g ÜndÜz a Şiri u ykululuk ( gau )
DESCRIPTION
G ÜNDÜZ A ŞIRI U YKULULUK ( GAU ). Dr.İbrahim Öztura Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı & Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Uyku Bozuklukları ve Epilepsi İzlem Merkezi. tanımlar. Aşırı uykululuk - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
GÜNDÜZ AŞIRI UYKULULUK
(GAU)
Dr.İbrahim ÖzturaDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı
&Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi
Uyku Bozuklukları ve Epilepsi İzlem Merkezi
tanımlar Aşırı uykululuk
Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk
Gündüz uykululuğu Gündüz uyanıklık dönemi boyunca
ortaya çıkan uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik
ICSD 2005
Gündüz Aşırı Uykululuk
Yakınma Gündüz hissedilen uyku ihtiyacı Yorgunluk ve uykululuk Gündüz uyanıklık halinin yetersizliği
(Gece yeterli süre uyunsa bile) Uykunun olması ve istenmeyen zamanlarda
bile uykuya dalma Karışmaması gereken durumlar
Fiziksel ve duygusal yorgunluk Motivasyon kaybı
Unutulmamalı Uykunun yeterli süre ya da kalitede
olmaması durumunda bunun karşılanması için ortaya çıkan fizyolojik bir gereksinim
Fizyolojik uyku yükü
Genel popülasyonda görülme sıklığı% 5 (Arand 2005, Bixler 1979, Lavie 1981) Gün boyunca GAU araştırıldığında %
4 - 9 Spesifik yaş gruplarında %
15
Uyku-uyanıklık bozukluğu ile başvuran hastalarda % 51
Tanısal yaklaşım
Yetersiz uyku Yetersiz uyku hijyeni, Jet Lag v.s.
Artmış uyku yükü Narkolepsi, sikadien ritim bozk. v.s.
Bölünmüş uyku OUAS, RLS, parasomniler, v.s.
Elektrofizyolojik testler Pupillometri Uyarılmış potansiyel çalışmaları Performans testleri( Wilkinson Vigilance Test) Ambulatuar monitörleme teknikleri Actigraphy
Multiple Sleep Latency Test(MSLT) Çoklu uyku başlangıç testi
Maintenance Wakefulness Test(WMT) Uyanıklığın sürdürülmesi testi
GAU’un objektif ölçümleri
Aşırı Uykululuk Fizyolojik uykululuk,
Biyolojik uyku yükü Değerlendirilmesi hastanın uykuya dalma
süre/sürelerinin (uyku latansı) saptanması ile Manifest(belirgin) uykululuk,
Uykululuğun kişisel davranışlarda değişikliklere neden olduğu durum
Vijilans testlerindeki performans azalması ya da uyanıklığı sürdürme yetersizliği olarak ortaya çıkar.
İntrospektif(içgözlemsel) uykululuk, hastanın kendi uykusunu değerlendirmesi ile ortaya
konur uyku anketleri ya da ölçekleri kullanılır
Gündüz aşırı uykululuğun değerlendirilmesi
Fizyolojik Manifest(belirgin) İntrospektif(içgözlemsel) uykululuk uykululuk uykululukÇoklu Uykuya Uyanıklığı Stanford UykululukDalma Süresi Sürdürme Skalası(SSS)Testi (MSLT) Testi(MWT) Epworth Uykululuk
Skalası(ESS)Uyku Günlüğü
GAU’ğun şiddeti Ilımlı uykululuk
Dinlenme ya da çok az dikkat gerektiren durumlarda ortaya çıkan uykululuk durumu
TV seyrederken, Uzanıp kitap okurken Yolcu olarak seyahat ederkenHer gün ortaya çıkmayabilirSosyal ve mesleksel olarak minimal etkilenme.MSLT’de ortalama uyku latansı 10-15 dkSağlıklı insanlarda da saptanabilir
Orta derecede uykululuk Çok ılımlı fiziksel aktivite ya da orta
derecede dikkat gerektiren durumlarda ortaya çıkan uykululuk durumu
Araba kullanırken Sinemada, tiyatroda ya da konser dinlerkenOrta derecede sosyal ya da mesleksel
etkilenmeMSLT’de ortalama uyku latansı 5-10 dk( gri zon)
Şiddetli uykululuk Ilımlı ya da orta düzeyde dikkat
gerektiren fiziksel aktiviteler sırasında ortaya çıkan uykululuk durumu
Yemek yerken, birisiyle konuşurken, araba kullanırken, yürürken
Sosyal ve mesleksel aktivitelerde belirgin etkilenme
MSLT’de ortalama uyku latansı 5 dakikanın altında
Patolojik düzeyde uykuluk Hasta endüstriyel ve motorlu araç kazalarına
karşı uyarılmalı.
Uyku deprivasyonu Narkolepsi Uyku-apne sendromu PLM-RLS Sirkadyen Ritim bozuklukları
GAU’ğun en temel 5 nedeni
Narkolepsi
Prevalans İSRAİL % 0.002 U.S.A. % 0.05 JAPON % 0.18
K/E oranı eşit
Narkolepside tarihsel gelişim
Birinci dönem-1960’lar REM uyku disregülasyonu
İkinci dönem-1980’ler HLA DR2 doku tipi ile ilişki
Üçüncü dönem-2000’ler Hipokretin/oreksinin bulunması
REM uyku fizyolojisi
Gündüz aşırı uykululuk REM uyku kökenli bulgular
Katapleksi Uyku paralizisi Hipnagojik hallüsinasyon
Bozulmuş gece uykusu
1960’lı yıllar (REM uyku disregülasyonu)
1990’lı yıllar (Genetik
çalışmalar)
Narkolepsi ve HLA tipleri arasındaki ilişki Honda va ark. ilk kez HLA DR15 ve HLA DQ6
ile Japon narkoleptikler arasında bir ilişkiyi göstermişler
Etnik farklılık? Bu oran beyaz amerikalılarda % 96 Afrikan-amerikanlarda HLA DR15 daha
düşük HLA DQ6 özellikle DQB1 0602 daha sensitif
DQB1*0602 Narkolepsy+Katapleksi’de daha da sensitif
2000’li yıllar(Hipokretin/oreksin sistemi)
Eşzamanlı(1998) olarak iki ayrı merkezde Lecea ve ark. Hcrt 1 ve Hcrt 2 Sakurai ve ark. Orexin A ve Orexin B
Narkoleptik köpeklerde Hcrtr 2 gen mutasyonu (+) Stanford grubu(1999)
İnsan narkolepsisinde hipokretin transmisyonunda bozulma hipotezi (Stanford grubu)
BOS hipokretin ölçümü 8 Normal kontrol: 250-285 pg/mL9 N+K olgusu: 9 olgunun 7’sinde 40 pg/mL 2’sinde: 255 ve 638
pg/mL!
KLİNİK
En sık 25 y. görülür, 10 y. öncesi % 10 50 y. sonrası % 5
Yavaş başlangıç - non-progressif – persistan
Gündüz Aşırı Uykululuk(ilk semptom) Katapleksi Uyku paralizisi Hipnogojik/pompik hallusinasyonlar
A-EDS (Aşırı gündüz uykululuk)
Temel semptom Genellikle 1 saatten kısa süreli uyku epizodları Geçici bir tazelenme Uygun koşullarda ya da en uygunsuz
koşullarda ortaya çıkabilir Yemekte, konuşurken, araç kullanırken
Suboptimal uyanıklığın neden olduğu sekonder semptomlar
Mikro uykular (drowsy state) Konsantrasyon güçlüğü ve bellek sorunları
B-Katapleksi
Narkoleptiklerin % 70’inde (+)
Saniyeler, 0.5 saat Bilinç-bellek epizod esnasında korunur ATONİ ATAKLARInın ortaya çıkışı
Emosyonel stimulus Stres Yemek Yorgunluk Nedensiz
C-Uyku Paralizisi
Hipnogojik / Hipnopompik Normal bireylerde yaşamın bir döneminde % 40-50
Narkoleptiklerde tekrarlayıcı semptom % 40 Birkaç dakika sürebilir Spontan veya eksternal stimulus ile düzelir Göz ve solunum kasları hariç tüm istemli kaslar
etkilenir Hipnogojik imajlar eklenebilir Ayırıcı tanıda
Atonik nöbet, hipokalemik p.p., beyin sapı iskemik süreç, psikiyatrik bozukluk
D-Hipnogojik hallusinasyonlar
Uyku başlangıcında(hipnogojik) Uyku sonlanırken(hipnopompik) Uyanıklık rüyası
Görsel (Hayvan, insan, renkler,..)
İşitsel (Sesler, kelime, isim,müzik,..)
Taktil ve hareket duygusu (?)
E-Bozulmuş Gece Uykusu
Gece uykusu sürekli değildir Uykuyu başlatma ve daha sıklıkla da
uykunun sürdürülmesinde zorluk Narkoleptiklerde 24 saatteki total
uyku süresi sağlıklı insanlardan daha uzun değil!
Diğer semptomlar
REM uyku davranış bozukluğu Narkoleptiklerin % 10’unda
Antidepresan kullanımı(?) PLM in Sleep
Narkoleptiklerde sık olarak saptanmakta Dopamin taşınmasında patoloji gösterilememiş
Diğer semptomlar Başağrısı, diplopi, görme bulanıklığı,
irritabilite, depresyon ve sosyal izolasyon.
Tanı kriterleriThe International Classification of SLEEP DİSORDERSSecond Edition Diagnostic and Coding Manual(2005)
Katapleksili Narkolepsi Katapleksisiz Narkolepsi Medikal nedenlere bağlı Narkolepsi Narkolepsi, spesifik olmayan
Katapleksili Narkolepsi
1- En az üç aydır süren gündüz aşırı uykululuk tablosu
2- Katapleksi(tipik)3- Laboratuvar desteği
a- En az 6 saat gece uykusu sonrası ortalama uyku latansının 8 dk altında olması ve 2 ya da daha fazla SOREMs
b- BOS’da Hipokretin-1 düzeyi 110 pg/ml altında ya da normal kontrollein 1/3’ünden düşük
4- Gündüz aşırı uykululuğa yol açacak başka bir hastalığın ya da ilaç/madde kullanımının olmaması
Katapleksisiz Narkolepsi
1- En az üç aydır süren gündüz aşırı uykululuk tablosu
2- Katapleksi olmaması( atipik yada katapleksi benzeri durumlar tanımlanabilir)
3- Laboratuvar desteği En az 6 saat gece uykusu sonrası ortalama uyku
latansının 8 dk altında olması ve 2 yada daha fazla SOREMs
4- Gündüz aşırı uykululuğa yol açacak başka bir hastalığın ya da ilaç/madde kullanımının olmaması
Medikal nedenlere bağlı Narkolepsi
1- En az üç aydır süren gündüz aşırı uykululuk tablosu
2- Aşağıdakilerden an az birinin bulunmasıa- Tipik katapleksib- Eğer katapleksi yok yada atipik katapleksi varşığında; En
az 6 saat gece uykusu sonrası ortalama uyku latansının 8 dk altında olması ve 2 yada daha fazla SOREMs
c- BOS’da Hipokretin-1 düzeyi 110 pg/ml altında ya da normal kontrollerin 1/3’ünden düşük
3- Gündüz aşırı uykululuğa yol açan medikal ya da nörolojik bir hastalığın olması
4- Gündüz aşırı uykululuğa neden olacak başka bir hastalığın ya da ilaç/madde kullanımının olmaması
Narkolepsi, spesifik olmayan
Geçici bir tanı Klinik ve MSLT olarak Narkolepsi
bulgularıAncak; Spesifik Narkolepsi tanısı için daha
ileri araştırmaların gerekli olması
Ayırıcı tanı
Klasik tabloda sorun yok. EDS tek yakınma ise sorun var(diğer nedenler)
Adolesanlarda sirkadyen ritm bozuklukları Geçici tablolar (jet lag) “Delayed sleep phase”
Bölünmüş gece uykusunda Gece uykusunu bölen nörolojik ve sistemik diğer
hastalıklar ve ağrılı sendromlar Kleine Levin Sendromu Psikiyatrik hastalıklar
Özellikle depresyon İdiopatik SSS hipersomnisi
TEDAVİ
İlaç tedavisi Eğitim Davranışsal Destekleyici
Temelde semptomatik İlk dönemlerde sitimülan ilaçlar
Metilfenidat, dektroamfetamin ve amfetaminler Amfetaminler;
kateşolamin(DA, NA) salınımında artış ve DAT ve NAT’da inhibisyon, daha yüksek dozlarda veziküler monoamin taşınmasında inhibisyon
Bağımlılık yaratma potansiyeli! ama zayıf( hipokretin etkisi?)
Sempatik yan etkiler ve paradoksik uyku atakları
Modafinil (ve armodafinil) günümüzde tedavide sıklıkla kullanılmakta
DAT inhibisyonu yolu ile dopamin artışı Sempatik yan etkiler ve bağımlılık yok
Gündüz aşırı uykululuğun tedavisi
Katapleksi tedavisi
Yaygın olarak kullanılan antidepresanlar Trisiklik antidepresanlar
En yaygın kullanılan antidepresan grubu İmipramin, klomipramin
yan etkileri sorun( antikolinerjik yan etkiler) Ağız kuruluğu, taşikardi, idrar retansiyonu, kabızlık,
bulanık görme
Yeni antidepresanlar Fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin,
citalopram Trisiklik antidepresanlara göre yan etki olarak daha
iyi, ancak görece daha az etkili
Katapleksi ile ilgili deneysel sonuçlara göre Noradrenalin aracılı gerialım inhibisyonu
katapleksi tedavisinde anahtar rolü üstlenmekte
Selektif NA geri alım inhibitörleri Atomoxetine, reboxetine
Selektif 5-HT, NA geri alım inhibitörleri Venlafaksine, milnacipran
Son dönemde katapleksi tedavisinde yoğun kullanım
Gama Hidroksi Bütirat(GHB), Sodyum Oksibate, XYREM
Bozulmuş gece uykusu ve katapleksiye etkili Kısa yarılanma ömrü nedeniyle gece yarısı
da ilaç alımı gerekli Yan etkiler sorun yaratabilir Doz aralığı 3-12 g/gün( 6-9 g/gün optimal) Katapleksi ortaya çıkışını geciktirebilir Abuse potansiyeli var, toksite(+)
Santral kökenli hipersomniler(Sirkadyen ritim bozuklukları, uykuyla ilişkili solunum bozuklukları ya da gece uykusunu bozan diğer nedenlere bağlı olmayan)
Katapleksili Narkolepsi Katapleksisiz narkolepsi Medikal koşullara bağlı Narkolepsi Narkolepsi, spesifik olmayan İdiyopatik hipersomni uzun uyku süreli İdiyopatik hipersomni kısa uyku süreli Yetersiz uyku sendromundaki davranışlar Medikal koşullara bağlı hipersomni Madde ya da ilaçlara bağlı hipersomni Non-organik hipersomni(NOS) Organik hipersomnia, spesifik olmayan
İdiyopatik hipersomnia
Uzun uyku süresi ile En az 3 aydır süren gündüz aşırı uykululuk 10 saatten uzun gece uykusu
Uyku süresinde uzama olmaksızın En az 3 aydır süren gündüz aşırı uykululuk 10 saatten kısa ancak 6 saatten uzun gece
uykusu
Tekrarlayan hipersomniler
Kleine-Levin sendromu Mensle ilişkili hipersomnia
Kleine-Levin Sendromu
Orijinal tanımı Hipersomnia epizodları Adolesan erkeklerde Aynı dönemde eşlik eden;
Hiperfaji Hiperseksüalite
Daha sonra Erkeklerden az olarak kadınlarda da tanımlanmış Orta yaşlarda da başlayabilmekte
Hiperfaji ve hiperseksüalite her olguda saptanmayabilir.
Hipersomnia epizodlarının süresi 1-2 günden birkaç haftaya kadar değişebilir (Ortalama
4-7 gün) Bu dönemde günlük uyku süresi 20 saate kadar
uzayabilir Hastalar uyanır ve yemek yer Kuvvetli uyarımlarla uyandırılabilirler Davranışsal ve mizaç değişiklikleri sık
Desoriyentasyon, depresyon, hallusinasyonlar, irritabilite,
Epizodlar arasında (altta yatan mental hastalık yok ise) tamamen normal
Uzun süreli izlem sonuçları yok Bazı yayınlarda hipersomni epizodlarında
azalma Etiyoloji bilinmiyor
Semptomlar ile ilişkili olarak hipotalamik bölgede bir etkilenme olduğu ile sürülmüş
Viral enfeksiyon, ansefalit ve kafa travması sonrası başlayan KLS olgu sunumları
Tanı Yakınma ve öykü temelinde Diğer hipersomni nedenleri dışlanmalı
PSG’de Uyku etkinliğinde artış Delta uykusunda azalma
MSLT’de Kısa uyku latansı Bir ya da daha fazla SOREM periyodu
Tedavi Konsensus yok
Karbamazepin Lityum Pemolin
Mensle İlişkili Hipersomnia Mens dönemlerinde ortaya çıkan GAU Mens öncesi ve sonrası uyku normal Etiyoloji
Hormonal nedenler Ovulasyon esnasında prolaktin yüksekliği?
İlk tanım 13 yaşındaki hastada mensle ilişkili
hipersomnia epizodları tanımlanmış ancak eşlik eden hiperfaji ve hiperseksüalite yok
Prevelansı ve başlangıç yaşı bilinmiyor, Yalnızca bayanlarda Klinik gidiş iyi tanımlanmış Aksiyete ve depresyon görülebilir PSG normal MSLT’de atak döneminde 10 dk altında
uyku latansı Tedavi hormonal temelde
Hormon tedavisi ile ovulasyonun baskılanması önerilmiş