Les fractures de lrsquoeacutetage moyen de la face

Plan I INTRODUCTIONIIRAPPEL ANATOMIQUEIII ETIOPATHOGENIE a Eacutepideacutemiologie b eacutetiologieIV ANATOMIE PATHOLOGIEV ETUDE CLINIQUEVIFORMES CLINIQUESVIICOMPLICATIONS - EVOLUTIONVIIITRAITEMENT IX CONCLUSION

INTRODUCTION La traumatologie faciale fait partie des urgences

chirurgicales Les vraies urgences vitales sont cependant peu

nombreuses et se limitent aux - heacutemorragies massives (plaies faciales fractures du

tiers moyen de la face) - asphyxies (glossoptose inhalation de sang de

fragments dentaires ou de morceaux de prothegravese dentaire)

- leacutesions associeacutees (leacutesions instables du rachis cervical contusions ceacutereacutebrales heacutemorragies intracracircniennes )

En fait la plupart des traumatismes de la face sont beacutenins mais exigent une bonne prise en charge sous peine de seacutequelles agrave la fois estheacutetiques et fonctionnelles

II - Rappel anatomique La face est diviseacutee en 03 eacutetages eacutetage sup comprend le plafond de lrsquoorbite et les sinus frontaux eacutetage moy comprend le rebord orbitaire inf le plafond de lrsquoorbite la pyramide nasale les malaires et les os maxillaire supportant lrsquoarcade dentaire supeacuterieure eacutetage inf crsquoest lrsquoos mandibulaire Le massif facial contient plusieurs caviteacutes qui le rendent fragile agrave savoir CB FN les caviteacutes orbitaires et le sinus max Ces caviteacutes sont limiteacutes par une armature de piliers de reacutesistance verticale ce qui explique la reacutesistance de la face aux traumatismes verticaux et sa fragiliteacute aux traumatisme horizontaux (ant_post ou transversal )qui sont les plus freacutequents

a-

III- ETHIOPATHOGENIE

a EPIDEMIOLOGIELa freacutequence et la reacutepartition des fractures selon le sexe masculin +++ feacuteminin+ selon lrsquoage lt 10 ans = 1 10-20 =39 20- 30 ans = 53 30 -40 =5 gt40ans = 2

En fonction du siegravege mandibule 16 massif facial (max malaire orbite ) 18 nez 648 divers 42 B ETHIOLOGIE Quelque soient lrsquoage et le sexe lrsquoaccident de la voie publique reste la premiegravere cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre deacutecroissant les agressions les accident de travail et sportifs

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Plan I INTRODUCTIONIIRAPPEL ANATOMIQUEIII ETIOPATHOGENIE a Eacutepideacutemiologie b eacutetiologieIV ANATOMIE PATHOLOGIEV ETUDE CLINIQUEVIFORMES CLINIQUESVIICOMPLICATIONS - EVOLUTIONVIIITRAITEMENT IX CONCLUSION

INTRODUCTION La traumatologie faciale fait partie des urgences

chirurgicales Les vraies urgences vitales sont cependant peu

nombreuses et se limitent aux - heacutemorragies massives (plaies faciales fractures du

tiers moyen de la face) - asphyxies (glossoptose inhalation de sang de

fragments dentaires ou de morceaux de prothegravese dentaire)

- leacutesions associeacutees (leacutesions instables du rachis cervical contusions ceacutereacutebrales heacutemorragies intracracircniennes )

En fait la plupart des traumatismes de la face sont beacutenins mais exigent une bonne prise en charge sous peine de seacutequelles agrave la fois estheacutetiques et fonctionnelles

II - Rappel anatomique La face est diviseacutee en 03 eacutetages eacutetage sup comprend le plafond de lrsquoorbite et les sinus frontaux eacutetage moy comprend le rebord orbitaire inf le plafond de lrsquoorbite la pyramide nasale les malaires et les os maxillaire supportant lrsquoarcade dentaire supeacuterieure eacutetage inf crsquoest lrsquoos mandibulaire Le massif facial contient plusieurs caviteacutes qui le rendent fragile agrave savoir CB FN les caviteacutes orbitaires et le sinus max Ces caviteacutes sont limiteacutes par une armature de piliers de reacutesistance verticale ce qui explique la reacutesistance de la face aux traumatismes verticaux et sa fragiliteacute aux traumatisme horizontaux (ant_post ou transversal )qui sont les plus freacutequents

a-

III- ETHIOPATHOGENIE

a EPIDEMIOLOGIELa freacutequence et la reacutepartition des fractures selon le sexe masculin +++ feacuteminin+ selon lrsquoage lt 10 ans = 1 10-20 =39 20- 30 ans = 53 30 -40 =5 gt40ans = 2

En fonction du siegravege mandibule 16 massif facial (max malaire orbite ) 18 nez 648 divers 42 B ETHIOLOGIE Quelque soient lrsquoage et le sexe lrsquoaccident de la voie publique reste la premiegravere cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre deacutecroissant les agressions les accident de travail et sportifs

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

INTRODUCTION La traumatologie faciale fait partie des urgences

chirurgicales Les vraies urgences vitales sont cependant peu

nombreuses et se limitent aux - heacutemorragies massives (plaies faciales fractures du

tiers moyen de la face) - asphyxies (glossoptose inhalation de sang de

fragments dentaires ou de morceaux de prothegravese dentaire)

- leacutesions associeacutees (leacutesions instables du rachis cervical contusions ceacutereacutebrales heacutemorragies intracracircniennes )

En fait la plupart des traumatismes de la face sont beacutenins mais exigent une bonne prise en charge sous peine de seacutequelles agrave la fois estheacutetiques et fonctionnelles

II - Rappel anatomique La face est diviseacutee en 03 eacutetages eacutetage sup comprend le plafond de lrsquoorbite et les sinus frontaux eacutetage moy comprend le rebord orbitaire inf le plafond de lrsquoorbite la pyramide nasale les malaires et les os maxillaire supportant lrsquoarcade dentaire supeacuterieure eacutetage inf crsquoest lrsquoos mandibulaire Le massif facial contient plusieurs caviteacutes qui le rendent fragile agrave savoir CB FN les caviteacutes orbitaires et le sinus max Ces caviteacutes sont limiteacutes par une armature de piliers de reacutesistance verticale ce qui explique la reacutesistance de la face aux traumatismes verticaux et sa fragiliteacute aux traumatisme horizontaux (ant_post ou transversal )qui sont les plus freacutequents

a-

III- ETHIOPATHOGENIE

a EPIDEMIOLOGIELa freacutequence et la reacutepartition des fractures selon le sexe masculin +++ feacuteminin+ selon lrsquoage lt 10 ans = 1 10-20 =39 20- 30 ans = 53 30 -40 =5 gt40ans = 2

En fonction du siegravege mandibule 16 massif facial (max malaire orbite ) 18 nez 648 divers 42 B ETHIOLOGIE Quelque soient lrsquoage et le sexe lrsquoaccident de la voie publique reste la premiegravere cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre deacutecroissant les agressions les accident de travail et sportifs

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

II - Rappel anatomique La face est diviseacutee en 03 eacutetages eacutetage sup comprend le plafond de lrsquoorbite et les sinus frontaux eacutetage moy comprend le rebord orbitaire inf le plafond de lrsquoorbite la pyramide nasale les malaires et les os maxillaire supportant lrsquoarcade dentaire supeacuterieure eacutetage inf crsquoest lrsquoos mandibulaire Le massif facial contient plusieurs caviteacutes qui le rendent fragile agrave savoir CB FN les caviteacutes orbitaires et le sinus max Ces caviteacutes sont limiteacutes par une armature de piliers de reacutesistance verticale ce qui explique la reacutesistance de la face aux traumatismes verticaux et sa fragiliteacute aux traumatisme horizontaux (ant_post ou transversal )qui sont les plus freacutequents

a-

III- ETHIOPATHOGENIE

a EPIDEMIOLOGIELa freacutequence et la reacutepartition des fractures selon le sexe masculin +++ feacuteminin+ selon lrsquoage lt 10 ans = 1 10-20 =39 20- 30 ans = 53 30 -40 =5 gt40ans = 2

En fonction du siegravege mandibule 16 massif facial (max malaire orbite ) 18 nez 648 divers 42 B ETHIOLOGIE Quelque soient lrsquoage et le sexe lrsquoaccident de la voie publique reste la premiegravere cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre deacutecroissant les agressions les accident de travail et sportifs

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

III- ETHIOPATHOGENIE

a EPIDEMIOLOGIELa freacutequence et la reacutepartition des fractures selon le sexe masculin +++ feacuteminin+ selon lrsquoage lt 10 ans = 1 10-20 =39 20- 30 ans = 53 30 -40 =5 gt40ans = 2

En fonction du siegravege mandibule 16 massif facial (max malaire orbite ) 18 nez 648 divers 42 B ETHIOLOGIE Quelque soient lrsquoage et le sexe lrsquoaccident de la voie publique reste la premiegravere cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre deacutecroissant les agressions les accident de travail et sportifs

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

En fonction du siegravege mandibule 16 massif facial (max malaire orbite ) 18 nez 648 divers 42 B ETHIOLOGIE Quelque soient lrsquoage et le sexe lrsquoaccident de la voie publique reste la premiegravere cause des traumatismes de la face -Autres causes sont par ordre deacutecroissant les agressions les accident de travail et sportifs

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

IV - AnatomopathologieLes leacutesions varient en fonction de lrsquointensiteacute de la localisation et de la direction des forces traumatiques appliqueacutees agrave lrsquoensemblefacial - Le revecirctement cutaneacute peut ecirctre le siegravege de plaies uniques ou multiples franches lineacuteaires ou contuses avec ou sansperte de substance On peut eacutegalement observer des signes decontusion (ecchymose heacutematome) sans veacuteritable plaie

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

- Lrsquoatteinte osseuse peut se traduire par des traits simples localiseacutes ou irradieacutes isoleacutes ou multiples par une comminution avec preacutesence de nombreux fragments par une veacuteritable dislocation

-Certains eacuteleacutements nobles peuvent ecirctre inteacuteresseacutes par les deacutegacircts osseux le globe oculaire et ses annexes peuvent ecirctre directement toucheacutes par lrsquoimpact responsable de leacutesions varieacutees pouvant aller jusqursquoagrave la perforation voire lrsquoeacuteclatement

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

ndash dans le cocircne orbitaire une fracture deacuteplaceacutee ou un heacutematome peuvent provoquer une atteinte du nerf optique par compression notamment au niveau de lrsquoapex

ndash au niveau de lrsquoethmoiumlde ce sont les filets du nerf olfactif qui peuvent ecirctre arracheacutes

ndash dans la partie infeacuteromeacutediale de lrsquoorbite le canal lacrymonasal peut ecirctre leacuteseacute

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

V- ETUDE CLINIQUE Avant drsquoeffectuer tout examen local il faut drsquoabord

traiter toute urgence qui peut mettre en jeu le pronostic vital ( heacutemorragie trouble respiratoire urgence neurologiquehellip)

A INTERROGATOIRE age du blesseacute horaire et circonstance de lrsquoaccidentheure du dernier repasnotion de perte de connaissance immeacutediate ou retardeacutee ATCD

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

B EXAMEN CLINIQUE

-- examen exobuccal

de face on note la symeacutetrie geacuteneacuterale des orbites des pommette et de la pyramide nasale

de profil on cherche un aplatissement de lrsquoensemble de la face une inversion des rapports legravevre sup legravevre inf

des fractures-disjonctions peuvent entraicircner un allongement du visage qui nrsquoest veacuteritablement visible qursquoapregraves disparition de lrsquooedegraveme

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Les teacuteguments sont rarement indemnes ( des plaies des ecchymoseshellip)

On recherche aussi lrsquoatteinte des organes nobles

-lrsquoaxe vasculaire - nerf facial et ses branches - les voies lacrymalesLa palpation du visage recherche des points

douloureux un ressaut osseux un emphysegraveme scutaneacute et des mobiliteacutes anormale du massif facial

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

EXAMEN ENDOBUCCALLrsquoexamen endobuccal recherche des ecchymoses

et veacuterifieacute lrsquoarticuleacute dentaire Une ecchymose palatine meacutediane eacutevoque une

disjonction intermaxillaireUne beacuteance incisive associeacutee agrave un recul de

lrsquoarcade dentaire supeacuterieur eacutevoque une fracture de type Le Fort

EXAMEN DU CAELrsquootoscopie complegravete lrsquoinspection initialeDevant une otorragie le sang peut provenir drsquoune

blessure superficiel de lrsquoo externe mais il faut surtout savoir reconnaicirctre une heacutemorragie lieacutee agrave une fracture du rocher ou du tympanal

EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

VI -FORMES CLINIQUES

A fractures simples

fracture de la pyramide nasaleInspection- Eacutepistaxis drsquoabondance varie en fonction de la violence

du traumatisme- Oedeme efface les reliefs de la pyramide nasale

rendent difficile lrsquoeacutevaluation de la deacuteformation Dans ce cas un autre examen clinique est neacutecessaire

apregraves quelques jours

- Les ecchymoses nasales et peacuteriorbitaires

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

PalpationRecherche un ressaut osseux Rhinoscopie anteacuterieure apregraves un mouchage - On appreacutecie lrsquoeacutetat de la muqueuse - deacuteviation septale - recherche drsquoun heacutematome de la cloisonExamen ophtalm

Bilan radiologique Les radiographies seront demandeacutees en fonction du

bilan clinique

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

En pratique la radiographie de profil centreacutee ainsi que lrsquoincidence de Gosserez permettant lrsquoeacutetude des branches montantes des maxillaires

Un scanner du massif facial en coupes fines axiales et coronales est neacutecessaire en cas de fracture comminutive

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Fracture de lrsquoorbite

A fracture du plancher de lrsquoorbite

Un choc violent sur le globe oculaire peut entraicircner une fracture en trap-door

Le plancher srsquoouvre

puis se referme en incarceacuterant le droit inf avec eventuelle compresion du nerf s orbitaire

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

B Fracture des parois int et supeacuterieure

La fracture isoleacutee de la paroi interne est souvent meacuteconnue

Les complications oculomotrices avec

incarceacuteration du droit interne sont rares seuls une heacutemorragie sous conjonctivale

et un emphysegraveme sous-cutaneacute palpeacutebral ou plus tardivement une eacutenophtalmie peuvent motiver les explorations

Le scanner objective alors un eacutepanchement

ethmoiumldal avec fracture de lrsquoos planum

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

1048675 Les fractures de los zygomatique (ex-os malaire)

Pare-choc naturel lateacuteral de la face il constitue la partie anteacuterieure de la

paroi externe de lrsquoorbite et supporte des insertions du masseacuteter et de lrsquoaponeacutevrose temporale

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Cliniquement Lrsquooedegraveme sous-orbitaire et lrsquoecchymose

palpeacutebrale masquent rapidement la deacuteformation Lrsquoeacutepistaxis lieacute agrave lrsquoheacutemosinus

Lexamen clinique doit rechercher les signes suivants

- une limitation douloureuse de louverture buccale- une diplopie notamment dans le regard extrecircme

vers le haut lieacutee agrave lincarceacuteration du muscle droit inf

- une hypoestheacutesie du territoire infra-orbitaire

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Bilan radiologique

Les incidences standards de Blondeau

permettent un premier bilan qui doit ecirctre compleacuteteacute par un scanner heacutelicoiumldal avec des coupes coronales et sagittales

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

FRACTURES COMPLEXES

Disjonctions faciales

Fracture de Le Fort I

Crsquoest une fracture transfaciale basse

deacutetachant larcade dentaire et le palais ainsi que le 13 infeacuterieur de lapophyse pteacuterygoiumlde

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Le diagnostic est suspecteacute sur lrsquoexamen endobuccal qui montre une ecchymose palatine et vestibulaire souvent associeacutee

agrave un deacutelabrement dentaire important

Fracture de Le Fort II la fracture transfaciale

haute qui deacutetache le nez le plateau palatin avec larcade dentaire de la base du cracircne

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Le trait part de la racine du nez traverse le maxillaire

Lapophyse pteacuterygoiumlde est sectionneacutee agrave son 13 moyen

La fracture de Le Fort III traverse les deux orbites la racine du nez et lateacuteralement lapophyse orbitaire des os zygomatiques et la partie supeacuterieure de lapophyse pteacuterygoiumlde

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Cliniquement elle se manifeste surtout par un eacutenorme heacutematome en lunettes associe agrave une mobiliteacute anormale du massif facial

Il faut rechercher une atteinte concomitante de la base du cracircne (rhinorrheacutee) qui nest pas exceptionnelle

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Fracture du complexe naso-ethmoido maxillo-fronto-orbitaire ( NEMFO (

On parle aussi de dislocation orbito-naso ethmoido-frontale

Sous un impact les structures nasales srsquoenfoncentdans la face et les apophyses montantes des maxillaires cegravedent et srsquoeacutecartent

soit en bas on a une dislocation orbitonasale soit en haut et lrsquoeacutepine nasale cegravede lenez

srsquoenfonce dans lrsquoethmoide donc il srsquoagit drsquoune dislocation fronto-naso- orbitaire centrale

si lrsquoimpact est plus lateral et que la suture frontomalaire cegravede avec le toit de lrsquoorbite

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Il srsquoagit drsquoune dislocation orbitofrontale lateacuterale

Dans les cas de fr frontale on peut avoir une bregraveche dure megraverienne avec fuite de LCR

rarr Tableau clinique associe de facon variable

atteinte neurologique ( fuite de LCR anestheacutesie fronto-orbito-max )

atteinte ophtalmologique uni ou bilateacuterale avec teacuteleacutecanthus emphysegraveme sc enophtalmie et diplopie par incarceacuteration du muscle

atteinte nasale

- deacuteformation de la pyramide nasale

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

RA fracture de la cloison nasale luxation septocolumellaire

Le scanner est indispensable pour faire le bilan leacutesionnel

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

EVOLUTION

Les seacutequelles les plus freacutequentes sont les cals vicieux notamment du malaire les asymeacutetries faciales les beacuteances dentaires la reacutetrusion du tiers moyen facial et leacutenophtalmie Lanosmie iatrogegravene ou spontaneacutee est eacutegalement une seacutequelle possible

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

brvbar Seacutequelles douloureusesLes douleurs sinusiennes peuvent survenir

plusieurs anneacutees apregraves le traumatisme elles justifient lrsquoexploration radiologique pour eacuteliminer une mucocegravele ou une sinusite chronique en pousseacutee

La neacutevralgie du nerf sous-orbitaire peut survenir apregraves un embrochage au cours drsquoune fracture maxillomalaire par exemple

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

VIII -TRAITEMENT BUTS Traiter toute urgence vitaleReacutetablir la charpente osseuse Eacuteviter les complications et les seacutequellesMOYENS Moyens meacutedicaux ReacuteanimationAntibiotheacuterapie Antalgique Moyen chirurgicauxOsteacuteosynthegravese ( par fils drsquoacier ou par plaque )Greffes osseusesembrochage

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Moyen physique Reacuteeducation

LES INDICATIONS

Fracture de la pyramide nasaleLe traitement est reacutealiseacute en geacuteneacuteral secondairement apregraves fonte de loedegraveme et consiste en une reacuteduction de la fracture sous anestheacutesie geacuteneacuterale avec mise en place de mecircches dans lauvent nasal et dun placirctre modelant la pyramide

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Les fractures ouvertes tregraves deacuteplaceacutees sont lindication dune intervention en urgence

Il existe deux indications au traitement en urgence de la fracture nasale simple

-lrsquoheacutematome septal

-les plaies cutaneacutees Les cals vicieux et les troubles ventilatoires sont

assez freacutequents Une rhinoplastie correctrice 1 an apregraves le traumatisme peut ecirctre proposeacutee

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Fracture de lrsquoos zygomatiqueSeules les fractures deacuteplaceacutees etou saccompagnant dune hypoestheacutesie persistante du V 2 ou dun effondrement du plancher de lorbite pouvant faire craindre des seacutequelles oculaires (diplopieeacutenophtalmie) sont opeacuterablessl Le traitement comporte au minimum une reacuteduction de los zygomatique agrave laide dun crochet introduit sous le cintre maxillo-malaire par voie percutaneacutee Si la reacuteduction de la fracture est instable une osteacuteosynthegraveseest proposeacutee soit sur lapophyse orbitaire externe soit sur le cintre maxillo-malaire(voie dabord endo-buccale)

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Fracture de lrsquoorbite-- fracture du plancher orbitaire

La reacuteparation du plancher drsquoorbite peut utiliser les fragments osseux fractureacutes agrave condition qursquoils soient en continuiteacute

La plupart du temps il faut le reconstituer par des greffes

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Les dislocations faciale Dans les fractures de type Le Fort I

la reacuteduction est maintenue par le blocage intermaxillaire

Les osteacuteosynthegraveses sont ensuite reacutealiseacutees on utilise des miniplaques de formes diffeacuterentes le plus souvent en L

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

- neurochirurgien - ophtalmologiste - chirurgien maxillo-facial Une antibiotheacuterapie intra-veineuse est

systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

Traitement des fractures de type Le Fort II et III neacutecessite une prise en charge pluridisciplinaire

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systeacutematiquement mise en route devant le risque eacuteventuel de meacuteningite

En cas dheacutemorragie massive un tamponnement posteacuterieur des fosses nasales sera reacutealiseacute compleacuteteacute par un tamponnement anteacuterieur

A titre exceptionnel une embolisation seacutelective peut saveacuterer neacutecessaire si lheacutemorragie persiste

--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

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--- Les fractures avec larges ouvertures cutaneacutees sont geacuteneacuteralement opeacutereacutees dans les 48 heures avec reacuteduction et contention par des plaques dosteacuteosynthegravese et des fils dacier

--Le traitement de la bregraveche meacuteningeacutee est effectueacute par les neuro-chirurgiens engeacuteneacuteral 10 agrave 20 jours apregraves le traumatisme si la rhinorrheacutee persiste

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures

CONCLUSION Toutes les leacutesions traumatiques de la face

ont des reacutepercussions estheacutetiques et fonctionnelles importantes et sont au mieux traiteacutees par une prise en charge la plus preacutecoce possible et la plus complegravete possible avant la consolidation des fractures