g estione del r ischio in a nestesia e r ianimazione : sei anni di esperienza e prospettive future...
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GESTIONE DEL RISCHIO
in ANESTESIA e
RIANIMAZIONE:
sei anni di esperienza e
prospettive future
E. RIGHINI
Criticità emerse:1.Inadeguatezza assistenziale da omessa applicazione di procedure esistenti;
2.Gestione T.C. in emergenza;
3.Riduzione nel tempo delle segnalazioni
Azioni intraprese:- revisione periodica documentale;- audit;-semplificazione della scheda di incident e refreshement formativo;
Blocco Operatorio Ospedale del Delta
Blocco Operatorio Ospedale Argenta
AZIONI di MIGLIORAMENTO
PROBLEM SOLVING
34
45
indicatori di processo e di esito
+ + 32%32%
2004 2009
© 2009 EmmEffe S.r.l. All rights reserved 9
LA FMEA PERCORSO DI LAVORO
IN RIANIMAZIONE
LA FMEA PERCORSO DI LAVORO
IN RIANIMAZIONE
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•La Failure Mode and Effects Analysis è una tecnica specialistica per la valutazione preventiva dei rischi di prodotto o di processo• Permette l’analisi qualitativa e quantitativa dei rischi potenziali (i failure mode) per l’individuazione delle priorità di intervento
SELEZIONE DI UN PROCESSO CRITICO
INDIVIDUAZIONE DEIPOSSIBILI GUASTI/ERRORI
ASSEGNAZIONE DELCOEFFICIENTE DI RISCHIO
ANALISI DELLE CAUSE
ATTIVITA’ PER LA RIDUZIONEDEI RISCHI PRIORITARI
MANTENIMENTO
RIVALUTAZIONE
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2) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA U.O.(BONIFICA DEL PAZ)
4) PRESA IN CARICO in ICU da ACCETTAZIONE
5) STABILIZZAZIONE in fase acuta
1) ACCETTAZIONE IN URGENZA DA PS(BONIFICA del PAZ)
•RICOVERO DA PS •RICOVERO DA UUOO
•RICOVERO DA PS •RICOVERO DA UUOO
3)PRESA IN CARICO in ICU da S.O.
RICOVERO DA S.O.
RICOVERO DA S.O.
6) TRATTAMENTO in fase acuta
8) STABILIZZAZIONE in fase POST ACUZIE
7) VALUTAZIONE CONTINUA in fase acuta
9) VALUTAZIONE CONTINUA in fase POST ACUZIE
10) VALUTAZIONE STABILITA’ ai fini della dimissibilità
PAZIENTE ACUTO
ESITO DELL’INTERPRETAZIONE (matrice):
I criteri di riferimento
2
1
3
4
2 3 4
Quasi
inci
denti
ALTA
BASSA
Incidenti
BASSA ALTA1
Quasi incidente
quasi incidenti intesa come
“l’accadimento di una attività che
poteva generare un danno, anche
lieve, per il paziente”
Incidente
Frequenza dei casi di incidenti
intesi come “l’accadimento di una
attività che ha generato un danno,
anche lieve, per il paziente”
Media - Valore medio delle valutazioni delle frequenze dei quasi incidentiMedia - Valore medio delle valutazioni delle frequenze degli incidenti
Area di priorità 1
Area di priorità 2
Area di priorità 3
Area di priorità 4
Elenco dei processi
2
1
3
4
2 3 4
Quasi
inci
denti
ALTA
BASSA
Incidenti
BASSA ALTA
PROCESSI PRIORITARI:
1° : Processo
2°: Processo
1
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
M
N
ACCETTAZIONE in URG. Da PS
ACCETTAZIONE in URG. Da PSACCETTAZIONE in URG. da U.O.
ACCETTAZIONE in URG. da U.O.
PRESA IN NCARICO da S.O.PRESA IN NCARICO da S.O.
PRESA in CARICO da ACCETTAZIONEPRESA in CARICO da ACCETTAZIONE
STABILIZZAZIONE in FASE ACUTA
STABILIZZAZIONE in FASE ACUTA
TRATTAMENTO in FASE ACUTA
TRATTAMENTO in FASE ACUTA
VALUTAZ. CONTINUA POST ACUZIE
VALUTAZ. CONTINUA POST ACUZIE
VALUTAZ. CONTINUA in fase acuta
VALUTAZ. CONTINUA in fase acuta
VALUTAZIONE DIMISSIBILITA’
VALUTAZIONE DIMISSIBILITA’
STABILIZZAZ. in fase POST ACUZIE
STABILIZZAZ. in fase POST ACUZIE
A
B C
H
D
F
G
E
L
I
6 FASICIRCA 80 ATTIVITÀ
116 POSSIBILI ACCADIMENTI/ERRORI
PROCESSO IN ESAME:
VALUTAZIONE CONTINUA POST ACUZIE
VALUTAZIONE INDICE IPR
La GRAVITA’La PROBABILITA’La
RILEVABILITA’
Probabilità di accadimento
Gra
vit
à d
el danno
BASSO ALTO
ALTO
BASSO
3
2
1
4
5
5 10 15 20 25
Area ad alto rischio
Area a rischio medioArea a basso rischio
Elenco Rischi prioritari
MATRICE DEI RISCHI E COLLOCAZIONE DEI RISCHI PRIORITARI
R RRischio ex-ante Rischio ex-post
5.03 Errata indicazione volte/die
5.01 Errata prescrizione farmaco
5.02 Errata prescrizione dosaggio farmaco
5.18 Errata somm.ne terapia
6.01 Mancata effettuazione esame obiettivo neurologico
5.10 Errato allestimento carrello terapia
4.12Mancata rilevazione pressione cuffia protesi ventilatoria
4.09 Mancata sostituzione presidi respiratori
2.01 Mancata controllo impostazione allarmi monitor
2.04 Mancata impostazione allarmi monitor
5.08 Errata crocettatura orari di somm.ne terapia
5.09 Mancata crocettatura orari di somm.ne
PIANO DI CONTENIMENTO 1
AZIONI PROPOSTE N. 1 RISULTATO RAGGIUNTO
•Attivare una modalità di verifica di allarmi attivi ad inizio turno (arteria/saturazione/frequenza/pressione incruenta)
•Definizione di un documento con valori range fisiologici standardizzati ; modalità di attivazione del medico (variabilità dei range)
•Doppio Controllo Medico e Infermieristico : range impostati allarmi durante la visita della mattina con documentazione in cartella degli stessi
PROSSIMI PASSIIl microgruppo presenta al team completo il lavoro
svolto e le azioni correttive proposte.Si consolida e si discutono le possibili azioni
correttive.Ad Ottobre 2011 rivalutazione da parte del
microgruppo dei risultati e riattivazione FMEA su altro processo critico.