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Frakturen des proximalen Metatarsale V –
Neue Klassifikation und Behandlungsempfehlungen basierend auf der
aktuellen Evidenz
H. Polzer & W.C. Prall
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Geschichte
Jones (1902) Ann Surg 35:697
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• Die Meisten Frakturen des Fußes betreffen die Metatarsalia
• Inzidenz ca. 67 / 100.000 Einwohner / Jahr
• Bezogen auf München > 1000 Frakturen pro Jahr
• In ca. 70% MT V betroffen – davon ca. 80% an der Basis
Epidemiologie
Petrisor (2006) Foot Ankle Int 27:172
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Klassifikation? Therapie?
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Klassifikation? Therapie?
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Klassifikation? Therapie?
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Klassifikation? Therapie?
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Von auswärts zugewiesen – Klassifikation? Therapie?
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Unterschiedliche
• Lokalisation
• Heilungstendenz?
• Unfallmechanismus?
• Therapie?
Verschiedene Frakturtypen
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Anatomie
Kuboid
Plantarfaszie
Metatarsale IV
Metatarsale V
Kuboid
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• „Wasserscheide“ in proximaler Diaphyse
Anatomie
Smith (1992) Foot Ankle 13:143
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1. Abrißfraktur der Tuberositas
…“do well without exception“…1
2. Fraktur proximale Diaphyse (Jones Fraktur)
….“unite slowly and bone grafting may be required“… 1
Klassifikation – Stewart (1960)
Stewart (1960) Clin Orthop 19:190 1 Dameron (1975) JBJS 57-A:788
1 2 Fuß- u
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• Gebräuchlichste Klassifikation
• Basierend auf retrospektiven Fallserien
• Entsprechende Therapieempfehlungen
1 Avulsionsfraktur
2 Jones Fraktur
3 Diaphysäre Streßfraktur
Klassifikation - Lawrence und Botte (1993)
Lawrence and Botte (1993) Foot Ankle 14:358
1 2 3 Fuß
- und
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Unterschiedliche Namen bei gleicher Lokalisation
Stewart (1960) „Jones Fraktur“
Lawrence (1993) „Diaphysäre Streßfraktur“
Mologne (2005) „Wahre Jones Fraktur“
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Unterschiedliche Namen bei gleicher Lokalisation
Stewart (1960) „Avulsionsfraktur“
Lawrence (1993) „Jones Fraktur“
Ding (2012) „Pseudo Jones Fraktur“
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1. „Avulsionsfraktur“
Nicht disloziert – Gehgips
Dislokation >2mm oder 30% der Kubo-metatarsalen Gelenkfläche – ORIF
2. „Jones Fraktur“
6-8 Wochen Entlastung im Unterschenkelgips
3. „Diaphysäre Streßfraktur“
Je nach Aktivitätslevel – OP oder 6-8 Wochen Entlastung im Unterschenkelgips
Therapieempfehlungen seit Lawrence & Botte
Lawrence and Botte (1993) Foot Ankle 14:358 Zwitser (2010) Injury 41:555
1 2
3
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• Verschiedene Klassifikationen
2 oder 3 Zone 2- und mehrfragmentär Intra- und extraartikulär
• Verwirrende Namensgebung
Avulsionsfraktur, Tuberositasfraktur, Fraktur Proc. Styloideus, Jones- Fraktur, „wahre“ Jones Fraktur, Pseudo Jones Fraktur, diaphysäre Stressfraktur, usw.
• Irreführende Therapieempfehlungen
Problem
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• Überprüfung der Klassifikation von Lawrence und Botte
Prospektive vergleichende Studien:
• Gleiche Therapie – unterschiedliche Frakturlokalisation
• Unterschiedliche Therapie – gleiche Frakturlokalisation
Fragestellung
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• Systematische Literaturrecherche bis März 2011 (Embase, Medline, Cochrane library, Handsuche)
• Suchbegriffe „metatarsal” AND „fracture” OR „injury” „metatarsal bones / injuries” [MeSH] OR „metatarsal bones/surgery” [MeSH]
• Selektion durch 2 unabhänige Untersucher
• Evidenzlevel und Coleman Methodology Score 1
Material und Methoden
1 Coleman (2000) Scand J Med Sci Sports 10:2
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Ergebnis - Literatursuche
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• Alle Funktionelle Therapie
• Keine Unterschiede für Frakturen in Zone 1 oder 2
• Auch für mehrfragmentäre, intraartikuläre, dislozierte Frakturen
Gleiche Therapie – unterschiedliche Lokalisation
Studie
Evidenz- Level
Lokalisation (Patienten)
Radiologische Konsolidierung
Ergebnis
Gösele (1997) II
Zone 1 (37) 90% - 6 Wo Kein Unterschied
Zone 2 (13)
Van Aaken (2007) II
Zone 1 (15) Ø 7 Wo Kein Unterschied
Zone 2 (8) Ø 7 Wo
Egol (2007) II
Zone 1 (50) Intra- vs. extraartikulär Dislokation <2mm>
83% - 12 Wo 100% Ø Beschwerden Kein Unterschied
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Gösele (1997)
• Funktionelle Therapie
• Zone 1 vs. Zone 2 (50 Pat.) mehrfragmentäre und intraartikuläre Frakturen
• 19 Tage bis Rückkehr Arbeit
• Konsolidierung von 90% nach 6 Wo
• Fazit: …“überraschenderweise heilen alle, auch komplexe Frakturen, problemlos mittels funktioneller Therapie“….
Gleiche Therapie – Zone 1 vs. 2
Gösele (1997) Swiss Surg 3:81
1 2
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van Aaken (2007)
• Funktionelle Therapie
• Zone 1 (15 Pat.) vs. Zone 2 (8 Pat.)
• Fazit: Vergleichbare Ergebnisse für Zone 1 und 2
Gleiche Therapie – Zone 1 vs. 2
van Aaken (2007) Rev Med Suisse 3:1792
Zone 1 Zone 2 Rückkehr Arbeit 20,7 T 4 T Konsolidierung 7 Wo 7 Wo
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Egol (2007)
• Funktionelle Therapie
• Zone 1 Intra- (25 Pat.) vs. Extraartikulär (25. Pat.) Dislokation < 2mm (34 Pat.) vs. > 2mm (16 Pat.)
• 22 Tage bis Rückkehr Arbeit
• Nach 12 Wo Konsolidierung von 83% 100% beschwerdefrei
• Fazit: Keine Unterschiede für Dislokation oder Gelenkbeteiligung
Gleiche Therapie – komplexe # Zone 1
Egol (2007) Foot Ankle Int 28:581
1
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Unterschiedliche Therapie – Zone 1 + 2
• Fazit: Funktionelle Therapie = schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität als Gips
Studie
Evidenz- Level
Therapie
Radiologische Konsolidierung
Rückkehr volle Aktivität
Ergebnis
Wiener (1997) I
Gips 43 T 46 T Funktionelle Therapie – schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität Funkt.
Therapie 45 T 33 T
Gray (2008) I
Tubi grip 88% -12 Wo Nach 2 Wochen Plast. besser (AOFAS)
Nach 6 + 12 Wochen keine Unterschiede Plaster slipper 90% -12 Wo
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Wiener (1997)
• Unterschenkelgips (30 Pat.) vs. Funktionelle Therapie (30 Pat.)
• Fazit: Funktionelle Therapie – schnellere Rückkehr zur vollen Aktivität bei gleicher Konsolidierung
Unterschiedliche Therapie – Zone 1 + 2
Wiener (1997) Foot Ankle Int 18:267
Gips Funkt. Therapie
Rückkehr volle Aktivität 46 Tage 33 Tage
Konsolidierung 46 Tage 45 Tage
1 2
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Gray (2008)
• Plaster Slipper (20 Pat.) vs. Tubi grip (17 Pat.)
• 1 Pat. (Tubi grip) persistierende Sz – OP
• Fazit: Vergleichbare Ergebnisse für Plaster Slipper - Tubi grip
Unterschiedliche Therapie – Zone 1
Gray (2008) Foot 18:156
Plaster slipper Tubi grip
AOFAS nach 6 Wo 90 84
Konsolidierung 12 Wo 90% 88%
1
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Unterschiedliche Therapie – Zone 3
Mologne (2005) Am J Sports Med 33:970
Mologne (2005)
• Intramedulläre Schraube (19 Pat.) vs. Gips (18 Pat.)
• Fazit: Operative Therapie = Signifikant bessere Heilung und schnellere Rückkehr zu Sport
Versager Rückkehr Sport
OP + 2 Wo Teilbelastung 5% 8 Wo
Gips + 8 Wo Entlastung 44% 16 Wo
3
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• 3 Zonen nicht sinnvoll, da kein Unterschied in Zone 1 + 2
• → Unterteilung in 2 Frakturentitäten
Zusammenfassung – Klassifikation
Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626
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• Metaphysäre Frakturen
Bis dist. Ende Artikulation MT IV – V
• Metadiaphysäre Frakturen
Dist. Ende Artikulation MT IV – V oder gerade distal davon
Zusammenfassung –Benennung
Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626
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• Funktionelle Therapie (schmerzabhängige Vollbelastung)
• Auch bei komplexen Frakturen (mehrfragmentär, intraartikulär, disloziert)
• Keine Röntgenkontrollen bei rückläufigen Beschwerden
• Arbeitsfähig nach ca. 21 Tagen
Zusammenfassung - Metaphysäre Fraktur
Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626
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• Operation empfohlen!
• Intramedulläre Schraubenosteosynthese
• 2 Wochen Teilbelastung dann schmerzadaptierte Vollbelastung
• Rückkehr zum Sport nach ca. 8 Wochen
Zusammenfassung - Metadiaphysäre Fraktur
Polzer H, Polzer S, Mutschler W, Prall WC (2012) Injury 43:1626
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Klassifikation? Therapie?
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Nach 6 Wochen
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Klassifikation? Therapie?
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Nach 6 Wochen
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Klassifikation? Therapie?
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Nach 8 Wochen
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Von auswärts zugewiesen – Klassifikation? Therapie?
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Verlauf
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