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J. health med. sci.,5(2):113-118, 2019.

Fractura de Meseta Tibial Tipo VI de Schatzker.Reporte de Caso y Revisión de la Literatura

Fracture of Schatzker Tibial Plateau Type VI. Case Report and Literature Review

Gustavo Lenin Ullaguari Pineda1; Francisco Alexander Cevallos Castro1;Gabriela Alejandra Espín Rosero1 & Luis Gerardo Espín Villamarín2

ULLAGUARI P. G. L; CEVALLOS C. F. A; ESPÍN, R. G. A; ESPÍN V. L. G. Fractura de meseta tibial tipo VI de Schatzker.Reporte de caso y revisión de la literatura. J. health med. sci., 5(2):113-118, 2019. RESUMEN: Las fracturas de alta energía de la meseta tibial pueden causar problemas relacionados con el trata-miento, por la severa conminución que conduce a una mala alineación; y complicaciones tardías tales como la artrosispostraumática. El tratamiento puede ser bastante complicado, por su gravedad y sus secuelas funcionales. Se presentó elcaso de una fractura de meseta tibial tipo VI de Schatzker resuelta quirúrgicamente con doble placa. Se trató de un hombrede 34 años previamente sano que se presentó a la sala de emergencias después de una caída mientras realizaba unacompetición de bicicletas de montaña, cayendo con impacto axial en varo de la rodilla izquierda. Los rayos X mostraron unafractura conminuta de meseta tibial, Schatzker tipo VI y del eje tibial. Se realizaron dos tiempos quirúrgicos; se colocófijadores externos en primera instancia hasta que el complejo secundario disminuya y posteriormente se realizó la cirugíadefinitiva con doble placa, obtuvimos una recuperación satisfactoria. Concluimos que se puede manejar este tipo de fractu-ras en dos tiempos quirúrgicos y posteriormente con una adecuada fisioterapia fortalecer la musculatura, y realizar unacarga parcial y total.

PALABRAS CLAVE: meseta tibial, comninucion, tiempos quirúrgicos, fisioterapia.

INTRODUCCIÓN

La rodilla es una articulación que soporta el pesodel cuerpo, es por ello que las fracturas de la mesetatibial afectan la función y la estabilidad de la misma. Lasfracturas intra articulares pueden causar problemas re-lacionados con el tratamiento, como la dehiscencia dela herida; que conduce a mala alineación y complicacio-nes tardías, como el colapso en varo, la falla del im-plante y la artrosis postraumática (Rohra et al., 2016).La fractura de la meseta tibial es común, con una inci-dencia de 10,3 por 100.000 habitantes anualmente, yocurre con mayor frecuencia en individuos entre lasedades de 40 y 60 años y constituyen aproximadamen-te el 1 % de todas las fracturas óseas (Li et al., 2017).

Algunos estudios han informado un 31 % depérdida de reducción después de la cirugía en adultosmayores (Kim et al., 2016). Actualmente, el sistemade clasificación de Schatzker et al. (1979) es el tipomás ampliamente aceptado y compuesto por 6 tipos;el tipo I es la separación pura de la meseta tibial late-

1 Residente del Posgrado de la Universidad San Francisco-Hospital Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador.1 Cirujano de Traumatología y Ortopedia, Hospital Pediátrico Baca Ortiz, Quito, Ecuador.

ral, el tipo II es la separación combinada con hundi-miento de la meseta tibial lateral, el tipo III se definecomo la fractura por compresión de la meseta tibiallateral o central en la que la superficie articular se vepresionada y empujada hacia la metáfisis por fuerzasaxiales. El tipo IV es la fractura del cóndilo medial tibialcon una división o depresión, el tipo V es la fracturabicondilar de la meseta tibial y el tipo VI se define comouna fractura de la meseta tibial con disociación de lametáfisis y la diáfisis (Tao et al., 2017).

El tratamiento de las fracturas complejas de lameseta tibial es clínicamente desafiante. Estas fractu-ras generalmente son descritas como Schatzker tipo Vy VI o como una lesión de tipo C cuando se usa la cla-sificación AO / Orthopaedic Trauma Association. Por logeneral, se recomienda la doble placa como tratamien-to definitivo y en los últimos años, se ha desarrolladouna técnica de "fijación de tres columnas", que se basaen la comprensión tridimensional (Luo et al., 2010).

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Varias opciones terapéuticas están actualmen-te disponibles, como la fijación externa híbrida, la fija-ción interna inicial, la fijación externa combinada confijación interna, etc., cualquiera que sea el tipo de téc-nica que se use, los objetivos principales del tratamien-to incluyen una reconstrucción anatómica de la super-ficie de la articulación tibial, restauración de la alinea-ción axial del miembro inferior y una fijación establede la conminución metadiafisaria para permitir la mo-vilización temprana y el soporte de carga (Conservaet al., 2015).

La evidencia existente sugiere que tanto la fija-ción interna inicial como la fijación externa hibrida noes claramente superior en el tratamiento de fracturasde la meseta tibial en términos de evitar complicacio-nes de tejidos blandos, y sobre la funcionalidad aúnno se han encontrado diferencias significativas(Metcalfe et al., 2015). Es por ello que este tipo defracturas debe ser individualizado, ya que deben sertratadas según el caso lo amerite. Reporte de caso

Paciente de sexo masculino de 34 años, se pre-sentó a la sala de emergencias del Hospital CarlosAndrade Marín, Quito, Ecuador, después de una caí-

da al realizar una competición de bicicletas de monta-ña, donde perdió el equilibrio y cayó con impacto axialen varo de la rodilla izquierda. Presentó dolor, hincha-zón e impotencia funcional. Los rayos X mostraron unafractura conminuta de la meseta tibial, Schatzker tipoVI y del eje tibial (Fig. 1).

Se realizó dos tiempos quirúrgicos; se colocóprimariamente fijadores externos hasta que el com-plejo secundario disminuyó (Fig. 2). Luego se realizóla intervención quirúrgica definitiva con los abordajesmedial y lateral.

Se colocó doble placa, para obtener una buenareducción de la superficie articular y de la alineaciónen los planos frontal y lateral (Fig. 3).

Una semana después de la cirugía, no hubosangrado o supuración de las incisiones ni signos deinfección de la herida. La circulación, sensibilidad y elmovimiento de la pierna izquierda fue satisfactoria. Enla radiografía, las alineaciones de los miembros infe-riores fueron satisfactorias. Una radiografía obtenidados meses después de la operación demostró la su-perficie y el espacio articular en condiciones satisfac-torias. Hubo absorción de algunos de los fragmentosy disminución de las líneas de fractura. La recupera-

Fig. 1. Imágenes radiográficas preoperatorias de fractura conminuta de la meseta tibial, Schatzker tipo VI y del eje tibial. A.Vista frontal. B. Vista frontal metafisodiafisaria. C. Vista lateral.

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ción de la función de la articulación de la rodilla fuesatisfactoria. El rango de movimiento de la articula-ción de la rodilla fue de -10° a 90° (Fig. 4).

A los tres meses, el paciente realizó carga totaly la recuperación funcional fue satisfactoria (Fig. 5);las radiografías evidenciaron una buena consolidación(Fig. 6). El paciente se mostró alegre y satisfecho conlos resultados obtenidos. DISCUSIÓN

El tratamiento de fracturas de meseta tibial com-plejas, causadas por trauma de alta energía, siguesiendo un desafío. Históricamente, el sistemas de cla-sificación Schatzker y AO / OTA, basados en la eva-Fig. 2. Paciente con tutores externos puenteando la articu-

lación de la rodilla.

Fig. 3. Imágenes radiológicas postoperatoria. A. Vista frontal de la meseta tibial. B Vista frontal diafisaria. C. Vista lateral dela meseta tibial. D Vista lateral diafisaria.

Fig. 4. Prueba funcional de la rodilla a los tres meses postcirugía. A. Extensión -10º. B. Flexión 90º.

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Fig. 5. Alinieación de los mienbros inferiores a los tres mesespostcirugía. A. Alineación anterior. B Alineación posterior.

Fig. 6. Imágenes radiológicas a los tres meses postcirugías. A. Vista frontal de la meseta tibial. B Vista frontal diafisaria. C.Vista lateral de la meseta tibial. D Vista lateral diafisaria.

luación radiográfica del patrón de fractura, se han utilizadoampliamente para guiar el tratamiento (Wang et al., 2016).La fijación rígida, con una adecuada reducción articular, esun paso importante en la cirugía para lograr una buena fun-ción de la rodilla, es por ello, que la reducción abierta y lafijación interna logran este objetivo. Una sola incisión enforma de S provoca una extensa disección perióstica ymuscular, así como también, puede obstaculizar la reduc-ción, por lo tanto, las incisiones duales y bilaterales sonmejores que una sola (Prasad et al., 2013). Por otra parte,

se debe tener un buen panorama del patrón de frac-tura, es así que Luo et al. (2010) describieron unsistema de clasificación ayudados por imágenestomográficas, en el cual describían tres columnas:medial, lateral y posterior, para guiarse en el abor-daje y reducción de la fractura. Hoy en día, es degran ayuda en la toma de decisiones, ya que mejorala visión del tratamiento (Molenaars et al., 2015).

De acuerdo con un estudio morfológico delas fracturas de la meseta tibial, el 15 % de todaslas lesiones presentaban un fragmentoposterolateral, con una profundidad promedio deaproximadamente 10 mm. A pesar de que las frac-turas posterolaterales aisladas representan unapequeña proporción (aproximadamente el 7 %) detodas las fracturas de la meseta tibial, el tratamien-to de elección es controversial. En la actualidad,se ha prestado atención, no sólo a la consolida-ción de la meseta tibial, sino también, a la protec-ción de los tejidos blandos circundantes. En la pre-vención de lesiones de tejidos blandos, Rotondo etal. realizaron un primer y segundo tiempo quirúrgi-co; ellos aplicaron por primera vez la estrategia te-rapéutica por etapas para tratar la fractura de altaenergía, ya que consideraron que la fijación exter-na temporal temprana podría evitar agravar el trau-ma articular y la lesión periférica de los tejidos blan-

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dos. En la primera etapa, se pretende mitigar los sín-tomas sistémicos y el daño tópico de los tejidos blan-dos, y en la segunda etapa, ejecutar la reducción abier-ta y la fijación interna. La aplicación de estos procedi-mientos secuenciales pueden reducir la incidencia denecrosis e infección de tejidos blandos y mejorar latasa de éxito de la cirugía (Tao et al.).

En nuestro caso también se aplicó el tiempo qui-rúrgico por etapas, ya que nuestro paciente presentóun edema importante, de modo que se esperó que elcomplejo secundario disminuya colocando fijadores ex-ternos puenteando la articulación de la rodilla y luegode un periodo de siete días se realizó el tratamientodefinitivo con fijación interna con doble placa. Se deberesaltar, que el tiempo quirúrgico fue menor a dos ho-ras en esta segunda etapa.

Se pudo realizar una adecuada reducción du-rante la cirugía ayudado con el intensificador de imá-genes. Sin embargo, una limitación fue no contar contodo el instrumental disponible actualmente para estetipo de fracturas. Asimismo, no se obtuvo complica-ciones comunes, tales como, infección y dehiscenciade la herida. El dolor se controló adecuadamente conlo que se inició la fisioterapia temprana, se pudo reali-zar controles cada 15 días y seguir la evolución de lafuncionalidad. La carga parcial y fortalecimiento fun-cional se inició a los dos meses una vez que se obtu-vieron imágenes radiográficas de consolidación.

Si bien el tratamiento óptimo de fracturas demeseta tibial es aún controversial, en las últimas dé-cadas, varios autores han defendido diferentes méto-dos de abordaje y tratamiento. Convencionalmente,es difícil reducir las fracturas de la meseta tibialposterolateral a través del abordaje anterolateral ha-bitual, debido a la visualización inadecuada del frag-mento desplazado típicamente hacia posterior y porla presencia de barreras anatómicas de la cabeza dela fíbula y el ligamento colateral fibular. Sin embargo,los abordajes posteriores directos requieren la disec-ción del nervio fibular común, pudiendo provocar le-siones en los vasos sanguíneos circundantes, algu-nos enfoques incluso requieren una osteotomía de lafíbula proximal, ya que pueden causar una lesióniatrogénica. Bajo este contexto, Hu et al., (2016) su-gieren un abordaje anterolateral de la cabeza supra-fibular, ya que proporciona una directa visualizacióndel cuadrante de la meseta tibial posterolateral, per-mitiendo posicionar la placa más posteriormente paraproveer una base para los fragmentos óseos, con elfin de anticipar buenos resultados clínicos.

La reducción abierta y la fijación interna con do-ble placa o la fijación externa circular híbrido, represen-tan dos de los tratamientos más comunes para las frac-turas de meseta tibial complejas (Conserva et al.). Com-parado con nuestro paciente, éste recibió en un primertiempo una fijación externa, la misma que ha demostra-do proporcionar estabilidad para mantener la alineaciónde la fractura, y posteriormente se le colocó doble placaya que presenta mejor resistencia biomecánica.

En conclusión, las fracturas de meseta tibial tipoVI de Schatzker son difíciles de manejar y las reper-cusiones funcionales, en algunos pacientes, sondevastadoras. Sin embargo, en nuestro caso el pa-ciente obtuvo una funcionalidad satisfactoria con ran-gos de movilidad de flexión y extensión aceptables, loque nos indica, que este tipo de fractura se puedemanejar en dos tiempos quirúrgicos. Este tipo de tra-tamiento, permitió realizar una adecuada fisioterapiadirigida al fortalecimiento muscular para posteriormenterealizar una carga parcial y total.

Las complicaciones postoperatorias se puedenreducir en el momento de la cirugía. Se sugiere reali-zar una buena disección extra perióstica y evitar ladisección de fragmentos de hueso conminuto.

Los resultados funcionales y radiológicospostoperatorios generales indicaron que es necesarioindividualizar cada caso y realizar la mejor estrategia detratamiento para cada fractura de meseta tibial compleja. ULLAGUARI P. G. L; CEVALLOS C. F. A; ESPÍN, R. G. A; ESPÍNV. L. G. Fracture of Schatzker tibial plateau type VI. Case reportand literature review. J. health med. sci., 5(2):113-118, 2019.

ABSTRACT: High-energy fractures of the tibial plateau cancause problems related to management, due to the severecomminution that leads to poor alignment; and late complicationssuch as post-traumatic osteoarthritis. The treatment can be quitedifficult, due to its severity and functional sequelae. We presentthe case of a Schatzker VI tibial plateau fracture resolved surgicallywith double plaque. The case is a previously healthy 34-year-oldman who presented to the emergency room after a fall while doingmountain bike competition, falls with axial impact in varus of theleft knee. The X-rays showed a comminuted fracture of the tibialplateau, Schatzker type VI and tibial axis. Two surgical times wereperformed; External fixators were placed primarily until thesecondary complex decreased and later definitive surgery withdouble plaque was performed, we obtained a satisfactory recovery.We conclude that this type of fractures can be managed in twosurgical times and later with adequate physiotherapy to strengthenthe muscles, and to carry out a partial and total load.

KEY WORDS: tibial plateau, comninution, surgical ti-mes, physiotherapy.

ULLAGUARI P. G. L; CEVALLOS C. F. A; ESPÍN, R. G. A; ESPÍN V. L. G. Fractura de meseta tibial tipo VI de Schatzker. Reporte de caso y revisión de la literatura. J. health med. sci., 5(2):113-118, 2019.

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Dirección para correspondencia:Luis Espín VillamarínCirujano de Traumatología y OrtopediaHospital Pediátrico Baca OrtizECUADOR Email: l.espin01@ufromail.cl Recibido : 23-11-2018Aceptado: 09-02-2018

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