FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES

Jhonatan Andrés Rodríguez TorresEstudiante IX Semestre Medicina

Universidad Nacional de Colombia

Fracturas Miembros Inferiores Fracturas Cadera Fracturas Fémur Fracturas Rodilla Fracturas Tibia Fractura Tobillo Fracturas Pie

Fracturas Cadera Causa más común de hospitalización en

los servicios de urgencia ortopédicos. Las complicaciones de esta patología van

desde distintos grados de discapacidad hasta una completa pérdida de su independencia. Aproximadamente el 50% será incapaz de recuperar su estilo de vida previo; y cerca del 10% será incapaz de retornar a su residencia habitual.

Fracturas Cadera: Epidemiologia La incidencia se incrementa con la edad,

ocurriendo el 90% en mayores de 50 años. Cerca del 80% de los afectados son mujeres Pacientes institucionalizados tienen una

incidencia tres veces mayor. La tasa de mortalidad a un año alcanza

entre un 15-20%. Fracturas más comunes: Cuello femoral y

las pertrocantereas. (90%)

Fractura Cuello del Fémur Se incluyen en esta denominación el cuello

anatómico, en macizo trocantérico y el cuello quirúrgico.

El mecanismo de producción es traumático directo o indirecto, siendo la caída sobre el trocánter mayor el mecanismo directo mas frecuente y la rotación con el pie apoyado y torsión del cuerpo hacia el lado opuesto el mecanismo indirecto más frecuente.

Fx Cuello del Fémur: Clasificación Según la clasificación anatómica son:

Intracapsulares ○ Subcapitales. ○ Transcervicales o medio cervicales. ○ Basicervicales.

Extracapsulares○ Intertrocantéricas (Pertrocantéricas). ○ Subtrocantéricas.

Fx Cuello del Fémur: Clasificación

Fx Cuello del Fémur: Clasificación Clasificación de Pauwels:

Tipo I: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. (por abducción)

Tipo II: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo a 50 grados. (por aducción)

Tipo III: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo a 70 grados

Fx Cuello del Fémur: Clasificación

Fx Cuello del Fémur: Clasificación Clasificación de Garden:

Fracturas por stress o por fatigaFractura impactada (Garden I).Fractura completa sin desplazamiento

(Garden II).Fractura completa con desplazamiento

parcial de los fragmentos (Garden III).Fracturas completas con desplazamiento

total (Garden IV).

Fx Cuello del Fémur: Clasificación

Fx Cuello del Fémur: TratamientoLa meta principal del tratamiento es retornar al paciente a su nivel de funcionalidad previo a la fractura. Tratamiento Ortopédico: Actualmente es

muy raro utilizar el tratamiento conservador debido que ofrece pobres resultados y además requiere una estadía hospitalaria prolongada; por ello la mayoría de las fracturas de cadera son tratadas de manera quirúrgica.

Fx Cuello del Fémur: TratamientoTratamiento Quirúrgico: Evaluación médica para identificar cualquier

condición de morbilidad que pueda afectar el plan de tratamiento.

La cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible, en las primeras 24-48 horas desde el ingreso.

Los tipos de tratamiento disponibles sonOsteosíntesis del cuello femoral Prótesis de sustitución (parcial o total)

Fx Cuello del Fémur: Tratamiento

Fracturas Cabeza Femoral Son poco frecuentes pero con graves

secuelas. Concurrente con luxación de cadera Clasificación Pipkin:

I: Fractura inferior a la fóvea II: Fractura superior a la fóveaIII: Fractura de la cabeza + fractura de

acetábuloIV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello

de fémur

Fracturas Cabeza Femoral

Fx Cabeza Femoral: Tratamiento Tipo I

Conservador: no desplazada Reducción Abierta con Fijación Interna (RAFI), si

desplazamiento Tipo II: Reducción Abierta con Fijación

Interna Tipo III: Reducción Abierta con Fijación

Interna de ambas fracturas Tipo IV: Reducción Abierta con Fijación

Interna vs. hemiartroplastía

Fracturas Trocantereanas del Fémur Son tan frecuentes como las fracturas del

cuello del fémur, y ocurren igualmente en personas por sobre los 50-60 años de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.

Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en:Fracturas intertrocantereanas.Fracturas pertrocantereanas.Fracturas subtrocantereanas.

Fx Trocantereanas: Clasificación Clasificación de Tronzo Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución, con

fractura de ambos trocánteres. Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del

trocánter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial.

Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

Fx Trocantereanas: Tratamiento Ocurre en hueso esponjoso que tiene una gran

potencialidad osteogenética, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis.

La consolidación ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, dolor persistente y acortamiento de la extremidad.

Debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad, y permitir una movilización lo más precoz posible.

En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.

Fx Trocantereanas: Tratamiento Tratamiento ortopédico: Consiste en una tracción transesquelética

transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa.

Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluación pre quirúrgica.

Fx Trocantereanas: Tratamiento Tratamiento quirúrgico: Tratamiento de elección para estas

fracturas. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio.

Deberá efectuarse una evaluación médica prequirúrgica, determinar magnitud de riesgos y someterlo a la cirugía dentro de las primeras 72 horas.

Fracturas Diáfisis del Fémur Es frecuente en enfermos jóvenes, adultos y

niños. Necesariamente se requiere de una fuerza

muy violenta para fracturar la diáfisis femoral. Sospechar graves lesiones de partes

blandas, apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Fx Diáfisis del Fémur: Clasificación Fracturas simples: la lesión se reduce a

la fractura diafisiaria, sin otra complicación. Fracturas complejas: se acompaña de

lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal; TCE, etc. La complicación debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución puede tener más urgencia que la de la fractura misma.

Fx Diáfisis del Fémur: Clasificación Clasificación según el tipo: Transversa Oblicua Corta Espiroidea Conminuta

Fx Diáfisis del Fémur: Clasificación

Fx Diáfisis del Fémur: Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas

en tres momentos diferentes

1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente: Inmovilizar el miembro inferior, Analgésicos: idealmente inyectables (morfina).

2° fase: De urgencia: Examen clínico completo siendo muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. Examen radiológico de fémur; se extiende a pelvis, columna, tórax, cráneo, según sean las circunstancias. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente.

Fx Diáfisis del Fémur: Tratamiento 3° fase: Tratamiento definitivo:

Clavo Intramedular con tornillo de bloqueo Reducción Abierta con Fijación Interna

(Placa y Tornillos) Fijación Externa

Fx Diáfisis del Fémur: Tratamiento

Fracturas de las Rodillas Comprende:

Fractura de la Rotula Fractura Supracondilea de Fémur Fractura de los cóndilos Femorales Fractura platillos Tibiales

Fracturas de la Rótula Son muy frecuentes, y su mecanismo

obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádriceps.

Se clasifican según el rasgo de fractura en:Fractura de rasgo transversal.Fractura conminuta.Fractura de rasgo longitudinal.Mixta.

Fracturas de la Rótula: Tratamiento Tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas.

Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico.

Las fracturas con separación de fragmentos serán de indicación quirúrgica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deberá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas.

La patelectomía parcial o total indicada en pacientes de mayor edad o en fx conminuta

Fractura Supracondilea de Fémur Generalmente se produce por un traumatismo

de gran energía, con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal.

El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea.

Fractura Supracondilea de Fémur

Fx Supracondilea de Fémur: Tratamiento Si la fractura no está desplazada puede intentarse

tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia.

El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en forma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses).

Fractura platillos Tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo,

interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo

tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.)

Fx de ambos platillos tibiales la fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia.

Fractura platillos Tibiales

Fx platillos Tibiales: Tratamiento Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas

no desplazadas y con hundimientos menores. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad.En fracturas complejas de los platillos tibiales: tracción-movilización.

Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.El hundimiento: injerto óseo esponjoso, Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas.

Fractura Diáfisis Tibial Se considera como fractura de la diáfisis de

la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.

Se clasifican según su localización, su mecanismo, la anatomía del rasgo y según hayan sido provocadas por un traumatismo de baja energía o alta energía.

Fractura Diáfisis Tibial: Clasificación Según su localización:

del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior.

Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión.

Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido

Fractura Diáfisis Tibial: Tratamiento Tratamiento de suma urgenciaEn el momento y sitio mismo del accidente.Debe considerarse exposición del foco, compromiso vascular o neurológico, shock, dolores indebidos, etc. Conducta a seguir1. No mueva al enfermo.2. Corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada.3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido.4. Fije todo el miembro inferior a la férula rígida (férula de Thomas), con vendas, correas, etc.5.Fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano. (en caso de no tener un elemento rígido)

Fractura Diáfisis Tibial: Tratamiento Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas

del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, aún el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales.

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibiaFracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones,

quemaduras, etc.Fracturas inestables.

Fractura Diáfisis Tibial: Tratamiento Tratamiento Quirúrgico En Fractura de tibia la osteosíntesis ha sido

muy discutida. Indicaciones

Fractura expuesta.Fractura irreductible.Fractura inestable.Fractura con compromiso vascular.Fractura en hueso patológico.Fractura conminuta.

Fractura Diáfisis Tibial: Tratamiento Complicaciones del tratamiento quirúrgico

Infección de la herida.Osteomielitis del foco de fractura.Retardo de la consolidación.Pseudoartrosis.Dehiscencia de la herida.

Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de piernaEnclavado endomedular con clavo Kuntschner.Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.Placa de osteosíntesis.Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas.Clavos de Enders.

Fractura Diáfisis Tibial: Tratamiento

Fractura Diáfisis Tibial: Tratamiento

Fracturas del Tobillo Corresponden al grupo de lesiones traumáticas

quizás más frecuentes de la vida diaria; por ello todo médico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algún momento, se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo.

Aunque en muchas circunstancias, la lesión deba ser atendida por un especialista; un médico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no sea un traumatólogo, deberia conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones.

Fracturas del Tobillo: Clasificación Clasificación Lauge-Hansen

Supinación - AbducciónPronación - AducciónPronación - Rotación externaSupinación - Rotación externa

Primera palabra hace referencia a la posición del pie en el momento de la lesión y la segunda a la fuerza aplicada el pie en relación a la tibia en el momento de la lesión

Fracturas del Tobillo: Clasificación

Fracturas del Tobillo: Clasificación Clasificación Weber

A. InfrasindesmalB. TransindesmalC. Suprasindesmal

Fracturas del Tobillo: Tratamiento Medidas de urgencia en un centro médico no

especializado Estudio radiológico del tobillo, analgesia inyectable. En la luxofractura cerrada con desplazamiento

anterior de la tibia y posterior del pie en donde se genera una fuerte compresión de atrás adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular, es necesaria la reducción de la luxofractura, aunque no sea perfecta, ya que permite volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel.

Fracturas del Tobillo: Tratamiento Fracturas o luxofracturas de

tratamiento ortopédicoFractura uni o bimaleolares sin

desplazamiento de fragmentos.Fracturas uni o bimaleolares desplazadas,

que fueron reducidas ortopédicamente.Luxofracturas laterales que fueron

reducidas en forma perfecta.

Fracturas del Tobillo: Tratamiento Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maléolo posterior (tercer maléolo) que

compromete más de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible.

Luxofracturas expuestas.

Debe considerarse que, en la mayoría de los casos, la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo.

 

Fracturas del Tobillo: Tratamiento

Fracturas Del Pie Fracturas y Luxaciones de las falanges

La mas común del antepie, siendo la mas importante la del hallux, algunas veces tratada con cirugía, pero la mayoría con bota de yeso. Las otras falanges se tratan adosando el dodo fracturado al dedo sano durante un mes.

Fracturas Del Pie Fracturas de MetatarcianosLos mas afectados son el primero y el quinto.La mas común es la Fractura de Jones (proximal del quinto metatarsiano)Mecanismos directo como el aplastamiento entre el suelo y un objeto pesado, e indirecto por mecanismo de antepie fijo y giro o torsión del retropié o pierna.Tratamiento: Las cerradas sin desplazamiento bota de yeso sin carga por 4 a 6 semanas. Las desplazadas requieren reducción e inmovilización

Fracturas Del Pie Fractura- Luxación de LisfrancSe en la unión tarso-metatarsiana, por torsión con el antepié fijo.Clasificación Hardcastle

Homo lateralAisladaDivergente

Tratamiento: Tracción en el segundo metatarsiano y se estabilizan con osteodesis percutánea de kirschner

Fracturas Del Pie Fracturas del AstrágaloNo son lesiones frecuentes pero si son graves, pueden darse en diferentes niveles1. Cabeza del Astrágalo 10%

Tratamiento: Bota corta de Yeso sin apoyo durante 3 meses.

2. Cuello del Astrágalo 70%Pueden conducir a luxación subastragalina.

3. Cuerpo del Astrágalo 20%1. Necrosis A vascular en un 25 a 50 %

Fracturas Del Pie Fracturas del CalcaneoSon frecuentes e importantes por la incapacidad que dejan. Se pierde movilidad subastragalina, imposibilita inversión y eversión del pieSouer y Remy las clasifican en parciales (pico de pato) y totales (hundimiento talamico). Tratamiento: Quirurgico, excepto en los casos poco desplazados.

Fracturas Del Pie

BIBLIOGRAFIA1. Firpo C. Manual de Ortopedia y Traumatología. López

editores. 2010. 2. Muñoz S. Lavanderos J. Vilches L. Delgado M. Cárcamo K.

Passalaqua S. Guarda M. Fracturas de Cadera. Cuad. Cir. 2008; 22: 73-81 

3. Delgado K. Fracturas de Miembros Inferiores. Fracturas. IPOT Clínica Ricardo Palma. [En Línea]. Disponible en: [http://es.slideshare.net/underwear69/fracturas-de-miembros-inferiores]

4. Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior. [En linea]. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_49.html

Gracias