Friese Plath Briese (Hrsg.) Frühgeburt und Frühgeborenes

Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH

K.Friese C.Plath V.Briese (Hrsg.)

Frühgeburt und Frühgeborenes Eine interdisziplinäre Aufgabe

Mit 67 Abbildungen und 56 Tabellen

Springer

Prof. Dr. med. Klaus Friese Frauenklinik, Universität Rostock Doberaner Straße 142 18057 Rostock

Prof. Dr. med. Christian Plath Kinder- und Jugendklinik, Universität Rostock Rembrandtstraße 16/17 18057 Rostock

Prof. Dr. med. Volker Briese Frauenklinik, Universität Rostock Doberaner Straße 142 18057 Rostock

ISBN 978-3-642-63046-0

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Frühgeburt und Frühgeborenes: eine interdisziplinäre Aufgabe / Hrsg.: Klaus Friese ... - Berlin ; Heidelberg ; New York; Barcelona ; Hongkong ; London ; Mailand ; Paris ; Singapur ; Tokio : Springer, 2000 ISBN 978-3-642-63046-0 ISBN 978-3-642-57222-7 (eBook) DOI 10.1007/978-3-642-57222-7

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2000 Softcover reprint of the hardcover 1st edition 2000

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Einbandgestaltung: de'blik, Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier SPIN: 10663834 22/3135 OP-5 4 3 2 1 0

Die nun 10 Jahre zuruckliegende deutsche Vereinigung hat dieses Buch von Autoren aus Ost und West erst moglich gemacht.

Vorwort

Die Entstehung des individuellen menschlichen Lebens, die intrauterine Entwick­lung der Frucht und das Heranwachsen des Kindes bis zu dessen Vollendung stellen einen in sich geschlossenen, immer wieder neu beginnenden Zyklus dar. In dies en Zyklen verflechten sich biologische, soziale und philosophische Kategorien auf das Engste.

In ihrer Vollkommenheit stellt die Natur fUr die Bewahrung und den Schutz des Lebens nur komplexe Aufgaben, und sie fragt auch nicht, ob alle erforderlichen Losun­gen bereits verfUgbar sind.

So bestand neben aller Unvollkommenheit des Wissens uber die normale Entwick­lung des Menschens in seinen fruhen Phasen auch immer die Herausforderung, zu fruh geborenen Kindern zu ihrem Recht auf Leben, zu ihrer Wurde und zu einer Entwicklung zu verhelfen, die ihre besten biologischen und sozialen Chancen in sich vereint und verwirklichen hilft.

Die Verantwortung fur das Leben des zu fruh geborenen Kindes l1iGt Eltern, Mediziner, Naturwissenschaftler und eine interessierte Offentlichkeit zueinanderfin­den, urn gemeinsam nach plausiblen Antworten auf die vielen Fragen zu such en.

Die Eltern ringen urn das von ihnen begrundete Leben. Sie muss en die vorzeitige Geburt ihres Kindes mit allen ihren Folgen begreifen und annehmen.

Die bei drohender Fruhgeburt hinzugezogenen Geburtshelfer und Hebammen sind die ersten Vertreter einer medizinischen Fachdisziplin, die, ein Sonderfall in der medi­zinischen Wissenschaft, zwei Individuen gleichzeitig verpflichtet sind, der Mutter und ihrem ungeborenen Kind.

Diesen steht ein Kinderarzt zur Seite, der das Fruhgeborene nicht nur in Empfang nimmt und speziell behandelt, sondern schon pranatal gemeinsam mit dem Geburts­heIfer aIle erforderlichen Vorbereitungen trifft, die einen moglichst schonungsvollen Ubergang des Kindes yom intrauterinen zum extrauterinen Leben garantieren.

Die Bundelung von Erfahrungen und Wissen uber die Pravention und Behandlung der Fruhgeburt sowie die umfassende Betreuung und Forderung von Fruhgeborenen in Perinatalzentren schufen zunehmend die Voraussetzungen fUr gute Lebenschancen auch fUr die kleinsten und unreifsten Fruhgeborenen.

Die Interdisziplinaritat und die Praxisnahe der in der perinatologischen und neo­natologischen Forschung zusammenarbeitenden Forschungsgruppen boten die Ge­wahr, daG die neuesten Erkenntnisse nach sorgfaltiger Prufung der am Krankenbett gestellten Fragen unverzuglich fur die Behandlung von Fruhgeburt und Fruhgebo­renen anwendbar gemacht werden konnten.

VIII Vorwort

Die bisher erzielten Erfolge pragten sicherlich eines der Kapitel der Erfolgsge­schichte der modernen Medizin.

Andererseits ist der kumulierende Erkenntnisgewinn untrennbar mit der standigen Herausforderung verkniipft, den aktuellen Wissensstand zur Friihgeburt und des Friihgeborenen noch umfassender und fachlich iibergreifender zu iiberpriifen.

Diese Fragestellungen beriihren grundsatzliche Probleme des Lebens, wie die Rei­fung zum biologisch eigenstandigen Leben und konnen daher nicht nur aus medizi­nisch-biologischer Sicht beantwortet werden, sondern erfordern auch philosophisch­ethische, soziale und rechtliche Betrachtungen.

Die Beschaftigung mit der Problematik von Friihgeburten und Friihgeborenen gilt einem vergleichsweise kleinen Anteil der Population, dessen Morbiditat und Morta­litat jedoch in den entwickelten Landern in zwischen mehr als 70 % der perinatalen und neonatalen Morbiditat und Mortalitat ausmachen.

Bei allen Erfolgen in der Versorgung des Friihgeborenen, z. B. durch prapartale Applikation von Kortikosteroiden, postnatale Surfactantgaben und neue Beatmungs­techniken mu~ jedoch festgestellt werden, da~ die Rate der Friihgeborenen nicht zu­riickgegangen ist.

Obwohl unterschiedliche Formen der Tokolyse von seiten der Stoffklasse wie auch der Therapiedauer angewandt wurden und werden, konnte die Friihgeburtenfrequenz nicht wirklich reduziert werden.

Aus dies em Grund sind sicher neue Therapieansatze vonnoten, und es mu~ be­wiesen werden, ob diese, namlich die Pravention vor der Infektion, die Anzahl der Friihgeburten verringern kann.

Die Rate der Friihgeborenen wird, der Auflistung des Statistischen Bundesamtes folgend, seit 1980 mit 5,5 - 5,8 % beziffert.

Inzwischen verfiigen wir tiber valide neueste Informationen zur Rate der Frtih­geborenen und zur Verteilung der Geburtsgewichte bei sehr unreifen Kindern.

Nach einer Mitteilung von Voigt (1999) wurden in der Bundesrepublik Deutschland in den Jahren 1995, 1996 und 1997 bei einer mittleren Gesamtzahl Neugeborener von 612798 im jahrlichen Mittel 43052 Kinder vor Vollendung einer Tragzeit von 37 Wochen geboren. Das entspricht einer Friihgeborenenrate von 7,03%.

Von dies en Friihgeborenen wiesen nur 51 % ein Geburtsgewicht unter 2500 g auf, wah rend 49 % die Gewichtsmarke von 2500 g erreichten bzw. iiberschritten.

Die mittlere Rate der Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 2500 g be­statigt in dieser jiingsten Erhebung mit 5,3 % bisher bekannte Werte.

Das Nichterreichen eines Geburtsgewichtes von 2500 g, das friiher allgemein und auch jetzt noch teilweise in staatlichen Statistiken als Kriterium der Friihgeburtlich­keit verwendet wurde und wird, erfa~t somit nur die Halfte der Zielpopulation.

Nach dies em Vorgehen bleibt nahezu die Halfte aller Friihgeborenen in den staat­lichen Statistiken und dadurch moglicherweise auch in medizinischen Aufwendungen und strukturellen Uberlegungen unberiicksichtigt.

10- 15 % aller sehr kleinen Friihgeborenen iiberleben heute noch urn den Preis z. T. schwerer Behinderungen. Man mu~ insbesondere bei extrem unreifen Friihgeborenen nach einer Tragzeit unter 25 Schwangerschaftswochen (SSW) mit einer besonders schlechten Entwicklungsprognose rechnen. So fan den sich bei schadelsonographi­schen Verlaufsuntersuchungen iiberlebender Friihgeborener mit einem Gestations-

Vorwort IX

alter von 23, 24 und 25 SSW in 98, 75 und 31 % deutlich auffallige Befunde. Bei 50 - 60 % dieser Kinder ergaben sich ftir die weitere Entwicklung schwere Handicaps (Allen u. Bottig 1991; Allen et al. 1993; Johnson et al. 1993; Whyte et al. 1993).

Eine Analyse aus Graz ergab ftir Kinder mit einem Gestationsalter zwischen 24 und 27 SSW in 25 % und mit einem Geburtsgewicht zwischen 500 und 1000 g in 22 % der Falle schwere Handicaps (Htittner et al. 1998).

Die kausalen Zusammenhange mit perinatalen Einflu6faktoren sind im Einzelfall teilweise oder noch vollstandig ungeklart.

Eine entscheidende Senkung der Handicap- oder Morbiditatsraten ist dagegen wahrscheinlich, da diese Follow-up-Studien an tiber 10 Jahre alten Kindern vorge­nommen wurden, und damit die Qualitat des geburtshilflich-neonatologischen Mana­gements gegen Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre des sich vollendenden Jahr­hunderts beleuchten.

Die zuktinftige Arbeit auf dies em Gebiet erfordert noch mehr gemeinsame An­strengungen im ante -, peri- und postnatalen sowie sozialpadagogischen Bereich mit einer gezielten Konzentration von Betreuung und Forschung.

Interdisziplinare Kompetenznetzwerke werden Voraussetzungen schaffen, damit Primar- und Sekundarpravention sowie frtih einsetzende Therapien die Lebens­qualitat der Frtihgeborenen und ihrer Familien verbessern, ihre soziale Integration fordern und den Kindern aBe Chancen offenhalten, spater aktiv und wertschopfend am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen (Jensen 1998).

Die Autoren der Monographie "Frtihgeburt und Frtihgeborenes - eine interdis­ziplinare Aufgabe" haben sich diesem prospektiven Auf trag verpflichtet.

Ihre Beitrage aus Grundlagenforschung und klinischer Forschung, Geburtshilfe und Kinderheilkunde, Medizin, Padagogik und Rechtslehre sind zu einem Infor­mationsnetz verkntipft, das die nachsten Wegmarken verbinden und noch mehr Fragen anregen solI.

Literatur

Allen E, Bottig B (1991) Trends in prevalence and survival of very low birthweight infants, England and Wales 1983-1987. Arch Dis Child 66: 1304 -1308

Allen MC, Donohue PK, Dusman AE (1993) The limit of viability - Neonatal outcome of infants born to 22 to 25 week's gestation. N Engl J Med 329: 1597 -1601

Briese V (1995) Aktuelle Aspekte zur Fruhgeburt. Zentralbl GynakoI1l7:393-401 Huttner U, Weiss PAM, Maurer U et al. (1998) Fruh- und Spatprognose von extrem Fruhgebo­

renen (EFG): Grazer Analyse. Geburtshilfe Frauenheilk 58: 475 - 482 Jensen A (1998) Neuroprotektion in der Perinatalmedizin - Wege zur Senkung neurologisch­

psychiatrischer Morbiditat. Arch Gynecol Obstet 261 (Suppl): 1- 7 Johnson A, Townshend P, Yudkin P, Bull D, Wilkinson AR (1993) Functional abilities at age 4 years

of children born before 29 weeks of gestation. BMJ 306: 1715-1718 Statistisches Bundesamt Wiesbaden (Hrsg) (1992) Statistisches Jahrbuch fur die Bundesrepublik

Deutschland 1992. Kohlhammer, Stuttgart Mainz. Voigt M (1999) Gesamtdeutsches Geburtengut der Jahre 1995-1997 aus der Perinatalerhebung

der Bundesrepublik Deutschland. Erste Ergebnisse (in Vorb.) Whyte HE, Fitzhardinge PM, Shennan AT, Lennox K, Smith L, Lacy J (1993) Extreme immaturity:

outcome of 568 pregnancies of 23 - 26 week's gestation. Obstet Gynecol 82: 1- 7

Rostock, im Herbst 1999 V. Briese, C. Plath, K. Friese

Inhaltsverzeichnis

Teil I Grundlagenforschung zur drohenden Friihgeburt ...... .

Transiente Charakteristika des fetalen Gehirns und ihre Bedeutung fiir ZNS-Komplikationen des Friihgeborenen N. Ulfig .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ................ .

2 Physiologie der vorzeitigen Wehentatigkeit P. Noack, T. Noack ................................ .

3 Molekularbiologische Ursachen der vorzeitigen Wehentatigkeit D. Labeit ............................ .

4 Immunologische Aspekte von Schwangerschaft und Geburt A. Schafer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5 Fetomaternale Signaltransduktion und fetales Allotransplantat H. Miiller ............................. .

6 Regulation der Kortisolproduktion in der Plazenta U. Jeschke ...................... .

Teil II Epidemiologie und Priivention der Friihgeburtlichkeit . . . . . . . . . .

7 Epidemiologie der Friihgeburtlichkeit W. Kirschner, J. Hoeltz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Versorgungsmanagement bei Friihgeburten C. Sordyl ..................................... .

9 Pravention der Friihgeburt B. Viehweg .................................... .

10 Zur Vermeidung sehr friiher Friihgeburten E. Saling, T. AI-Taie, J. Liithje ....................... .

11 Gewichts-, Langen- und Kopfumfangsverteilungen von Neugeborenen (insbesondere Friihgeborenen) in Ostdeutschland unter besonderer Beriicksichtigung demographischer Aspekte M. Voigt, K. Jahrig, G. Reichelt, K. Friese .......... .

Teil III Diagnostik und Therapie der drohenden Friihgeburt

12 Immunologische Diagnostik C. Egarter .................... .

13 Kardiotokographie und drohende Friihgeburt E. Koepcke ................... .

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XII Inhaltsverzeichnis

14 Therapie der drohenden Friihgeburt T. Reimer, K. Friese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 Die pranatalen Aufgaben des Neonatologen bei der Friihgeburt U.Bernsau ............................. .

16 Friihgeburtlichkeit und HELLP-Syndrom M.Bolz .................. .

Teil IV Diagnostik und Therapie bei Friihgeborenen

17 Nichtinvasive klinische Diagnostik beim Friihgeborenen

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C. Vogtmann .................................. 229 18 Die mikrobielle Besiedlung des Friihgeborenen - probiotische Strategien

W. Heine, C. Mohr, M. Uhlemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 19 Beatmungsstrategien fUr Friihgeborene

R.R.Wauer ............... . 252 20 Die Problematik des Ductus arteriosus beim Friihgeborenen

W. Kienast, M. Uhlemann, G. Bartolomaeus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 21 Die bronchopulmonale Dysplasie

C. F. Poets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 22 Prinzipien der Ernahrung Friihgeborener

C. Plath, W. Heine, M. Uhlemann . . . . . 23 Verwendung von Plazentarestblut zur autologen Transfusion

W. Zieger, H. Eichler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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320

Teil V Geburtseinleitung der Friihgeburt I Erstversorgung des Friihgeborenen 327

24 Prospektive Geburtsleitung bei kleinen Friihgeborenen H. Schneider .................... . 329

25 Erstversorgung von sehr unreifen Friihgeborenen K.Harms .................... . 339

Teil VI Pflege und Outcome des Friihgeborenen 357

26 Sanfte pflege und Stimulation Friihgeborener wahrend der Intensivtherapie M. Uhlemann, C. Plath, S. Pap, C. Fehlandt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

27 Outcome/Ergebnisqualitat bei Kindern mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g Ergebnisse aus dem Bundesland Mecklenburg-Vorpommern P. Pawlowski, D.-R. Bottcher, J. Gietzelt ...................... 373

28 Die Geburt und Entwicklung des friihgeborenen Kindes aus kinderneuropsychiatrischer psychotherapeutischer Sicht J.M. Fegert ..................................... 384

Teil VII Rechtsethische Aspekte 395

29 Rechtsethische Aspekte der Friihgeburt am Rande der Lebensfahigkeit R. Weber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Sachverzeichnis 405

Autorenverzeichnis

Al-Taie, Thomas Institut fUr Perinatale Medizin e. V., Mariendorfer Weg 28, 12051 Berlin

Bartolomaeus, Georg, Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr. 16117, 18057 Rostock

Bernsau, Ulrich, Prof. Dr. med. II. Klinik fUr Kinder und Jugendliche, Zentralklinikum Augsburg, Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg

Bolz, Michael, Dr. med. Frauenklinik, Universitat Rostock, Doberaner Str. 142, 18055 Rostock

Bottcher, Dirk-Rainer Zentrum fUr Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum Schwerin, Wismarsche Str. 397,19049 Schwerin

Egarter, Christian, Prof. Dr. med. Universitatsklinik fUr Frauenheilkunde, Wahringer Giirtel18-20, 1090 Wien/Osterreich

Eichler, Hermann, Dr. med. DRK -Blutspendedienst Baden -Wiirttemberg, Institut Mannheim, Friedrich-Ebert-Str.107,68167 Mannheim

Fegert, Jorg Michael, Prof. Dr. med. Klinik und Poliklinik fUr Kinder- und Jugendneuropsychiatrie/Psychotherapie, Zentrum fUr Nervenheilkunde, Medizinische Fakultat der Universitat Rostock, Gehlsheimer Str. 20,18147 Rostock

Fehlandt, Christoph, Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr.16117, 18057 Rostock

XIV Autorenverzeichnis

Friese, Klaus, Prof. Dr. med. Frauenklinik, Universitat Rostock, Doberaner Str. 142, 18057 Rostock

Gietzelt, Joachim Zentrum fUr Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum Schwerin, Wismarsche Str. 397, 19049 Schwerin

Harms, Karsten, PD Dr. med. Universitats-Kinderklinik Gottingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Gottingen

Heine, Willi, Prof. Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr. 16117, 18057 Rostock

Hoeltz, Jurgen FB + E GmbH, Frauenklinik im Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Jahrig, Klaus, Prof. Dr. med. Kinderarztliche Gemeinschaftspraxis, Ronnenberger Str. 18,30952 Ronnenberg-Empelde

Jeschke, Udo Frauenklinik, Universitat Rostock, Doberaner Str. 142, 18057 Rostock

Kienast, Wolf, Prof. Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr. 16117, 18057 Rostock

Kirschner, Wolf, Dr. phil. FB + E GmbH, Frauenklinik im Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

Koepcke, Eckhard, Prof. Dr. med. Klinikum Sudstadt Rostock, Klinik fur Gynakologie und Geburtshilfe, Sudring 81, 18059 Rostock

Labeit, Dittmar, Dr. med. Universitatsfrauenklinik Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3,68167 Mannheim

Luthje, Jiirgen Institut fUr Perinatale Medizin e. V., Mariendorfer Weg 28, 12051 Berlin

Mohr, Christa, Dr. rer. nat. Kinder- und Jugendklinik, UniversiUit Rostock, Rembrandtstr. 16/17, 18057 Rostock

Muller, Heiner, Dr. med. Frauenklinik, Universitat Rostock, Doberaner Str. 142, 18057 Rostock

Noack, Petra, Dr. rer. physiol., Dipl. Stat. Institut fur Physiologie, Universitat Rostock, Gertrudenstr. 9,18057 Rostock

Noack, Thomas, Prof. Dr. med. Institut fUr Physiologie, Universitat Rostock, Gertrudenstr. 9,18057 Rostock

Pap, Sabine, Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr. 16/17, 18057 Rostock

Pawlowski, Peter, Dr. med.

Autorenverzeichnis xv

Zentrum fUr Kinder- und Jugendmedizin am Klinikum Schwerin, Wismarsche Str. 397,19049 Schwerin

Plath, Christian, Prof. Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr.16/17, 18057 Rostock

Poets, Christian E, Prof. Dr. med. Padiatrische Pneumologie und Neonatologie, Medizinische Hochschule Hannover, 30623 Hannover

Reichelt, G., Dr. med. Spreewaldklinik Lubben, Kinderklinik, Schillerstr. 29,15907 Lubben

Reimer, Toralf, Dr. med. Frauenklinik, Universitat Rostock, Doberaner Str. 142, 18057 Rostock

Saling, Erich, Prof. Dr. med. Institut fUr Perinatale Medizin e. V., Mariendorfer Weg 28, 12051 Berlin

Schafer, Axel, Prof. Dr. med. Charite - Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin

XVI Autorenverzeichnis

Schneider, Henning, Prof. Dr. med. Universitats-Frauenklinik, Inselspital, Schanzeneckstr. 1,3012 Bern/Schweiz

Sordyl, Carmen Techniker Krankenkasse, Landesvertretung Mecklenburg-Vorpommern, Wismarsche Str. 142, 19053 Schwerin

Uhlemann, Marlies, PD Dr. med. Kinder- und Jugendklinik, Universitat Rostock, Rembrandtstr. 16/17, 18057 Rostock

Ulfig, Norbert, Prof. Dr. med. AG Neuroembryologie, Institut fur Anatomie, Universitat Rostock, Gertrudenstr. 9, 18057 Rostock

Viehweg, Brigitte, Prof. Dr. med. Universitatsfrauenklinik Leipzig, Philipp-Rosenthal-Str. 55, 04103 Leipzig

Vogtmann, Christoph, Prof. Dr. med. Universitatskinderklinik Leipzig, Oststr. 21- 25, 04317 Leipzig

Voigt, Manfred, PD Dr. rer. nat. Frauenklinik, UniversiHit Rostock, Doberaner Str. 142, 18057 Rostock

Wauer, Roland R., Prof. Dr. med. Klinik fUr Neonatologie CCM, Kliniken und Polikliniken fUr Kinder­und Jugendmedizin der Charite, Schumannstr. 20/21,10098 Berlin

Weber, Ralph, Prof. Dr. jur. Juristische Fakultat, Universitat Rostock, Mollner Str. 10, 18109 Rostock

Zieger, Wolfgang, PD Dr. med. Universitatsfrauenklinik, Klinikum Mannheim GmbH, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3,68167 Mannheim