Fraturas em adultosCharles A. Rockwood, Jr; David P. Green; Robert W. BucholzTerceira edição, editor Manoele LTDA, São Paulo, 1993.

HISTORIA DO PACIENTENos pacientes gravemente lesados pode não ser possível obter mais do que os

rudimentos de uma história adequada, devido ao estado mental alterado ou a necessidade de ir imediatamente para a sala de operações. Obviamente, uma história tão completa quanto possível deve ser obtida do paciente e dos parentes, testemunhas, assistentes de ambulância ou qualquer pessoa que possa ter informação útil.

Determinar a imunidade do paciente ao tétano, se for possível. Se o paciente foi imunizado contra tétano nos últimos 10 anos, apenas toxóide pode ser necessário como reforço. Se o paciente não teve uma imunização recente, ou se a história for incerta, administrar 250 a 500 unidades de globulina imune tetânica humana e dar também toxóide tetânico.

Procurar obter todos os pontos na história médica, porém particularmente aqueles que possam influenciar sua decisão no tratamento da ferida da fratura exposta, tais como uma história de diabetes mellitus, uso crónico de esteroides ou a presença de outra doença debilitante. O sistema imune comprometido (particularmente uma história de AIDS ativa) pode impelir a amputação precoce em um paciente com uma fratura exposta tipo III-C grave, em vez de arriscar uma infecção grave que poderia ameaçar a vida.

A história e exame físico c0mplet0s e t0da informação reunida ate este p0nt0 devem ser cuidadosa e acuradamente registrados, incluindo t0das as medidas tomadas no tratamento do paciente, a hora em que foram efetuadas, e a resposta d0 paciente.EXAME RADIOGRAFICO

A discussão do exame radiológico da fratura exposta foi retardada pela mesma razão que tirar as radiografias usualmente e retardado ate que as etapas já discutidas tenham sido cumpridas. Vários filmes iniciais são muitas vezes críticos para o tratamento do paciente gravemente lesado, incluindo uma incidência lateral da coluna cervical e incidências anteroposteriores do tórax e pelve. Nas salas de emergência bem equipadas, estas são tiradas por maquinas montadas ao alto na sala de ressuscitação. Nas salas de emergência menos bem equipadas pode ser necessário o uso de equipamento portátil de raios-X na sala de ressuscitação. Idealmente, as radiografias devem ser tiradas em uma sala comum de exame radiológico, em vez de se usar equipamento portátil na sala de peracões, porque a qualidade dos filmes que podem ser obtidos e as varias incidências possíveis são muito melhores.

As radiografias de extremidades podem geralmente ser adiadas até que a condição geral do paciente tenha sido estabilizada, emergências ameaçadoras a vida tenham sido eliminadas, e a ferida tenha sido inspecionada, os curativos feitos e a fratura imobilizada conforme foi já descrito. Nada me incomoda tanto como encontrar um paciente deitado sobre uma mesa de raios-X com uma ferida exposta e um membro não imobilizado deformado. O exame radiográfico é simplesmente um adjunto a avaliação inicial do paciente, e a obtenção de radiografias nessas condições simplesmente contribui para a hemorragia do paciente, contaminação da ferida e lesão adicional dos tecidos moles (para nada dizer do desconforto do paciente). Embora talas de gesso bem acolchoadas sejam a maneira mais rápida e mais efetiva de imobilizar uma fratura exposta, o gesso interferira com o exame radiográfico, particularmente em lesões em torno de articulações. Eu incentivo o uso de talas radiotransparentes, se for

possível. Os pacientes politraumatizados podem necessitar um numero considerável de radiografias, incluindo cistografias, uretrografias, pielografias intravenosas e múltiplas radiografias do esqueleto. Também podem ser necessárias TCs da cabeça, abdome ou pelve. O planejamento cuidadoso a fim de reduzir ao mínimo o número de vezes que o paciente necessita ser movido é não apenas mais humano, mas mais eficiente.

Radiografias ântero-posterior e lateral de boa qualidade da fratura, incluindo visualização completa das articulações acima e abaixo, é o exame mínimo necessário em qualquer fratura exposta. Incidências especiais podem ser exigidas para elucidar a extensão completa da lesão. Em algumas luxações e fraturas luxações, filmes adequados somente podem ser obtidos apos a redução. Nesses casos, uma radiografia "exploratória" pode ser suficiente para redução inicial, e a seguir um exame mais completo pode ser efetuado. Um bom exemplo é uma luxação do joelho com função neuromuscular comprometida, na qual a redução imediata é essencial, Realizar uma avaliação radiográfica completa somente depois que a fratura tenha sido reduzida e o estado neurovascular tenha sido reavaliado. Na maioria dos casos deste tipo, esta indicada arteriografia imediata para excluir lesão vascular. Também nas articulações do tornozelo e subtalar a luxação persistente pode ameaçar as estruturas neurovasculares ou a pele e raramente é possível avaliação radiológica adequada. Depois de uma radiografia exploratória inicial, a redução fechada na sala de emergência seguida por imobilização e exame radiográfico completo usualmente estão indicados. A redução deve ser retardada somente quando a redução fechada não e possível sem uma anestesia geral ou regional.

Outras constatações úteis, particularmente nos tecidos moles, podem emergir com a avaliação radiográfica. Pode ser visto material estranho radiopaco, alertando o cirurgião para procura-lo durante o desbridamento. Não incomumente, ar aprisionado nos planos dos tecidos moles pode revelar uma lesão muito mais extensa do que originalmente suspeitado. Além disso, este achado pode ajudar a interpretar sombras gasosas, encontradas em uma ferida poucas horas mais tarde, quando bactérias formadoras de gás podem constituir a única explicação logica.

Finalmente, planejamento pré-operatório é essencial para o tratamento adequado da fratura, e exame radiográfico completo é essencial para este planejamento. Ele permite a você selecionar o método apropriado para lidar com a fratura e pode indicar a necessidade de ter disponível mais de um sistema de estabilização da fratura.

Você agora esta pronto para prosseguir com o tratamento formal da fratura exposta.

RECONSTRUÇÃO DE FRATURAS EXPOSTASQuando Gustilo, autor do sistema de classificação atualmente aceito das fraturas expostas, descreveu a sua grande série de fraturas expostas, em 1976, afirmou que a perda de tecidos moles, a instabilidade e as grandes áreas de osso exposto permaneciam como problemas não resolvidos. Em 1982 ele reviu 1400 fraturas expostas e observou que o resultado final dependeu de:Grau de lesão de tecidos moles;Adequação do desbridamento;Uso apropriado de antibióticos;Estabilidade da fratura;Cobertura precoce de tecidos moles.Com o objetivo de compreender o lugar dos retalhos musculares e transferências de tecidos livres no tratamento das fraturas expostas; é necessário que descrevamos os avanços importantes no tratamento durante os últimos 200 anos. Então conseguimos

reconhecer que este não é um conceito radicalmente novo, mas uma técnica que nos permite dar outro passo no desenvolvimento de um plano de tratamento das fraturas expostas; uma técnica que se transformou gradualmente, com o passar do tempo e através de três guerras, mas sempre na direção do fechamento mais precoce possível da ferida exposta adequadamente desbridada.OSSOEnquanto o tecido muscular pode armar uma defesa contra bactérias invasoras, o tecido ósseo é essencialmente indefeso devido ao seu suprimento sanguíneo relativamente pobre. Se os julgamentos acerca da viabilidade muscular parecem difíceis, os julgamentos sobre o que se ira fazer com os fragmentos ósseos causam perplexidade. Falando de modo geral, deve-se remover os pequenos pedaços de osso cortical que sejam livres de quaisquer inserções de tecido mole. Nas áreas de osso esponjoso, uma fratura pode produzir importantes fragmentos livres pequenos de osso esponjoso. Se estes não forem obviamente contaminados, e se contribuírem para a reconstrução da fratura, eles podem ser retidos como enxerto ósseo. Entretanto, se um grande fragmento cortical constituindo um segmento importante do osso lesado for removido, o espaço resultante exigira enxerto ósseo; isto pode impor problemas de tratamento. Se esse fragmento tiver conexões obvias de tecidos moles, e especialmente se os seus pequenos vasos sangrarem na superfície exposta, retenha-o, mesmo que você tenha que aparar as superfícies para eliminar pequena contaminação. A não ser que ele esteja grosseiramente contaminado, o fragmento provavelmente deve ser preservado. O principal problema de julgamento reside no fragmento ósseo que possui apenas uma ténue inserção de tecido mole ou que esta completamente livre. Seu valor como enxerto ósseo, encaixando-se perfeitamente no defeito, é obvio. Entretanto, esta ele suficientemente livre de contaminação para que venha a ser tolerado, ou atuara como corpo estranho, agravando qualquer infecção que possa ocorrer? Não existem critérios absolutos, e o julgamento é baseado na experiência. O cirurgião inexperiente fara melhor em desbridar o fragmento. Embora isto arrisque consolidação retardada ou falta de consolidação, reduz ao mínimo o risco de infecção. Não ha nenhuma dúvida de que uma consolidação retardada ou uma falta de consolidação é uma complicação muitíssimo menos desafiadora do que uma falta de consolidação infectada.Nas fraturas por baixa energia, nas quais um grande fragmento de osso cortical é essencial a uma construção de fixação interna, nas quais o cirurgião esta confiante que o nível de contaminação é baixo, e adequada irrigação e desbridamento foram realizados, o fragmento pode ser retido na construção. Isto permite desbridamento precoce se aparecer infecção. Por outro lado, a retenção de um grande fragmento segmentar de osso pode levar a falta de união em uma ou ambas as extremidades do fragmento livre, e a execução de uma ponte sobre o fragmento não viável com enxerto de posição de osso esponjoso pode ser aconselhável em algum momento durante o tratamento. No caso de fragmentos em borboleta ou pegas segmentares livres em fraturas nas quais fixação externa fornecera a estabilização principal, usualmente esta indicada a fixação, com parafuso interfragmentário, do fragmento livre ao osso viável adjacente, seguida por enxerto ósseo através do local de junção mais tarde.Como regra geral, o desbridamento ósseo inicialmente pode ser conservador; entretanto, se sobrevier infecção, é importante o redesbridamento agressivo precoce de todo o osso inviável. E melhor lidar com a reconstrução de um grande defeito segmentar do que permitir que a infecção crônica resulte em osteomielite crônica, a qual pode levar a ainda maior perda óssea. Meu erro de julgamento mais comum no tratamento de fraturas expostas infectadas tem sido a excisão retardada de osso não viável.

A determinação da viabilidade do osso e difícil. Embora eu pessoalmente não as tenha constatado uteis, a injeção de fluoresceína e observação do osso com uma lâmpada de Wood no momento da cirurgia e a injeção de um marcador de tetraciclina antes do redesbridamento e observação com uma lâmpada de Wood foram descritas como métodos uteis na determinação da viabilidade do osso. O melhor método pode se revelar ser uma Doppler-fluxometria a laser para avaliar o fluxo sanguíneo, porém sua eficácia no desbridamento de fraturas expostas não foi ainda estabelecida. Conforme descrito com tendões, o osso sem periósteo e não coberto por tecido mole rapidamente se resseca e morre. E crítico, portanto, preservar qualquer periósteo fixado ao osso, quando o osso não vai ficar imediatamente coberto por músculo ou gordura subcutânea e pele. Usualmente é melhor irrigar de modo completo o periósteo que esta fixado, em vez de o desbridar, se não puder ser obtida cobertura.