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CINESITERAPIA RESPIRATÓRIA 1 Função Respiratória

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Função Respiratória e Reabilitação Pulmonar

Os principais problemas respiratórios que afectam os doentes são a dificuldade respiratória, a tosse produtiva, a fadiga e a intolerância ao exercício e às AVDs.

A deficiência ou a doença a nível respiratório pode ter um considerável impacto a nível físico, psicossocial e financeiro sobre o doente, família e sociedade.


�Ventilação ineficaz ou alterações do padrão ventilatório

Numa perspectiva fisiopatológica, os problemas mais importantes estão relacionados com:


� Limpeza ineficaz das vias aéreas

� Trocas gasosas ineficazes


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Os profissionais de reabilitação assumem a responsabilidade do diagnóstico precoce e do tratamento dos problemas reais ou potenciais.

A equipa de reabilitação desempenha um papel vital na melhoria da qualidade de vida dos doentes, ensinando-os a gerir os seus problemas respiratórios.


Anatmofisiologia da respiração

Anatmofisiologia da respiração

O aparelho respiratório é composto:

Vias aéreas Unidades funcionais pulmonares

Estrutura e função


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Anatmofisiologia da respiraçãoEstrutura e função

Vias aéreas: estendem-se do nariz até aos bronquíolos terminais. Não interferem nas trocas gasosas.

Unidades funcionais pulmonares:abrangem os bronquíolos respiratórios e os alvéolos.


Estendem-se desde a cavidade nasal, passando pela faringe, epiglote, laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos.

A árvore traqueobrônquica inclui a traqueia, brônquios e bronquíolos.

Vias aéreas


Vias aéreas

O seu encerramento protege a via aérea da aspiração dos alimentos durante a deglutição e permite a criação de pressão intratorácicadurante a tosse e a manobra de valsalva.

A epiglote, localizada à entrada da laringe, funciona como uma válvula que separa o tubo digestivo das vias aéreas.


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• Tubo cilíndrico de cerca de 9 a 12,5 cm de comprimento• Achatada posteriormente onde está em contacto com o esófago• Estende-se desde a 6ª vértebra cervical até à 5ªvértebra torácica • A porção inferior é cruzada pelo arco da aorta• A glândula tiróide está situada na parte anterior da traqueia• Desemboca em 2 brônquios principais

Vias aéreas

A traqueia:


As porções brônquicas principais, externas aos pulmões, possuem a mesma estrutura da traqueia.

À medida que os brônquios se tornam mais estreitos, a quantidade de cartilagem diminui, desaparecendo nos bronquíolos.

Vias aéreas

Brônquios e seus ramos


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Vias aéreas

Os ductos alveolares são finos tubos constituídos de epitélio rodeado de tecido fibroelástico.

Com a diminuição da cartilagem, há um aumento concomitante do músculo liso que éalternado com fibras elásticas.

Brônquios e seus ramos


Dois brônquios principais derivam da traqueia ao nível da 5ª vértebra torácica

Vias aéreas

Direito Esquerdo

Este é mais curto, mais largo e com trajecto mais vertical


Brônquios

Direito Esquerdo

3 brônquios secundários ou lobares

2 brônquios secundários ou lobares

Brônquios terciários ou segmentares

Brônquios terciários ou segmentares

Bronquíolos Bronquíolos

Vias aéreas


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Distribuição dos brônquios


Vias aéreas

À medida que se aproxima dos ductos alveolares o epitélio é cada vez menos ciliado.

O epitélio pseudo estratificado da traqueia continua nos brônquios mudando para cilíndrico simples ciliado nos bronquíolos

para cúbico ciliado nos bronquíolos terminais.


Vias aéreas

Brônquíolo


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O muco e os cílios que fazem o revestimento interno das vias aéreas têm por finalidade proteger o aparelho respiratório, constituindo o seu principal mecanismo de defesa, o tapete mucociliar.

Os cílios, através dos seus rápidos batimentos rítmicos, empurram o muco até à boca, onde édeglutido.

Vias aéreas


As secreções da árvore traqueobrônquica são compostas por muco produzido nos brônquios pelas glândulas de secreção mucosa e pelas células calciformes, fluídos da transudação, por saliva, resíduos celulares, enzimas e imunoglobulinas, num volume que varia entre 10 e 100 ml/dia num adulto saudável.

Vias aéreas


Unidades funcionais pulmonares

As unidades respiratórias terminais ou ácinos, consistem nos bronquíolos respiratórios, canais ou ductos alveolares e alvéolos.

Os alvéolos começam por ser dilatações das vias aéreas ao nível dos bronquíolos de menor calibre, aumentando o seu número em cada ramificação.


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Unidades funcionais pulmonares

As paredes dos alvéolos são compostas de células epiteliais, os pneumocitos de tipo I e II.

• Os pneumocitos de tipo I são células grandes e achatadas que formam uma barreira muito fina para as trocas gasosas.• Os pneumocitos tipo II são células mais espessas e dispersas por entre as primeiras e responsáveis pela produção de surfactante.

Nomenclatura e Numeração Internacional dos Segmentos Pulmonares

e Respectivos Brônquios

Nomenclatura e numeraçãointernacional

Lobo SuperiorApical - 1Posterior - 2Anterior - 3Lobo MédioExterno - 4Interno - 5Lobo InferiorApical – 6Basal interno ou Paracardíaco -7Basal anterior -8Basal externo - 9Basal posterior - 10

Pulmão direito


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Lobo SuperiorApical - Posterior – 1+2Anterior - 3LíngulaSuperior - 4Inferior - 5Lobo InferiorApical – 6Basal anterior -8Basal externo - 9Basal posterior - 10

Pulmão esquerdo


Árvore brônquica e seus segmentos



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Respiração


Respiração

É um processo fisiológico vital do qual fazem parte três etapas relacionadas e sincronizadas entre si:

� Ventilação

� Difusão

� Perfusão


Compreende dois momentos:

Inspiração – fenómeno activo em que intervêm forças desenvolvidas pelos músculos respiratórios

Expiração – fenómeno passivo que se baseia na relação elástica toracopulmonar

Respiração


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Principais músculos intervenientes na respiração

Músculos Expiratórios

• Acessórios: Rectos do Abdómen, Grande e Pequeno Oblíquo, Transverso-antagonista do diafragma e Intercostais internos.


Principais músculos intervenientes na respiração

Músculos Inspiratórios

• Principais: Diafragma e Intercostais externos

• Acessórios: Esternocleidomastoideu, Escalenos, Grande e Pequeno Dentado, Grande e Pequeno Peitoral, Espinhais, Trapézio e Rombóides.


Os músculos parasternais e escalenos têm actividade durante a respiração serena.

Durante a respiração intensa, entram em actividade músculos acessórios como os intercostais externos e esternocleidomastoideu.

Respiração


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Ventilação


Ventilação

É o movimento de entrada e saída do ar dos pulmões, funcionando estes como se fossem uma bomba.

O processo da ventilação envolve o sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico, a caixa torácica e os músculos respiratórios.


Ventilação

Os centros respiratórios existentes nos cérebro enviam impulsos aos músculos respiratórios, através das vias centrais e periféricas, desencadeando a sua contracção.

Ao contraírem, os músculos respiratórios geram os diferenciais de pressão necessários à produção do fluxo aéreo.


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Nas vias aéreas de grande calibre o ar inspirado desloca-se num fluxo intenso mas a velocidade do fluxo aéreo diminui na razão do calibre.

Nos alvéolos o ar é transportado por difusão dos gases.

Ventilação


A ventilação pulmonar designa-se por respiração externa enquanto a respiração celular é respiração interna.

Na respiração celular ou interna a passagem dos gases dos capilares tecidulares para as células, e vice versa, faz-se por perfusão.

Ventilação

A passagem dos gases dos alvéolos para os capilares pulmonares e em sentido inverso faz-se por difusão.


Ventilação

A ventilação pulmonar pode ser descrita como o resultado de uma série de fenómenos e interacções complexas com os seguintes componentes:

� Centro respiratório

� Músculos respiratórios

� Caixa torácica

� Abdómen

� Fluxo aéreo

� Ventilação alveolar


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Os mecanismos citados interagem da seguinte forma:

O controlo involuntário e voluntário da respiração activa os músculos respiratórios os quais causam movimento da caixa torácica e do abdómen, resultando num deslocamento do ar para dentro e fora dos pulmões, possibilitando a ventilação alveolar.

Ventilação


O volume alveolar distribui-se pelos pulmões de forma desigual, dirigindo-se a maior parte do fluxo para as bases.

As variações regionais são devidas ao gradiente vertical da pressão pleural e aos efeitos da gravidade sobre o parênquima pulmonar,

na posição erecta há mais alvéolos abertos no vértice que nas bases.

Ventilação


Os alvéolos dos vértices estando parcialmente preenchidos com ar, apresentam menor distensibilidade ou seja menor compliance.

Os alvéolos das bases ficam parcialmente colapsados apresentando assim maior compliance.

Ventilação


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A ventilação segue as vias de menor resistência, fazendo com que a principal fracção do ar inspirado se dirija para as bases, especialmente na posição erecta e com excursão diafragmática normal.

Ventilação

Mecânica Ventilatória

Anatmofisiologia da respiraçãoMecânica Ventilatória

É a relação entre forças e resistências, já que as forças têm de vencer diversas resistências, que se opõem ao fluxo aéreo.

Mecânica Ventilatória


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Na mecânica ventilatória é necessário considerar um sistema motor ou de forças –

músculos respiratórios – que para mobilizar o sistema toracopulmonar, têm de vencer uma série de resistências, correspondente ao trabalho respiratório.


Componentes

Dinâmica Costal


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Anatmofisiologia da respiraçãoDinâmica Costal

Dinâmica Costal

É o movimento das costelas durante a inspiração.


Factores que influenciam a Dinâmica Costal

1 - Inclinação do plano costal em repouso

� Quanto maior for a inclinação do plano costalem repouso, mais eficaz é o movimento inspiratório.

� A horizontalização dos arcos costais origina um bloqueio da parede torácica em posição respiratória.



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2 – Posição corporal

� Em decúbito lateral observa-se um bloqueio na mobilidade costal do hemitóraxapoiado.

� Em posição superfície livre observa-se uma mobilização máxima do hemitórax.




3 – Interdependência costovertebral

� Em presença de uma escoliose, a inspiração do lado convexo faz-se à custa da elevação das costelas superiores e abaixamento das costelas inferiores.

� Do lado côncavo, a expiração faz-se à custa da aproximação das costelas superiores às inferiores.


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Interdependência costo-vertebral


Estas variações da dinâmica costal com as posturas, são utilizadas nas técnicas de Reeducação Respiratória.

Dinâmica Diafragmática


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Anatmofisiologia da respiraçãoDinâmica Diafragmática

Diafragma

É o principal músculo inspiratório. Representa entre 50-70% da actividade muscular respiratória.

� Uma porção periférica muscular em cúpula

Constituído por:

� Uma porção central tendinosa, o centro frénico


Diafragma

� Os feixes musculares periféricos apresentam-se em forma de duas cúpulas voltadas cranialmente.

Constituído por:

� As cúpulas são designadas de direita e esquerda. Anatomicofisiologicamente, a cúpula esquerda está sempre mais baixa que a direita.


Diafragma

� É inervado pelo nervo frénico, originário das raízes espinhais a nível de C3, C4 e C5.

� O centro frénico apresenta-se em forma de trevo, com 55% de fibras musculares tipo I, altamente resistentes à fadiga.

� É responsável por 60-70% das alterações volumétricas pulmonares.


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Diafragma

�A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende da integridade funcional do tórax e abdómen.

� Na respiração em repouso o nível do diafragma move-se cerca de 1cm e, na inspiração forçada, a excursão total pode ser maior que 10 cm.


Diafragma

As fibras musculares da porção periférica dispõem-se paralelamente à face interna das últimas seis costelas na posição de repouso.

A sua contracção aumenta:

� Diâmetro antero-posterior e transversal

� Diâmetro vertical do tórax


Diafragma

Quando se contrai, “puxa” os pulmões para baixo, diminuindo a pressão intrapleural, a pressão intratorácica e a pressão das vias aéreas, o que dá origem à diminuição da pressão necessária ao fluxo inspiratório.

Também aumenta a pressão intrabdominal, “empurrando” a cavidade abdominal para baixo e para a frente.


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Diafragma

1º Tempo – abaixamento do centro frénico com aumento do diâmetro vertical

2º Tempo – o centro frénico apoia-se nas vísceras exigindo boa tonicidade dos músculos abdominais. A contracção das fibras musculares periféricas, associadas ao aumento da pressão abdominal, leva àelevação a afastamento lateral das últimas seis costelas.

A sua contracção pode decompor-se em dois tempos:



Factores que influenciam a Dinâmica Diafragmática

1 – Posição e curvatura do diafragma

� A eficácia do movimento inspiratório é tanto maior quanto mais alta for a sua posição em repouso

� Maior excursão� Desenvolvimento de maior pressão de contracção – Lei de Laplace


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Lei de Laplace – Quanto maior for o raio de curvatura, menor é a pressão gerada para a mesma tensão.

Por ex. a hiperinsuflação pulmonar conduz ao encurtamento dos músculos inspiratórios, ocasionando diminuição da força da sua contracção. O achatamento das cúpulas está associado ao aumento do raio de curvatura.


Centro frénico



Se o diafragma estiver rectificado, a sua contracção desencadeia uma respiração paradoxal onde há retracção inspiratória das costelas inferiores Sinal de Hoover


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2 – Posição Corporal

� Ortostatismo

� Decúbito • O diafragma fica numa posição mais alta pela pressão das vísceras• É máxima nas zonas junto do plano de apoio, originando excursão inspiratória máxima.


Acção dos músculos acessórios na inspiração


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Anatmofisiologia da respiraçãoMúsculos acessórios

� A acção dos músculos acessórios da inspiração (esternocleidomastoideus e escalenos) que intervêem na inspiração forçada

respiração costal superior


assinergismo respiratório com inspiração paradoxal

� A contracção exagerada dos músculos acessórios da inspiração ou � Quando associada a fadiga ou paralisia do diafragma


� A acentuada pressão pleural negativa, provoca aspiração súbita do diafragma, que é acompanhada por uma diminuição da pressão abdominal e consequente retracção da parede.


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Acção dos músculos abdominais

Anatmofisiologia da respiraçãoMúsculos abdominais

� Uma das funções dos músculos abdominais é comprimir o conteúdo abdominal.

� A contracção dos músculos aumenta a pressão intra-abdominal, força o relaxamento do diafragma e a sua elevação.


� Os músculos abdominais são os principais músculos expiratórios, sendo fundamentais para uma tosse eficaz.

� A boa tonicidade dos músculos abdominais é fundamental para assegurar a eficácia do tempo de contracção do diafragma.


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� Desempenham ainda um papel auxiliar na mecânica do diafragma. Pela sua contracção podem restituir a curvatura a um diafragma rectificado e ineficaz.


Alterações da trocas gasosas


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Anatmofisiologia da respiraçãoTrocas gasosas


Têm como principal reflexo a hipoxémia ou diminuição da PaO2.

A causa pode ser hipoventilação alveolar, anomalias de difusão, mas mais vulgarmente, é um desajustamento entre ventilação e perfusão.



A hipoventilação alveolar pode surgir num contexto de patologia pulmonar e neuromuscular graves.

A ventilação num indivíduo com DPOC pode estar cronicamente diminuída por inadequação do estímulo respiratório.

A ventilação num indivíduo com doença neuromuscular pode estar diminuída por fraqueza dos músculos respiratórios e diminuição da compliance pulmonar e parede torácica.



As anomalias de difusão podem surgir pela destruição da superfície alvéolo–capilar (como no caso da DPOC), ou pelo aumento da espessura da zona de difusão, (como acontece na fibrose intersticial).

Não obstante, é necessária a coexistência de múltiplos factores para comprometer as trocas gasosas com base num real defeito de difusão.


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O desajustamento entre ventilação e perfusãodepende da ventilação alveolar, da perfusão do leito capilar pulmonar e da correspondência entre a ventilação e a perfusão.

A distribuição da ventilação e da perfusão não éuniforme em todo o pulmão.



A distribuição da ventilação e da perfusão é mais marcada nas bases, diminuindo para os vértices na posição erecta.

Assim, a relação ventilação/perfusão aumenta das bases para os vértices.

A discrepância mais notória, éem relação à perfusão.



Por outro lado, a distribuição do fluxo vascular pulmonar também é influenciada pela postura.

Na posição erecta a perfusão é maior nas bases uma vez que pela força da gravidade, a pressão hidrostática é maior nas zonas pendentes e de declive.


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Em decúbito lateral, a perfusão do leito capilar émaior na porção inferior do pulmão que estáapoiado.

O aumento da pressão hidrostática distende os vasos, aumentando consequentemente o fluxo sanguíneo.

Avaliação de Enfermagem

A avaliação dos doentes com compromisso pulmonar real ou potencial, implica que se considerem todos os aspectos fisiológicos além de todos os outros externos, de modo a identificar as suas necessidades, em termos de cuidados, aprendizagem e apoio emocional.

Hiperligação de interesse

http://www.geocities.com/fisiologiaplicada/index.html

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