Términos desconocidos:

Tumefacción: aumento de partes blandas a nivel del foco de fractura, debido al

proceso inflamatorio como respuesta al traumatismo; puede estar incrementado por el hematoma fracturario, aparece en las primeras horas.

Escoriación: Crépitos: al examinar, el roce de los fragmentos óseos se produce crepitación,

sonido asemejado al crujido dado por el choque o fricción de dos estructuras. Trauma indirecto: afectación que se produce en un punto distante del sitio donde se

aplica la fuerza vulnerante.

Objetivos:

1. Describir la anatomo-función del antebrazo y muñeca.

2. Mencionar la epidemiologia de fractura de muñeca.

3. Clasificar las fracturas de muñeca.

4. Proponer métodos diagnósticos y diagnostico presuntivo.

5. Explicar la fisiopatología del caso.

6. Establecer manejo integral del caso.

7. Determinar las complicaciones del caso.

Objetivo #1: Describir la anatomo-función del antebrazo y muñeca.

Músculos del compartimento anterior del antebrazo.

Músculos del compartimento posterior del antebrazo.

Huesos de la muñeca: se conocen así a los huesos que conforman el carpo.

Huesos Características ArticulaciónEscafoides Forma de barquilla, teniendo 6 caras 3 articulares y las

restantes no.Con 5 huesos: el radio, semilunar, grande, trapezoide, trapecio

Semilunar Forma de semiluna tiene 6 caras, de estas 4 son articulares y las restantes no.

Con 5 huesos: radio, escafoides, piramidal, ganchoso, grande.

Piramidal Forma de pirámide con 3 ángulos, 6 caras, de estas 4 son articulares y las restantes no.

Con 4 hueso: cúbito, pisiforme, semilunar, ganchoso.

Pisiforme Forma de guisante, radica en la cara palmar del Con 1 hueso; el piramidal.

piramidal, tiene 4 caras las cuales 1 es articular.Trapecio Situado entre el escafoides y el 1er metacarpiano, tiene

6 caras 3 articulares y las restantes no.Con 4 huesos: escafoides, trapezoide, 1er metacarpiano, 2do metacarpiano.

Trapezoide Situado entre 4 huesos: escafoides superior, 2do metacarpiano inferior, trapecio lateral, grande medial.

Con 4 huesos: escafoides, 2do metacarpiano, trapecio, grande.

Grande Más voluminosos y con una cabeza redondeada. Con 6 huesos: escafoides, semilunar, trapezoide, ganchoso, 3er metacarpianos centrales.

Objetivo #2: Mencionar la epidemiologia de fractura de muñeca.

Las fracturas en extensión del extremo distal del radio es el tipo de fractura ósea más frecuente con una incidencia de 1 de cada 8 fracturas afectando especialmente a las mujeres y en general a las edades por encima de 40 años con una relación mujer- varón de 4:1, más frecuente en la raza blanca, seguida de la asiática en América latina la incidencia es más disminuida que los anteriores. El tipo clásico es la fractura de colles

Objetivo #3: Clasificar las fracturas de muñeca.

Fractura de Colles: Colles la definió como una fractura transversal transmetafisaria del radio, inmediatamente por encima de la muñeca (3 cm), con desplazamiento dorsal del fragmento distal (aunque muchas no están desplazadas). Fractura de Barton: Fractura-subluxación articular desplazada e inestable del radio distal, con desplazamiento del carpo y de los fragmentos de las fracturas. Fractura de Smith: se la llama también fractura de «Colles invertida», porque el fragmento distal se desplaza hacia la cara palmar del radio. Es mucho menos común que la fractura de Pouteau-Colles clásica y se produce al caer en tierra con la muñeca en flexión. Fractura de Chófer: Es la fractura de la apófisis estiloides del radio producida por un retroceso violento o repentino de la manivela de arranque como sucedía al arrancar los coches antiguos. Fractura Die-punch: Es una fractura en la que hay un hundimiento de la fosa semilunar del radio distal como resultado de una carga transmitida a través del semiluna.

Clasificación de Frykman: que incluye las posibles lesiones concomitantes

*Tipo I: fractura extraarticular sin fractura de cúbito.*Tipo II: fractura extraarticular con fractura de cúbito.*Tipo III: fractura intraarticular radiocarpiana sin fractura de cúbito.*Tipo IV: fractura intraarticular radiocarpiana con fractura de cúbito.

*Tipo V: fractura intraarticular radiocubital sin fractura de cúbito.*Tipo VI: fractura intraarticular radiocubital con fractura de cúbito.*Tipo VII: fractura intraarticulares radiocarpiana y radiocubital sin fractura de cúbito.*Tipo VIII: fractura intraarticulares radiocarpiana y radiocubital con fractura de cúbito.

Clasificación de Melone: Basada principalmente en la importancia de la fractura y el colapso de la carilla medial. Incluye la observación de 4 componentes 1) Diáfisis, 2) La estiloides cubital 3) Carilla articular dorsal y medial, 4) Faceta volar y medial. El orden de la clasificación de I al IV depende de la conminución de la fractura. Esta clasificación es una de las más completas con relevancia para la elección el tratamiento y el pronóstico.

Clasificación de la AO: Es importante recalcar la importancia que ha tenido la AO en el tratamiento y manejo de las fracturas desde hace muchos años hasta la fecha y en la muñeca no es la excepción. Los tres tipos básicos se subdividen en grupos y subgrupos hasta completar 27 subtipos posibles de fracturas. Resulta difícil memorizarla por su extensión, sin embargo es de gran utilidad cuando se quieren realizar publicaciones científicas.

Objetivo #4: Proponer métodos diagnósticos y diagnostico presuntivo.

Los mecanismos de trauma en la muñeca han aumentado y se han diversificado en los últimos años, en consecuencia, la magnitud del daño a las estructuras óseas y partes blandas de la muñeca también ha incrementado; por lo que se ha visto obligado apoyarse con estudios de gabinete adicionales a las radiografías para ampliar el diagnóstico y mejorar el tratamiento.

Radiografía: Las proyecciones radiográficas habituales son: anteroposterior y lateral de muñeca, así como radiografías laterales con una elevación de 15 grados, para permitir una adecuada observación de la superficie articular. Se recomienda tomar todo el antebrazo para descartar la presencia de fracturas más proximales o de codo. En casos complejos se tendrá que pensar en solicitar radiografías de la mano contralateral para poder realizar mediciones adecuadas y descartar probables deformidades previas.

La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (RM): se han convertido en herramientas indispensables para el adecuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las fracturas de muñeca. La TAC nos permite la identificación de fragmentos intraarticulares que en las radiografías no sería posible observar y mucho menos diagnosticar, generando sorpresas desagradables en los procedimientos quirúrgicos.La TAC, además, nos permite encontrar lesiones óseas asociadas del carpo y estructuras de la mano. La RM nos ayudará a diagnosticar lesiones de gran conminución en la muñeca y el carpo, las cuales se pueden asociar con lesiones de ligamento escafosemilunar, o demás ligamentos del carpo, así como rupturas del complejo fibrocartílago triangular.

Artroscopia de la muñeca: La artroscopia de muñeca, es utilizada pocas veces, para complementar el diagnóstico de lesiones articulares y ligamentarias que no son evidentes en estudios de imagen y que de pasarse por alto incrementarían la morbilidad y la presencia de

futuras complicaciones. La exploración de las estructuras blandas de la muñeca mediante artroscopia nos permitirá corregirlas con una mínima morbilidad, así como también, nos permite valorar en vivo, la calidad de la reducción que se realiza. Hay múltiples estudios en los que recomiendan una técnica quirúrgica apoyándose con la artroscopia, donde la posición del paciente es decúbito supino con la extremidad afectada al aire con los sujetadores de dedo y realizar la osteosíntesis en esa posición. Después de terminar la osteosíntesis se realiza la artroscopia y se evalúa la calidad de la reducción y se reparan los posibles daños que se pudieran encontrar en el complejo fibrocartílago triangular, así como en los ligamentos presentes de la muñeca, donde hay presencia de lesión del ligamentoEscafosemilunar.

De acuerdo a los métodos diagnósticos anteriores y la clasificación de la muñeca estipulada anteriormente se concluye que doña Petrona sufrió una fractura a nivel de la muñeca llamada fractura de colles en la mueca derecha y contusión del codo izquierdo.

Objetivo #5: Explicar la fisiopatología del caso.

El mecanismo de producción de esta fractura se da por método directo o indirecto.

Directo: ocurre cuando se produce un trauma directo en el extremo distal del radio, el cual ocasiona el desplazamiento típico de los fragmentos.

Indirecta: es el común y se produce por una caída sobre la palma de la mano encontrándose esta en extensión. Al apoyarse, queda sometida a una presión longitudinal que hace aumenta la extensión de la mano y tracciona los ligamentos de la estructura ósea; esto ocasiona la fractura del radio por la cortical anterior.

Descripción de la lesión: el fragmento periférico se desplaza en sentido dorsal, lo cual ocasiona la deformidad en dorso de tenedor. Teniendo un desplazamiento en sentido radial,

conocido como aducción radial, que constituye la deformidad en bayoneta. La tercera desviación es un movimiento de rotación del fragmento distal, el cual lo coloca en supinación.

Objetivo #6: Establecer manejo integral del caso.

En el sitio del accidente se deberia de inmovilizar la muñeca con ferulas fijadas al antebrazo para evitar movimiento, quitar el dolor y evitar lesion en partes blandas.

Reducción manual: debe hacerse con anestesia general, se coloca al paciente en decubito supino en una camilla con el miembro afectado fuera de esta el codo flexionado en 90° y el antebrazo en un plano paralelo al piso. El cirujano sostiene con una mano por los ultimos cuatro dedos y con la otra la eminencia tenal y el pulgar traccionando en la direcion del eje del antebrazo. Un ayudante hace la contratacción en sentido opuesto. La tracción se aplica unos minutos si es necesario hasta que los fragmentos se descabalguen. Al unisonido con el ayudante realizan un movimiento de extensión de la mano y luego realizan un movimiento de flexión palmar despues se procede a inmovilizar con una férula de yeso dorsal que abarque desde los nudillos o cabezas de los últimos metacarpianos hasta el nivel del pliegue anterior del codo por el dorso. A la semana se sustituye la férula por un vendaje circular de yeso y se realiza una rx de control luego se retira el yeso alrededor de las 6 a 8 semanas, indicando fisioterapia.

Objetivo #7: Determinar las complicaciones del caso.

Bibliografía.

Moore, Kerth L., Anatomía con orientación clínica, Cuarta edición, Editorial Médica Panamericana, 1993.

CTO., “Traumatología con orientación clínica”, editorial panamericana,2005.Alvarez cambras., Ortopedia y traumatología , Editorial Medica panamericana 1996 Silverman, F., “Ortopedia y Traumatología”, 2da. Edición, Editorial Panamericana,

Buenos Aires, 2003.

.

atrofia ósea de Sudeck: irritación simpaticorrefleja, trastornos vasomotores con trasudado serofibrinoso en partes blandas y pequeñas articulaciones.

retardo de consolidación: si la inmovilizacion es inadecuada o la reducción no ha sido correcta.

ruptura del extensor largo del pulgar: producida por la fricción del tenón al deslizarse sobre el callo el hueso irregular en el foco de fractura debilitando la estructura tendinosa y rompiendola.

Precoses: lesión en piel, tendón, nervio, vascular, sindrome compartimental.

Dolor, limitación del movimiento, pérdida de fuerza.

Lesión en la articulación radiocubital distal.