G Gelos Cefaleas. Dra. Tatiana Botella Arias

La cefalea es un sínroma que define toda percepción dolorosa en la bóveda craneal, en la parte alta del cuello o nuca y en la mitad superior de la cara. El dolor perci­bido en la cara, sobre todo en su mitad inferior, se de­nomina algia facial y puede coexistir con una cefalea.

Hay tres tipos de cefaleas que se ven con especial frecuen­cia, y de las que es muy imporranre saber hacer el diag­nóstico diferencial: migraña, cefalea tensional y cefalea crónica diaria.

Migraña. La migraña es una cefalea periódica, unilateral y familiar que frecuenremente incluye a la cara. Cuando cursa con sus ma.nifestaciones clásicas, el dolor facial de la migraña presenta poca dificultad para ser reconocido. Las cefaleas frecuentemente se asocian con náuseas, fotofobia, vómi­tos, estreñimiento o diarrea. Hablamos de migraña con aura si los ataques van precedidos de síntomas neuro­lógicos (escotomas, hemianopsia, parestesias unilaterales o afasia). La definimos como migraña sin aura si no va precedida de tales sínromas neurológicos, la cual presen­tará náuseas, vómitos, fonofobia y fotofobia .

El dolor es de tipo pulsátil o tipo latido y se agrava por la actividad física. Suele durar desde 4 horas hasta 3 días y se presentan con una frecuencia de 1 a 4 ataques al mes.

La migraña es un trastorno común que aumenta en prevalencia con la edad; afecta alrededor del 9% de los niños (ambos sexos por igual) hacia la pubertad, después de lo cual la prevalencia aumenta hasta alrededor del 20% en mujeres durante la edad reproductiva, pero se mantiene aproximadamente en el 11 % para los hombres. El trastorno es más común en mujeres con una relación aproximada de 2: l.

El tratamiento de las crisis de migraña tiene como me­didas generales el reposo y aislamiento. Como fármacos . para el dolor se trata con analgésicos simples tipo para­cetamol (Ce/ocati!), paracetamol con codeína (Ce/ocati/ codeína) antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco), ergotónicos o agonistas selec­tivos de receptores de 5-HTl Serotonina (sumatriptan y derivados). Como antieméticos y procinéricos se emplea

la metoclopramida o domperidona.

En el tratamiento preventivo los fármacos más frecuen­temente utilizados son betabloqueanteS, antagonistas del calcio y ancidepresivos (amitriptilina).

La Cefalea en racimos es una cefalea vascular relacionada con la migraña en determinados aspectos de su patogé­nesis. Consecuentemente responde básicamente a la misma medicación. Es además, menos común que la migraña y afecta a menos dell % de la población. Al contrario que la migraña, afecta preferencemente a los varones, siendo la proporción mujer/varón de 1: 1O. Comienza entre los 20-40 años de edad, o sea, más tarde que la migraña. Su presenración clínica es preferenre­mente durante la noche y casi siempre unilateral en el ojo y algunas veces en la sien.

Cefalea tensional. El siguiente grupo de cefaleas es la llamada Cefalea Tensional. Se caracteriza por episodios recurrentes de cefalea que duran entre 30 minutos y 7 días de calidad

opresiva, no pulsátil.

La intensidad del dolor es de leve a moderada y la loca­lización bilateral. No empeora con el ejercicio, a diferen­cia de la migraña. Tampoco presenta síntomas tipo náu­seas, vómitos pero puede haber fotofobia o fonofobia. Afecta a las mujeres dos veces más que a los hombres y puede comenzar a cualquier edad. Algunas formas de cefalea por tensión se asocian con contractura de los músculos frontal y temporal, en pwicular como reacción ante el estrés, pero algunos pacientes pueden presentar bruxismo incluso durante el sueño.

Algunas formas de cefalea por tensión se relacionan claramente con situaciones de estrés, y otras se asocian con ansiedad o depresión.

Dolor facial

Surcos cerebrales

Septum lucidum

Cuerpo calloso Cerebro

Seno del cuerpo calloso

Circunvoluciones cerebrales

Trígono cerebral

Lóbulo frontal Tálamo óptico

Comisura anrerior

~~~~ Quiasma óptico

Tubérculos cuadrigéminos

Lóbulo occipital

Hipófisis o pJrultana

Árbol de la vida

Tubérculo mamilar

IV ventriculo

Hemisferio cerebeloso

Protuberancia _--\~9'1f"1F~~ . anular

Acueducro de Sil vio

Bulbo raquideo

Figura 1. Estructuras anatómicas que intervienen en la aparición de Cefaleas.

El tratamienw de la cefalea tensional es el sinwmático del episodio, con paracetamol a dosis de 650mg (Gelocatil) o anti­inflamatorios tipo ibuprofeno, naproxeno o ketorolaco.

Cefalea crónica diaria. En general se trata de pacientes que presentan dolor de cabeza diario o casi diario durante varios meses, con antecedentes de migraña o cefalea tensional en un porcentaje elevado de los casos y en los que suele asociarse un abuso o mala utilización de los analgésicos y/o ergóticos. La cefalea crónica diaria incluye la migraña transformada y la cefalea de tipo tensional crónica. Ésta última es la que aparece en pacientes con antecedentes de cefalea de tensión episódica y cuya frecuencia se va incre­mentando progresivamente. La migraña transformada se pre­senta en pacientes con historia previa de migraña episódica. Generalmente se inicia entre la primera y segunda década de vida, hacia los 25-35 años se transforma en una cefalea continua y hacia los 35-40 años se transforma en una cefalea crónica.

La exploración flsica no suele revelar anomaHas significa en este grupo de pacientes, salvo la frecuente sensibilidad dolorosa a la presión de las estructuras pericraneales (músculos, fascias, tendones, articulaciones ..) particularmente en la zona occipitocervical. También podemos encontrar dolorosa la palpación de la musculatura temporal o masticatoria o de las articulaciones témporomandibulares. De modo habitual tam­bién observamos a la palpación una contractura marcada de la musculatura cefálica occcipitonucal, temporales y maseteros. Habitualmente, dado que la exploración neurológica suele ser no~mal, no se requiere la realización de estudios complemen­tariosen este tipo de pacientes.

El tratamiento de la cefalea crónica diaria como se asocia a uso diario de analgésicos durante más de tres meses, consistirá en la retirada paulatina de la medicación. Puede ser necesaria la administración de amitriptilina a bajas dosis mientras se va retirando paulatinamente el resto de la medicación. En caso de rebote podría administrarse un antiinflamatorio por ejemplo 600mg de ibuprofeno cada 12 horas mientras dure el episodio.

-- -Gelocatil Cefaleas con causa identificable. Una o varias ramas del nervio trigémino pueden dar origen a accesos bruscos de dolor intenso en la región correspondiente del rostro: NeuraJgia del Trigémino.

Dolor que se origina en los nervios craneales. Las cefaleas pueden ser causadas por estimulación excesiva de las ramas periféricas de la primera rama del nervio trigémino, por exposición al frío, por la presión de un sombrero, erc ..

El herpes zósrer puede producir una erupción dolorosa en la distribución del nervio rrigémino, comúnmente la primera rama, y puede dejar un dolor intenso (neuralgia post-herpética.)

- Arteritis de la Temporal Afecra sobretodo a mayores de cincuenta años. Debe sospecharse arteritis temporal cuando se desarrolla una cefalea constante en el grupo de mayor edad, y el diagnóstico f'< woyado por el hallazgo de una eritrosedimentación mayor de 40mm/h. Es acon­

le la biopsia de la arteria temporal para confirmar el diagnóstico, porque el tratamiento con corticoesteroides es específico para el trastorno, y puede ser necesario proseguirlo durante años.

- Causas oMntológicas La infección de la raíz apical puede producir un dolor constante o punzante. El dolor puede referirse a la cabeza si la oclusión dentaria es anormal de modo que se ejerce fuerza indebida sobre una articulación témporomandibular (Síndrome de Costen). Una tendencia a apretar las mandíbulas (bruxismo) agrava el trastorno.

- Sinusitis La sinusitis frOntal y maxilar son responsables del dolor y sensibilidad al tacro en las zonas correspondientes. La radiografia de los senos paranasales se recomienda en cualquier paciente con dolor mediofrontal de reciente comienzo.

- Causas oculares El glaucoma de ángulo cerrado agudo puede producir un acentuado dolor orbitario con congestión pericorneal. La neuritis óptica retrobulbar se suele asociar con un dolor sordo en la órbita, que aumenta con los movimientos oculares.

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Nombre del medicamento:Gelocatil Codeína Composición cualitativa ycuantitativa: Por comprimido: Paracetamol (D.C.I.), 325 mg; Codeina Fosfato Hemidrato t5 mg; excipiente c.s. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clinicos: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomátiCO del dolor de cualquier etiología de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del post-parto. dolores reumáticos, lumbago, tortícolis. ciáticas. neuralgias. dolores musculares. dolores de la menstruación, cefaleas. odontalgias. dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febriles. Posología y forma de administración: La posología debe ajustarse ala intenSidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación a medida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mVmin) administrar cada 8horas. Contraindicaciones: HipersenSibilidad conocida aalguno de sus componentes. FunCión hepática orenal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ataques agudos de asma. No administrar a menores de t 2 años. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastomos de la función hepática y/o renal, anemia. afecciones cardiacas opulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio­riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeína puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales, obien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clínico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados. por su contenido en codeina, existe el riesgo potencial, aunque menor que con otros agonistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada odebilitadas parecen ser más sensibles a los electos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción poSitiva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su contenido en paracetamol. el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabi­lidad de que se produzcan leSiones hepáticas. Estas lesiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóXlcos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeína. Si fuera necesario la administración conjunta de Gelocatil Codeína con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incremen­tarse el efecto del depresor o de la codeina. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y tactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia adminis­trarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir yutilizar maquinaria: Por su contenido en codeina, puede verse disminuida la capacidad de atención. por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir, utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podrian entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento. náuseas ysomnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erupciones cutáneas. urticaria, prurito, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraCiones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobre­dosificación: Paracetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbitúricos o alcoholismo crónicos. pueden ser más susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatologia por sobredosis incluye mareos, vómitos. pérdida del apetito, ictericia. fallo renal por necrosis tubular aguda.dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol, se manifiestan generalmente apartir del tercer día después de su ingestión. El periodo en el que el tratamiento olrece mayor garantía de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis. Codeína: La sintomatología por sobredosis incluye. cefalea. zumbido de oidos. visión borrosa. somnolencia extrema que progresa aestupor ycoma, flacidez músculo-esquelética, piel fria yhúmeda, yen algunas ocasiones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producír apnea. colapso circulatorio y paro cardíaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste iniCialmente en aspiración y lavado gástrico, carbón activo por vía oral para eliminar el medicamento no absorbido yalcalinización de la orina, preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará administrando intravenosamente. a dosis adecuadas. N­acetilcisteína. Si se manifiesta una insuficiencia renal se practicará hemodiálisis. En paralelo. se controlará la respiración, restableciendo el intercambiO respiratorio a través de una via aérea permeable y ventilación asistida y si se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeina se administrará naloxona. Propiedades farmacológicas: Propiedades farmacodínámicas: Gelocatil Codeina combina la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeína. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antitusígeno. Propíedades farmacoci­néticas: Paracetamol ycodeina se absorben rápida y casi completamente. no siendo relevante su unión a las proteinas plasmáticas. La semivida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol yde 2,5 a 4 horas para la codeína. El volumen de distribución es de 0,9 Vkg para el paracetamol y3,6 Vkg para la codeina. Paracetamol ycodeina se metabolizan en el higado y sus metabolitos se excretan por la orina. Un 90-95% del paracetamol se conjuga con ácido glucurónico, ácido sulfÚriCO. clsteina y áCido mercaptúrico; alrededor del 3% (2-5%) puede excretarse Inalterado. Respecto a la codeina. aproximadamente un 10% se desmetlla amortina, lo cual puede explicar parte de su efecto analgésico. Datos preclínicos sobre seguridad: El paracetamol. adosis terapéuticas, no presenta electos tóXICOS y únícamente adosis muy elevadas causa necrosis hepática en animales yhumanos. Igualmente. aniveles de dosis muy altas. el paracetamol causa hematoglobinemia yhemolisis oXldativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeina. adosis terapéuticas. no evidencia signos de toxicidad. No existe información sobre la posibilidad de que cause efectos teratógenos ocarcino­génicos. Datos farmacéuticos: Relación de excipientes: Dióxido de silicio, celulosa polvo. estearato magnésico, almidón de maíz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Caducidad 2años. Precauciones especiales de conservación: No las requiere. Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Labora· torios GELOS, S.A., CI Joan XXIII, 10 - 08950 Esplugues de Llobregat (Barcelona). Número de autorización de comercialización: N' de registro 61757. Fecha de aprobación/revísión del texto: Julio 1997. Presentación y PVP IVA4: Caja con 20 comprimidos, C.N. 666479, 337,- ptas. M.A. Envase clinico con 500 comprimidos. C.N. 649707, 5.775.· ptas. Condiciones de prescripción y dispensación: Con receta médica. Financi3ble por la Seguridad Social.