frontoplastia de miotomías transcutáneas con láser diodo

RCCP Vol. 23 núm. 2Diciembre de 2017

LUIS PAVAJEAU MUÑOZ, MD; NICOLAS PAVAJEAU TURRIAGO, MDFrontoplastia de miotomías transcutáneas con láser diodo

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INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: mayo 2 de 2017.Revisado: septiembre 28 de 2017.

* Miembro de número, SCCP.* * Estudiante de medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

Frontoplastia de miotomías transcutáneas con láser diodoTrans cutaneous frontoplasty with diode láser

(Trabajo ganador del Premio León Hernández en el Concurso Nacional de práctica clínico-quirúrgica delXXXVI Congreso Nacional SCCP, Cartagena 2017)

LUIS PAVAJEAU MUÑOZ, MD*; NICOLAS PAVAJEAU TURRIAGO, MD**

Palabras clave: frontoplastia, mini frontoplastia, frontoplastia mínimamente invasiva, frontoplastia transcutánea con láser, frontoplastia conláser diodo.Key word: frontoplasty, mini frontoplasty, non invasive frontoplasty, trans cutaneous micro frontoplasty, diode láser frontoplasty.

IntroducciónA medida que la población mundial ha venido enveje-

ciendo, todos los tratamientos y los procedimientos quebuscan el rejuvenecimiento facial van en aumento. Las arru-gas de frente y entrecejo dan un aspecto envejecido a lacara, incluso en pacientes de 30 a 40 años. Los cambiosde esta región se presentan más precozmente que el enve-jecimiento del cuello y la mejilla. La búsqueda de trata-

mientos para el envejecimiento de la región frontal y glabelarya es frecuente, aun en pacientes jóvenes, y la aplicaciónde toxina botulínica es muy frecuente. Las arrugas fronta-les y glabelares se profundizan con el paso de los años sino reciben tratamiento y se podría describir como rítidesprogresiva. A medida que esta rítides se profundiza, sehace más difícil de corregir. Su prevención y tratamiento,disminuye el daño de la piel a largo plazo.

ResumenEl láser diodo tiene múltiples aplicaciones en medicina para lesio-nes vasculares, liposucción y depilación. Se presenta una técnica defrontoplastia con miotomías transcutáneas de los músculoscorrugador, prócerus y frontal. Se realizó una fase experimental encabezas de cerdo para calibrar la potencia ideal en watts. Poste-riormente se efectuaron miotomías en prócerus obtenido de gibasosteocartilaginosas retiradas durante rinoplastias y en músculoorbicular obtenidos de la piel y músculo retirados en blefaroplastias.Se encontró que la potencia de corte en músculo humano es de 8 a 10watts. Se realizaron miotomías transcutáneas a 20 pacientes, conedades entre los 43 y 65 años. 14 pacientes de sexo femenino y 6 desexo masculino, de los cuales, 4 con anestesia local y 16 con aneste-sia general combinados con blefaro y ritidoplastia. El seguimientofue en promedio de 36 meses. Los resultados demuestran que lamiotomía transcutánea es un procedimiento mínimamente invasivocon un resultado altamente satisfactorio disminuyendo las arrugasfrontales y glabelares. 40% de los pacientes recuperan parcialmen-te la actividad muscular a los 2 años para el procerus y 10% en elfrontal. La frontoplastia transcutánea con láser es una alternativapara otros tipos de frontoplastia y es más duradera que la toxinabotulínica para rítides fronto glabelares.

AbstractDiode Laser has several medical uses, like spider veins, liposuctionand hair removal. This study presents a frontoplasty with transdermalmyotomy of the frontalis and corrugator muscles. an experimentalphase was performed on pig cadavers to find the ideal strength inwatts to produce a myotomy. Then authors used orbicularis muscleremoved during blepharoplasty and procerus muscle removed duringrhinoplasty bony hump removal. It was found that myotomy in humanfacial muscles is from 8 to 10 watts. Transcutaneous diode Lasermiotomies were performed on 20 patients ages 43 to 65. 14 females6 male patients. 4 were performed under local anesthesia and 16under general anesthesia. Follow up has been 36 months in averageand up to 4 years. Results demonstrate that transdermal myotomiesof the frontalis and procerus muscles is a simple noninvasiveprocedure that diminishes wrinkles of the frown and frontal lines.Patients recuperate partial activity of the procerus muscle in 40% intwo years and 10 % recuperate in the frontalis muscle. This type ofminimally invasive frontoplasty may be an alternative toopen,endoscopic and transpalpebral frontoplasty, with results thatare longer than Botulinum Toxin.



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La técnica de frontoplastia es un procedimiento des-crito hace más de 40 años. Las cicatrices de lafrontoplastia coronal produjeron en muchos pacientes zo-nas alopécicas visibles y la cicatriz resultante se conocíaentre ellos como la “diadema”, razón por la cual estacirugía fue dando el espacio a las técnicas endoscópicas.Aunque la cicatriz de la frontoplastia endoscópica es me-nor, en muchos casos también quedan cicatrices visiblesque resultan muy molestas para los pacientes. Además,para esta, se requiere entrenamiento en endoscopia, conuna curva de aprendizaje y una dificultad alta comotambiénla necesidad de equipos de óptica y video muycostosos. La toxina botulínica apareció posteriormentecomo alternativa y por eso muchos cirujanos, hoy en díapractican rejuvenecimiento quirúrgico de mejillas, cuelloy un manejo con toxina botulínica para el tercio superiorde la cara. Esta ha demostrado muy buenos resultadospero tiene el inconveniente de su costo y la corta dura-ción del efecto.1-6

El concepto de la frontoplastia transcutánea conmiotomías, se desarrolla a partir de la idea de disminuirla acción de los músculos de la región frontal glabelar,seccionándolos en varias porciones, mediante miotomíasrealizadas de forma transdérmica. Las miotomías debe-rían ser practicadas en el músculo frontal con elcorrugador, procerus y depressor supracili, para dismi-nuir su función, a través de micro incisiones utilizando unláser, por ser el elemento de corte más pequeño que sepuede introducir en la piel sin dejar cicatriz, ya que lafibra óptica del láser y la cánula en la que va montada lafibra óptica, caben por un orificio de menos de 1 mm.

El láser diodo utiliza un rayo de luz generado por undiodo que es un material eléctrico llamado semiconductor.Sus aplicaciones son múltiples y muy conocidas en elcampo no médico por su bajo costo: punteros láser,impresoras láser, grabadores y reproductores de CD,DVD, Blu-Rays, y como energía de bombeo de muchosláseres de estado sólido.

En el campo de la medicina el láser diodo es unode los más usados por ser también muy económico,muy confiable y porque no requiere de partesdesechables o los llamados consumibles.

El láser diodo emite en un espectro en el cual elcromóforo o color de máxima potencia es el rojo. Poreso, es muy útil en lesiones de color rojo o vasculari-zadas y también de colores oscuros. Sus aplicaciones

médicas principalmente han sido en lesiones dérmicastal como para la cauterización de telangiectásias y parael tratamiento del rinofima y rosácea. En Cirugía plásti-ca se utiliza en liposucción asistida por láser. Otra fre-cuente es la de la ablación endovascular de la venasafena, procedimiento mínimamente invasivo que evitala safenectomía. También el láser diodo es muy utilizadopara depilación.7-9

El láser utilizado en este estudio tiene una longitud deonda de 810 nm y una potencia de 0 a 30 Watts.

Puntos destacados de la anatomía frontoglabelarEn esta zona interciliar, donde se generan las arru-

gas glabelares, se encuentra un paquete de músculosque se mezclan y anclan unos con otros. el músculocorrugador superciliar, el depresor supraciliar, elprócerus y el orbicular de los ojos están inervados enla parte motora, por la rama temporal y la ramacigomática del nervio facial (Figura 1). El músculocorrugador, cuyas fibras transcurren transversalmente,es el más importante, más potente y grueso de la zona.Tiene doble inervación, pues recibe ramas del nerviofacial temporal por arriba de la órbita y del mismo ner-vio pero de la rama cigomática, por la parte inferior dela órbita, por lo cual se encuentra doblemente inervado,desde el punto de vista motor. El corrugador se originaen fibras laterales en el arco superciliar y se inserta medialy superficialmente en la piel de la región interciliarinteridigitándose con el músculo orbicular y frontal. Eldepressor supracili y el procerus se interdigitan allí con elcorrugador. De esta forma ambos músculos son difícilesde diferenciar en esta zona al encontrarse íntimamente

Figura 1. Musculatura de la región fronto glabelar. Los músculos procerus depresorsupra cili y corrugador forman un paquete muscular indiferenciable como se observaal lado derecho (Figura digital realizada por el Dr. Luis Pavajeau).



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interdigitados. El procerus se inserta en la parte óseadel dorso nasal. Por eso fue usado en este estudio paradeterminar la potencia del láser, cuando se retiren lasgibas osteocartilaginosas en rinoplastia.

El antagonista de estos músculos es el músculo fron-tal pues es el único elevador de las cejas. Este se originade la galea epicraneana superiormente hasta insertarseinterdigitándose con el orbicular inferiormente.

La inervación sensitiva de la zona frontoglabelar estádada por dos nervios que son particularmente impor-tantes: El nervio supraorbitario, el cual emerge de laórbita por la escotadura supraorbitaria, fácilmente pal-pable en el borde de la órbita y es el punto clave parala marcación del paciente. El nervio supraorbitario as-ciende vertical y luego se divide en una rama superficialy una rama profunda. La rama superficial inerva la frentehasta 2 cm más superior de la línea de implantaciónpilosa y la rama profunda inerva el cuero cabelludo hastaaproximadamente la ubicación del vertex. Su recorridoes más lateral y más profundo que el de la rama super-ficial11 (Figura 2).

Figura 2. Inervación motora dada por las ramas zigomático temporal y zigomáticafacial del nervio facial. Obsérvese que el corrugador recibe doble inervación motora.La inervación sensitiva dada por el nervio supratroclear y el nervio supraorbitario.Figura digital realizada por el Dr. Luis Pavajeau.

humano, con el fin de observar si con este tipo de láserse podría realizar una miotomía y determinar la potenciamínima en watts a la que se produce el corte de la fibramuscular.

Por las limitaciones en Colombia en el Instituto deMedicina Legal, y dada la dificultad para obtener un ca-dáver humano fresco para estudios de este tipo hoy enColombia, se realizó una segunda fase en músculos fa-ciales frescos, tomados durante cirugía, para determinarla potencia en watts en la que se realiza el corte muscu-lar. En este caso se utilizó procerus adherido a la gibaosteocartilaginosa y músculo orbicular de los párpados,obtenido en blefaroplastias.

Finalmente se realizó la tercera fase o fase clínica conpacientes que consultaron para rejuvenecimiento facial,practicándoseles blefaroplastia y ritidoplastia.

1º Fase Desarrollo de la técnica de miotomía en modelo ani-

mal en cabeza de cerdosSe inició el estudio con una fase experimental en 3

cerdos recientemente sacrificados, especímenes que eranpara alimentación humana, de los cuales solo se obtuvola cabeza para los fines académicos del presente estu-dio. El propósito de esta fase era observar la anatomíade la musculatura facial del cerdo y calibrar en ella lapotencia más baja en watts del láser con la cual se logra-ría una miotomía.

Para las miotomías se usó un láser tipo diodo de lon-gitud de onda de 810 nm y una potencia de 0 a 30 wattsde referencia Lumiia Sonobeam.12,13

En primer lugar, se hizo disección, removiendo la pielde la región fronto nasal del cerdo exponiendo los mús-culos faciales. Se descubrió que el músculo frontal seencuentra presente en los cerdos y tiene un espesor ma-yor al del humano el cual es de aproximadamente 3 a 4mm (Figura 3).

En el músculo frontal del cerdo se observa como selogra la miotomía con una potencia de 14 Watts (Figuras4 y 5).

El músculo corrugador ubicado anatómicamente en lamisma posición del humano, también se encuentra pre-sente en el cerdo, como se puede observar en la figura 6.En los 3 animales disecados se encontró que el grosor essimilar al del músculo corrugador humano, aunque el colorde la fibra muscular un poco más blanca (Figura 6).

El Nervio supratroclear emerge de la órbita, general-mente 1 cm medial a la escotadura. Es decir, casi siem-pre se encuentra 1 cm medial al nervio supraorbitario,para luego dividirse en 4 a 6 ramas que atraviesan elmúsculo corrugador o pasan superficialmente a este parainervar la frente en su región central.

Materiales y métodosEl presente estudio se desarrolló. Una fase en anima-

les, utilizando cabezas de cerdo utilizado para consumo



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Figura 4. Laceado de las fibras del frontal en el cerdo.

Figura 5. Demostración de la miotomía del músculo frontal del cerdo.

Figura 6. Inicio de zona de corte sobre el músculo corrugador.

Figura 7. Se muestran tres miotomías sobre el músculo corrugador del cerdo.

Se inició el laseado con una potencia de 30 watts,que es la que se utiliza usualmente en liposucción, la cualproducía una gran liberación de energía. Se disminuyógradualmente y se encontró que la potencia con la que

Figura 3. Desepitelizando la región nasal y frontal del lado derecho de la cabeza decerdo.

ya no se produce el corte muscular está por debajo de12 watts. Finalmente se realizaron las miotomías con unapotencia de 14 watts (Figuras 6 y 7).

Como observación se encontró que la musculaturadel cerdo tiene un color un poco más blanco que la mus-culatura humana tal como se evidencia en las figuras 6 y7, y se cree que es una de las razones para que se re-quiera mayor potencia para la miotomía que en humano.También podría influir la refrigeración y la temperaturadel espécimen para evitar su descomposición.

Se aplicó el láser a la grasa subdérmica donde seobservó que ya no se produce corte, posiblemente por-que la potencia requerida para quemar la grasa



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Figura 8. Aplicación transcutánea del láser diodo al músculo frontal del cerdo.

subdérmica como se aplica en liposucción, es de casiel doble (30 watts). Al ser aplicado sobre el hueso,dado que el color blanco del hueso no es el cromóforodel láser diodo, no se produce tampoco ningún efectocon esta potencia. Con 14 watts sin embargo, si sepuede cortar el músculo. Como el cromóforo de esteláser diodo es el color rojo, es muy probable que enuna zona altamente vascularizada y con un color rojo elláser actúa mejor. Por lo tanto, lo que se esperaría enhumanos es que se requiere una potencia en wattsmenor a 12.

Se procedió luego a practicar las miotomías de formatranscutánea en la mitad contralateral de la cabeza delcerdo (Figura 8).

Inmediatamente realizad o este procedimiento en elmúsculo frontal contralateral en la cabeza del cerdo, sedisecó, se retiró la piel y se buscó el trayecto de lamiotomías, pudiéndose documentar con video y foto-grafía. No se presentaron daños secundarios, como efec-tos en el hueso, grasa subdérmica o la dermis (Figura 9).

2º FaseCalibración del láser diodo para aplicación en mus-

culatura facial humana utilizando músculo orbicular yprocerus.

Dada la dificultad actual para la consecución de cadáve-res en Colombia, se decidió implementar un modelo en mús-culo orbicularis fresco tomado de los colgajos dermomusculares retirados durante blefaroplastias y de músculoprocerus retirado de rinoplastias, obtenido durante la ex-tracción de la giba osteocartilaginosa (Figura 10). Las ex-tracciones y uso de los tejidos fueron autorizados por lospacientes, teniendo en cuenta que son tejidos que se reti-ran durante la cirugía y normalmente son desechados.

Se usó el láser diodo iniciando a la potencia de 14watts que fue la que se encontró útil en el cerdo parahacer la miotomía y se pudo descubrir que se requiereuna potencia muchísimo menor que en la de los cerdos.

Para obtener una miotomía en músculos humanosse encontró como ideal una potencia de 8 a 10 watts(Figuras 11,12,13).



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Figura 10. Giba osteocartilaginosa tomada de una rinoplastia.

Figura 11. Inicio de la miotomía con el Láser diodo.

Figura 12. Inicio del laceado sobre el músculo procerus.

Figura 13. Demostración de la miotomías en el músculo procerus.

Figura 9. Disección de la zona a la que se le aplicó el láser transcutáneo. Se retiróla piel y se disecó con tijera el trayecto de la miotomía. Obsérvese la zona demúsculo seccionada por el láser.

Fase 3Aplicación del láser diodo transcutáneo en pacientes:

1. Marcación del pacientePara identificar la zona de las miotomías del músculo

procerus, se identifica la escotadura de la órbita donde



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sale el nervio supraorbitario, la cual es siempre palpableen la piel delgada del párpado superior, ejerciendo sua-ve presión con el dedo pulgar de abajo hacia arriba conun movimiento suave de desplazamiento del pulgar y sehace una línea para identificarla y no hacer uso del láseren esa zona. Luego otra línea de 1 cm medial al punto desalida del supraorbitario, para identificar la salida delnervio supratroclear, el cual siempre se encuentra entre8 mm y 1 cm medial al supraorbitario. Posteriormente semarcan con puntos los lugares de incisión de las miotomíasde la siguiente manera: 2 mediales al nervio supratroclear,1 solo punto en la zona entre los 2 nervios y 1 punto o 2de abordaje laterales al nervio supraorbitario (Figura 14).

Figura 15. Marcación con puntos los sitios de incisión entre los nervios supraorbitarioy supratroclear y los que corresponden a las incisiones del músculo frontal a cadalado. Nótese que tienen diferente altura a cada lado.

Figura 14. Marcación con líneas la zona de salida de los nervios supraorbitario ysupratroclear.

Para el músculo frontal se protocolizó la siguiente mar-cación: se trazó una vertical en la frente de 5 mm medialal punto de marcación que corresponde al nerviosupratroclear en ambos lados. De esta forma se generauna zona de músculo frontal segura a la cual se le van apracticar 6 miotomías. Tres en el lado izquierdo y tres enel derecho, intercaladas en altura a cada lado de modoque las miotomías derechas e izquierdas no coincidan(Figura 15).

Una vez terminada la marcación y teniendo en cuentaque la fibra y la cánula del láser diodo tienen solo 1 mmde diámetro se hacen las incisiones en la piel con un jelco14 (Figura 16).

El jelco puede incidir la piel en forma horizontal overtical. Pero es muy importante que este al incidir la piel

Figura 16. Incisiones con el jelco en las zonas descritas.

tenga una dirección que siga las rítides. Es decir, la pun-ción del jelco es horizontal en la frente (Figura 17 y 18).En la región de la cabeza del procerus la incisión deljelco es vertical y oblicua. En la zona de la ceja, es dia-gonal siguiendo prácticamente la implantación de losfolículos de la ceja para que la cicatriz de esta forma seatotalmente invisible como se puede evidenciar en los re-sultados.

Con esta técnica se realizaron miotomías transcutáneasa 20 pacientes, entre los 43 y 65 años, 14 de sexo feme-nino y 6 de sexo masculino. Se les explicó la naturalezade la cirugía, sus ventajas y sus posibles complicaciones(como anestesia parcial de la zona frontal intervenida).Todos los pacientes aceptaron firmando su consentimientoinformado.



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Figura 19. Se ilustran las miotomías del paquete glabelar y del músculo frontal.Figura realizada por el Dr. Luis Pavajeau.

Se realizaron 4 procedimientos con anestesia local,en los cuales no se efectuó ningún otro procedimiento y16 durante ritidoplastia acompañados de ritidoplastia demejillas, cuello y blefaroplastia. El paciente más antiguoy con más seguimiento ha sido de 4 años.

Durante el laseado se recomienda la aplicación dehielo y compresas frías alternado con cada miotomía paradisminuir el efecto térmico en los tejidos.

Los resultados muestran que la miomectomíatranscutánea es un procedimiento no invasivo con un re-sultado altamente satisfactorio disminuyendo las arrugasde entrecejo y región frontal a mediano plazo.

Se observó que el 40% de los pacientes recuperaronde forma parcial la actividad muscular del corrugador alos 2 años, porque las miotomías posiblemente fueronmás efectivas. En cambio el músculo frontal quizás porser más delgado que el corrugador, se encontró que soloel 10% de los pacientes recuperaron la actividad motoraa los 2 años.

Durante el posoperatorio se produce edema impor-tante de la región fronto glabelar, que es similar al decualquier frontoplastia endoscópica o coronal. Duranteel posoperatorio se colocó un vendaje elástico compre-sivo y se dejó un jelco 16, en la región del nasion paradrenaje de líquido por la posibilidad de un seroma.

Se ilustra en la figura 19 las incisiones en el frontal las5 a 6 incisiones para el corrugador y procerus.

ResultadosSe ha hecho seguimiento con videos antes y después

de la cirugía con el fin de evaluar los efectos que se pue-dan presentar.

Figuras 17 y 18. Movimiento de la cánula para la miomectomía del corrugador derecho del paciente.

Los controles a los 6 meses demuestran una activi-dad nula del músculo frontal y procerus y recuperaciónde la actividad de ambos músculos en 0 de los 20pacientes.

A los 12 meses la actividad de este se ha recuperadoparcialmente en 1 de 20 pacientes y la del procerus ycorrugador en 3 de 20 pacientes.

A los 24 meses se observa recuperación del frontalen 2 de 20 pacientes y la del corrugador tiene una recu-peración parcial de la actividad muscular en 4 de 20pacientes.

Se puede ver el resultado de algunos pacientes en lasFiguras 20 a 25.

Se evaluó la sensibilidad de la región frontal y solo 1de los 20 pacientes reportó pérdida de la sensibilidad enla región derecha, pero con el tiempo fue recuperándosehasta el 100%.



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Figura 20. Paciente de 65 años. Antes y después de 18 meses. Obsérvese recuperación parcial del corrugador Izquierdo y recuperación parcial del frontal.

Figura 21. Paciente de 43 años antes y 18 meses después. Corrugador sin ninguna actividad y Frontal sin ninguna actividad muscular.



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Figura 23. Paciente 53 años Antes y después de 24 meses. Observe debajo actividad moderada del músculo corrugador arriba a la derecha y ninguna actividad delmúsculo frontal en la región central.

Figura 22. Paciente de 53 años antes y 24 meses después. Obsérvese recuperación moderada del músculo corrugador arriba a la derecha.



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Figura 24. Pacientes de 54 años, 8 meses después de frontoplastia.

Figura 25. Paciente de 59 años, 12 meses después de cirugía. Obsérvese moderada recuperación del corrugador. Simultáneamente sele realizó ritidoplastia y blefaroplastia.



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Las cicatrices, producto de las incisiones con el jelco14 para la ejecución de las miotomías, tanto delcorrugador como del frontal, realizadas con este y con latécnica descrita, desaparecieron totalmente en todos lospacientes.

DiscusiónLos resultados demuestran que las miotomías

transcutáneas del frontal fueron efectivas en el 90% depacientes a los 36 meses. El efecto es mayor en el múscu-lo frontal, probablemente porque este es más delgado y lamiotomía seguramente no es parcial sino total. Este mús-culo en el humano tiene entre 1 y 2 ms.

Por el contrario, el procerus es un músculo de la ex-presión facial mucho más desarrollado que el frontal y suespesor puede variar en humanos de 2 a 4 ms. En laaplicación de la toxina botulínica también es muy fre-cuente observar rápida recuperación del músculocorrugador en muchos pacientes. Recordemos que estemúsculo además tiene la característica de tener dobleinervación motora.

A los 36 meses, el 25% de los pacientes recuperó par-te de la función del mismo. Sin embargo, como se puedeobservar en la figura y como resulta lógico después dehaber sido seccionado en varias partes, tiene una funciónmenor que la que tenía el paciente antes de cirugía.

Se cree que por más cuidadosa que sea la forma derealizar la miotomía del corrugador, dada la cercanía delos nervios sensitivos supratroclear y supraorbitario, es-tas sean parciales o no, se presenta, cicatrización del mús-culo y reinervación del mismo con el tiempo. Los procesosde cicatrización del mismo podrían hacer que los múscu-los parcialmente miotomizados formen tejidos de repa-ración y finalmente en algunos pacientes se presenterecuperación parcial de la función motora.

También se piensa que la aplicación de toxinabotulínica sea un excelente complemento para este pro-cedimiento, aplicada como complemento en elcorrugador que ya está debilitado con la miotomía, evi-tando su recuperación. Se podrían obtenerse resulta-dos con una mayor duración lo que será motivo de unestudio posterior.

Este procedimiento micro invasivo y de baja morbilidadresulta una alternativa muy útil para las operaciones derejuvenecimiento facial puesto que no deja ninguna cica-triz, se puede realizar con anestesia local o general y las

complicaciones son mínimas. La curva de aprendizaje essencilla y el diodo láser es económico y no tieneconsumibles.

Las micro cicatrices producidas con el jelco, son unaexcelente alternativa quirúrgica no descrita antes en la lite-ratura con la cual se da un paso hacia la “cirugíamicroinvasiva”, puesto que aquí no se genera ningún tipode cicatriz y se pueden realizar cortes musculares que po-drían ser útiles y aplicables en el platisma o en las rítidesperiorales. Con la frontoplastia transcutánea con mioto-mías láser se evitaría la frontoplastia abierta, la frontoplastiaendoscópica y puede ser una alternativa quirúrgica muchomás duradera que la toxina botulínica. Por los resultadosobtenidos, se considera que es una buena alternativa paralos cirujanos plásticos no entrenados en cirugía endoscópicay aun en aquellos que la hacen puesto que evita las cicatri-ces que se generan en el cuero cabelludo.

El procedimiento es mucho más rápido que unafrontoplastia endoscópica pues en promedio toma me-nos de 20 min.

La presencia de líquido en la zona tratada es frecuenteen las aplicaciones de láser, especialmente en liposucciónláser. Por esta razón se recomienda utilizar un jelco comodren en la región del nasión y compresión permanentedurante una semana con un vendaje elástico.

Los resultados, además son altamente deseables des-de el punto de vista de la apariencia de esta zona frontoglabelar, puesto que la miotomías no retiran el músculo,sino que lo seccionan y el músculo cicatrizado actúacomo un relleno biológico, pero sin actividad muscular.Esto evita el aspecto totalmente artificial y operado depiel delgada atrófica que se observa en algunas fronto-plástias endoscópicas.

ConclusiónLa frontoplastia es uno de los procedimientos más so-

licitados por los pacientes para rejuvenecimiento facial.La frontoplastia ha evolucionado de las grandes inci-

siones coronales con cicatrices devastadoras, a las ciru-gías endoscópicas que también dejan algunas secuelas ycicatrices en el cuero cabelludo y adicionalmente son pro-cedimientos que retiran gran parte de la masa musculardel frontal y del procerus dando una apariencia diferentea la zona tratada.

La frontoplastia con acceso transpalpebral se limita ala zona de los músculos procerus y corrugador, pero no



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Datos de contacto del autorLuis Pavajeau Muñoz, MDCorreo electrónico: [email protected]

es un abordaje para las rítides producidas por el múscu-lo frontal. Este procedimiento tiene un posoperatorio conmucho edema palpebral y los nervios en este abordaje,al igual que en todos los procedimientos endoscópicos,deben ser también cuidadosamente identificados.

La llegada de la toxina botulínica ha disminuido la can-tidad de procedimientos de frontoplastia. Pero su efectoes temporal y dependiente de la actividad muscular decada paciente, del número de aplicaciones y otros facto-res que hace que los resultados se hagan impredecibles.Todos los cirujanos plásticos hemos tenido pacientes alos que la aplicación de la toxina botulínica de segunda otercera vez, ya no les hace efecto y las miotomíastranscutáneas para el corrugador resistente al botox, esuna excelente alternativa para esos casos.

La utilización del diodo láser para La frontoplastiano ha sido descrita previamente en la literatura. Este pro-cedimiento transcutáneo puede ser considerado microinvasivo, puesto que las incisiones prácticamente no de-jan ningún tipo de cicatriz como quedó demostrado. Estorepresenta una gran ventaja sobre la frontoplastia abier-ta o coronal y la endoscópica.

Lógicamente, al ser un procedimiento cerrado, sedebe identificar bien la salida de los nervios supratrocleary supraorbitario, lo cual no resulta complicado para uncirujano plástico entrenado, que esté acostumbrado a laanatomía de esta zona.

Los resultados y el seguimiento a casi 4 años de algu-nos casos demuestran que la miotomía frontal es alta-mente efectiva y que aunque existe alguna recuperacióndel corrugador su actividad, su fuerza está disminuidacuando se compara con la inicial.

Los pacientes podrían beneficiarse de la combina-ción de láser y toxina botulínica posoperatoria para ge-nerar una mayor atrofia muscular lo que puede resultarmuy interesante. Se espera en estos casos combinados,un efecto potenciado y aún más prolongado, y una posi-ble atrofia muscular causada por la miotomías y por elefecto simultáneo de la toxina botulínica.

Se considera que la frontoplastia transcutáneas conmiotomías asistida con láser es una excelente alternativacon resultados inmediatos y de una excelente duración a

mediano plazo. La curva de aprendizaje es muy adecua-da y los resultados son predecibles. Finalmente se pien-sa que la cicatriz que es el tema más valorado por elpaciente, es prácticamente cero.

Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de

interés para este estudio.

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frontoplastia de miotomías transcutáneas con láser diodo

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