Fístulas nasales de lcr.sellado endoscópico

Beatriz Samaniego Regalado. R4 de ORL del CHUB.Sesión General. Badajoz, 16 de febrero de 2012

CONCEPTO

Entendemos por fístula nasal de LCR una dehiscencia de la duramadre, que pone en comunicación la cavidad craneal con las fosas nasales, dando lugar a una rinolicuorrea.

ETIOLOGÍA

Traumática: fracturas de base de cráneo.

Iatrogénica: postquirúrgicas✓ ORL: tumores, poliposis... ✓ Neuroquirúrgicas

Espontáneas idiopáticas.

LOCALIZACIÓN

Techo etmoidal

Techo y pared lateral seno esfenoidal

Pared posterior frontal

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA: rinolicuorrea, cefaleas, antecedentes de meningitis, traumatismos y cirugía.

ENDOSCÓPICO: salida líquido.

ANÁLISIS DEL LCR: beta-trace, B-2-trasnferrina.

TC: dehiscencia ósea.

RM: descartar encefalocele

TC

RM

T1 T2

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

ORL

RINOLICUORREA

Endoscopia Nasal

B-2-transferrinaBeta-trace

TC RM

Cirugía

tratamiento

Existen múltiples técnicas y abordajes que se han ido desarrollando a la par que la CENS avanzada.

El objetivo con el que surge la reparación mediante CENS de las fístulas:

✓ Evitar complicaciones per se: meningitis

✓ Evitar craneotomía

INJERTO

En la literatura están descritos multitud de injertos: grasa abdominal, mucoperiostio septal, materiales autólogos, musculares y de fascia lata.

Nosotros utilizamos en la mayoría de los casos fascia de temporal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Rasurado de la zona del injerto de fascia temporal.Profilaxis antibiótica con CEFOTAXIMA 2gr iv.Inyección de FLUORESCEÍNA sódica intratecal al 5%. De 0.5 a 1 ml diluidos en 10 ml de LCR.Posición de Trendelenburg 40 minutos.

PREPARACIÓN PREVIA

técnica quirúrgica

1. Adrenalización de la fosa (10 min)

2. Preparación de la zona del injerto y extracción del injerto de fascia de temporal.

INTERVENCIÓN

técnica quirúrgica

3. Exploración de la fosa

4. Identificación del receso frontal y arteria etmoidal anterior.

INTERVENCIÓN

técnica quirúrgica

5. Identificación de la fístula y extirpación de 2-4 mm de mucosa alrededor.

6. Separación de la duramadre del hueso.

INTERVENCIÓN

técnica quirúrgica

8. Colocación del injerto (2-3capas) entre duramadre y hueso

INTERVENCIÓN

9. Colocación de una 2ªcapa (en la fosa apoyada sobre la base del cráneo), extraída del cornete medio o del tabique.

técnica quirúrgica

10. Surgicel

11.Comprobación del sellado (realización de maniobras de valsalva).

12. Taponamiento con balón o merocel 5 días.

13. Despertar sin esfuerzos y evitar ventilación con mascarilla facial.

INTERVENCIÓN

técnica quirúrgica

INTERVENCIÓN

técnica quirúrgica

Dieta rica en fibraInmovilización 3 días con tórax elevadoNo sonarse la narizIrrigación salina suaveCobertura antibiótica con cefotaxima 5 díasHeparina sc el tiempo de inmovilizaciónAnalgesia

POSTOPERATORIO

técnica quirúrgica

Realización de TC a los 2 días

Retirada de taponamiento a los 5 días

Colocación de pomada con terramicina

Evitar ejercicio físico durante 4 semanas

POSTOPERATORIO

DISCUSIÓN

La técnica endoscópica ha demostrado ser una técnica eficaz y segura en el sellado de fístulas de LCR.

En nuestra experiencia no hemos tenido complicaciones importantes, siendo la más frecuente la sinequia nasal.