brenglun á
lifrarprófum. Stíflugula (e. obstructive
jaundice) verður ef algjör hindrun verður á
flæði galls niður úr gallpípu [25, 27].
Gallsteina brisbólga getur fylgt í kjölfar
gallpípustíflu. Steinninn er þá staðsettur
neðst í gallpípu, nánar tiltekið í ampulla of
Vater og stíflar þar flæði úr brisgangi. Líkamleg einkenni brisbólgu eru þau sömu í
þunguðum konum og öðrum einstaklingum. Gallkveisuverkir eru algengir ásamt ógleði,
uppköstum og hita. Sjúklingar eru í flestum tilvikum bráðveikir. Við skoðun er einstaklingur
með hraðann hjartslátt og dreifð eymsli yfir kvið. Staðfesting brisbólgu er fyrst og fremst
með blóðrannsóknum með hækkun á amýlasa og lípasa [24, 25].
Einkenni gallsteinasjúkdóma geta verið mjög óljós og koma oft fram sem afleiður
annarra einkenna. Sem dæmi má nefna þyndgartap, næringar- og vökvaskort sem afleiðingu
langvarandi ógleðis og uppkasta. Verkur í efri, hægri fjórðung kviðar er það einkenni sem
hefur besta forspárgildið fyrir gallsteinasjúkdóma af öllum einkennum. En sökum þess hve
Mynd 1. Helstu staðsetningar gallsteina.
Einkenni eru mismunandi eftir staðsetningu
(mynd sótt þann 28.5.2012 af vefslóð:
http://ayurmantra.com/ayurvedic-treatment-
for-gall-bladder-stones.html).
10
ósértæk einkenni gallsteinasjúkdóma eru, er ekki hægt að reiða sig einungis á þau til
greiningar [28]. Þá ber að hafa í huga að hjá þunguðum konum fylgja einkenni þungunar sem
geta skarast á við einkenni gallsteinasjúkdóma. Helst ber að nefna illa skilgreind
kviðaróþægindi, ógleði og uppköst, sem eru algeng á fyrri hluta meðgöngu. Jafnframt verður
væg hækkun á hvítum blóðkornum og hækkun á ALP sem er upprunnin frá fylgju og hækkar
eftir því sem líður á meðgöngu [1]. Þessa þætti er nauðsynlegt að hafa í huga þegar greina á
sjúkdóma í gallvegum hjá þunguðum konum. Tafla 1 sýnir samantekt á allra helstu
einkennum gallsteinasjúkdóma.
Tafla 1. Einkenni gallsteinasjúkdóma
Gallsteinasjúkdómur Hiti RUQ
verkur
Gula Murphy´s
sign
Brengluð
lifrarpróf
Amýlasi/lípasi
Gallkveisa - + - - - -
Bráð gallblöðrubólga + + - + - -
Gallpípusýking + + + /- + + -
Bráð brisbólga + + +/- + +/- +
Greining gallsteinasjúkdóma
Greining gallsteinasjúkdóma byggir fyrst og fremst á myndgreiningu. Saga, skoðun og
blóðrannsóknir geta gefið vísbendingu um gallsteina en myndgreiningar er alltaf þörf fyrir
lokagreiningu. Hinar mismunandi tegundir myndgreiningarannsókna henta ekki allar jafn vel
til greiningar hjá þunguðum konum með gallvegasjúkdóma. Þær myndgreiningar sem fela í
sér jónandi geislun eru til dæmis skaðlegar fyrir fóstur.
Ómun (e. sonography)
Ómun er gott greiningartæki í tilfellum þungaðra kvenna. Ómun er skaðlaus hinu vaxandi
fóstri ásamt því að sýna um 95% næmi og sértækni til greiningar gallsteina í gallblöðru [29].
Með ómun er hægt að greina steina innan gallblöðru með góðu næmi ásamt því að sjá bólgu í
veggjum gallblöðrunnar og vökvasöfnun umhverfis gallblöðru tiltölulega vel [1].
11
Svokallað Murphy´s ómmerki er sterk
vísbending fyrir bólgu í gallblöðru en það er
mun nákvæmari vísbending um gallblöðrubólgu
samanborið við hefðbundið Murphy´s merki
sökum þess að hægt er að fylgjast nákvæmlega
með hvort gallblaðran er staðsett undir
ómhausnum eða ekki. Næmi ómunar til
greiningar steina í gallpípu er hins vegar ekki
eins gott og greining steina í gallblöðru eða
einungis 63% [30]. Þegar víkkun á gallgöngum
sést í ómun gefur það vísbendingu um steina en
ómun hefur reynst hafa 77-80% næmi til
greiningar á víkkuðum gallgöngum [31]. Erfitt
er að fá góða myndgreiningu af brisi með ómun
en slæmur aðgangur er oftast að brisi sem skánar
ekki þegar komið er fram yfir miðja meðgöngu
[3]. Eiginleikar ómunar gera hana að fyrsta kosti
þegar kemur að myndgreiningu gallsteinasjúkdóma hjá þunguðum konum [32].
Kostir:
- Næmi og sértækni til greiningar gallsteina í gallblöðru góð ásamt greiningu bólgu
og vökvasöfnunar í og umhverfis gallblöðru.
- Ódýr og fljótleg rannsókn.
- Lítið inngrip.
- Ekki skaðlegt vaxandi fóstri og hentar því þunguðum konum vel.
- Er fyrsti kostur til greiningar gallsteinasjúkdóma.
Ókostir:
- Ekki góð næmi til greiningar smárra gallsteina í gallvegum ásamt lélegu skyggni
yfir brisi á síðari hluta meðgöngu.
- Gæði rannsóknar byggir á hæfni og reynslu rannsakanda.
Segulómun af gallvegum (e. MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography)
MRCP er hægt að framkvæma á gallvegum hjá þungðum konum án þeirrar hættu sem fylgir
jónandi geislun. MRCP er framkvæmd með skuggaefninu Gadolinium. Öryggi Gadolinium
efna, sem flytjast greiðlega yfir fylgju, er ekki fullkannað með tilliti til langtíma áhrifa á fóstur
og því er ekki mælt með notkun þess hjá þunguðum konum þó svo að nýrri rannsóknir sýni
ekki fram á skaðleg áhrif þess [33]. MRCP hefur reynst hafa mjög gott næmi og sértækni til
Mynd 2. Bráð gallblöðrubólga.
Ómunarmynd af gallblöðru (g) sem er þanin
og sést steinn í hálsi blöðrunnar (neðri ör).
Vökvi sést í kringum gallblöðruvegginn (efri
ör) sem er þykknaður (mynd sótt þann
28.5.2012 af
vefslóð:http://imaging.consult.com/image/topi
c/dx/Gastrointestinal?title=Cholecystitis,%20
Acute&image=fig3&locator=gr3&pii=S1933
-0332(06)70698-X).
12
greiningar steina í gallpípu og í
gallblöðrurás. Næmi MRCP til
greiningar steina í gallpípu í
tilfellum sjúklinga með brisbólgu
af völdum gallsteina er 94%. Þá
er einnig talað um 70% næmi til
greiningar bjúgs og bólgu í brisi
sem fylgja bráðri brisbólgu [34].
Í samantekt sem gerð var á
niðurstöðum nokkurra rannsókna
kom í ljós að næmi og sértækni
MRCP til greiningar steina í
gallvegum var á bilinu 90-100%
[35]. Helsti kostur MRCP er
greining steina í gallvegum án
þeirrar hættu á fylgikvillum sem
geta fylgt inngripsmeiri
rannsóknum á borð við ERCP (e.
endoscopic retrograde cholangiopancreatography). ERCP hefur löngum verið talin besta
myndrannsóknin til greiningar steina í gallvegum en MRCP hefur hins vegar verið að ryðja
sér til rúms sem nothæf og nákvæm rannsókn til greiningar gallpípusteina með kosti sem
henta þunguðum konum vel [33, 35]. Helsti ókostur MRCP er að rannsóknin býður ekki uppá
neina meðhöndlun líkt og ERCP þar sem mögulegt er að fjarlægja steina úr gallpípu við
greiningu.
Kostir:
- Hátt næmi við greiningu steina í gallvegum ásamt því að geta sagt til um
bólgubreytingar í brisi með sæmilegu næmi.
- Lítið inngrip.
- Ekki skaðlegt vaxandi fóstri og hentar því þunguðum konum vel.
Ókostir:
- Býður ekki upp á meðferð við steinum í gallvegum líkt og ERCP.
- Dýr rannsókn.
Mynd 3. MRCP. Hér sjást margir steinar neðst í
gallpípu(b) og í gallblöðru(a). Brisgangur(c) sést vel
(mynd sótt 20.5.2012 af vefslóð:
http://en.wikipedia.org/wiki/File:MRCP_Choledocholithias
is.jpg).
13
ERCP
ERCP er sú myndgreining sem hingað til hefur sýnt bestan árangur í greiningu gallpípusteina.
ERCP fer þannig fram að farið er með holsjá niður í gegnum vélinda og maga og komið niður
í skeifugörn, en þar er gallpípuopið fundið og leggur þræddur upp gallpípuna. Þá er
skuggaefni sprautað inn í gallpípuna sem í kjölfarið kemur fram á röntgenmynd. Þá er einnig
hægt að veita meðferð við gallpípusteinum með því að framkvæma skurð í hringvöðva Oddi
(e. EST – endoscopic sphincterotomy) samhliða myndrannsókninni og hreinsa út steina með
þar til gerðri körfu (e. basket) eða blöðru (e. balloon). Rannsókn frá 2001 sýnir 93% næmi og
100% sértækni ERCP til greiningar gallsteina í gallpípu [36]. Árangri af ERCP með EST til
fjarlægingar gallpípusteina í þunguðum konum var fyrst lýst árið 1998 af Barthel og félögum
[37].
ERCP er mynd-
rannsókn sem notast við
röntgengeisla, en þeir geta,
í háum skömmtum, reynst
skaðlegir vaxandi fóstri.
Margar rannsóknir hafa
verið gerðar varðandi magn
geislunar sem fóstur má
verða fyrir án þess að bíða
skaða af. Almennt er
samþykkt að hámarks-
skammtur geislunar fyrir
hverja einstaka rannsókn eigi ekki að fara yfir 0,05 Gray (Gy). Ef geislunarskammtur er undir
samþykktu hámarki þá eru hverfandi líkur á vansköpun eða öðrum skaðlegum áhrifum á
fóstur [38]. Sem dæmi þá veldur ein röntgenmyndataka af kviðarholi geislunarskammti sem
er 2,45*10-3
Gy. Mikilvægt er að hlífa fóstri með notkun blýsvuntna eins og unnt er [38].
Ábendingar fyrir ERCP eru þær sömu fyrir þungaðar konur og aðra einstaklinga [38].
Ábending fyrir ERCP er aðeins fyrir þá sem hafa staðfesta gallpípusteina, með ómun eða
MRCP, eða mjög sterkur grunur um gallpípusteina útfrá sögu, skoðun og blóðrannsóknum.
Hækkun á lifrarprófum í blóði ásamt vísbendingum um gallvegasýkingu, brisbólgu og/eða
stíflugulu eru dæmi um hugsanlega ábendingu fyrir ERCP [31]. Ástæðan fyrir svo vel
Mynd 4. ERCP. A) Tveir steinar (örvar) sjást á ERCP mynd
af gallpípu. B) og C) Karfa og blaðra sem notuð eru til þess að
hreinsa steina úr gallpípu (myndir sóttar þann 20.5.2012 af
vefslóðum: http://www.ceessentials.net/article41.html,
http://www.medicalinnovations.co.uk/hospitals/accessories-
for-endoscopy/ercp.html).
14
skilgreindum ábendingum fyrir ERCP er hættan á fylgikvillum, sem er langt umfram þá sem
fylgir öðrum myndgreiningaraðferðum. Ekki er talið skynsamlegt að útsetja einstaklinga með
minni líkur á gallpípusteinum fyrir hugsanlegum fylgikvillum ERCP [31]. Helstu fylgikvillar
ERCP eru brisbólga (1,3%-6,7%), sýking (0,6%-5%), blæðing (0,3%-2%) og rof á gallpípu
(0,1%-1,1%) [31, 39]. Ef EST er framkvæmt samhliða ERCP hækkar tíðni fylgikvilla upp í
10% [40].
Kostir:
- Hátt næmi til greiningar gallsteina í gallpípu.
- Meðferðartæki jafnt sem greiningartæki.
Ókostir:
- Mikið inngrip fyrir þungaðar konur.
- Fylgikvillar eru algengir og geta verið alvarlegir.
- Fóstur útsett fyrir jónandi geislun.
Mismunagreiningar
Mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma eru ekki þær sömu hjá þunguðum konum og öðrum.
Þungun geta fylgt alvarlegir fylgikvillar á borð við meðgöngueitrun (e. preeclampsia) og
einkum alvarlegt afbrigði meðgöngueitrunar sem er HELLP heilkenni (hemolysis, elevated
liver enzymes, low platelets) ásamt bráðri fitulifur (e. acute fatty liver of pregnancy) sem geta
verið mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma. Tafla 2 sýnir helstu mismunagreiningar
gallsteinasjúkdóma hjá þunguðum konum[16].
Tafla 2. Helstu mismunagreiningar gallsteinasjúkdóma [16].
Bráð veiru/alkohól lifrarbólga Skeifugarnarsár
Lungnabólga í neðri hluta hægra lunga Bráð Brisbólga
Bráð fitulifur meðgöngu Lungnarek
Lungnabólga í neðri hluta hægra lunga Brátt hjartadrep
Meðgöngueitrun HELLP heilkenni
Bráð botnlangabólga
Meðferð gallsteinasjúkdóma
Lengi hefur verið deilt um hver sé besta mögulega meðferð við gallsteinasjúkdómum á
meðgöngu. Gallblöðrutaka er viðurkennd meðferð í tilfellum annarra en þungaðra kvenna en
15
í tilfellum sem slíkum þarf að hafa í huga öryggi bæði móður og fósturs. Sumir hafa talað
fyrir því að beita íhaldssömum meðferðarúrræðum á meðgöngu í þeim tilgangi að halda
einkennum niðri þar til fram yfir fæðingu eða þar til á öðrum þriðjungi meðgöngu ef greining
fer fram á því fyrsta. Það er gert til þess að minnka líkur á fósturláti ef aðgerð er framkvæmd
á fyrsta þriðjungi eða fyrirburafæðingu ef aðgerð er framkvæmd síðar [9]. Erfitt getur engu
að síður verið að ákveða hvort fósturlát er vegna aðgerðar eða ekki þar sem fósturlát eru
algeng á þessum tíma [9]. Þá getur einnig verið erfitt fyrir skurðlækni að athafna sig á
skurðsvæðinu útaf stækkuðu legi á þriðja þriðjungi meðgöngu [9].
Íhaldsöm meðferð
Íhaldssöm meðferð við gallsteinasjúkdómum er fyrst og fremst verkjastilling ásamt breytingu
á mataræði [24]. Þegar grunur er um gallblöðrubólgu er venjan að gefa sýklalyf í æð [24].
Þegar um gallpípusýkingu er að ræða þarf að bæta við sýklalyfjum með gram-neikvæða,
loftfirrða virkni. Brisbólga með sýkingu með eða án dreps (e. necrosis) þarf einnig að
meðhöndla með sýklalyfjum [41].
Þegar kemur að sýklalyfjagjöf hjá þunguðum konum þarf að hafa í huga þær
lífeðlisfræðilegu breytingar sem eiga sér þá stað. Aukið dreifingarrúmmál, aukið
nýrnablóðflæði og allt að tvöfaldur síunarhraði nýrna ásamt minnkuðum styrk plasmapróteina
stuðla að því að ávísa þarf stærri lyfjaskömmtum til þungaðra kvenna en annarra [41].
Skurðmeðferð
Ef tölur úr nýrri rannsóknum yfir fylgikvilla gallsteinasjúkdóma og fjölda endurkoma á
bráðadeildir eru skoðaðar er ljóst að gallblöðrutaka á meðgöngu státar af mun lægri tíðni
alvarlegra fylgikvilla gallsteinasjúkdóma á borð við fósturdauða, fyrirburafæðingar og hárrar
tíðni sjúkrahúsinnlagna, borið saman við íhaldsama meðferð [10, 12]. Því til stuðnings fundu
Steinbrook og félagar út að tíðni endurkomu gallsteinasjúkdóma eftir íhaldsama meðferð var
92% á 1. þriðjungi, 64% á 2. þriðjungi og 44% á 3. þriðjungi meðgöngu [17]. Ennfremur
hefur verið sýnt fram á að 23% sjúklinga með gallkveisu, sem hljóta íhaldsama meðferð, fá
síðar bráða gallblöðrubólgu eða gallsteina brisbólgu [11]. Þá kemur fram hjá Dixon og
félögum að í tilfellum gallsteinasjúkdóma sem meðhöndlaðir voru með íhaldssömum
aðferðum á meðgöngu leiddu til 7% fósturdauða [42]. Þau 7% geta svo hækkað upp í allt að
60% ef fylgikvillar gallsteina á borð við bráða gallblöðrubólgu eða bráða brisbólgu taka sig
16
upp á meðgöngu [6, 16]. Samkvæmt niðurstöðum þessara rannsókna er skurðmeðferð hjá
þunguðum konum með gallsteinasjúkdóma því árangursríkari.
Gallblöðrutökur hjá þunguðum konum hafa fram til loka 9. áratugarins verið
framkvæmdar aðallega í opinni aðgerð. Sú aðgerð var almennt talin góður kostur og þá
sérstaklega ef framkvæmd á öðrum þriðjungi meðgöngu samkvæmt áðursögðum hugmyndum
um öryggi fósturs [43]. Sú aðferð að framkvæma gallblöðrutöku með kviðsjá er tiltölulega
ný af nálinni en fyrsta aðgerðin var framkvæmd á íslandi árið 1991 [44]. Þótt upphaflega hafi
þungun verið algjör frábending fyrir gallblöðrutöku með kviðsjá hafa nýrri rannsóknir sýnt
fram á að hægt er að framkvæma gallblöðrutöku með kviðsjá á öllum stigum meðgöngu án
þess að auka líkur á fósturláti eða fæðingu fyrir tímann [13-15]. Kostir kviðsjártækninnar
umfram opnar aðgerðir eru ótvíræðir og á það einnig við í tilfellum þungaðra kvenna. Einna
helst ber að nefna minnkaða legertingu, minni notkun sterkra verkjalyfja og hraðari bati
móður sem leiðir til styttri legutíma eftir aðgerð. Í flestum tilfellum er einnig um betra
aðgengi að aðgerðarsvæðinu að ræða auk minni hættu á kviðsliti en við opna aðgerð [11, 45].
Þá stuðlar styttri lega eftir aðgerð að minnkuðum líkum á segareki (e. thromboembolism), sem
er alvarlegur og vel þekktur
fylgikvilli stórra aðgerða hjá
þunguðum konum [46].
Ábendingar fyrir
gallblöðrutöku á meðgöngu
eru endurtekin gallkveisuköst
og bráð gallblöðrubólga [10].
Gallsteinasjúkdómar á borð
við stíflugulu og gallsteina
brisbólgu ásamt fylgikvillum
á borð við lífhimnubólgu og
rof geta einnig verið
ábendingar fyrir tafarlausri
skurðaðgerð [10]. Það er
því almennt talið að
gallblöðrutaka eigi heima
fyrr í meðferðarferlinu hjá
Mynd 5. Staðsetning stingja. Hefðbundin staðsetning
stingja og kviðsjár við gallblöðrutöku (mynd sótt þann
20.5.2012 á vefslóð:
http://www.yalemedicalgroup.org/stw/Page.asp?PageID=ST
W028966).
17
þunguðum konum með einkenni gallvegasjúkdóma þar sem íhaldssamari meðferðir virðast
skila sér frekar í alvarlegum fylgikvillum, endurteknum gallkveisuköstum og
sjúkrahúsinnlögnum einsog áður hefur komið fram [10, 13]. Þeim til stuðnings hefur komið í
ljós að fylgikvillar gallsteinasjúkdóma fyrir móður og fóstur eru mun alvarlegri og tíðari borið
saman við tíðni og alvarleika fylgikvilla gallblöðruaðgerðar á meðgöngu, óháð því hvort hún
er framkvæmd opin eða með kviðsjá [47].
Tæknileg atriði skurðmeðferðar
Gallblöðrutaka með kviðsjá hjá þunguðum konum vekur engu að síður upp mikilvægar
spurningar sem brýnt er að svara hvað varðar öryggi og framkvæmd. Nauðsynlegt er að
hagræða í undirbúningi og í ákveðnum atriðum aðgerðarinnar þegar um þungaðar konur er að
ræða.
1. Staða sjúklings á skurðarborðinu. Fyrir þungaðar konur er mælt með legu sem er
aðeins vinstri hliðlæg. Þessi lega varnar því að stækkað leg þrýsti á neðri holæð (e.
vena cava inferior) með skerðingu á bláæðablóðmagni til hjartans. Slík skerðing hefur
í för með sér minnkað útfall hjartans og í kjölfarið minnkað blóðflæði yfir fylgju til
fósturs. Einfaldast er að setja skápúða undir bak eða snúa skurðarborði ef sá valkostur
er fyrir hendi [19, 48].
2. Ísetning fyrsta stingjar (e. trocar) og staðsetning annarra stingja er mikilvæg.
Margir hafa mælt með því að opin tækni (e. Hasson technique) sé notuð við ísetningu
fyrsta stingjar í stað þess að nota hina algengu Verres nál við loftfyllingu kviðarhols
hjá þunguðum konum [10, 19]. Opin tækni þykir henta betur með tilliti til stækkaðs
legs. Aðrir telja í lagi að nota Verres nál til upphafsstungu ef legbotnshæð er undir
nafla (um 20 vikur) og varkárni höfð í fyrirrúmi [49]. Þá er mælt með að færa
upphafsstungu upp fyrir nafla eða í efri vinstri fjórðung kviðar á seinni hluta
meðgöngu til þess að komast hjá legertingu [19, 49].
3. Loftþrýstingur kviðarhols á meðan á aðgerð stendur hefur verið mikið deiluefni.
Deilt hefur verið um hvort koltvíoxíð til myndunar loftkviðarhols hafi áhrif á fóstur
með beinu sveimi þess inní nærliggjandi blóðrás sem geti valdið sýringu (e. acidosis)
hjá fóstri. Engin staðfest tilfelli hafa þó stutt þessar vangaveltur önnur en afmarkaðar
dýratilraunir [17, 50]. Þá er einnig talað um að of mikill loftþrýstingur í kviðarholi
geti hugsanlega skert loftskiptarúmmál móður í aðgerð með því að hindra hreyfingar
18
þindar og þannig valdið auknum hlutþrýstingi koltvíoxíðs í blóði móður (e.
hypercapnia). Það á sérstaklega við um þær konur sem glíma við undirliggjandi
lungnasjúkdóma sem hafa áhrif á loftskipti. Mælt er með að kviðarholsloftþrýstingi sé
haldið á bilinu 10-15 mmHg til að forðast öndunarskerðingu hjá móður [15]. Prófanir
hafa verið gerðar á aðferðum öðrum en loftfyllingu kviðarhols í kviðsjáraðgerðum en
þær þykja enn ekki nógu góðar til almennrar notkunar [51].
4. Fyrirbyggjandi vörn gegn segamyndun er nauðsynlegt að beita í og eftir aðgerðir
hjá þunguðum konum. Þungun er vel þekktur áhættuþáttur fyrir segamyndun í
bláæðum [52]. Þá er loftþrýstingur sem skapaður er innan kviðarholsins líklegur til
að auka hættu á segamyndun í bláæðum neðri útlima sökum skerðingar á flæði blóðs í
neðri holæð og mjaðmarbláæðum (e. venae iliacae) [53]. Mælt er með notkun
loftknúinna þrýstitækja (e. pneumatic compression devices) á neðri útlimi í og eftir
gallblöðrutökur þungaðra kvenna til halda uppi blóðflæði og komast hjá
segamyndunum í neðri útlimum [53]. Einnig er óhætt að nota heparin (e. low
molecular weight heparin, LMWH) til meðhöndlunar hjá þunguðum konum sem eiga í
hættu á segamyndun en aftur á móti er lítið til af gögnum sem staðfesta gagnsemi þess
sem fyrirbyggjandi lyf í kviðsjáraðgerðum [54-56].
5. Eftirlit með móður og fóstri í aðgerð hefur verið umhugsunarefni margra höfunda og
hvernig því skuli hagað. Deilt hefur verið um hvort og hver sé besta leiðin til að
fylgjast með koltvísýringsmettun móður og hjartslætti fósturs á meðan á aðgerð
stendur. Hæfilegt þykir að fylgjast með útöndunarlofti móður (e. end-tidal
capnography) en það þykir gefa nægilega nákvæma mynd af koltvísýringsmettun
móðurinnar borið saman við blóðgasmælingu úr slagæð [57]. Þá er mælt með að
eftirlit sé haft með hjartslætti fósturs fyrir og eftir aðgerð. Ekki hefur reynst gagn af
því að hafa eftirlit með fósturhjartslætti á meðan á aðgerð stendur[11, 15].
6. Legslakandi efnum (e. tocolytics) á ekki að beita fyrirbyggjandi fyrir gallblöðrutökur
hjá þunguðum konum. Nauðsynlegt er þó að fylgjast vel með samdráttum í legi eftir
aðgerð en rannsóknir hafa sýnt fram á gagnsemi þeirra ef skyldi koma til yfirvofandi
fyrirburafæðingar á tímabilinu eftir aðgerð [58].
Meðhöndlun gallpípusteina
Í tilfellum þungaðra kvenna sem sýna einkenni gallpípusteina og teljast vera í hættu á þeim
fylgikvillum sem þeim fylgja hefur verið mælt með ERCP með meðfylgjandi úthreinsun
19
steina sem undanfari gallblöðrutöku með kviðsjá [59]. Samtök amerískra kviðsjárskurðlækna
(e. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic surgeons) telur bæði úthreinsun
gallpípusteina samfara gallblöðrutöku (e. intraoperative common bile duct exploration) og
ERCP fyrir eða eftir gallblöðrutöku ákjósanlegar meðferðir í slíkum tilfellum [55].
Meðganga sem áhættuþáttur gallsteina
Meðganga er ástand sem talið er auka líkur á myndun gallsteina [4, 60]. Rannsóknir hafa
verið gerðar sem sýna fram á breytt lífeðlisfræðilegt umhverfi gallblöðrunnar í þunguðum
konum og tengsl þess við gallsteinamyndun. Sýnt hefur verið fram á aukið rúmmál
gallblöðrunnar sem og minnkuðum samdráttarviðbrögðum hennar í rannsóknum á þunguðum
tilraunadýrum [61, 62]. Slíkar breytingar stuðla að gallstasa í gallblöðrunni og ýta undir
myndun kólesteról gallsteina [16]. Þá hafa rannsakendur einnig komist að því að aukið magn
kvenhormóna á borð við estrógen breytir hlutfalli kólesteróls og annarra efna í innihaldi galls
sem stuðlar að myndun steina í gallblöðrunni [63].
20
Efniviður og aðferðir
Rannsóknarsnið
Tilskilin leyfi frá vísindasiðanefnd LSH og Persónuvernd voru fengin fyrir rannsókninni. Um
er að ræða afturskyggna rannsókn. Bornar voru saman landskrá fæðinga og ICD
greiningarnúmer gallsteinasjúkdóma og þær konur fundnar sem greindar voru með
gallsteinasjúkdóm á tímabilinu á meðan á þungun stóð yfir og sex vikum eftir fæðingu.
Notast var við ICD-10 greiningarnúmerin K80-K85 og spannaði rannsóknin árin 1990-2010.
Jafnframt var leitað eftir þeim konum sem gengust undir gallblöðrutöku, bæði á áðursögðu
rannsóknartímabili og utan þess. Farið var eftir aðgerðarnúmerum JKSA21 og JKSA20 en
þau standa fyrir gallblöðrutöku með kviðsjá og gallblöðrutöku í opinni aðgerð. Upplýsingar
voru fengnar úr sjúkraskrám, rafrænum sjúkraskrárkerfum Landspítala og frá rannsóknarstofu
Háskólans í meinafræði um legutíma, einkenni, meðgöngulengd við greiningu og fæðingu,
myndgreiningar, niðurstöður myndgreininga, fylgikvilla og fósturlát ásamt vefjagreiningum
hjá þeim konum sem gengust undir aðgerð. Farið var yfir aðgerðarlýsingar og svæfingarskrár
hjá þeim konum sem fóru í gallblöðrutöku á ofangreindu tímabili og aðgerðartímar, þyngd og
hæð sjúklings, ASA flokkun og fylgikvillar aðgerðar skráðir.
Sjúklingar
Þannig fundust 182 konur sem greindust með gallvegasjúkdóma á meðan á þungun stóð og
sex vikum eftir barnsburð á tímabilinu 1990-2010. Gerð var krafa um að viðfangsefni
rannsóknarinnar hafi fyrst greinst með gallsteinasjúkdóm á meðan á þungun stóð og því voru
97 konur útilokaðar á grundvelli þess að hafa greinst fyrst með gallvegasjúkdóm á sex vikna
tímabilinu eftir barnsburð. Átta konur til viðbótar voru útilokaðar úr rannsókninni, sjö konur
vegna rangrar innlagnarástæðu og ein sökum þess að sjúkraskrá fannst ekki. Það voru því 77
konur sem uppfylltu skilyrði rannsóknarinnar. Öllum gögnum var safnað í Excel 2007 grunn.
Breytur skilgreindar
Legutími
Er tíminn frá innlagnardegi að útskriftardegi.
Einkenni
Helstu einkenni gallsteinasjúkdóma voru skilgreind sem:
21
1. Kviðverkur í efri, hægri fjórðungi með/án leiðni aftur í bak eða í herðablöð öðrum
hvorum megin
2. Ógleði
3. Uppköst
4. Hiti
5. Gula
6. Kláði
7. Annað
8. Engin
Fylgikvillar aðgerðar
Fylgikvillar aðgerðar voru skilgreindir sem þeir fylgikvillar sem áttu sér stað innan við 30
dögum eftir að aðgerð var framkvæmd. Skráðir voru algengustu fylgikvillar gallblöðrutaku
samkvæmt rannsókn Ólafar Viktorsdóttur og félaga frá 2004 [44]. Þrír algengustu fylgikvillar
aðgerðar eru 1) gallleki, 2) blæðing og 3) gallpípusteinar.
Fylgikvillar gallsteinasjúkdóms
Eru þeir fylgikvillar sem hægt er að rekja beint til gallsteinsjúkdóma en ekki aðgerðar eða
annarra sjúkdóma.
Myndgreiningar
Helstu myndgreiningar notaðar til greiningar gallsteinasjúkdóma.
1. Ómun
2. MRCP
3. Röntgen (þar með talið ERCP)
4. Engar myndrannsóknir
Niðurstöður myndrannsókna
Niðurstöður myndrannsókna voru skráðar í 5 flokka þar sem hvert tilfelli getur átt niðurstöður
úr fleiri en einum flokk.
22
1. Steinn/steinar í gallblöðru
2. Steinn/steinar í gallpípu
3. Veggþykknun gallblöðru
4. Útvíkkun gallvega
5. Engar marktækar niðurstöður
Vefjagreiningar gallblöðru
Vefjagreiningar frá gallblöðrusýnum fengust úr tölvukerfi rannsóknarstofu Háskólans í
meinafræði sem og úr sjúkraskrárgögnum. Þeim var skipt í 5 flokka og hver greining getur átt
við fleiri en einn flokk.
1. Langvinn (e. chronic) bólga í gallblöðru
2. Bráð bólga í gallblöðru
3. Steinn í gallblöðru
4. Kólesterólslímhúð (e. cholesterolosis)
5. Annað
Aðgerðartími
Tímalengd aðgerðar samkvæmt svæfingarskrá.
Þyngdarstuðull (e. BMI = body mass index) sjúklinga
Þyngd og hæð sjúklinga voru fengin úr svæfinga- og fæðingaskrám og var þyngd skráð eins
og hún var fyrir þungun. BMI var reiknað eftir formúlunni:
Blæðing í aðgerð
Magn blæðingar í gallblöðrutökum var fengið úr svæfingaskrám og skráð í 2 flokka:
1. Engin blæðing
2. > 50 mL
ASA flokkun
ASA (American society of anasthesiologists) flokkun er gerð af svæfingalækni fyrir aðgerð
þar sem hann flokkar sjúklinga í sex flokka eftir ástandi. Útskýringar hér að neðan voru
23
fengnar af heimasíðu sambands Amerískra svæfingalækna (e. Society of American
Anasthesiologists) [64]. Upplýsingar um ASA flokkun sjúklinga voru fengnar úr
svæfingaskrám.
ASA flokkur 1: Heilbrigður sjúklingur
ASA flokkur 2: Sjúklingur sem hefur mildan kerfislægan sjúkdóm (e. systemic disease)
ASA flokkur 3: Sjúklingur með alvarlegan kerfislægan sjúkdóm
ASA flokkur 4: Sjúklingur með alvarlegan kerfislægan sjúkdóm sem er í stöðugri lífshættu
ASA flokkur 5: Sjúklingur sem talinn er dauðvona ef ekki komi til skurðaðgerðar
ASA flokkur 6: Sjúklingur sem hefur verið úrskurðaður heiladauður og fjarlægja á líffæri til
gjafar
Meðgöngulengd
Meðganga var skilgreind sem 40 vikur. Fyrirburafæðingar voru þær fæðingar sem áttu sér
stað eftir 22 vikur og áður en 37. vika meðgöngu hófst.
24
Niðurstöður
Sjúklingar
Heildarfjöldi kvenna sem teknar voru inn í rannsóknina var 77. Meðalaldur þeirra var 29 ár og
voru þær á aldursbilinu 19 til 43 ára. Miðgildi aldurs var 28. Ef hópnum er skipt í fimm
aldurshópa eins og fram kemur á mynd 6 þá reynist algengasti aldurshópurinn vera á bilinu 24
til 28 ára.
Mynd 6. Aldursdreifing.
Innlagnir
Samanlagður fjöldi innlagna á rannsóknartímabilinu var 139 sem gerir 1,8 innlögn á hverja
konu. Töflur 3 og 4 taka saman helstu gildi er varða innlagnir og legutíma kvenna sem lagðar
voru inn með gallsteinasjúkdóma á meðgöngu eða innan 6 vikna eftir barnsburð. Mynd 7
sýnir hvernig dreifingu legutíma var háttað. Lengsti legutími var 31 dagur og reyndist það
einsdæmi þar sem næst lengsta lega varaði í níu daga. Svo löng lega var nauðsynleg sökum
þess að konan var búin að missa mikla þyngd og var mjög máttfarin sem orsakaðist af
langvarandi ógleði og uppköstum. Þá glímdi konan einnig við mikinn kvíða við að útskrifast
sem nauðsynlegt var að meðhöndla.
12
28
18 15
4
0
5
10
15
20
25
30
18-23 24-28 29-33 34-38 39-43
Fjöldi
Aldur
Aldursdreifing
25
Tafla 3. Innlagnir.
n
Fæstar innlagnir per konu 1
Meðal innlagnarfjöldi per konu 1,8
Flestar innlagnir per konu 7
Tafla 4. Legutími.
Mynd 7. Fjöldi innlagna fyrir hvern legutíma í dögum.
Greiningar gallsteina dreifðust einsog tafla 5 segir til um en flestar konur fengu gallkveisu á
rannsóknartímabilinu. Taka skal fram að þær konur sem fengu greiningu gallkveisu ásamt
bráðri gallblöðrubólgu, gallpípusteinum eða gallsteinabrisbólgu voru settar í þrjá síðarnefndu
flokkana eftir því sem við átti. Sú kona sem hlaut greiningu gallsteinabrisbólgu var með
79
20
11 14
3 2 3 4 2 1 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9 31
Fjöldi innlagna
Dagar
Legutími
dagar
Stysti tími <1
Miðgildi 1
Meðaltal 2,4
Lengsti tími 31
26
gallpípusteina en sett einungis í fyrri flokkinn. Ekkert tilfelli sýkingar í gallpípu átti sér stað á
meðal kvenna rannsóknarinnar.
Tafla 5. Gallsteinagreiningar.
n (77)
Gallkveisa 59
Bráð gallblöðrubólga 7
Gallpípusteinar 10
Gallsteinabrisbólga 1
Einkenni
Algengasta einkenni gallsteinasjúkdóma var verkur í efri, hægri fjórðung kviðar (RUQ
verkur) með eða án leiðni aftur í bak eða upp í herðablöð. Tíðni annarra einkenna var ekki
eins mikil en ógleði, uppköst og kláði voru tiltölulega algeng einkenni. Tíðni og hlutfall
einkenna má sjá í töflu 6. Meðal einkenna sem féllu í flokkinn „Annað“ voru niðurgangur
(n=5), öndunaróþægindi (n=5) og dökkt þvag (n=2) ásamt öðrum óalgengari einkennum á
borð við slappleika, hroll, minnkaða matarlyst og ljósar hægðir. Ekki fundust lýsingar á
einkennum í innlagnarnótum eða dagálum læknis í fimm tilfellum og falla þau tilfelli því í
flokkinn „Engin“. Rétt er að minna á að fleiri en eitt einkenni getur átt við hvern sjúkling.
Mynd 8 sýnir hlutfallslega tíðni einkenna.
Tafla 6. Einkenni gallsteinasjúkdóma.
n %
RUQ verkur m/án leiðni 63 82
Ógleði 32 42
Uppköst 30 39
Hiti 5 6
Gula 2 3
Kláði 9 12
Annað 18 23
Engin 5 6
27
Mynd 8. Hlutfallsleg tíðni einkenna.
Fylgikvillar
Fylgikvillar gallsteinsjúkdóma er snúa að þungun voru fátíðir. Eitt fósturlát varð meðal
einstaklinga rannsóknarinnar en það varð eftir 38 vikna meðgöngu. Ekki var hægt að rekja
fósturlátið beint til gallsteinasjúkdóms eða gallblöðrutöku móður, sem fór fram á öðrum
þriðjungi meðgöngu, þar sem það átti sér stað meira 30 dögum eftir aðgerð og konan hafði
ekki fengið endurtekinn gallsteinsjúkdóm á tímabilinu milli aðgerðar og fósturláts.
Áhættuþættir á borð við meðgöngusykursýki og reykingar eru grunaðar orsakir en konan
hafði ekki gengist undir sykurþolspróf og reykti.
Af fimm fyrirburafæðingum reyndist mögulegt að rekja tvær þeirra til
gallsteinavandamála. Önnur fyrirburafæðingin var í tilfelli konu sem var þegar búin að missa
gallblöðruna. Hún hafði einkenni mikils kláða samfara hækkunum á lifrarprófum og var því
grunuð um gallstasa (e. cholestasis). Ómun sýndi hins vegar eðlilega gallganga bæði innan
sem utan lifrar. Fæðing var framkölluð við 35 vikur en þekkt er að háar gallsýrur í blóði auka
líkur á óvæntu dauðsfalli fósturs. Annað tilfelli fyrirburafæðingar varð hjá konu sem var lögð
inn með mikinn verk í hægri, efri fjórðung kviðar ásamt ógleði og uppköstum. Ómun leiddi í
ljós stein í gallblöðru og þykknun í vegg gallblöðrunnar sem benti til bráðrar gallblöðrubólgu.
Í samráði við fæðingarlækni var framkvæmdur keisaraskurður samfara opinni gallblöðrutöku
eftir tæplega 37 vikna meðgöngu þar sem gallblaðran var fjarlægð í kjölfar fæðingu barnsins.
Taka skal fram að bæði börnin fæddust heilbrigð og gengu báðar fæðingar vel fyrir sig. Hin
þrjú tilfelli fyrirburafæðinga voru rakin til meðgöngueitrunar og snemmkominna samdrátta í
legi án þekktra orsaka.
82%
42% 39%
6% 3%
12%
23%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
%
Einkenni
Einkenni
28
Þrjú tilfelli brisbólgu fundust og mátti rekja tvö þeirra til gallsteina. Annað tilfellið
var afleiðing gallpípusteina sem staðfestir voru með ómun og MRCP. Sú kona hlaut
íhaldssama meðferð með sýklalyfjagjöf. Hitt tilfellið var afleiðing ERCP rannsóknar með
úthreinsun steina úr gallpípu sem leyst var með föstu og vökvagjöf. Þriðja tilfelli brisbólgu
hafði ókunna orsök þar sem engir steinar voru greindir í gallvegum við ómun eða MRCP.
Sjö konur fengu greininguna bráð gallblöðrubólga við innlögn sem rekja mátti til
gallsteina. Af þeim voru sex konur sendar í gallblöðrutöku á rannsóknartímabilinu, fjórar á
meðan meðgöngu stóð og tvær á sex vikna tímabilinu eftir fæðingu. Ein kona var
meðhöndluð á íhaldssaman hátt með sýklalyfjum fram yfir fæðingu. Tafla 7 sýnir tíðni
fylgikvilla.
Tafla 7. Fylgikvillar gallsteina.
n %
Fósturlát 0 0
Fyrirburafæðing 2 3
Brisbólga 2 3
Bráð gallblöðrubólga 7 9
Samtals 11 15
Myndgreiningar
Algengasta myndrannsóknin var ómun og var hún í flestum tilfellum eina myndrannsóknin
sem var gerð. Í flokk röntgengreininga voru sjö ERCP ásamt einni myndgreiningu gallvega í
aðgerð (e. intraoperative cholangiography). Allar ERCP voru gerðar með EST en fimm
þeirra fóru fram á meðgöngu og tvær eftir fæðingu. Engar myndrannsóknir af gallblöðru eða
brisi fundust hjá sex konum. Líklegt verður þó að teljast að þau tilfelli hafi gengist undir
einhverjar myndrannsóknir en niðurstöður ekki skráðar eða geymdar. Tafla 8 sýnir fjölda
myndrannsókna en 60 konur voru greindar einvörðungu út frá ómun. Þrjár konur voru
greindar með bæði ómun og ERCP og þrjár konur með ómun og MRCP. Þá voru fjórar konur
greindar með ómun, ERCP og MRCP. Ein kona hlaut svo greiningu með MRCP og ERCP en
það var í tilfelli þar sem gallblaðran hafði þegar verið fjarlægð. Mynd 9 sýnir í hlutföllum
hvaða myndrannsóknum var beitt saman
29
Tafla 8. Myndgreiningar.
n %
Ómun 67 87
Röntgen 8 10
MRCP 8 10
Engar 6 8
Mynd 9. Hlutfallsleg samsetning myndrannsókna.
Niðurstöður myndgreininga
Niðurstöður myndgreininga voru skráðar í 5 flokka eins og fram kemur í skilgreiningum
breyta. Þær telja niðurstöður frá 71 konu að frádregnum þeim sex konum sem ekki fengu
myndgreiningu. Algengast var að greina gallstein/a í gallblöðru og næst á eftir kom
greiningin veggþykknun í gallblöðru. Steinar í gallpípu voru tiltölulega sjaldgæfir sem og
greining útvíkkunar á gallvegum. Flokkurinn „Annað“ samanstendur af greiningu um
vökvasöfnun í gallblöðrubeði, þykknun galls í gallblöðru (e. sludge) og greiningu brisbólgu
sem gerð var með ómun. Ekki fundust niðurstöður ómunar hjá fjórum konum. Tafla 9 sýnir
niðurstöður myndgreininga.
85%
4% 4%
6% 1% Samsetning myndrannsókna
Ómun
Ómun og ERCP
Ómun og MRCP
Ómun, MRCP og ERCP
MRCP og ERCP
30
Tafla 9. Niðurstöður myndgreininga.
n %
Steinn/steinar í gallblöðru 57 80
Steinn/steinar í gallpípu 9 13
Veggþykknun í gallblöðru 20 28
Víkkaðir gallvegir 7 10
Annað 3 4
Engar marktækar niðurstöður 7 10
Ekki fundust niðurstöður 4 6
Gallblöðrutökur
Af 77 konum rannsóknarinnar fóru 32 konur í gallblöðrutöku á rannsóknartímabilinu en mynd
10 sýnir fjölda aðgerða ásamt tímasetningum og ábendingum fyrir aðgerð.
Mynd 10. Fjöldi aðgerða ásamt tímasetningum og ábendingum.
77
Konur
32
Í gallblöðrutöku
31 Kviðsjáraðgerð
15
Á meðgöngu
4
Bráð gallblöðrubólga
11
Gallkveisa
16
Eftir fæðingu
2
Bráð gallblöðrubólga
14
Gallkveisa
1
Opin aðgerð
1
Eftir fæðingu
1
Gallkveisa
45
Íhaldsöm meðferð
31
Í tilfelli opnu aðgerðarinnar voru steinar í veggþykktri gallblöðru á ómun og það var mat
lækna að fjarlægja þyrfti gallblöðruna sem fyrst og var því framkvæmdur keisaraskurður
samhliða brottnámi gallblöðrunnar og barnið fætt fyrir tímann. Mynd 11 sýnir dreifingu
aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu. Fjörtíu og fimm konur gengust ekki undir
gallblöðrutöku á tímabili þungunar og þar til sex vikum eftir fæðingu. Af þessum 45 konum
höfðu þrjár konur þegar farið í aðgerð, 30 í aðgerð frá tímabili rannsóknarinnar og til 1. maí
2012 og 12 konur hafa ekki enn farið í gallblöðrutöku frá tímabili rannsóknarinnar. Tími frá
rannsóknartímabili og að aðgerð hjá þeim 30 konum sem fóru í aðgerð á þeim tíma er að finna
í töflu 10.
Tafla 10. Tímalengd að aðgerð hjá konum sem gengust undir gallblöðrutöku eftir
rannsóknartímabil og til 1. maí 2012.
Vikur
Stysti tími 7
Meðaltal 126
Lengsti tími 609
Mynd 11. Dreifing aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu.
9
6
0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3
Fjöldi aðgerða
Þriðjungar meðgöngu
Dreifing aðgerða eftir þriðjungum meðgöngu
32
Fylgikvillar aðgerða
Fylgikvillar aðgerða voru skráðir eins og þeim er lýst í kafla um skilgreiningu breyta.
Einungis tvö tilfelli fylgikvilla var hægt að rekja til aðgerðar (6%) og snérust þau bæði um
steina sem urðu eftir í gallpípu. Í báðum tilfellum snéru einkenni verkjar í efri, hægri hluta
kviðar aftur eftir aðgerð. Í tilfelli annarrar konunnar var MRCP notað til þess að staðfesta
steina í gallpípu og svo ERCP með EST til úthreinsunar gallpípu. Í hinu tilfellinu var strax
framkvæmd ERCP með EST og gallsteinar losaðir.
Vefjagreiningar
Niðurstöður vefjagreininga komu frá rannsóknarstofu Háskólans í meinafræði. Fjórar
algengustu niðurstöður vefjagreininga eru tilgreindar og flokkurinn „Annað“ búinn til fyrir
aðrar niðurstöður. Greiningar sem féllu í flokkinn „Annað“ voru góðkynja breytingar í
slímhúð gallblöðru, drep og blæðing. Niðurstöður eru að finna í töflu 11. Fleiri en ein
niðurstaða getur átt við hvert tilfelli en mynd 12 sýnir hvaða bólgur höfðu einnig steina. Öll
vefjasvör nema eitt lýstu annað hvort langvinnri eða bráðri bólgu en það sýni hafði einungis
steina án allrar bólgu.
Tafla 11. Vefjagreiningar.
n %
Langvinn bólga 24 75
Bráð bólga 5 16
Steinn/steinar 23 72
Kólesterólslímhúð 10 31
Annað 5 16
Ekki fundust gögn 2 6
33
Mynd 12. Samsetning bólgu og steina.
Aðgerðartími
Helstu gildi er varða aðgerðartíma eru sýnd í töflu 12. Ekki fundust upplýsingar um
aðgerðartíma í tveimur tilvikum þar sem öll gögn varðandi aðgerðina vantaði í sjúkraskrá
ásamt því að sjúkraskrá barst ekki í einu tilviki.
Tafla 12. Aðgerðartími gallblöðrutöku.
mín
Stysti tími 36
Meðaltal 63
Miðgildi 56
Lengsti tími 105
Þyngdarstuðull
Þyngdarstuðull var fundinn út frá skráðri þyngd og hæð kvenna í svæfinga- og
fæðingarskrám. Þyngd kvennanna var skráð eins og hún var fyrir þungun. Reiknað var eftir
formúlu sem kemur fram í kafla um skilgreiningu breyta. Tafla 13 sýnir helstu gildi er varða
þyngd, hæð og þyngdarstuðul kvennanna. Ekki var unnt að reikna þyngdarstuðul í 4 tilvikum
sökum þess að þyngd eða hæð vantaði í sjúkraskrá ásamt því að ein sjúkraskrá barst ekki.
24
Langvinn bólga
18
Steinar
6
Án steina
5
Bráð bólga
4
Steinar
1
Án steina
34
Tafla 13. Þyngd, hæð og þyngdarstuðull.
Meðaltal Bil Miðgildi
Þyngd (kg) 87,6 53-148 85
Hæð (cm) 167 158-183 167
BMI (kg/m2) 31.1 20,7-48,9 31
ASA flokkun og blæðing í aðgerð
ASA flokkun var fundin í svæfingaskrám. Mynd 13 sýnir fjölda kvenna í hverjum flokk fyrir
sig. Hæsta flokkun reyndist vera þrír af sex mögulegum. Ekki fengust upplýsingar um fimm
sjúklinga. Í þremur tilvikum var ASA flokkun ekki skráð, í einu tilviki vantaði allar
aðgerðarupplýsingar í sjúkraskrá og sjúkraskrá barst ekki í einu tilfelli
Mynd 13. ASA flokkun.
Blæðing í aðgerð reyndist óveruleg í flestum tilvikum. Tafla 14 sýnir blæðingar í
aðgerð eftir skiptingu sem tilgreind var í kafla um skilgreiningu breyta. Ekki fengust gögn
um blæðingu í aðgerð í tveimur tilvikum þar sem vantaði allar aðgerðarupplýsingar í
sjúkraskrá í einu tilfelli en sjúkraskrá barst ekki í öðru. Magn blæðingar í þeim tilvikum sem
útskýrð eru sem yfir 50 ml í töflu 13 reyndist annarsvegar vera 400 ml og hinsvegar 100 ml.
17
9
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3
Fjöldi
Flokkur
ASA flokkun
35
Tafla 14. Blæðing í aðgerð.
N
Engin 28
> 50 ml 2
36
Umræða
Sjúklingar
Meðalaldur kvenna rannsóknarinnar var 29 ár og aldursbilið spannaði 19 til 43 ár.
Meðalaldurinn reyndist aðeins hærri borið saman við bandaríska rannsókn frá 1992 þar sem
hann var 26,5 ár en þar voru neðri mörk aldursbilsins mun lægri eða 13 ár [3]. Konur
rannsóknarinnar voru lagðar inn að meðaltali 1,8 sinnum á rannsóknartímabilinu og fjöldi
innlagna á hverja konu spannaði frá einni upp í sjö. Það fer vel saman við eiginleika
gallsteinasjúkdóma sem koma í endurteknum köstum ef meðhöndlaðir eru á íhaldssaman hátt
[10, 12, 17].
Eins og við mátti búast reyndist legutími í flestum tilvikum vera einn dagur eða minna.
Sú meðferð sem var veitt í flestum tilfellum var verkjastilling ásamt sýklalyfjum ef grunur var
um sýkingu. Slík meðferð er eingöngu til þess fallin að slá á einkenni gallsteinasjúkdóma eða
útrýma sýkingu og því ekki þörf á lengri legu en raun bar vitni í meirihluta tilvika.
Einkenni
Algengasta einkenni gallsteinasjúkdóma, ásamt því að vera með besta forspárgildið, er verkur
í efri hægri fjórðung kviðar með/án leiðni aftur í bak eða herðablöð [23, 28]. Sú var einnig
raunin í þessari rannsókn þar sem 82% kvenna fundu slík einkenni. Ógleði og uppköst eru
algengur fylgifiskur gallsteinasjúkdóma líkt og niðurstöður bera vitni um en 32% og 30%
kvenna upplifðu ógleði og uppköst sem komu ein og sér eða samfara öðrum einkennum. Af
öllum einkennum var minnst um að sjúklingar hefðu gulu en einungis tvær konur sýndu merki
þess. Það bendir til þess að fáar þungaðar konur hljóti algjöra stíflu í gallpípu þó svo að
steinar finnist þar með MRCP eða ómun. Slíkt hefur í för með sér minni líkur á sýkingu í
gallpípu þó svo að talið sé að 12% tilfella fái ekki einkenni gulu eða hita við gallpípusýkingu
[65]. Engin kona hafði Charcot´s þrenningu einkenna en við því var að búast þar sem ekkert
tilfelli gallpípusýkingar kom fyrir í rannsókninni.
37
Fylgikvillar
Fylgikvillar gallsteina reyndust fátíðir í rannsókninni (15%) en einungis tvö tilfelli
fyrirburafæðinga (3%) og tvö tilfelli brisbólgu (3%) var hægt að rekja til gallsteina ásamt því
að sjö konur hlutu greiningu bráðrar gallblöðrubólgu (9%). Tíðni fósturláta og
fyrirburafæðinga getur aukist með auknum fjölda fylgikvilla á borð við brisbólgu og bráða
gallblöðrubólgu einsog áður hefur komið fram [6, 11, 16, 17, 42]. Bandarísk rannsókn frá
1997 sýndi að tíðni bráðrar gallblöðrubólgu og brisbólgu sé um 23% hjá þunguðum konum
með gallsteina en tíðni þessara fylgikvilla reyndist mun lægri í þessari rannsókn eða um
11,7% [11]. Því ætti ekki að koma á óvart að tíðni fósturláta reyndist einnig lægri en tölur
segja til um erlendis frá en ekki var hægt að rekja neitt fósturlát til gallsteinasjúkdóma á
meðan 7% fósturdauði fylgir íhaldssamri meðferð gallsteinasjúkdóma samkvæmt erlendum
tölum [3, 66]. Fyrirburafæðingar voru aftur á móti í mjög sambærilegum fjölda og
annarsstaðar en 2,2-3,4% tíðni fyrirburafæðinga, sem afleiðing gallsteina, er raunin erlendis
[11, 14]. Áhugavert er að bera það saman við heildartíðni fyrirburafæðinga á Íslandi sem
hefur verið á milli 5% og 7% á árunum 1995-2010 hjá börnum sem fædd voru fyrir 37 vikna
meðgöngu [67].
Myndgreiningar
Algengasta myndgreining var ómun með 87% tíðni. Líklegt verður þó að teljast að þessi tala
sé vanmat sökum þess að í einhverjum tilfellum fundust ekki gögn um myndgreiningar í
sjúkraskrám en líklegt þykir að ómun hafi eitthvað komið við sögu í þeim tilvikum.
Hugsanlegt er að einhverjar greiningar hafi farið fram utan Landspítala.
Röntgenmyndgreiningar, sem og segulómanir, reyndust átta talsins. Sjö ERCP voru gerð og
með öllum ERCP var gallpípan hreinsuð út. ERCP, sem mest var notað sem greiningartæki í
upphafi, er meira notað sem meðferðartæki hjá þunguðum konum á Landspítala þar sem
ábendingar fyrir ERCP voru einungis staðfestir steinar í gallpípu eftir ómun eða MRCP eða
vel rökstuddur grunur útfrá blóðprufum og einkennum og gallípan hreinsuð út í öllum
tilfellum.
38
Niðurstöður myndgreininga
Helstu niðurstöður myndgreininga voru steinn/steinar í gallblöðru en 80% fengu þá greiningu
eftir myndrannsókn. Aðrar algengar greiningar voru steinar í gallpípu (13%), veggþykknun í
gallblöðru (28%), og útvíkkun gallganga (10%) en ekki sást neitt markvert í 10% tilfella.
Fjöldi þeirra sem höfðu steina í gallblöðru er mun meiri en sá fjöldi sem greindist með
veggþykknun sem kemur heim og saman við þá staðreynd að flestar konur rannsóknarinnar
upplifðu einungis einkenni gallkveisu en voru án einkenna sem gætu bent til bráðrar
gallblöðrubólgu á borð við hita. Þá má einnig beina sjónum að því að 20 konur voru greindar
með veggþykknun í gallblöðru á meðan einungis fimm konur fengu hita sem gæti bent til þess
að þó ómun sýni veggþykknun er bráð gallblöðrubólga ekki endilega fyrir hendi.
Veggþykknun getur þá einnig verið merki um langvinna gallblöðrubólgu. Af 20 konum sem
greindar voru með veggþykknun fóru 12 í aðgerð á rannsóknartímabilinu.
Gallblöðrutökur
Aðgerðir voru fimmtán talsins, sem fóru fram á meðgöngu, ásamt 17 sem fóru fram innan sex
vikna eftir fæðingu. Nær allar eða 31 aðgerð var gerðar með kviðsjá en ein kona fór í opna
aðgerð. Ábendingar fyrir flestum aðgerðum voru endurteknar gallkveisur (81%) en sex tilvik
bráðrar gallblöðrubólgu (19%) leiddu til aðgerða. Greint hefur verið frá að gallkveisa telji
70% ábendinga fyrir aðgerðir og að bráð gallblöðrubólga sé um 20% ábendinga og er það því
mjög sambærilegt fyrrgreindum niðurstöðum [22].
Gallblöðrutökur á meðan á meðgöngu stóð fóru einungis fram á fyrsta og öðru
þriðjungi meðgöngu og flestar gerðar á því fyrsta. Slík dreifing yfir meðgönguna kemur að
hluta til heim og saman við þá almennu stefnu að framkvæma ekki aðgerð á fyrsta og þriðja
þriðjungi en svo há tíðni aðgerða á fyrsta þriðjungi kemur nokkuð á óvart. Líklegt er að
einhverjar af þeim níu aðgerðum á fyrsta þriðjungi hafi verið framkvæmdar án vitneskju um
þungun konunnar. Það gæti útskýrt háa tíðni á því tímabili en líklegt verður að teljast að
íhaldssamri meðferð hefði verið beitt í einhverjum af þeim tilfellum ef þungun hefði verið
þekkt.
Lítið bar á fylgikvillum aðgerða en engin fósturlát né fyrirburafæðingar var hægt að
rekja beint til gallblöðrutöku. Niðurstöður erlendis frá skýra frá svipuðum niðurstöðum hvað
fósturlát varðar en fyrirburafæðingar virðast litlu tíðari með allt að 3,3% sem eru afleiðingar
39
aðgerða [10, 47, 68]. Tvisvar greindust steinar í gallpípu eftir gallblöðrutöku sem gerir 6%
tíðni. Í grein Ólafar Viktorsdóttur og félaga frá 2004 um fylgikvilla gallblöðrutaka með
kviðsjá á LSH var gallleki talinn algengasti fylgikvilli slíkra aðgerða með 2,3% tíðni ásamt
blæðingu í kviðarhol (2%) og steinum í gallpípu (1,5%) [44]. Engin tilfelli gallleka eða
blæðinga áttu sér stað. Ljóst er að steinar í gallpípu eftir aðgerð voru mun tíðari meðal
þungaðra kvenna borið saman við rannsókn Ólafar og félaga. Erfitt getur reynst að koma í
veg þennan fylgikvilla þegar reynt er eftir fremsta megni að komast hjá því að beita jónandi
geislun. Æskilegt þykir að mynda gallpípu í aðgerð ef minnsti grunur leikur á að steinar gætu
verið staðsettir þar eftir fjarlægingu gallblöðrunnar en takmarka þarf alla geislun í tilfellum
þungaðra kvenna sem gæti aukið tíðni gallpípusteina eftir gallblöðrutökur.
Meðal aðgerðartími var 63 mínútur en það er svipað og aðrir rannsakendur segja frá
[13]. Aðgerðartími styttist eftir því sem skurðlæknar öðlast meiri reynslu í að framkvæma
aðgerðina en glöggt dæmi um þetta er hvernig meðal aðgerðartími hefur þróast. Rannsóknir
frá 10. áratuginum sýna upp undir 90 mínútna meðal aðgerðartíma gallblöðrutaka með kviðsjá
hjá þunguðum konum borið saman við um 60 mínútur í dag [10, 11].
ASA flokkun var oftast 1 sem segir að sjúklingar hafi almennt verið hraustir. Þá var
þyngdarstuðull sjúklinga að meðaltali 31,1 sem er yfir offitumörkum (BMI >=30). Svo hár
meðal þyngdarstuðull er ekki óeðlilegur þegar tekið er tillit til þess að stór áhættuþáttur fyrir
myndun gallsteina er offita. Einnig má benda á að offita er tiltölulega algeng á íslandi en sem
dæmi voru 21,3% kvenna á íslandi yfir offitumörkum [69].
Blæðing í aðgerð reyndist engin í langflestum tilfellum en það er ekki óeðlileg
niðurstaða þar sem blæðingar í gallblöðrutökum eru mjög sjaldgæfar.
Af ofangreindum niðurstöðum má leiða að gallblöðrutaka á fyrsta og öðrum þriðjungi
meðgöngu sé örugg aðgerð fyrir þungaðar konur á Landspítala en ekki er hægt að halda því
sama fram fyrir aðgerð á þriðja þriðjungi þar sem ekkert slíkt tilfelli kom fyrir í rannsókninni.
Kosið var að setja tilfelli konunnar sem fór í keisaraskurð og gallblöðrutöku í sömu aðgerð í
flokk þeirra sem gengust undir aðgerð eftir fæðingu.
Vefjagreiningar
Langvinn bólga reyndist mun algengari en bráð bólga þar sem 24 sýni innihéldu langvinna
bólgu á móti 5 sýnum með bráða bólgu. Steinar voru greindir í 23 vefjasvörum en ekki
40
fundust svör hjá 2 sjúklingum. Það þýðir að engir steinar voru greindir í 7 sýnum. Þrátt fyrir
steinaleysi í 7 tilfellum höfðu steinar þegar verið staðfestir með ómun í þeim öllum en
hugsanlegt er að steinar hafi ekki farið með sýni til vefjagreiningar en ekki var skoðað hvort
gat kom á gallblöðru í aðgerð en í þeim tilfellum fara steinar oft með í sogi við aðgerðina.
41
Veikleikar rannsóknarinnar
Veikleikar rannsóknarinnar voru helst að rannsóknin var afturskyggn og upplýsingar úr
sjúkragögnum ekki sannfærðar. Einnig náði rannsóknin einungis til kvenna sem lagðar voru
inn á Landspítala en ekki til innlagna á öðrum sjúkrastofnunum. Sökum hve sjaldgæft
fyrirbrigði gallsteinasjúkdómar á meðgöngu eru var úrtak rannsóknarinnar (n=77) ekki eins
stórt og helst varð á kosið og nákvæmari niðurstöður eflaust fengist með stærra úrtaki.
42
Ályktun
Gallsteinasjúkdómar ásamt bráðri botnlangabólgu eru ein algengasta ábending fyrir
skurðaðgerð hjá þunguðum konum [24]. Deilt hefur verið um hver sé besta mögulega
meðferð við gallsteinasjúkdómum hjá þunguðum konum en lengst af hefur verið talið að
íhaldssöm meðferð skili bestum árangri á fyrsta og þriðja þriðjungi meðgöngu á meðan
skurðmeðferð sé óhætt að beita á öðrum þriðjungi [9]. Nýjustu tölur benda hins vegar til þess
að gallblöðrutaka með kviðsjá sé örugg á öllum þriðjungum án aukningar á tíðni fósturláta
eða fyrirburafæðinga [13-15]. Niðurstöður þessarar rannsóknar styðja við þá hugmynd að
aðgerð sé örugg á fyrsta og öðrum þriðjungi meðgöngu en ekki er hægt að fullyrða um öryggi
á þriðja þriðjungi þar sem engin aðgerð var framkvæmd á þvís tímabili. Ljóst er að
gallsteinasjúkdómum fylgja endurteknar innlagnir ásamt því að þau einkenni og þær
myndgreiningar, sem þungaðar konur með gallsteinasjúkdóma gangast undir, eru
sambærilegar því sem sést erlendis. Fylgikvillar gallsteina á borð við bráða gallblöðrubólgu
og gallsteinabrisbólgu eru fátíðir borið saman við erlendar tölur. Af niðurstöðum má draga þá
ályktun að gallblöðrutaka með kviðsjá hefur í för með sé ávinning fyrir þungaðar konur sem
þjást af gallsteinasjúkdómum þó svo að íhaldssöm meðferð á Landspítala hafi ekki í för með
sér háa tíðni alvarlegra fylgikvilla. Æskilegt, engu að síður, yrði að gera sambærilega
rannsókn með stærra úrtaki en það getur reynst erfitt sökum þess hve sjaldgæfir
gallsteinasjúkdómar eru meðal þungaðra kvenna.
43
Þakkarorð
Ég vil sérstaklega þakka leiðbeinanda mínum, Páli Helga Möller, fyrir frábæra handleiðslu og
yfirferð en einnig meðleiðbeinendum mínum, Guðjóni Birgissyni og Hildi Harðardóttur, fyrir
aðstoð við úrvinnslu og yfirlestur. Einnig vil ég þakka Sigríði Pálu Konráðsdóttur ritara fyrir
góða aðstoð.
44
Heimildaskrá
1. Kennedy, A., Assessment of acute abdominal pain in the pregnant patient. Semin Ultrasound
CT MR, 2000. 21(1): p. 64-77.
2. Martin, D.J., D.R. Vernon, and J. Toouli, Surgical versus endoscopic treatment of bile duct
stones. Cochrane Database Syst Rev, 2006(2): p. CD003327.
3. McKellar, D.P., et al., Cholecystectomy during pregnancy without fetal loss. Surg Gynecol
Obstet, 1992. 174(6): p. 465-8.
4. Basso, L., et al., A study of cholelithiasis during pregnancy and its relationship with age,
parity, menarche, breast-feeding, dysmenorrhea, oral contraception and a maternal history of
cholelithiasis. Surg Gynecol Obstet, 1992. 175(1): p. 41-6.
5. Williamson, S.L. and M.R. Williamson, Cholecystosonography in pregnancy. J Ultrasound
Med, 1984. 3(7): p. 329-31.
6. Printen, K.J. and R.A. Ott, Cholecystectomy during pregnancy. Am Surg, 1978. 44(7): p. 432-
4.
7. Glenn FS, M.C., Charles K., Gallstones and pregnancy among 200 young women treated with
cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet, 1992. 175: p. 41-46.
8. Hill, L.M., C.E. Johnson, and R.A. Lee, Cholecystectomy in pregnancy. Obstet Gynecol,
1975. 46(3): p. 291-3.
9. Chamogeorgakis, T., et al., Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: three case
reports. JSLS, 1999. 3(1): p. 67-9.
10. Comitalo, J.B. and D. Lynch, Laparoscopic cholecystectomy in the pregnant patient. Surg
Laparosc Endosc, 1994. 4(4): p. 268-71.
11. Glasgow, R.E., et al., Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg
Endosc, 1998. 12(3): p. 241-6.
12. Lee S, B.J., Mele MM, et al., Cholelithiasis in pregnancy: Surgical versus medical
management. Obstet Gynecol, 2000. 95: p. 70-71.
13. Muench, J., et al., Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity
and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg, 2001. 67(6): p. 539-42;
discussion 542-3.
14. Oelsner, G., et al., Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc, 2003. 10(2): p. 200-4.
15. Rollins, M.D., K.J. Chan, and R.R. Price, Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis
during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc, 2004. 18(2): p. 237-41.
16. Scott, L.D., Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am,
1992. 21(4): p. 803-15.
17. Steinbrook, R.A., D.C. Brooks, and S. Datta, Laparoscopic cholecystectomy during
pregnancy. Review of anesthetic management, surgical considerations. Surg Endosc, 1996.
10(5): p. 511-5.
18. Kort, B., V.L. Katz, and W.J. Watson, The effect of nonobstetric operation during pregnancy.
Surg Gynecol Obstet, 1993. 177(4): p. 371-6.
19. Al-Fozan, H. and T. Tulandi, Safety and risks of laparoscopy in pregnancy. Curr Opin Obstet
Gynecol, 2002. 14(4): p. 375-9.
45
20. Legorreta, A.P., et al., Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic
cholecystectomy. JAMA, 1993. 270(12): p. 1429-32.
21. Zacks, S.L., et al., A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy
and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol, 2002. 97(2): p. 334-40.
22. Ghumman, E., M. Barry, and P.A. Grace, Management of gallstones in pregnancy. Br J Surg,
1997. 84(12): p. 1646-50.
23. Portincasa, P., et al., Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best
Pract Res Clin Gastroenterol, 2006. 20(6): p. 1017-29.
24. Sharp, H.T., The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2002. 45(2): p. 405-
13.
25. Lahmann, B.E., G. Adrales, and R.W. Schwartz, Choledocholithiasis--principles of diagnosis
and management. Curr Surg, 2004. 61(3): p. 290-3.
26. Yang, M.H., et al., Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients
undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 2008. 22(7): p. 1620-4.
27. Caddy, G.R. and T.C. Tham, Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic
management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006. 20(6): p.
1085-101.
28. Diehl, A.K., N.J. Sugarek, and K.H. Todd, Clinical evaluation for gallstone disease:
usefulness of symptoms and signs in diagnosis. Am J Med, 1990. 89(1): p. 29-33.
29. Stauffer, R.A., et al., Gallbladder disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1982. 144(6):
p. 661-4.
30. Sugiyama, M. and Y. Atomi, Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis:
a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography.
Gastrointest Endosc, 1997. 45(2): p. 143-6.
31. Maple, J.T., et al., The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis.
Gastrointest Endosc, 2010. 71(1): p. 1-9.
32. Glanc P, M.C., Acute abdomen in pregnancy: role of sonography. J Ultrasound Med., 2010.
29(10): p. 1457-1468.
33. Garcia-Bournissen, F., A. Shrim, and G. Koren, Safety of gadolinium during pregnancy. Can
Fam Physician, 2006. 52: p. 309-10.
34. Makary, M.A., et al., The role of magnetic resonance cholangiography in the management of
patients with gallstone pancreatitis. Ann Surg, 2005. 241(1): p. 119-24.
35. Hekimoglu, K., et al., MRCP vs. ERCP in the evaluation of biliary pathologies: review of
current literature. J Dig Dis, 2008. 9(3): p. 162-9.
36. Tseng, L.J., et al., Over-the-wire US catheter probe as an adjunct to ERCP in the detection of
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc, 2001. 54(6): p. 720-723.
37. Barthel, J.S., T. Chowdhury, and B.W. Miedema, Endoscopic sphincterotomy for the
treatment of gallstone pancreatitis during pregnancy. Surg Endosc, 1998. 12(5): p. 394-9.
38. Toppenberg, K.S., D.A. Hill, and D.P. Miller, Safety of radiographic imaging during
pregnancy. Am Fam Physician, 1999. 59(7): p. 1813-8, 1820.
39. Masci, E., et al., Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective
multicenter study. Am J Gastroenterol, 2001. 96(2): p. 417-23.
40. Ganguli, S.C., T.M. Pasha, and B.T. Petersen, The evolving role of endoscopic retrograde
cholangiography before and after cholecystectomy. Can J Gastroenterol, 1998. 12(3): p. 187-
91.
46
41. Fallon, W.F., Jr., et al., The surgical management of intra-abdominal inflammatory conditions
during pregnancy. Surg Clin North Am, 1995. 75(1): p. 15-31.
42. Dixon, N.P., D.M. Faddis, and H. Silberman, Aggressive management of cholecystitis during
pregnancy. Am J Surg, 1987. 154(3): p. 292-4.
43. Block, P. and T.R. Kelly, Management of gallstone pancreatitis during pregnancy and the
postpartum period. Surg Gynecol Obstet, 1989. 168(5): p. 426-8.
44. Ólöf Viktorsdóttir, S.B., Jónas Magnússon, Tíðni alvarlegra fylgikvilla gallkögunnar:
Niðurstöður fyrstu 1008 aðgerða á Landspítala. Læknablaðið, 2004(90): p. 487-490.
45. Rizzo, A.G., Laparoscopic surgery in pregnancy: long-term follow-up. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A, 2003. 13(1): p. 11-5.
46. Howard, F.M., Laparoscopic Surgery During Pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc,
1994. 1(4, Part 2): p. S14.
47. Barone, J.E., et al., Outcome study of cholecystectomy during pregnancy. Am J Surg, 1999.
177(3): p. 232-6.
48. Clark, S.L., et al., Position change and central hemodynamic profile during normal third-
trimester pregnancy and post partum. Am J Obstet Gynecol, 1991. 164(3): p. 883-7.
49. Lemaire, B.M. and W.F. van Erp, Laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc,
1997. 11(1): p. 15-8.
50. Hunter, J.G., L. Swanstrom, and K. Thornburg, Carbon dioxide pneumoperitoneum induces
fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc, 1995. 9(3): p. 272-7; discussion 277-9.
51. Iafrati, M.D., R. Yarnell, and S.D. Schwaitzberg, Gasless laparoscopic cholecystectomy in
pregnancy. J Laparoendosc Surg, 1995. 5(2): p. 127-30.
52. Chamberlain, G., Confidential inquiry into gynaecological laparoscopy. Br Med J, 1978.
2(6136): p. 563.
53. Jorgensen, J.O., et al., Venous stasis during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc
Endosc, 1994. 4(2): p. 128-33.
54. Casele, H.L., The use of unfractionated heparin and low molecular weight heparins in
pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 2006. 49(4): p. 895-905.
55. Surgeons, S.o.A.G.a.E., Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for
surgical problems during pregnancy. Surg Endosc, 2008. 22: p. 849-861.
56. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Thromboembolic
Risk Factors (THRIFT) Consensus Group. BMJ, 1992. 305(6853): p. 567-74.
57. Bhavani-Shankar, K., et al., Arterial to end-tidal carbon dioxide pressure difference during
laparoscopic surgery in pregnancy. Anesthesiology, 2000. 93(2): p. 370-3.
58. Tan, T.C., et al., Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic
review. Singapore Med J, 2006. 47(5): p. 361-6.
59. Sungler, P., et al., Laparoscopic cholecystectomy and interventional endoscopy for gallstone
complications during pregnancy. Surg Endosc, 2000. 14(3): p. 267-71.
60. Friedman, G.D., W.B. Kannel, and T.R. Dawber, The epidemiology of gallbladder disease:
observations in the Framingham Study. J Chronic Dis, 1966. 19(3): p. 273-92.
61. Braverman, D.Z., M.L. Johnson, and F. Kern, Jr., Effects of pregnancy and contraceptive
steroids on gallbladder function. N Engl J Med, 1980. 302(7): p. 362-4.
62. Ryan, J.P., Effect of pregnancy on gallbladder contractility in the guinea pig.
Gastroenterology, 1984. 87(3): p. 674-8.
47
63. Kern, F., Jr., et al., Biliary lipids, bile acids, and gallbladder function in the human female:
effects of contraceptive steroids. J Lab Clin Med, 1982. 99(6): p. 798-805.
64. Anasthesiologists, A.s.o. ASA physical classification system. 2012 [cited 2012 8.5.2012];
Available from: http://www.asahq.org/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-
Status-Classification-System.aspx.
65. Anciaux, M.L., et al., Prospective study of clinical and biochemical features of symptomatic
choledocholithiasis. Dig Dis Sci, 1986. 31(5): p. 449-53.
66. Jelin, E.B., et al., Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis.
Surg Endosc, 2008. 22(1): p. 54-60.
67. Ragnheiður I. Bjarnardóttir, G.G., Alexander K. Smárason, Gestur I. Pálsson, Skýrsla frá
fæðingaskráningunni fyrir árið 2010. 2011.
68. Arvidsson, D. and E. Gerdin, Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Laparosc
Endosc, 1991. 1(3): p. 193-4.
69. Margrét Valdimarsdóttir, S.H.J., Hólmfríður Þorgeirsdóttir, Elva Gísladóttir, Jón Óskar
Guðlaugsson, Þórólfur Þórlindsson, Líkamsþyngd og holdafar fullorðinna Íslendinga frá 1990
til 2007, 2009, Lýðheilsustöð: Reykjavík.