CASO CLINICO

TRAUMATOLOGIA

R2 Flores Ramirez MarianaR1 Jiménez Mayagoitia Tania19 NOV 2013

IMSS UMF 171 EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUDRESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

CASO CLÍNICO TRAUMATOLOGÍA

• Trabajo en equipos

• Formaremos equipos…

• R1 del uno al cinco

• R2 del uno al cinco

• 1. Cuáles son los diagnósticos de este paciente?

• 2. Cuál es la clasificación de la fractura que presenta?

• 3. Cuáles son los factores de riesgo para fractura? Cuales presenta el paciente?

• 4. Cuál es el manejo postoperatorio ?

• 5. Cuál es el tratamiento farmacológico que brindarías a este paciente?

• 6. En qué consiste la rehabilitación inmediata

• 7. Menciona el tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad para esta patología

• 8. Cuáles son las complicaciones que puede desarrollar el paciente

• 9. Pronostico en este paciente

• 10. Tratamiento integral de acuerdo al paciente

DIAGNOSTICO

• Fractura tipo II Neer hombro derecho

• Rx cadera Fx transtrocanterica tipo III b de Tronzo cadera derecha

• Plan requiere manejo conservador para hombro y tratamiento quirúrgico para cadera derecha.

• CLASIFICACION

ofrecen información adicional de diagnóstico, terapéutico o pronóstico.

FRACTURAS INTERTROCANTERICAS

CLASIFICACION DE TRONZO

TIPO 3: Conminutas con gran fragmento del trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis.

PLENARIA TRAUMATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FRACTURASINTRACAPSULARES DEL EXTREMO

PROXIMAL DEL FÉMUR

26 noviembre 2013 R2 Flores MarianaR2 Ramírez Alejandra

R1 Jiménez Mayagoitia Tania

IMSS UMF 171 EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUDRESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

• La porción anatómica que comprende a la región intracapsular del fémur comprende a la cabeza femoral y la porción del cuello femoral incluida en la capsula articular

ANATOMÍALas fracturas intracapsulares son las fracturas subcapitales y transcervical, y es mejor subdividirlas en no desplazada o desplazadosClasificaciones más antiguas, como los grados de Garden I-IV, no ofrecen información adicional de diagnóstico, terapéutico o pronóstico.

Las fracturas extracapsulares son per-, inter-y sub-trocantérea, y lo mejor es subdividida por su grado de conminutacion. Líneas de fractura basales cervicales tienden a ser aproximadamente a la altura de la inserción de la cápsula de la articular, y se comportan como fracturas extracapsulares (y deben ser considerados como tal por consideraciones pronósticas y terapéuticas)NO comprometen la vascularizacion

Subcapital

Transcervical

basicervicall

intertrocanterica

subtrocanterica

Fractura de cadera intracapsular no desplazada

Tipo de Fractura de cadera extracapsular no desplazada

Fx cadera extracapsular no desplazada

FRACTURAS INTERTROCANTERICAS

CLASIFICACIÓN DE TRONZO

TIPO 1. incompletas

FRACTURAS INTERTROCANTERICAS

CLASIFICACION DE TRONZOTipo 2: No conminutas, desplazadas o no

FRACTURAS INTERTROCANTERICAS

CLASIFICACION DE TRONZOTIPO 3: Conminutas con gran fragmento del

trocanter menor, espiga del cuello dentro de la diafisis.

EPIDEMIOLOGIA• A nivel mundial, la prevalencia de las fracturas proximales de

fémur se incrementa en relación al aumento de la edad de la población, teniendo una relación directa entre ambos edad-fractura proximal de fémur .

• Se ha identificado que los pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años) tienen un alto riesgo de sufrir fracturas, siendo las fracturas del extremo proximal del fémur una importante causa de morbilidad y mortalidad.

Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas Intracapsulares del Extremo Proximal del Fémur, México: Secretaría de Salud; 2009

• Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar a la pronta resolución de la lesión ósea para una recuperación funcional en un tiempo menor al habitual así como, evitar las complicaciones que pueden aumentar la morbilidad y mortalidad en el usuario.

• Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitación temprana se puede reducir el tiempo de recuperación y las complicaciones, es decir, el paciente podría reintegrarse en adecuadas condiciones físicas a sus actividades

PREVENCIÓN PRIMARIA

• El médico familiar recomendarán práctica de ejercicio de resistencia (contracciones de grupos musculares, pesas, cintas etc.), de mantenimiento (andar, subir escaleras, andar en bicicleta, nadar, entre otras).

• La fuerza muscular, las percepciones sensoriales y el procesamiento central para generar respuesta motoras apropiadas, son cruciales en la movilidad y el equilibrio.

FACTORES DE RIESGO

sexo femenino, edad(mayor de 75 años), historia

materna de fractura de cadera, (cualquier

fractura a partir de los 50 años),enfermedades asociadas como

insuficienciacardiaca, osteoporosis,

hipotiroidismo,tratamientos anticonvulsivantes,

pesoactual menor que a los 25 años,

razacaucásica y trastornos

demenciales

tabaquismo, disminución depeso, disminución de estrógenos,

disminución de calcio, sedentarismo yalcoholismo

No modificablesModificables

APORTE DEFICIENTE DE CALCIO

• Canalizar de forma oportuna por el médico familiar al servicio de reumatología al paciente con antecedentes de pobre aporte alimentario de calcio y vitamina D; y vigilar que el tratamiento suplementario de calcio complementario sea de 1000-1500 mgs/día, y en el caso de vitamina D sea de 400-800 UI/día.

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis: por antecedente de trauma directo e indirecto, el paciente refiere dolor a nivel de la región inguinocrural con irradiación a la superficie interna del

muslo y pudiera referirse a la rodilla y limitación funcional.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• dolor en la región inguinocrural del fémur afectado al realizar movilización

activa y pasiva, limitación para la bipedestación y la marcha,

imposibilidad para elevar el talón, rotación externa de la extremidad y en

algunos casos acortamiento

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

• Los exámenes de laboratorio básicos para el protocolo quirúrgico incluyen: formula roja completa, formula blanca, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, grupo sanguíneo y Rh.

• Así como, química sanguínea (glicemia, urea, creatinina) y electrolitos séricos.

COMO SOLICITAR LA RADIOGRAFÍA ?

• Las proyecciones radiográficas requeridas para el diagnóstico de una fractura intracapsular del extremo proximal del fémur son: anteroposterior con rotación medial de 15 grados de la cadera afectada y la axial de la cadera afectada.

• En pacientes con persistencia del dolor, limitación funcional y pruebas radiográficas negativas de fractura se deberá realizar una tomografía o resonancia magnética nuclear de la cadera afectada para complementación del diagnóstico

OTROS ESTUDIOS..

• Solicitar resonancia magnética en aquellos pacientes que no tienen evidencia radiográfica de fractura pero, tienen datos clínicos que orientan a una fractura intracapsular del extremo proximal del fémur

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Prescribir en todos los pacientes quirúrgicos de fractura proximal de fémur intracapsular una cefalosporina de primera o segunda generación en tres dosis, una previa a la cirugía y dos más con intervalos de 8 horas

• El antibiótico de elección en la profilaxis antimicrobiana de los

procedimientos ortopédicos mayores es la cefazolina a dosis

de 1 gramo por vía parenteral (IV) cada 8 o 12 horas

TENER EN CUENTA LOS RIESGOS DEHIPERSENSIBILIDAD, EFECTOS ADVERSOS Y

DISPONIBILIDAD:

• Cefalotina 500 mg. cada 6 horas por vía IV. diluida en 10 a 50 ml de solución

• Cefotaxima de 1 a 2 g cada 8 horas.

• Cefuroxima 750 mg. a 1.5 g I.V. o M.I., cada 8 horas.

• Ciprofloxacina 250 mg. cada 12 horas

• Prescribir en todos los pacientes con fractura proximal intracapsular de fémur protección antitrombótica con derivados heparínicos.

EN LA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA• Enoxaparina: 40 mg. SC/d (4,000 UI).

• Nadroparina:

- Mayor de 70 Kg: 0.3 ml (2,850 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er día y 0.4 ml. (3,800 UI) a partir del 4º día

- Mayor de 70 Kg: 0.4 ml. (3,800 UI) desde el preoperatorio hasta el 3er día y 0.6 ml (5,700 UI) apartir del 4º día

Administrar la dosis previa a la cirugía al menos 12 horas antes y reiniciar 12 horas después de la intervención.

Mantener la profilaxis durante el periodo de riesgo, al menos, hasta la deambulación.

MANEJOANALGÉSICO EN EL PERIODO

POSOPERATORIO

• Metamizol sódico 10 a 17 mg./kg./dosis,

• Ketorolaco trometamina 30 mg/dosis sin sobrepasar los 60 mg diarios

• Clorhidrato de buprenorfina 0.4 a 0.8 mg fraccionados en 4 dosis,

• Diclofenaco sódico 75 mg/día por vía IM

LAS DECISIONES DE TRATAMIENTO PARA

LASFRACTURAS DEL

CUELLO FEMORAL SE BASAN EN DOS

CONSIDERACIONES:El TIPO DE FRACTURA

El tratamiento no quirúrgico se propone en:

Pacientes mayores de 70 años con patologías agregadas que pongan en riesgola vida

Paciente con comorbilidad grave, que se encuentren confinados en una cama

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Se recomienda realizar hemiartroplastía primaria en el paciente adulto mayor, con fractura desplazada del cuello femoral.

• De acuerdo a los datos de un estudio el reemplazo total de cadera (RTC) ofrece mejores resultados clínicos que la fijación interna en pacientes ancianos lúcidos, sin enfermedad agregada.

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

TRATAMIENTO

HEMIARTROPLASTIA

VRS

PROTESIS TOTAL

FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Fracturas desplazadas

< 55 65-75 > 75

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• Se recomienda movilización temprana del paciente dentro de las primeras 48 a 72 hrs. cuando las condiciones del paciente lo permiten así como, la fijación de la fractura .

• El paciente a su egreso hospitalario deberá continuar su manejo con citas a las 2, 6 y 12 sem. por CE de la unidad hospitalaria en la que fue intervenido quirúrgicamente.

• En aquellos casos en donde se identifique una complicación deberá ser derivado al (tercer nivel) donde fue intervenido para el manejo específico de la complicación

TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD

• promedio para las osteosíntesis 24 semanas (180 días), y para los reemplazos

articulares en promedio 8 a 12 semanas (90 días).

DUDAS….